Avances en RCP

AVANCES EN ACLS
Dr. Ricardo Carpio Guzmn Regional Faculty ACLS FIAC AHA Departamento de Emergencia H..N.E.R.M. Per
www.reeme.arizona.edu
RCP Generalidades (BLS-ACLS)

40 aos de RCP Muerte sbita es la 5a. forma de muerte en USA. 450.000 muertes sbitas en USA por ao. Riesgo: 1. Disrritmias previas. 2. Muerte sbita abortada. 3. IMA previo. Con FE < 40%. 4. HTA + HVI. 5. Slo 10% de las muertes sbitas tienen un perfil de alto riesgo previo.
RCP
Sobrevida global < 5% CAUSAS 1. RCP en pacientes terminales. 2. Inicio tardio de RCP ACLS 3. Intervenciones teraputicas subptimas o inefectivas. 4. BLS-ACLS no ptimo para todo el proceso de ACLS. (*) Cardiovertor / Desfibrilador Automtico implantable. (*) Desfibrilacin temprana.
* Primero No Haga dao * Resucitador manual+Sellick vs
VIA AEREA
Intubacin endotraqueal * Riesgos de Intubacin (Malposicin, Extubacin acc.) * Confirmacin de TET (Clnica, capnografa) * Fijacin Adecuada * Mascarilla Larngea/Combitubo
Cricoid Pressure
Thyroid Cartilage
Cricoid
Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in Esophagus

A
D
A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B D = pharyngeal cuff (inflated) F = inflated esophageal/tracheal cuff H = teeth markers; insert until marker lines at level of teeth
Laryngeal Mask Airway (LMA)

The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed mask-like projection at distal end.
Anatomic Detail
Tracheal Tube Holders: Adult and Infant
ACLS

A, B, C, D Primaria y secundaria 1 llame al 911 Vs 1 min. de RCP y llame Casi-ahogado (1 min RCP -llame) Sobredosis (1 min RCP -llame) Trauma (1 min RCP - llame) Paro respiratorio (1 min RCP - llame)
ANTIARRITMICOS TV - FV
Amiodarona Bretylium Lidocana SO4Mg (TV helicoidal /
hipomagnesemia)
ANTIARRITMICOS
Todo antiarrtmico tiene efecto
proarrtmico Use la menor cantidad posible (menos efectos indeseables) Todos los antiarrtmicos deprimen la funcin miocrdica en algn grado Haga un diagnstico especfico de la disrrtmia Cardiovierta tempranamente
1. Fibrilacin/Flutter Auricular
Su evaluacin de fibrillation/flutter atrial

debe centrarse en 4 caractersticas clnicas. Cules son ellos?
FIBRILACIN AURICULAR

Estable inestable ?? Funcin contrctil ?? Existe sindrome de Preexitacin ?? Duracin desconocida ?? Mas de 48 horas ?? Cardiovierta primero Controle la FC - si NO se requiere cardioversin Convierta el ritmo
Taquicardia Ventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Sin pulso Con pulso y estable - Amiodarona es
la primera eleccin Con pulso e inestable Monomorfa Polimorfa con QTc normal Polimorfa con QTc aumentado
Consideraciones pre hospitalarias

EKG Fibrinolsis extrahospilaria si transporte
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
es mayor a 60 min Angioplasta primaria (alternativa) Shock cardiognico - Angioplasta en menos de 90 min (menos de 75 aos) Bloq. IIb / IIIa en NSTEMI angor inestable de moderado alto riesgo LMWH alternativa en NSTEMI angor inestable Heparina 4000 IV STAT mas 12 u/Kg x hora ASA - B-bloq.- Hipolipemiantes
ECV AGUDO
TRIAGE 1eras 3 horas - rtPA - elegir
candidatos 3 - 6 horas: an no definido
COCAINA
Disrrtmias, ECV, Sndromes
Coronarios Agudos No B-bloqueantes : (vosoconstriccin coronaria) Nitratos y benzodiazepinas
POST RESUCITACION
Hipotermia permisiva No induzca hipotermia
(evidencia insuficiente) Trate la hipertermia No hiperventile al paciente (existen excepciones)

Manejo Post Resucitacin.

Soporte Hemodinmico + Respiratorio. Hipotensin. Hipoxemia. Hipotermia: 24-32 C x 24 hrs. P < 0.009 The Hypotermia after Cardiac Current Study Group (*)1. (*)2 Bernard et al P 0.046 Mortalidad + Pronstico Neurolgico.
N Engl J Med 2002: 346; 549-556. N Engl J Med 2002; 346: 557-563
Controversias en ACLS
ETCO2 (CO2 al final de la exhalacin) HCO3Epinefrina Vs otros. Amiodarona vrs lidocaina. Fibrinolticos TEP masivo/IMA. MgSO4++
TET + ETCO2
Visualizacin baln cuerdas vocales Gold Standard. Mtodo auscultatorio [Falsos (+)] 15% esfago. Exige gran entrenamiento. ETCO2 0% de error usado adecuadamente (*). (*) Ojo en shock y/o PCR. Hipoperfusin pulmonar diminucin lecturas de ETCO2 TEP x aumento V/Q (aumento espacio muerto).
ETCO2
Evaluacin no invasiva de la funcin cardiovascular. Mtodo de confirmacin de posicin TET. ETCO2 NL 4-5% 28-35 TORR (*) Detectores colorimtricos de ETCO2 color. Capnmetros valor numrico ms alto igual ETCO2 Capngrafo: Igual al Capnmetro + curva flujo tiempo.
(*) 1% aproximadamente7 TORR.
Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
ETCO2 y Monitoreo PCR (ACLS)

RCP aproximadamente 30% (20-30%) GC NL. ETCO2 disminuye durante ACLS x hipoperfusin alveolar. Aumento sbito ETCO2 con restauracin circulacin espontanea. Persistencia de ETCO2 < 10 Torr (*) No resucitacin a 20 minutos de maniobras.
(*) 15 mmHg.
Cualitativo ETCO2 Monitor

Qu debe la accin siguiente del operador ser?
ETCO2 Conclusiones
Debera ser el mtodo de corroboracin de colocacin de TET. Monitoreo RCP Perfusin. Finalizacin ACLS si post a 20 minutos ETCO2 < 10 torr (*). (*) 15mmHg.

NAHCO3Usado ampliamente en los 60s. Correccin Ac metablica (*) asociada al PCR. Respuesta a epinefrina con Phs 6.8 PCR Ac Respiratoria x Bajo flujo pulmonar. HCO3- exgeno aumenta CO2 endgeno con AC respiratoria. (*) Ac metablica evento tardio aproximadamente 20 minutos post PCR. No aumento de sobrevida Dybuik 1995 502 pacientes. Y/o deterioro contractilidad miocardica.
HCO3- y Situaciones Especiales.

Hiperkalemia? Si. (*)1 Intox por ADT? Si Ph 7.55 (100meq IV Bolo). AC Metablica profunda en PCR post Status epilptico? (Ac. lctica) (*)2. (*)1 MgSO4++ es el tratamiento de eleccin en T.V. Helicoidal + ADT. (*)2 Aumento Ac Respiratoria intracelular.
Epinefrina Vrs Vasopresina (*)

1. Aumento PPC y PP cerebral x aumento PAM. 2. efectos B1 *Aumento demandas miocardicas de O2 *Disrritmias. *Aumento Qs/Qt intrapulmonar. 4. Vasopresina 40 uds iv #1 vs Epinefrina: Mejor sobrevida inicial. Mejor sobrevida de egreso. 5. Evidencia an insuficiente 6. Otros: Norepinefrina? Metoxamina? Fenilefrina? Aminofilina *No. 1. Probada en PCR desde 1906 x Crile y Dolley. (*) Slo en FV/TVs pulso.
Vasopresina Epinefrina-Norepinefrina Y PCR

Sobrevivientes. Altos niveles de vasopresina. Normales +/- niveles Epinefrina Norepinefrina. No Sobrevivientes. Niveles disminuidos de vasopresina Epi-Norepinefrina aumentados Vasopresina V1 efecto presor. V2 efecto antidiurtico.
(*) Unicamente en FV/TV sin pulso.
ANESTHESIOLOGY 1992; 77: 662-668 Heart 1996; 75: 145-150 Current Opinion Crit Care 2002: 8: 212-218.
Amiodarona Vrs Lidocaina

Amiodarona efectiva en TV + FV refractarios a multiples antiarrtmicos (*)1. The Arrest Trial 29% diferencia (*)2y3. No evidencia de la eficacia de la lidocaina. No eficacia de Bretylium Procainamida mejor que lidocaina. Ningn antiarrtmico ha mejorado la sobrevida final (Neurolgica). (*)1 Procainamida, Bretylium, lidocaina. (*)2 no mejora en sobrevida final. (*)3 Amiodarona 300 mg IV en bolo.
MgSO4++
1. T.V. Helicoidal (Torsades de Pointes). 2. T.V. Refractaria Asociada a hipomagnesemia. 3. 2gr (2.5 gr IV en bolo).
Current Opinion Crit Care 2002
RCP
Tx Elctrico Ventilacin Artificial RCP-ACLS Perfusin Artificial Tx Farmacolgicos Masaje cardiaco 20-30% GC NL PPC < 15 mmHg.
Crit Care Clin 2000; 16: 659-678
Resucitacin por fases

Fase elctrica: 0-4 minutos aproximadamente del PCR. Fase circulatoria: 4-10 minutos aproximadamente del PCR. Fase metablica: > 10 minutos de PCR.
JAMA 2002; 288: 3035-3038
Fase Elctrica
Desfibrilacin elctrica temprana en < 4 minutos (clase Ia) .
Desfibrilador Automtico externo Desfibrilacin por personal entrenado. Desfibrilador implantable
Cada minuto de retraso en la desfibrilacin disminuye 8-10% sobrevida. Resulta en aproximadamente 50% sobrevida cuando el tratamiento elctrico es exitoso.
JAMA 2002; 288: 3035-3038
Fase Circulatoria
4-10 minutos post PCR aproximadamente Aumento DO2 (Compresiones-Ventilacin). ACLS + desfibrilacin peridica. (*) El inicio de ACLS para este momento debe comprender compresiones - ventilacin y drogas antes de intentar desfibrilacin. Aumento DO2 primero Secuencia BLS/ACLS x 3-5 Desfib.
AED Safety
With every analysis and
shock: no one touches patient! Verbal: warning to bystanders
Im clear Youre clear Everybodys clear
Visual: check all clear Physical: add hand gestures Only then press to shock
Fase Metablica
> 10 minutos aproximadamente de PCR- inicio de Tx. Pobre respuesta con desfibrilacin inmediata o BLS/ACLS Desfibrilacin. Establecimiento de un sepsis like-state secundaria a isquemia reperfucin y translocacin a nivel intestinal. Enfriar primero Reperfundir despus para disminuir lesiones por reperfucin. Otros medicamentos (inhibidores de Caspasa, etc.)
Eliminacin de la necesidad de valorar pulso en BLS x civiles. Compresiones (masaje) sin ventilaciones en los primeros 6-12 minutos. AEDs (desfibriladores Ext) <= 3 minutos. Proyecto casino. American Airlines. Miami-Dade County Police. Piacenza Italia. AEDs en ACLS dentro del Hospital. No estudios apropiados. Slo donde NO existe personal entrenado reas de llegada de desfrilador de ms de 3 minutos. (*) Amiodorona Vrs Lidocaina
Curr Opin Crit Care 2003: 9; 218-221..
Qu ha pasado desde el 2000?
Eficacia Probada
BLS. Desfibrilacin Temprana. Ninguna Droga.
Current Opinion Crit Care 2002
1000 Gracias por su atencin!


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RCP Generalidades (BLS-ACLS)

* Primero No Haga dao * Resucitador manual+Sellick vs

Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in Esophagus

Laryngeal Mask Airway (LMA)

Tracheal Tube Holders: Adult and Infant

Su evaluacin de fibrillation/flutter atrial

Consideraciones pre hospitalarias

EKG Fibrinolsis extrahospilaria si transporte

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

(evidencia insuficiente) Trate la hipertermia No hiperventile al paciente (existen excepciones)

Manejo Post Resucitacin.

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ETCO2 y Monitoreo PCR (ACLS)

Cualitativo ETCO2 Monitor

Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49

Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49

HCO3- y Situaciones Especiales.

Epinefrina Vrs Vasopresina (*)

Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49

Vasopresina Epinefrina-Norepinefrina Y PCR

Amiodarona Vrs Lidocaina

Current Opinion Crit Care 2002

Crit Care Clin 2000; 16: 659-678

Resucitacin por fases

JAMA 2002; 288: 3035-3038

Qu ha pasado desde el 2000?

1000 Gracias por su atencin!

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