Disfuncin de la Articulacin Temporomandibular

Frecuentemente la disfuncin de la ATM se confunde con otalgias, neuralgias del trigmino, migraas o cefaleas.

Autores: Dr. Jos Espinosa Fernndez. Mdico Adscrito a Ciruga Maxilofacial, Hospital General de Mxico. Dr. Gabriel Fernando Paredes Farrera. Mdico Auxiliar Adscrito a Ciruga Maxilofacial, Hospital General de Mxico.

a disfuncin de la Articulacin Temporomandibular (ATM) es un padecimiento que afecta al 60 por ciento de la poblacin en general. En algn momento de su vida, los individuos con esta disfuncin sufren dolor o incapacidad articular de grado moderado a intenso durante periodos de tiempo variables, y aproximadamente cinco por ciento de ellos requiere atencin profesional dada la intensidad e incapacidad de la funcin articular. Se presenta con un alto predominio en mujeres de la tercera y cuarta dcada de la vida. Este trastorno tiene una etiologa multifactorial en la que intervienen componentes somticos diversos y psicolgicos de origen tensional causantes de importantes alteraciones en el complejo masticatorio como msculos, ligamentos, cavidad articular y oclusin dental. Frecuentemente la disfuncin de la ATM es mal diagnosticada y se confunde con otalgias, neuralgias del trigmino, migraas o cefaleas inespecficas, en las cuales la sintomatologa, exploracin y mtodos auxiliares de diagnstico slo muestran cambios sutiles. Es decir, en la regin facial donde se manifiesta la disfuncin convergen mltiples padecimientos de presentacin similar, con pequeas diferencias y cambios poco perceptibles para el clnico no experimentado o no familiarizado con dicha alteracin. Su patologa es variada: inflamatoria, degenerativa, traumtica, congnita y neoplsica. En la disfuncin de la ATM es complicado mostrar sus vas propioceptivas, sensitivas, sensoriales, psquicas y reflejos al afectarse la intrincada red de los pares craneales V, VII,VIII, IX y X (trigmino, facial, auditivo, glosofarngeo y vago) con su correspondiente asociacin simptica y parasimptica que provoca alteraciones

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Figura 1. Componentes etiolgicos de la disfuncin de ATM

en el sentido cintico del dolor que varan en intensidad, duracin y localizacin. La disfuncin de la ATM se manifiesta como un malestar o dolor de moderado a intenso en la regin preauricular bilateral con incapacidad a la apertura bucal normal e irradiacin del dolor a los msculos masticadores y periarticulares, as como alteraciones en la oclusin dental.A fin de facilitar su valoracin clnica y diagnstica, se han propuesto diversos criterios para su clasificacin, de los cuales el ms didctico y clnico es el que se enfoca a la predisposicin o factores desencadenantes de la disfuncin:

Factores Intrnsecos. Se refieren a la condicin estructural de los tejidos comprometidos como los msculos,nervios, tendones, ligamentos, estructuras esquelticas, oclusin dental y predisposicin neuromuscular. Factores que revelan el riesgo a presentar la disfuncin de la ATM. Factores Extrnsecos. La predisposicin adquirida se puede observar a travs de periodos, secuelas, alteraciones traumticas de micro y/o macrotrauma de las articulaciones y sus estructuras periarticulares como ligamentos y msculos, que pueden ocasionar la degeneracin de las estructuras intraarticu-

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lares, por ejemplo, el cndilo, disco articular y cavidad glenoidea, con los cambios degenerativos inherentes a sus componentes como protenas y lquido sinovial hasta llegar a alteraciones artrticas severas, y la concomitante incapacidad a la apertura bucal que puede evolucionar a la anquilosis del cndilo con la cavidad glenoidea. La osteoporosis as como otros cambios patolgicos nutricionales, hormonales o metablicos pueden alterar las estructuras articulares mediante las modificaciones bioqumicas de componentes celulares como el lquido sinovial, ligamentos, msculos y terminaciones nerviosas. As, los requerimientos proteicos de las vitaminas C, D, y E y minerales (calcio, potasio, fosfatasa y magnesio) como en todo sistema osteomuscular, tienen preponderancia para la salud o enfermedad de la ATM. Durante la entrevista con la persona que sufre disfuncin de la ATM, siempre se requiere de una completa y adecuada informacin y un cuidadoso examen clnico que deber reflejar cada uno de los datos aportados por el paciente, por lo que se debe establecer una estrecha relacin mdico-paciente desde la primera visita. Actualmente la ansiedad, depresin y estrs son considerados los elementos ms comunes para el desarrollo de lesiones articulares temporomandibulares, pues a pesar de no haberse corroborado cambios emocionales, aquellos propician una actividad muscular parafuncional. De ese modo, al examinar al paciente, el mdico debe encaminarse a conocerlo desde las perspectivas afectiva, laboral, financiera e intelectual.

Los individuos sometidos a fatiga psquica por diversas causas sufren una sobrecarga funcional traducida en cambios morfolgicos que inician como bricomana o bruxismo, con la consecuente disminucin de la dimensin vertical en las caras oclusales de las arcadas dentales, por espasmos de los msculos masticadores que entran en un incremento funcional permanente. La reduccin de la dimensin vertical por atricin de las superficies oclusales provoca una disminucin del espacio interarticular donde el disco experimenta una sobrecarga o compresin entre el cndilo mandibular y la cavidad glenoidea, con la presencia de dolor e inflamacin de la zona bilaminar o neurosensitiva del disco y el espasmo del msculo pterigoideo externo que se encuentra insertado en la banda anterior del disco articular, lo cual provoca su desplazamiento anterior y evita as su deslizamiento anteroposterior en los movimientos de apertura y cierre de la mandbula durante la masticacin con repercusin en los movimientos del cndilo. El clic o chasquido articular tiene una relacin directa o indirecta con las alteraciones patolgicas de los msculos masticadores en estado de tensin constante. Cada grupo de fibras musculares contiene receptores de protenas en filamentos para realizar su funcin de relajacin y contractilidad a travs de la miosina, actina, sodio y potasio, y para la despolarizacin y repolarizacin, dando as la elasticidad muscular o la contraccin tetnica causada por disminucin de la relajacin y estimulacin continua a la contraccin que se traduce en bruxismo y movimientos parafuncionales del sistema muscular que perpetan la enfermedad articular. Como se mencion, la historia clnica comple-

ESTRS + TIEMPO= DISFUNCIN DE ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

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del disco articular y as evitar la sobrecarga durante el bruxismo nocturno. Tambin tiene el objetivo de propiciar la desprogramacin muscular, modificando los componentes motores del nervio trigmino y facial, con lo cual se disminuyen sus estmulos parafuncionales. Fisioterapia. Con base en ejercicios para la relajacin de los msculos masticadores periarticulares, cuello, hombros y espalda por repetidas sesiones cortas, diarias y durante varias semanas, se pretende contrarrestar el espasmo de stos. Los ejercicios isomtricos ayudan a romper el espasmo del msculo pterigoideo externo, entre otros, y a reducir la liberacin de cido lctico en estos casos. Termoterapia, TENS o electroterapia. Se aplican en los msculos afectados de cara y cuello, en busca de alivio de la tensin y dolor irradiado con la consecuente relajacin muscular. Orientacin. Se trata de corregir en el paciente sus hbitos bucales perniciosos como el rechinamiento dental y la masticacin unilateral, as como de concientizarlo sobre la identificacin, canalizacin y manejo del estrs, tics nerviosos manifestados como movimientos protrusivos o de lateralidad y sus lgicas repercusiones inflamatorias de la ATM y la desarmona oclusal. Farmacoterapia. De acuerdo a las necesidades individuales, resultan de gran utilidad los analgsicos, antiinflamatorios, antirreumticos, relajantes musculares, ansiolticos y neurorreforzadores.

Figura 2. a) Cavidad glenoidea; b) Eminencia articular; c) Cndilo mandibular; d) Banda posterior del menisco; e) Banda media; f) Banda anterior del menisco; y g) Msculo pterigoideo externo. Fuente: Tomado del original Duarte Ronces M. Anatoma y Fisiologa de la ATM. Prctica Odontolgica Vol. 9, No.5.

ta y orientada hacia el dolor bucofacial es la mejor herramienta para descartar otros diagnsticos diferenciales que pudieran llevar a los pacientes a tratamientos equivocados. Hoy en da se cuenta con diversos tratamientos para la disfuncin de ATM acordes al grado de incapacidad o alteracin de cada caso una vez identificado el factor o factores causales de la misma, los cuales se clasifican en tres fases:

FASE I
Rehabilitacin dental y balance oclusal. Tienen la finalidad de ubicar la posicin fisiolgica y cntrica del cndilo dentro de la cavidad glenoidea a travs de la armona de los movimientos protrusivos, laterales y de apertura y cierre que sern determinados por las inclinaciones de las cspides, fosetas y fisuras de la oclusin, con un balance y distribucin de cargas oclusales de la masticacin en forma homognea. Guarda oclusal. Es til para lograr un descenso del cndilo y aumentar el espacio

FASE II
Cuando existen alteraciones internas del disco articular debido a la cronicidad de la disfuncin de ATM y cambios degenerativos intraarticulares como condromalasia, despla-

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zamiento anterior del disco sin reduccin, clic o ruidos articulares de intensidad alta, se pueden emplear procedimientos no quirrgicos y poco invasivos, como: Ar troscopa y artrocentesis de la A TM. Resultan tiles para liberar el disco articular de la fibrosis que lo inmoviliza a la superficie condral de la cavidad glenoidea, con lo cual se recupera el espacio supra e inframeniscal; tras la liberacin de dichas adherencias, se recobra su deslizamiento a travs de un lavado con alta presin intraarticular en el espacio suprameniscal por perfusin con solucin isotnica de cloruro de sodio o solucin Ringer-lactato, as como la aplicacin de hialuronato de sodio en gel para sustituir al lquido sinovial y favorecer el deslizamiento del disco articular. Desinsercin del msculo pter igoideo externo . Este procedimiento de ciruga menor se realiza en consultorio bajo anestesia local, con un abordaje intraoral en la unin de la tuberosidad maxilar y la apfisis pterigoides, donde se inserta este msculo anteriormente cuando se encuentra un espasmo o contraccin crnica sin relacin que ocasiona la traccin anterior sin reduccin del disco y evita su deslizamiento fisiolgico. Su desinsercin anterior elonga y libera el disco, y elimina el clic o trabamiento de ste mediante la fisioterapia postoperatoria adecuada durante varias semanas.

Figura 3. Zonas ms frecuentes de irradiacin del dolor de ATM. Fuente: Tomado del original Harold G. Clinical management of head, neck and TMJ Pain.

degenerativos agudos como la artritis, donde existe la necesidad de utilizar mltiples tcnicas quirrgicas como la condilectoma alta o baja, eminectoma del temporal, plasta de reduccin del disco y plicacin del disco a la cabeza del cndilo. As mismo, el tratamiento quirrgico tambin est indicado cuando existe persistencia e incapacidad funcional, dolor intenso y crnico a pesar de establecer las dos primeras fases del tratamiento. El trayecto de la rama frontal del nervio facial tiene una estrecha relacin con el abordaje de la ATM, por lo que muchos cirujanos y pacientes evitan este tipo de intervenciones que, en manos adiestradas y tcnicas quirrgicas apropiadas, presentan una baja posibilidad de dao a esta rama del nervio facial.

FASE III
Pocos son los casos con trastornos temporomandibulares (dos a cuatro por ciento) que requieren ciruga abierta, por ejemplo, en degeneraciones internas avanzadas, sumamente dolorosas e incapacitantes como se presenta en la perforacin del disco, la luxacin o desplazamiento anterior del disco sin reduccin, la anquilosis fibrosa u sea entre el cndilo y la cavidad glenoidea, y los procesos

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