GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR ARSNICO I.

FINALIDAD Contribuir a la reduccin de la morbilidad, mortalidad y discapacidad por la exposicin e intoxicacin por arsnico, mejorando as la calidad de vida de las personas afectadas y expuestas a factores de riesgo ambientales vinculados a este metaloide. II. OBJETIVO Establecer los criterios tcnicos para el diagnstico y tratamiento de la intoxicacin por arsnico, as como la prevencin de las potenciales complicaciones. III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Direcciones Regionales de Salud; y es de referencia a otros establecimientos del Sector Salud. IV. GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR ARSNICO. Nombre y Cdigo (CIE-10) T57.0. Efecto txico de metales: Arsnico y Compuestos. V. CONSIDERACIONES GENERALES
1. DEFINICIN:

La intoxicacin por arsnico (As) es la alteracin bioqumica y fisiolgica que se evidencia por signos y sntomas que resultan de la toxicocintica y toxicodinmica del arsnico en el organismo humano, bajo cualquiera de sus compuestos y la identificacin de la posible fuente de exposicin.
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ETIOLOGA: El Arsnico - As - es un metaloide de olor aliceo que se encuentra como elemento natural en la corteza terrestre, siendo la concentracin promedio de 2 mg/Kg dependiendo de la estructura geolgica del suelo. Existen tres grandes grupos de compuestos de arsnico: inorgnico, orgnico y como gas arsna y arsinas sustituidas. El arsnico ingresa en pequeas cantidades al cuerpo humano a travs del agua, aire y por consumo de

alimentos. La Organizacin Mundial de la Salud - OMS fija el lmite mximo del As en agua de 10 ug/L. Los procesos que pueden dar lugar a una contaminacin natural del agua por arsnico son muy variados, as podemos mencionar: reas geotermales. Regiones volcnicas. Acuitardos o niveles de arcillas. Intercalados en acuferos detrtico que contienen minerales con arsnico.

Acuferos que contienen xido de hierro y manganeso, con fuerte afinidad por el arsnico. La contaminacin antropognica se relaciona: Con residuos de los plaguicidas como rodenticidas y herbicidas, principalmente empleados por agroindustriales, pecuario y artesanas. Alimentos contaminados usados para la crianza de cerdos y aves principalmente. Destilacin ilegal de bebidas alcohlicas. En la dieta se puede encontrar arsnico en aquellos sembros cercanos a una fuente contaminante (tubrculos y hortalizas), asimismo en mariscos y peces se encuentra bajo la forma orgnica llamada arsenobetana que es menos peligrosa que la forma inorgnica. Las plantas industriales y la contaminacin atmosfrica pueden condicionar la presencia de As en el aire. En productos para preservar a madera y en el tratamiento de la leucemia promieloctica aguda. Tambin se emplean en la fabricacin de vidrios.

Tambin pueden darse intoxicaciones con fines suicidas u homicidas.

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FISIOPATOLOGA: El arsnico se absorbe por va digestiva, respiratoria e incluso por la piel. En l organismo humano, los compuestos absorbidos circulan unidos a la hemoglobina y otras protenas, distribuyndose en 24 horas por todo el organismo, especialmente hgado, bazo, pulmones, Intestino y piel. En esos rganos se fija a los grupos sulfhidrlo de las protenas tisulares e inhibe diversos mecanismos enzimticos, en particular la fosforilacin oxidativa. Los compuestos arsenicales son muy txicos, particularmente

en estado trivalente. La arsina afecta a los hemates al inhibir el glutatin, produciendo as la hemolisis caracterstica. Cabe sealar que podemos encontrar el txico en las uas o el pelo. El arsnico atraviesa la barrera hematoenceflica en pequeas cantidades, asimismo los compuestos inorgnicos pueden atravesar la barrera placentaria dando lugar a recin nacidos de bajo peso, con malformaciones o toxicidad fetal. El tiempo de vida media del arsnico en el ser humano es de 10 horas; se excreta la mayor parte por va urinaria, heces, sudor y piel (descamacin). El rin elimina rpida y completamente el As+S y arsnico orgnico. TOXICIDAD La toxicidad del arsnico depende del estado de oxidacin, estructura qumica del compuesto y la solubilidad en el medio biolgico. La intoxicacin por arsnico puede ocurrir en dos formas: toxicidad aguda y toxicidad crnica. La toxicidad aguda es la consecuencia de la absorcin de alto contenido de arsnico en un tiempo corto y la toxicidad crnica es el resultado de la absorcin de pequeas cantidades de arsnico en un largo periodo de tiempo. Las combinaciones orgnicas de arsnico liberan lentamente el txico y no producen, en general, intoxicaciones agudas, salvo casos especiales. La inhalacin de arsenina causa la muerte en pocos minutos si se encuentra en cantidad de 5|mg/m3 de aire. La concentracin mxima permitida de este compuesto en un ambiente industrial es de 0,05 ppm. En los alimentos se puede admitir hasta 3,5 ppm. En el tabaco se ha encontrado hasta 13 ppm, provenientes de los plaguicidas usados en la planta de tabaco

4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Desde los aos 70, se

reportan numerosos casos que demuestran efectos txicos de una exposicin prolongada al arsnico de origen natural, notables son los casos del Oeste de Bengala en los que un milln de pozos se vieron contaminados con arsnico. En la India existen aproximadamente 6 millones de personas expuestas al arsnico, asimismo el ltimo brote en Bangladesh se registraron 7.000 afectados por contaminacin del agua de consumo el ao 2000 y en Estados Unidos ms de 350.000 personas beben agua cuyo contenido de arsnico es mayor que 0.5 mg/L,| especialmente aquellos que se abastecen de pozos privados no analizados. Tambin se describen casos en China, Taiwn, Pakistn. Segn datos del servicio de prospecciones geolgicas estadounidense las minas de cobre y plomo contienen aproximadamente 11 millones de toneladas de arsnico, especialmente en Per y Filipinas, asimismo este metaloide se encuentra asociado con depsitos de cobre-Oro en Chile y Canad. En nuestro pas, la exposicin crnica por arsnico est ligada principalmente a exposiciones originadas por la actividad minero metalrgico, existen referencias aisladas respecto a regiones con presencia de arsnico en el medio ambiente.
5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

a. MEDIO AMBIENTE Dentro de los factores de riesgo medio ambiental a tener en cuenta se menciona: Ingesta de agua contaminada por desechos industriales. Habitar cerca de fuentes contaminantes como son las empresas minero metalrgicas. Ingesta de alimentos contaminados por desechos industriales (peces y moluscos) asimismo provenientes de tubrculos y hortalizas irrigadas con agua contaminada y por uso de plaguicidas. Habitar en zonas con presencia de fuentes naturales. b. RELACIONADOS A LA PERSONA

Se puede mencionar algunas condiciones que pueden incrementar el riesgo de intoxicacin: En cuanto a los estilos de vida, el hbito de fumar La susceptibilidad individual que hacen a una persona vulnerable a la enfermedad, (hipersensibles o atpicos) Personas con enfermedades de la piel, pulmonares, cardiovasculares, hepticas o renales. - Ingesta accidental de productos qumicos. c. OCUPACINAL El riesgo ms importante que se halla en la exposicin ocupacional es al arsnico inorgnico predominantemente relacionado con actividades industriales especficas como son la minera, metalurgia, fabricacin de vidrios, plaguicidas, agricultura, entre otros .En este sentido, la ausencia o incumplimiento de normas de salud y seguridad en el trabajo, condiciones de trabajo inseguras, falta de capacitacin al trabajador sobre los riesgos que implica para su salud la actividad que realiza y la falta de uso de equipos de proteccin personal - EPP (respiradores, ropa de trabajo, entre otros) condicionan mayor riesgo de intoxicacin. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 1. CUADRO CLNICO: a. SIGNOS SNTOMAS Las manifestaciones clnicas producidas por los diversos compuestos de este metaloide se pueden clasificar en agudas y crnicas. INTOXICACIN AGUDA La intoxicacin aguda es generalmente accidental, debido a: a) Ingestin: Frecuentemente por anhdrido arsenioso o al arseniato de plomo , provocando los siguientes signos y sntomas: Gastrointestinales; el cuadro es conocido como "clera arsenical" produciendo entre la 1 y las 12 horas de la ingestin dolor en el epigastrio generalmente de tipo clico; diarrea rciforme (heces en forma de arroz), hemorrgica o colerforme (similar a la del Y

clera); se puede percibir aliento aliceo, queilitis urente (inflamacin en los labios con dolor tipo quemazn), nuseas y vmitos, odinofagia. La dosis letal del arsnico inorgnico es baja, llegando a ocasionar la muerte dentro de las 48 horas despus de la ingestin. Cardiovasculares: aparece hipotensin y en casos ms graves shock, debido a la hipovolemia por las prdidas intestinales, asimismo puede aparecer taquicardia ventricular por afectacin de la contractilidad miocrdica y edema agudo de pulmn, aparicin de una vasodilatacn generalizada. Los casos ms graves suelen fallecer secundariamente al colapso circulatorio. Heptico: elevacin de las transaminasas hepticas en sangre y en casos graves necrosis heptica Hematolgicos: anemia, leucopenia y trombocitopenia por aplasia medular. Neurolgicos: cefaleas, letarga, convulsiones y coma, sin embargo las personas que se recuperan pueden presentar en 1 2 semanas despus una neuropata perifrica sensitivo motora, lesin neurolgica ms comn inducida por As, semejante a la poliradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria aguda (Sndrome de Guillian-Barr). Renales: oliguria, glomerulopatas, tubulopatas, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

b)

Contacto local: Mucocutneos: puede generarse irritacin, aparicin de vesculas, desprendimientos de piel. Si la distribucin es sistmica puede observarse exantema.

c) Inhalacin: El polvo y vapores que contengan arsnico puede producir irritacin de las vas respiratorias, disnea (dificultad respiratoria), tos, cianosis y edema pulmonar, asimismo puede producir trastornos nerviosos, trastornos digestivos, cianosis facial, blefaritis y conjuntivitis, debilidad general marcada. Es rara en la industria. La inhalacin de arsina o hidruro de arsnico (AsH3) se manifiesta clnicamente tras un periodo de latencia de unas 24 horas, aparece entonces un cuadro de nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea y dificultad para respirar, posteriormente se puede desarrollar anemia hemoltica de gran

intensidad (entre 2 a 24 hrs), orina oscura por la hemoglobinuria, ictericia intensa (en 2 o 3 das) y debido a la cristalizacin de la hemoglobina en los tbulos produce oliguria o anuria, llegando a falla renal y muerte. INTOXICACIN CRNICA: La intoxicacin crnica semeja muchas enfermedades, inclusive a una intoxicacin por plomo, se observa con mayor frecuencia en la poblacin ocupacional y no ocupacional expuesta al arsnico. Los signos y sntomas segn rganos blancos son: Lesiones drmicas: incluyen hiperhidrosis, hiperqueratosis palmar y plantar, verrugas, dermatitis irritativa y alrgica, lceras, sensibilizacin. La coloracin apizarrada es producida por la acumulacin de melanina y tiene distribucin en "gotas de lluvia", estras blancas en las uas (Bandas de Aldrich-Mees), acrocianosis y cada de cabello y uas. Lesiones de mucosas: la accin corrosiva del arsnico puede causar queratoconjuntivitis que pueden llegar a necrosis y ulceracin de la crnea, la irritacin de las vas respiratorias superiores, esta irritacin puede causar ulceracin y perforacin del septum nasal en su porcin cartilaginosa. Trastornos del aparato digestivo: en casos de intoxicacin por alimentos, agua o medicamentos se sealan sntomas como diarreas, nuseas, estreimiento. Asimismo pueden presentarse alteraciones hepticas como hepatopatas, lesiones degenerativas, cirrosis y sndrome de hipertensin portal. Alteraciones cardiovasculares: se producen por accin txica sobre el miocardio, alteraciones del electrocardiograma y arterioesclerosis de las arterias medianas y grandes. La exposicin prolongada al arsnico inorgnico por la Ingestin de agua puede dar lugar a trastornos vasculares perifricos como hipertensin arterial. Trastornos del sistema nervioso: como cefalea, insomnio, fasciculaciones, tremor pudiendo llegar a ataxia y caractersticamente una polineuropata sensitiva y motora simtrica preferentemente en extremidades inferiores, sin embargo hay casos donde no se observa simetra u alteracin motora. Trastornos hematolgicos: Efecto depresor de la hematopoyesis en la mdula sea puede producir leucopenia, anemia megaloblstica, trombocitopenia, anemia aplsica y pancitopenia.

Efecto cancergeno: la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC), clasifica los compuestos de arsnico Inorgnico como cancergenos de pulmn y piel, clase I, cancergeno humano comprobado y otros tumores como leucemia, linfoma heptico. DIAGNSTICO A. CRITERIO DIAGNSTICO a. Epidemiolgico: exposicin ocupacional, personal y ambiental de fuentes contaminantes (fuentes industriales y actividades minero metalrgicas y natural. b. Clnico: manifestaciones compatibles con intoxicacin por arsnico. c. Laboratorio: los indicadores biolgicos de exposicin que se consideran son: Concentraciones de Arsnico en orina de 24 hrs (valores referenciales): o Expuestos no ocupacionalmente: 10 a~50~pg/L de orina menor de 20 ug As/g. creatinina; debiendo ser investigada la procedencia de dicho arsnico para su control inmediato y determinar el estado de intoxicacin de la persona. o Expuestos ocupacionalmente: hasta 100 ug/L menor de 50 ug As/ g. creatinina; concentraciones mayores deben ser investigadas, tomar medidas oportunas en el trabajo, evitar la exposicin y determinar el estado de intoxicacin del trabajador. EXMENES AUXILIARES LABORATORIO Se consideran las siguientes pruebas complementarias: 1. Hematolgicos: Hemograma' completo (bsqueda de anemia, leucopenia, trombocitopenia o punteado basfilo), hemoglobina corregida de ser personas que viven en altura. 2. Electrolitos sricos: sodio, potasio, cloro. (En caso de deshidratacin aguda o problemas gastrointestinales). 3. Pruebas de funcin heptica (Transaminasas Glutmico Pirvica y Oxalactica, Bilirrubina totales y Fosfatasa Alcalina). 4. Pruebas de funcin renal: Dosaje de urea, creatinina srica y urinaria, depuracin de creatinina. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Medidas generales y preventivas Exposicin Natural: Si se tiene personas expuestas por vivir en reas con exposicin natural a este metaloide se debe tener en cuenta la siguiente

recomendacin para limitar la exposicin al agente: Identificar las probables fuentes naturales de arsnico en los espacios geogrficos para evitar que los pobladores entren en contacto permanente. Recomendaciones Nutricionales: El arsnico produce sus efectos txicos a travs de la generacin de radicales libres, por lo que se recomienda alimentos ricos en antioxidantes (aceites vegetales de las nueces, cereales, y vegetales grasos como chocho; man, aceitunas entre otros, frutas y vegetales como naranja, limn, kiwi, brcoli, pimiento) para la prevencin y tratamiento en caso de intoxicacin. Los pacientes que sean identificados con niveles de arsnico elevados debern ser derivados al nutricionista para su evaluacin, consejera, y monitoreo correspondiente. Recomendaciones Ocupacionales: o Toda empresa debe contar con su Programa de Gestin en Seguridad y Salud Ocupacional reconocido por las instancias correspondientes. o Ante la presencia de un caso probable de intoxicacin por mercurio, la empresa determinar las concentraciones del Hg en el ambiente de trabajo, as como vigilar la salud de los trabajadores y medir el nivel de exposicin a travs de un indicador biolgico (arsnico en orina) de acuerdo a la gua tcnica y protocolo de exmenes mdicos ocupacionales establecidos por la Direccin General de Salud Ambiental del MINSA y la normatividad vigente del Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, de ser positivos se determinar la eliminacin y/o control de la fuente de exposicin, rotacin o retiro del personal segn sea el caso. o Dotar al trabajador con casilleros de doble compartimiento para la ropa personal y la de trabajo, facilidades para el aseo personal y equipos de proteccin personal deber estar prohibido fumar, comer y beber en el lugar de trabajo. - Monitoreo Ambiental: La determinacin de las concentraciones ambientales de arsnico comprende: o Empleo de protocolos para los diferentes medios ambientales (aire, agua y suelo) donde se tomarn las muestras segn normas vigentes (24,25 1 ' o Las unidades orgnicas de salud ambiental de los mbitos correspondientes o sus pares a nivel regional son los encargados de las tomas de muestra.

Preventivo Promocionales:

o Sesiones educativas y demostrativas por personal de salud y agentes comunitarios capacitado. o Orden y limpieza en los ambientes de trabajo. o Higiene corporal, higiene de la vivienda Teraputica El tratamiento depende de la va de intoxicacin por arsnico, es as que se considera: 1 .En caso de contacto ocular: Realizar el lavado de la zona afectada con abundante agua por 15 minutos. 2. En caso de contacto drmico: Retirar toda la ropa contaminada y disponerla como un residuo toxico (bolsas amarillas), realizar el lavado de la zona afectada con abundante agua y jabn por 15 minutos, y de tener alguna herida realizar la curacin con sustancia antisptica. 3. En caso de inhalacin de Gas Arsina: Trasladar a la persona a un rea descontaminada y brindar medidas de soporte (oxigeno, manejo electroltico, etc.). Realizar pruebas adicionales para verificar que no haya dao sistmico, asimismo solicitar evaluacin por otras especialidades segn criterio clnico 5. En caso de ingestin: Dentro de la primera hora de ingerido el metaloide se deber considerar el lavado gstrico sin carbn activado por no adsorber metales, asimismo no est indicado el uso de catrticos debido a la diarrea profusa generada en los casos agudos. Tratar el cuadro diarreico y deshidratacin, se administrar fluidos intravenosos para restaurar la hidratacin adecuada, mantener el flujo urinario, y corregir el desbalance de electrolitos. SIGNOS DE ALARMA Deshidratacin moderada a severa por as prdidas gastrointestinales, (anhdrido arsenioso, arseniato de plomo o insecticidas arsenicales) Shock. (intoxicacin por anhdrido arsenioso, arseniato de plomo, insecticidas arsenicales o gas arsina) Convulsiones y coma, (intoxicacin por gas arsina) Hemolisis masiva (intoxicacin por gas arsina)

CRITERIOS DE ALTA PRONSTICO Criterio Clnico: mejora de signos y sntomas. Criterio de Laboratorio: disminucin de los niveles de arsnico en orina de 24 hrs. Por debajo de 50 pg/L.

Depende del cuadro clnico, tratamiento oportuno y el tipo de compuesto arsenical comprometido. COMPLICACIONES Y SECUELAS: COMPLICACIONES Trastornos Hidroelectrolticos. (E87) insuficiencia Renal (N14.3) que puede llegar a falla renal. (N18.0) Hemolisis masiva.(D59.9) Shock. (R571)

Trastornos neurolgicos. (G60) SECUELAS A nivel cutneo: Hiperqueratosis palmar y plantar, puede generarse cncer de piel (Enfermedad de Bowen, carcinoma de clulas escamosas, epitelioma) A nivel neurolgico: dao neural por desmielinizacin axonal afectando fibras sensitivas y motoras. A nivel heptico: En casos crnicos puede aparecer cirrosis. Neoplasias: Cncer de pulmn, leucemia, linfoma y angiosarcoma heptico.