Professional Documents
Culture Documents
1
ETIOPATOGENIE – cauze, mecanisme, anatomie patologice
Anatomia patologica
Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate doar de leziunile
meniscale ale articulatiei genunchiului. Aceste leziuni pot fi singulare sau se pot
asocia cu oricare alt tip de leziune (entorse, luxati, fracturi).
Meniscurile sunt bine ancorate (in special cel intern) la structurile din jur: la
femur , la tibie, la rotula, ligamente incrucisate, capsule, ligamentul lateral si
intern. Meniscul intern este cel mai expus traumatizarii (80% din leziunile
meniscale), datorita fixitatii lui la structurilor din jur (mai ales la ligamentul
lateral intern) ca si presiunilor mai mari ce se exercita asupra lui prin condilul
femural intern, prin care trece proiectia centrului de greutate a corpului.
Exista trei mecanisme care ar produce rupturile meniscului:
•flexie urmata de o extensie puternica asociata cu o rotatie a genunchiului in
timp ce tibia este fixata, prin blocare la sol a piciorului. La sportivi blocarea
piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauza frecventa (56 % din
rupturile de menisc sunt intilnite la fotbalisti).
•Asocierea concomitenta a unei flexii cu rotatie externa si vag fortat, ceea ce
deschide interlinia interna articulara si va incarcera meniscul, care va fi strivit la
extensia urmatoare.
•In cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de
platou sau cu rupturi de ligamente, incrucisate sau laterale.
2
SIMPTOMATOLOGIE SI CRITERII DE SUSTINERE A
DIAGNOSTICULUI:
a) examenul clinic – semne subiective si obiective
b) investigatii paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator
3
Prin palpare se mai poate stabili de asemenea, continuitatea osoasa, mobilitatea
anormala, articulara sau osoasa, crispatiile tesutului osos sau ale celui
cartilaginos.
Masuratorile in afectiunile aparatului locomotor se fac comparativ (membrul
sanatos – membrul afectat) si reprezinta alt criteriu clinic. Masuram
circumferinta articulara, circumferinta segmentului (crescuta in edem si staza in
atrofii) ca si in lungimea membrului sau a segmentului de membru traumatizat.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
TRATAMENT
Tratament igieno-dietetic
4
Tratament medicamentos
5
Pentru restabilirea miscarilor ale genunchiului se poate efectua o
artroplastie a genunchiului, operatie ce consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a
unei articulati cu o proteza metalica. Artroplastia este o operatie complicata, mai
ales prin posibilitati multiple de infectii, embolii gazoase, flebite, infundarea
platourilor tibiale, paralizii ale sciaticului popliteu extern.
Artroplastia se prezinta sub doua forma: proteza partiala sau totala .
Protezele prezinta si mari beneficii, ca refacerea functiei membrului inferior
prin reducerea durerii si recistigarea mobilitatii, cel putin partial si a capacitati de
mers.
Ruptura de menisc are indicatie operatorie majora, deoarece instalarea
procesului degenerativ al genunchiului este accelerata. Menisccectomia este o
operatie intra-articulara prin care se realizeaza curatirea genunchiului de o serie de
elemente anatomice, inclusiv in indepartarea meniscului rupt. Meniscul rupt poate
fi indepartat in intregime sau numai fragmente rupte, in locul ramas liber
formindu-se un un nou menisc din tesut fibros. Dupa operate, genunchiul este
strins intr-un pansament compresiv pentru a impiedica hemartroza si este
imobilizat pe atela.
Reeducarea incepe a doua zi dupa operatie cind piciorul se afla pe atele. La
inceput se executa contractii izometrice pentru cvadriceps aflat in exces.
Contractiile cvadricepsului se vor repeta de 5-6 ori la fiecare ora, pina cind
muschiul devine suficient de puternic. In acest moment se fac ridicari ale
membrului inferior cu atela cu tot. Daca tratamentul a fost bine efectuat, dupa 10-
15 zile se obtine o musculatura buna si se poate trece la mers. Uni autori
recomanda inceperea mersului dupa 48 ore de la operatie, mentinind atela.
In exercitiile de mers se va urmari:
- ca piciorul sa fie intins din genunchi, in faza de sprijin anterior;
- sa se corecteze tendinta de leganare laterala provocata de teama de a
calca pe piciorul operat;
- sa se corecteze inclinarea trunchiului tinind bratul din partea piciorului
operat in sus pe linga cap;
Dupa 30 zile de la operatie, mersul trebuie sa fie corectat, intirzierile fiind de
multe ori provocate de graba de a merge cu un picior insuficient pregatit si
dureros.
6
Remobilizarea articulara reprezinta obiectivul principal al recuperarii sechelelor
articulare posttraumatice si postoperatorii. Mobilitatea articulara se realizeaza
prin miscari pasive si active. Rolul principal al mobilizarii articulare este ace4la
de a dezvolta abilitatea miscarilor. Stabilitatea articulara se obtine prin
tonificarea musculaturii. Pentru tonifierea musculaturii se executa exercitii
izometrice, miscarii de rezistenta si se aplica diverse metode ortopedice.
Stabilitatea articulara inseamna de fapt:
- o articulatie indolara;
- o articulatie fixata pe o musculatura puternica;
- o articulatie protejata de mobilitati anormale prin capsule si ligamente
interne.
Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmaresc patru obiective
esentiale:
a) Indoloritatea;
b) Stabilitatea;
c) Mobilitatea
d) Coordonarea;
a) Indoloritatea se obtine prin:
- administrarea unei medicatii antiinflamatorii si si antialgice generale;
- crioterapia sau termoterapia ( dupa caz);
- electroterapia;
- roentgenterapia;
- repaus articular;
- interventii chirurgicale.
b) Stabilitatea genunchiului are doua aspecte:
- stabilitate pasiva – stabilitate ortostatica;
- stabilitate activa – stabilitate in mers;
Stabilitatea pasiva, mai ales in cazul genunchiului operat fara succes, poate fi
obtinuta cel putin partial prin:
- tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;
- cresterea rezistentei ligamentare;
- evitarea cauzelor care afecteaza genunchiul ca: obezitatea, ortostatism
si mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternica, flexie –
extensie libera, in momentul trecerii de la o pozitie de repaus la
ortostatism, etc.
- aplicarea unor orteze care sa preia stabilitatea laterala sau posterioara a
genunchiului
Stabilitatea activa se realizeaza prin tonifierea muschilor interesati, respectiv:
- muschiul cvadriceps, care slabeste semnificativ chiar dupa o
imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se executa
contractii izometrice si exercitii cu contrarezistenta:
- muschiul tensor fascia lata se tonifica prin flexii si extensii ale
soldului, din decubit lateral.
7
c) Mobilitatea genunchiului operat, este limitata. Pentru redarea mobilitatii
genunchiului operat se urmareste reducerea flexum-lui. Si cresterea
amplitudinii flexiei. In timpul imobilizarii genunchiului dupa operatie, se pot
face mobilizarii pasive constind dintr-un complex de procedee terapeutice,
care se schimba alternativ, ca:
- tractiuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei
pozitii vicioase articulare asociate cu caldura pentru a usura durerea
rebela articulara pentru scaderea presiunii interarticulara;
- tractiunii discontinue, care se aplica in timpul noptii sau in perioada de
repaus;
- mobilizare pasiva asistata, care se executa in relacxare partiala sau
totala de care Kinetoterapeut in toate sensurile, cu miscarii ample
articulare;
- mobilizarii autopasive, care sunt o combinatie de exercitii pasive
foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea sa le repete de
mai multe ori pe zi;
- mobilizarea activa executata de pacient, care constituie baza
Kinetoteraoiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice.
Mobilizarea activa se face in scopul cresterii treptate a amplitudinii, miscarii in
toate planurile de mobilitate a articulatiei. Se executa miscari ritmice de flexie –
extensie ale piciorului si exercitii gestice uzuale pentru readucerea functionala a
genunchiului. Se nai executa mecanoterapie si scripetoterapia.
Recuperarea integrala a bolnavilor operati de menisc se bazeaza pe un program
recuperator bine condus. Postoperator, genunchiul este mentinut in extensie 10
zile cu o atela gipsata.
Recuperarea incepe a doua zi dupa interventie si consta in :
- contractii izometrice cvadricepsului, din ora in ora;
- imobilizarii ale piciorului;
- ridicarii pasive ale piciorului cu genunchiul intins, incepind dupa 3-4
zile de la operatie;
- exercitii de flexie ale genunchiului la marginea patului, dupa scoaterea
bandajelor;
- mers cu baston din a 10-a zi de la operatie.
Recuperarea continua cu:
- electroterapie antalgica si antiinflamatorie;
- tonifierea cvadricepsului;
- masaj coapsa-gamba, cu evitarea genunchiului;
- mobilizarea articulatiei;
- crioterapia;
Din saptamina a 3-a se incepe urcatul si coboritul scarilor.
Procedurile folosite pentru recuperarea genunchiului operat sunt urmatoarele:
HIDROTERAPIE
9
Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se
odihneasca.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care
se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii
lui Arhimede.
-Baia cu masaj
Intr-o baie umpluta apr.3/4 cu apa la temperatura de 36-390 C se executa
masajul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscuta.
Aceasta si baia kinetoterapeutica este indicata in redorile articulare cu tendinte
la anchiloza.
TERMOTERAPIE
-Compresele cu aburi
Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop,
o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70°.
Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata
de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se
aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un
termofor.
Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de
minute.
Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.
-Inpachetarea cu parafina
Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la
temperatura de 65-70°; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in
scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se
pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de
patafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu
patura.
Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu
usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se
termina cu o spalare la temperatura de 20-22°.
Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si
uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40°. La locul de
aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta.
-Ungerile cu namol
Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste
pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou
timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de
timp va purta o compresa rece la frunte iar capull ii va fi aparat de soare cu o
palarie sau umbrela.
10
Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se
va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.
Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic
alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din
nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element
este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.
Curentii diadinamici
Curentii diadinamici utilizand aplicatia tranzversala a electrozilor (articulatia
intre cei doi poli) preferand formula:
a) difazat fix, care rezulta din suprapunerea a doi curenti monofazati cu un
decalaj de ½ perioada. Varfurile impulsurilor sunt asemanatoare insa
ramanand la un anumit nivel, de unde rezulta o curba asemanatoare cu
aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de
forma ½ sinusoidala.
b) perioada scurta, in care, la intervale regulate de 1 secunde, se alterneaza
brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secunda, cu difazatul fix de
100 impulsuri pe secunda. Durata este de un minut.
c) perioada lunga este o forma speciala de suprapunere a doi curenti de 50
impulsuri. Alternanta dintre monofazat si difazat, in cazul perioadei lungi,
se face intre 3 si 10 secunde. Durata este de 2minute.
Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicatii pe zii.
Curentii Trabert
Sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la
care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20
minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.
Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie,
cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi.
Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.
Curentul galvanic
11
Prin actiunea hiperemianta pe care o are este utilizat in fenomenele inflamatorii
articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi
poli, fiind prezent si la catod si la anod. Se utilizeaza intensitati mici, la pragul
de sensibilitate. Asocierea unor substante cu efecut antiinflamator, sub forma
ionoforezei, este obisnuita, dar fara a se putea face vreo apreciere asupra
substantei si mai ales a cantitatii acesteia.
La anod, se aseaza solutia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod,
salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizeaza durate mari, 20-30
minute pentru o sedinta.
Se utilizeaza in practica:
a) Undele scurte
Cu electrozi de sticla sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod),
dozand dupa dorinta intensitatea efectului caloric, de la senzatia de caldura
puternica (doza IV) la subsenzatia termica (doza I sau dozele reci), in functie de
starea locala articulara. Cu cat procesul inflamator articular este mai intens, cu
atat doza de ultrascurte va fi mai redusa (dozele I-II). Durata tratamentului
este variabila pana la 15-20 minute.
C ) Ultrasunetul
D. Radiatia infrarosie
13
Efectele fiziologice ale masajului sunt:
14
- două feţe, dintre care una superioară, concavă care răspunde
condilului femural şi alta inferioară, plană, aplicată pe fosa
articulară corespunzătoare tibiei;
- o bază (circumferinţă laterală) ce răspunde capsulei articulare de
care aderă;
- o creastă (circumferinţă medială) cu mult mai subţire şi întinsă
înspre centrul articulaţiei, de care rămâne separată printr-o
distanţă de 6 – 8 mm;
- câte două extremităţi: una anterioară şi alta posterioară, numite
coarne. Meniscurile se inseră pe platoul tibial exclusiv prin
intermediul coarnelor. Ele sunt mobile şi alunecă pe platoul tibial
în timpul mişcărilor;
Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o ???? transversală,
numită “ligamentul transvers al genunchiului”. Formula mnemotehnică pentru
forma meniscurilor intraarticulare este Oe – Ci (O extern, C intern).
Tehnica masajului
15
Se procedeaza in felul urmator: se aplica policele pe ambele margini ale sacului
capsularm cuprinzind cu celelalte degete fosa poplitee, intorcindu-se pe aceias
drum, pana la tuberozitatea tibiei. In parte inferioara se executa frictiunea mai
mult in sens orizontal.
Masajul partii posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a patrunde
cu degetul mediu si index linga tendoanele muschilor flexari in profunzime si
frectionind orizontal, vertical si circular. Masajul se incepe cu netezirea, dupa
care urmeaza Kinetoterapia.
*a doua zi - aceleasi exercitii din culcat la care se adauga cele din stand
(pacientul isi asigura stabilitatea ,tinandu-se de scaun )
-flexii din CF ,abductii din CF ,extensii din CF ,toate aceste miscari se executa cu
genunchiul intins(3 serii/5 repetari)-miscari active.
Gimnastica medicala
17
ultima sedinta pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de
30%.
- DIN DECUBIT DORSAL: - “pompaje” pe minge, fara a forta flexia;
- flexia gambei pe coapsa (in lant cinetic inchis);
- flexi si abductii din CF (3 serii a 12 repetari).
- DIN ASEZAT LA MARGINEA BANCHETEI: flexia gambei pe coapsa,
miscare condusa si controlata de profesor.
Timp de doua luni sunt interzise exercitiile ce implica un lant cinetic deschis.
- DIN STAND LA PALIER: la exercitiile cunoscute se adauga :
- ridicari pe varfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul
sanatos;
- ridicarea piciorului pe prima sipca si flexia gambei pe
coapsa cu usoara presiune pe talpa (2 serii a 10 repetari,
lucrand fara durere).
Mersul se face cu sprijin usor (circa30%)pe piciorul operat.
*In a treia saptamana sunt cinci sedinte . toate exercitiile devin active, iar pentru
miscarile din CF se introduce lestul de 500g.
- DIN DECUBIT DORSAL: - contractii izometrice de cvadriceps, fesieri si
ischiogambieri;
- flexi/ extensii ale articulatiilor gleznei si degetelor
(metatarsiene, falangiene si interfalangiene);
- flexia gambei pe coapsa prin alunecare (4 serii a 15
repetari);
- flexi/ abductii/ circumductii din CF cu genunchiul
intins (miscare activ-rezistiva cu lest).
- DIN DECUBIT LATERAL : miscare activa libera de abductie din CF a
membrului operat (3 serii a 10 repetari).
- DIN ASEZAT LA MARGINEA BANCHETEI : - flexia si extensia gambei
pe coapsa (3 serii a 15 repetari) ;
- flexia si extensia articulatiei genunchiului cu ajutorul
unei patine pe care este asezata planta membrului operat.
- DIN STAND LA SPALIER : - 3 serii a 10 repetari pentru fiecare miscare din
CF activ-rezistiva cu last de 500g ;
- ridicari pe varfuri, piciorul operat in sprijin 60% ;
- joc de glezna cu sprijin circa 60% ;
- ridicarea piciorului pe prima sipca si flexia gambei pe
coapsa prin exercitarea unei usoare presiuni pe
suprafata plantara.
*In a patra saptamana sunt cinci sedinte in care continua exercitiile mai sus
mentionate, la care se adauga :
- DIN DECUBIT VENTRAL (cu un rulou sub treimea inferioara a fetei
anterioare a coapsei) : miscarea activa de flexie a gambei pe coapsa, cu
tensiuni finale realizate de catre profesor.
18
Miscarile din asezat ale articulatiei genunchiului devin rezistive prin
introducerea lestului.
La sfarsitul acestei saptamani pacientul se sprijina aproape in totalitate pe
piciorul operat.
TERAPIA OCUPATIONALA