CERVELLETTO

Il Cervelletto: funzioni prncipali

Quale la FUNZIONE PRINCIPALE, del cervelletto? I nuclei della base sono un filtro, un setaccio, mentre il cervelletto uno comparatore. In questa sua funzione di comparatore il cervelletto estremamente antico, compare in epoca preistorica e perfino gli animali meno evoluti come lalampreda, che un pesce serpentiforme, possiede una cervelletto che a questa funzione di comparatore. Che vuol dire comparatore? Corregge il movimento nel corso della sua esecuzione, (cio per esempio, si pensi ad un climatizzatore, esso legge la temperatura esterna ed ha un programma interno, che mi permette, essendo che ci sono 25 gradi, di abbassarli fino a farli arrivare a 21; il climatizzatore allora attiva il motore, inizia il raffreddamento, la temperatura esterna scende, quando legge che ci sono 21 gradi - questo fenomeno si chiama feedback, in questo caso, esterno spegne il motore, se per caso la temperatura dovesse scendere sotto, e arrivare per esempio a 19, pu accendere il motore del riscaldamento e riportare la temperatura 21 gradi). Ora il cervelletto fa questo ed anche di pi, cio ha a disposizione il feedback esterno, il sistema muscolo scheletrico ed collegato col cervello, feedback interno, il che vuol dire, un atleta ha programmato di fare un terzo tempo, sta svolgendo il terzo tempo, il sistema nel frattempo legge come sta svolgendo il terzo tempo ed eventualmente lo corregge. Nel parallelismo con il climatizzatore il terzo tempo i 26 gradi, il cervello devo raggiungere 21 gradi, nel corso della sua esecuzione, io comparatore, leggo come sta svolgendo il movimento e sono in grado sia di modificarlo direttamente agendo sui sistemi motori discendenti, (cio avrei voluto compiere questo terzo tempo in realt c' stata una variazione improvvisa di carico, ho inciampato, quindi la direzione si modificata allora posso correggere direttamente il movimento a livello neuro-muscolare, quindi sulle vie discendenti), ovvero in alternativa successa una cosa completamente diversa (per esempio mi arrivata una pallonata), allora sono costretto a riprogrammare completamente il movimento, torno al cervello, feedback interno. Quindi il cervelletto in grado di modificare nel corso della sua esecuzione il comportamento sia dal punto vista periferico che dal punto di vista centrale.

Differenze tra cervello e cervelletto

Il cervelletto una struttura ellissoidale, impari e mediana, costituita da due

emisferi. Esso si trova nella fossa cranica posteriore , quindi al di sotto e posteriormente al cervello ed separato dal cervello da un ispessimento della dura madre che si chiama Tentorio del cervelletto. importante il fatto che sia in fossa cranica posteriore perch qualunque cosa che fa gonfiare il cervelletto, questo comprime sul tronco e pu provocare la morte, (arresto respiratorio, arresto cardiaco, cardio-respiratorio e cos via); quindi importante il fatto che sia in questa posizione. Quali sono le caratteristiche comuni e differenziali? 1. Entrambi hanno una struttura con pieghe e solchi: Solchi e pieghe del cervello sono multidirezionali, conferiscono al cervello quell'aspetto tipo griglio di noce. Il cervelletto invece ha pieghe trasversali che sono disposte perpendicolarmente allasse longitudinale, cio perpendicolari al maggior asse del cervelletto. A differenza del cervello ha dunque una struttura molto pi ordinata. 2.Distensione delle superfici: - D'altra parte se noi prendessimo la superficie corticale della corteccia cerebrale e la distendessimo assomiglierebbe a un drappo irregolare del diametro pi o meno di una trentina di cm in un senso e nell'altro. Questa poi viene raggomitolata e posta nella teca cranica. - Invece il cervelletto, visto che i solchi sono posti longitudinalmente, se noi lo stendessimo otterremmo una striscia lunga due metri e mezzo e sottile pochi centimetri. 3. Spessore della corteccia: Lo spessore della corteccia cerebrale di alcuni millimetri. Solo alcuni decimi di millimetri la corteccia cerebellare 4. Larchitettura la stessa, infatti la struttura : - sostanza grigia all'esterno, fasci di sostanza bianca all'interno, nuclei profondi al centro. - cervelletto la stessa identica cosa, sostanza grigia, sostanza bianca, nuclei al centro. 5. Volume: Se poniamo il volume del cervello pari al 100% il volume del cervelletto solo il 10%, da cui si capisce perch appunto cervelletto. 6. Ma chi ha utilizzato il termine cervelletto forse non sapeva che la presenza di neuroni in entrambi nettamente diversa, ovvero: - l dove ci sono 20 mila milioni (miliardi) di neuroni nel cervello - ce ne sono 100 mila milioni (miliardi) nel cervelletto. Quindi nel cervelletto che pi piccolo c' un numero di neuroni nettamente maggiore rispetto a quelli del cervello. Inoltre, mai dimenticarsi che la sostanza grigia corrisponde al pirenoforo, cio al corpo cellulare, mentre la sostanza bianca corrisponde alle fibre mielinizzati, ecco perch il suo colore bianco.

Cenni anatomici del cervelletto

Guardando la superficie superiore, il cervelletto possiede una struttura mediana, una salienza mediana, che, proprio perch ha questo aspetto viene chiamato Verme, mentre le due masse laterali sono chiamate emisferi cerebellari. Ora, mentre nel cervello ciascun emisfero possiede un lobo frontale, un lobo parietale, un lobo occipitale, ecc. ecc.; nel cervelletto,invece, gli emisferi li dividiamo solo in lobo anteriore e lobo posteriore, sinistro e destro. Ed la fessura primaria che divide il lobo anteriore dal lobo posteriore. Guardando,invece, la superficie inferiore, compare un altro solco profondo che la fessura postero-laterale che fa comparire oltre al lobo anteriore e al lobo posteriore, il famoso lobo flocculo-nodulare. Perch flocculo-nodulare?? Perch in realt questa una descrizione semplificata che riguarda i grossi lobi, poi il cervelletto si divide in lobuli, che credo siano 9 tra cui il flocculo e il nodulo che si trovano proprio in quel punto. Se guardiamo la superficie anteriore, notiamo che il cervelletto attaccato al tronco cerebrale tramite tre peduncoli: - peduncolo cerebellare superiore: comunica con il mesencefalo ed detto Brachium Congiuntivum, ha funzioni di input e output - peduncolo cerebellare medio: comunica con il ponte ed detto Brachium Pontis, ha funzioni di input dal ponte - peduncolo cerebellare inferiore: comunica con il bulbo ed detto Corpo Restiforme ha funzioni di input e output Clinicamente estremamente importante ricordare che esistono le tonsille inferiormente, per cui quando si fa la risonanza magnetica si deve osservare se le tonsille stanno cominciando a scendere perch se cos fosse la prima cosa da fare sarebbe organizzarsi subito per asportare ledema comparso perch altrimenti il soggetto muore. Ovviamente questo un caso limite; di norma un soggetto che abbia un danno
cerebellare cos importante da provocare edema, te ne accorgi ben prima. Se facciamo invece una sezione del ciottoloide vediamo quello di cui abbiamo detto prima, cio che c una struttura fatta da: - sostanza grigia che ha una serie di solchi che abbiamo detto essere perpendicolare al maggior asse del cervelletto, che costituiscono una unit morfo-funzionale unica che si

chiama flim per la sua somiglianza alle foglie. - sostanza bianca - nuclei profondi sono in senso medio laterale: il nucleo del fastigio il nucleo interposito costituito a sua volta da: o globoso o emboliforme il nucleo dentato Cajal ha disegnato la struttura del flium. Cos notiamo la presenza di tre strati dallesterno allinterno: - uno strato pi superficiale che lo strato molecolare - uno strato intermedio che lo strato delle cellule del Purkinje, perch c il pirenoforo delle cellule del Purkinje - uno strato pi profondo che lo strato dei granuli, perch dentro ci sono queste piccolissime cellule, le pi piccole cellule del sistema nervoso, che si chiamano granuli. In questi tre strati si trovano solo cinque tipi di cellule. Queste cinque cellule sono tutte inibitorie ad eccezione del granulo. Disposizione delle cellule cerebellari nei tre strati

Nello STRATO DELLE CELLULE DEL PURKINJE abbiamo naturalmente i pirenofori delle cellule del Purkinje disposti perpendicolarmente allasse del folium. Nello STRATO DEI GRANULARI stanno ovviamente i pirenofori dei granuli. Cominciamo ad inserire le fibre che arrivano al cervelletto 1. Fibre rampicanti: al nucleo olivare inferiore, siamo a livello del bulbo, partono delle fibre che ascendono e siccome si arrampicano, si chiamano appunto fibre rampicanti e sono quelle che fanno sinapsi con lalbero dendritico della cellula del Purkinje. Il nucleo olivare che proietta al cervelletto, riceve afferenze praticamente da tutto, riceve afferenze visive, riceve afferenze propriocettive, riceve afferenze dalla corteccia, somato-sensitive. Quel feedback di cui pocanzi si parlava deriva anche dal fatto che loliva, informa la cellula del Purkinje di quello che succede visivamente, della propriocezione, anche di ci che stiamo pensando. Dettaglio: la cellula rampicante proietta sia alla cellula del Purkinje sia profondamente al nucleo profondo in questione, sia esso il globoso, emboliforme, dentato, fastigio, quindi direttamente al nucleo profondo. 2. Fibra muscoide riceve afferenze che derivano dal tronco e dal midollo, ma si consideri che dal tronco possono passare anche afferenze che derivano dalla

corteccia, quindi alla fine anche la cellula muscoide riceve questo tipo di afferenze. La fibra muscoide fa sinapsi invece con il granulo, (a differenza della rampicante che fa sinapsi con la cellula del Purkinje). Se devo avere la funzione del comparatore, la cosa essenziale che mi arrivino informazioni da pi parti, come se avessi pi punti di vista differenti, quello visivo, quello propiocettivo, e non solo, quindi ricevo la stessa informazione da pi punti di vista, la paragono e poi posso intervenire nella correzione. La fibra muscoide, altrettanto come la rampicante, proietta verso i granuli e poi anche lei scende ai nuclei profondi. Quindi : Strato del Purkinje, strato dei granuli, rampicante, muscoide, nuclei profondi. 3. Il granulo ha un prolungamento assonico che sale e arrivati allo strato molecolare, questo prolungamento assonico del granulo si dicotomizza in due vie, facendo sinapsi con tutte le cellule che incontra. Queste dicotomosi che non sono altro che il prolungamento assonico del granulo, siccome sono messe tutte regolari, precise luna accanto allaltra, sono parallele e per questo si chiamano fibre parallele. Abbiamo detto dunque che le fibre parallele fanno sinapsi con tutto quello che incontrano, fanno dunque sinapsi anche con le cellule del Purkinje, ma nello strato molecolare non ci sono solo le arborescenze dendritiche delle cellule del Purkinje ma ci sono anche le famose cellule stellate e le cellule a canestro. Essendo il granulo lunica cellule eccitatoria, tutto quello che incontra eccita.

Poi aggiungiamo la famosa cellula del Golgi che ha il pirenoforo nello strato dei granuli e i prolungamenti praticamente in tutti gli strati, cellula che come abbiamo detto inibitoria. La cellula del Purkinje, di fatto dopo che ha ricevuto le informazioni, direttamente dalle rampicanti e indirettamente dalle muscoidi ed stato modulato nellinibizione da stellate, a canestro e golgi,finalmente da il suo voto verso il nucleo profondo.
Cervelletto e segnale di "s" e "no"

Quando il cervelletto decide di dare il suo segnale finale, si o no? quando ha ricevuto le informazioni da pi punti di vista. I punti di vista sono la fibra rampicante dalloliva che con essa ha fatto sinapsi direttamente, la fibra muscoide che ha fatto sinapsi indirettamente, perch la muscoide ha attivato il granulo che a sua volta ha attivato la Purkinje, ma attenzione nella sua attivazione la Purkinje stata modulata dalle inibitorie,

stellate, a canestro e golgi che a sua volta proietteranno ai nuclei profondi nel cervelletto che a loro volta avevano ricevuto la stessa informazione direttamente. Quindi dopo che il Purkinje ha integrato molto perch ha ricevuto la stessa informazione da pi punti di vista, il nucleo profondo sa che cosa successo nel tronco, nel bulbo e nel cervello e che cosa ne ha pensato il cervelletto. importante da tutto questo ricordare che: - chi comanda il Purkinje e i nuclei profondi - il segnale diverge, arriva da pi parti e poi riconverte su queste due superstar e tramite questo viene deciso il da farsi - le cellule implicate in questo senso sono il Purkinje che da il segnale finale ma ci sono tutte le altre cellule inibitorie, stellate a canestro e golgi che dicono la loro. La cellula del Purkinje anchessa inibitoria quindi alla fine dopo che ha sentito il voto di tutti, la grande decisione che prende non eccitare il nucleo profondo bens inibirlo. Questo, come il sistema dei nuclei della base, un sistema a parte, in cui alla fine, dalleccitazione e dallinibizione, viene fuori un segnale unico che paradossalmente inibitorio, perch la cellula del Purkinje di per se inibitoria verso il nucleo profondo, per alla base di questa inibizione c tutto un giro di eccitazione ed inibizione.
Inibizione ed eccitazione che arrivano al cervelletto

Si immagini il granulo, sale linformazione, diverge, allora tutto quello che incontra eccita. Allora poniamo il granulo che stato eccitato in un punto, sale, dicotomizza la via, fibre parallele, incontra varie cellule del Purkinje e le eccita ma cosa accade inoltre?? Accade che nel suo percorso incontra pure una cellula a canestro o una cellula stellata. Siccome la cellula stellata inibitoria, quando la fibra parallela incontra la cellula stellata, essa non fa passare il segnale eccitatorio perch inibisce le cellule di Purkinje limitrofe e le blocca. Quello che succede solo una questione di disposizione geometrica. La stessa cosa la fa la cellula del golgi, solo che per la sua disposizione spaziale, invece di inibire in senso longitudinale, inibisce in senso trasversale. Il risultato finale un inibizione incredibile, ma soprattutto un contrasto (ricordiamoci che in neurofisiologia quello che fa la differenza non il segnale, il rapporto segnale-rumore; la sensibilit per esempio, si basa sulla legge di

Weber e Fechner, cio molto pi facile sentire la differenza fra due oggetti che pesano in maniera notevolmente diversa ma il guadagno proporzionale a quanto pesano i due oggetti). Il cervelletto non fa niente altro che aumentare il contrasto del segnale, cio se ci fosse solo eccitazione, noi avremmo globalmente tutta una parte eccitata, allora il cervelletto saprebbe che quella zona l tutta eccitata, considerando poco il dettaglio, invece grazie alle cellule inibitorie, stellate, a canestro e golgi, mantengo tutto il segnale locale ed aumento linibizione laterale; quindi ho un contrasto enorme, cio dettagliato quello che sento. Aumentando linibizione, aumentiamo il contrasto, il rapporto segnale-rumore notevole per cui abbiamo tanto segnale, scarso rumore, dunque so esattamente quello che sta succedendo. Il significato di tutte queste inibizioni mantenere in un posto il segnale, perch rimane localizzato, perch non si estende n lateralmente, n in senso longitudinale perch lo abbiamo inibito; esattamente quel pezzetto sar eccitato, tutto il resto sar inibito. Visto che il SN fa economia e utilizza sempre lo steso sistema, se questa strategia serve ad aumentare il rapporto segnale-rumore, vuol dire che per lefficienza del cervelletto necessario che sia dettagliata, precisa rappresentazione di quel movimento. In questo il cervelletto profondamente diverso dal cervello dove invece il segnale tende ad essere mantenuto a lungo.
Distinzione funzionale delle zone del cervelletto

- Archicerebellum o Vestibolocerebellum, il pi antico di tutti, comunica con il sistema vestibolare e quindi mi controlla lequilibrio e la coniugazione dei movimenti oculari; diciamo i rapporti tra i movimenti oculari ed equilibrio. Ricordiamo che in noi ma anche nei pesci abbiamo un riflesso banalissimo oculo-vestibolare che e quello che ci consente di mantenere fissa la mira quando giriamo la testa, perch sono gli occhi che contengono fissa la mira pur io girando la testa. Questa struttura il lubulo flocculo-nodulare - Paleocerebellum o Spinocerebellum, da un punto di vista filogenetico un poco pi recente, comunica prevalentemente con il midollo spinale; qua svolge la sua funzione di comparatore maggioritaria cio regola il movimento nel corso della sua esecuzione, capiamo subito quindi che prevalentemente per i muscoli assiali in parte anche per quelli distali. Questa porzione il verme e la porzione mediale degli emisferi cerebellari.

- Neocerebellum o Cerebrocerebellum lo abbiamo solo noi e le scimmie antropomorfe, comunica solo con il cervello e soprattutto ha la funzione per i movimenti raffinati delle dita. Questa la porzione laterale degli emisferi ed quello che comunica col cervello e coordina il programma di esecuzione del movimento degli arti distali fondamentalmente.
Vestibolocerebellum

Abbiamo detto che controlla l'equilibrio e i movimenti oculari cio la coordinazione tra movimenti oculari e movimenti del corpo. Come fa? Il vestibolocerebellum riceve le informazioni fondamentalmente vestobolari e visive da pi punti: - nucleo genicolato laterale, - collicoli superiori - corteccia striata Queste info arrivano direttamente al vestibolocerebellum o indirettamente tramite i nuclei pontini - organi vestibolari cio quelli periferici significa sacculo, utriculo e canali semicircolari - Nuclei vestibolari del tronco Quindi abbiamo informazioni sia dalla periferia che dal centro che giungono al vestibolocerebellum, quindi gi pu paragonare per il solo fatto che vedi quello che succede in periferia e quello che succede al centro e hai gi una notizia duplice di come sono andate le cose. Una volta che il vestibolocerebellum ha ricevuto l'informazione, tramite i nuclei vestibolari mediali e laterali controlla le vie vestibolo-spinali che sono quelle che controllano prevalentemente i muscoli assiali e che controllano i riflessi vestibolari compreso quello oculo-vestibolare.
Danni a seguito di una lesione del vestibolocerebellum

Andatura atassica: Essendo che esso controlla l'equilibrio e i movimenti oculari, se il soggetto lo si mette in piedi questo barcolla e cade. Ha una andatura che si chiama atassica, per cui andatura disordinata. Uno che non ha equilibrio, tende ad oscillare allora, per fisica, l'unica cosa che

pu fare per rendere una struttura pi stabile aumentare la base d'appoggio perch se la base d'appoggio stretta una struttura oscilla, se la base d'appoggio larga non cade. Quindi un soggetto che ha una base allargata compensatoria e oscilla. Nistagmo: Il nistagmo un movimento che pu essere fisiologico, come in nistagmo optocinetico (cio quando io mi metto in macchina vedo scorrere gli alberi ed i miei occhi automaticamente rimbalzano, anche se quello un difetto di fissazione quando loggetto scompare dal mio campo visivo passo a quello successivo, e questo movimento caratterizzato da una fase rapida, pi una fase lenta, di ritorno, si chiama nistagmo). Quello che patologico quello che legato al danno, cerebellare o dei nuclei vestibolari o del sistema vestibolare ed legato al fatto che viene meno il controllo oculo-vestibolare: cio normalmente se giro la testa verso destra, ci deve essere un sistema di controllo che dai nuclei vestibolari, arriva ai nuclei delloculomozione che dice agli occhi che io giro la testa a destra tu gira gli occhi a sinistra e viceversa. Se questo non si verifica come se avessimo uno squilibrio tra il segnale che arriva da un lato ed il segnale che arriva dallaltro lato e levidenza clinica quella di questo nistagmo che batte verso il lato destro, cio se ho una lesione del vestibolocerebellum di destra, avr la fase rapida verso destra e la fase lenta verso sinistra, (gli albini hanno spesso un nistagmo congenito).
Atassia

Latassia si divide in (distinzione per caratteristiche): - statica, da fermo (se mi metto per esempio nella posizione di mingazzini, arti superiori estesi frontalmente, dovrei stare fermo in una quella posizione ma un braccio non riesce). - dinamica, quando si esercita movimento Eziologia (distinzione per eziologia): - atassia cerebellare - atassia sensitiva Quando si parla di atassia sensitiva sintende quella legata ad un deficit della propriocezione ovvero un disturbo sensitivo; mentre latassia cerebellare legata al fatto che il cervelletto non da il comando corretto alla corteccia motoria per lesecuzione di quel movimento finalizzato. La differenza fondamentale tra queste due atassie rappresentata dallinfluenza della chiusura degli occhi.

Naturalmente quella che risente di questa influenza quella sensitiva, in quanto la visione aiuta la propriocezione. Nel caso di deficit cerebellare la situazione resta immutata sia ad occhi aperti sia ad occhi chiusi. Per cui si effettua il test di Romberg: il soggetto non atassico, posto in piedi a piedi uniti, braccia allineate lungo il corpo e faccia dritta verso avanti, a occhi chiusi, la sua posizione resta immutata. Latassico sensitivo,invece, se ad occhi aperti riesce in qualche modo a mantenere la posizione, nel momento in cui chiude gli occhi cade perch non riesce a mantenere la posizione. Il cerebellare al contrario oscilla, non riesce a mantenere la posizione, sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi. Il test di Romberg, quindi, negativo nel caso di atassia cerebellare in quanto il deficit lo si ha sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi; positivo nel caso di atassia sensitiva in quanto il deficit lo si evidenzia maggiormente ad occhi chiusi. Laltra differenza sta nella prova indice - naso. Se siamo in presenza di soggetti che non hanno alcuna lesione, vi un sequenziamento lineare del movimento, non frammentato o segmentato (grazie al cervelletto). Quando siamo in presenza di disfunzione cerebellare, quindi non si ha questo sequenziamento lineare del movimento, il movimento viene ad essere frammentato dal tremore cerebellare (intenzionale proprio durante lesecuzione del movimento). La prova indice naso nellatassico sensitivo differentemente dal cerebellare, a parte che peggiora con la chiusura degli occhi, risulta diversa anche la traiettoria che il soggetto compie. Latassico sensitivo non ha il tremore che ha il cerebellare, il suo movimento risulta alterato non perch si segmenta come il cerebellare, ma perch sbaglia completamente il bersaglio. Se per esempio gli si dice di toccarsi il naso, lui si tocca locchio e sbatte pesantemente proprio perch non ha il concetto dello spazio, il concetto della distanza. Un soggetto con atassia cerebellare, inoltre, ha una deambulazione con baricentro allargato con una andatura detta a marcia stellata perch non segue una direzione lineare ma va un poco in un senso un poco in un altro. Un soggetto con atassia sensitiva, invece, ha una deambulazione detta marcia talloneggiante, per la quale nel momento del camminare sollevano larto molto

pi di quello che serve e poi non avendo la sensazione della distanza lo sbattono pesantemente al suolo con il tallone.
Spinocerebellum

Il verme e la porzione mediale degli emisferi--> essi ricevono informazioni propriocetive dalle vie: - propriocettiva incosciente cerebellopeta che costituita da 5 fasci: # spinocerebellare dorsale # spinocerebellare ventrale # ureocerebellare # spinoreticolocerebellare # spinolivocerebellare quindi riceve informazioni propiocettive incoscienti tramite le 5 vie spinocerebellari appena dette ma riceve anche informazioni: - visive uditive - vestibolari - dalla corteccia motrice e somato-sensitiva primaria; Queste vie quindi mandano info allo spinocerebellum, il suo nucleo profondo di riferimento il nucleo del fastigium (Il vestibolocerebellare non utilizza i nuclei profondi, lunico che lavora direttamente, mentre lo spinocerebellare ed il cerebrocerebellare utilizzano i nuclei profondi). Tramite il fastigium le info arrivano al nucleo latero-ventrale del talamo,e da questo alla corteccia motrice primaria che ha il controllo dei muscoli assiali; invece tramite i nuclei vestibolari laterali e la formazione reticolare le info arrivano a quelle vie che controllano i muscoli assiali e prossimali. Cio via vestibolo spinale e via reticolo spinale. Quindi il nucleo del fastigium fa da rel tra la corteccia mesiale ed il purkinji. Per i muscoli assiali, cio quelli del tronco, il controllo bilaterale (diretto e crociato) Nella porzione pi laterale dello spino-cerebellum, le afferenze sono comuni; ora mentre la parte del verme si occupa del controllo dei muscoli assiali, la parte laterale invece , proiettando al nucleo interposito, cio globoso ed emboliforme, fa lo stesso percorso ma per ci che riguarda il controllo dei muscoli laterali. Quindi corteccia motrice laterale: controllo dei muscoli laterali e distali.

Ricorda: se comunica con il peduncolo cerebellare superiore, incrocia, decussa la linea mediana e arriva alla corteccia motrice controlaterale (quindi cervelletto destro, corteccia motrice sinistra), quindi attenzione che sono invertiti rispetto al lato del corpo. Ci vuol dire che se parliamo di emisfero sinistro controlla il braccio destro. Il cervelletto non controlaterale, omolaterale, (quindi se un paziente ha un ictus al cervelletto destro, i danni li avr a destra perch decussa la linea mediana va controlateralmente e la corteccia motrice controlaterale).
Esiti di una lesione dello spinocerebellum

Innanzitutto il tono (come si valuta il tono: Effettuo la flesso-estensione di un arto, viene mosso passivamente dalloperatore e la resistenza che incontriamo si chiama tono, se aumentata si chiama ipertono, spastico o plastico). Qua invece si verifica il fenomeno diametralmente opposto che si chiama ipotono, cio se vero che il cervelletto ha un azione eccitatoria su questo controllo dei muscoli laterali tramite il nucleo rosso o la corteccia motoria, vero che se viene a mancare il cervelletto, viene meno questo controllo eccitatorio, venendo a mancare il controllo eccitatorio sui moto-neuroni gamma che sono quelli che sono responsabili del riflesso miotatico, quindi c un ridotto tono gamma, il tono inferiore, quindi quando lo muovo, il mio paziente mollo. Lipotonia quindi c perch viene a mancare leccitazione che il cervelletto esercita sulle vie rubrospinali, cio su quelle vie che controllano leccitazione del gamma motoneurone. - Poi si verifica alterazione dei riflessi posturali, per quanto riguarda la porzione mesiale, cio la cos detta Titubazione che non solo un oscillazione per equilibrio ma una questione di controllo dei muscoli assiali che mi determina una sorta di ondeggiamento che si chiama Titubazione. - Alterazione della sequenza temporale agonista-antagonista da mancato feedforeward, ed questo quello che noi intendiamo per la coordinazione. Cos avremo: 1. un ritardo nellinizio e fine del movimento (dismetria): esempio: prendiamo un lavoro di Hoor che ha effettuato un esperimento su un macacus resus. Egli prese questa scimmietta e la si addestrava ponendole un joystic tra le mani ed a rispondere ad un tipo di esercizio ovvero, loperatore controllando in qualche meccanicamente il joystic glielo spostava e la scimmia non doveva fare altro che prendere il joystic e rimetterlo nella sua posizione iniziale.

Pensiamo adesso al comportamento della scimmia che per riportare alla base il joystic pu sfruttare il riflesso miotatico di rientro e quindi il bicipite viene esteso, parte il riflesso miotatico e torno indietro perch il bicipite si contrae per flettersi e torno alla posizione di base, ma la precisione del raggiungimento della mira finale non dipende tanto dal bicipite ma dal tricipite, perch se contraggo il bicipite tender a superare il punto di base, quindi poi dovrei contrarre il tricipite per tornare indietro, ma anche in questo caso se contraggo il tricipite supero il punto, per cui dovr richiamare nuovamente il bicipite che risuperer la linea mediana anche se un po di meno e cos di seguito bicipitetricipite-bicipite-tricipite fino al raggiungimento del punto base. Invece tutti noi sappiamo che se vogliamo raggiungere un punto corretto, lo facciamo subito, anche la scimmia. Questo perch c un meccanismo di feed foreward, cio di anticipazione. La scimmia o meglio il suo sistema cerebellare, il suo spinocerebellum sa che per raggiungere quella posizione deve contrarre anticipatamente il tricipite; per cui quando il bicipite viene esteso, lui comincia gi a contrarre gradatamente il tricipite e quindi quando torna nella posizione iniziale, torna al posto giusto. Questo Hoor ha scalottato la scimmia, ha messo un sistema refrigerante nel cervelletto e lo ha acceso, quindi ha raffreddato lo spinocerebellum della scimmia. Il refrigeramento corrisponde ad una lesione transitoria, nel senso che come se avesse danneggiato il cervelletto della scimmia, in realt poi riscaldandolo torna perfettamente normale. Cosa faceva la scimmia con il cervelletto raffreddato? Esattamente quello appena detto, cio invece di raggiungere subito la posizione finale, oscillava, cio superava e tornava indietro, superava e tornava indietro e cos di seguito. Questo vuol dire che il cervelletto non aveva saputo coordinare la sequenza di contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti. Cosa la dismetria che si vede con la prova indice naso? la stessa cosa descritta pocanzi per invece di spostare il joystic si dice al paziente di toccare esattamente la punta dl naso. Siccome non ha la corretta sequenza di agonisti ed antagonisti, tender o a superare il naso (ipermetria) oppure tender a fermarsi prima (ipometria). Insieme iper o ipometria si chiama dismetria. 2. Tremore cinetico terminale (telebradicinesia) un tremore intenzionale, cinetico, perch alla fine altro non che la scimmia di Hoor, ripetuta rapidamente, cio sono tutte quelle oscillazioni. Cio devo raggiungere il naso, posso avere lipermetria, posso avere lipometria ma poi il fine ultimo raggiungere il naso, per cui verr riattivato il movimento.

Tutto questo va e vieni di agonisti ed antagonisti, fatto rapidamente si traduce in un movimento che sembra tremare. Tant che questo tremore non solo durante il movimento ma il maggiore tremore alla fine, cio quando deve raggiungere la mira, perch deve correggere il movimento. Viene infatti chiamato Telebradicinesia, cio rallentamento alla fine del movimento, (qualcuno lo chiama Frenage ma alla fine frenage, tremore cinetico o telebradicinesia, sono termini correlati).

Sclerosi multipla
La sclerosi multipla la patologia del sistema nervoso che interessa prevalentemente la mielina. E una malattia demielinizzante di tipo primario, una aggressione diretta,
primitiva, alla mielina, in modo particolare la mielina centrale formata da oligodendrociti. Ipoteticamente una malattia autoimmune, perch la disintegrazione della mielina parte perch qualche cosa che endogeno la aggredisce; probabilmente c una causa virale che ancora per non si conosce. La funzione della mielina quella di isolare lassone, e quindi di consentire la trasmissione dellimpulso pi rapida. Per cui se ci fosse solo la demielinizzazione e gli assoni rimanessero integri, tutto sommato non vi sarebbe un danno concreto, se non un semplice rallentamento nella conduzione dellimpulso. Il problema nasce nel momento in cui questa mielina viene ad essere danneggiata, sfaldata, disorganizzata, andando ad intaccare lassone che rivestiva, determinando tutta una reazione edematosa che determina la compressione e la costrizione dellassone e dunque il blocco della conduzione. La sclerosi detta sclerosi a placche perch questa demielinizzazione avviene in maniera random, in maniera sporadica, in tutta la sostanza bianca. Cio se vi anche la distruzione dellassone, si former una cicatrice gliale, cos le cellule gliali sostituiscono il tessuto e la sostituzione di tessuto gliale al tessuto nervoso costituisce la cicatrice, la placca. Quella placca diventa definitiva perch li non si pu ricostituire tessuto nervoso originario. Volendo riassumere tutto il processo - prima fase infiammatoria (probabilmente) scatenata da un auto antigene, da una

reazione autoimmune, da un virus (ancora non chiaro), ecc - una fase di accorrimento di citochine, complemento, anticorpi, etc, che catalizzano linfiammazione stessa - la reazione infiammatoria determina la rottura della barriera ematoencefalica, che danneggia ulteriormente il tessuto nervoso comportando la rimielinizzazione da un lato (l dove c ancora lassone) e dallaltro la gliosi (ovvero la placca definitiva l dove non c lassone) - alla fine noi parliamo di placca sia allinizio come placca infiammatoria rosea, quando poi c gliosi si presentano grigie o biancastre, e sono quelle definitive; le placche possono regredire nella prima fase di edema, ma nel momento in cui si forma la gliosi le placche saranno definitive e visibili perch si presentano grigie o biancastre. Nella malattia autoimmune si ha una sensibilizzazione delle cellule T antigene autoreattive e dopo un certo periodo di latenza (10-20anni) si ha lattivazione di queste cellule T antigene specifico e quindi laggressione autoimmune, la reazione infiammatoria locale e la demielinizzazione. E una malattia idiopatica di cui non se ne conosce ancora la reale causa, ma ipoteticamente i fattori di rischio sono: 1. Suscettibilit genetica: E stato visto il sistema HLA (sistema di istocompatibilit) molto presente nelle persone affette da sclerosi multipla, quindi probabilmente questo sistema genico gioca in qualche maniera una sua funzione. 2. Esposizione nei primi anni di vita ad un fattore di rischio x, probabilmente lambiente in cui si vive. 3. Evento scatenante, come un evento stressante. Quelli pi affetti sono i caucasici, e inoltre sono pi colpite le donne perch hanno un sistema autoimmune meno solido. Esistono delle forme diverse: - la forma pi classica, proprio per la disseminazione spaziale e temporale la forma INTERMITTENTE- REMITTENTE (o remittente recidivante, cio presenta dei random, poi periodi di guarigione, e cos via). - Laltra forma quella PROGRESSIVA: essa inizialmente non ha levento acuto come nel caso della intermittente, ma progressivamente il soggetto inizia a manifestare disturbi (sensitivi, motori o di coordinazione). - Laltra forma quella PROGRESSIVA CON RICADUTA, insorge progressivamente, ma nellarco della progressione si hanno picchi di peggioramento che poi rientrano. secondariamente progressiva, ad un certo punto non fa pi ricaduta ma va avanti progressivamente

SINTOMI : - neurite ottica visione appannata e offuscata che si accompagna anche a dolore. La NOR solitamente regredisce totalmente in quanto dovuta ad una temporanea infiammazione del nervo ottico - disturbi della coordinazione e dellequilibrio - Segno di Lhermitte un segno che frequentemente si presenta nella sclerosi multipla ed costituito da una sensazione di scossa elettrica che percorre la colonna vertebrale e gli arti inferiori in seguito a flessione (o pi raramente in estensione) del collo - Disturbi della sensibilit, in particolar modo quella del viso ad interessamento del nervo facciale - Astenia DIAGNOSTICA :
Lesame che pi ha significato la risonanza magnetica nucleare permette di visualizzare le placche, la TAC non servirebbe a nulla. Laltro esame importante lesame del liquor cefalo-rachidiano: se c una alterazione della barriera le immunoglobuline si trovano in numero pi elevato.

Stroke
Lo stroke un accidente cerebro-vascolare acuto, pi comunemente chiamato ictus. Si tratta di un evento improvviso che si presenta con unalterazione delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore, e si evolve rapidamente. Lictus la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, rappresenta la principale causa dinvalidit poich ad esso si pu sopravvivere ma con inevitabile comparsa di deficit. Lepidemiologia dello stroke pi o meno uguale in tutti i paesi; lincidenza maggiore dello stroke nei paesi sovietici (probabilmente per luso di alcool, per il freddo, etc). La fascia di et che viene particolarmente colpita dallo stroke oltre i 65anni, con un

tasso di prevalenza dagli 85 anni in poi. Lincidenza maggiore negli uomini rispetto alle donne. Dopo uno Stroke : il 50% dei soggetti colpiti muore immediatamente o nellarco di un anno un 30% riesce ad essere autonomo un 25% devono rimanere ricoverati per lungo tempo in strutture riabilitative un 12-15% vanno a casa, ma richiedono cure, per la presenta di deficit

Distinguiamo due tipologie di ictus: - Ictus ischemico ( 80 % ) - Ictus emorragico ( 20 % ) E importante sapere se si tratta di stroke ischemico o emorragico perch lapproccio terapeutico diverso. La diagnosi si fa su base neuroradiologica, si fa una neuro immagine, una TAC, che permette immediatamente di differenziare levento emorragico dallevento ischemico.
nello stroke ischemico si assiste allocclusione di un vaso. nello stroke emorragico si assiste alla rottura di un il vaso.

Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus: ipertensione arteriosa; diabete mellito; fumo di sigaretta; eccessivo consumo di alcol; ridotta attivit fisica. Altri sono la razza (x es. russi), sesso ( > maschi), et avanzata ( over 80), storia familiare di stroke. STROKE ISCHEMICO (lischemia la mancanza di sangue) - Lo stroke ischemico si pu suddividere in zone, a seconda di dove si verifica lungo il poligono di Willis in:
Infarto della circolazione anteriore totale (17%) Infarto della circolazione anteriore parziale (34%) Infarti lacunari (25%) sono infarti piccoli, talvolta non rilevati dalla tac Infarto della circolazione posteriore (24%)

Pu essere: -

Trombotico, dovuto ad unocclusione in vasi di piccolo o grande calibro

Embolico, dovuto all'ostruzione di un'arteria o di una vena, causata da un corpo estraneo al normale flusso sanguigno, che viene denominato embolo e che pu essere un coagulo di sangue, una bolla d'aria o di altri gas, o altre formazioni di dimensioni tali da ostruire un vaso arterioso o venoso. Cardiaco, per fibrillazione atriale, per dilatazione, per trombi intramurali, per
cardiomiopatia dilatativa

STROKE EMORRAGGICO - Si pu fare una distinzione in emorragia: - Sub aracnoidea: tra laracnoide e la pia madre (extracerebrale) - Intraparenchimale: a livello del parenchima cerebrale, quindi si rompe un vaso allinterno degli emisferi cerebrali (intracerebrale)

Atassia

Latassia si divide in (distinzione per caratteristiche): - statica, da fermo (se mi metto per esempio nella posizione di mingazzini, arti superiori estesi frontalmente, dovrei stare fermo in una quella posizione ma un braccio non riesce). - dinamica, quando si esercita movimento Eziologia (distinzione per eziologia): - atassia cerebellare - atassia sensitiva Quando si parla di atassia sensitiva sintende quella legata ad un deficit della propriocezione ovvero un disturbo sensitivo; mentre latassia cerebellare legata al fatto che il cervelletto non da il comando corretto alla corteccia motoria per lesecuzione di quel movimento finalizzato. La differenza fondamentale tra queste due atassie rappresentata dallinfluenza della chiusura degli occhi. Naturalmente quella che risente di questa influenza quella sensitiva, in quanto la visione aiuta la propriocezione. Nel caso di deficit cerebellare la situazione resta immutata sia ad occhi aperti sia ad occhi chiusi. Per cui si effettua il test di Romberg: il soggetto non atassico, posto in piedi a

piedi uniti, braccia allineate lungo il corpo e faccia dritta verso avanti, a occhi chiusi, la sua posizione resta immutata. Latassico sensitivo,invece, se ad occhi aperti riesce in qualche modo a mantenere la posizione, nel momento in cui chiude gli occhi cade perch non riesce a mantenere la posizione. Il cerebellare al contrario oscilla, non riesce a mantenere la posizione, sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi. Il test di Romberg, quindi, negativo nel caso di atassia cerebellare in quanto il deficit lo si ha sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi; positivo nel caso di atassia sensitiva in quanto il deficit lo si evidenzia maggiormente ad occhi chiusi. Laltra differenza sta nella prova indice - naso. Se siamo in presenza di soggetti che non hanno alcuna lesione, vi un sequenziamento lineare del movimento, non frammentato o segmentato (grazie al cervelletto). Quando siamo in presenza di disfunzione cerebellare, quindi non si ha questo sequenziamento lineare del movimento, il movimento viene ad essere frammentato dal tremore cerebellare (intenzionale proprio durante lesecuzione del movimento). La prova indice naso nellatassico sensitivo differentemente dal cerebellare, a parte che peggiora con la chiusura degli occhi, risulta diversa anche la traiettoria che il soggetto compie. Latassico sensitivo non ha il tremore che ha il cerebellare, il suo movimento risulta alterato non perch si segmenta come il cerebellare, ma perch sbaglia completamente il bersaglio. Se per esempio gli si dice di toccarsi il naso, lui si tocca locchio e sbatte pesantemente proprio perch non ha il concetto dello spazio, il concetto della distanza. Un soggetto con atassia cerebellare, inoltre, ha una deambulazione con baricentro allargato con una andatura detta a marcia stellata perch non segue una direzione lineare ma va un poco in un senso un poco in un altro. Un soggetto con atassia sensitiva, invece, ha una deambulazione detta marcia talloneggiante, per la quale nel momento del camminare sollevano larto molto pi di quello che serve e poi non avendo la sensazione della distanza lo sbattono pesantemente al suolo con il tallone.

Corea
Dal greco corein che significa danzare, caratterizzata da movimenti : involontari, ma tutti questi disturbi del movimento hanno la caratteristica di essere involontari rapidi aritmici imprevedibili violenti a scatto interferiscono soprattutto con i muscoli distali, (quindi alle dita delle mani, dei piedi ecc.) Cause di corea: esistono forme di corea che sono genetiche : di questa la pi famosa la malattia di Huntington o corea di Huntington, esiste anche una corea benigna ereditaria, e infine una corea nell'ambito di un disturbo molto grave che la neuroacantocitosi esistono poi forme acquisite: - Corea reumatica: come la corea di Sydenham e la corea gravidica. La malattia reumatica una malattia infettiva, secondaria infezione da streptococco betemolitico di gruppo A, questo streptococco ha una struttura della sua superficie particolare; come tutti i batteri ha delle proteine sulla superficie membranaria che costituiscono un antigene. Le proteine di questo batterio sono simili alle proteine di alcune parti del nostro corpo, compreso il cuore, comprese le articolazioni comprese alcune aree del SNC. Quindi quando vengo infettato da questo batterio, i miei anticorpi vanno per colpire il batterio ma siccome una parte di quel batterio simile al mio cuore, gli anticorpi colpiscono il cuore e si forma la cos detta endocardite, comunque si crea un danno al cuore, si crea un danno alle articolazioni, si crea un danno grave ai nuclei della base che d luogo alla cos detta corea di Sydenham o corea reumatica che anche nota come il ballo di San Vito perch si faceva anticamente un pellegrinaggio a San Vito nella speranza che facesse guarire questi malati - Corea iatrogena: cio secondaria all'utilizzo di farmaci che provocando un danno sempre a livello dei nuclei della base danno luogo a questo genere di disturbo: neurolettici, contraccettivi orali, anticonvulsivanti Corea secondaria ad altre patologie sistemiche: come il Les cio il lupus eritematoso sistemico, la tirotossicosi, ecc. ecc., Emicorea: raramente la corea si presenta da un lato solo, quando cos pu essere sintomo di una qualunque malattia che colpisca i nuclei della base . esistono altre rare cause come la malattia di Hallervor-den-Spatz che rarissima.

Fisiopatologia della corea

La causa un danno del caudato quindi del neostriato. La corteccia eccita il neostriato, il neostriato vorrebbe inibire il segmento esterno del globus pallidus ma non pu, quindi il segmento esterno del globus pallidus eccitato, eccitato svolge bene il suo compito, inibisce il nucleo subtalamico, il sub-talamico inibito non svolge il suo compito di eccitare il segmento interno e la pars reticulata, quindi questi inibiti, non possono inibire il talamo, il talamo non inibito eccitato ed eccita la corteccia. Quando si parla di corea, si parla di una malattia diametralmente opposta alla malattia di Parkinson per cui il setaccio delle informazioni fa passare anche informazioni inutili, (Es. se devo andare da un punto all'altro posso farlo nella maniera pi semplice ma posso anche farlo utilizzando una serie di movimenti gli inutili che mi appesantiscono). I movimenti coreici sono movimenti inutili che normalmente vengono filtrati dal setaccio, quindi solo quando non vengono filtrati tali movimenti inutili compare la corea. La corea generalmente bilaterale. Si ci immagina un ictus che colpisce la testa del nucleo caudato, si pu verificare una emicorea in quanto le strutture sono pari e ciascuno controlla il lato controlaterale del corpo, quindi se c' un ictus, un'emorragia proprio nella testa del nucleo caudato si verifica la corea. rara perch statisticamente poco probabile che un ictus sia cos selettivo, in genere ti devasta tutti i nuclei della base un'emorragia per esempio oppure se ischemico colpisce altre aree quindi meno frequente.

EPILESSIA
Lepilessia una condizione cronica caratterizzata da ricorrenti e improvvise crisi epilettiche. La crisi epilettica un evento causato dalla scarica improvvisa, eccessiva e rapida di una popolazione pi o meno estesa di neuroni che fanno parte della sostanza grigia dellencefalo. Laggregato di neuroni interessati dalla scarica viene definito focolaio epilettogeno. Lepilessia pressupone unalterata eccitabilit dellencefalo, ed dovuta ad un alta eccitabilit neuronale. Si sviluppa dagli aggregati cellulari che scaricano spontaneamente in seguito allabbassamento della soglia di scarica dei neuroni. Lepilessia non sinonimo di deficit intellettivo, pu non associarsi a nessun altro sintomo e oltre alla terapia profilattica consigliabile evitare una vita sregolata. La crisi levento elementare il cui ripetersi definisce lepilessia, per tanto linsorgere di una crisi epilettica isolata, o anche di pi crisi in un contesto di danno cerebrale acuto, non sono sufficiente per porre una diagnosi di epilessia. Si distinguono molti tipi di epilessie e molti tipi di crisi, alcune riconoscibili e altre non molto. Una differenziazione del tipo di epilessia pu essere fatta sulla base del tipo di manifestazione in FORMA GENERALIZZATE e FORME PARZIALI. Queste a loro volta, sulla base del substrato fisiogenetico che ne ha causato la crisi si dividono nelle forme PRIMARIE e SECONDARIE. FOME GENERALIZZATE e FORME PARZIALI

PRIMARIE

SECONDARIE

TIPO GRANDE MALE PICCOLO MALE MIOCICLICA

SEMPLICI

COMPLESSE

Nelle Forme Generalizzate, tutto il mantello corticale acceso per una sincronizzazione di scarica dei neuroni corticali. Le Crisi Generalizzate si dividono a loro volta in : - CRISI GENERALIZZATE TIPO GRANDE MALE, - CRISI GENERALIZZATA TIPO PICCOLO MALE e - CRISI GENERALIZZATA MIOCLONICA. Il Tipo Grande Male il tipo con maggiore manifestazione. Il soggetto improvvisamente pu emettere un urlo e cadere in terra perdendo coscienza. A tale stato seguono 3 fasi: la fase Tonica, la fase Clonica e la fase Stertorosa. 1. Nella fase Tonica il soggetto presenta un ipertono degli arti e dei muscoli mascellari che chiudono e serrano la bocca, tanto che se la lingua tra i denti possono lacerarla, il soggetto diventa cianotico, poich la gabbia toracica non si espande. 2. Nella fase Clonica il soggetto effettua dei movimenti di flesso-estensione; in tale fase pu avvenire una retroflessione della lingua che pu portare al soffocamento ( consigliabile flettere il capo). 3. Nella fase Stertorosa il soggetto inizia a svegliarsi, con un respiro affannoso come se stesse russando. In seguito a queste fasi il soggetto pu svegliarsi o continuare con un normale sonno. Al risveglio non ricorder nulla, al massimo solo cosa stava facendo prima dellinizio della crisi e naturalmente accuser dolori. La crisi complessiva non dura pi di un minuto ed in genere si risolve da sola. Lesordio della Crisi Generalizzata Tipo Grande Male attorno ai 16 anni. Se alla prima crisi si ripresenta la seconda nellarco di un mese necessario iniziare la terapia. Possono verificarsi dei casi in cui la crisi non si esaurisce, si conclude e ricomincia; in questo caso si parla di STATO DI MALE EPILETTICO e diventa dunque una condizione da rianimazione. Effettuando lelettroencefalogramma delle Crisi Generalizzate Tipo Grande Male si manifestano puffet di 3 cicli al secondo. Quando invece la crisi comprare tra i 30-40 anni c da allarmarsi ed attribuirla a qualche altra patologia, effettuare una tac poich probabile che si tratti di una FORMA SECONDARIA. Dunque le forme secondarie, a differenza delle primarie che sono idiopatiche, sono da associare ad altre patologie.

Se effettuando ad un adulto una tac non compare niente allora probabile che il soggetto ha gi avuto delle manifestazioni in et + giovane ma non essendo stata molto evidente passata inosservata (ne sono esempi le crisi di febbre nei bambini). Il Tipo Piccolo Male si manifesta invece nella prima decade di vita, tra i 5 e i 6 anni. caratterizzato da delle crisi con sospensione della coscienza. Il bambino allimprovviso si blocca, non parla e non risponde, dopo circa 30 secondi o massimo un minuto riprende da dove si era fermato. Anche in questo caso pu non esserci il ricordo, e al momento della crisi il soggetto pu restare immobile o possono verificarsi movimenti quali lapertura e la chiusura delle palpebre o movimenti delle mani. Anche questo tipo di epilessia dal punto di vista della cura vengono trattate come il tipo grande male. Possono inoltre accadere situazioni in cui il soggetto da bambino soffra di crisi di Piccolo Male e poi passare in et adulta a quelle di Grande Male. A questi soggetti non sono stati riscontrati deficit dal punto di vista intellettivo. Entrambi i tipi di crisi si diagnosticano con lelettroencefalogramma, pu tuttavia accadere che questo sia perfettamente normale; ci dovuto al fatto che si tratti di crisi di tipo idiopatico delle crisi primarie. Lepilessia potrebbe essere registrata se si effettua lesame durante la crisi, ma abbastanza improbabile effettuarlo durante la crisi stessa. Nelle Crisi Parziali la sincronizzazione non a livello di tutto il mantello corticale ma solo in una sua parte, possono essere crisi sensitive, motorie, visive ecc. E come se ci fosse un danno localizzato in una determinata zona, dunque il danno focale interessa una sola regione e appunto perch si associano ad atre patologie si definiscono Secondarie o Miopatiche. Molte forme parziali presentano anche solo piccoli segni (forme criptogenetiche) negli esami. Tutte le altre invece sono associate a tumori cerebrali o ad un aneurisma. Le Crisi Parziali si dividono nelle CRISI PARZIALI SEMPLICI e CRISI PARZIALI COMPLESSE. La perdita della coscienza solo nelle crisi di Tipo Complesse. La crisi prende le sue caratteristiche in base a dove insorge, e ad esempio una crisi motoria pu essere dovuta a qualcosa che comprime larea motoria, con il verificarsi di una crisi clonica allarto superiore in cui il soggetto assiste al movimento ma non riesce a fermarlo. La durata leggermente superiore, e tali crisi se persistono possono diventare secondariamente generalizzate. In questo caso lelettroencefalogramma pu presentare lanomale anche nella frase intercritica. Se ci non riscontrabile si effettua sia per le Generalizzate che per le Parziali un elettroencefalogramma durante il sonno. MARCIA GEXNONIANA: nelle Crisi Parziali pu succedere che essa parti ad esempio, dalla mascella e si continua alla spalla. Tale situazione caratterizza la cosiddetta Marcia Gexnoniana, in essa la progressione della crisi sia nellhomunculo sensitivo (Parestesie, quali formicoli o torpore) sia in quello motorio (movimenti involontari). CRISI UNCINATE: originano a livello del temporale, nel processo uncinato dellUrlun. Si tratta di crisi allucinatorie, percettive o crisi di memoria, in questo caso il soggetto pu avere sensazioni di aver gi vissuto una situazione (dejavu) senza perdita di memoria, o pur essendo a casa propria non riconosce il posto (mejavu). Nelle Crisi Parziali Complesse si verifica unalterazione della coscienza; il soggetto non cade a terra ma si ritrova in uno stato sognante e a differenza delle semplici non mantiene il ricordo. Le manifestazioni sono varie, il soggetto pu anche rimanere seduto o in piedi con le cosiddette assenze complesse, con movimenti automatici o con la ripetizione sempre della stessa frase. Le Crisi Complesse vengono chiamate anche Temporali (perch a carico di esse); anche in questo caso durano massimo un minuto e subito dopo il soggetto riprende le azioni che stava effettuando. Quando invece si prolungano possono sfociare nelle Crisi Di Male Parziale in cui il soggetto pu partire, spostare oggetti o addirittura uccidere e non ricordare nulla.

Epilessia

Lepilessia caratterizzata dalla ripetizione di crisi epilettiche dovute alliperattivazione di un gruppo di neuroni in una determinata zona del cervello che interrompe la funzione di quella determinata zona: esempio, se area motoria, interrompe quella motoria, se sensitiva interrompe quella sensitiva, ecc Un soggetto quindi epilettico quando presenta una sere ripetuta di crisi con le stesse caratteristiche, mentre quando si ha una singola crisi epilettica (durante una fase di ubriachezza o nella fase di astinenza di droghe) non si parla di malattia epilettica.

Eziopatogenesi dell'epilessia

Leziopatogenesi della scarica non si conosce, ma si sa che la scarica si manifesta perch una determinata popolazione neuronale va incontro ad iperattivit, cio si eccita per alterazione del potenziale di membrana: per cui si ha un potenziale di azione eccitatorio in un determinato gruppo di neuroni, che viene trasmesso attraverso gli assoni ai neuroni collegati con quel gruppo neuronale e quindi la scarica da che limitata ad un numero di cellule si pu propagare. Per cui in fondo liperattivazione di un gruppo di neuroni determina un evento negativo, anzich positivo, proprio perch determina linterferenza con quel gruppo di neuroni che in quel momento scaricano sincronicamente: - se tutti i neuroni scaricano sincronicamente si ha la perdita di coscienza, e si parla di crisi generalizzata. Le crisi generalizzate, possono essere : o generalizzate primarie --> idiopatiche o generalizzate secondarie --> a partenza da un focolaio, si ha la crisi focale che poi si diffonde, pu generalizzarsi dando una perdita di coscienza. - se invece soltanto un determinato gruppo di neuroni scarica, e la scarica si propaga in una zona e non in maniera diffusa allora si parla di crisi focale o di crisi parziale e non si ha perdita di coscienza.
Forme di epilessia

Lepilessia la distinguiamo in primaria o idiopatica e secondaria o sintomatica

Per le forme idiopatiche non sappiamo assolutamente quale sia la causa, perch non esistono alterazioni morfostrutturali del cervello, quindi se ad esempio il soggetto fa risonanza magnetica, tac, esami dimmagine ed un cervello assolutamente normale. Lunico esame che pu individuare un soggetto epilettico idiopatico lelettroencefalogramma. Quindi per motivi x, magari per motivi metabolici, perdita di sonno, stress, o qualsiasi altra cosa o la febbre nel bambino che predisposto a diventare epilettico, questi neuroni hanno una soglia pi bassa, pi facilmente eccitabile, cos vanno incontro alla scarica, si attivano e danno la crisi. Sempre per quanto riguarda le forme idiopatiche, si cono delle epilessie genetiche, e si visto che il gene implicato un gene che codifica per i canali del calcio, questi canali regolano lomeostasi ionica, e regolandola, regolano la soglia di eccitabilit del neurone stesso. La forma idiopatica non siamo assolutamente in grado di prevederla, neppure il soggetto in grado di prevedere la crisi. La crisi in s dura pochi minuti, e alla fine si risolve. Nel soggetto epilettico idiopatico se si fa lelettroencefalogramma, il tracciato pu essere normale. La crisi epilettica idiopatica pi che dagli esami si capisce dal racconto della crisi, ma non dal soggetto, ma dai familiari, perch il paziente non si ricorda assolutamente niente e il fatto stesso che il paziente dice che non si ricorda niente un elemento diagnostico di una crisi. Ma ci sono altre forme secondarie o sintomatiche, causate dalla presenza di un danno cerebrale (ictus, tumore, trauma cranico, encefalite). In questi casi c un focolaio epilettico, quindi la crisi non generalizzata ma parziale, perch non sono tutti i neuroni che vengono ad essere interessati sincronicamente, contemporaneamente, facendo perdere la coscienza al soggetto, ma in questi casi un gruppo di neuroni (dellarea sensitiva, motoria, neuroni occipitali, temporali, parietali) che per un motivo x scatenano la crisi, poi la crisi si diffonde, e da parziale pu anche diventare generalizzata. Anche qui il momento dellattivazione assolutamente imprevedibile. chiaro che in questi casi di epilessia in cui c un focolaio , ci sono altri segni neurologici, segni che sono legati alla sede del danno: esempio, se ho un fatto vascolare che interessa larea motoria, il soggetto sar emiparetico.

Ma ci sono anche dei casi di crisi parziali che si chiamano crisi criptogenetiche, cio crisi parziali senza danno primario, come le crisi idiopatiche, anche se in realt esse non sono davvero criptogenetiche, perch si visto che ci sono alterazioni di migrazione neuronale, come se nello sviluppo embrionale, alcuni neuroni invece di migrare siano rimasti nella stessa sede, e quindi sono dei focolai di aggregati neuronali.

Crisi epilettica generalizzata

Si realizza nei nuclei della formazione reticolare attivante, cio si ha una scarica che parte dalla formazione reticolare e si estende in tutto il mantello corticale, cos il soggetto emette un urlo e ha una perdita di coscienza improvvisa, cade a terra. La perdita di coscienza pi diffusa la crisi lipotimica, crisi vagale dovuta allabbassamento di pressione: labbassamento pressorio fa ipoaffluire il sangue al cervello, il soggetto capisce che sta svenendo, gli si comincia ad appannare la vista, vede un po sfocato, poi nero, e non cade a terra improvvisamente ma piano piano, cos si fa distendere, gli si sollevano le gambe, ecc. Altre perdite di coscienza: commozione cerebrale, per un problema metabolico, per un fatto cardiaco. Nella crisi epilettica, a differenza delle lipotimia il soggetto, emette un urlo e cade a terra, cos pu avere traumi vari, ed chiaro che il trauma bene non fa danno al danno. Il soggetto si riprende dopo pochi secondi, oppure pu finire una crisi e cominciarne unaltra. Alcune volte in una certa percentuale di casi ci pu essere una certa aura epilettica: cio il soggetto pu avere una sensazione qualunque che gli da il segnale di ci che gli sta per accadere, tipo un nodo alla gola, una sensazione di stranezza, un malore allo stomaco, e il soggetto pu imparare a riconoscerla. Ma dallaura alla crisi c pochissimo tempo, e il soggetto pu forse avere il tempo di distendersi. Il tracciato elettroencefalico presenta alterazioni patologiche in tutte le derivazioni, e proprio questo indica che la crisi generalizzata a livello della corteccia.

Tipi di crisi generalizzate idiopatiche

1. 2. 3.

crisi del grande male crisi del piccolo male mioclonie

Queste stesse crisi generalizzate possono essere sia idiopatiche, ma possono essere anche secondariamente generalizzate, cio possono partire come crisi parziali, ed essere seguite da crisi generalizzate, cio da una crisi di tipo grande male per esempio. chiaro che sono pi benigne le forme primarie, perch quelle primarie rispondono meglio alla terapia e hanno una qualit di vita normale, quelle secondarie invece dipendono dal danno della lesione e non dallepilessia in s perch in questo caso lepilessia un sintomo

Crisi epilettica del grande male

quella tipica: il soggetto pu emettere un urlo, avere unaura, e cade a terra. Possono venire di giorno, di notte, e quelle che vengono di notte sono quelle pi benigne perch il sonno il momento migliore in quanto non gli pu capitare quasi nulla. La crisi del grande male formata da varie fasi: Fase tonica fase clonica Fase stertorosa

Nella fase tonica il soggetto irrigidisce tutti i muscoli tonici, e si mette anche in opistotono, cio il soggetto poggia solo con la testa le natiche e i calcagni. Quindi tutti i muscoli del corpo sono sincronicamente e contemporaneamente interessati,quindi tutti e quattro gli arti, vanno in contrazione anche i muscoli respiratori portando il soggetto in contro ad asfissia, inoltre ci pu essere serramento della mandibola e morsicatura della lingua. Questa fase dura pochi secondi e poi si passa alla fase clonica. Nella fase clonica il soggetto comincia a convulsivare: le convulsioni sono caratterizzate da scosse cloniche, cio movimenti di flessione ed estensione agli arti inferiore e superiore, e in pi dallemissione di bava. In questa fase il pericolo pu essere che se cadendo il soggetto si pu fare male, e ci pu essere la retroversione della lingua e quindi linghiottimento della lingua e il soffocamento. Inoltre nella fase sia tonica che clonica, se il soggetto ha la vescica piena pu

farsi la pip addosso. La fase stertorosa quella che precede il risveglio e dove il soggetto ha un respiro profondo, un respiro strano. Quando si svegliano non hanno nessun ricordo o meno, possono avere un po di sangue in bocca.

Crisi epilettica del piccolo male

detta crisi del piccolo male perch la crisi meno eclatante, in quanto si ha una interruzione della coscienza, ma non la caduta a terra. Avviene soprattutto nellet scolare, non degli adulti: succede che il bambino sta seduto e ad un certo punto perde i contatti con lambiente, sta fermo con lo sguardo perso nel vuoto, e poi riprende dopo meno un minuto, e riprende da dove aveva lasciato, nel senso che addirittura riprende con la parola a met, o a scrivere la continuazione di una frase lasciata a met. Quello che si pu accompagnare a queste crisi sono dei movimenti delle palpebre quindi degli ammiccamenti, o dei movimenti delle labbra, di suzione, o movimenti delle mani.

Le mioclonie

Le mioclonie sono delle scosse improvvise di determinati gruppi muscolari: improvvisamente gli arti si contraggono: se per esempio il soggetto ha qualcosa in mano la tira.

Crisi epilettiche parziali

Crisi parziali significa che prendono origine da un focolaio situato in una determinata zona, possono essere focolai unici o multipli. Le crisi parziali possono essere : - Crisi parziali semplici - Crisi parziali complesse.

Crisi parziali semplici Prendono origine da una determinata area e hanno le caratteristiche dellarea da cui prendono origine. Quindi per esempio se c un focolaio che interessa larea motoria primaria (M1), la crisi consiste in un movimento clonico di braccio, gamba, faccia. Oppure ci possono essere crisi uditive, vegetative, dismnesiche (deja vu o jamais vu, cio crisi del gi visto, o del mai visto: col deja vu il soggetto in un posto nuovo e gli sembra di esserci gi stato; mentre col jamais vu il soggetto in un posto comune, e al momento della crisi gli sembra di trovarsi in un posto completamente nuovo, strano, che non ha mai visto e con persone che non ha mai visto). Il soggetto non ha perdita di coscienza. Crisi parziali complesse Nelle crisi parziali complesse la coscienza compromessa, ma non come nelle forme generalizzate, ma con una coscienza crepuscolare, uno stato sognante. Il soggetto vigile, tant' che dopo il soggetto non ricorda nulla, o comincia a ripetere frasi senza senso, fa movimenti di suzione, acchiappa oggetti, pu anche deambulare, pu fare delle cose di cui non ricorda, ma tutto ci dura pochi secondi. Ma se entra in uno stato di male epilettico parziale questa sensazione di confusione pu durare per ore, e in queste situazione il soggetto pu fare delle cose che sono anche sgradevoli, spiacevoli.

Il tono muscolare

la resistenza del muscolo alla mobilizzazione passiva. La mobilizzazione passiva presuppone la massima escursione articolare. Ci sono infatti delle condizioni particolari in cui non si tratta di alterazione del tono (per i quali non si pu estendere il muscolo), ma esistono invece problemi articolari. Il tono pu essere: - aumentato in una condizione di ipertono, plastico o spastico - diminuito in una condizione di ipotono.

Ipertono

Lipertono pu essere spastico o plastico. Lipertono spastico un ipertono distribuito nei muscoli antigravitari, cio predilige i muscoli flessori agli arti superiori e i muscoli estensori agli arti inferiori. Quindi nellipertono spastico avremo che i muscoli degli arti superiori stanno in posizione flessa e se si cerca di distenderli, si incontra resistenza e ritornano indietro (riflesso del coltello a serramanico); mentre per flettere ulteriormente non c nessuna resistenza. La cosa inversa negli arti inferiori che dunque tendono a rimanere distesi e se si cerca di flettere si ha difficolt. Dunque quello spastico si realizza nella sindrome piramidale: si ha spasticit quando c lesione del neurone piramidale che va dalla corteccia fino allincontro con il 2 neurone di moto. come se ci fosse una liberazione del sistema piramidale, e risponde maggiormente al sistema extrapiramidale in quanto convergono entrambi sul secondo neurone di moto. Esempio di patologia di ipertono spastico lictus cerebrale. Lipertono plastico legato a lesione dei gangli della base, quindi dato da lesione del sistema extrapiramidale. Lipertono spastico abbiamo visto che distribuito sui muscoli antigravitari, mentre quello plastico distribuito su tutti i muscoli in eguale maniera, sia sugli estensori che sui flessori. Quindi nel momento in cui si va a fare un movimento di flesso-estensione in un soggetto con ipertono plastico si incontrer la stessa resistenza sia nella flessione che nellestensione. Esempio di patologia di ipertono plastico il Parkinson.

Ipotono

Lipotono si manifesta con perdita di trofismo e di riflesso. Si ha ipotono quando c una lesione del secondo neurone di moto (alfa), quindi ci deve essere la via periferica ad essere alterata ma anche la perdita dellafferenza sensitiva propiocettiva.

Quindi se il controllo superiore normale ma viene meno il circuito di base si ha lipotono, per cui si ha quando abbiamo lesioni periferiche. Nel momento in cui, invece, quello periferico funziona e viene meno linflusso superiore si ha ipertono, perch il fascio piramidale agisce quasi ad inibire in qualche modo il circuito gamma e dunque nel momento in cui il fascio piramidale non funziona come se ci fosse una disinibizione, per cui questi motoneuroni gamma sono + eccitati e tendono a tenere il muscolo stirato e dunque se questo muscolo gi teso, appena cerchi di estendere il muscolo si oppone al movimento.

Il trofismo muscolare

Esso rappresenta la grandezza del muscolo; pi grosso un muscolo pi trofico , anche se esistono le pseudo ipertrofie: quando il tessuto grasso o il tessuto fibroso infarcisce e sostituisce le fibrocellule muscolari ; questo si realizza prevalentemente nei soggetti miopatici, con la distrofia muscolare di Duchene e questi bambini hanno soprattutto muscoli del polpaccio grossissimi, pur non essendo una vera ipertrofia. La valutazione del trofismo viene effettuata in primo luogo con losservazione, con la palpazione, con la misurazione (metro). In linea generale se esiste un aumento del trofismo muscolare c un aumento di forza muscolare. Il trofismo aumenta con lesercizio muscolare. Bastano pochi giorni di inattivit per avere una perdita del trofismo muscolare, esempio se sto a letto per 3 giorni: le unit motorie si assottigliano, si riducono di grandezza, perch alcune fibrocellule muscolari vanno incontro ad atrofia (sono prevalentemente le fibre di tipo 2). Lunico caso in cui si realizza latrofia in condizioni patologiche la lesione del 2 motoneurone, quindi quando la lesione interessa dal 2 neurone di moto (ovvero corna anteriori del midollo, radice, nervo periferico, fino alla periferia muscolare) si arriva alla denervazione del muscolo per cui si ha la perdita di fibrocellule muscolari, fa assottigliare le unit motorie, determinando atrofia muscolare. Quindi latrofia muscolare sempre legata allinattivit motoria. La lesione della via piramidale disturba il trofismo perch essa si trova a monte

del 2 neurone di moto. Il trofismo legato alla lesione del 2 neurone di moto maggiore rispetto a quello legato alla lesone del primo in quanto quella del 1 si definisce come atrofia ex non uso, cio un soggetto non usa larto che si immobilizza per inattivit. Il centro trofico della fibrocellula muscolare nel secondo neurone di moto, se muore il secondo neurone di moto o il suo prolungamento assonale, il muscolo perde la sua sorgente trofica, cio quello che da nutrimento, che porta proteine assoplasmiche fino alla fibrocellula muscolare.

La forza muscolare

la capacit di un muscolo di opporsi ad una resistenza. La forza muscolare si gradua con la British Medical Scale , e quindi ci pu essere una paralisi completa (con valore 0 quando il soggetto non pu muovere niente), movimento normale (con valore 5). Tra 0 e 5 ci sono tutta una serie di gradazioni cio: 1) contrazioni muscolari visibili; 2) movimento possibile, per non contro la gravit; 3) movimento possibile, ma non contro resistenza; 4) movimento vinto dalla resistenza; 5) movimento normale.

Perdita di forza: paresi o plagia

La perdita di forza si chiama paresi o plegia: la plegia la perdita totale del movimento (quando nella scala ha 0, si dice plegico), la paresi la diminuzione della forza. La perdita di forza si pu associare : - sia ad aumento del tono sia a diminuzione del tono - sia ad aumento dei riflessi sia ad una perdita di riflessi. Cio la paralisi o plegia la possiamo avere flaccida o spastica, (cio la si pu associare ad un aumento o ad una diminuzione del tono e pu essere dovuta ad una lesione del 1 o piuttosto del 2 motoneurone).

Da un punto di vista topografico la perdita di forza come si pu distribuire? Emiplegia: quando interessa un emilato, ovvero arto superiore ed inferiore di un lato; questo si pu realizzare quando si ha lesione dellarea motoria di un lato. Quindi in genere lemiplegia controlaterale alla sede del danno. Paraplegia: quando interessa entrambi gli arti inferiori. In genere si ha per lesioni spinali. Che poi possono essere paraplegie flaccide se interessano il rigonfiamento lombare, quindi il secondo neurone di moto, o paraplegie spastiche se interessano il midollo dorsale e quindi il fascio piramidale che deve arrivare al rigonfiamento lombare. Tetraplegia: quando interessa tutti e quattro gli arti e la lesione interessa il midollo cervicale. Monoplegie: quando interessano un solo arto, sono pi rare (es. lesione del plesso brachiale). Curiosit: Cos come abbiamo una paraplegia solo degli arti inferiori, come sarebbe possibile avere una diplegia solo degli arti superiori? molto rara. Pu esserci per paralisi congenite o per traumi di entrambi i plessi brachiali o delle due emergenze radicolari per esempio, anche se comunque una cosa molto rara in realt, per teoricamente potrebbe accadere. Se lo si ha a livello del midollo cervicale dovrebbe esserci linteressamento solo delle corna anteriori e sarebbe flaccida dovuta per non a lesioni traumatiche del midollo ma a malattie come per esempio la poliomielite che interessano soltanto le corna anteriori, problemi degenerativi, atrofia muscolare spinale che interessa entrambe le corna anteriori allora hai una diplegia agli arti superiori ma il fascio piramidale non deve essere interessato perch altrimenti la si ha flaccida agli arti superiori e spastica agli arti inferiori.

Deficit di forza

I deficit di forza (Paralisi, paresi o plegia) possono essere distinti fondamentalmente in due tipologie: - Spastica - Flaccida

La paralisi (paresi o plegia) il deficit di forza, che si traduce nellimpossibilit o difficolt a compiere un movimento volontario. Per paralisi spastica dovuta ad una lesione del 1 neurone di moto (lesione che pu esserci dalla corteccia fino allunione di questo assone con il midollo spinale). I livelli di lesione possono essere tantissimi, (si possono avere lesioni midollari, encefalica, corticale, sotto corticale, etc),ma in ogni caso in qualsiasi punto il fascio piramidale venga leso prima del suo raggiungimento del secondo neurone di moto determina una paralisi di tipo spastico. La paralisi flaccida dovuta alla lesione del 2 neurone di moto (ricordiamo che per 2 neurone di moto sintende dal secondo alla periferia, ovvero dalle corna anteriori del midollo spinale fino alla periferia muscolare).

La differenza tra paralisi flaccida e spastica pu essere effettuata facendo lattenzione su alcuni parametri quali: - Trofismo - Tono - Riflessi

Paralisi spastica

Trofismo Nella paralisi spastica non c questa atrofia cos marcata, proprio perch lassone non perde il contatto con la fibrocellula muscolare, e quindi questultima non andr incontro a denervazione. Il trofismo ridotto, ma lo perch il muscolo non si muove (in questo caso latrofia si definisce ex non usu, cio legata al fatto che il muscolo non si muove), non quindi x un problema di denervazione muscolare. Da qui si capisce limportanza della riabilitazione per fare mantenere al muscolo un certo trofismo. Tono Si in presenza di ipertono spastico, un ipertono che legato al fatto che il fascio piramidale (che esercita una funzione inibitoria su quelli che sono i circuiti propriospinali) una volta leso, disinibisce i circuiti propriospinali, e prevalgono quindi le influenze del sistema extrapiramidale cos a livello dellalfa

e del gamma motoneurone si determina una iperattivit gamma e alfa. Questa iperattivit gamma tende a stirare le porzioni estreme delle fibre intrafusali, che stirate mandano delle afferenze sensitive attraverso le afferenze di grosso calibro (1A). Dopo di che queste, secondo larco riflesso monosinaptico, si mettono in collegamento con il secondo neurone di moto, attivandolo. Il 2 motoneurone sempre pronto a scattare xk non pi controllato dalle fibre sovra spinali o cortico spinali. Riflessi Questa prontezza a scattare la vediamo con i riflessi segmentari degli arti . Si determina quella che ipereflessia: riflesso vivace, scattante Segni da lesione piramidale Primo fra tutti il segno di Babinsky (se si stimola il margine esterno della pianta del piede normalmente si ha una risposta in flessione, nel momento in cui c il segno di Babinsky c appunto una liberazione piramidale e si ha il segno di estensione dellalluce).

Eziologia della paralisi spastica

Le cause di una paralisi spastica possono essere: ictus, tumore, trauma, encefalite, processi degenerativi. chiaro la causa pi comune di tutti per determinare un paralisi spastica lo stroke, la malattia cerebro-vascolare acuta. Nello stroke lemiparesi o lemiplegia spastica che si determinano controlaterale al sito della lesione; e cos per qualsiasi stazione a livello cerebrale, uno stroke pu essere mesencefalico, bulbare, corticale o della capsula interna, pu essere in qualsiasi punto. Se la lesione midollare,invece, al di sopra del rigonfiamento cervicale (il rigonfiamento cervicale va da C4 C5 a D1, quindi al di sopra vuol dire a livello di C2-C3) si avr una tetraparesi o una tetraplegia spastica. Ma se la lesione interessa solo un emimidollo (C2-C3), si avr una emiparesi spastica dallo stesso lato della lesione, perch la decussazione gi avvenuta. Se la lesione a livello proprio del rigonfiamento cervicale, (quindi l dove c il secondo neurone di moto del plesso brachiale che innerva tutti i muscoli delle braccia), e vengono sezionati tutti e due i fasci piramidali (una sezione

completa del midollo, non frequentissima ma potrebbe capitare) si avr una paralisi flaccida agli arti superiori, e per interruzione del fascio piramidale al midollo lombare si determina una paralisi spastica agli arti inferiori. Se poi la lesione a livello toracico, interesser solo gli arti inferiori per cui ci sar una paraparesi spastica agli arti inferiori. Se la lesione soltanto a livello del rigonfiamento lombare (T11 T12)ci sar una paraparesi flaccida agli arti inferiori, ma quando la lesione vertebrale (perch non pi midollare al di sotto di L2) per ernie lombo-sacrali, non ci pu mai essere una paraparesi spastica perch non c pi il midollo. Il midollo ha due rigonfiamenti: cervicale e lombare. Il rigonfiamento cervicale importante perch a livello cervicale le corna anteriori del midollo spinale contengono il secondo neurone di moto dei muscoli degli arti superiori, cos come a livello del rigonfiamento lombare le corna anteriori del midollo spinale contengono il secondo neurone di moto dei muscoli degli arti inferiori. Negli altri tratti non abbiamo rigonfiamenti perch quello toracico supporta i muscoli respiratori, i muscoli toracici, i muscoli intercostali, i muscoli addominali, che non che non siano importanti ma chiaramente la differenziazione del movimento, il pool motoneuronale che sottende al movimento dei muscoli sicuramente inferiore perch non c quella finezza, quella selettivit del movimento. Da ogni motoneurone esce una radice, che non altro che un assone, dopodich questa radice si unisce a formare il nervo spinale per poi uscire dal forame di coniugazione, dopo di che i vari nervi spinali formano il nervo periferico. La distribuzione di sostanza grigia e sostanza bianca del midollo speculare a quella del cervello perch nel cervello la parte grigia (neuroni) esterna, nel midollo la parte grigia interna; nel cervello la parte bianca (assoni) interna, qui la parte bianca esterna. Non si sa perch, un ipotesi per la protezione dei neuroni che a differenza di quelli corticali, protetti dallo scalpo, dalle meningi e dal liquido, comunque da una struttura che non deformabile, quelli del midollo sono posti in una struttura deformabile, molto estensibile, flessibile ed i colpi ed i contraccolpi che pu subire fanno slittare un corpo vertebrale su un altro e possono traumatizzare o anche sezionare pi facilmente il midollo.

Paralisi flaccida

Si verifica quando si ha una lesione del 2 neurone di moto, e risulta manifestata con le seguenti caratteristiche: - Ipotono - Iporeflessia - Atrofia Se la lesione a livello cervicale ad esempio, cio tra C5 e D1 e tra C8 e D1, si avr una paralisi flaccida agli arti superiori (perch si interretto il secondo neurone di moto agli arti superiori, e quindi ci saranno le caratteristiche dellipotono, delliporeflessia e dellatrofia) e spastica agli arti inferiori. Se la lesione a livello toracico viene preso solo il fascio piramidale (paraplegia), la sede pi frequente di lesioni, in genere anche i traumatizzati sono prevalentemente paraplegici spastici. Se la lesione a livello lombare, sia livello del rigonfiamento lombare a livello del midollo, cio L2 - L3 ad S1, sia che sia interessata la cauda equina, cio le radici che sono fuoriuscite dalle corna anteriori del rigonfiamento lombare, si tratta di paraparesi flaccida agli arti inferiori . E chiaro che se la lesione a livello di C2 C4, cio al disopra del rigonfiamento cervicale, la paralisi sar una tetraplegia (spastica in questo caso). Il termine PARA sta ad indicare entrambi gli arti e pu essere o PLEGIA, cio deficit totale oppure PARESI,deficit parziale, per cui: - Paraplegia: perdita totale della forza - Paraparesi: perdita parziale della forza Eziologia Le condizioni che determinano una paralisi flaccida sono: qualsiasi patologia che interessi o le corna anteriori (la radice) o il nervo periferico, quindi una patologia sostanzialmente del nervo periferico, (un trauma, una poliomielite virale, etc., la condizione pi frequente sono le polineuropatie, prima fra tutti quella diabetica).

PARKINSON

La malattia idiopatica di Parkinson, fu scoperta nel 1817 dal medico inglese James Parkinson, affetto da questa patologia, che la defin come una paralisi agitante, anche se il termine paralisi improprio perch questo si riferisce ad una diminuzione e perdita della forza, in realt in questa malattia non c nessun interessamento della forza, proprio perch il sistema piramidale non centra assolutamente niente. Fu chiamata paralisi perch il soggetto parkinsoniano bloccato e non avendo ancora chiara la sede dellanomalia fu chiamata paralisi impropriamente, e agitante perch c il tremore. caratterizzata da tremori involontari,con una tendenza a piegare il tronco in avanti e a passare dal camminare al correre, mentre la sensibilit e lintelligenza risultano intatte. Rappresenta il prototipo delle sindromi del sistema extrapiramidale e comporta un danno a livello dei nuclei della base. Dal punto di vista etiologico, essa considerata una malattia idiopatica di cui ancora oggi, non se ne conosce la causa vera e propria, se pur appaia come una malattia multifattoriale, frutto di diversi fattori di rischio, genetici e ambientali, che concorrono alla sua genesi. Colpisce generalmente soggetti oltre i cinquant'anni, con un picco di prevalenza oltre i 60 anni e con una maggiore predisposizione da parte del sesso maschile. diffusa in tutto il mondo ma con una maggiore incidenza a carico della razza bianca, e pu comparire in seguito a traumi cranici, o ad esposizioni a sostanze tossiche in ambienti rurali, o addirittura negli astemi o nei non fumatori (in coloro, cio, che sono dotati della c.d. personalit rigida). Secondo studi retrospettivi vi sono due fattori che in un certo qual modo proteggono e quindi riducono linsorgere della malattia ossia il fumo e il caff. Un altro fattore di rischio potrebbe essere il fattore ereditario, pertanto, una malattia neurodegenerativa trasmissibile geneticamente. Nei gemelli monozigoti il genoma nucleare interamente identico, per cui la concordanza per una eventuale malattia genetica dovrebbe essere elevata negli omozigoti; ma studi sui gemelli parkisoniani hanno prodotto risultati molto controversi. Per cui, quanto all'ipotesi ereditaria, essa non pare confermata da studi su gemelli identici: la diagnosi di Parkinson in uno dei due non aumenta la probabilit che l'altro fratello possa contrarre la malattia. Rare forme di malattia di Parkinson sono causate da mutazioni di geni singoli e sono quindi detti parkinsonismi monogenici, con trasmissione mendeliana. La prima forma identificata legata alla mutazione autosomica dominante del gene della cosiddetta alfa-sinucleina. Altra forma monogenica quella legata alle molte possibili

mutazioni del gene della parkina Mutazioni sporadiche del gene parkina possono essere alla base di forme isolate con esordio prima dei trenta anni. CARATTERISTICHE CLINICHE- SINTOMI Nella maggior parte dei casi il sintomo d'esordio il tremore, ma la tetrade cardine della malattia costituita da: tremore, rigidit, bradicinesia, instabilit posturale. Il tremore tipicamente "a riposo", stereotipato e con bassa frequenza compresa tra 3 e 7 hertz, che si riduce o scompare durante i movimenti volontari e in genere peggiora nelle situazioni di stress emozionale, mentre assente durante il sonno. Nelle fasi iniziali interessa soprattutto le parti distali degli arti, pi frequentemente gli arti superiori, ( descritto spesso come "contare monete a livello delle dita). La bradicinesia (da bradius-lento) responsabile della lentezza dei movimenti. Ad essa spesso si associa lacinesia e lipocinesia* Lacinesia l incapacit ad avviare il movimento, lassenza di movimenti quando questi sono volontari. quanto pi forte emotivamente lo stimolo esterno quanto pi il paziente si muove. Il paziente affetto da questo morbo, ha perci bisogno di stimoli esterni, in quanto la volont di compiere determinati movimenti viene meno a causa delle lesioni dei nuclei della base. Altri sintomi: dal punto di vista del linguaggio, invece, abbiamo due fenomeni della c.d. disartria ossia: bradilalia che un disturbo caratterizzato da un anormale rallentamento dell'espressione verbale e ipofonia (con minore tono.) Il linguaggio diviene monotono, poco espressivo. Anche la scrittura in un certo senso evolve nello stesso modo (micrografia parkinsoniana) con grafia che tende a rimpicciolirsi. Altri disturbi sono i disturbi vegetativi che consistono nella scialorrea (aumentata salivazione), aumentata sudorazione, aumentata secrezione sebacea. Lespressione del viso fissa, amimica, proprio perch c una mancata mobilit dei muscoli del viso La rigidit un segno caratteristico e costante e a volte costituisce per lungo tempo il solo segno di malattia ed dovuta ad un aumento del tono muscolare. Nel Parkinson non v distinzione tra muscoli agonisti ed antagonisti, in quanto lavorano e si contraggono simultaneamente. Definizione di tono muscolare: E una contrazione minima ma costante dei muscoli antigravitari, perenne tensione fisiologica del muscolo, che consente di mantenere la stazione eretta e la postura. Tale contrazione non volontaria, ma riflessa.

Esso diverso dal trofismo muscolare rappresenta invece la grandezza del muscolo (con atrofia se le unit motorie si assottigliano, si riducono di grandezza; Ipertrofia se si ha un aumento del tessuto). Il tono pu essere: - aumentato in una condizione di ipertono, plastico o spastico - diminuito in una condizione di ipotono. Lipertono pu essere spastico o plastico. Lipertono spastico un ipertono che riguarda prevalentemente i muscoli antigravitari, cio predilige i muscoli flessori agli arti superiori e i muscoli estensori agli arti inferiori. Quindi nellipertono spastico avremo che i muscoli degli arti superiori stanno in posizione flessa e se si cerca di distenderli, si incontra resistenza e ritornano indietro (riflesso del coltello a serramanico); mentre per flettere ulteriormente non c nessuna resistenza. La cosa inversa negli arti inferiori che dunque tendono a rimanere distesi e se si cerca di flettere si ha difficolt. Dunque quello spastico si realizza nella sindrome piramidale: si ha spasticit quando c lesione del neurone piramidale che va dalla corteccia fino allincontro con il 2 neurone di moto. come se ci fosse una liberazione del sistema piramidale, e risponde maggiormente al sistema extrapiramidale in quanto convergono entrambi sul secondo neurone di moto. Esempio di patologia di ipertono spastico lictus cerebrale. Lipertono plastico legato a lesione dei gangli della base, quindi dato da lesione del sistema extrapiramidale. Lipertono spastico abbiamo visto che distribuito sui muscoli antigravitari, mentre quello plastico distribuito su tutti i muscoli in eguale maniera, sia sugli estensori che sui flessori. Quindi nel momento in cui si va a fare un movimento di flesso-estensione in un soggetto con ipertono plastico si incontrer la stessa resistenza sia nella flessione che nellestensione. Esempio di patologia di ipertono plastico il Parkinson.

ANATOMIA PATOLOGICA La sindrome di Parkinson comporta la degenerazione della sub stanzia nigra del mesencefalo contenente neuroni dopaminergici che, una volta degenerati, non sono pi in grado di captare la dopamina (neurotrasmettitore).

Lesame microscopico della sostanza scura dimostra una depigmentazione, ci significa che nel malato di Prksn, questa sostanza appare scolorita. I responsabili della deformazione e successiva degenerazione dei neuroni della sostanza scura, sono delle inclusioni citoplasmatiche rotondeggianti che prendono il nome di corpi di Lewy (si tratta di un accumulo proteico intraneuronale). Il pallido interno quando si deve compiere un movimento viene inibito (via diretta GO), invece nel momento in cui il pallido viene attivato (via indiretta), siccome gabaergico cio inibitorio, va a inibire il talamo che in questo modo non pu attivare la corteccia (segnale di STOP). = Via diretta e indiretta dei nuclei della base I 4 nuclei della base sono inseriti nel contesto di due vie: Via Diretta Cortico-strio-pallido-talamo-corticale la corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen). In genere i neurotrasmettitori eccitatori sono parecchi, ma tra questi la superstar l'acido glutammico, il glutammato. Dal neostriato parte una nuova via che per inibitoria (in genere i neurotrasmettitori gli inibitori sono indicati come gaba-ergici o glicinergici), che si dirige verso quell'unit morfo-funzionale comune formata dal segmento interno del pallido e dalla pars reticulata della substanza nigra del sommering; A questo punto, questa unit morfo-funzionale comune, inibita, non pu svolgere bene il suo compito, cio quello di inibire il talamo Per cui il talamo non inibito, svolge bene il suo compito eccitatorio ed eccita la corteccia. La corteccia eccita il neostriato (questo una volta eccitato svolge bene il suo compito, cio di inibire le due strutture successive), il neostriato eccitato inibisce il segmento interno del globus pallidus e la pars reticulata della substantia nigra del sommering, (questi inibiti non possono svolgere bene il loro compito, il loro compito era quello di inibire il talamo), il talamo quindi non inibito svolge bene il suo compito, cio eccita la corteccia, dando come risultato finale un segnale di "GO". Via diretta globalmente segnale di Go, favorisce il movimento. Via Indiretta Cortico-strio-pallido esterno-talamo-corticale La corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen) , il quale inibisce il segmento esterno del globus pallidus; Il segmento esterno inibito, non pu svolgere bene il suo compito e quindi non pu inibire il nucleo subtalamico del Luis, (questo unaltra superstar in quanto l'unico del nuclei della base che eccitatorio); Il nucleo subtalamico del luis, non inibito, svolge il suo compito e quindi eccita

lunit morfo- funzionale comune ( segmento interno del pallido e la pars reticulata della substantia nigra). Nella via diretta questa era l'ultima stazione prima del talamo, adesso invece ci troviamo nella condizione diametralmente opposta: cio prima nella via diretta si vede che il neostriato inibisce lunit morfo funzionale comune, invece nella via indiretta, arriviamo ad una condizione in cui segmento interno e pars reticulata sono eccitati; Segmento interno e pars reticulata essendo eccitati, possono svolgere bene il loro compito che quello di inibire il talamo; Se il talamo inibito, non pu funzionare bene, derivandone cos un segnale di "STOP". Via indiretta globalmente segnale di Stop, inibisce il movimento. Cosa succede? Normalmente la dopamina attiva il Putamen, ossia lo striato che va ad inibire il pallido, realizzandosi cos lattivazione del talamo e della corteccia; se invece la dopamina non c e quindi non attiva il Putamen, questo non inibisce il pallido, il quale non inibito, inibisce il talamo il quale a sua volta inibisce la corteccia. Il Parkinson una malattia cronica progressiva, comincia e da quando comincia non finisce pi, non esiste una terapia per arrestarla, lunica terapia asintomatica la dopamina che in qualche modo ripristina il circuito funzionale, ma la degenerazione dei neuroni prosegue indipendentemente. * Nuclei della base

Fungono da filtro, da setaccio. un setaccio che prende informazioni dall'intera corteccia, fa passare determinate informazioni, ne blocca altre inutili e le riporta alla stessa area di partenza. Quindi nelle sindromi extrapiramidali, come Parkinson e Huntington, avremo: la presenza di movimenti involontari, il filtro non funziona e compaiono movimenti inutili alterazione della postura e del tono muscolare (si pensi all'importanza che hanno i nuclei della base nella regolazione della contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti) repertorio motorio ridotto, ma non c una vera e propria paralisi INSTABILIT POSTURALE- Si ha un alterazione dei riflessi posturale.

- Camptocormia un atteggiamento posturale, tipico del soggetto parkinsoniano, caratterizzato da:

tronco e capo in lieve flessione; arti superiori addotti, con spalle anteposte e avambracci in semiflessione e intrarotazione; arti inferiori addotti, con cosce in semiflessione sul tronco, gambe in leggera flessione e piedi in atteggiamento di iniziale varismo. quindi tutto rannicchiato e quando riesce a camminare lo fa a piccoli passi in avanti; La deambulazione tipicamente a piccoli passi, strisciati, con avvio molto problematico e spesso si apprezza il fenomeno della "festinazione", cio progressiva accelerazione della camminata

Questa sindrome caratterizzata da: wearing off, ossia la riduzione del tempo di efficacia del farmaco, che in certi casi deve essere assunto ogni ora, con notevole peggioramento dei sintomi prima della dose successiva TERAPIA SINTOMANTOLOGICA - la levodopa resta il farmaco principale e pi utilizzato, se pur essa comporti diversi effetti collaterali. Paradossalmente questi
soggetti come se avessero un eccesso di dopamina. Si arriver ad un punto in cui il soggetto diverr un pezzo di legno impossibilitato a muoversi oppure quella poca dose di levodopa che gli viene data gli permette di muoversi ma con movimenti lenti.

TERAPIA CHIRURGICA - Si utilizza una tecnica detta Deep Brain Stimulation (DBS), che permette una significativa riduzione della dipendenza da levodopa, e agisce soprattutto sul tremore TERAPIA STAMINALE - Secondo studi condotti sperimentalmente vi sarebbero delle cellule staminali che se stimolati con un prodotto di un particolare gene si differenziano in cellule dopaminergiche. Oltre alla malattia di Parkinson esistono molti altri quadri clinici che appartengono alla famiglia delle malattia extrapiramidali e che per la loro somiglianza con la suddetta malattia sono detti appunto parkinsonismi.

Dopamina

La dopamina un neurotrasmettitore derivato dalla tirosina che costituisce la superstar dei neurotrasmettitori dei nuclei della base. La superstar ovvero la dopamina, si trova nella pars compacta della substantia nigra del sommering ed ha azione modulatoria sul primo nucleo di relais (rel) delle vie diretta ed indiretta. Cio la dopamina dalla pars compacta della substantia nigra del sommering ha azione sia eccitatoria che inibitoria, nel senso che globalmente si deve immaginare la dopamina come se fosse una bilancina che fa pesare di pi la via diretta rispetto alla via indiretta: quindi quando c' dopamina tendiamo a muoverci bene, fluidamente. Essendo una via modulatoria ha la grandissima capacit di modificarsi in relazione alle necessit: quindi globalmente la dopamina favorisce il movimento ma ci non toglie che modulare la dopamina significhi poter governare questa bilancia e favorire o meno la via diretta o la via indiretta. Come fa la dopamina a svolgere questa duplice azione? vero che la dopamina un solo neurotrasmettitore per pur vero che esistono due recettori: D1 accoppiato ad un sistema di proteine che hanno azione eccitatoria D2 unendosi alla stessa dopamina identica ha azione inibitoria Quindi se si immaginano questi due recettori come compresenti, la stessa dopamina su una parte ha azione eccitatoria su una parte ha azione inibitoria; il recettore che fa la differenza.

Via diretta e indiretta dei nuclei della base

I 4 nuclei della base sono inseriti nel contesto di due vie: Via Diretta Cortico-strio-pallido-talamo-corticale la corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen). In genere i neurotrasmettitori eccitatori sono parecchi, ma tra questi la superstar l'acido glutammico, il glutammato. Dal neostriato parte una nuova via che per inibitoria (in genere i neurotrasmettitori gli inibitori sono indicati come gaba-ergici o glicinergici), che si dirige verso quell'unit morfo-funzionale comune formata dal segmento interno del pallido e dalla pars reticulata della substanza nigra del sommering;

 A questo punto, questa unit morfo-funzionale comune, inibita, non pu svolgere bene il suo compito, cio quello di inibire il talamo Per cui il talamo non inibito, svolge bene il suo compito eccitatorio ed eccita la corteccia. La corteccia eccita il neostriato (questo una volta eccitato svolge bene il suo compito, cio di inibire le due strutture successive), il neostriato eccitato inibisce il segmento interno del globus pallidus e la pars reticulata della substantia nigra del sommering, (questi inibiti non possono svolgere bene il loro compito, il loro compito era quello di inibire il talamo), il talamo quindi non inibito svolge bene il suo compito, cio eccita la corteccia, dando come risultato finale un segnale di "GO". Via diretta globalmente segnale di Go, favorisce il movimento. Via Indiretta Cortico-strio-pallido esterno-talamo-corticale La corteccia eccita il neostriato (caudato e putamen) , il quale inibisce il segmento esterno del globus pallidus; Il segmento esterno inibito, non pu svolgere bene il suo compito e quindi non pu inibire il nucleo subtalamico del Luis, (questo unaltra superstar in quanto l'unico del nuclei della base che eccitatorio); Il nucleo subtalamico del luis, non inibito, svolge il suo compito e quindi eccita lunit morfo- funzionale comune ( segmento interno del pallido e la pars reticulata della substantia nigra). Nella via diretta questa era l'ultima stazione prima del talamo, adesso invece ci troviamo nella condizione diametralmente opposta: cio prima nella via diretta si vede che il neostriato inibisce lunit morfo funzionale comune, invece nella via indiretta, arriviamo ad una condizione in cui segmento interno e pars reticulata sono eccitati; Segmento interno e pars reticulata essendo eccitati, possono svolgere bene il loro compito che quello di inibire il talamo; Se il talamo inibito, non pu funzionare bene, derivandone cos un segnale di "STOP". Via indiretta globalmente segnale di Stop, inibisce il movimento.

IL LINGUAGGIO E LE AFASIE
Cos? La lingua lorgano costitutivo del pensiero Sistema di simboli finiti, arbitrari, combinati in accordo alle regole della grammatica per comunicare Non facile dare una definizione unitaria del termine linguaggio e di conseguenza della comunicazione. Gli animali quali le formiche o le api utilizzano la vocalizzazione come segnale. Si passati dal linguaggio dello scimpanz (questi hanno la possibilit di rispondere alloggetto solo se lhanno davanti) a quello umano, non si sa come, ma si sa che il linguaggio era gi presente nellhomo sapiens. (La differenza tra uomo e scimmia e dello 0,01%).

Altra domanda se il linguaggio totalmente innato o appreso, la risposta si pensa stia nel mezzo; levoluzione del linguaggio si ipotizza sia avvenuto con la gestualit che ha fatto emergere una vocalizzazione che si associa a quel movimento. Per lorganizzazione del linguaggio secondo Damasio esistono 3 sistemi: 1. Sistema di Implementazione 2. Sistema di Mediazione 3. Sistema Concettuale Sistema di Implementazione E costituito dalla aree perisilviane (le aree che luomo possiede e la scimmia poco). Importante fu lo studio del medico Pierr Paul Broca nel 1861, egli fu il primo ad osservare che un suo paziente, Monsieur Tar in seguito ad un ictus per rispondere diceva solo TAN, comprendeva ci che ascoltava ma era incapace a parlare e ad esprimersi per iscritto. Broca osserv che la scrittura viene dopo la fonazione linguistica. Un esame al cervello del paziente dimostrava un danno al lato sinistro (allAREA DI BROCA, deputata alla produzione). I pazienti di Broca avevano la zona sinistra danneggiata, il 90-95% delle persone parla con lemisfero destro, il 10-5% con quello destro, raramente con entrambi. Di conseguenza il linguaggio primitivo ed emozionale risiede nellemisfero destro (lemisfero che non possiedono le scimmiette). Qualche anno dopo nel 1874 Carl Wernicke trov un caso opposto a Monsieur Tar, il suo paziente non comprende ci che ascolta ma pu parlare sebbene non correttamente. In questo caso il paziente presentava una lesione al lobo temporale posteriore, chiamato appunto AREA DI WERNICKE o AREA 22. In conformit a queste solo osservazioni, Wernicke formul un modello coerente di linguaggio che costituisce ancor oggi un caposaldo delle neuroscienze.

IL MODELLO DI WERNICKE
Wernicke propose che alla base del linguaggio esistessero due sistemi; uno motorio, che coordina i movimenti necessari alla corretta articolazione del linguaggio, sito nellarea di Broca (area 44 di Brodmann), laltro sensitivo che controlla la percezione delle parole, sito nellarea da lui stesso identificata e per questo recante il nome AREA DI WERNICKE (o area 22 di Brodmann). Wernicke formul tale teoria per il funzionamento del linguaggio semplice, con un area per la produzione e una per la comprensione. Tra unarea e laltra vi lesistenza di delle fibre che uniscono ci che si udito con il linguaggio. Sentiamo ------> Aree Uditive (41 e 42) ------> Aree 37 e 39 (identificano il significato e codificano il pensiero in parole) ------> Area di comprensione, Area 22 (Wernicke) ------> Fascicolo Arcuato ------> Area di produzione, Area di Broca ------> Pronuncio la parola! Vi sono 3 tipi di Afasie: - Afasia di Broca (Motoria) - Afasia di Wernicke (Sensitiva) - Afasia di Conduzione (non possibile la conduzione)

IL MODELLO DI GESCHWIND
Nel 1965 Geschwind formula il modello pi valido. Ipotizza che le aree posteriori (22, 37, 39) si occupano di due aspetti; la compresione, cio il riconoscimento del contenuto simbolico del messaggio verbale, e la sua progettazione, cio la decodifica e codifica del pensiero in parole). Le zone anteriori (44 e 45), invece sono coinvolte quasi esclusivamente nella produzione linguistica, forniscono cio formule cinetiche atte a convertire il messaggio verbale in suoni. inoltre possibile identificare una sorta di gerarchia concentrica tra le zone perisilviane (aree 22 e 44) implicate nella combinazione dei fonemi e le zone marginali (aree 37, 39 e 45) deputate alla manipolazione di parole e frasi.

Altra osservazione fu che ci sono aree pi vicine ed altre pi lontane; quelle pi vicine alla scissura del Silvio si occupano del linguaggio pi semplice, pi ci si allontana pi il linguaggio sar complesso. Poich le aree pi esterne si occupano della manipolazione di intere frasi, una lesione ad esempio allarea 22 provoca sbagli nella combinazione dei fonemi, allarea 37 e 39 dellintera parola. La COMPRENSIONE nel Modello di Geschwind Aree 41 e 42 ---> area 22, 37 e 39 ---> comprensione! Durante la comprensione verbale, linput proveniente dalle aree acustiche primarie dai due lati viene trasferito, direttamente o per il tramite del corpo calloso, allarea 22 di sinistra per la decodifica dei fonemi ed alle aree 37 e 39 per la decodifica, pi alta di parole e frasi. Durante la lettura, analogamente a quanto precedente esposto, linput proveniente dalle cortecce visive di ambo i lati raggiunge le aree posteriori (22, 37 e 39) che ne identificano il significato. Aree 22, 37 e 39 ---> Fascicolo Arcuato ---> Aree 44 e 45 (Broca) ---> Produzione verbale spontanea! Nella produzione verbale spontanea le aree 37 e 39 di sinistra codificano il pensiero in parole, larea 22 sceglie i corretti fonemi ed, attraverso il fascicolo arcuato, il segnale passa allarea 44 che prepara le formule cinetiche, la 45 invece si occupa dello sviluppo grammaticale, sintattico e della prosodia intellettiva. Aree 22, 37 e 39 ---> Fascicolo Arcuato ---> Aree 44 e 45 ---> Aree 46, 6 e 8 ---> Scrittura! Nel caso della scrittura, il segnale passa dalle aree 44 e 45 alle aree 46, 6 e 8 (area di Exner) che prepara gli engrammi motori. Sentiamo ---> Area 22 ---> Fascicolo Arcuato ---> Area 44 ---> Ripetizione della parola! Nella ripetizione invece, oltre alle aree acustiche primarie, sono esclusivamente implicate larea 22, il fascicolo arcuato e larea 44 di sinistra. Di conseguenza, le lesioni limitate alle aree anteriori (44 e 45) comportano disturbi della fluidit e della grammatica, quelle posteriori (22, 37 e 39) alternano la comprensione nonch lencoding verbale, le lesioni perisilviane (22, fascicolo arcuato, 44) portano ad un deficit nella scelta dei fonemi e compromettono sistematicamente la ripetizione; lesioni marginali (37, 39 e 45) infine, comportano errori nella scelta delle parole mantenendo integra la scelta dei fonemi e non compromettono mai la ripetizione. Chi afasico anteriore (afasia di Broca) non riesce neanche a scrivere. Una lesione alle aree 37, 39 e 45 permette solo la ripetizione. Per poter ripetere bisogna avere integre le zone 22, 40 e 44.

AFASIE
Il termine afasia deriva dal greco e vuol dire mutismo, indica un disturbo acquisito del linguaggio. Sul paino clinico, la semplice valutazione della fluidit verbale, denominazione, comprensione, ripetizione, lettura e scrittura consente di distinguere le forme classiche di afasia. AFASIE ANTERIORI *Afasia di Broca * Afasie transcorticali motoria ALTRE *Afasia Globale *Anteriore * non fluente * espressiva * motoria AFASIE POSTERIORI * Afasia di Wernicke * Afasia di conduzione * Afasia transcorticale sensitiva * Alessia * Sordit verbale pura *Posteriore * Fluente * ricettiva * sensitiva

AFASIA DI BROCA
La lesione confinata alle aree anteriori (44 e 45), il paziente parla poco, in maniera non fluente (<50 parole/minuto), pronuncia le parole con fatica ed in maniera grammaticalmente povera, omettendo aggettivi, avverbi, congiunzioni (stile telegrafico, agrammatismo). La denominazione ovviamente altrettanto compromessa, mentre la comprensione grossolanamente conservata. A causa del mantenuto feedback, il paziente si accorge dei propri errori e vi reagisce emotivamente. La lettura ad alta voce e la scrittura sono anchesse inficiate. Oggi noto che in realt i pazienti affetti da questa forma di afasia hanno difficolt nel comprendere frasi grammaticalmente complesse; questo disturbo poco evidente poich i pazienti affetti da afasia di Broca riescono a capire le frasi il cui significato desumibile dal contenuto delle singole parole e della conoscenza pregressa del mondo, ma non quelle in cui necessario applicare una regola grammaticale, per esempio quando necessario legare insieme elementi localizzati in parti diverse della frase che devono essere riferiti alla stessa entit (anafora). Kandel E. AFASIA DI WERNICKE La lesione, limitata allarea 22, comporta una fluidit verbale aumentata (> 50 parole/minuto) senza difficolt di pronuncia ma piena di errori, costituiti perlopi da parafasie fonemiche fino al gergo fonemico. Lettura e scrittura sono gravemente compromesse: il paziente in grado di compiere solo una copia servile di una parola. Il paziente non si rende conto che il suo linguaggio incomprensibile e pu manifestarsi collerico. AFASIA GLOBALE Nellafasia globale leso lintero network; il linguaggio spontaneo pressoch inesistente (permangono le frasi automatiche ed emotive, controllate dallemisfero destro), denominazione, comprensione, ripetizione, lettura e scrittura sono impossibili. AFASIA DI CONDUZIONE La lesione del fascicolo arcuato, al livello dellarea 40, si rende responsabile di un quadro clinico simile allafasia di Wernicke, ma con comprensione pressoch risparmiata. elettivamente compromessa la ripetizione. AFASIA TRANSCORTICALE GLOBALE Della anche sindrome da isolamento dellarea del linguaggio, accade per lesioni delle zone marginali (45, 37 e 39). Questa forma di afasia comporta labolizione di quasi tutte le funzioni linguistiche, ad eccezione della ripetizione che rimane straordinariamente conservata, come una macchina per ripetere. AFASIA TRANSCROTICALE MOTORIA Nellafasia transcorticale motoria, invece, la lesione sita sullarea 45: il paziente che ne affetto mostra caratteristiche analoghe al paziente affetto da afasia di Broca, sebbene laspetto grammaticale prevalga su quello fonetico, mantenendosi tuttavia intatta la ripetizione e la denominazione. AFASIA TRANSCORTICALE SENSORIALE dovuta a una lesione delle aree marginali posteriori (37, 39), comporta un quadro clinico simile a quello dellafasia di Wernicke ma caratterizzato dalla presenza di parafasie di carattere verbale. Anche in questo caso rimane intatta la ripetizione.

Lesione aree siliviane: afasie con ripetizione alterata Lesioni aree marginali: afasie con ripetizione intatta FORME RARE DI AFASIA Una forma ancora pi rara di afasia trans corticale sensoriale, afasia nominum in cui selettivamente inficiato il meccanismo di encoding linguistico, mantenendosi inalterata la decodifica; il paziente mantiene pertanto la comprensione ma ha grosse difficolt nella denominazione. Ancora pi rara, sebbene sia stata descritta, la forma complementare a questultima in cui il meccanismo di codifica funziona perfettamente ma non quello di decodifica, questo il caso della afasia transcorticale sensoriale con denominazione intatta. Forme ancora pi rare, secondarie a lesioni limitate alle singole aree, sono: lagrafia pura per lesioni dellarea di Exner di sinistra, la sordit verbale pure, dovuta allisolamento dellarea 22 di sinistra dalle aree acustiche bilateralmente.

Plasticit
Per PLASTICITA si intende qualsiasi cambiamento persistente nel tempo delle propriet funzionali di singoli neuroni o aggregati neuronali. Alla base di tutto c la PLASTICITA NEURONALE che non altro che il rimodellamento delle vecchie sinapsi e la costruzione di nuove sinapsi. Tutto questo pu avvenire grazie allo spraunting assonale ovvero alla formazione di nuovi bottoni sinaptici per cui lassone deve necessariamente dare delle diramazioni; tale sprauting assonale pu essere possibile grazie alla presenza di proteine. Plasticit cerebrale

La plasticit pu essere : di apprendimento: a lungo termine per cui si hanno modificazioni strutturali e morfologiche di adattamento motorio: una plasticit a breve termine che poi va esaurita nel momento stesso in cui si messa in atto. Per adattamento motorio noi intendiamo il movimento che viene adeguato ed adattato alla situazione nuova che pu insorgere: esempio se io sto correndo, e mi si presenta davanti un blocco di cemento, o continuo la mia corsa ci sbatto e cado oppure faccio un salto e supero l'ostacolo. Quindi l'adattamento motorio un fatto assolutamente istantaneo.

Da ci si pu capire che l'adattamento motorio non pu realizzarsi per le connessioni di nuove sinapsi non c' il tempo materiale, pu essere: un cambiamento involontario e quindi un'attivit riflessa, pu essere un cambiamento automatico. Poi c' la plasticit dopo la lesione, lesione che pu essere di qualsiasi tipo, dal trauma agli eventi acuti come l'ictus, in questo caso c' una plasticit anzi il cervello che in qualche modo si adatta per recuperare la lesione. La plasticit a breve termine la modifica funzionale soltanto di quella sinapsi; tale plasticit viene detta anche facilitazione a breve termine o depressione a breve termine. La plasticit a breve termine si esaurisce nell'arco di pochi secondi, nel momento in cui si determina La plasticit a lungo termine stata scoperta nell'ippocampo anche la sede della memoria; i recettori sono soprattutto quelli del glutammato gli NMDA; le modificazioni di lunga durata vengono dette: long term depression long term potentiation (cio il contatto tra due sinapsi pu essere potenziato o pu essere depresso). Quindi quelle a breve termine si esauriscono nell'arco di pochi secondi, nel momento in cui si determinano; quella a lungo termine quella che ti dura minuti, ore, settimane, mesi, anni. Se c' un rafforzamento del contatto sinaptico, quel neurone viene cooptato per espletare la funzione, se c' l'indebolimento del contatto sinaptico quel neurone non viene cooptato per espletare la funzione. Se non viene cooptato la prima, alla seconda, la terza, la quarta, la quinta, la decima, la centesima volta, a un certo punto viene eliminato in quanto non serve. Da ci ne deriva una riduzione del potenziale post-sinaptico o ho un aumento del potenziale post-sinaptico.
I meccanismi per la plasticit

1. rimodellamento sinaptico e sprauting dendritico (creazione, crescita) 2. neosinaptogenesi: costruzione di nuove sinapsi (plasticit dopo la lesione, plasticit a lungo termine) 3. attivazione o smascheramento di sinapsi latenti: su un neurone convergono centinaia di migliaia di sinapsi ma alcune sono latenti cio non sono funzionanti. Nel momento in cui si perde un neurone, un circuito, queste

sinapsi latenti nei neuroni sopravvissuti possono risvegliarsi e assumere la funzione che era stata persa da altri . Quindi abbiamo un margine di salvezza.

Sclerosi multipla
La sclerosi multipla la patologia del sistema nervoso che interessa prevalentemente la mielina. E una malattia demielinizzante di tipo primario, una aggressione diretta,
primitiva, alla mielina, in modo particolare la mielina centrale formata da oligodendrociti. Ipoteticamente una malattia autoimmune, perch la disintegrazione della mielina parte perch qualche cosa che endogeno la aggredisce; probabilmente c una causa virale che ancora per non si conosce. La funzione della mielina quella di isolare lassone, e quindi di consentire la trasmissione dellimpulso pi rapida. Per cui se ci fosse solo la demielinizzazione e gli assoni rimanessero integri, tutto sommato non vi sarebbe un danno concreto, se non un semplice rallentamento nella conduzione dellimpulso. Il problema nasce nel momento in cui questa mielina viene ad essere danneggiata, sfaldata, disorganizzata, andando ad intaccare lassone che rivestiva, determinando tutta una reazione edematosa che determina la compressione e la costrizione dellassone e dunque il blocco della conduzione. La sclerosi detta sclerosi a placche perch questa demielinizzazione avviene in maniera random, in maniera sporadica, in tutta la sostanza bianca. Cio se vi anche la distruzione dellassone, si former una cicatrice gliale, cos le cellule gliali sostituiscono il tessuto e la sostituzione di tessuto gliale al tessuto nervoso costituisce la cicatrice, la placca. Quella placca diventa definitiva perch li non si pu ricostituire tessuto nervoso originario. Volendo riassumere tutto il processo - prima fase infiammatoria (probabilmente) scatenata da un auto antigene, da una reazione autoimmune, da un virus (ancora non chiaro), ecc - una fase di accorrimento di citochine, complemento, anticorpi, etc, che catalizzano linfiammazione stessa - la reazione infiammatoria determina la rottura della barriera ematoencefalica, che danneggia ulteriormente il tessuto nervoso comportando la rimielinizzazione da un lato (l dove c ancora lassone) e dallaltro la gliosi (ovvero la placca definitiva l dove non c lassone)

- alla fine noi parliamo di placca sia allinizio come placca infiammatoria rosea, quando poi c gliosi si presentano grigie o biancastre, e sono quelle definitive; le placche possono regredire nella prima fase di edema, ma nel momento in cui si forma la gliosi le placche saranno definitive e visibili perch si presentano grigie o biancastre. Nella malattia autoimmune si ha una sensibilizzazione delle cellule T antigene autoreattive e dopo un certo periodo di latenza (10-20anni) si ha lattivazione di queste cellule T antigene specifico e quindi laggressione autoimmune, la reazione infiammatoria locale e la demielinizzazione. E una malattia idiopatica di cui non se ne conosce ancora la reale causa, ma ipoteticamente i fattori di rischio sono: 4. Suscettibilit genetica: E stato visto il sistema HLA (sistema di istocompatibilit) molto presente nelle persone affette da sclerosi multipla, quindi probabilmente questo sistema genico gioca in qualche maniera una sua funzione. 5. Esposizione nei primi anni di vita ad un fattore di rischio x, probabilmente lambiente in cui si vive. 6. Evento scatenante, come un evento stressante. Quelli pi affetti sono i caucasici, e inoltre sono pi colpite le donne perch hanno un sistema autoimmune meno solido. Esistono delle forme diverse: - la forma pi classica, proprio per la disseminazione spaziale e temporale la forma INTERMITTENTE- REMITTENTE (o remittente recidivante, cio presenta dei random, poi periodi di guarigione, e cos via). - Laltra forma quella PROGRESSIVA: essa inizialmente non ha levento acuto come nel caso della intermittente, ma progressivamente il soggetto inizia a manifestare disturbi (sensitivi, motori o di coordinazione). - Laltra forma quella PROGRESSIVA CON RICADUTA, insorge progressivamente, ma nellarco della progressione si hanno picchi di peggioramento che poi rientrano. secondariamente progressiva, ad un certo punto non fa pi ricaduta ma va avanti progressivamente

SINTOMI :

- neurite ottica visione appannata e offuscata che si accompagna anche a dolore. La NOR solitamente regredisce totalmente in quanto dovuta ad una temporanea infiammazione del nervo ottico - disturbi della coordinazione e dellequilibrio - Segno di Lhermitte un segno che frequentemente si presenta nella sclerosi multipla ed costituito da una sensazione di scossa elettrica che percorre la colonna vertebrale e gli arti inferiori in seguito a flessione (o pi raramente in estensione) del collo - Disturbi della sensibilit, in particolar modo quella del viso ad interessamento del nervo facciale - Astenia DIAGNOSTICA :
Lesame che pi ha significato la risonanza magnetica nucleare permette di visualizzare le placche, la TAC non servirebbe a nulla. Laltro esame importante lesame del liquor cefalo-rachidiano: se c una alterazione della barriera le immunoglobuline si trovano in numero pi elevato.

Tic
I tic sono movimenti improvvisi, rapidi, ed hanno la caratteristica di essere stereotipati, cio sono sempre gli stessi, ripetuti ad intervalli regolari e continui. Sono sopprimibili volontariamente, se i soggetti si impegnano li sopprimono, ma in quel momento loro soffrono emotivamente perch non stanno facendo quel movimento. una sorta di mini disturbo ossessivo-compulsivo, cio un pensiero continuo, una ossessione continua che quella di compiere quel movimento e l'unica cosa che allevia questa tensione interna compiere quel movimento. Sono semplici quando danno luogo ad un movimento semplice che coinvolge segmenti corporei isolati Sono complessi, quando danno luogo a movimenti complessi, cio che richiedono il coinvolgimento e la coordinazione di pi gruppi muscolari.

Nella Sindrome di Gilles De La Tourette, i bambini sono affetti da diversi tipi di tic e per la loro complessit occorre ricorrere necessariamente ai farmaci.

Discinesie
DIS alterazione di, CINESIA movimento; per cui disturbo del movimento. Sono movimenti ripetitivi, stereotipati, pi spesso nella regione oro-linguale e sono: masticare schioccare le labbra spingere contro le guance dallinterno protrusione della lingua Sono parzialmente controllabili volontariamente, cio se il paziente si concentra e fa molta attenzione riesce, per un breve periodo, a sopprimere il movimento discinetico, dopo di che riparte di nuovo (diciamo che si deve concentrare per sopprimerlo, appena si distrae riparte). Esistono fondamentalmente due forme di discinesie, al di l di quelle idiopatiche che si possono presentare senza motivo, ma quelle sono molto rare, e sono: 1. Discinesia tardiva (provocate dal medico per lutilizzo di determinati farmaci) 2. Discinesia da levodopa (Paradossalmente ad es. soggetti affetti dal morbo di Parkinson come se avessero un eccesso di dopamina. Si arriver ad un punto in cui il soggetto diverr un pezzo di legno impossibilitato a muoversi oppure quella poca dose di levodopa che gli viene data gli permette di muoversi ma con movimenti lenti.)

Tremori
Il tremore consiste in una oscillazione ritmica pi o meno regolare, causata da
contrazioni alternate dei muscoli agonisti e antagonisti. Esso pu essere:

Tremore fisiologico Tremore patologico

Il tremore cinetico un tremore che si verifica durante l'esecuzione di un movimento finalizzato, non a riposo, non posturale ma solo quando cerco di raggiungere un obiettivo. Mentre quello posturale un tremore che si verifica quando il segmento corporeo acquisisce una postura, cio contratto

Il tremore fisiologico un tremore che si verifica in posizione sostenuta, quindi quando si mantiene una postura. In alcune condizioni, di stress, di ansia emerge notevolmente.

Il tremore patologico pu essere in qualunque momento, pu essere a riposo (come nel caso del tremore extrapiramidale del parkinsoniano); pu essere cinetico; pu essere posturale, pu colpire varie parti del corpo; la frequenza bassa (questa una costante in tutti i tipi di tremore patologico, quando tremano pi lentamente un tremore patologico), ed indipendente dalla dimensione del muscolo interessato Vecchi clinici parlavano del cosiddetto ballistocardiogramma, ci la frequenza del movimento era correlabile al battito cardiaco che conducendosi in volume ai tessuti osteo-muscolari che hanno una resistenza elastica diversa, si manifesterebbe in questo senso, poco probabile per la verit, pi verosimile che abbia una origine neurogena.

Teorie pi recenti prevedono che vi siano delle scariche raggruppate di motoneuroni che per non arrivano a fondersi