Entrevista Psicolgica para nios

Datos Personales
Nombre: __________________________________
Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ___________ Sexo: _______ Lateralidad: _________
Lugar de Nacimiento: __________________.
Domicilio: _______________________________________
TEL: _______________ Escolaridad: ___________________
Aplic: ____________ Fecha de Entrevista: ___________________
Problema principal o motivo de consulta
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________
Desde cuando ____________________________________________________________
_____
Quien lo detect __________________
Caractersticas que presenta ____________________________________________________.
Opinin de la madre (entrevistada):________________________________________________.
Expectativas de los padres _______________________________________________________
Antecedentes Heredofamiliares
Datos de la Mam
Fecha de nacimiento __________ Lugar de nacimiento ____________
Edad _________ Escolaridad ____________ Ocupacin _________________
Datos del Pap
Fecha de nacimiento ___________ Lugar de nacimiento ______________
Edad: ________ Escolaridad ___________ Ocupacin ___________________
Quien mantiene el hogar: ___________________________________________.
Ambos viven en casa: _______
Existe alguna problemtica de aprendizaje en la familia: ______
Problemas de Salud
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________
Historia Familiar

____________________________________________________________
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____________________________________________________________
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____________________________________________________________
________________________
Antecedentes del Desarrollo General
Antecedentes Ginecobsttricos y desarrollo perinatal
____________________________________________________________
__________________
Embarazo del paciente
Trastorno o problema emocional en los primeros 3 meses ___
Durante el segundo trimestre estuvo internada o medicndose __________
Durante el 3er. Trimestre, subi de peso __________
Tuvo problemas de la presin _______
Embarazo: _______________
Cunto dur su embarazo? ____________ Por qu? _____________________________
Tipo de Parto ______________ Duracin _________________
Amenaza de aborto ______
Enfermedades __________
Adicciones ________
Coloracin al nacer __________ Respiracin ___________
Peso ________ Incubadora _____ Baos de sol _______
Le dio pecho _____ Cuanto tiempo _________
Malformaciones genticas, traumatismos ____________
Salieron juntos del hospital ________
Desarrollo Psicomotor

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A que edad se sonrea cuando lo vean? __________

A que edad el nio segua a las personas con la mirada? _____________
A que edad sostuvo la cabeza? ____________
A que edad se sent? ___________
A que edad sostuvo objetos con las 2 manos? ___________
A que edad jugaba con sus dedos? _____________
Gateo? ____ Edad: ________ Como: __________________
A que edad hizo solitos? __________A que edad camin? _________
Como caminaba- ____________________________
Lenguaje
Sonidos articulados ____________
Ecolalia ___________ Comprensin ____________
Expresin _________ Preguntas _________
Dificultades __________________
Antecedentes Quirrgicos
Operaciones _____________________________________Traumatismos_____________________________________________________ Perdida de la conciencia- __
Transfusiones sanguneas ___ Fiebres altas __________Convulsiones __ Hospitalizacin__
Problemas de vista __________________________________
Problemas de Odo _______ Problemas de Estatura y/o peso _________
Alergias
____________________________________________________________
__________________
Inmunizaciones
Vacunas: ______________________________________
Antecedentes Escolares
Guardera ___________________________
Preescolar _______________________________
Primaria _____________________________________________
Promedio _______ repeticiones de ao ____________
Dificultades en primer grado _____________________________________________
Problemas de conducta en la escuela ______________________________________
rea Emocional
Relacin con:
Padres ____________________________________________________________
____________
Hermanos ____________________________________________________________
_________

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Familiares ____________________________________________________________
_________
Juegos y actividades de inters ___________________________________________________
Responsabilidades ____________________________________________________________
__
Tipo de disciplina ____________________________________________________________
___
Educacin Premio/Castigo: _________________________________________
Tipo de carcter____________________________________________________
_
Independiente / Dependiente ________________________________________________
Desarrollo Social
Relacin con amistades
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________
Relaciones con compaeros ___________________________________
Relacin con desconocidos ____________________________________
Conciencia y estado mental
1)
Apariencia ___________
2)
Comportamiento _____________________
3)
Orientacin (quien es, donde esta, conciencia del tiempo) _________________
4)
Memoria (memoria para eventos recientes y pasados) _______________
5)
Sensorio (problemas con los 5 sentidos) _________________
6)
Actividad psicomotora (retardo o aceleramiento con la actividad motora) _____________
7)
Estado de conciencia
Grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea: ____________
Orientacin en el espacio _____________ Reconocimiento de personas: ____________
Niveles de conciencia (despertar): ___________________
8)
Afecto(si es apropiada la expresin emocional del paciente)
____________________________________________________________
___________
9)
Estado de nimo ______________________
10)
Personalidad ________________________
11)
Contenido del pensamiento (alucinaciones, ideas delirantes, obsesiones)
____________________________________________________________

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_______
12)
Procesos del Pensamiento (productividad de ideas) _____________________
13)
Recursos Intelectuales (inteligencia estimada)
____________________________________________________________
__________
14)
Perspicacia (apreciacin en forma realista de su situacin y la necesidad de asistencia
profesional si dicha asistencia es necesaria) ______________________________
15)
Juicio (si la toma de decisiones ha sido apropiada) __________________________
16)
Lenguaje
Evaluacin del lenguaje_________________________ Tono:
__________Velocidad:_________
Observaciones:
Expectativas de los padres:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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