LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

YS DENGAN COR + CF ULNA 1/3 TENGAH SINISTRA + CF RAMUS SUPERIOR INFERIOR DEXSTRA + PERITONITIS GENERALISATA + HEMOTORAK DENGAN TINDAKAN EKSPLORASI LAPARATOMI DAN TRAKEOSTOMI YANG MENGGUNAKAN BANTUAN VENTILATOR DI RUANG ICU GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

OLEH : SUBHAN NIM : 0100301 0!B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA "001

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KEGAGALAN PERNAPASAN PADA TORAKOTOMI AKIBAT HEMATOTORAK YANG DIPASANG VENTILATOR MEKANIK DI RUANG ICU GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA. 1. Pengertian Hematotorak adalah adanya darah pada rongga pleura (Reksoprodjo S, 1995). Torakotomi adalah tindakan li e sa!ing untuk menhentikan kelainan yang terjadi karena pendarahan (Reksoprodjo, S, 1995). "agal pernapasan akut ("P#) adalah tidak $er ungsinay pernapsan pada derajad dimana pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan gas darah se%ar adekuat ( Hudak and "allo, 199&). '. Pato isiologi dikaitkan dengan peru$ahan ke$utuhan dasar manusia. (e%elakaan )alulintas *enye$a$kan ruda paksa tumpul pada toraks dan a$doment. +iikuti dengan patah tulang tertutup. Trauma torak Trauma a$doment Patah tulang (Hematotorak) Pendarahan jaringan Pe%ahnya usus sehingga Terputusnya 6 hilangnya interstitium, Pendarahan terjadi pendarahan kontinuitas dari struktur ,ntra al!iolar, kolaps tulang. arteri dan kapiler, kapiler ke%il, hingga /s 0 T , t , +1 tahanan peri!er 1yeri gerak, de ormitas, pem$uluh darah paru krepitase. naik , aliran darah &. Hipertermi menurun. 5. Resiko de isit "erakan a$normal di !olume %airan lokasi patah tulang H- turun, sesak napas nyeri dada, pergerakan 1yeri tekanan 2, napas pendek de an%e muskular 2, 7. "angguan mo$ilitas suara $ising usus 3, kem$ung. 1. "angguan pertukaran gas. '. Pola pernapasan 4. "angguan rasa tidak e ekti nyaman (nyeri). 5. "angguan pola pernapasan. (ompensasi untuk mengurangi nyeri pasien $er$aring dan takut $ergerak, takut ngantuk. Re lek $atuk menurun. .. Pem$ersihan jalan na as tidak e ekti .

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

.. +ata okus ..1 #kti itas6istirahat 0 adanya sesak na as ..' Sirkulasi 0 adanya takhikardia, rekuensi denyut nadi tidak teratur, tekanan darah menurun, didapatkan adanya S. atau S& 6irama gallop ... ,ntegritas 0 ketakutan dan gelisah ..& *akanan6%airan 0 adanya pemasangan in us ,/ line ..5 1yeri6kenyamanan 0 1yeri dada unilateral, meningkat $ila $ernapas dan $atuk, 8ajah $erkerut karena menahan nyeri ..4 Pernapasan 0 takipnea, peningkatan kerja napas, retraksi interkostal, perkusi pekak, palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal). (ulit pu%at, sianosis, $erkeringat Penggunaan !entilator mekanik ..5 (eamanan 0 ri8ayat trauma .. Pemeriksaan diagnostik 0 ..1 Sinar 9 dada menyatakan adanya akumulasi %airan ..' #nalisa gas darah 0 Pa:;' meningkat < &5, Pa;' menurun= 7>, saturasi oksigen menurun ... (adar H$ menurun = 1> gr ? ..& /olume tidak menurun = 5>> ml ..5 (apasital !ital paru menurun &. Prioritas kepera8atan 0 1. *eningkatkan !entilasi dan oksigenisasi se%ara adekuat '. *en%egah komplikasi .. *em$erikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga &. *em$erikan in ormasi tentang proses penyakit dan ke$utuhan pengo$atan 5. Ren%ana kepera8atan 5.1 +iagnosa kepera8atan 0 pola pernapasan tidak e ekti $erhu$ungan dengan gangguan rasio ;' dan :;'. +ata 0 peru$ahan rekuensi na as, retraksi interkostal, penurunan !ital kapasitas paru, takipnea atau henti na as $ila !entilator dihentikan, sianosis, penurunan P;' = 7>, peningkatan :;' < &5, peningkatan saturasi oksigen, gelisah Tujuan kepera8atan 0 Pola pernapasan e ekti melalui !entilator tanpa adanya penggunaan otot $antu pernapasan (riteria hasil 0 Saturasi oksigen normal, tidak ada hipoksia, kapasital !ital normal, tidak ada sianosis Rencana tindakan 0 1. Selidiki penye$a$ gagal pernapasan, rasional pemahaman tentang penye$a$ kegagalan pernapasan penting untuk mem$erikan pera8atan. '. ;$ser!asi pola napas dan %atat rekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas !entilator, rasional pasien dengan pemasanagn !entilator dapat mengalami hiper!entilasi6hipo!entilasi dan pasien $erupaya memper$aiki kekurangan oksigen dengan peningkatan pola pernapasan sehingga rekuensi meningkat. .. #uskultasi dada se%ara periodik, %atat $ila ada kelainan $unyi pernapasan. Rasional 0 *em$erikan in ormasi tentang adanya o$sturksi jalan na as, peru$ahan simetrisitas dada menunjukkan tidak tepatnya letak selang endotrakeal. &. @umlahkan pernapasan pasien selama 1 menit penuh dan $andingkan untuk menyusun rekuensi yang diinginkan !entilator. Rasional 0 Pernapasan pasien %epat menim$ulkan alkalosis respiratorik, sednagkan pernapasan pasien lam$at menim$ulkan asidosis ( peningkatan Pa:;') 5. (em$angkan $alon selang endotrakeal dengan tepat menggunakan tehnik ham$atan minimal, periksa pengem$angan tiap & jam. Rasional 0 $alon harus

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

tepat mengem$ang untuk meyakinkan !entilasi adekuat sesuai !olume tidak yang diinginkan 4. Periksa selang $ila ada sum$atan6lipatan. Rasional lipatan selang mengham$at aliran !olume udara adekuat. #danya air memungkinkan tum$uhkan kuman sehingga pen%etus terjadinya kolonisasi kuman. 5. Periksa ungsi alarm !entilator. Rasional 0 !entilator mempunyai $er$agai alarm sehingga kelainan dini $isa terdeteksi misalnya adanya penurunan tekanan gas, saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi ds$. 7. -antu pasien dalm kontorl pernapasan $ila penyapihan diupayakan. Rasional melatih pasien untuk $ernapas se%ara lam$at denga %ara na as a$domen dan penggunaan tehnik relaksasi sehingga ungsi pernapasan $isa maksimal. 9. (ola$orasi untuk pemeriksaan analisa gas darah sesuai pesanan. Rasional untuk mengetahui ke$erhasilan pem$erian $antuan napas. 1>. (aji !olume tidal. Rasional untuk menentukan jumlah udara inspirasi dan ekspirasi 11. #8asi rasio inspirasi den ekspirasi. Rasional 0 ase ekspirasi $iasanya ' kali panjangnya dari ke%epatan inspirasi. 5.' +iagnosa kepera8atan 0 tidak e ekti nya $ersihan jalan na as $erhu$ungan dengan adanya sekret pada jalan na as aki$at ketidakmampuan $atuk e ekti . +ata 0 Peru$ahan rekuensi na as, sianosis, $unyi na as tidak normal (stridor), gelisah Tujuan kepera8atan 0 Pasien mampu mempertahankan jalan na as $ersih tanpa ada kelainan $unyi pernapasan. (riteria hasil 0 Tidak ada stridor, rekuensi napas normal Rencana keperawatan 0 1. ;$ser!asi $unyi na as. Rasional 0 o$struksi dise$a$kan adanya akumulasi sekret, spasme $ronkus, perlengketran muskosa, dan atau adanya masalah terhadap endotrakeal. '. A!aluasi gerakan dada. Rasional 0 gerakan dada simetris dengan $unyi na as menunjukkan letak selang tepat. ;$struksi jalan na as $a8ah menghasilkan peru$ahan $unyi na as seperti ronkhi dan 8heBing. .. :atat $ial ada sesak mendadak, $unyi alarm tekanan tinggi !entilator, adanya sekret pada selang. Rasional 0 pasien dengan intu$asi $iasanya mengalami re lek $atuk tidak e ekti . &. Hisap lendir, $atasi penghisapan 15 detik atau kurang, pilih kateter penghisap yang tepat, isikan %airan garam aali $ila diindikasikan. "unakan oksigen 1>> ? $ila ada. Rasional 0 penghisapan tidak harus ruitn, dan lamanya harus di$atasi untuk mengurangi terjadinya hipoksia. +iamter kateter = diameter endotrakel. 5. )akukan isioterapi dada sesuai indikasi. Rasional untuk meningkatkan !entilasi pada semua segmen paru dan untuk drainage sekret. 4. -erikan $ronkodilator sesuai pesanan. Rasional untuk meningkatkan !entilasi dan mengen%erkan sekret dengan %ara relaksasi otot polos $ronkus. 5.. +iagnosa kepera8atan 0 Resiko tinggi peru$ahan mem$ran mukosa oral $erhu$ungan dengan tidak e ekti nya $ersihan oral. Tujuan kepera8atan 0 Pasien mampu menunjukkan kesehatan mukosa mulut dengan tepat tanpa adanya tanda peradangan. (riteria hasil 0 Tanda peradangan mukosa mulut tidak ada, mulut $ersih dan tidak $er$au. Rencana tindakan 0 1. ;$ser!asi se%ara rutin rongga mulut, gigi, gusi terhadap adanya luka atau pendarahan. Rasional 0 identi ikasi dini mem$erikan kesempatan untuk pen%egahan se%ara tepat.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

'. -erikan pera8atan mulut se%ara rutin. Rasional 0 *en%egah adanya luka mem$ran mukosa mulut dan menurunkan media pertum$uhan $akteri dan meningkatkan kenyamanan. .. C$ah posisi selang endotrakeal sesuai jadual. Rasional 0 menurunkan resiko luka pada $i$ir dan mem$ran mukosa mulut. &. -erikan minyak $i$ir. Rasional0 mempertahankan kelem$a$an dan men%egah kekeringan. 5.& +iagnosa kepera8atan 0 peru$ahan nutrisi, kurang dari ke$utuhan tu$uh $erhu$ungan dengan gangguan kemampuan men%erna. +ata 0 penurunan $erat $adan, tonus otot lemah, peradangan pada mulut, $unyi usus lemah. Tujuan kepera8atan 0 (e$utuhan nutrisi %ukup (riteria hasil 0 $erat $adan naik, al$umin serum normal, tonus otot kuat Rencana keperawatan 0 1. A!aluasi kemampuan makan. Rasional 0 pasien dengan selang endotrakeal harus terpenuhi ke$utuhan makannya melalui parenteral atau selang makan. '. ;$ser!ai penurunan kekuatan otot dan kehilangan lemak su$kutan. Rasional 0 penurunan jumlah komponen giBi mengaki$atkan penurunan %adangan energi pada otot dan dapat menurunkan ungsi otot pernapasan. .. Tim$ang $erat $adan $ila memungkinkan. Rasional untuk mengetahui $ah8a kehilangan $erat $adan 1> ? merupakan a$normal. &. :atat masukan oral $ila memungkinkan 5. -erikan masukan %airan sedikitnya '5>> %%6 hari. Rasional 0 untuk men%egah adanya dehidrasi. 4. #8asi pemeriksaan la$oratorium 0 serum, glukosa, dan -C16kreatinin. Rasional 0 mem$erikan in ormasi tentang dukungan nutrisi adekuat atau tidak. 5.5 +iagnosa kepera8atan 0 resiko terhadap in eksi $erhu$ungan dengan penurunan daya tahan tu$uh. Tujuan kepera8atan 0 pasien menunjukkan tidak terdapat adanya tanda in eksi selama pera8atan. (riteria hasil 0 daya tahan tu$uh meningkat, di . :ount normal, penurunan monosyt tidak ada, lekosit normal 0 <1>.>>>6mm Rencana keperawatan : 1. :atat aktor resiko terjadinya in eksi. Rasional 0 aktor yang menye$a$kan adanya in eksi antara lainD malnutrisi, usia, intu$asi, pemasangan !entilator lama, tindakan in!asi . Eaktor ini harus di$atasi6diminimalkan. '. :u%i tangan se$elum dan sesudah tindakan. Rasional untuk mengurangi sekunder in eksi .. Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi. Rasional, mem$antu peningkatan daya tahan tu$uh. &. (ola$orasi dengan pem$erian anti$itika sesuai pesanan. Rasional 0 untuk mem$unuh dan mengurangi adanya kuman. 5.4 +iagnosa kepera8atan 0 resiko tinggi dis ungsi respons penyapihan !entilator $erhu$ungan dengan ketidak mampuan untuk penyapihan. Tujuan pera8atan 0 pasien mampu aktip untuk $erpartisipasi dalam proses penyapihan. (riteria hasil 0 tanga gagal na as tidak ada Rencana keperawatan : 1. (aji aktor isik dalam proses penyapihan 0 !ital sign. Rasional 0 penyapihan adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi peningkatan ke$utuhan oksigen 5 ?, takikardia dan hipertensi menandai jantung kerja keras dalam $ekerja sehingga penyapihan tidak diper$olehkan, stres dalam penyapihan

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

mengurangi stamina sehingga daya tahan tu$uh menurun. '. Tentukan persipan psikologis. Rasional 0 penyapihan menim$ulkan stress. .. @elaskan tehnik penyapihan. Rasional 0 mem$antu pasien untuk siap mengadapi penyapihan. &. -erikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional 0 memaksimalkan energi untuk proses penyapihan. 5. :atat kemajuan pasien. Rasonal 0 untuk mengetahui perkem$angan dalam proses penyapihan. 4. #8asi respons terhadap akti!itas. Rasional 0 ke$utuhan oksigen $erle$ih $ila akti itas $erle$ih. 5. (aji oto dada dan analisa gas darah. Rasional 0 saturasi oksigen harus memuaskan dengan %ek analisa gas darah, E,;' = &> ?

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

DAFTAR PUSTAKA Hudak and "allo, (199&), Critical Care Nursing, A Holistic Approach , @- )ippin%ott %ompany, Philadelpia. *arilynn A +oengoes, et all, alih $ahasa (ariasa ,*, ('>>>), Rencana Asuhan Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, A":, @akarta. Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, -inarupa #ksara, @akarta. Suddarth +oris Smith, (1991), The lippincott Manual o Nursing !ractice, i th edition, @- )ippin%ott :ompany, Philadelphia.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

,ndikasi !entilasi mekanik0 PARAMETER NILAI Erekuensi pernapasan = 1> 96mt 143'> 96mt '73&> 96mt (apasitas !ital Tekanan inspirasi #nalisa gas darah 0 Ph Pa:o' Pa;' #uskultasi paru ,rama jantung dan = 1>3'> ml

TINDAKAN A!aluasi dan hilangkan etio. 1ormal Ren%anakan !entilator )ihat #"+

= '> %m H'; = 5.'5 A!aluasi dan kom$inasi dengan peningkatan Pa:;' A!aluasi dikom$inasi dengan penurunan Ph A!aluasi dikom$inasi dengan Ph dan P:;' -eri oksigen 1>> ? *onitor disritmia *onitor kemungkinan kejang hipoksia

<5> mmHg =5> mmHg tidak ada $unyi rekuensi 1'> 96mt delirium, somnolen

Status mental

Standar pengesetan !entilator 0 1. Eraksi oksigen ( Ei ;') inspirasi 1>> ? '. /T F 1>315 ml6(g-.. Erekuensi pernapasan F 1>315 96menit &. #liran inspirasi F &>34> l6dt 5. Sensiti!itas F 3' %m H'; 4. Tekanan ekspirasi akhir positi ( TA#P) F >35 %m Pengesetan ditentukan oleh #"+ @umlah oksigen yang di$erikan dengan rumus 0 :@ 9 ( 1,.&. H$.Sa;' 2 >,>>. . Pa;') (riteria Penyapihan 0 1. (apasitas !ital F 1>315 %%6(g '. /T F &35 %%6(g .. /entilasi per menit F 431> liter &. (ekuatan inspirasi F '> %m H'; 5. "+# normal 4. Selang endotrakeal 5. di atas karina pada oto rongent, diameter 7,5 mm 7. 1utrisi '>>>3'5>> kal6hari 9. (esiapan emosi $aik 1>. Tanda isik sta$il. ,ndikator penyapihan 0 Per$aikan penye$a$ kegagalan pernapasan, mempertahankan kekuatan otot, nutrisi sesuai, persiapan psikologis.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III