BAB 1 PENDAHULUAN Sebagian besar bayi baru lahir yang terlahir dari ibu yang bermasalah dalam arti

menderita suatu penyakit, tidak menunjukkan gejala sakit pada saat dilahirkan atau beberapa waktu setelah lahir. Bukan berarti bayi baru lahir tersebut aman dari gangguan akibat dari penyakit yang diderita ibu. Hal tersebut dapat menimbulkan akibat yang merugikan bagi bayi baru lahir (BBL), dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi. Ibu bermasalah disini diartikan sebagai ibu yang menderita sakit, sebelum, selama hamil, atau pada saat menghadapi proses persalinan.1,2 Salah satu kelompok ibu yang bermasalah adalah ibu dengan HIV !I"S. #engingat jumlah penderita HIV !I"S di Indonesia meningkat sesuai dengan estimasi "epartemen $esehatan %epublik Indonesia, setiap tahun terdapat &''' hamil HIV positi( yang melahirkan di Indonesia. Berarti jika tidak ada inter)ensi, diperkirakan akan lahir sekitar *''' bayi dengan HIV positi( setiap tahunnya di Indonesia. +,* ,paya pemerintah untuk pen-egahan transmisi HIV dari ibu beresiko ke anak yang dilahirkan telah dilakukan diantaraya dalam strategi nasional .''/0.'+' hal ini menjadi prioritas utama, disamping upaya mensukseskan #"1s .'+2. ,paya yang telah dilakukan, diantaranya adalah asuhan persalinan normal, Safe Motherhood, pelayanan obstetri neonatal esensial dasar dan komprehensi(, awal sehat untuk hidup sehat, manajemen terpadu balita sakit, dan manajemen bayi muda sakit karena kelainan BBL sangat erat hubungannya dengan saat berada di dalam kandungan, maka komunikasi yang erat diantara dokter anak, dokter obstetri dan dokter anestesi serta bidan setempat sangatlah penting. +,.,*,3
1

Strategi 4enanggulangan !I"S 5asional .'+'0.'+3 menegaskan bahwa pen-egahan penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan sebuah program prioritas, sehingga penularan HIV dari ibu ke bayi bisa di-egah. Hal ini seiring dengan program Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV (4#676) dari 8H9 yang turut bertujuan menurunkan angka penularan HIV dari ibu ke bayi yang dilahirkannya. 3,2 Bayi dari ibu hamil dengan HIV positi( merupakan kondisi khusus, dimana sebisa mungkin dilakukan pen-egahan dan perawatan sejak dalam kandungan, saat persalinan, hingga saat tumbuh0kembang. "alam laporan kasus ini, akan dibahas mengenai manajemen bayi dengan HIV !I"S yang lahir dari ibu HIV positi( dengan menitik beratkan pada pengendalian in(eksi opurtunistik.

BAB 2 LAPORAN KASUS !n. #! yang berumur +' Bulan berjenis kelamin laki0laki dibawa ke I1" dengan keluhan utama men-ret. $eluhan men-ret dengan (rekuensi : +' ; hari, terdapat ampas, lendir dan darah tidak didapatkan. $eluarga menyatakan bahwa pasien juga demam bersamaan dengan keluhan utama. 4asien juga mengalami sariawan di seluruh rongga mulut sejak . hari terakhir. 4asien juga sering batuk kambuh0kambuhan sejak + bulan terakhir. 4asien juga muntah pada . hari pertama sakit. 6idak ada batuk lama. 4asien dirujuk ke %S #uhammadiyah Lamongan karena men-ret sejak 2 hari S#%S. Sebelumnya pasien dirawat di %S# Babat. 4asien sakit seperti ini sebelumnya pada saat !l(ari<<i berusia . bulan. 4asien juga panas badan dan men-ret yang tidak kunjung sembuh, kemudian pasien dibawa ke %S," Soegiri. !l(ari<<i #%S di %S," Soegiri selama & hari kemudian dirujuk ke %S, "r. Soetomo dan dirawat disana selama : . bulan. $emudian keluarga meminta pulang paksa dan melanjutkan rawat jalan di %S," Soegiri. Saat di %S, "r. Soetomo dilakukan pemeriksaan Virologi HIV (orang tua pasien hanya mengingat pemeriksaan viral load dan PCR) dan !l(ari<<i didiagnosis terin(eksi HIV !I"S dan sejak saat itu dimulai pengobatan !%6 dan hingga Saat ini pengobatan !%V tetap dilanjutkan di %S," Soegiri. 4asien juga memiliki riwayat kontak dengan Ibu pasien yang batuk lama, namun belum periksa ke dokter. 4asien merupakan anak pertama dan satu0satunya di keluarga Bapak Slamet. Saat ini biaya pengobatan ditanggung sendiri oleh keluarga dan kesan sosial ekonomi -ukup. %iwayat kelahiran pasien = *>'' gr Spt B lahir di Bidan "esa langsung

menangis. %iwayat imunisasi = tidak dilakukan imunisasi , dan riwayat nutrisi = !SI .
3

bulan pertama, kemudian dilanjut susu (ormula hingga saat ini . %iwayat tumbuh kembang = mengangkat kepala, tengkurap, duduk dengan dibantu, namun belum bisa merangkak, berjalan. 4ada saat di I1" %S#L pasien tampak lemah, kesadaran somnolen, dan kesan status gi<i kurang. Berat badan pasien ?.2 kg. 4emeriksaan kepala dan leher menunjukkan pasien tampak anemis, dispneu, dan ,,B tampak -ekung, tidak didapatkan ikterus, -yanosis, maupun perna(asan -uping hidung. @uga didapatkan ber-ak0ber-ak putih di lidah dan rongga mulut yang menunjukan adanya oral trush. 4ada pemeriksaan dada didapatkan pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi, pemeriksaan jantung denyut jantung ++' ; mnt, suara S+S. tunggal dan tidak ada murmur. Arekuensi na(as pasien 3' ; mnt dan didapatkan suara na(as dasar )esikuler pada kedua lapang paru, tanpa adanya suara na(as tambahan ronki ataupun wheezing. 4emeriksaan abdomen tampak (lat, soepel saat dipalpasi, turgor kulit menurun, tidak ada meteorismus, dan bising usus normal. 4emeriksaan ekstremitas hangat kering dan pu-at, serta 7%6B. detik. "ilakukan pemeriksaan laboraturium dan Rontgen thora; pada tanggal .3 5o)ember .'+.. Hasil pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan di((-ount ' ' 3/ +> *, hematokrit .*.2, hemoglobin >.+, LC" +'' +'&, leukosit 2.'', dan trombosit +>>.'''. 7lorida serum &/, kalium serum ../, natrium serum +./. #7V >+,&, #7H *?./, #7H7 *3.?, %"8 +/.+, 4L6 +>>;+' *, #4V /.&. 4emeriksaan Rontgen 6hora; menunjukkan keradangan paru dengan tanda ber-ak in(iltrat di perihililer d s dan peri-ardial d s. $esimpulan Pneumocystis #neumonia (474) dengan diagnosis banding 6B paru. carinii! "iroveci

$esimpulan = 474 dd 6B paru "ari anamnesis, pemeriksaan (isik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan #ro$lem list HIV !I"S dengan in(eksi opurtinistik = diare -air kronis dengan dehidrasi sedang0berat, suspek 474 dd 6B paru% oral trush e- -andidiasis oral, hiponatremia0hipokalemia, anemia, glo$al develo#ment delay, gi<i buruk.

4enatalaksanaan selama dirawat di rumah sakit dengan IVA" $aCn *B *2'-- * jam ?2'-- .3 jam, nistatin oral drops * ; '.2 --, inj -e(ota;ime * ; .'' mg i), inj %anitidine . ; +' mg i), inj #etami<ole 5a * ; +'' mg i), inj Vitamin ! + ; 2'.''' I, im, L0bioD . ; + po, <in- syrup + ; -th + po, serta diet rendah serat.

!l(ari<<i, +' Bulan Hari pertama dirawat pasien masih panas dan masih men-ret -air. Suhu badan pasien */.& E7, dan men-retnya terdapat ampas sedikit. 6idak ada keluhan sesak. $eadaan umum pasien masih lemah dan ber-ak0ber-ak putih di rongga mulut masih banyak. "iren-anakan pemeriksaan hapusan darah tepi untuk mengetahui jenis anemia yang terjadi pada pasien, pemeriksaan serum elektrolit ulang, B,5, serum kreatinin, dan 760s-an kepala tanpa kontras. 6erapi ranitidine dan metami<ole dihentikan, ditambah koreksi $7l /.3F ..2 -- dalam .3 jam, -otrimo;a<ole 3 ; *? mg po, oral hygiene, diet 6$64 G 4ediasureD ad li$itum% dan melanjutkan terapi !%V& 4emeriksaan pasien hari kedua, pasien masih panas dengan suhu */.&E7 dan terlihat sesak. $esan umum masih lemah. "idapatkan retraksi pada inspeksi dada, dan terdapat suara na(as tambahan ronki di kedua lapang paru. 'ral trush berkurang. $arena terdapat ronki dilakukan nebulasi 4H 3 -- G Bisol)onD 2 tetes 3 ; sehari. Hasil pemeriksaan hapusan darah tepi menunjukkan anemia normokropmik normositik karena proses kronik. 4emeriksaan Hematologi %utin = di((-ount = ' ' ?' *> ., hematokrit = .3.&, hemoglobin = >.?, LC" = +'' ++&, leukosit = 3./'',
6

trombosit = .*/.'''. 4emeriksaan Serum Clektrolit = 7lorida serum &*, kalium serum *.2, natrium serum = +./. 6erapi dilanjutkan dan diren-anakan untuk pemasangan 516 pro enteral feeding 4an CnterolD > ; .2 mg 4emeriksaan hari ketiga dirawat, panas pasien dan sesak pasien berkurang. #asih didapatkan retraksi pada inspeksi, dan suara tambahan ronki pada auskultasi kedua paru. 6erapi ditambah drip -erne)itD I ampul. 6erapi lain0lain dilanjutkan. 4emeriksaan hari keempat dirawat, keluhan panas masih dirasakan dan sesak berkurang, serta oral trush sudah membaik. 4ada pemeriksaan masih didapatkan rhonki yang sudah berkurang. 5ebulasi dilanjutkan dengan 4H ..2 -- G Bisol)onD 2 tetes G VentolinD './ -- 3 ; sehari dan ditambah chest #hysiothera#y& Hari keenam dirawat, panas pasien */E7 dan sudah tidak didapatkan ronki juga oral trush. "iren-anakan pemeriksaan rontgen thora; dan pemeriksaan darah lengkap esok hari. 4ada hari ke0/ dirawat, pasien sudah tidak sesak dan keluhan lain tidak didapatkan. 4emeriksaan hematologi rutin = di((-ount = ' ' 3> *& +*, hematokrit = ...3, hemoglobin /./, leukosit = +'.3'', trombosit = *?&.'''. pemeriksaan rontgen thora( menunjukkan perbaikan ber-ak in(iltrat pada kedua lapang paru. 4asien diijinkan keluar rumah sakit dan diberi terapi %im-ure 4aedD +;+ % 6%CSD% dan -otrimo;a<ole 3 ; 3' mg.

%ontgen 6hora; pasien setelah dirawat ? hari

BAB 3 PEMBAHASAN 4ada kasus ini, pasien dibawa ke I1" %S#L dengan problem diare -air dengan dehidrasi ringan0sedang. 4asien juga muntah .; saat . hari pertama sakit. $eluhan sariawan sejak . hari S#%S juga menyertai keluhan utama. 4asien juga panas dan batuk yang kambuh0kambuhan selama + bulan terakhir. Hasil pemeriksaan (isik menunjukkan kesan umum lemah, kesadaran -ompos mentis, tampak anemis, dispneu, dengan H% ++' ; mnt dan %% 3' ; mnt. ,,B pasien juga -ekung, kedua

mata -owong, turgor kulit turun. 1ambaran (oto 6hora; 4! pasien menunjukkan adanya in(iltrat di per-ardial d s dan perihiler d s. Setelah digali riwayat perjalanan penyakitnya, diketahui bahwa sebelumnya pasien sudah sering mengalami kejadian seperti ini. 4asien pernah dirawat di %S, "r. Soetomo dan %S," Soegiri dan didiagnosis dengan HIV !I"S sejak usia . bulan. Hingga saat ini pasien dan kedua orang tuanya mendapat terapi antiretro)irus (!%V). !-Juired Immune "e(i-ien-y Syndrome (!I"S) merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV). Seseorang yang terin(eksi )irus HIV. Seseorang yang terin(eksi )irus HIV dan menderita !I"S sering disebut dengan 9"H!, singkatan dari orang yang hidup dengan HIV !I"S. 4enderita in(eksi HIV dinyatakan sebagai penderita !I"S ketika menunjukkan gejala atau penyakit tertentu yang merupakan akibat dari penurunan daya tahan tubuh yang disebabkan oleh )irus HIV (indikator sesuai dengan de(inisi !I"S dari Centers for )isease Control atau pemeriksaan jumlah 7"3 B .'' mm*).?,/ $asus !I"S pada anak dilaporkan pertama kali oleh 7"7 !merika pada tahun +&>.. "ari tahun +&&' terjadi peningkatan kasus ./>? menjadi *2&> pada Aebruari +&&., dan pada "esember .''*. "ata ,5!I"S memperkirakan di seluruh dunia terdapat .,2 juta in(eksi HIV pada anak usia kurang dari +2 tahun.+ "ari data tersebut, ,5!I"S juga memperkirakan bahwa pada tahun .'+' akan terjadi peningkatan kematian anak HIV di daerah pre)alensi in(eksi in(eksi HIV tinggi, seperti sub Sahara !(rika. ?,>,&

1ambar +. $asus !I"S pada berbagai kelompok usia di Indonesia 6ahun .''> "engan meningkatnya kasus HIV !I"S dewasa di Indonesia, maka anak Indonesia juga memiliki risiko tinggi untuk terin(eksi. !kan tetapi, sampai saat ini kasus yang teridenti(ikasi se-ara pasti belum banyak, sehingga besaran masalahnya belum dapat ditentukan. Beberapa keadaan yang menimbulkan ke-urigaan terhadap in(eksi HIV pada anak adalah adanya in(eksi rekuren atau in(eksi biasa yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dan dapat disertai dengan malnutrisi serta gagal tumbuh. Bahkan, seringkali tanda dan gejala in(eksi oportunistik merupakan presentasi pertama dari gejala klinis HIV. *I)S Related Illnes (!%I) juga dapat dipakai sebagai indikator untuk memulai terapi dengan !nti %etro Viral (!%V)..,3 Cmpat populasi utama pada kelopok usia pediatrik yang terkena HIV = +. Bayi yang terin(eksi melalui penularan perinatal dari ibu yang terin(eksi (disebut juga trasmisi )ertikal)K hal ini menimbulkan lebih dari >2F kasus !I"S pada anak0anak yang berusia kurang dari +* tahun. .. !nak0anak yang telah menerima produk darah (terutama anak dengan hemo(ilia)
10

*. 3.

%emaja yang terin(eksi setelah terlibat dalam perilaku resiko tinggi. Bayi yang mendapat !SI ( terutama di negara0negara berkembang ).

"ari penjabaran 7"7 diatas, kemungkinan pasien termasuk dalam kelompok +, yaitu transmisi )ertikal sejak masa perinatal. Batasan bayi baru lahir dari ibu pengidap HIV adalah bayi baru lahir dari Ibu yang diketahui mengidap HIV selama kehamilannya. Ibu sudah diskrining menggunakan pemeriksaan serologis. ,ntuk selanjutnya bayi disebut BIH! (bayi dari ibu dengan HIV !I"S). 6erminologi BIH! dipakai sebagai tanda pengenal dan kode bagi semua petugas administrasi, medis, paramedik, pekarya, diberi tanda stiker merah pada -atatan medik, alat suntik, obat dan sebagainya yang ada hubungannya dengan penderita. 6im BIH! adalah tim yang ditunjuk kepala bagian !nak untuk membuat dan meran-ang petunjuk pelaksanaan hal yang berhubungan dengan BIH!. 3,?,+' 6idak ada tanda0tanda spesi(ik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. Bila terin(eksi pada saat peripartum, tanda klinis dapat ditemukan pada umur .0? minggu setelah lahir. 6etapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur +> bulan untuk menentukan status HIV bayi.
*,3,&

Semua bayi yang terlahir dari Ibu resiko HIV

termasuk ibu yang berasal dari daerah tinggi kejadian HIV, pengguna obat terlarang, pasangan biseksual, adalah termasuk bayi beresiko terjangkit HIV. Beberapa mekanisme masuknya )irus ke bayi termasuk beratnya penyakit ibu, paparan dengan -airan tubuh yang terkena in(eksi, kekebalan ibu yang berkurang, dan !SI. %esiko transmisi )irus ke bayi besar apabila penyakit ibu berlanjut, atau jumlah 7"3G rendah, )iral load tinggi (antigenemia), atau kultur darah HIV positi(. In(eksi melalui plasenta dibuktikan dengan adanya biakan yang positip HIV pada darah talipusat dan jaringan janin lahir mati pada trimester awal. Sedangkan in(eksi se-ara )ertikal dihubungkan adanya ketuban pe-ah dini empat jam sebelum lahir se-ara spontan,
11

tindakan in)asi(, dan adanya -horioamnionitis. 6ransmisi dapat se-ara seksual, parenteral dan kongenital, perinatal. %esiko ter-emar HIV pada 6rans(usi darah adalah + = ..2.''' unit trans(usi. Skrining saat ini -ondong kurang dilakukan, padahal penderita baru walau mengalami )iremia, menunjukkan sero negati( untuk . sampai 3 bulan atau 20+2F. 2,+. $elainan atau gejala yang mun-ul biasanya tampak pada umur + tahun (.* F) sampai dengan 3 tahun (3' F). Beberapa gejala klinik yang mun-ul seperti failure to thrive, in(eksi saluran na(as berulang, 474 (4neumo-ystis -arinii 4neumonia), sinusitis, sepsis, moniliasis berulang, hepatosplenomegali, (ebris yang tidak diketahui penyebabnya, ense(alopati (2'F0&'F) gejala ini terjadi sebelum obat anti %etro)irus dipergunakan. .,* Bayi yang terin(eksi tidak dapat dikenali se-ara klinis sampai terjadi penyakit berat atau sampai masalah kronis seperti diare, gagal tumbuh, atau kandidiasis oral memberi kesan imunode(isiensi yang mendasari. $ebanyakan anak dengan in(eksi HIV terdiagnosis antara umur . bulan dan * tahun. *,&

1ambar .. 4enegakan "iagnosis 4resumti( HIV pada Bayi B +> bulan ("epkes, .''>) 4ada umumnya diagnosa in(eksi HIV pada anak ditegakkan atas dasar = +. 6ergolong dalam kelompok resiko tinggi.

12

.. *. 7"3 3. imun. 2.

!danya in(eksi oportunistik dengan atau tanpa keganasan !danya tanda0tanda de(isiensi imun, seperti menurunnya

6idak didapatkan adanya penyebab lain dari de(isiensi

6erbukti adanya HIV baik se-ara serologi maupun kultur.

4embuktian adanya HIV dapat dengan men-ari antibodinya (Ig1, Ig# maupun Ig!) yang dapat dikerjakan dengan metoda CLIS! maupun 8estern Blot. "apat pula dengan menentukan !ntigen p0.3 dengan metoda CLIS!, ataupun "5! L )irus dengan Polymerase Chain Reaction (47%). 4emeriksaan ini tentunya mempunyai arti diagnostik yang lebih tinggi. 3,++ 8H9 telah menetapkan kriteria diagnosa !I"S pada anak. Seorang anak (B+. tahun) dianggap menderita !I"S bila = +. Lebih dari +> bulan, menunjukkan tes HIV positi(, dan sekurang0 kurangnya didapatkan . gejala mayor dengan . gejala minor. 1ejala0 gejala ini bukan disebabkan oleh keadaan0keadaan lain yang tidak berkaitan dengan in(eksi HIV. .. $urang dari +> bulan, ditemukan . gejala mayor dan . gejala minor dengan ibu yang HIV positi(. 1ejala0gejala ini bukan disebabkan oleh keadaan0keadaan lain yang tidak berkaitan dengan in(eksi HIV. 3,> 6abel +. "e(inisi $linis HIV pada anak di bawah +. tahun (menurut 8H9). 1ejala #ayor = a) 4enurunan berat badan atau kegagalan pertumbuhan. b) "iare kronik (lebih dari + bulan) -) "emam yang berkepanjangan (lebih dari + bulan) d) In(eksi saluran perna(asan bagian bawah yang parah dan menetap 1ejala #inor = a) Lim(adenopati yang menyeluruh atau hepatosplenomegali
13

b) -) d) e) ()

$andidiasis mulut dan (aring In(eksi ringan yang berulang (otitis media, (aringitis) Batuk kronik (lebih dari + bulan) "ermatitis yang menyelurh Cnse(alitis

6es "iagnostik untuk In(eksi HIV 4ada Bayi +. HIV !ntibodi pada anak umur > +> bulan dilakukan dengan metode CLIS! Ig1 anti HIV !b, dapat ditrans(er melalui plasenta pada 6rimester III. Bila hasil positi( sebelum umur +> bulan, mungkin antibodi dari ibunya. 2. VI%,S = HIV 47% "5! dari darah peri(er pada waktu lahir, dan umur *03 bulan. Bila umur 3 bulan hasil negati( bayi bebas HIV, bila HIV 47V %5! positi( BIH! positi( terkena HIV. 4engujian )irologi pada awal kelahiran dapat dipertimbangkan untuk bayi yang baru lahir beresiko tinggi in(eksi HIV, -ontohnya seperti bayi yang lahir dari ibu yang terin(eksi HIV yang tidak menerima perawatan prenatal, !%6 prenatal, atau yang memiliki )iral load HIVM +.''' co#ies mL mendekati ke waktu kelahiran. Sebanyak *'F 03'F dari bayi yang terin(eksi HIV dapat diidenti(ikasi dari usia 3> jam. Sampel darah dari tali pusar tidak boleh digunakan untuk e)aluasi diagnostik karena kontaminasi dengan darah ibu. "e(inisi yang pasti telah diusulkan untuk membedakan didapatkannya in(eksi HIV selama periode intrauterin atau dari periode intrapartum. Bayi yang memiliki tes )irologi positi( pada atau sebelum usia 3> jam dianggap memiliki in(eksi awal (yaitu, intrauterin), sedangkan bayi yang memiliki tes )irologi negati( selama minggu pertama kehidupan dan tes positi( berikutnya dianggap memiliki in(eksi setelahnya (yaitu, intrapartum).

14

*. 7"3 -ount rendah (normal .2''0*2'' ml pada anak, "ewasa /''0 +''' ml). 3. 4.3 !ntigen test sudah kurang dipakai untuk diagnostik, karena dipandang kurang sensiti( terutama untuk bayi. $nu-hel dkk membandingkan sensiti)itas tes tersebut antara "BS ( dried $lood s#ot ! dan plasma. #ereka menemukan bahwa tes tersebut mempunyai spesi(isitas +''F dan tidak ada perbedaan hasil se-ara kuantitati( antara "BS dan plasma. #ereka juga membandingkan hasil tes antigen p.3 dengan )iral load HIV dan menemukan korelasi yang positi(, tetapi koe(isien korelasi tersebut rendah (r N ',?/). Sensiti)itas tes HIV p.3 dibandingkan dengan tes )iral load HIV adalah kurang lebih &'F. Hal ini berarti bahwa tes untuk menskrining bayi yang terpajan HIV akan menghasilkan hampir +'F bayi yang salah didiagnosis sebagai tidak terin(eksi. 4enggunaan 47% HIV "5!0%5! memiliki sensitiitas +''F pada plasma. 3,/ @ika pada tes kon(irmasi antibodi HIV positi(, maka pemeriksaan HIV 47% "5! pada bayi harus dilakukan. @ika HIV 47% "5! pada bayi positi(, pro(ilaksis !%V harus dihentikan dan bayi segera dirujuk ke spesialis HIV pediatrik untuk kon(irmasi diagnosis dan pengobatan in(eksi HIV dengan terapi kombinasi standar antiretro)iral. Bayi yang terin(eksi HIV juga harus menerima kemopro(ilaksis terhadap 474 dengan trimetoprim0sul(ametoksa<ol (6#4) oral dimulai pada usia 30? minggu. ?,+'

15

1ambar *. 4emberian !%6 berdasarkan kriteria klinis

16

4ada pasien ini, pemeriksaan )irologi telah dilakukan di %S, "r. Soetomo saat berusia . bulan. 4asien dirawat di %S, "r. Soetomo selama : . bulan. 9rang tua menyatakan bahwa pasien telah dilakukan pemeriksaan HIV 47% "5! dan )iral load. 4enegakan diagnosis HIV !I"S pada pasien berdasarkan riwayat lahir dari ibu beresiko, kriteria klinis, dan didapatkan adanya HIV pada pemeriksaan )irologi. 6erapi !%V telah dimulai setelah diagnosis HIV !I"S ditegakkan. "ari riwayat kelahiran didapatkan bahwa pasien lahir se-ara spontan belakang kepala di Bidan "esa, dan telah mendapatkan !SI hingga saat terdiagnosis. 6erkait dengan bagaimana pen-egahan transmisi HIV dari ibu beresiko ke anak yang dilahirkan telah diatur dalam program 8H9 yang bernama Prevention of Mother-toChild Transmission of HIV (4#676). 4#676 bertujuan untuk men-egah penularan HIV dari ibu ke bayi juga mengurangi dampak epidemi HIV terhadap ibu dan bayi. !dapun inter)ensi 4#676 tersebut memiliki 3 konsep dasar = +. #engurangi jumlah ibu hamil dengan HIV positi(
2. #enurunkan viral load serendah0rendahnya

*. #eminimalkan paparan janin bayi terhadap darah dan -airan tubuh ibu HIV positi( 3. #engoptimalkan kesehatan dari ibu dengan HIV positi( "ampak buruk dari penularan HIV dari ibu ke bayi dapat di-egah apabila = +. 6erdeteksi dini .. 6erkendali (ibu melakukan perilaku hidup sehat, ibu mendapatkan !%V pro(ilaksis se-ara teratur, ibu melakukan !57 se-ara teratur, petugas kesehatan menerapkan pen-egahan in(eksi sesuai kewaspadaan standar) *. 4emilihan rute persalinan yang aman (seksio sesaria) 3. 4emberian 4!SI (susu (ormula) yang memenuhi persyaratan

17

2. 4emantauan ketat tumbuh0kembang bayi dan balita dari ibu dengan HIV positi(, dan ?. !danya dukungan yang tulus dan perhatian yang berkesinambungan kepada ibu, bayi, dan keluarganya. "ari paparan 4#676 diatas, -ara kelahiran yang direkomendasikan untuk meminimalkan paparan janin dan bayi terhadap -airan tubuh ibu adalah seksio sesaria (S7) beren-ana sebelum saat persalinan tiba. 4ada saat persalinan per)aginam, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. Bayi mungkin juga terin(eksi karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut (se-ara tidak sengaja pada saat resusitasi). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa S7 akan menurunkan resiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 2'0??F. !pabila S7 tidak bisa dilaksanakan, maka dianjurkan untuk tidak melakukan tindakan in)asi( yang memungkinkan perlukaan pada bayi (force#s% vacuum e+stra+si) dan perlukaan pada ibu (episiotomi).
+., +*, +3

4asien lahir se-ara per)aginam sehingga kemungkinan terin(eksi HIV saat

persalinan sangat dimungkinkan. 4asien diberi !SI selama . bulan, seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, penularan HIV0+ dapat terjadi dari konsumsi susu !SI dari perempuan yang terin(eksi HIV. "i !merika dan $anada, dimana susu (ormula bayi aman dan tersedia, seorang yang ibu terin(eksi harus disarankan untuk tidak menyusui bahkan jika dia menerima !%6 (terapi anti %etro)irus). #enghindari se-ara total untuk menyusui (dan susu sumbangan) oleh perempuan yang terin(eksi HIV tetap menjadi satu0satunya mekanisme dimana pen-egahan penularan HIV melalui !SI dapat dipastikan. 2,+2,+? Salah satu rekomendasi $onsesus 1enewa pada 9ktober .''? adalah OIbu terin(eksi HIV dianjurkan menyusui eksklusi( selama * bulan atau lebih pendek ke-uali jika pengganti !SI memenuhi !A!SS sebelumnya, Bila pengganti !SI

18

men-apai !A!SS, dianjurkan untuk tidak memberikan !SIP yang mana hal ini menjadi 4edoman 5asional 4en-egahan 4enularan HIV dan ibu ke bayi. !A!SS merupakan kepanjangan dari= ! = *CC,PT*-., A = /,*SI-., ! = *//'R)*-., S = S0ST*I1*-., S = S*/, = mudah diterima = mudah dilakukan = terjangkau = berkelanjutan = aman penggunaannya

#udah diterima berarti, tidak ada hambatan sosial budaya bagi ibu untuk memberikan susu (ormula pada bayinya. #udah dilakukan Ibu dan keluarga, mereka mempunyai -ukup waktu, pengetahuan, dan ketrampilan yang memadai untuk menyiapkan dan memberikan susu (ormula kepada bayi . Harganya terjangkau Ibu dan keluarga sehingga mereka mampu membeli susu (ormula. Susu (ormula harus diberikan setiap hari dan malam selama usia bayi dan diberikan dalam bentuk segar, serta suplai dan distribusi susu (ormula dijamin keberadaannya artinya keberadaan susu (ormula tersebut berkelanjutan. @uga tidak kalah penting Susu (ormula harus disimpan se-ara benar, higienis dan kadar nutrisi -ukup, disuapkan dengan tangan dan peralatan bersih, serta tidak berdampak peningkatan penggunaan susu (ormula pada masyarakat (SPI.. 'V,R) yang berarti Save atau !man. +*,.+3,+? Ibu dengan HIV positi( dihadapkan pada dua pilihan sulit, menyusui dengan belum mengerti tehnik menyusuinya sehingga ternjadi #676 ( mother-to-child transmission), tidak menyusui dan tidak */*SS sehingga bayi menjadi kurang gi<i,

19

diare, atau pneumonia. $onseling pemberian makan bayi pada ibu HIV dapat membantu ibu HIV menentukan pilihan yang terbaik untuk bayinya. +3,+? 6abel .. Aaktor %isiko 4otensial untuk 6ransmisi HIV0+ melalui !SI $ategori "urasi menyusui $arakteristik Ibu Aaktor risiko "urasi yang lebih lama ,mur muda 4aritas tinggi 7"3G yang rendah Viral load darah peri(er yang tinggi !bnormalitas payudara (abses payudara, mastitis, ni##le lesions! 7andidiasis oral human Viral load yang tinggi $onsentrasi substansi anti)iral yang rendah (-ontoh= la-to(erin, lyso<yme, SL4I, epidermal growth (a-tor) $onsentrasi lim(osit 6 spesi(ik0)irus sitotoksik Sekkresi Ig! yang rendah Ig# yang rendah Mi(ed $reastfeeding

$arakteristik bayi $arakteristik !SI mil+

!SI eksklusi( "ikarenakan penularan HIV0+ melalui proses menyusui selalu terjadi, dan karena menghindari proses menyusui adalah sulit dilakukan dalam banyak situasi tertentu, maka penting untuk mengidenti(ikasi (aktor risiko guna meran-ang ren-ana inter)ensi untuk men-egah transmisi sesuai dengan (aktor risiko. +.,+* Saat dibawa ke %S, pasien terdiagnosis HIV !I"S stadium klinis * dengan gejala malnutrisi sedang yang tidak bisa dijelaskan, diare persisten (M+3 hari), panas badan persisten, kandidiasis oral persisten, in(eksi paru yang terkait dengan in(eksi HIV kronis, serta anemia yang tidak dapat dijelaskan. Semua gejala tersebut merupakan in(eksi opurtinistik yang seringkali menyebabkan kematian pada penderita HIV !I"S. Seperti penelitian 2ani d++, in(eksi respiratorik, 474 maupun 6B, merupakan penyebab kesakitan dan kematian terbanyak anak dengan HIV yang
20

diikuti oleh oral thrush% diare, dan gagal tumbuh. Cmpat dari 2 pasien 474 bersamaan dengan diare. 4rinsip pengobatan pada HIV !I"S adalah terapi etiologi dengan !%V, mengendalikan in(eksi opurtinistik, mengatasi status de(isiensi imun, serta pemberian )aksinasi. ?,>,+' 6abel *. #a-am !ntiretro)irus (!%V)
Golongan obat 5u-leoside0reser)e 6rans-riptase Nama gene !" !<idotimidin <ido)udin "idanosin Sta)udin Halbitabin Lami)udin Indina)ir %itona)ir SaJuina)ir S!ng"atan !H6 ""I "36 ""7 *67 I"V

4rotease Inhibitor (4I)

5on05u-leoside0%eser)e 6rans-riptase Inhibitor (55%6I)

5e)irapin

4ada

pemberian

pengobatan

dengan

antiretro)iral

sebagai

indikator

pemakaian kemajuan sering dipakai perhitungan jumlah 7"3 serta menghitung beban )iral ()iral load).

1ambar 3. "osis 9bat !nti %etro)irus

21

6abel 3. 6erapi !%V #enurut 6ahapan $linis in(eksi HIV

$eadaan klinis penyakit Sindroma %etro)iral !kut (.03 minggu setelah terpajan) !simtomatik dengan beban )irus B +'.''' ml Simtomatik asimtomatik dengan beban )irus M +'.''' ml Berlanjutnya penyakit setelah terapi dengan . 5%6I 4edoman terapi 4I G (+ atau . 5%6I) "idanosin $ombinasi . 5%6I 4I G (+ atau . 5%6I) 4indah ke terapi 4I L 5%6I

4emberian )aksinasi pada pasien tidak dilakukan sejak lahir. 6erdapat penelitian yang menunjukkan bahwa anak yang terkena in(eksi HIV, masih mempunyai kemampuan immunitas terhadap )aksinasi yang baik sampai berumur +0. tahun. $emampuan ini menurun setelah berusia di atas . tahun, bahkan ada yang mengatakan menghilang pada umur 3 tahun. $arenanya )aksinasi rutin sesuai dengan O4rogram 4engembangan ImunisasiP yang ada di Indonesia dapat tetap diberikan, dengan pertimbangan yang lebih terhadap pemberian )aksin hidup, terutama B71 dan 4olio. *,> Sesuai rekomendasi 8H9 dan 7"7, sebelum pasien diijinkan $%S sebaiknya dilakukan = +. 4emeriksaan laboratorium darah tepi lengkap (Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit) .. Imunisasi rutin ke-uali B71, bila terdapat tanda klinis de(isiensi imun berat tidak diberikan )aksin polio hidup. ?,+? 4engendalian in(eksi opurtinistik pada pasien dilakukan dengan terapi -e(ota;ime dan -otrimo;a<ole tab, serta nebulisasi dengan 4H G Bisol)onD untuk in(eksi respiratorik, diare diterapi dengan L0BioD dan rehidrasi -airan, -andidiasis oral dengan nistatin oral drop. Saran untuk tetap melanjutkan !%V juga telah dilakukan. Setelah dirawat selama ? hari kondisi klinis pasien membaik. 6idak ada

22

keluhan men-ret, batuk, dan sesak, panas badan mulai turun, sariwan berkurang, dan (oto rontgen thora; kontrol menunjukkan perbaikan. Saat diijinkan $%S, e)aluasi hasil pemeriksaan laboraturium juga menunjukkan perbaikan.

23

HIV-1 Ibu Trans) asenta 7erinata

Jarum suntik

Transfusi

Hub sexua

!e H"st #$4% Interna isasi &n'im (T-ase Transkri)si ik !aterba . na)as

4imf"sit T

. iran 0ara, 2 muk"sa 5e . 4imfe

Hi)er) asi f" ike VI(&*I. 4imfa0en")ati He)ar 3 ien $estruksi se #$4 amu Hi)"ta s 7ir"+en Term"stat

(e) ikasi 1irus masit Viremia !!7 Inf. .kut 4aten 5risis

5e . 6eta, benin+ )erifer 4im 8

*en+uba, (-. 7aru Hi0un+ He)at"me+a i !) en"me+a i men/a0i $-. . 1e" ar !inusiti Inte+ritas $-. s )r"1irus ke H"st 7neum"nitis interstisie Transkri)si 2 trans asi 3 )r")a+asi 1irus &ksu0asi .kumu asi sekret 8atuk s)"ntan Ti0ak s)"ntan 9bstruksi se na)as
Kerusakan pertukaran gas

5e . !e . 8atan+ "tak 8 7e .b 7e I+ *enekan -. Va+us s)esifik t"ta !im)atis Hi)er Jantun+ +amma + "bu inemi 4ambun+ <sus (es)"n I+* )eH#4 me )e )erista tik

1yeri

Hi#ertermi Vas"0i atasi 7$ Vas"0i atasi 5e /. !ebasea 5e/an+2 Inf. 9)"rtunistik Resi+o in"uri 5e+anasan .I$! 5ar0i"mi")ati Takikar0i T$ 5ar0i"me+a i

*ua = *a munta,= abs"rbsi an"rexia

1utrisi

5erin+at $# 7en:ebaran *"n"sit Ta,an sit")atik HIV 88 makr"ra+ )at"+enesis .kumu asi &rit,ema sekret 6an++uan fun+si m"n"sit 3 !!7 makr"fa+ Resiko G3 ("nki 2 tri0"r Integritas Eliminasi integritas kulit alvi 0 5emat"ksis 9tak kulit 0 ;a+"sit"sis Bersihan jalan napas &nsefa itis Keseim*enin+itis bangan &nsefa ")at,: 63 neur")ati 63 m"t"rik 63 neur" )sikiatrik Vas"0i atasi 7$ 7e TI5 Tur+"r *ata >"?"n+ <bun-ubun >ekun+ *uk"sa kerin+ cairan

$iare $efisit 2 ,i)"1" ume $e,i0rasi 7e)erfu si 6in/a 9 i+"uria

$is)neu Peru$& Pola na#as

!u) ai 92 /ati3ue Pe #erfusi

Intoleran a+tifitas

$emensia .tra +ia 3 2 mia +ia 7e fun+si k"+nitif Immobilitas fisik Istirahat tidur 1yeri

24
Eliminasi uri

25

*.

26

*.

27

BAB # KES$MPULAN Saat ini pasien telah terin(eksi HIV !I"S dengan stadium klinis * (1ejala Berat) dengan gejala malnutrisi sedang yang tidak bisa dijelaskan, diare persisten (M+3 hari), panas badan persisten, kandidiasis oral persisten, in(eksi paru yang terkait dengan in(eksi HIV kronis, serta anemia yang tidak dapat dijelaskan. 6erapi yang telah diberikan adalah terapi untuk mengatasi in(eksi opurtinistik dengan -e(ota;ime, -otrimo;a<ole, nistatin oral drop, serta nebulisasi dengan 4H G Bisol)onD dan melanjutkan !%6. Setelah dirawat ? hari, klinis pasien membaik,hasil e)aluasi Rontgen thora; dan laboratorium juga membaik dan pasien diijinkan $%S. 4ada ibu HIV atau daerah dimana pre)alensi HIV tinggi, maka proses kelahiran disarankan dengan operasi sesar, dengan tujuan membiarkan lapisan amnion tetap intak selama mungkin agar penularan HIV perinatal terhindar. 6idak ada tanda0tanda spesi(ik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. Bila terin(eksi pada saat peripartum,tanda klinis dapat ditemukan pada umur .0? minggu setelah lahir. 6etapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur +> bulan atau HIV 47% "5! sejak umur + hari sampai ? bulan untuk menentukan status HIV bayi. Ibu dengan HIV positi( dihadapkan pada dua pilihan sulit, menyusui dengan belum mengerti teknik menyusuinya sehingga ternjadi #676 (mother-to-child transmission), tidak menyusui dan tidak */*SS sehingga bayi menjadi kurang gi<i, diare, atau pneumonia. $onseling pemberian makan bayi pada ibu HIV dapat membantu ibu HIV menentukan pilihan yang terbaik untuk bayinya

28

#anajemennya meliputi perawatan bayi seperti bayi yang lain, dengan perhatian pada pen-egahan in(eksi dan -ara pemberian minumK bayi tetap diberi imunisasi rutin , ke-uali terdapat tanda klinis de(isiensi imun yang berat, jangan diberi )aksin hidup. 4ada waktu pulang diberikan !ntiretro)irus pro(ilaksis (tergantung status pemberian antiretro)irus ibu), dan dilakukan pemeriksaan darah 47% "5! %5! pada umur +, ., 3, ? dan +> bulan. Bila pemeriksaan 47% "5! %5! HIV positi( dua kali berturut selang satu bulan mulai diberikan pengobatan !nti %etro)irus.

29

DA%&AR PUS&AKA +. "epkes %I. .''?. Situasi HIV !I"S di Indonesia 6ahun +&>?0.''?. @akarta = 4usat "ata dan In(ormasi "epartemen $esehatan %epublik Indonesia. .. Qani A.A, !rwin !.4, Supriyatno B, Setyanto ".B, $urniati 5, $aswandani 5. .''?. 4enyakit %espiratorik pada !nak dengan HIV. Sari Pediatri. >(*) = +>>0+&3. *. #eyer, A., !kib, !., Boediman. .''&. 7hara-teristi-s o( HIV0in(e-ted -hildren born to HIV0positi)e mothers in 7ipto #angunkusumo Hospital between .''. and .''/. Paediatr Ind. 3&(.) = ++.0++>. 3. "epkes %I. .''>. 4edoman 6atalaksana In(eksi HIV dan 6erapi !nti %etro)iral pada !nak di Indonesia. @akarta = "irektorat @enderal 4engendalian 4enyakit dan 4enyehatan Lingkungan "epartemen $esehatan %epublik Indonesia. 2. 8H9. .''&. 5ew %e-ommendations = 4re)ention o( mother0to0-hild transmission. 4orld Health 'rganization& !)ailable at www.who.int hi) diakses tanggal *' "esember .'+.. ?. 7enters (or "isease and 7ontrol. .''&. 1uidelines (or the 4re)ention and 6reatment o( 9pportunisti- In(e-tions !mong HIV0C;posed and HIV0In(e-ted 7hildren. Mortality and Mor$idity 4er+ly Re#ort. 2> = %%0++.

30

/. Quly. .'++. !spek klinis HIV. Cermin )unia 5edo+teran. +>. (@anuari0Aebruari)= .+0 .3.
8. ,.S "epartment o( Health and Human Ser)i-e. .'+.. HIV and its 6reatment =

HIV !I"S 6he Basi-s. !)ailable at http= aidsin(o.nih.go) guidelines diakses tanggal .& "esember .'+.. &. ,5!I"S. .''/. !I"S Cidemi- ,pdate. 1ene)a = 4orld Health 'rganization +'. ,5I7CA #alaysia 7ommuni-ations. .''/. Aa-t Sheet = !I"S is 6hreatening 7hildren Like 5e)er Be(ore. #alaysia = ,5I7CA. ++. ,.S "epartment o( Health and Human Ser)i-e. .'+.. 1uidelines (or the ,se o( !ntiretro)iral !gents in 4ediatriHIV In(e-tion. !)ailable at http= aidsin(o.nih.go) guidelines diakses tanggal .& "esember .'+.. +.. 5ewell, #L. .''+. 4re)ention o( mother0to0-hild transmission o( HIV= -hallenges (or the -urrent de-ade. -ulletin of 4orld Health 'rganization. /&(+.) = ++*>0++33. +*. 5ewell, #L. .''3. HIV 6ransmission through Breast(eeding = a %e)iew o( !)ailable C)iden-e. 4orld Health 'rganization +3. Spensley et al. .''&. 4re)enting #other0to07hild 6ransmission o( HIV in %esour-e0 Limited Settings= 6he Cli<abeth 1laser 4ediatri- !I"S Aoundation C;perien-e. *m 6 Pu$ Health. &&(3) = ?*+0+*/. +2. Bauman, L.@., Sil)er, C.@., "raimin, B.H and Hudis @. .''/. 7hildren o( #others 8ith HIV !I"S= ,nmet 5eeds (or #ental Health Ser)i-es. Pediatrics& +.' = e++3+03/. +?. ,5!I"S. .'+'. 1uidelines on HIV and in(ant (eeding. .'+'. 4rin-iples and re-ommendations (or in(ant (eeding in the -onte;t o( HIV and a summary o( e)iden-e. 4orld Health 'rganization&

31

32