Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 A ESCUTA PSICANALTICA DO PACIENTE HOSPITALIZADO E DA EQUIPE DE SADE: ESTUDO DE CASO1

DANIELY MARIN ZITO2

RESUMO Inserido na equipe de sade, o psiclogo hospitalar se depara com diferentes objetos, objetivos e demandas (institucionais, da equipe e do paciente). Sua escuta clnica e manejo da dinmica apresentada propiciam e mediam o encontro com o inominvel. Objetivo: Buscar a compreenso do caso clnico de uma paciente portadora de Doena de Crohn, refratria s propostas clnicas adotadas; discutir sobre o manejo do psiclogo na interlocuo paciente e equipe de sade. Mtodo: Atendimentos psicolgicos em regime ambulatorial e de internao sob o referencial psicanaltico. Resultados: A paciente buscava atendimento mdico e se apresentava como objeto da medicina por meio de seu corpo. Concomitantemente, recusava os procedimentos clnicos propostos por meio de sua religio, gerando na equipe sentimentos de raiva e impotncia. Concluso: A escuta psicanaltica ofereceu paciente a possibilidade de existir para alm do corpo fsico. Com a equipe, buscou-se a preservao da identidade da paciente. Palavras-chave: medicina do comportamento; psicanlise; recusa do paciente ao tratamento; equipe de assistncia ao paciente. PSYCHOANALYTIC LISTENING OF HOSPITALIZED PATIENTS AND THE HEALTH TEAM: A CASE STUDY ABSTRACT Forming part of the health team, the hospital psychologist is faced with different objects, goals and demands (institutional, team and patient). His clinical listening and management of dynamic and provides media presented the meeting with the nameless. Objective: To find the understanding of the clinical case of a patient with Crohn's Disease refractory to medical proposals adopted, discuss the management of the psychologist and patient dialogue in the health care team. Method: psychological care in outpatient and hospitalization on psychoanalytic. Results: The patient sought medical attention and appeared as the object of medicine through his body. At the same time, refused clinical procedures proposed by her religion, leading the team feelings of anger and impotence. Conclusion: The psychoanalytic listening offered the patient the opportunity to exist beyond the physical body. With the team sought to preserve the identity of the patient. Keywords: behavioral medicine; psychoanalysis; treatment refusal; patient care team.

A escrita deste trabalho, bem como a sua publicao, foi autorizada pelo paciente protagonista deste estudo de caso. Sua identidade tambm foi preservada, sendo referenciado no corpo do texto como H. 2 Psicloga especialista em Psicologia Hospitalar em Hospital Geral pela Diviso de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (ICHC/FMUSP).

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1. INTRODUO A prtica da Psicologia em mbito hospitalar possui suas peculiaridades. Dentre elas esto a transposio da prtica psicanaltica para o contexto institucional e aes integradas com a equipe de sade. O psiclogo no hospital tem como foco as demandas psicolgicas advindas do processo doena-internao-tratamento, as reaes que dificultem ou agravem o problema do paciente, seja este de ordem orgnica e/ou psquica (Sebastiani & Maia, 2005 citados por Borges & Sousa, 2007). Segundo Rossi (2007), a doena torna o sujeito objeto de ateno e interveno, mudando a sua posio de sujeito de inteno. Dessa forma, o indivduo perde a sua dignidade e seu referencial, que acompanhado por vivncias de isolamento, abandono, rompimento de laos afetivos, profissionais e sociais (Moura, 1996 citado por Rossi, 2007, p.175). Moreira e Pamplona (2006), psicanalistas e pesquisadoras de um hospital universitrio inserido no Sistema nico de Sade, na cidade de Belm, Par, complementam com a prtica clnica nesta instituio que, em conseqncia da hospitalizao, geram-se angstias e reativam-se conflitos psquicos nos pacientes. Assim, ainda que os procedimentos mdicos visem sua melhora, possvel que estes adquiram carter ameaador e invasivo, fazendo com que o paciente possa vir a negar o seu diagnstico, bem como recusar o tratamento, o que agrava o seu quadro clnico. Identificadas tais reaes, o psiclogo pode intervir por meio da interconsulta:
A interconsulta em Sade Mental um instrumento metodolgico utilizado pelo profissional de sade mental (em especial psiquiatras e psiclogos) no trabalho em hospitais gerais e outras instituies de

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sade, visando compreender e contribuir para o aprimoramento da tarefa assistencial (...); proporcionando cuidados integrais, atravs da ateno por parte da equipe, a todos os aspectos envolvidos na situao de estar doente (Martins, 2005, p.92).

medida que este profissional vai ao encontro de profissionais de outras reas ou chamado para auxili-los no diagnstico e tratamento do paciente com problemas psiquitricos ou psicossociais, deve auxiliar na comunicao e no entendimento das reaes do paciente, da famlia e da equipe de sade. Deve ajudar a identificar e a manejar reaes mal adaptativas ao estresse devido hospitalizao, e poder dar suporte para a equipe responsvel pelo paciente em relao ao equilbrio emocional e habilidade de conduzir situaes difceis (Carvalho & Lustosa, 2008). Por ora, o trabalho do psiclogo dificilmente compreendido. Um dos entraves para a aceitao deste profissional no ambiente eminentemente mdico, segundo pesquisa realizada por Fighera e Saccol (2009) a respeito das relaes transferenciais entre a prtica mdica e do analista, diz respeito a uma diferena fundamental entre a posio do mdico e a do analista/psicoterapeuta em relao aos pacientes. Ao passo que o objeto da medicina o corpo e seu objetivo a remisso dos sintomas e/ou a cura, para a psicologia estaro o sujeito e sua implicao para com o seu sintoma, cujo tratamento feito a partir da fala do paciente. Sendo assim, o mtodo da escuta em psicanlise permite transcender os sentidos do convencional e do que consciente no discurso do sujeito, para cuja apreenso no se recorre a teorias estudadas a priori. Por meio da ateno flutuante no encontro entre o profissional e o sujeito possvel considerar as apreenses que ele faz de si e de suas relaes, sejam elas internas ou externas, e que no estejam aprisionadas em modelos pr-concebidos da palavra (Gavio et al., 2004).

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Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 Figueiredo (2009) descreve sua experincia profissional inicial no contexto hospitalar, dizendo da possibilidade desta ser orientada pela psicanlise contanto que haja outro tipo de manejo clnico por parte de quem escuta para poder escutar o sujeito. A autora distingue o setting tradicional do hospitalar. Sendo que o segundo muito mais desconfortvel, intrusivo, atemporal, desmedido entre o tempo mdico da alta da internao, por exemplo, e da concluso do trabalho psquico. Ainda que as condies no se faam favorveis necessidade da psicanlise, e que o paciente, a priori, no venha ao hospital com objetivo de refletir sobre o seu sintoma, mas com o de fazer cessar a sua dor, a autora ressalta a importncia de ofertar a escuta ao paciente hospitalizado. O psicanalista deve saber que este um momento possvel de o paciente ressignificar as suas vivncias, j que vivencia um momento de ruptura e crise, marcado pela sua doena. Conclui-se, pois, que, independente do local, a psicanlise sempre psicanlise medida que preconize o uso da associao livre e da transferncia (Figueiredo, 2009). Outros autores concordam sobre a necessidade de adaptar a tcnica psicanaltica na instituio hospitalar, pois, ao contrrio da psicanlise dada no consultrio particular enquanto um processo, no hospital, eminentemente configurada como uma escuta analtica ao sujeito sob a ateno flutuante do analista. Assegura-se: escuta ao sujeito, e no sua doena, e com o principal cuidado tico de resguard-lo em sua singularidade (Moreira & Pamplona, 2006; Figueiredo, 2009). Visto todo este contexto, a escuta psicanaltica deve atentar-se a identificar as demandas da instituio, da equipe de sade, e do paciente. Deve-se levar em considerao que as demandas nem sempre tm carter lgico, mas, quando dirigidas, comunicam a necessidade de serem acolhidas.

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Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 Este trabalho teve como objetivos buscar a compreenso, sob o referencial psicanaltico, da trade: paciente, equipe de sade, psiclogo, a partir de um caso clnico de uma paciente com Doena de Crohn (DC), internada em um hospital universitrio de grande porte, na capital da cidade de So Paulo, e que foi acompanhada pela autora em regime ambulatorial e de enfermaria. A DC faz parte do grupo das Doenas Inflamatrias Intestinais (DII), que tambm compreende a Retocolite Ulcerativa (RCU) (Biondo-Simes, Mandelli, Pereira & Faturi, 2003; Dewulf, Monteiro, Passos, Vieira & Troncon, 2007; Steinwurz, 2008). A incidncia deste grupo de doena tem aumentado em todo o mundo, havendo variaes conforme diferentes regies. O seu incio compreende as idades entre os 15 e 30 anos, tendo outro pico entre os 60 e os 80 anos, e no h predominncia de sexo (Biondo-Simes et al., 2003). As DII se caracterizam por inflamao crnica do intestino, no infecciosa, manifestando-se clinicamente por diarria, dor abdominal, perda de peso e nusea. Caracterizam-se tambm por fases de atividade e de remisso dos sintomas (Steinwurz, 2008). A DC mais comum na raa branca, usualmente com incio entre os 20 e 30 anos, com importante componente gentico hereditrio (Biondo-Simes et al., 2003). Manifesta-se em qualquer parte do trato gastrointestinal, provocando leses transmurais e salteadas, intercalando reas afetadas com as livres da doena (Steinwurz, 2008). Alm dos sintomas descritos para as DII, provoca febre, doena perianal e manifestaes extraintestinais3. Para o diagnstico, colhe-se a histria clnica do paciente, exame fsico endoscpico, radiolgico, histolgico, alm dos laboratoriais, pelo qual se distingue
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Manifestaes extraintestinais tratam-se do acometimento dos sintomas da doena em outros sistemas alm do aparelho digestivo, tais como os sistemas articular, dermatolgico, oftalmolgico, hepatobiliar, urolgico, vascular, pulmonar etc. (Mota et al., 2007).

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Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 principalmente a DC de outra DII, no caso, da RCU, a fim de propor o esquema medicamentoso adequado (Biondo-Simes et al., 2003). A etiologia das DII ainda no definitivamente esclarecida, embora se saiba que fatores genticos, imunolgicos e ambientais esto envolvidos (Dewulf et al., 2007). A mortalidade baixa e influenciada por alteraes nutricionais, gerando desidratao e anemia devido s crises de diarria que aumentam a morbidade (Steidler et al., 2000 citados por Biondo-Simes et al., 2003). Quando se trata de doenas de longa durao, a mortalidade est associada ao risco de cncer de clon. O tratamento clnico das DII depende da extenso da doena, intensidade, gravidade, alm de se levar em considerao doenas preexistentes. Ainda que no haja cura, empregado grande nmero de drogas com o objetivo de atingir a remisso dos sintomas e do quadro de atividade da doena. A abordagem cirrgica feita quando o tratamento clnico insuficiente (Biondo-Simes et al., 2003; Steinwurz, 2008). , portanto, imprescindvel a adeso teraputica para prevenir recadas, aumento do nmero de hospitalizaes, diminuio da qualidade de vida e custos demasiados aos servios pblicos de sade (Robinson, 2008).

2. DESCRIO DO CASO CLNICO H. natural e procedente da regio norte do pas, solteira, atualmente desempregada, reside com pais e oito irms, sendo todos testemunhas de Jeov. Foi encaminhada ao atendimento psicolgico ambulatorial pela equipe mdica em maio de 2009, aps diagnstico clnico de DC em maro do mesmo ano, e sob a justificativa de ansiedade, que no foi especificada no pedido mdico psicologia4.
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Por causa da alta rotatividade de profissionais/residentes de medicina na instituio faz-se difcil ir ao encontro dos mesmos para solicitar informaes e maiores esclarecimentos sobre os pacientes que so

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Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 A paciente comparecia as consultas em ambulatrio e enfermaria sempre acompanhada pela irm mais velha. Apresentava-se muito emagrecida, abatida, enfraquecida, e referia incessantes dores abdominais. Alm disso, no estabelecia contato visual com a psicloga, a qual procurava se reportar diretamente paciente, pois era a sua irm que, inicialmente, precipitava-se a dar as respostas medida que H. lhe fitava o olhar para que respondesse por ela. Na primeira consulta psicolgica, questionada sobre o diagnstico que lhe fora dado (DC), a paciente concordou, e o justificou devido ao segundo diagnstico, o de ansiedade. Considerava-se ansiosa porque se mantinha nervosa e irritada na maior parte do tempo, devido imposio que a irm exercia em faz-la comer, ainda que sentisse dificuldade e/ou inapetncia. Ambas relataram que, na primeira consulta mdica realizada em sua cidade de origem, a paciente foi subdiagnosticada com Anorexia Nervosa. Isso por causa dos vmitos posteriores s refeies e da recusa a se alimentar, embora sentisse fome. Mas o que intrigava os mdicos da regio eram as queixas e manifestaes intestinais, cujo conhecimento os recursos em sua cidade foram limitados. Com essas observaes, foi encaminhada, avaliao mdica da equipe do Ambulatrio de Doenas Inflamatrias Intestinais do Servio de Cirurgia do Clon e do Reto da Diviso de Clnica Cirrgica II em reconhecido hospital de especialidades em So Paulo. Nas poucas sesses que se sucederam, a psicloga passou a chamar somente H. para adentrar a sala. A irm, percebendo que no era chamada, permanecia sentada na recepo com o namorado com o qual pretendia se casar, mas tiveram de adiar

encaminhados ao servio de Psicologia do hospital. Trata-se, pois, de um entrave na comunicao multiprofissional e de um obstculo interdisciplinaridade.

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Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 este plano devido vinda da paciente capital e a sua enfermidade. Mas H. sempre perguntava a irm se no entraria com ela. Nos atendimentos a H. e com a separao da irm, foi possvel notar que a paciente e sua irm atribuam o sintoma de ansiedade a causas distintas. A irm atribuiu a dois eventos vivenciados pela paciente: assalto (ameaada com uma arma em frente a sua casa) e briga familiar (com uma de suas irms). A paciente acreditava que sua ansiedade foi gerada aps trmino de seu relacionamento por adultrio do parceiro. Nesta poca, mesmo com uma famlia tradicional e religiosa, H. havia sado de casa para morar com ele, e preservava a castidade. Relatava um relacionamento muito difcil com namorado, em que imperavam brigas por causa de cimes e agresses fsicas. Mesmo assim, planejava se casar e ter a primeira relao aps o matrimnio, de acordo com os dogmas religiosos. Em dado momento, amigas e vizinhos comearam a contar dos relacionamentos paralelos que o namorado tinha na cidade. Mesmo assim, decidiu continuar com ele por alguns meses. At o momento de H. v-lo com outra mulher, agredi-los fisicamente, e voltar para a casa dos pais. Neste perodo os sintomas clnicos surgiram, comeando com uma fstula vaginal (tipo de manifestao extraintestinal), e, mais tarde, o abscesso na regio perianal, que ela apelidou de carninha. [sic] A paciente tambm alegava dores e vmitos freqentes, o que a obrigava a comer pequenas pores aps a manifestao da doena. Ela dizia de uma maneira peculiar de se alimentar. Com muita fome, levava a boca pequenas pores de carne e as mastigava, sem engolir, e de forma a tomar-lhe todo o lquido. Como se sentia fraca, misturava ao copo de leite uma quantidade de farinha lctea, sentindo-se nutrida ao ingeri-lo. 30

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 Foi orientada pela nutricionista da equipe do hospital a no faz-lo, pois este tipo de mistura poderia lhe acentuar as clicas e aumentar as diarrias. Mesmo mudando os hbitos alimentares, referia demasiado medo de comer, de ter de ir s pressas ao banheiro evacuar, de no conseguir reter a comida no estmago, alm do medo de o alimento poder lhe provocar clicas insuportveis. Foi possvel perceber a preocupao e apreenso da paciente frente difcil rotina de procedimentos e exames clnicos aos quais deveria se submeter. Ela temia ser ainda mais manipulada e sentir dor. Tinha, grande preocupao de que a equipe pudesse machucar a carninha [sic]. Porm, devido evoluo da doena e das crises incessantes, a internao foi inevitvel. Os atendimentos psicolgicos realizados em ambulatrio ganharam um novo cenrio: a enfermaria. Devido complexidade e agravamento do quadro clnico apresentado pela paciente, a equipe mdica props o procedimentos de transfuso de sangue com intuito de aplacar a anemia crnica apresentada, introduo de aporte nutricional e provvel interveno cirrgica. A paciente recusava as propostas sugeridas pela equipe mdica: a transfuso de sangue (coerente aos dogmas de sua religio) e o aporte nutricional. Neste momento, referia se sentir pressionada e incompreendida principalmente pela irm: ela no v meu lado. [sic] O trabalho da psicloga, que pouco era visto na enfermaria no sentido de ser indiferente a equipe at o momento, passou a despertar curiosidade especialmente na equipe de enfermagem: o que poderia esta profissional fazer para convencer a paciente a aceitar a transfuso de sangue? Para aceitar viver? Teria ela poderes mgicos? A abordagem da psicloga passou a ser solicitada pela equipe de forma a evitar o agravamento no quadro clnico da paciente. No cenrio da enfermaria, a paciente era receptiva aos atendimentos da psicloga, mas pouco falava. Em certo momento, perguntou-lhe se conversava sobre 31

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 os atendimentos com a equipe, demonstrando insegurana em falar. Sentia-se ameaada pela presena da psicloga, muito embora lhe pedisse que puxasse uma cadeira ao lado do leito para que pudesse ser escutada, pois ela estava to fraca que mal conseguia verbalizar. Contrapondo os dados mdicos, H. se dizia melhor a cada dia. Ao mesmo tempo, foi possvel perceber que a bblia e material impresso de sua religio se mantinham sobre o leito, mostra a todos que se aproximassem. Nos atendimentos psicolgicos, ela podia ora dizer sobre a religio, ora chorar copiosamente pelas saudades de sua cidade, pela perda da forma do corpo e do controle da doena. Pautada na religio a transfuso de sangue passou a ser alvo de discusses entre paciente, equipe mdica e famlia em decorrncia da manifestao contrria a conduta proposta. A equipe mdica se reportava a interconsulta psicolgica, identificando a paciente como menina testemunha de Jeov, que no aceitava a transfuso de sangue. A indignao da equipe de enfermagem frente a deciso da paciente foi mobilizada pelo panorama do caso que poderia ser revertido e justificava o investimento da equipe uma vez que a paciente jovem, tinha uma vida pela frente, haveria de constituir famlia e ter filhos. A irm passou a ser responsabilizada indiretamente pela recusa da paciente, consideravam a deciso mais um desejo dela do que de H. A equipe mdica acompanhava dia aps dia a queda da taxa de hemoglobina e orientava a paciente e sua irm sobre os riscos decorrentes da recusa do procedimento de transfuso de sangue. Com o auxilio da irm, a paciente assinou o termo de responsabilidade, no qual constava embasamento religioso como razo para a recusa e cincia sobre risco de vir a bito, bem como o agradecimento equipe mdica pela compreenso. A paciente delegou a tarefa de redigir o documento irm, devido a sua baixa escolaridade, e teve como testemunha o mdico responsvel pelo caso. 32

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 Em interconsulta psicolgica realizada com o mdico, este manifestou tranqilidade frente conduta definida, pois acredita que uma deciso tomada pela equipe que estivesse em detrimento escolha da paciente poderia gerar resultados desfavorveis na relao mdico-paciente. Embora estivesse debilitada fisicamente, H. iniciava o seu fortalecimento psquico durante os atendimentos psicolgicos. Naquele momento, sentia-se respeitada pela equipe, e pde finalmente nomear o seu desespero: morrer. De forma a evitar a incubao, a exigncia maior era que, no mnimo, H. se alimentasse, o que a irm desesperadamente tentava fazer, colocando-lhe na boca os alimentos. Sob o risco de morte e como sugesto da irm, as visitas a paciente se tornaram mais freqentes. A irm, que tambm dera incio ao acompanhamento psicolgico por outra profissional da instituio, aos poucos, pde permitir revezar a estadia no quarto com as outras irms, e com os pastores da igreja. Os pais nunca apareceram, pois, segundo a irm, eram idosos, no podiam se deslocar a So Paulo, e confiam nela. Os pais tinham delegado a ela a tarefa de cuidar de H. integralmente. Posteriormente, na ausncia da irm cuidadora, H. comeou a se alimentar sozinha, ser enfeitada e estimulada pelos outros familiares a se embelezar, resgatando a vaidade e feminilidade. Reagia, ento. Emocionava-se menos nos atendimentos, referindo que queria viver naquele momento, justificando psicloga que, desta vez, chorava de felicidade. [sic] Diante da morte anunciada, a paciente resistiu instabilidade do quadro clnico. Gradativamente e para a surpresa de todos, a taxa de hemoglobina foi recuperada, o que possibilitou a alta hospitalar, a qual aconteceu trs dias depois da alta dos atendimentos psicolgicos.

3. DISCUSSO 33

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 possvel definir a no-adeso medicao como um fracasso dos pacientes para desenvolver atividades ou seguir as recomendaes feitas pelos prestadores de servios a respeito do tratamento de sade (Robinson, 2008). Uma srie de aspectos demogrficos e fatores clnicos tm sido associados com a no-adeso em pacientes com DII, e tem se dado ateno aos aspectos psicolgicos que influenciam neste comportamento (Casati & Tonner, 2000; BiondoSimes et al. 2003; Steinwurz, 2008). Alm disso, profissionais da sade tem se conscientizado de que anterior proposta de abordar a adeso ao tratamento de pacientes com DII importante avaliar o contexto social em que o indivduo est inserido e seus recursos psquicos de enfrentamento da doena (Reiners, Azevedo, Vieira & Arruda, 2008). Moreira e Pamplona (2006) relacionam a resistncia adeso ao tratamento mdico e multiprofissional insuficincia do aparelho psquico para o enfrentamento com a intensidade das foras mortferas em ao e violncia primordial que ameaa sua existncia fsica e, em qualquer caso, tambm da espcie humana (p.15). Contudo, a compreenso desta dinmica do sujeito ainda muito dificultada na prtica. A partir do caso apresentado no presente trabalho, fica claro que no momento em que o paciente se posiciona, por meio do no querer, e seu desejo se impe que a medicina depara-se com a sua limitao e impotncia. Neste aspecto, a objetividade no tem mais funo teraputica, tampouco sentido para o estudo tcnico, concretamente detectvel e palpvel. Quando h a recusa do paciente por procedimentos clnicos vitais, mobilizamse sentimentos de revolta, raiva, indignao e desaprovao. Os profissionais da sade se deparam, assim, com a prpria finitude, que remete angstia de castrao. Isso porque a recusa do tratamento tambm se aproxima a morte da prpria equipe ao suscitar-lhe o sentimento de impotncia diante do inominvel e inacessvel. 34

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 interessante relembrar que a etiologia desconhecida na DC, mas, fala-se que fatores ambientais tambm influenciam no aparecimento da doena (Dewulf et al., 2007). Afirma-se, ainda, que as crises e recadas so especialmente desencadeadas por estressores emocionais (Wietersheim & Kessler, 2006), o que vai ao encontro da percepo da paciente sobre o seu diagnstico, revelada na primeira entrevista com a psicloga. Alm da sua recusa ao tratamento, a crena na causa emocional como desencadeadora de sua doena, de certa forma, tambm desbancava os critrios objetivos da medicina. Com o diagnstico da doena e a vinda para So Paulo em busca de tratamento, a sua demanda era dirigida a quem lhe despendiam cuidados. As crises da doena configuravam-se como um ganho secundrio, e compulsivamente eram repetidas. A forma de satisfao de suas pulses se dava pela via do prazer mortfero (dor), sobre a qual H. declarava no ter controle. Joseph (1958/1992) fala sobre a compulso a repetio, que tpica de pacientes que a vivenciam de modo passivo, como se no a tivessem provocado, e que lhes so comumente desagradveis. Isso acontece pela tendncia com que esses pacientes lidam com ansiedades advindas de problemas. So movidos pela dependncia do objeto parcial (a me ou o seu seio), combinando, para isso, mecanismos de defesa como ciso, identificao projetiva, introjeo e negao (Spillius, 1994). Como H. estava distante de sua cidade natal, sendo cuidada pela irm, que sempre estava acompanhada do namorado, H. naturalmente invejava este casal, que passaram a assumir a funo de (seus) cuidadores. Ademais, formulou-se a hiptese sobre a possibilidade da averso pela comida, das dores e diarrias terem sido desencadeadas pela experincia de frustrao com o trmino do relacionamento afetivo. 35

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 O sadismo, posteriormente, era dirigido a todo o corpo da me (Klein, 1932 citada por Ferreira, 2004). O seio da me era o objeto atacado pelos seus dentes e mandbulas devido s fantasias invejosas de se sentir excluda dos prazeres sexuais, a princpio orais, que os seus cuidadores podiam desfrutar entre si. O seio e o alimento, fontes de prazer, transformaram-se em objeto de desprazer, e atacava a paciente por meio de crises de clicas terrficas. O descontrole dos esfncteres era o foco de ansiedade relacionada ao descontrole de seu interior, assim como de seus impulsos (morder, sujar, agredir, devorar e odiar a comida). A propsito, o fato de mastigar copiosamente e sugar os alimentos, de forma a extrair apenas o lquido, cuspindo-o quando finalmente sugado, ilustrava o seu sadismo oral. Percebia-se, ainda, que o imperativo religioso de preservao da castidade at a consolidao do matrimnio impedia H. de satisfazer seus desejos sexuais. Assim, ela suportou por muito tempo a traio do namorado, optando por no querer ver. Dessa forma, de acordo com Freud (1917/1980), em Resistncia e Represso, os sintomas dor e inapetncia puderam ser visualizados como substitutos de satisfao do que H. perdeu na vida: o namorado. Nos atendimentos psicolgicos ambulatoriais a H., o que mais a angustiava eram os procedimentos clnicos e a rotina de exames que deveria seguir. Tratava-se de sinais que alertavam suas instncias psquicas (ego e superego) sobre a possibilidade de um perigo externo que lhe ameaasse e destrusse a qualquer momento (Freud, 1926/1980). Sobre isso, Klein (1921) afirma que os mecanismos paranides esto estreitamente relacionados com a onipotncia dos esfncteres na criana, sendo a posteriori utilizados em forma de defesa quando ela se deparar com o medo de ser repreendida. Porm, medida que a criana conseguir introjetar normas, tender a

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Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 constituir seu eu e organizar-se psiquicamente, o que paralelo a organizao anal (Ferreira, 2004). A criana considera as fezes e a urina como partes do seu corpo e os significa como um primeiro presente que possa dar ou no ao outro que lhe introduz a norma de controle dos esfncteres. Portanto, nesta fase, esto presentes o auto-erotismo e amor objetal, cuja anttese da organizao anal est entre a passividade e a atividade, e no entre masculino e feminino (Ferreira, 2004). Isso podia ser claramente exposto pelo corpo da paciente: desnutrido e assexuado, na mesma medida em que regredido e infantilizado na estrutura de sua personalidade. A atividade da doena e o limite da dor, motivos pelos quais foi internada na enfermaria, pareciam ser um recurso de extremo alerta para H. e para os que estavam envolvidos em seu caso. Na ausncia de outros recursos para elaborar e manifestar as marcas de sua existncia, ela expunha o seu corpo, proclamava a dor. Ademais, o fato de se recusar a comer tambm se caracterizava como um meio de existir como sujeito a partir do momento que expressava seu desejo. Havia a debilidade orgnica pela desnutrio e o estado regredido, alimentado ainda mais pela relao ambivalente que mantinha com a irm, e os cuidados excessivos desta para com a paciente. Tal realidade se originava sob o signo do amor e do dio: ela no me compreende, no sabe falar comigo, tenho raiva. [sic] Spillius (1994) chamaria este funcionamento da paciente, com base nos pressupostos kleinianos, de identificao projetiva. Trata-se de uma dentre outras defesas contra a ansiedade paranide, em que o sujeito expele excrementos nocivos, com o dio e com partes excindidas do ego, e que so projetadas na me, representada, neste caso, pela irm cuidadora. A irm passa a ser vista como o objeto mal, no mais separado de H., que podia atac-la, e que a paciente tentava controlar e possuir. 37

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 Por outro lado, ao mesmo tempo em que a irm lhe preservava a existncia, assistindo-a integralmente, no permitia que fosse realizada a transfuso de sangue. Sua irm no conseguia conter os sentimentos a ela projetados e, a todo tempo, relembrava H. dos artigos bblicos que repudiavam este procedimento os quais H. no apreendia na memria. A irm, assim, confundindo os seus sentimentos com os de H., barrava o desejo da paciente e da medicina ao sustentar o discurso divino, e impunha o seu desejo. Muito embora H. considerasse os cuidados dirigidos a ela, em alguns momentos, a insistncia para aceitar as condutas propostas gerava sentimentos persecutrios em relao equipe, os quais se estendiam tambm psicloga. Utilizava-se, pois, do apego as leis rigorosas de sua religio para lidar com estes sentimentos. Nesta passagem, possvel traar um paralelo sobre as sensaes vivenciadas pelo beb ao nascer e as dificuldades de se adaptar s novas situaes. Segundo Klein (1952/1991), sendo a primeira forma de ansiedade a de natureza persecutria (da fase esquizo-paranide), cuja causa primordial o medo do aniquilamento por objetos e foras hostis, H. dirigia seus sentimentos de gratificao e amor para o seio bom: a irm que lhe cuidava e a equipe que respeitava seus dogmas religiosos. E seus impulsos destrutivos e sentimento de perseguio eram dirigidos para o que lhe frustrava, a irm que lhe impunha atitudes, a equipe que lhe pressionava a comer, e a fazer os exames, ou mesmo a psicloga que lhe oferecia a escuta , isto , eram todos o seio mau. Sob as consideraes de Winnicott (1963), H. no comia exatamente por temer o horror do vazio e compulsivamente o buscava, negando o aporte nutricional. A vontade de morrer ou de no existir era parte de uma defesa (Winnicott, 1963). Pois, ao mesmo tempo em que H. dispunha-se morte, projetava na equipe de sade a 38

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 morte ou o fracasso, j que esta respeitava a recusa da paciente da transfuso sangunea e corria o risco de no salvar uma vida. Dessa forma, H. tambm se sentia perseguida pela equipe de sade, e negava tudo que no fosse ela mesma, na unicidade com Jeov, o deus de sua religio. Ento, seu existir se transformava em culto: manter-se pura, sem o sangue alheio, configurando-se a indiscriminao, que uma defesa organizada e poderosa e que no permite o estabelecimento de um self. Embora parte da equipe respeitasse sua deciso, outra impunha

persistentemente o dever de H. ceder a ela, o que a ofendia, porque contrariava o seu narcisismo infantil. Todavia, com a ajuda das outras irms que vinham lhe visitar na fase mais crtica da internao, parece que H. comeava a renunciar s mltiplas crises de diarria e de seus produtos. As irms traziam-lhe objetos pessoais, emprestavam-lhe os seus, maquiagem, esmaltes, pentes e acessrios de cabelo. Assim, sentimentos narcisistas mortferos eram transferidos a outros objetos que valorizavam a sua feminilidade, os quais eram trazidos para ela, que recebia elogios quando os usava, e, assim, era legitimada pelo apontamento do outro. H. estabelecia, assim, diferente tipo de relao com o outro. A abertura para a escuta do inominvel propiciada pela atuao da psicloga ofereceu paciente a possibilidade de poder existir para alm do corpo fsico, j que o corpo da psicanlise preconiza o sujeito do inconsciente. Isto , por meio do mtodo da escuta psicanaltica, devolveu-se paulatinamente ao sujeito a possibilidade de deprimir-se por causa da enfermidade e, futuramente, poder se implicar com os problemas (Moreira & Pamplona, 2006). Ou seja, no houve a inteno de suprimir os sintomas.

39

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 Alm de recordar a sua histria, retomar-lhe sobre o sigilo dos atendimentos, a escuta ofertada a paciente permita-lhe expressar o desejo de morrer por no agentar mais [sic]. Por conseguinte, H. pde ressignificar tal impulso mortfero, e evocar o real desejo de viver. O trabalho da psicloga junto equipe buscou acolher as angstias da equipe frente impotncia gerada. Em alguns momentos e sutilmente, a psicloga apontava a mistura dos sentimentos da equipe com os da paciente, de quem mal se sabia o nome. Assim, tambm se buscou a preservao da identidade da paciente, medida que ela fosse considerada pela equipe de sade como sujeito e alm de seu corpo fsico.

4. CONSIDERAES FINAIS Primeiramente, cabe destacar que a atuao da psicloga se d em uma instituio com a qual h uma transferncia idealizada de tratamento e cura, cuja assistncia se destina a usurios da rede pblica de sade. Freqentemente, os pacientes vem a assistncia da sade no como um direito adquirido ou um dever garantido pelo Estado. Por conseqncia, o que se observa na prtica clnica neste local a freqncia com que o paciente se assujeita s intervenes e ao tratamento proposto, sem questionamento algum sobre o que ser feito a respeito do prprio corpo. Desta forma, dificultada a implicao do paciente com o sintoma, o que corrobora para uma posio passiva em relao ao discurso mdico. A propsito, tambm difcil para o psiclogo compreender o discurso da medicina e adentrar este terreno. O exerccio da prtica neste ambiente tambm lhe gera sentimentos de impotncia e de fragilidade. Mesmo que se utilize da neutralidade no trabalho, o psiclogo no est isento de se identificar com alguns pacientes e com a histria de vida, bem como com os outros profissionais que atuam na instituio 40

Psicologia Hospitalar; 2009; 7(1); 23-43 hospitalar. Assim sendo, de suma importncia que ele no perca o foco do trabalho: o paciente hospitalizado em implicao ou no com o seu adoecimento. Ademais, faz-se imprescindvel a anlise da dinmica estabelecida entre as partes envolvidas: equipe, psiclogo, paciente e familiares a fim de que este profissional compreenda o contexto em que o paciente est inserido e as relaes transferenciais estabelecidas. Para tanto, alm da sustentao terica do trabalho, necessrio que sua prtica profissional seja orientada, e, somados anlise pessoal, desenvolva a empatia e compreenso do no dito. Ou seja, que ele possa compreender o que da ordem do insuportvel ouvir: a prpria impotncia e a questo humana da finitude que, alm da cura e tratamento, permeiam a atmosfera hospitalar.

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Endereo para correspondncia: Rua Nova Granada, 18, Vila Baruel, CEP: 02522-050, So
Paulo-SP. Endereo eletrnico: danielym.zito@yahoo.com.br

Agradecimentos
paciente H., pelo aprendizado a mim proporcionado. querida supervisora Ana Lcia Barreto Sampaio, pela ateno e orientao na confeco inicial e compreenso deste trabalho.

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