LAPORAN KASUS ACUTE CORONARY SYNDROME

PEMBIMBING: dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP

DISUSUN OLEH: Bellinda Paterasari 030.09.046 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 9 DESEMBER 2013 15 FEBRUARI 2014

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA BEKASI

Nama Mahasiswa

: Bellinda Paterasari ( 030.09.046 )

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP

I.

IDENTITAS PASIEN : Tn. Edi Suryono : 54 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Islam : S1

Nama lengkap Umur

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan Alamat II. : Supir Bus : TWA blok O 36/50

Tanggal masuk RS:20/01/2014

ANAMNESIS (Tgl 21 Januari 2014 pk. 07.30) :

Keluhan utama Sesak sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul, semakin lama semakin memberat, dan menjadi menetap sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat aktivitas maupun saat istirahat. Pasien biasa tidur dengan diganjal 3 bantal atau posisi duduk karena sesak. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mngeluh dada kanan terasa nyeri menjalar ke bahu dan 2

tangan kanan sehingga tangan dan bahu kanan terasa kram, sulit untuk mengepalkan tangan. Dada juga terasa berdebar-debar saat keluhan timbul, kaki terasa sedikit bengkak terutama pada siang hari. BAK dan BAB lancer dan tidak pernah ada keluhan selama ini. Pasien mengeluh mual namun tidak muntah, masih dapat makan melalui mulut. Demam disangkal, saat sesak pasien berkeringat banyak hingga pakaian pasien basah. Riwayat penyakit dahulu : Pasien sudah pernah didiagnosis adanya penyempitan pembuluh darah pada jantung 1 tahun yang lalu. Jarang kontrol ke dokter spesialis jantung, hanya minum obat sendiri jika keluhan sesak timbul. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat operasi benjolan di keluarga pasien, baik dari ayah maupun ibu pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk lama. Riwayat darah tinggi, kencing manis, asam urat, dan kolesterol dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat pengobatan : Selama 1 tahun sesak ini pasien mengonsumsi isosorbid untuk mengurangi keluhan sesak yang timbul. Pasien mengaku lebih enak setelah minum obat, namun 2 hari belakangan ini tidak membaik meskipun sudah minum isosorbid.

Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu. Riwayat sosial dan kebiasaan: 3

Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun minum-minuman beralkohol. Pasien juga jarang berolahraga karena kesibukannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Kepala Ekspresi wajah : Simetris Rambut Bentuk Mata Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Selaput pendengaran : sulit dinilai Penyumbatan Perdarahan Mulut 4 : -/: -/Lubang Serumen Cairan : lapang : +/+ : -/: pucat (+/+) : ikterik (-/-) : bulat isokor 3mm/3mm. : Hitam merata tampak uban di bagian depan : Normocephali : Tampak sesak : 130 / 90 mmHg : 80x/menit : 36.8 oC : 30x/menit

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Bibir Leher

: Sianosis (-)

luka (-)

Trakhea terletak ditengah Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar Thoraks Bentuk Pembuluh darah Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Simetris dinamis Simetris dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru memanjang - Wheezing (-), Ronki (+) Kanan saat statis Depan saat statis dan Simetris dinamis dan Simetris dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru memanjang - Wheezing (-), Ronki (+) saat statis dan Belakang saat statis dan : Simetris : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah

- Suara vesikuler, ekspirasi - Suara vesikuler, ekspirasi

- Suara vesikuler, ekspirasi - Suara vesikuler, ekspirasi 5

memanjang - Wheezing (-), Ronki (+) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Tidak teraba iktus cordis :

memanjang - Wheezing (-), Ronki (+)

Batas kanan Batas kiri Batas atas

: sela iga III-V linea sternalis kanan. : sela iga III-V, 4 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Abdomen Inspeksi Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) : Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas, turgor kulit menurun. Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-). : tidak teraba : tidak teraba : ballotement -/-

: timpani di keempat kuadran abdomen : bising usus (+) normal

Kelenjar Getah Bening Preaurikuler : tidak teraba membesar Postaurikuler : tidak teraba membesar Submandibula : tidak teraba membesar Supraclavicula : tidak teraba membesar Axilla Inguinal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan pertama tanggal 12 Januari 2014 didapatkan hasil laboratorium darah dengan hasil:
Parameter Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Troponin I Ureum Creatinine Asam Urat Trigliserida Kolesterol Total Kolesterol HDL Nilai 13.1 43.4 11.2 283 25.10 41 1.20 5.8 109 203 66 Nilai Rujukan 12-14 37-47 5-10 150-450 <0.02 20-40 0.5-1.5 3-7 <160 <200 35-55 Satuan g/dL % 103/uL 103/uL ng/mL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Kolesterol LDL GD Sewaktu

115 112

<160 60-110

mg/dl mg/dl

Hasil Radioimaging Dilakukan foto thorax ada tanggal 20 Januari 2014 Interpretasi: cor membesar; infiltrat 2/3 medial pada paru, corakan normal. Kesan: Cardiomegali dan oedem paru. Hasil EKG Interpretasi: Irama sinus HR 125x/menit axis jantung normal gelombang P selalu diikuti kompleks QRS interval PR 0.16 detik kompleks QRS negatif di V1 dan positif di V6, S di V1 ditambah R di V6 = 7 kotak sedang (>5 kotak sedang) Tampak gelombang T inverted di lead I, aVL, V4, V5, dan V6. Tampak ST elevasi pada lead dada V1, V2, dan V3

Kesan: miokard infark anteroseptal dengan LVH.

V. RESUME Seorang laki-laki, 53 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul, semakin lama semakin memberat, dan menjadi menetap sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat aktivitas maupun saat istirahat. Pasien biasa tidur dengan diganjal 3 bantal atau posisi duduk karena sesak. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mngeluh dada kanan terasa nyeri menjalar ke bahu dan tangan kanan sehingga tangan dan bahu kanan terasa kram, sulit untuk mengepalkan tangan. Dada juga terasa berdebar-debar saat keluhan timbul, kaki terasa sedikit bengkak terutama pada siang hari. Pasien mengeluh mual namun tidak muntah, masih dapat makan melalui mulut. Riwayat didiagnosa penyempitan jantung 1 tahun yang lalu, minum obat isosorbid setiap kali keluhan timbul dan merasa membaik, namun 2 hari belakangan ini keluhan tidak juga membaik meski minum isosorbid. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sesak, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 30x/menit, dan suhu 36.8 oC. Konjungtiva tampak pucat, pergerakan dada saat bernapas simetris saat statis dan dinamis, suara napas vesikuler dengan ekspirasi yang memanjang, terdengar ronkhi pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kiri melebar ke lateral pada ICS III-V, 4 cm dari linea midklavikularis kiri, bunyi jantung reguler, tidak ada murmur dan gallop. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit yang meningkat namun tidak signifikan, troponin I yang meningkat tinggi (25.10 ng/dL) dan kolesterol total diatas normal (203 mg/dL). Dari hasil EKG didapatkan irama sinus reguler, HR 125x/menit, axis jantung normal, gelombang P selalu diikuti kompleks QRS, interval PR 0.16 detik, kompleks QRS negatif di V1 dan positif di V6, S di V1 ditambah R di V6 = 7 kotak sedang (>5 kotak sedang) sehingga dapat disimpulkan adanya LVH pada pasien. Tampak gelombang T inverted di lead I, aVL, V4, V5, dan 9

V6. Tampak ST elevasi pada lead dada V1, V2, dan V3. Kesan: miokard infark anteroseptal dengan left ventrikel hipertrofi (LVH). VI. Diagnosis Acute Coronary Syndrome STEMI Miokard infark anteroseptal Acute Heart Failure HIperkolesterolemia

VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa Oksigen kanul 2-4 liter/menit. Batasi aktivitas terutama aktivitas berat. Diet rendah lemak Dari Spesialis Jantung : o o o o o o o o o o Ad vitam Ad fungsionam Ad Sanationam IVFD Ringer Laktat /24jam Inj. Lasix (furosemide) 2x20 mg Inj. Fluxum (heparin sodique) 2x0.6 mg Inj. Arixtra (fondaparinux sodium) 1x2.5 mg Clopidrogel 1x75mg (oral) Isosorbid dinitrat (ISDN) 3x5 mg (oral) Bisoprolol 1x2.5 mg (oral) Valsartan 1x80 mg (oral) Simvastatin 1x10 mg (oral) Aspilet 1x80 mg (oral) : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam 10

2. Medikamentosa

IX. Prognosis