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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del dolor torácico
agudo en Urgencias. Unidades de dolor
torácico
S. Cabrera, I. Serrano, J. Sans y A. Bardají
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de
atención a pacientes en los servicios de Urgencias. El
manejo de los pacientes que acuden a los servicios de
Urgencias con un dolor torácico sugestivo de insuficiencia
coronaria aguda plantea un importante problema
asistencial por la necesidad de diagnosticar y tomar
decisiones rápidamente, con el fin de reducir la
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Valoración inicial del paciente
con dolor torácico agudo
Idealmente, en los 10 primeros minutos de la llegada del paciente
al hospital con dolor torácico agudo no traumático debería hacerse
una clasificación rápida en grupos de riesgo basada en la historia
clínica y el electrocardiograma (ECG). Según el grupo de riesgo
se decidirá la unidad de ingreso y el tratamiento adecuado
(tabla 1).
Las 2 herramientas básicas, por tanto, en la evaluación
inicial son la historia clínica y el ECG. Llegados a este punto
debemos hacer algunas consideraciones especiales.
Historia clínica
La historia clínica es una herramienta de gran valor a la hora
de hacer un diagnóstico diferencial del dolor torácico.
En la anamnesis se deben analizar el tipo de dolor, la lo-
calización, la duración, la forma y el momento en que se des-
encadena, el cortejo vegetativo acompañante, la semiología
acompañante, el umbral isquémico y el modo de presenta-
ción. A continuación, se expone una tabla de diagnóstico di-
ferencial del dolor torácico agudo (tabla 2).
Sin embargo, el hecho de que el paciente presente alguna ca-
racterística atípica no descarta absolutamente que el dolor sea coro-
nario. Además, debemos recordar que los pacientes ancianos,
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morbimortalidad de los síndromes coronarios agudos
(SCA), por un lado, y evitar al mismo tiempo ingresos
innecesarios, por otro.
Las soluciones propuestas para resolver este problema son
el uso de guías diagnósticas, la formación de equipos
multidisciplinarios y la creación de unidades de dolor
torácico.
los diabéticos y los pacientes con insuficiencia cardíaca pue-
den acudir por síntomas distintos al dolor torácico. Junto con
la anamnesis del dolor debemos también interrogar sobre
antecedentes de factores de riesgo coronario (edad, sexo, dia-
betes, dislipemia, hipertensión arterial [HTA], tabaquismo,
obesidad), de otras arteriopatías (accidente vascular cerebral
[AVC], claudicación intermitente) y de cardiopatía isquémi-
ca, especialmente de infarto agudo de miocardio (IAM), an-
gioplastia o cirugía previas, así como descartar el anteceden-
te de consumo de cocaína.
En la exploración física (EF) estaremos especialmente
atentos al estado hemodinámico del paciente y a la explora-
ción cardiopulmonar. El hallazgo de alguna alteración no
sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor
pronóstico. Una EF normal no descarta la existencia de una
patología aguda grave.
Electrocardiograma
El consenso acerca de la obligatoriedad de practicar un ECG
a todo paciente con dolor torácico no traumático es total. El
ECG tiene un valor no sólo diagnóstico, sino también pro-
nóstico.
La sensibilidad diagnóstica del ECG varía en función de
la población estudiada, del criterio escogido para definir la
normalidad del ECG y del tipo de SCA estudiado. Así pues,
la sensibilidad diagnóstica es mayor para el infarto que para
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Enfermedades cardiovasculares (III)

la angina. Un ECG normal o con cambios no específicos
identifica a una población con bajo riesgo de IAM, aunque
no lo excluye, como tampoco descarta en ningún caso pato-
logía cardiovascular grave (por ejemplo, disección de aorta).
En cuanto al pronóstico, tiene importancia el tipo de al-
teración electrocardiográfica, la magnitud, la localización de
las alteraciones electrocardiográficas y la situación en la que
se registra el ECG. Un ECG realizado durante un episodio
de dolor es de particular valor, de modo que los cambios
transitorios en el segmento ST que aparecen durante un epi-
sodio sintomático en reposo y que se resuelven cuando el
paciente queda asintomático indican una probabilidad muy
alta de enfermedad coronaria subyacente.
Pese a ser una herramienta útil tiene también muchas
limitaciones. La primera de ellas es que el ECG se registra
en un único momento evolutivo del proceso dinámico de la
trombosis coronaria. Por este motivo se recomienda el re-
gistro seriado de ECG o la monitorización del segmento
TABLA 1
Clasificación del dolor torácico y unidad asistencial
Historia clínica y ECG Unidad asistencial
Clínica compatible + elevación ST o BRI Unidad coronaria
Clínica compatible + descenso ST o T negativa Unidad coronaria/planta
Clínica compatible + ECG normal o no diagnóstico Unidad de dolor torácico
Clínica no compatible + ECG normal o no diagnóstico Alta/otras áreas
BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma.
ST durante la estancia en la unidad de dolor torácico
(UDT). Otra limitación son las anomalías preexistentes del
ECG basal que dificultan su interpretación. Merece espe-
cial mención el bloqueo de rama izquierda que, sea de nue-
va aparición o antiguo, es un hallazgo pronóstico adverso.
Por último, ciertas áreas del corazón, sobre todo las paredes
posterior y lateral, que dependen de la arteria circunfleja,
tienen más probabilidad de ser electrocardiográficamente
silentes.
Unidad de dolor torácico
Según el esquema anterior, los candidatos a las unidades de
dolor torácico se caracterizan por presentar un ECG normal
o no diagnóstico de isquemia, sin que pueda descartarse de-
finitivamente la existencia de enfermedad coronaria. Estos
pacientes pueden beneficiarse de una estrategia de diagnós-
tico con pruebas complementarias y un período de observa-
ción, con el fin de confirmar o descartar la presencia de car-
diopatía coronaria, evitando en muchos casos el ingreso en el
hospital o el alta inadecuada.
El manejo del paciente con dolor torácico agudo se refle-
ja en el algoritmo de la figura 1.
El período de observación recomendado oscila entre 6 y
12 horas, durante las cuales se controlará la evolución de los
síntomas, especialmente del dolor, los cambios en el segmen-
to ST del ECG, se realizarán pruebas complementarias y se
instaurará tratamiento.

TABLA 2
Diagnóstico diferencial de dolor torácico agudo

Localización/irradiación Agravantes Atenuantes Síntomas asociados Pruebas complementarias

Isquémico Retroesternal-precordial Ejercicio, ingesta Reposo, NTG sublingual, Sudoración fría, náuseas ECG alteraciones
o cloruro mórfico intravenoso y vómitos ST/T, Q
Brazos, mandíbula, espalda Marcadores de daño miocárdico
Pericárdico Retroesternal, precordial Respiración Sedestación Respiración superficial AC. Roce pericárdico
Cuello, mandíbula Inclinación hacia delante Fiebre ECG. Elevación difusa ST
Rx tórax: cardiomegalia
ETT: derrame pericárdico
Pleurítico Costal Respiración Respiración superficial Neumotórax: Neumotórax:
Cuello Inmovilización Disnea Rx tórax
Neumonía: Neumonía
Fiebre, tos y expectoración Rx tórax: infiltrado pulmonar
A/G: leucocitosis
Esofágico Epigástrico Decúbito Antiácidos, NTG sublingual Pirosis ECG. Alteraciones inespecíficas
de la repolarización
Espalda, cuello, mandíbula Disfagia
Disección aórtica Anterior, tórax No se modifica Síncope EF. Asimetría de pulsos
con la respiración
Espalda Déficits neurológicos Rx tórax: ensanchamiento mediastínico
Insuficiencia aórtica TAC
Tromboembolismo Agudo Tos, respiración Disnea, tos, hemoptisis ECG. S1Q3T3
pulmonar Cuello, hombros AngioTAC
Gammagrafía V/Q
Osteomuscular Zona concreta Tos, palpación, Analgésicos Contusiones Rx tórax: fracturas
movilización
Psicógeno Ápex Hiperventilación GAB: pCO2 Ø con pO2 normal
con parestesias
Brazo izquierdo
AC: auscultación cardiaca; A/G: analítica general; ECG: electrocardiograma; EF: exploración física; ETT: ecocardiograma transtorácico; GAB: gasometría arterial; NTG: nitroglicerina; pCO2: presión parcial
de dióxido de carbono; pO2: presión parcial de oxígeno; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.

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Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo en Urgencias. Unidades de dolor torácico

Paciente que acude a Urgencias por dolor torácico agudo

Dolor de origen no traumático Dolor de origen traumático Circuito traumatológico

Ingreso Anamnesis + EF + ECG < 10 minutos

ECG patológico ECG normal o no diagnóstico

Elevación de ST Descenso ST/T negativas Dolor típico/atípico Dolor no coronario

Unidad Repetir ECG en 20 Alta UDT

coronaria (UC) minutos /valorar otros
diagnósticos
Troponina

+ -

30 minutos Ingreso en UC/planta

Observación Seriación ECG y troponinas

6-9 horas

Seriación troponina Seriación negativa

o ECG patológico y ECG normal o no diagnóstico
o recidiva angina

Ingreso en UC/planta

Evaluación prealta Prueba de isquemia

9-24 horas

+ -

Ingreso Alta

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Paciente que acude al servicio de Urgencias por dolor torácico agudo.
ECG: electrocardiograma; EF: exploración física; UDT: unidad de dolor torácico.

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Enfermedades cardiovasculares (III)
Marcadores bioquímicos cardíacos
y radiografía de tórax
Ante todo paciente con dolor torácico no traumático, además de
los análisis básicos (hemograma, glucemia, creatinina, ionogra-
ma) y una radiografía de tórax, es necesario solicitar los marca-
dores de daño miocárdico. Las Sociedades Europea y Americana
de Cardiología consideran que la determinación de troponinas
es el procedimiento de elección y que debe obtenerse a tal fin al
ingreso y 6-12 horas más tarde (seriación de troponinas).
Pruebas de detección y provocación
de isquemia
Completado el período de observación de 12 horas, en los
pacientes sin signos de inestabilidad hemodinámica, sin cam-
bios en los ECG seriados y con marcadores de necrosis ne-
gativos se debe realizar una prueba de provocación de isque-
mia en las primeras 24 horas antes del alta, puesto que hasta
un 3% de ellos pueden tener un SCA. Por su sencillez, fácil
accesibilidad y alto valor predictivo negativo, en caso de re-
sultado negativo, la prueba de esfuerzo convencional se pro-
pone como primera elección. Sin embargo, dada la baja pre-
valencia de enfermedad coronaria en este grupo de pacientes,
la probabilidad de falsos positivos es alta. En los casos de
resultados dudosos o no concluyentes se hará necesaria la
realización de otras pruebas de provocación de isquemia más
específicas. Existen también otros grupos de pacientes (alte-
raciones basales del ECG, fármacos, género femenino, inca-
pacidad de realizar esfuerzo) en los que la ergometría con-
vencional tiene utilidad limitada. En todos ellos las pruebas
de detección de isquemia recomendadas son la ecocardiogra-
fía de estrés o la gammagrafía miocárdica.
Tratamiento del paciente durante
la estancia en la unidad de dolor
torácico y al alta
El paciente admitido en la UDT presenta una probabilidad
baja o intermedia de complicaciones cardiovasculares graves;
por tanto, es un paciente potencialmente grave que plantea
más un problema diagnóstico que terapéutico. Sin embargo,
parece lógico iniciar un tratamiento en el momento en el que
el paciente es admitido en la UDT. Las medidas recomenda-
das son las siguientes:
1. Vía venosa periférica.
2. Oxígeno (O2) sólo si disnea o saturación de O2 (SatO2)
< 90%.
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3. Tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS]
160-325 mg): el AAS se debe utilizar en los casos en los que
se sospecha que el dolor es de causa isquémica. En los pa-
cientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen fac-
tores de riesgo cardiovascular no parece justificado el uso del
AAS, siempre que las pruebas de evaluación puedan realizar-
se de forma rápida. En caso de alergia o intolerancia al AAS
existen otras opciones de tratamiento antiagregante, como
las tienopiridinas (clopidogrel).
4. Tratamiento anticoagulante: aunque no existen guías
definidas, no parece recomendable su administración hasta
tener un diagnóstico de certeza de SCA.
5. Nitratos: sólo deben utilizarse nitratos de acción corta
(vía sublingual) para alivio del dolor torácico. La respuesta
favorable a la administración de estos fármacos puede apoyar
el diagnóstico de isquemia miocárdica.
6. Se debe evitar el uso en la UDT de bloqueadores beta,
nitratos de acción prolongada o antagonistas del calcio, ex-
cepto en los que estuvieran tomándolos por otra razón, dado
que pueden reducir la sensibilidad diagnóstica de las pruebas
de provocación.
El tratamiento del paciente dependerá de la decisión to-
mada en función del diagnóstico realizado y del pronóstico
establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es
ingresado en el hospital con el diagnóstico de SCA, se apli-
carán el tratamiento y la estrategia especificados en las guías
de práctica clínica correspondientes. Si, por el contrario, no
se evidencia cardiopatía isquémica, el paciente será dado de
alta sin tratamiento médico, aunque habiendo sido aconseja-
do de las medidas de prevención primaria o secundaria opor-
tunas.
Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔ ••   Bassan R, Brian Gibler W. Unidades de dolor torácico: estado
actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de
urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-9.
••   Bayón Fernández J, Alegría Ezquerra E, Bosch Genover X, Ca-
badés O’Callaghan A, Iglesias Gárriz I, Jiménez Nácher JJ, et al.
Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diag-
nóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2002; 
55(2):143-54.
•   García Pardo G, et al. Manual de práctica clínica en urgencias.
Hospital Universitari Joan XXIII; 2008.
•   Jiménez AJ, et al. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias
para Residentes. Complejo Hospitalario Toledo; 2003.
✔ ••   Unidades de dolor torácico. Sección de Cardiopatía Isquémica
y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología;
2001.
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