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"Tabagismo, hipertenso e diabetes - reflexes"

Revista Brasileira de Clnica & Teraputica 29 (1) : 19-24;2003

Nome completo : Paulo Csar Rodrigues Pinto Corra Titulao: 1)Especialista em Clnica Mdica pela Soc. Bras. de Clnica Mdica(SBCM) 2) Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Soc. Bras. de Pneumologia e Tisiologia(SBPT) 3)Presidente da Comisso de Controle do Tabagismo da Associao Mdica de Minas Gerais Instituies: Associao Mdica de Minas Gerais, Hospital Juscelino Kubistcheck de Oliveira(da Polcia Militar do Estado de Minas Gerais)e Hospital Jlia Kubistcheck(da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais-FHEMIG)

Endereo: Rua Walter Guimares Figueiredo 370 apto901 Bairro Buritis CEP 30455-810 Belo Horizonte Minas Gerais Telefax: (31)3378-6140 Celular: (31)9984-4330 e-mail: paulo@mkm.com.br

SIGLAS :

HAS Hipertenso arterial sistmica DM Diabetes mellitus OMS Organizao Mundial de Sade IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IDDM Diabetes mellitus insulino-dependente NIDDM - Diabetes mellitus no insulino-dependente US$ por AVS - dlares gastos por anos de vida salvos IECA - inibidor da enzima conversora da angiotensina

"Tabagismo, hipertenso e diabetes - reflexes"

RESUMO: Esse artigo chama a ateno para o fato de que os mdicos, de forma geral, se ocupam e se preocupam com o controle de doenas crnicas como a hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), mas no se preocupam em abordar a patologia crnica tabagismo e nem pensam no impacto do mesmo no controle das doenas referidas. So levantadas vrias questes relevantes sobre o tabagismo, almejando tornar evidentes as consequncias do uso do tabaco sobre o controle daquelas patologias e visando fornecer informaes sobre a extenso do problema. So apresentadas as condies e / ou doenas para as quais o consumo de tabaco constitui causa ou fator de risco. Alm de ser informativo, esse texto pretende ser um instrumento para motivar e envolver os mdicos de todas as especialidades a perguntarem rotineiramente a respeito do uso de produtos de tabaco, aconselharem os pacientes com vistas interrupo de sua utilizao e oferecerem acompanhamento durante o processo da cessao do tabagismo. A interveno da cessao do fumo condio essencial para o exerccio de uma boa prtica mdica, voltada para a preveno da morbi-mortalidade associada ao tabaco.

UNITERMOS: Hipertenso arterial, diabetes mellitus, tabagismo

"Tabagismo, hipertenso e diabetes - reflexes"

Hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio extremamente comum na prtica clnica diria. O diabetes mellitus (DM) tambm. A HAS uma entidade clnica multifatorial cuja prevalncia elevada : estima-se que cerca de 15 a 20% da populao brasileira adulta apresente o problema (1). considerada um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares e tem sido objeto de consensos internacionais e nacionais, que so periodicamente revistos e atualizados. O DM uma sndrome de alteraes metablicas e hiperglicemia devido deficincia absoluta ou relativa da secreo de insulina e / ou reduo de sua eficcia biolgica (2). Acomete 7,6% da populao brasileira (3). frequentemente dito a seu respeito que um dos mais graves problemas de sade, sendo a 3a maior causa de morte no mundo, superada apenas pelas doenas crdio-circulatrias e cncer (4). A populao de idosos no Brasil est aumentando; sabemos que a prevalncia da HAS aumenta com a idade, seja entre homens ou mulheres, seja em pessoas da raa branca ou negra. Em 1994 havia 110 milhes de diabticos no mundo. Estima-se que por volta de 2010 a populao diabtica do globo atingir 221 milhes de pessoas e em 2025 ir acometer mais de 300 milhes de habitantes do planeta (5). Ou seja, HAS e DM continuaro a ser importantes alvos de ateno mdica no futuro. Hipertenso e DM so doenas encontradas com frequncia em um mesmo paciente. Se no tratadas, predispem doena cardiovascular aterosclertica e doena renal. Mais da metade dos diabticos j apresentam HAS quando do diagnstico do diabetes. Dos 300 milhes de indivduos que sero portadores de DM em 2025 pelo menos 150 milhes sero diabticos e hipertensos (5). Mdicos de mltiplas especialidades (clnica mdica, cardiologia, nefrologia, angiologia, etc) esto envolvidos no controle dessas duas patologias, havendo ampla documentao cientfica disponvel sobre ambas. HAS, DM e tabagismo tambm so frequentemente encontradas (as 3 condies) em um mesmo indivduo. Ser que algum mdico deixa hipertensos e diabticos sem tratamento? Entretanto, a cada dia muitos pacientes (a maioria) deixam de receber informaes e tratamento com respeito ao tabagismo. Porque o tabagismo negligenciado ? Isto suscita vrias questes. 1) Ser que HAS e DM so mais frequentes do que o tabagismo ? R: Certamente que no! Atualmente existem em torno de 1 bilho e 260 milhes de fumantes no mundo(6).Para acomodarmos todos eles em um s pas teramos que retirar toda a populao da China e l reunir os tabagistas. O tabagismo ativo a principal causa isolada de doena e morte prevenvel no mundo(7, 8). Em 1990 causava 3 milhes de mortes ao ano, atingindo a marca de 4.023.000 bitos ao ano em 1998 (11.000 mortes por dia), segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS)(9). As projees apontam que morram 8,4 milhes de pessoas ao ano a partir de 2020 e 10 milhes bitos/ano em 2030(9).

O tabagismo ativo no Brasil, em 1989, ceifava 80 mil vidas ao ano, segundo a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio, do IBGE(10). A estimativa atual que 120 mil brasileiros morram todos os anos em decorrncia do tabagismo. No Brasil existem hoje em torno de 36 milhes e 500 mil fumantes (32,5% da populao acima de 15 anos)(6). Considerando que um fumante convive, no mnimo, com duas pessoas no fumantes existem hoje 2 bilhes e 520 milhes de fumantes passivos. Deste modo, quase 4 bilhes de pessoas (dois teros da humanidade!) esto expostos de forma direta ou indireta ao fumo. 2) Ser que a falta de preocupao e abordagem adequada do tabagismo no acarretam prejuzos ao controle da HAS e do DM? R : Certamente que sim! Embora o fumo no seja um fator de risco para o desenvolvimento da HAS, sabemos que fumar est associado com um aumento na variabilidade da presso arterial e que hipertensos que fumam tm maior risco de desenvolverem hipertenso maligna, nefroesclerose e de morrer de hipertenso(11). A aterosclerose ocorre de forma mais extensa e precoce nos diabticos do que na populao em geral . bem conhecido o efeito aterosclertico do fumo. O tabagismo promotor da progresso da nefropatia diabtica nos pacientes portadores de DM, seja na forma insulinodependente (IDDM)(12), seja na forma no insulino-dependente(NIDDM)(13). Um interessante artigo foi publicado no British Medical Journal, em 1995. O estudo foi feito de forma prospectiva entre profissionais de sade do sexo masculino, nos Estados Unidos. O consumo de 25 ou mais cigarros por dia dobrou o risco de NIDDM(14).A cessao do tabagismo fundamental em pacientes com as duas patologias (HAS e DM), j que o tabagismo facilita a progresso da aterosclerose (como j mencionado), diminui mais a sensibilidade insulina (15) e piora a albuminria nos pacientes portadores de IDDM. 3) Ser que h falta de artigos cientficos sobre tabagismo ? R: certo que no. Em 1987 Achutti e Cols estimaram que haviam 50 mil artigos sobre o fumo (16). O professor Jos Rosemberg, presidente da Comisso de Tabagismo da Associao Mdica Brasileira estima que existam, na atualidade, mais de 150 mil artigos cientficos sobre tabaco(6). No h outro tema na medicina que se equipare ao tabagismo em produo cientfica. 4) Ser que os fumantes vo pouco ao mdico? R : No! Os mdicos tm contato a cada ano com pelo menos 70% dos fumantes(17), sendo que cada tabagista faz em mdia 4,3 consultas mdicas por ano(18). Desta forma, os mdicos que trabalham a nvel ambulatorial (cuidado primrio) e os mdicos de famlia tm mltiplas oportunidades de interveno tanto em termos da frequncia dos pacientes nos servios de sade quanto em relao ampla gama de condies/patologias associadas ao tabagismo, como ser discutido adiante. 5) Ser que tabagismo deve ser preocupao apenas do pneumologista, do cardiologista e do oncologista ?

R : Certamente que no! Toda especialidade mdica possui pelo menos uma condio ou doena para a qual o uso do tabaco constitua causa ou fator de risco. Todo mdico deve estar apto a : a) reconhecer as condies e doenas tabaco associadas, b) informar ao paciente sobre a associao de sua patologia com o tabagismo; c) aconselhar todo fumante a deixar de fumar; d) oferecer apoio e acompanhamento no processo de cessao do tabagismo. 6) Ser que os fumantes desejam parar de fumar ? Setenta por cento dos fumantes de cigarros (de longe a forma mais comum de consumo do tabaco no mundo) gostariam de parar de fumar. Mas, a taxa de cessao espontnea de cerca de 1% ao ano (19). O simples conselho mdico para parar de fumar aumenta a taxa de cessao para 3%(19). 7) E ser que os mdicos tm aconselhado aos seus pacientes abandonarem o tabagismo? Em estudos internacionais embora 75% a 90% dos mdicos que trabalham a nvel de cuidado primrio relatam que eles oferecem conselho para cessao do tabaco para todos ou quase todos os seus pacientes fumantes (20, 21) ; j as pesquisas entre pacientes indicam que apenas a metade ( 44% a 51% ) dos tabagistas relatam terem sido orientados pelo menos uma vez a abandonarem o seu vcio (22, 23, 24, 25). Entre ns, Costa e Silva encontrou que mais de 80% dos tabagistas no tinham recebido qualquer informao a respeito dos malefcios de fumar e que apenas metade dos pacientes haviam sido instrudos por seu mdico a deixarem de fumar (26). 8)Quais so as formas de aconselhamento e o resultado obtido? O mdico poder simplesmente aconselhar a todos os seus pacientes a deixarem o cigarro, o que aumenta a taxa de cessao para 3%, como citado anteriormente(19). Mas, se for acrescentado treinamento dos mdicos, materiais educativos para fornecer aos pacientes, auxlio farmacolgico e visitas de acompanhamento (follow up) ocorrer aumento adicional da eficcia das intervenes feitas pelos mdicos (25). Assim, programas de interveno mnima (aconselhamento por alguns minutos e fornecimento de material por escrito) aumentam as taxas de cessao para 5% a 10%(19), enquanto tratamentos mais intensivos (incluindo clnicas de cessao de tabagismo) podem produzir taxas de parada de 25 a 30%(19). 9)Oferecer orientaes para parar de fumar aumenta muito o tempo da consulta ? R : No! Intervenes to rpidas quanto 2 a 3 minutos do tempo de uma consulta so efetivas (conseguem reduzir em 10% o nmero de pacientes fumantes de cada mdico, se as orientaes forem dadas a todos os pacientes)(27). sempre desejvel ter algum material impresso informativo para entregar ao paciente. Nesse tempo pode ser marcada uma data para deixar o tabaco(que dever ser em at 30 dias) ; saber quais so os gatilhos que levam o paciente a fumar; colher informaes sobre o que ocorreu nas tentativas anteriores, tentando identificar o que falhou; orientar o paciente a solicitar apoio de amigos, familiares

e/ou colegas de trabalho; planejar com o paciente o que ser feito a respeito do uso de lcool e verificar a necessidade ou no de uso de medicao e defini-la, se for o caso. Com sesses de aconselhamento de 3-10 min feitas por mdicos, cerca de 16% dos pacientes conseguem parar o uso do tabaco (28). 10)Qual seria o impacto do aconselhamento em nosso pas se todos os mdicos estivessem envolvidos e aconselhassem a todos os fumantes que abolissem o fumo? O Brasil tinha, no ano 2000, 169.590.000 habitantes (29). Sendo a taxa de crescimento da nossa populao 1,63% (29), teramos uma populao estimada em 2001 de 172.354.317 pessoas e em 2002 de 175.163.692 de indivduos. Considerando que o n de fumantes no pas foi estimado em 36.500.000 (6) e que 70% dos fumantes consultam-se pelo menos uma vez por ano , chegaramos cifra de 25.550.000 de brasileiros fumantes consultandose a cada ano. J que 2 a 3 minutos do tempo de uma consulta so capazes de reduzir em 10% o n de fumantes/mdico : 10% dos 25.550.000 fumantes brasileiros que se consultam anualmente poderiam estar abandonando o uso do tabaco se todos os mdicos sistematicamente advertissem e orientassem a todos os seus pacientes sobre o tabagismo. Ou seja, 2.555.000 brasileiros fumantes a menos por ano. Mesmo que nem todos mdicos aconselhassem aos pacientes o abandono do fumo, ainda assim poderamos alcanar uma considervel reduo do nmero de fumantes no Brasil. Explicando melhor: o pas conta com pelo menos 200 mil mdicos; se 30% deles fossem sensibilizados (60 mil profissionais) e fizessem aconselhamento breve em 100 pacientes por ano : com 10% de sucesso teramos 600 mil tabagistas a menos em nosso pas por ano. 11)Ser que existem tratamento eficazes para o vcio da nicotina? R : Sim! A terapia cognitivo-comportamental (treinamento de habilidades e tcnicas de preveno de recada) associada ao tratamento farmacolgico (teraputica de reposio de nicotina, bupropion ou nortriptilina) produzem taxas de abstinncia contnua em 6 meses de 10 a 40% (dependendo em grande parte da intensidade da terapia comportamental) (30) , o que no pouco. 12)As intervenes para tratamento do tabagismo so custo-efetivas ? R : Sim! A relao custo efetividade de uma terapia pode ser medida em dlares gastos por anos de vida salvos (US$ por AVS). Estudos encontraram custos mdios de US$ 1.000 a 2.000 por AVS para aconselhamento mdico breve como nica interveno e US$ 2.000 a 4.000 por AVS para aconselhamento mais medicao para auxiliar a cessao (19). Ou seja, o custo muito menor do que outras terapias preventivas amplamente aceitas (31). Seno, vejamos:

Interveno

Custo efetividade (US$ por AVS)

Esfregao de papanicolau a cada 4 anos versos nenhuma triagem Tratamento de hipertenso leve a moderada Com beta-bloqueador Com inibidor da enzima conversora(IECA) Tratamento de hipercolesterolemia

10.000

11.000 72.000 65.000

13)Ser que o aconselhamento deve ser feito apenas por mdicos ? R: No. Trabalhos de aconselhamento tm sido desenvolvidos por dentistas, enfermeiros, psiclogos e farmacuticos. Todos estes profissionais, em suas respectivas reas de atuao, devem informar ao paciente sobre os malefcios do uso do tabaco e aconselhar a cessar o seu uso. Os psiclogos podem usar estratgias para aumentar a motivao dos seus pacientes fumantes a cessarem o tabagismo (entrevista motivacional)(32) e podem oferecer apoio e acompanhamento, seja o tratamento feito individualmente ou em grupos. Os farmacuticos devem tornar a farmcia sob sua responsabilidade tcnica um ambiente livre de tabaco. 14)Como os profissionais de sade devem se portar nas instituies de sade ? R : Todos os profissionais de sade (mdicos, dentistas, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas, farmacuticos) constituem modelos de comportamento. inadmissvel que profissionais tabagistas fumem em instituies e/ou servios de sade. Fumar no condiz com o papel de consultor de sade. Alis, o paciente no deve ver maos de cigarros em jalecos ou bolsos dos trajes dos trabalhadores de sade, nem to pouco se admite que o prestador do atendimento se apresente para o mesmo impregnado pelo odor do fumo. Qualquer conselho sobre parar de fumar dado neste contexto perder a sua fora. 15)Como no perder oportunidades O tabagismo deve ser objeto de ateno em qualquer consulta mdica. Fiore se refere a ele como o novo sinal vital(33). Ora, no se deixa de obter e registrar os sinais vitais. Assim, deve-se pesquisar rotineiramente em todas os pacientes a sua histria tabgica (quando iniciou, intensidade atual do vcio, tentativas anteriores de parar de fumar, etc) e anotar estes dados com destaque no pronturio. Alm disso, o mdico dever estar apto a reconhecer os prejuzos e doenas provocadas pelo tabaco, explicar com clareza ao paciente a associao com o tabagismo e aconselhar o paciente a parar de fumar. Caso o paciente diga que no deseja parar de fumar, procure explorar suas razes e tente aumentar sua motivao para cessar o tabagismo (ex.: fale que

as infeces respiratrias de repetio do filho tm relao com a exposio passiva fumaa do cigarro). Discuta com ele os benefcios de no fumar. Se mesmo assim o paciente referir que no deseja parar, oferea folhetos explicativos sobre o fumo e marque consulta posterior (para at 6 meses) para nova conversa sobre o tabagismo. Em nosso meio o Prof. Dr. A.C. Pacheco e Silva , ainda no exerccio de sua ctedra de Clnica Psiquitrica na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, realizou conferncia em 27-06-1938 com o ttulo O fumo veneno ignorado. Nessa exposio o professor ensinou : Tero os mdicos o direito de desconhecer quais as substncias nocivas ao organismo humano e furtar-se ao dever de esclarecer devidamente os que se socorrem dos seus servios e dos seus conselhos? Quer-nos parecer que no.(34) Abaixo, enumeramos as doenas tabaco-associadas, divididas de acordo com os rgos, aparelhos ou sistemas acometidos no organismo. Como poder ser observado, todas as especialidades mdicas so contempladas com doenas associadas ao uso do tabaco. As manifestaes oncolgicas esto discriminadas parte, devido a sua frequncia e importncia: o tabaco causa 30% das mortes por cncer no mundo.

PREJUZOS SADE E DOENAS TABACO-ASSOCIADAS 1. Cardacas : IAM, angina pectoris, HAS, morte sbita. 2. Cerebrovasculares : AVC, derrame sub-aracnide 3. Vasculares : disfuno endotelial, aterosclerose, aneurisma aorta, doena arterial oclusiva perifrica, tromboangete obliterante,dislipidemia 4. Otorrinolaringolgicas: amigdalite, otite, sinusite, laringite crnica, disfuno olfatria, gripe (resfriado comum) 5. Vias areas superiores e inferiores : influenza 6. Pulmonares : asma, bronquite crnica, enfizema pulmonar, tuberculose, pneumonite a colesterol, aumento da susceptibilidade a pneumonias (por Legionella pneumophila, Branhamella catarrhallis e pneumoggica invasiva) pneumotrax espontneo, pneumonia intersticial descamativa, bronquiolite respiratria, histiocitose de clulas Langerhans, aumento das complicaes pulmonares ps-operatrias (cirurgia torcica e abdominal alta)(35) 7. Orais : estomatite crnica, periodontite, alterao colorao dos dentes, halitose, perda de dentes (36) 8. Gastrointestinais : lcera gstrica, lcera duodenal, doena de Crohn, refluxo gastroesofsico.

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9. sseas : osteoporose, osteoartrite 10. Oncolgicas : Cncer de boca, faringe, laringe, esfago, estmago, pulmo, pncreas, bexiga, rim, colo-tero, mama(37), leucemia mielide, linfoma, prstata, clon, reto, pleura (associado ao asbesto) 11. Endocrinolgicas : diabetes, hipotireoidismo 12. Dermatolgicas : rugas faciais precoces, queimaduras, psorase 13. Oculares : estrabismo, catarata, ambliopia tabaco - lcool, degenerao macular 14. Reprodutivas femininas : infertilidade, gravidez ectpica, aborto, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, ruptura prematura das membranas(amniorrexe prematura) ,menopausa precoce 15.Reprodutivas masculinas : Disfuno ertil, infertilidade 16. Psiquitricas : depresso maior, esquizofrenia 17. Mal formaes : lbio leporino, sindactilia, fenda palatina, tetralogia de Fallot, permanncia do buraco de Botol no corao (6) 18. Associadas ao fogo: alm de queimaduras, h outras leses (ex.: inalao de fumaa, intoxicao por monxido de carbono, intoxicao por cianeto e sndrome da angstia respiratria do adulto )(38). As repercusses negativas sade das crianas expostas fumaa ambiental do tabaco (tabagismo passivo) tambm devem ser reconhecidas. Podem ser divididas em : a) Resultantes de exposio intra-tero : baixo peso ao nascer, prematuridade, aumento da mortalidade perinatal, dificuldades de aprendizagem (habilidade geral, leitura e matemtica) e a doena de Legg-Calve-Perthes (39). b) Resultantes de exposio ps-natal : Sndrome da morte sbita infantil, bronquite, bronquiolite, pneumonia, desenvolvimento e exacerbao de asma , infeces ouvido mdio e a doena de Legg-Calve-Perthes (39, 40).

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