EXAME DO OMBRO

Jefferson Soares Leal Professor do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

EXAME DO OMBRO Anatomia do ombro

ANATOMIA
Ligamento Cracoclavicular Bceps - longo Bceps - curto Subscapular

ANATOMIA
Supraespinhoso Acrmio Infraespinhoso Redondo Menor Redondo Maior

ANATOMIA
Arco cracoacromial (Tnel do SE)
Coracide Ligamento C.A. Acrmio

O exame deve ser iniciado com a inspeo. O paciente dever estar despido da cintura para cima. Deve-se observar a presena de deformidades, atrofias, posio antlgica, alterao da posio anatmica e outras anormalidades. O sinal da dragona caracteriza-se pela perda do contorno arredondado do ombro aps um evento traumtico. Este sinal sugere luxao anterior da articulao escapuloumeral. O sinal da tecla de piano tpico da luxao acromioclavicular. Caracteriza-se pela elevao da extremidade lateral da clavcula sob a pele que reduz com a presso digital realizada pelo examinador, porm retornando posio original uma vez cessada a presso. A escpula alta observada na doena de Sprengel (escpula alta congnita). Na sndrome de Klippel-Feil h assimetria do nvel dos ombros, alm do pescoo curto (Figura 281.11). A escpula alada aparece nas leses primrias do msculo serrtil anterior ou na leso do nervo torcico longo. Nas miopatias todo o relevo da cintura escapular pode estar alterado. Na paralisia obsttrica alta, alm da atrofia dos msculos do ombro, a atitude livre e cada em rotao medial e aduo caracterstica.

Fig. 281.11- Sndrome de Klippel-Feil. Notar o pescoo curto caracterstico da sndrome. As atrofias musculares acompanham freqentemente as sndromes dolorosas crnicas do manquito rotador, as leses do plexo braquial ou dos nervos perifricos. A ruptura da cabea longa do bceps ou a leso do nervo musculocutneo produzem uma deformidade no ventre muscular do bceps tpica. Na atitude antlgica o paciente protege o membro segurando-o em posio aduzida. A palpao do ombro objetiva determinar a presena de dor, deformidades, ausncia de estruturas, sinais inflamatrios, crepitao e outras alteraes. Devem ser palpadas as estruturas sseas e as partes moles. Deve-se examinar as articulaes esternoclavicular e acromioclavicular, a clavcula, o acrmio, as tuberosidades maior e menor do mero, a incisura bicipital e a espinha escapular. Os msculos devem ser examinados atentando-se para o tnus, a consistncia, o tamanho e o contorno. Os tendes dos msculos: supra e infra-espinhal, redondo menor, bceps so frequentemente acometidos por inflamaes ou rupturas. A palpao do manguito rotador e das bolsas subdeltidea e subacromial merecem considerao especial pela freqncia das leses que acometem estas estruturas. A palpao do manquito rotador pode revelar falhas nas rupturas ou dor na presena de inflamaes. Para a palpao do manquito e das bolsas sinoviais subdeltidea e subacromial o ombro deve ser estendido (Figura 281.63). Nesta posio imediatamente abaixo do acrmio localizam-se as bolsas. E abaixo e ligeiramente anterior os msculos anteriores que compe o manquito rotador.

Deve-se palpar as cadeias ganglionares adjacentes ao ombro procura de linfadenomegalias ou outras alteraes que possam indicar presena de processo inflamatrio ou infeccioso.

Fig. 281.63- Manobra para palpao das bolsas sinoviais do ombro e do manquito rotador. A dor no ombro pode ter origem na coluna cervical que dever ser sempre avaliado.

Mobilizao Realiza-se primeiro o exame da amplitude do ombro assintomtico que serve de parmetro normal para comparao, se a queixa for unilateral. O ombro permite os seguintes movimentos: abduo, aduo, flexo, extenso, elevao anterior, rotao medial e rotao lateral. As provas qualitativas do ombro tm grande importncia na avaliao funcional. Consistem na execuo ativa dos movimentos que reproduzem as situaes do

cotidiano. Avalia-se a capacidade e a qualidade do movimento (sem dor, com dor, lento, difcil). A Tabela 281.10 ilustra as principais provas funcionais.

Tabela 281.10 Provas funcionais do ombro

Mo / ndega oposta Mo / dorso Apor a mo ndega oposta. Apor a mo ao dorso tentando atingir o ngulo inferior da escpula oposta. Mo / ombro oposto Apor a palma da mo regio deltide do lado oposto. Mo / nuca Apor a palma da mo nuca.

Os movimentos do ombro so descritos com relao aos planos transversal, sagital, frontal e ainda com relao ao plano da escpula. A abduo realizada no plano frontal (Figura 281.64). A elevao anterior feita no plano da escpula (Figura 281.65). A flexo e a extenso podem ser realizadas no transversal com o ombro abduzido a 90 ou no plano sagital (Figura 281.66A e B). As rotaes medial e lateral podem ser realizadas com o ombro aduzido ou abduzido a 90 (Figura 281.67A e B). A interpretao qualitativa dos movimentos fundamental para identificao da estrutura lesada. Por exemplo, a elevao anterior do ombro debilitada na leso do tendo supra-espinhal (inflamao ou ruptura). A limitao na rotao lateral com o ombro aduzido pode ser devida a dor desencadeada pela distenso do msculo subescapular lesado ou pela fraqueza dos rotadores laterais. A limitao de todos os movimentos do ombro sugere capsulite adesiva (ombro congelado). A Society of Americam Shoulder and Elbow Surgeons recomenda um protocolo simplificado para avaliao da mobilidade do ombro. Este protocolo facilita a comparao de resultados no acompanhamento do tratamentos das patologias do ombro. O paciente deve estar sentado em uma cadeira sem encosto para anular as compensaes da pelve e da coluna. Os movimentos avaliados so: elevao anterior, rotao medial e rotao lateral. A rotao lateral realizada com o
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ombro aduzido. A rotao medial avaliada solicitando-se ao paciente que toque com seu polegar o ponto mais alto do dorso. Os pontos de referncia so: ndega, sulco interglteo e os processos espinhais torcicos e lombares.

Fig. 281.64- Abduo do ombro.

Fig. 281.65- Elevao anterior do ombro.

Fig. 281.66A- Extenso do ombro no plano sagital.

Fig. 281.66B- Extenso do ombro no plano transversal.

Fig. 281.67A- Rotao medial com o ombro aduzido.

Fig. 281.67B- Rotao medial com o ombro abduzido. Testes e Sinais Clnicos Especiais Teste do arco doloroso. Avalia os processos inflamatrios que afetam o tendo do msculo supra-espinhal e as bolsas sinoviais do ombro. A manobra consiste na elevao ativa do ombro no plano da escpula com o membro em rotao medial (Figura 281.68). A resposta positiva quando h dor entre 70 e 120. A frico do tendo supra-espinhal sob o arco coracoacromial o mecanismo que produz a dor. Se a dor ocorre entre 140 e 180, provavelmente a origem na articulao acromioclavicular.
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Fig. 281.68- Teste do arco doloroso. Teste irritativo de Neer. Avalia a compresso das estruturas do ombro entre o tubrculo maior do mero e o acrmio. A manobra consiste na elevao passiva do membro superior em rotao medial com a escpula estabilizada pelo examinador (Figura 281.69). A resposta positiva quando h aparecimento de dor no ombro ou no brao. O teste inespecfico, podendo ser positivo na tendinite do supra-espinhal, na bursite, na capsulite adesiva, na instabilidade multidirecional e nas leses da articulao acromioclavicular.

Fig. 281.69- Teste de Neer. Teste do msculo supra-espinhal de Jobe. Avalia leso do msculo supraespinhal. A manobra realizada pela elevao ativa do membro superior rodado medialmente no plano da escpula. A resposta positiva o aparecimento de dor

na face ntero-lateral do ombro acompanhada ou no da diminuio da fora, ou incapacidade para a realizao do movimento. O teste positivo sugere tendinite ou ruptura do supra-espinhal (Figura 281.70).

Fig. 281.70- Teste de Jobe. Teste do msculo infra-espinhal de Patte. Avalia o msculo infra-espinhal. A manobra consiste na realizao ativa da rotao externa contra resistncia com o ombro abduzido a 90 e o cotovelo fletido a 90 (Figura 281.71). A presena de dor ou diminuio da fora, caracteriza o exame positivo sugerindo leso do msculo infra-espinhal.

Fig. 281.71- Teste de Patte. Teste irritativo de Hawkins. Avalia o impacto das estruturas do ombro sobre o arco coracoacromial. A manobra consiste na realizao passiva da rotao medial do ombro com o ombro elevado anteriormente a 90 (Figura 281.72). A presena de
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dor ou diminuio da fora caracteriza o exame positivo sugerindo bursite e/ou tendinite do supra-espinhal.

Fig. 281.72- Teste de Hawkins. Teste do msculo subescapular de Gerber. Avalia o msculo subescapular. A manobra consiste na realizao ativa do movimento de afastamento da mo do dorso (Figura 281.73). A incapacidade da manuteno da mo afastada do dorso ou a impossibilidade de faz-lo, sugere leso do msculo subescapular.

Fig. 281.73- Teste de Gerber. Teste do alcance de Apley. um teste funcional. A manobra realizada solicitando-se ao paciente que tente alcanar a escpula oposta em seu ngulo superior utilizando o dedo indicador. Ao mesmo tempo, solicitado que com outro brao tente alcanar o indicador do brao oposto que se encontra prximo ao ngulo superior e medial da escpula correspondente (Figura 281.74). A incapacidade para realizar esta manobra pode indicar artrose escapuloumeral ou leso do manquito rotador.

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Fig. 281.74- Teste do alcance de Apley. AT AQUI Teste para o tendo longo do bceps. Avalia a leso da cabea longa do bceps. A manobra realizada pela flexo ativa do cotovelo contra resistncia, a partir da posio estendida e supinada (Figura 281.75). Dor referida no sulco intertubercular com ou sem impotncia funcional caracteriza a resposta positiva. O teste de Yergason tem a mesma finalidade, consiste em opor resistncia a supinao ativa com o cotovelo a 90o em extenso (Figura 281.76A). Em caso de ruptura da cabea longa do bceps pode ser visto uma massa muscular em forma de bola anteriormente no brao conhecido como sinal de Hueter (Figura 281.76B).

Fig. 281.75- Teste para avaliao do tendo longo do bceps.

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Fig. 281.76A- Teste de Yergason.

Fig. 281.76B- Sinal de Hueter. Testes para articulao acromioclavicular. A articulao acromioclavicular pode ser avaliada no teste do arco doloroso (Figura 281.68) e no teste da aduo horizontal do ombro. A dor referida na amplitude de 140 a 180 no teste do arco doloroso sugere origem na articulao acromioclavicular. A realizao do teste da aduo horizontal, consiste em opor resistncia ao movimento de aduo com o membro superior abduzido e cotovelo fletido (Figura 281.77). A dor na articulao acromioclavicular comum o paciente apontar com o dedo indicador sobre a articulao acromioclavicular afetada (sinal do dedo). Na dor de origem gleno-umeral ou subacromial, o paciente geralmente aponta com a palma para uma regio no brao logo abaixo do acrmio conhecido como sinal da palma.
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Fig. 281.77- Teste da aduo horizontal do ombro. Testes para avaliao da estabilidade. O teste da gaveta permite identificar instabilidade capsuloligamentar. A manobra consiste no deslocamento passivo anterior e posterior da cabea do mero com relao a glenide (Figura 281.78). Deslocamento de 25% o mais da cabea em relao a glenide caracteriza a resposta positiva. O teste da apreenso simula os movimentos que produzem a luxao. A manobra consiste na realizao passiva da abduo, rotao lateral e extenso do ombro (Figura 281.79). Quando h instabilidade anterior, a sensao de luxao eminente provoca a apreenso do paciente. O teste para instabilidade posterior ou teste de Fukuda. Para a realizao deste teste, deve-se aduzir, fletir e rodar medialmente o brao, na tentativa de se deslocar posteriormente a cabea do mero (Figura 281.80). Se houver instabilidade posterior, essa manobra causa subluxao da cabea do mero.

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Fig. 281.78- Teste da gaveta.

Fig. 281.79- Teste da apreenso.

Fig. 281.80- Teste de Fukuda.

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JOBE

PATTE

YOCUM

PALM UP TEST

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