EDUCACIN MDICA CONTINUA

Urticaria aguda
Acute urticaria
Leonardo Snchez-Saldaa,1 Mayra Ponce-Rodrguez,2 Jacqueline J. Cabanillas-Becerra3

RESUMEN
La urticaria es una reaccin de la piel caracterizada clnicamente por la aparicin de elevaciones cutneas eritematosas o blanquecinas, edematosas, pruriginosas y transitorias, que pueden localizarse en cualquier parte de la superficie cutnea o en las mucosas. Su etiologa es variada y sus mecanismos etiopatognicos tambin suelen ser mltiples. La lesin tpica es el habn o roncha, el cul cambia de lugar en horas, su forma y tamao son variables, puede persistir minutos, horas o semanas. La mayora de las urticarias no presenta sintomatologa sistmica. Suele clasificarse regularmente en urticaria aguda, cuando lleva menos de 6 semanas de aparicin, y en urticaria crnica, cuando lleva ms de 6 semanas. El diagnstico es fundamentalmente clnico. Es una entidad frecuente que por su gran expresividad motivan constantes y reiteradas consultas a los servicios de urgencia. En este artculo se examinarn los mecanismos que llevan a la urticaria y angioedema, y se revisar la patognesis, los aspectos clnicos, los estudios de laboratorio necesarios y el tratamiento de la urticaria aguda. PALABRAS cLAVE. Urticaria, habn, angioedema.

ABSTRACT
The urticaria is a skin reaction characterized clinically by the onset of erythematous skin elevations or whitish, oedematous, pruritic and transient, you can locate anywhere on the surface of the skin or the mucous membranes. Its etiology is varied and its mechanisms etiopathogenic also tend to be multiple. The typical lesion is the wheal or bump, which changes from place within hours, its size and shape are variable, may persist for minutes, hours or weeks. The majority of the hives does not pose systemic symptoms. Usually qualify regularly in acute urticaria, when it takes less than 6 weeks of appearance, and chronic urticaria, when it takes over 6 weeks. The diagnosis is primarily clinical. It is a common entity that by their expressivity motivate constants

and repeated consultations to emergency services. This article will examine the mechanisms that lead to angioedema and urticaria, the pathogenesis, clinical aspects, necessary laboratory studies and treatment. KEY WoRDS. Urticaria, wheal, edema.

INTRODUCCIN
La urticaria (del latin urticarie o urtica: ortiga o hierba irritante), es una reaccin limitada a la piel que se caracteriza por la rpida aparicin de elevaciones cutneas eritematosas o blanquecinas, edematosas, pruriginosas y transitorias denominadas ronchas o habones, que pueden localizarse en cualquier parte de la superficie cutnea o en las mucosas; las cuales se acompaan por edema o angioedema; y duran menos de seis semanas.1,2 Su etiologa es variada y sus mecanismos etiopatognicos tambin suelen ser mltiples. La lesin tpica es el habn o roncha, el cul cambia de lugar en horas, su forma y tamao son variables, puede persistir minutos, horas o semanas. La mayora de las urticarias no presenta sintomatologa sistmica.1

1. Profesor Invitado de Post grado de Dermatologia de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Per. Dermatlogo de la Clnica Gonzales. 2. Capitan Mdico de la Policia Nacional del Per. R3 de Dermatologa Hospital Central de la PNP. Universidad Nacional Mayor de San Marcos 3. R3 de Dermatologa Hospital Central de la FAP. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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ASPECTOS HISTRICOS
La descripcin ms temprana de la urticaria se encuentra probablemente en The yellow emperors inner classic (Huang Di NNei Jing) que fue descrito entre los 10000 y 200 aos antes de Cristo. En el capitulo 64 de las cuestiones bsicas (Sin wen), la urticaria es llamada Fen Yin Zheng que significa eritema oculto serpentiante. Actualmente es la palabra que se utiliza en chino para definir la urticaria, que se pens que se deba a la reduccin del Yin, que produce retencin de liquido en la piel.3 Hipcrates (460-377 aC.) describi lesiones elevadas pruriginosas causadas por la picadura de mosquitos y ortiga que la denomin knidosis de la palabra griega knido, que significa ortiga.3,4 Tambin menciona que los habones solan aparecer en pacientes con enfermedades gastrointestinales y que ocasionaban poco prurito.4

Plinius (32-79 a.C.) introduce el trmino uredo (urere) que significa quemazn a esta afeccin.4 Zedler cambi el trmino uredo a urticatio.3 William Culen en su libro Synopsia Nosalogiae Methodica introduce por vez primera el trmino urticaria.3,4

Los trminos que surgieron posteriormente fueron: urticaria solar, descrito por J-F. Borch, en 1799, luego, T. Weiel demostr que solo los rayos solares y no el calor de una estufa o velas era la responsable de la urticaria solar; urticaria facticia, descrita por W. Heberden, en 1767, y F. Gull, que acu el nombre de urticaria facticia, en 1859.
Tabla 1. Etiologa de la urticaria aguda.
Frmacos

urticaria febrilis, evanida, perstans, conferta, subcutnea y tuberosa.5 Thomas Bateman (1778-1921), discpulo de Robert Willan describi varios tipos de urticaria, como la urticaria febrilis, en la que el paciente tiene fiebre y dolor abdominal durante varios das antes que aparezcan lesiones en la piel, y dura normalmente semanas;3,4 urticaria evanida, en la que las nuevas lesiones pueden aparecer y seguir durante muchos meses o aos, y, por tanto, corresponden a la urticaria crnica; urticaria perstans, con lesiones que persisten por das o semanas, descripcin que corresponde a urticaria vasculitis. Bateman tambin describe el liquen urticatus papular o urticaria de los nios.3,4

Jean Louis Alibert (1768-1837), fundador de la Escuela Francesa de Dermatologa introduce el mismo nombre de Kinosis en su libro clinique de IHopital Saint Louis ou Traltement Complet des Maladies de la Peau, publicado en 1833.3 Ferdinand Von Hebra (1816-1880), fundador de la Escuela Dermatolgica de Viena utiliz el trmino para la knidosis crnica tipo de ortiga.3 Andrew y Domonko en su libro de texto de 1963, menciona que es sinnimo de urticaria. En el siglo X, Ali Ibu Al-Abba la llam essera, que en lengua persa significa protuberancia. Con la cada del Imperio Romano, este trmino se us durante varios siglos en el mundo rabe y europeo.3

Thomas More, en su libro El rey Ricardo III, hace una descripcin excelente de la enfermedad, sin darle un nombre.3 Describe el primer caso de urticaria que produjo la muerte. En 1480, antes de la coronacin del rey Ricardo, los lores desearon agradarle sirvindole una taza de fresas. Unas horas ms tarde, repentinamente el rey reuni a los lores, se abri la camisa y mostr el trax, que estaba cubierto de zonas enrojecidas y prominentes, y con prurito. Acus a uno de los lores de tratar de envenenarle y lo mand ejecutar inmediatamente.3 Robert Willan, en 1808, describe la urticaria como una erupcin o elevacin longitudinal, oval o redondeada de la cutcula,5 color rojo difuso usualmente denominadas habones. Willan describe seis variedades de urticaria:

cido acetilsaliclico Penicilina Sulfonamidas Antiinamatorios no esteroideos Analgsicos, morna, codena Aditivos: salicilatos, cidos benzoico, tartracina Sustancias de contraste Sedantes, tranquilizantes Diurticos Anticonceptivos, vitaminas. Alimentos Leche y derivado Huevo y derivados Derivados de cacao: chocolates Pescado, mariscos, camarones Carne de cerdo y derivados Cereales Caf, t Frutas y frutos secos Pltano, aguacate, castaa o kiwi Gaseosas oscuras y refrescos con colorantes y levaduras Infecciones Enterovirus: Coxsackie y echovirus, mononucleosis Hepatitis A Infecciones bacterianas Otros Picadura de insectos: Aeroalrgenos por inhalacin Factores fsicos: luz solar, fro

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URTICARIA AgUDA Tabla 2. Alimentos que contiene aminas vasoactivas capaces de provocar urticaria por mecanismo no inmune.
Histamina (elevado contenido)

Tabla 3. Estmulos para la liberacin del mastocito

Mediadores preformados:

Tomate, espinaca, crustceos, col fermentada, conservas, vino, cerveza, queso aejo, embutidos, zumo de frutas. Histamina (liberacin inespecca) Leguminosas, cereales, papaya, fresa, tomate clara de huevo, mariscos, frutos secos, chocolate, bebidas alcohlicas.
Feniltilamina

Histamina Factor quimiotctico de eosinlos analcticos FQE-A Quimiotctico de neutrlos (FQN) Aniones superxido

Exoglicosadasas
Preformados por grnulos: permanecen en el tejido por horas

Chocolate, vinos tinto, quesos aejos

Tiramina

Quesos aejos, conservas de pescado, vino, cerveza, bebidas alcohlicas fermentadas, chocolates, embutidos, tomate, habas, aguacate, pltanos, legumbres, carne adobada. Serotonina Pltano, aguacate, zumo de pia, ciruelas, avellanas, tomate, chocolate, vino tinto. Noradrenalina Pltano. Fenilalanina Chocolate. Putrecina y cadaverina Quesos aejos Dihidroxifenialanina Habas. Dopamina Pltanos, habas.

Heparina Proteasas Arilsulfatasa Factor inamatorio Neoformados: generados de novo Prostaglandinas Tromboxanos Leucotrienos (LT): LTC, LTD, LTE Factor generador de prostaglandina en analaxia (PGF-A) cidos monohidroxieicosatetranoicos (HETE) cidos hidroperoxidoseicosatetranoicos (HPETE) Factor activador plaquetario Tomado: Honeyman-Muro J. Urticaria y angioedema. En: Tincopa-Wong O. Dermatologa. UPAO, 2011.

La urticaria por fro fue descrita por J.P. Frank, en 1792. La urticaria causada por el calor y el esfuerzo fsico fue descrita por W.W. Duke, en 1924. La urticaria por presin fue descrita por E. Urbach y P. Fasal ,en 1929. Por otro lado, la urticaria acuagnica fue reportada por B.M. Shelley y H.M. Rawnsley, en 1964, y la urticaria adrenrgica, por W.B. Shelley y E.D. Shelley, en 1985.

recurrente.4 Afecta a todos los grupos de edad.4,7 Las formas agudas se observan con ms frecuencia en los nios y adultos jvenes.7 Es un poco ms frecuente en mujeres que en hombres.8 En la urticaria aguda es frecuente el antecedente de atopia.7 Aproximadamente 50% de los pacientes manifiestan urticaria y angioedema.4,8,9 Desde el punto de vista clnico afecta cualquier segmento corporal.l4

ETIOLOGA
Las causas de la urticaria son innumerables y en muchas ocasiones es difcil saber cual fue la causa que origin el cuadro clnico. En la poblacin general son en primer lugar los medicamentos y con menor incidencia los alimentos, picadura de insectos y determinados antgenos tanto inhalados, ingeridos o de contacto. (Figura 1) En los nios son los alimentos los principales responsables de la urticaria aguda seguida de los medicamentos y el resto de alrgenos.10 (Tabla 1)

La urticaria pigmentosa fue descrita por Edward Nettleship, en 1869, como urticaria crnica; luego, A. Sangster la denomin urticaria pigmentosa y Unna describi los mastocitos en las lesiones. El angioedema fue descrito por Marcelo Donati, en 1586, y W. Osler, en 1885, describi el angioedema hereditario.3,4

EPIDEMIOLOGA
La urticaria es un proceso frecuente. La incidencia real no se conoce. Se estima que de 15% a 25% de la poblacin general puede presentar este cuadro en algn momento de su vida.4,6,7 La mayora de los casos es leve, aunque

Los medicamentos son la causa ms frecuente de la urticaria aguda.6 Cualquier frmaco puede causarlo.11 En muchos casos responden a un mecanismo IgE mediado (antibiticos beta-lactmicos); en otros casos (especialmente antiinflamatorios no esteroideos), produce

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Alrgenos alimentarios

Estrs

Alrgenos ambientales

Tendencia genticas

Medicamentos

Enfermedades sistmicas

Mecanismo inmune Urticaria Mecanismo no inmune

Figura 1. Urticaria aguda: multifactorial.

alteracin del metabolismo del cido araquidnico con liberacin de potentes mediadores (prostaglandinas y leucotrienos).6 Algunos frmacos (opiceos y anestsicos) inducen directamente la degranulacin del mastocito con la subsiguiente liberacin de mediadores.6 Los alimentos son los principales responsables de urticaria aguda en los nios,10 Pueden producir liberacin directa de los mediadores de los mastocitos y otras pueden contener aminas vasoactivas que desencadenan reacciones cutneas.6,11,12 (Tabla 2). La aparicin de urticaria como manifestacin de alergia a alimentos IgE mediada es cada vez ms frecuente, no solo en nios (huevo, leche, pescado), sino en cualquier momento a lo largo de la vida (frutas, frutos secos).6

PATOGENIA
La roncha o habn de la urticaria, es consecuencia de la extravasacin plasmtica y celular a nivel de la dermis papilar, expresin de un patrn de respuesta vascular.1,9 (Figura 2) Este patrn de respuesta es el resultado de estmulos inmunolgicos y no inmunolgicos. La clula efectora primaria en la fisiopatologa de la urticaria es el mastocito, productor de los mediadores de la inflamacin que dan respuesta tisular urticariana. Estos pueden ser mediadores preformados, o de sntesis de novo (Figura 3). Tambin participan los basfilos, monocitos y los linfocitos Th.2 Los neutrfilos y los eosinfilos participan en menor extensin.10 La presencia de la IgE adherida a la pared del mastocito y su activacin corresponde al mecanismo inmunolgico. Gran variedad de elementos han sido descritos como capaces de activar el mastocito sin la presencia de la IgE (mecanismo no inmunolgico de la urticaria). Figura 4. El mastocito (Mc), es una clula secretoria inmune inespecfica; se origina en las clulas hemocitopoyticas pluripotenciales CD34+ (stem cells) de la mdula sea. Su mecanismo de diferenciacin no es bien conocido. Se localizan en su mayora en el tejido conectivo, siendo abundante en la piel y en las mucosas del tracto gastrointestinal y respiratorio.1 La piel humana en condiciones normales contiene aproximadamente 7 000 Mc/ mm3. Contiene en su citoplasma grnulos metacromticos intracitoplasmticos con mediadores de la inflamacin preformados. Cuando se activa, libera estos factores, junto con otros de carcter lipdico que son sintetizados de novo.1
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Los chocolates, el man, las carne de cerdo, los mariscos, los derivados lcteos, los colorantes, las gaseosas oscuras, los productos con preservativos y las levaduras pueden producir urticaria.6 Los pacientes alrgicos al polen cuando este es ingerido en miel o en preparados dietticos pueden desencadenar urticaria.6,10,12

Las infecciones es una causa frecuente de urticaria aguda en la infancia. Las infecciones respiratorias ocasionadas por enterovirus: Coxsackie y Echovirus ocupan el primer lugar. En el adulto esta etiologa es ms infrecuente.6 Las bacterias (estreptococo y el estafilococo) ocupan un papel preponderante en las urticarias crnicas.6

Dentro de la gama de posibilidades etiolgicas para la urticaria hay que tener presente el estrs emocional, los inhalantes, factores fsicos como la luz solar y la exposicin al fro.

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URTICARIA AgUDA

Reclutamiento

Extravasacin

Mediadores Mastocito

Vasodilatacin

Edema

Figura 2. El habn es consecuencia de la extravasacin plasmtica y celular expresin de un patrn de respuesta vascular.

Un segundo grupo de mediadores (mediadores secundarios) son sintetizados por las clulas o tejidos circundantes, por accin directa de los mediadores primarios. Son de aparicin tarda y su accin se prolonga con el tiempo. Son metabolitos del cido araquidnico, los leucotrienos C y D. Los metabolitos del cido araquidnico que derivan del mastocito

El desarrollo del habn se inicia con la activacin del mastocito y la liberacin de numerosos mediadores preformados (Tabla 3), siendo la histamina el ms importante, el responsable de la expresin cutnea y el factor activador de plaquetas (PAF) acta directamente sobre las plaquetas, para la liberacin de serotonina, que podra ser uno de los responsables de la urticaria crnica.10 Los efectos farmacolgicos de la histamina9 se resumen en la (Tabla 4).

contribuyen en la lesin del habn o roncha y el eritema. Los derivados de los linfocitos, eosinfilos, monocitos y neutrfilos amplifican el proceso inflamatorio posterior. De las prostaglandinas, la ms importante es la PGD2 y de los leucotrienos, el derivado del mastocito (LTC4).1 Diversos factores pueden provocar la degranulacin del mastocito y la consecuente liberacin de mediadores, entre estos figuran los opiceos, algunos neuropptidos, las anafilotoxinas C3a y C5a, los alrgenos ligando-especficos de IgE, y los anticuerpos liberadores de histamina.10 La activacin del complemento da lugar a la produccin de anafilotoxinas C3a, C4a, C5a y su accin directa sobre la superficie celular es capaz de liberar histamina. El factor C5a es el ms activo sobre la permeabilidad vascular.

Alrgenos
Ig E

Neoformacin de mediadores

Tabla 4. Efectos farmacolgicos de la histamina.

Aumento de la permeabilidad capilar. Edema, eritema y tumefaccin. Contraccin del msculo liso de los bronquios y los intestinos.

Liberacin de mediadores preformados

Eritema Habones Prurito

Relajacin intensa de vasos de pequeo calibre. Constriccin de los grades vasos. Regulacin de la migracin leucocitaria. Estimulacin de las terminaciones nerviosas sensitivas. Prurito. Contraccin uterina.

Figura 3. Patogenia de la urticaria aguda.

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Alrgeno Productos bacterianos y virales Receptor toll-like FceRI Ig G anti-FceRI Sustancia P C5a PBM eosinoflica IgE FceRI

Inmunolgico

No inmunolgico

Ig G anti-Ig E FceRI

Opiceos

Figura 4. El mastocito. Patrn de respuesta inmunolgico y no inmunolgico.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La lesin primaria de la urticaria es la roncha o habn, una elevacin de la piel, edematosa y firme de color rosado o blanco, que se blanquea a la vitropresin y provoca prurito. Los habones varan de tamao entre milmetros a varios centmetros.1,9,10,13,14 Estas lesiones pueden aparecer en cualquier zona de la piel, son polimorfos, forman placas de tamao y forma (redondeada, ovale, ameboide, circinada, marcinada, anular( diversas (Figura 4), Cada

El habn o roncha se debe a la acumulacin de lquido en la matriz extracelular drmica.1 Si la exoserosis es masiva, puede determinar la formacin de vesculas o ampollas, que luego se desecan dejando costra o cicatrices.1

roncha hace un relieve de 1 a 2 mm; si es mayor tiende a aplanarse en el centro y rosa en la periferia (urticaria alba o porcelmica) o rojo lilceo, a veces eritematoso (urticaria roja). (Figura 5). A la palpacin es firme y desplazable entre los dedos.1

Figura 4. Habones o ronchas distribuidas en el cuerpo.

Figura 5. Lesin caracterstica de las lesiones de urticaria: edema y eritema.

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URTICARIA AgUDA

En zonas donde el tejido celular subcutneo es laxo (prpados, cuello, regin genital), los habones son de gran tamao, mal limitadas y con marcado edema. En regiones donde el tejido celular subcutneo es ms compacto (en el dorso y cara de extensin de los miembros), las ronchas son menos salientes, ms firmes, elstica y a veces duras, como sucede en el cuero cabelludo, las palmas y las plantas.1

El prurito es variable, a veces esta ausente, en otras es intenso y paroxstico al comienzo para atenuarse y desaparecer con la evolucin. La sensacin vara desde un cosquilleo, la picazn intensa o el dolor, este ltimo en palmas y plantas.1,10

La roncha o el habn de la urticaria puede ser: localizada, regional o generalizada, con cambios diarios, an en el mismo da, de un momento a otro. La duracin de la roncha es habitualmente de breve duracin, de minutos a cuatro horas y en la forma comn desaparece sin dejar rastro o ms raramente persiste una prpura residual.l1,9 El mecanismo de reabsorcin de la roncha es poco conocido. El exudado retorna a la circulacin directamente y las protenas lo haran por va linftica.1

La participacin de las mucosas se manifiesta por coriza, salivacin, trastornos respiratorios, dolores abdominales, hematuria, anuria, segn se localice la urticaria. La ronquera se debe al edema de la laringe, complicacin que exige tratamiento inmediato.1 Las manifestaciones sistmicas de la urticaria aguda incluyen cefaleas, discreta hipotensin mareos o vrtigos, disfona, sibilancias, disnea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y artralgias.8,9

FORMAS CLNICAS DE URTICARIA

La urticaria se clasifica de acuerdo a diferentes parmetros (Tablas 5 y 6). Por ejemplo, segn su evolucin, puede ser aguda o crnica.

Urticaria aguda
La urticaria aguda es aquella que se produce de forma brusca, habitualmente cursa con un nico brote de habones o ronchas, pero puede manifestarse brotes repetidos durante varios das sin tratamiento. Su duracin es no mayor de seis semanas. Puede aparecer en un nico episodio a lo largo de la vida, o bien repetirse varios episodios aislados de modo

Tabla 5. Clasicacin general de la urticaria.

Tipo de urticaria
Urticaria espontanea

Duracin

Urticaria aguda Menos de 6 semanas Urticaria crnica Ms de 6 semanas - Urticaria crnica continua Lesiones diarias - Urticaria crnica recurrente Lesiones con intervalos libre das o semanas Urticaria fsica Urticaria demogrca Fuerza mecnica sobre una zona determinada Urticaria retardada por presin Presin vertical sobre una zona determinada Urticaria por fro Contacto con agua o aire fro Urticaria por calor Contacto por calor local Urticaria solar Contacto con luz ultravioleta y luz visible Urticaria/angioedema vibratorio Contacto con fuerza vibratoria Tipos especiales de urticaria Urticaria colinrgica Urticaria adrenrgica Urticaria por contacto Urticaria acuagnica Enfermedades relacionadas con urticaria Urticaria pigmentosa (mastocitosis) Vasculitis urticariana Urticaria familiar por fro (vasculitis)

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intermitente (urticaria aguda recidivante). Se relaciona con hipersensibilidad tipo I.1,4,10 La urticaria aguda es una entidad comn. Se calcula que ocurre en 20% de la poblacin mundial. Es la forma clnica ms frecuentes en nios.15 Su prevalencia es mayor en personas atpicas.2 Su causa puede identificarse con relativa frecuencia. La mayora de los casos puede atribuirse a infecciones virales, especialmente del tracto respiratorio superior, medicamentos o alimentos. En nios prescolares los alrgenos ms comunes son huevo, leche, salsa, nueces y cereales, mientras que en nios mayores son el pescado, mariscos, nueces y man.2

Tabla 6. Clasicacin de la urticaria por su mecanismo etiopatognico.

Mediada por Ig E

Alimentos Medicamentos Aeroalrgenos Ltex Insectos Fsica Dermograsmo Ejercicio fsico Trmico: fro, calor Vibratoria Colinrgicas Solar Presin Urticaria tarda por presin mayor de dos horas Acuagnicas Inducida por infecciones Virus Bacterias Parsitos Alteraciones del metabolismo del cido araquidnico cido acetilsaliclico y otros AINE Colorantes y conservantes Mediadas por complemento Angioedema hereditario Dcit adquirido de C1 inhibidor Enfermedad del suero Reacciones a hemoderivados Vasculitis Agentes degranuladores del mastocito Contrastes radiolgicos Opiceos Polimixina B Cumarnicos Antibiticos polianinicos Urticaria angioedema crnico Idioptico Autoinmune Sintomtico o secundario Enfermedad tiroidea Alteraciones hepticas Procesos malignos Mastocitosis Enfermedades sistmicas Otros Urticaria papulosa (prrigo escrfulo) Por contacto con irritantes

Urticaria crnica
La urticaria crnica es la forma clnica cuyas ppulas brotan a diario, durante ms de seis semanas y pueden persistir durante meses o aos. No es mediada por la IgE. Representa 30% de los casos de urticaria.1,4,10 La urticaria crnica, a su vez, se clasifica en: urticarias fsicas, autoinmune y urticaria crnica idioptica.15 El prurito est presente en 100% de los casos.10 Los pacientes presentan malestar severo, depresin, prdida de la productividad, dificultad en el trabajo y los estudios.10 Se describen diferentes formas clnicas de urticaria crnica, revisaremos brevemente.

Urticaria dermogrca (dermograsmo)

El dermografismo, urticaria facticia o urticaria dermo grfica, consiste en la aparicin inmediata en individuos susceptibles de una reaccin vasomotora una lesin eritematosa o blanquecina lineal en la zona donde se aplica presin o friccin uniforme.4,6,10 Solo 5% de la poblacin muestra sintomatologa. Su duracin es de pocos minutos.10 Puede ocurrir como un trastorno aislado o como un tipo de urticaria traumtica.4

El dermografismo se ha identificado en 1% a 3 % de los nios con urticaria crnica y en 2% a 5% de la poblacin general.l4 La mayora de las veces son leves y desaparecen en unos 30 minutos. Curso promedio es de seis aos, luego se produce la resolucin espontnea. Se denomina dermografismo sintomtico cuando se acompaa de prurito, se ha observado en pacientes que han utilizado penicilina o concomitantemente con algunas enfermedades hepticas.

Urticaria por fro

Se caracteriza por la rpida aparicin de prurito, eritema, habones y angioedema tras la exposicin a un estmulo fro

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URTICARIA AgUDA

Tabla 7. Antihistamnicos H1 en el tratamiento de la urticaria.

Antihistaminicos H1
Primera generacin

Dosis nios 0,15-0,20 mg/kg/d 5 mg/kg/d 2 mg/kg/d < 3 aos: 0,25 mg 3-11 aos: 0,5 mg 0,25 mg/kg/d 2 mg/kg/d 0,1-0,2 mg/kg/d < 6 aos: 2-6 mg/d 0,2 mg/kg/d < 30 kg: 5 mg/d 0,2 mg/kg/d cada 24 h cada 24 h cada 24 h 3-4 dosis 2 dosis 4 dosis cada 12 h cada 12 h cada 12 h cada 12 h

Dosis adulto 6 mg 25 mg 25 mg 1 mg 4 mg 60 mg > 12 aos: 10 mg/d > 12 aos: 10 mg/d > 30 kg: 10 mg/d > 12 aos: 10 mg/d > 12 aos: 10 mg/d 120-180 mg 5 mg/d 5 mg/d > 12 aos: 10 mg > 12 aos: 20 mg cada 24 h cada 24 h cada 24 h cada 24 h cada 24 h cada 12 h cada 12 h cada 8 h cada 12 h cada 6 h cada 12 h

Desclorfeniramina Difenhidramina Hidroxicina Clemastina Ciproheptadina

Segunda generacin

Terfenadina* Astemizol* Cetirizina Loratadina Ebastina

0,2 mg/kg/d

6-12 aos. 5 mg/d cada 24 h Mezolastina Fexofenadina

Tercera generacin

> 12 aos: 120 mg/12 h 0,05-0,1 mg/kg/d < 6 aos 2.5 ml 0,05-0,1 mg/kg/d < 6 aos 2,5 ml

Levocetirizina Desloratadina

Rupatadina Bilastina * Retirados del mercado por sus efectos cardiovasculares

(viento fro, agua, bebidas, manipulacin de objetos fros, alimentos).4,15,16 Representa de 2% a 3% de las urticarias.16 La ingesta de comidas o bebidas fras puede causar edema en la mucosa labial y con menor frecuencia edema en la lengua, faringe y laringe. As mismo, la exposicin masiva al fro como acontece en la natacin es capaz de causar hipotensin marcada y prdida de conciencia debida a la liberacin a mediadores.16 Esta forma de urticaria es ms frecuente en mujeres que en hombres. La urticaria por fro se clasifica segn dos criterios: 1) familiares o adquiridas y 2) tpicas o atpicas, segn la prueba de contacto al fro.10,16
Urticaria por fro familiar

La

Hoffman y col. han relacionado con el locus 1q44.16 Suele iniciarse en la infancia y persiste a lo largo de la vida. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de lesiones maculopapulares eritematosas y dolorosas, sensacin de quemazn ms que prurito; comienza pocos minutos despus de la exposicin al fro y pueden durar 48 horas. Las mucosas no suelen estar afectada.6,16

La

forma inmediata se caracteriza por la aparicin poco despus de la exposicin al fro y la frecuente asociacin con fiebre, escalofros, artromialgias, cefalea y leucocitosis que duran de 4 a 6 horas. La histologa muestra infiltrado polimorfonuclear. forma retardada se caracteriza porque las lesiones aparecen de 9 a 18 horas despus de la exposicin al fro. En esta variedad, la sensibilidad no se transfiere en forma pasiva. En la biopsia, se observa infiltrado mononuclear.4,16

La forma familiar de urticaria a frigore es un trastorno raro, con patrn autosmico dominante, que recientemente

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Urticaria por fro adquirida URTICARIA POR FRO ADQuIRIDA PRIMARIA O IDIOPTICA

Constituye la forma ms frecuente de urticaria por fro. Puede producirse a cualquier edad, es ms frecuente en adultos jvenes y en algunos casos es posible hallar antecedentes de infecciones vricas, picadura de insectos y de administracin de medicamentos. Las lesiones pueden aparecer a los pocos minutos hasta una hora despus de la exposicin al fro. En ocasiones puede asociarse sntomas generales como palpitaciones, sofoco, cefalea, sibilancia e incluso prdida de la conciencia con el bao de agua fra.16 Su curso no es predecible, la duracin media del proceso suele ser de seis aos.

En el dermografismo dependiente del fro, los habones aparecen dibujando la zona presionada solo si se exponen al fro. Despus de enfriarse la piel, se forman habones prominentes ocasionados por el rascado. Puede cursar con manifestaciones exclusivamente cutneas o asociarse a sntomas sistmicos: dolor abdominal, vmitos o diarreas.4,16

En la urticaria por fro local refleja, el test del cubito de hielo provoca la aparicin de lesiones urticariales a distancia de la zona de aplicacin del estmulo.16

Urticaria acuagnica
Es secundaria al contacto con el agua independiente de la temperatura.10 Es sumamente rara y se presenta en sitios que entran en contacto con el agua. Pueden tambin presentarse con el sudor. Las lesiones que produce son muy semejantes a la de la urticaria colinrgica, son pequeos habones.

Wander y col. describieron varios patrones clnicos de urticaria a frigore adquirida primaria: tipo I, 30% de los casos, caracterizada por la aparicin de urticaria y angioedema localizado; tipo II, 32%, incluye la presencia de uno o ms episodios de urticaria y/o angioedema generalizado sin sntomas de hipotensin; tipo III, 38%, en la que se produce reacciones sistmicas graves con uno o ms episodios de urticaria y/o angioedema generalizado, hipotensin o choque.16

Es cinco veces ms frecuente en las mujeres, con inicio en el adulto joven. Debe diferenciarse del prurito acuagnico en el cual se presenta prurito al contacto con el agua, pero no hay habones.2

Urticaria por calor

Es una entidad muy rara de la cual no se han descrito ms de 20 casos en la literatura. Consiste en la aparicin de prurito, eritema, edema o habones de forma localizada, algunos minutos despus de la exposicin al color en el sitio de contacto. Se requiere temperaturas variables, entre 38 y 50 C para que aparezca la roncha. Puede ser cualquier fuente de calor, tal como agua caliente, contacto con objetos calientes, irradiacin de calor solar o artificial. Las lesiones se localizan solo en el rea cutnea expuesta al calor y puede tardar en remitir horas. Su mecanismo etiopatognico no ha sido aclarado todava. El cuadro cutneo puede acompaarse de sntomas sistmicos: cefaleas, dolor abdominal, sibilancias y sncope. Ha sido descrita una forma familiar retardada en que las lesiones aparecen al cabo de 2 horas de la exposicin al calor y pueden persistir de hasta 12 a 14 horas. Pueden asociarse con la urticaria por fro.2

URTICARIA POR FRO ADQuIRIDA SECuNDARIA

Es una forma muy rara de urticaria por fro (0,5% de los casos). Las manifestaciones clnicas incluyen habones, fenmeno de Raynaud, prpura o necrosis cutnea. Se ha asociado con diversos procesos caracterizados por la existencia de inmunoglobulinas anormales que tienen alguna propiedad dependiente del fro.16
Urticaria a frigore atpica

Incluye varias formas clnicas de urticaria: sistmica, localizada, colinrgica inducida por fro, local refleja y dermografismo inducido por fro.16 La forma sistmica inducida por fro es raro, caracterizado por ronchas o habones generalizadas que no se limitan a la zona expuesta al fro; pueden cursar con reacciones anafilactoides graves con riesgo para la vida del paciente.4,16

En la urticaria colinrgica inducida por fro, las lesiones tpicas son ppulas puntiformes pruriginosas de pequeo tamao (1-7 mm), aparecen despus de la exposicin corporal total al fro o con el ejercicio fsico realizado en un ambiente fro. El test del cubito de hielo y de acetilcolina son negativos.4,10

La forma localizada por fro consiste en la aparicin de urticaria y/o angioedema en zonas localizadas de la superficie corporal. Tambin se ha observado lesiones en la cara y la cabeza.4,16

Urticaria solar
Es una forma rara de urticaria ocasionada por la exposicin breve a la luz solar en forma breve, uno a tres minutos, la mayora de los casos con longitudes de onda UVB entre 280 y 760 nm. Puede producirse con todo el espectro electromagntico, desde los rayos X al infrarrojo, aunque la mayor parte sucede con la luz ultravioleta. El primer sntoma es el prurito, luego aparecen los habones en las reas fotoexpuestas. Se rodean de una prominente zona
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URTICARIA AgUDA

Representa 1% de las urticarias.6 Es ms comn en mujeres que en hombres. La mayora de los pacientes la manifiestan entre los 40 y 50 aos de edad, sin embargo puede ocurrir a cualquier edad y sin tener relaciones con las enfermedades alrgicas.6,17

eritematosa causada por el reflejo axnico. Por lo general, la lesin desaparece en una a tres horas. Si las reas expuestas son muy extensas, se manifiestan sntomas generales como hipotensin y sibilancias.4,6,10,17

(eritema o habn), y en otros la urticaria. Puede asociarse malestar general, fiebre, escalofros y artralgias. Predomina en los hombres en la relacin 2:1. Duracin promedio de seis a nueve aos. Causa alteracin importante de la calidad de vida.

Urticaria vibratoria
Es una forma rara de urticaria fsica, en la que la aplicacin de un estmulo vibratorio ocasiona la aparicin de ronchas pruriginosa localizadas en el sitio del estmulo que dura unos 30 minutos. Se ha descrito como un cuadro familiar de herencia autosmico dominante, aunque hay algunos casos adquiridos.6

Urticaria colinrgica
Es una de las variedades ms frecuentes de la urticaria crnica. Se caracteriza por ronchas redondeadas, de pocos milmetros de dimetro y rodeadas de un halo eritematoso, aunque tambin pueden aparecer ronchas de mayor tamao. Aparecen en cualquier regin corporal, excepto en palmas y plantas. Ocurre generalmente en adolescentes y adultos jvenes. La afeccin es de carcter recidivante. Resulta de deficiencia de la inhibicin de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa o de exceso de liberacin de acetilcolina por las fibras simpticas y parasimpticas. Los factores desencadenantes son el calor, el ejercicio fsico, factores emocionales, medicamentos colinrgicos y hasta comidas muy condimentadas o picantes.2,6,10

DIAGNSTICO
La anamnesis es la herramienta ms til para diagnosticar la causa de la urticaria. Las pruebas complementarias se basan siempre en la meticulosa historia clnica.2,15

El diagnstico clnico es sencillo y se basa en la duracin, distribucin y morfologa de las lesiones. La exploracin de la lesin es fundamental para distinguir de otras enfermedades. El habn se blanquea a la digitopresin y esto lo diferencia de la prpura.2,15

Urticaria adrenrgica
Es un subtipo muy raro de urticaria. Las ronchas son eritematosas, puntiformes y con un halo blanco, en contraste con las de la urticaria colinrgica, que presentan un halo eritematoso. Se desencadenan por estrs u no por ejercicio o incremento de la temperatura corporal.2

Los episodios de urticaria aguda son autolimitados y benignos y no precisan la realizacin de pruebas complementarias para su diagnstico. Si se realiza siempre estar en funcin a los datos clnicos. Si se sospecha urticaria por infeccin habr que realizar un hemograma, protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, investigacin de foco infeccioso respiratorio, otorrinolaringolgico y orina. El estudio alergolgico esta indicado si existe sospecha de que un alimento, medicamento, ltex o insecto es la causa de la urticaria aguda.2,8,15

Urticaria por contacto

Es una entidad poco comn. Los habones aparecen en los sitios de contacto con el alrgeno, usualmente en las manos y en la regin perioral. Puede ser producida por muchas sustancias al ponerse en contacto con la piel. Entre ellos telas, alimentos, medicamentos, animales, polvo, plantas y cosmticos. Debe tenerse en cuenta la exposicin industrial al persulfato de amonio en peluqueros y al platino en refinadores.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con otras lesiones cutneas que morfolgicamente pueden ser similares a la urticaria. El eritema multiforme, vasculitis urticarial, urticaria papular, penfigoide ampollar, dermatitis herpetiforme y urticaria pigmentosa tienen una presentacin similar a la urticaria.2 En el eritema multiforme son tpicas las lesiones en diana y ms duraderas que la urticaria.15

Urticaria por presin

En este tipo de urticaria las lesiones son ms profundas que la roncha comn y suelen ser algo dolorosas. Aparece al cabo de 4 a 6 horas despus de una presin esttica y dura entre 8 y 48 horas. Se presenta ms frecuentemente en palmas, plantas, glteos y espalda por ser estos sitios ms frecuentemente sometidos a presin.6 En algunos pacientes predomina el edema sin cambios aparentes en la piel

La vasculitis urticarial es una alteracin autoinmune en la que las lesiones habonosas duran ms de 24 horas, en ocasiones son purpricas, dolorosas, la distribucin es generalizada y puede afectar las palmas y plantas y cuando se resuelve dejan hiperpigmentacin.15

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LEONARDO SNChEZ-SALDAA, MAYRA ShIRLEY PONCE RODRgUEZ, JACQUELINE J. CAbANILLAS-BECERRA.

La urticaria papular, puede producirse por hipersensibilidad a la picadura de insectos, suele localizarse en la parte baja de las extremidades inferiores y suele durar ms que la urticaria.4,15 La dermatitis herpetiforme es una enfermedad autoinmune vesicoampollar y con lesiones similares a la urticaria. Las lesiones son simtricas y la biopsia con inmunofluorescencia directa muestra depsitos de IgA.4,15

La urticaria pigmentosa, cuando no est urticariada, se muestra como una ppula hiperpigmentada, el signo de Darier es positivo y la biopsia muestra aumento de mastocitos.4,15

adrenalina 1/1000 va IM o IV a la dosis 0,01 mL/kg, mximo 0,3 mL en nios. En adultos 0,5 mL con dosis adicionales cada 15 a 20 minutos.3,10 Se puede administrar corticoides parenteralmente, o va oral si el estado del paciente lo permite, en el paciente con urticaria aguda grave y angioedema. Una opcin puede ser metilprednisolona a la dosis de 1 a 2 mg/kg en dosis inicial continuando con la misma dosis al da repartidos en tres a cuatro veces.3 Los antihistamnicos anti-H2 son de poca utilidad en la urticaria aguda, aunque son beneficiosos en los casos de urticaria crnica.

TRATAMIENTO DE LA URTICARIA AGUDA

La eficacia del tratamiento de la urticaria depende, en primer lugar, de poder identificar al agente etiolgico responsable. Esta identificacin es relativamente fcil en las urticarias inducidas por alimentos o medicamentos, casos en los que debe evitarse su ingesta.10

Los corticoides y los antihistamnicos tpicos no tienen ninguna utilidad en las lesiones cutneas de la urticaria.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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En la urticaria leve a moderada, la monoterapia con antihistamnicos anti-H1 es la primera lnea de eleccin.10 La Tabla 7 resume las diversas variedades y dosis de los antihistamnicos anti-H1. Los antihistamnicos inhiben 70% de los efectos producidos por lo mediadores liberados por los mastocitos. Actan inhibiendo los receptores H1, H2 o H3 de la histamina, los cuales se encuentran en diversas clulas.10

En los casos agudos de urticaria donde se requiere efectos sedantes, los de primera generacin son de gran utilidad. La hidroxicina es uno de los antihistamnicos sedativos ms empleados. El efecto sedativo de los antihistamnicos clsicos puede aliviar el prurito nocturno. Los antihistamnicos de segunda generacin o antihistamnicos no sedativos no tienen los efectos secundarios como consecuencia del paso a travs de la barrera hematoenceflica, entre ellos destacan la cetiricina, loratadina, desloratadina, levocetiricina, mezolastina y rupatadina.10 Cuando los antihistamnicos anti-H1 no mejoran la urticaria aguda, se puede recurrir a la administracin de corticoides por va oral en dosis nica matinal y alterna durante un periodo limitado de tiempo, en general no ms de 10 das.10,15 En los casos de urticaria aguda que se asocian con manifestaciones de anafilaxia, se debe recurrir a la

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