Lic. En Psicologa Clnica Estudiante es formacin. Sarai Andrea Chimal Hernndez.

ENTREVISTA
Fecha: Tiempo de duracin: Aplic: Entrevistados (as):

FICHA DE IDENTIDAD: Nombre del nio(a): Lo llaman en casa: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Sexo: Escolaridad: Domicilio: Religin: Tel: . Edad:

Nombre del padre: Estado civil: Estado general de salud: Escolaridad: Nombre de la madre: Estado civil: Estado general de salud: Escolaridad:

ANTECEDENTES FAMILIARES Edad: Nacionalidad: Ocupacin: Religin: Edad: Nacionalidad: Ocupacin: Religin:

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Nombre

AMBIENTE FAMILIAR PERSONAS QUE COMPONEN EL GRUPO FAMILIAR Parentesco Edad Ocupacin

FAMILIOGRAMA

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HISTORIA CLNICA Antecedentes: Enfermedades o problemas en la familia: Padeci alguna enfermedad anteriormente: Enfermedad actual: No. De embarazo: Cuntos embarazos: Era planeado: Sexo deseado: Enfermedades durante el embarazo: Problemas emocionales durante el embarazo: Tipo de parto: Llor al nacer: Fue alimentado (a) con pecho materno: A qu edad fue el destete: Le dieron bibern: Edad en que dejo el bibern: De qu forma lo dej: Problemas de alimentacin: Desarrollo motor: Desarrollo del lenguaje: Control de esfnteres: Conducta actual: Sueo: Horario de sueo: Con quin duerme: Necesita algo para dormir: Habla o llora mientras duerme: Alimentacin: Comidas al da: Cules comidas realiza: Existen ocasiones que es renuente a comer: Por qu motivo es renuente: Qu accin se realiza en el caso anterior: Tiene buen apetito: Come con toda la familia: Independencia: Se considera lder: Se viste solo (a): Se baa solo (a):

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Temor: Se chupa el dedo: Hay algo que le cause miedo: Qu le causa miedo: Juego: Lugar que dispone para jugar: Cuenta con juguetes propios: Los comparte con otros nios: Juguetes preferidos: Compaeros de juego: Lugares que visita: Espectculos que frecuenta: Asiste a fiestas: Realiza paseos: Relaciones con otras figuras: Cmo es su relacin con otros nios: Con quin suele tener mayor conflicto: Cmo es la relacin con su padre: Tiempo de convivencia con el padre: Cmo es la relacin con su madre: Tiempo de convivencia con la madre: Otra figura cercana: Otra figuras de conflicto: Actividades del hogar: Coopera con las actividades del hogar: En qu actividades apoya: Suele oponerse a las reglas del hogar: Qu se hace en tal caso: Premios que se suelen realizar: Castigos que se suelen realizar: Informacin que conoce el/la nio (a): Sobre el origen de la vida: Sobre muerte: Historia escolar: Grado escolar que cursa actualmente: Asisti al knder: Ha perdido algn ao escolar: Le gusta ir a la escuela: Realiza las actividades que le ponen: Acostumbra a realizar las tareas: Recibe ayuda para hacer las tareas: Promedio aproximado: Se generan quejas constantes por parte del

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profesor (a): Porque motivo suelen ser las quejas: Cmo es la relacin con sus compaeros de clase: Participa en actividades escolares: Tiene algn problema que dificulte su desempeo escolar (visin, escucha, motor, etc.) DESCRIPCIN SEGN LA MADRE:

DESCRIPCIN SEGN LA NIA:

DESCRIPCIN DE UN DA NORMAL:

ALGUNA PROBLEMTICA PLANTEADA:

OBSERVACIONES:

CONCLUSIONES: