Direco-Geral da Sade

Assunto: Para: Contacto na DGS: Todos os estabelecimentos de sade Dra. Beatriz Pieroni Calado

Circular Normativa
N: 10/SR DATA: 21/06/07

Interrupo cirrgica da gravidez at s 10 semanas de gestao

A publicao da Lei 16/2007, de 17 de Abril, veio colocar novos desafios aos servios de sade e aos seus profissionais, face necessidade de assegurar, a todas as mulheres com situaes legalmente elegveis, o acesso a uma interrupo da gravidez em segurana. A possibilidade de recorrer, de modo fcil e sistemtico a medicamentos seguros e eficazes para a interrupo da gravidez ainda limitada no presente. Neste contexto, torna-se necessrio assegurar que todos os hospitais com servio de ginecologia/obstetrcia, apesar da longa experincia nesta rea, disponham de profissionais preparados, de equipamento e de meios adequados para a interrupo cirrgica da gravidez at s 10 semanas de gestao, garantindo a equidade no acesso a cuidados de qualidade e evitando os custos, frequentemente elevados, do tratamento das complicaes do aborto clandestino. Reforando o princpio de que os cuidados nesta rea devem ser prestados como parte integrante de um conjunto mais abrangente de servios de sade sexual e reprodutiva, a Direco-Geral da Sade, no mbito das suas competncias, emite a presente Orientao Tcnica sobre os procedimentos a adoptar para a interrupo da gravidez at s 10 semanas de gestao, utilizando mtodos cirrgicos.
TCNICA RECOMENDADA

O mtodo cirrgico prefervel para a interrupo da gravidez at s 10 semanas de gestao a aspirao por vcuo, que tem vindo a substituir, na maioria dos pases industrializados, a dilatao e curetagem. A elevada eficcia da aspirao foi comprovada em vrios estudos randomizados, sendo referidas taxas de sucesso entre 95% e 100%(1), quer com a utilizao de vcuo manual, quer elctrico(2). A aspirao est indicada para gravidezes com mais de 6 semanas, dada a maior falha deste mtodo antes dessa idade gestacional. Recomenda-se, preferencialmente, o uso de equipamento de aspirao elctrico e de cnulas de plstico, rgidas e curvas, cujos dimetros disponveis devem variar entre 4 e 12 mm. Ainda que varivel com o tempo de gestao, a interveno dura cerca de 3 a 10 minutos, podendo ser utilizada analgesia e anestesia local, ou anestesia geral. Na gravidez muito precoce a cnula de aspirao pode ser inserida sem dilatao prvia do colo, mas habitualmente necessrio o recurso a dilatadores mecnicos ou a medicamentos. A dilatao seguida de curetagem menos segura que a aspirao, com taxas de complicaes major duas a trs vezes superiores, e consideravelmente mais dolorosa para as mulheres. Nos locais onde a curetagem seja a prtica corrente, devem ser feitos esforos para substituir esse procedimento por aspirao por vcuo elctrico, no sentido de melhorar a segurana e a qualidade dos cuidados prestados.

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Na ausncia de contra-indicaes mdicas, sociais ou geogrficas, a interrupo da gravidez deve ser realizada em regime ambulatrio. No entanto, deve estar previsto um nmero de camas adequado para as situaes que venham a ter indicao para internamento. Calcula-se que, em mdia, cerca de 5% das mulheres venham a necessitar deste tipo de cuidados.
PREPARAO DO COLO DO TERO

A preparao cervical prvia torna o procedimento mais fcil e rpido e reduz a incidncia de complicaes imediatas. especialmente benfica nas mulheres que tm anomalias cervicais ou cirurgias anteriores e nas nulparas, que tm maior risco de leses cervicais ou perfuraes uterinas(3). Na preparao prvia do colo do tero recomendada a administrao oral(4) ou vaginal(5) de 400 g de misoprostol (2 comprimidos) 3 a 4 horas antes da interveno cirrgica. A utilizao oral de 200 mg de mifepristone 48 horas antes da interveno tambm muito eficaz, embora bastante mais dispendiosa, sendo de preferir em abortos cirrgicos mais tardios, depois das 10 semanas.
ANESTESIA

O procedimento pode ser realizado sob anestesia geral ou local. Na maior parte das instituies, a anestesia geral tem sido a prtica mais corrente, visto fazer parte do normal funcionamento dos blocos operatrios. No entanto, a opo pela anestesia geral na interrupo da gravidez at s 10 semanas aumenta os riscos clnicos e est associada a maior taxa de hemorragia(6), exigindo um perodo de recobro mais prolongado. Tem tambm, como sabido, algumas contra-indicaes. Por outro lado, aumenta os custos no s para a instituio como para as mulheres, particularmente porque certos protocolos hospitalares exigem que a permaneam por uma noite. Apesar de, em Portugal, as mulheres e os mdicos estarem pouco familiarizados com o uso da anestesia local nestas situaes, recomenda-se a sua progressiva utilizao tendo em conta as vantagens que apresenta, designadamente, uma menor ocorrncia de acidentes graves ou fatais, um tempo de recuperao mais rpido e a possibilidade de alta aps um perodo de aproximadamente 30 minutos em observao. A utente deve ser informada, na consulta prvia da tcnica ou tcnicas disponveis, das vantagens e desvantagens e, sempre que possvel, deve escolher a que prefere.

Controlo da dor
A maioria das mulheres refere algum grau de dor associado a este tipo de interveno quando se usa anestesia local. Os estudos evidenciam que a intensidade da dor varia com a idade, a paridade, o tempo de gestao, a nmero de dilataes cervicais e o grau de ansiedade(7). O controlo adequado da dor no significa, necessariamente, um grande investimento em drogas ou equipamento. A informao realista e o bom atendimento so desde logo formas de diminuir a percepo de dor. Descuidar este elemento importante aumenta a ansiedade e o mal-estar da mulher e compromete a qualidade dos cuidados.
ANTIBIOTERAPIA PROFILTICA

Tendo em conta que as infeces do tracto genital, incluindo a doena inflamatria plvica, podem ocorrer em cerca de 10% dos casos(8), recomenda-se a administrao profilctica de um

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antibitico com cobertura para agentes anaerbios e C.trachomatis, de acordo com protocolo hospitalar ou, por exemplo, a administrao endovenosa de 2 g de cefalexina. As situaes que necessitem de antibioterapia profiltica para endocardite bacteriana devem ser sempre identificadas e administrado o antibitico preconizado para tal, de acordo com as orientaes pr-estabelecidas.
CONTROLO ECOGRFICO PS-ASPIRAO

Facultativo, de acordo com a experincia da instituio Mandatrio se ocorrer qualquer dvida ou complicao intra operatria

COMPLICAES

Em condies de segurana e com profissionais treinados, as ocorrncias graves e que requerem hospitalizao so muito raras, inferiores a 0,1%(9). As complicaes podem ser: anestsicas, hemorragia, leses do colo, perfurao uterina e aborto incompleto.
CONTRACEPO APS A INTERRUPO DA GRAVIDEZ

fundamental assegurar a escolha de um mtodo eficaz de contracepo aps o aborto, pelo que a articulao com as consultas de planeamento familiar deve estar protocolada em todos os servios, quer aquelas consultas se realizem no hospital quer no centro de sade. A escolha da contracepo deve ter em conta, entre outros factores, o(s) mtodo(s) j usado(s) pela mulher e a sua adequada ou inadequada utilizao. Os hospitais e os centros de sade devem dispor de mtodos que possam ser disponibilizados o mais precocemente possvel aps a interrupo da gravidez. O DIU e o implante podem ser inseridos imediatamente aps a aspirao/curetagem. Os contraceptivos hormonais, orais ou injectveis, podem ser iniciados no prprio dia ou no dia seguinte. Se for possvel na instituio, e em casos seleccionados, pode ser realizada no mesmo tempo operatrio a laqueao tubria por laparotomia ou laparoscopia. A deciso, nestes casos, merece especial cuidado j que se trata de um mtodo definitivo, decidido numa situao de particular stress da mulher e/ou do casal.
ORGANIZAO DOS SERVIOS

De acordo com a legislao em vigor, a interrupo da gravidez at s 10 semanas de gestao por opo da mulher, s pode ser efectuada aps a realizao de uma consulta mdica, seguida de um perodo de reflexo no inferior a 3 dias. Tendo em vista a organizao dos servios deve, tambm, ser consultada a Circular Normativa sobre Organizao dos Servios para implementao da Lei 16/2007, de 17 de Abril divulgada por esta Direco-Geral nesta mesma data. 1.
CONSULTA PRVIA

A determinao da idade gestacional um factor crtico para a seleco do mtodo mais apropriado para a interrupo da gravidez. O primeiro passo ser confirmar, com recurso ao exame ecogrfico, que a mulher tem uma gravidez intrauterina e evolutiva, estimando-se a idade gestacional. Dependendo do local onde se realiza a consulta prvia, a ecografia pode ser realizada no prprio hospital ou ser trazida pela utente, devendo ser agrafada ao relatrio uma
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fotografia datada e identificada desse exame. Nas gravidezes at s 6 semanas deve-se dar preferncia ao mtodo de interrupo medicamentosa ou retardar a interveno cirrgica para uma data posterior, a partir das 7 semanas de gestao, quando a possibilidade de falha menor. Nesta consulta, deve-se certificar de que a mulher obteve toda a informao de que necessita para uma deciso livre e esclarecida, assim como para a escolha de um mtodo contraceptivo a iniciar de imediato aps a interrupo da gravidez. Todo o processo de consulta ter em ateno que, no final, a mulher deve receber:

atestado mdico que certifica tratar-se de gravidez at 10 semanas (modelo normalizado) impresso para o Consentimento livre e esclarecido assinado no verso pelo profissional que prestou as informaes grvida (modelo normalizado) Guia informativo sobre a interrupo da gravidez folheto com as informaes relativas ao mtodo e forma de actuar caso surjam complicaes indicao da data e do local da interveno e eventual medicao para preparao do colo orientaes sobre onde e como obter, durante o perodo de reflexo, apoio de psiclogo ou assistente social, se assim o desejar.

Poder ser preenchida a primeira parte do Registo da Interrupo da Gravidez.

2.
PERODO DE REFLEXO

Entre a consulta prvia e o momento da interveno deve ser respeitado um perodo de reflexo no inferior a 3 dias, salvaguardados os prazos legais para a interrupo da gravidez. 3.
PROCEDIMENTOS NO DIA DA INTERVENO

a mulher (ou o seu representante legal) entrega, assinado, o impresso do Consentimento livre e esclarecido que deve ser arquivado no processo clnico administrao de imunoglobulina anti-D, quando adequado fornecimento do mtodo contraceptivo com indicaes precisas sobre o incio, forma de utilizao e efeitos colaterais reforo das informaes sobre os cuidados ps-cirrgicos confirmao de que a mulher dispe ainda do folheto com as informaes sobre o mtodo e a forma de actuar caso surjam complicaes marcao da consulta de sade reprodutiva/planeamento familiar no hospital ou no centro de sade, de acordo com o protocolo estabelecido.

Aps a interveno:

Dever ser concludo o preenchimento do Registo da Interrupo da Gravidez e enviado para processamento informtico.
O Director-Geral da Sade

Francisco George

Anexo: Informao Utente

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Referncia Bibliogrficas

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(1) Greenslade FC, Benson J, Winkler J, Henderson V, Wolf M and Leonard A., 1993. Summary of clinical and programmatic experience with manual vacuum aspiration. IPAS Advances in Abortion Care 3(2):1-4 (2) Westfall JM, OBrien-Gonzales A and Barley G, 1998. Update on early medical and surgical abortion. Journal of Womens Health 7:991-995 (3) Grimes DA, Schulz KF and Cates W Jr, 1984. Prevention of uterine perforation during currettage abortion. JAMA 251:2108-2112; Schulz KF, Grimes DA and Cates W Jr, 1983. Measures to prevent cervical injury during suction curettage abortion. Lancet 1:1182-1184 (4) Ngai SW, Chan YM, Tang OS and Ho PC, 1999. The use of misoprostol for pre-operative cervical dilatation prior to vacuum aspiration: a randomized trial. Human Reproduction 8:2139-2142 (5) Singh K, Fong YF, Prasad RNV and Dong F, 1998. Randomized trial to determine optimal dose of vaginal misoprostol for preabortion cervical priming. Obstetrics and Gynecology 92:795-798 (6) Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB and Ramick M, 1994. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecology 171:1365-1372; MacKay HT, Schulz KF and Grimes DA. (1985) Safety of local versus general anaesthesia for second trimester dilatation and evacuation abortion. Obstetrics and Gynecology 66:661-665; Osborn JF, Arisi E, Spinelli A and Stazi MA, 1990. General anaesthesia, a risk factor for complication following induced abortion? European Journal of Epidemiology 6:416-422; Grimes DA and Cates W Jr, 1979. Complications from legally induced abortion: a review. Obstetrical and Gynecological Survey 34:177191 (7) Smith GM, Stubblefield PG, Chirchirillo L and McCarthy MJ, 1979. Pain of first trimester abortion: its quantification and relations with other variables. American Journal of Obstetrics and Gynecology 133:489-498; Borgatta L and Nickinovich D, 1997. Pain during early abortion. Journal of Reproductive Medicine 42:287-293 (8) Sonne-Holm S, Heisterberg L, Hebjoorn S, Dyring-Andersen K, Andersen JT, Hejl BL, 1981. Prophylactic antibiotics in first-trimester abortions: a clinical, controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 139:6936; Krohn K, 1981. Investigation of the prophylactic effect of tinidazole on the postoperative infection rate of patients undergoing vacuum aspiration. Scandinavian Journal of Infectious Diseases Suppl 26:1013; Westrom L, Svensson L, Wolner-Hanssen P, Mardh PA, 1981. A clinical double-blind study on the effect of prophylactically administered single dose tinidazole on the occurrence of endometritis after first trimester legal abortion. Scandinavian Journal of Infectious Diseases Suppl 26:1049; Heisterberg L, Gnarpe H, 1988. Preventative lymecycline therapy in women with a history of pelvic inflammatory disease undergoing first-trimester abortion: a clinical, controlled trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology 28:2417; Heisterberg L, Petersen K, 1985. Metronidazole prophylaxis in elective first trimester abortion. Obstetrics and Gynecology 65:3714; Darj E, Stralin EB, Nillsson S, 1987. The prophylactic effect of doxycycline on postoperative infection rate after first trimester abortion. Obstetrics and Gynecology 70:7558 (9) Hakim-Elahi E, Tovell HM and Burnhill MS, 1990. Complications of first trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstetrics & Gynecology 76:129-135

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INTERRUPO CIRRGICA DA GRAVIDEZ

INFORMAO UTENTE
SE PENSA SOLICITAR A INTERRUPO DA GRAVIDEZ POR MTODO CIRRGICO, PARA QUE POSSA ESTAR MELHOR INFORMADA, LEIA ATENTAMENTE O SEGUINTE:
ANTES DA INTERVENO

Se na consulta prvia lhe foi prescrita medicao para a preparao do colo do tero, esta deve ser utilizada no dia da interveno, de acordo com as instrues que lhe foram dadas. Esse medicamento serve para facilitar a interveno, tornando o colo do tero mais mole e dilatado, pelo que podero ocorrer perdas de sangue que no a devero preocupar.
NO DIA DA INTERVENO

Cumpra as instrues que lhe foram dadas quanto hora e local de apresentao no hospital. No se esquea de levar o impresso de Consentimento livre e esclarecido, j assinado.

SE EST PLANEADA ANESTESIA LOCAL

Ingira apenas uma refeio ligeira (ch com torradas, por exemplo).

SE EST PLANEADA ANESTESIA GERAL

No coma, nem beba (inclusive gua) nas 6 horas antes da interveno.

INTERVENO

A interveno cirrgica realizada num bloco operatrio equipado com material apropriado e demora cerca de dez minutos. Se o seu grupo sanguneo Rh negativo, ser-lhe- administrado um medicamento para evitar problemas numa gravidez posterior. Ser, tambm, administrado um antibitico para prevenir infeces.

SE EST PLANEADA ANESTESIA LOCAL

O mdico proceder anestesia local do tero e aguardar alguns minutos para que possa actuar. Depois far a dilatao do colo do tero que estar facilitada pela medicao que fez anteriormente. A aspirao de curta durao e sem dor. Logo que o tero esteja completamente vazio, contrair, e ser nesse momento que poder sentir alguma dor, semelhante dor menstrual. A interrupo da gravidez estar ento terminada.

SE EST PLANEADA ANESTESIA GERAL

O anestesista ir fazer-lhe algumas perguntas sobre o seu estado de sade, com o objectivo de identificar alguns factores que possam desaconselhar este tipo de anestesia.
QUE COMPLICAES PODEM SURGIR DURANTE A INTERRUPO CIRRGICA DA GRAVIDEZ

A interrupo cirrgica da gravidez um dos procedimentos mdicos mais seguros quando efectuada por profissionais treinados, com equipamentos e tcnicas adequados. No entanto, todos os actos cirrgicos, mesmo quando realizados em condies de segurana e segundo as normas em vigor, implicam algum risco. Este risco pode ser maior devido aos seus problemas de sade (antecedentes mdico-cirrgicos ou certos medicamentos que utiliza) pelo que ser sempre do seu interesse comunic-los. Embora muito raras, podero ocorrer algumas complicaes como a reteno de fragmentos ovulares, que torne necessria uma nova aspirao ou curetagem, leses do colo do tero e

perfuraes uterinas. Quando estas situaes acontecem, so geralmente identificadas no momento, podendo ser necessria uma interveno cirrgica mais alargada para as tratar.
DEPOIS DA INTERVENO

Em regra ter alta no prprio dia da interveno, cerca de 30 minutos mais tarde se foi utilizada anestesia local ou cerca de 3 horas depois, se fez anestesia geral. Antes de sair, ser informada das precaues a ter em conta. As perdas de sangue podem prolongar-se durante alguns dias. Se tiver dores, no hesite em tomar algum analgsico, como Paracetamol. Ser necessrio entrar rapidamente em contacto com a equipa de sade que lhe foi indicada se nos dias seguintes interrupo da gravidez tiver dores fortes no baixo ventre, febre, arrepios, grande hemorragia. Todas estas situaes necessitam de tratamento mdico. A menstruao normal ocorrer dentro de 4 a 6 semanas.
CONTRACEPO

Logo aps a interrupo da gravidez pode engravidar de novo. Assim, ser necessrio iniciar de imediato um mtodo contraceptivo. Todos os contraceptivos, incluindo o dispositivo intra-uterino (DIU) e os mtodos hormonais podem ser utilizados aps a interrupo da gravidez. O DIU e o implante podem ser colocados imediatamente aps a aspirao/curetagem. A plula pode ser iniciada no prprio dia ou no dia seguinte. A escolha e o incio de um mtodo contraceptivo devem ser discutidos na consulta prvia. Aps a interveno ficar marcada uma consulta de planeamento familiar no hospital ou no centro de sade.
NO HESITE EM COLOCAR QUESTES EQUIPA DE SADE QUE A ACOMPANHA. AT SUA IDA CONSULTA DE PLANEAMENTO FAMILIAR, TENHA SEMPRE CONSIGO ESTE IMPRESSO.

TOME NOTA DAS DATAS

CONSULTA PRVIA ___/___/___ PEDIDO DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ ATESTADO MDICO DE DATAO DA GRAVIDEZ OPO PELO MTODO CIRRGICO MARCAO DA INTERRUPO DA GRAVIDEZ

INTERVENO CIRRGICA ___/___/___ MEDICAO DE PREPARAO DO COLO ENTREGA DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANESTESIA LOCAL CERCA DE 30 MINUTOS EM OBSERVAO ANESTESIA GERAL CERCA DE 3 HORAS EM OBSERVAO

CONSULTA DE PLANEAMENTO FAMILIAR __/___/___

PERODO DE REFLEXO

CONFIRMAO DA AUSNCIA DE
COMPLICAES

INICIO DA CONTRACEPO ESCOLHIDA MARCAO DA CONSULTA DE PLANEAMENTO FAMILIAR ALTA

VERIFICAO DA CONTRACEPO

EM CASO DE NECESSIDADE CONTACTAR: