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Revista Gacha de Enfermagem - Adherence of patients with heart failure to pharmacological and non-pharmacological treatment in a teaching hospital

Revista Gacha de Enfermagem

On-line version ISSN 1983-1447

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Rev. Gacha Enferm. (Online) vol.31 no.2 Porto Alegre June 2010
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472010000200004

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Adeso ao tratamento de pacientes com insuficincia cardaca em um hospital universitrio

Adhesin al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de pacientes con insuficiencia cardaca en hospital universitario

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Adherence of patients with heart failure to pharmacological and non-pharmacological treatment in a teaching hospital

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Raquel Azevedo de CastroI; Graziella Badin AlitiII; Joelza Chist LinharesIII; Eneida Rejane RabeloIV

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I Enfermeira, Coordenadora de Campo da equipe de Implantao, Monitoramento e Avaliao do Projeto

TelessadeRS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil II Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Cincias Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Enfermeira da Clnica de Insuficincia Cardaca do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil III Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da UFRGS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil IV Doutora em Cincias Biolgicas: Fisiologia, Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS, Enfermeira coordenadora da Clnica de Insuficincia Cardaca do HCPA, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil Endereo da autora

RESUMO A baixa adeso ao tratamento de pacientes com insuficincia cardaca (IC) um dos fatores relacionado a reinternaes. Nesta perspectiva, este estudo, conduzido em um hospital universitrio no Rio Grande do Sul, buscou descrever a adeso ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico de pacientes admitidos com IC descompensada, relacionando-a com o nmero de internaes e re-internaes hospitalares no perodo de um ano. A adeso farmacolgica foi avaliada pela escala de Morisky, e a no farmacolgica por meio de um
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questionrio previamente validado. Incluram-se 252 pacientes, idade mdia 6313 anos e 151 (60%) do sexo masculino. Quanto adeso ao tratamento farmacolgico, 118 (47%) referiram alta adeso e 45 (18%) eram aderentes ao tratamento no farmacolgico. No houve relao entre adeso ao tratamento (farmacolgico e no farmacolgico) e re-internaes. Conhecimento prvio dos cuidados no farmacolgicos, identificao dos sintomas de congesto e aqueles que j faziam tratamento para IC foram relacionados adeso. Descritores: Insuficincia cardaca. Adeso medicao. Hospitalizao. RESUMEN La baja adhesin al tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca (IC) es uno de los factores relacionados a las re-internaciones. En esta perspectiva, este estudio, realizado en hospital universitario en Rio Grande do Sul, Brasil, busc describir la adhesin al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de pacientes con IC descompensada, relacionndola con el nmero de internaciones y re-internaciones hospitalarias en el perodo de un ao. La adhesin farmacolgica fue evaluada por la escala de Morisky, y la no farmacolgica, por medio de un cuestionario previamente validado. Se incluyeron 252 pacientes, media de edad 6313 aos, 60% (151) masculino. Sobre la adhesin al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, se relat alta adhesin en 47% (118) y 18% (45), respectivamente. No hubo relacin entre la adhesin al tratamiento y re-internacin. Conocimientos previos de cuidados no farmacolgicos, identificacin de sntomas de congestin y historia previa de tratamiento para IC, fueron relacionados con la adhesin. Descriptores: Insuficiencia cardaca. Cumplimiento de la medicacin. Hospitalizacin. ABSTRACT Non-compliance in heart failure (HF) patients is one of the factors leading to hospital readmissions. Under this perspective, a study was carried out in a university hospital in Rio Grande do Sul, Brazil, to describe the compliance with pharmacological and non-pharmacological treatments of patients admitted with decompensated HF, relating the compliance to the number of hospital admissions and readmissions during a year's period. The pharmacological compliance was measured through Morisky scale and the non-pharmacological compliance was measured through a previously validated questionnaire. The sample was composed of 252 patients, median age 6313, 151 (60%) male. For the pharmacological compliance, 118 (47%) patients demonstrated high compliance, and 45 (18%) adhered to non-pharmacological treatment. There was no relation found between treatment compliance (pharmacological or non-pharmacological) and readmissions. Patients who had been treated for HF, had knowledge about non-pharmacological care and were able to identify congestion symptoms demonstrated high compliance. Descriptors: Heart failure. Medication adherence. Hospitalization.

INTRODUO
A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome endmica causada por disfuno cardaca, geralmente resultante de disfuno ou perda do msculo miocrdio, caracterizada por dilatao do ventrculo esquerdo ou hipertrofia(1). Manifesta-se tanto de forma crnica como descompensada, levando a sintomas incapacitantes, freqentes hospitalizaes, reduo da qualidade de vida, aumento do risco de mortalidade, alm de complexo regime teraputico(1,2). Um estudo conduzido no Brasil publicado recentemente demonstrou que, de 263 pacientes internados por descompensao da IC, 25,8% foram a bito aps um ano de seguimento e 51,2% procuraram o atendimento de emergncia de 1 a 12 vezes durante esse perodo, demonstrando o cenrio preocupante das re-internaes(1). O objetivo do tratamento da IC consiste em alcanar e manter a estabilidade dos pacientes. A adeso ao tratamento com o uso regular das medicaes e as alteraes no estilo de vida so essenciais para evitar crises de descompensao. Contudo, isto tem sido uma importante limitao para alguns pacientes, e por conta disso, as taxas de readmisses continuam elevadas(3,4). Na perspectiva de estudos que avaliaram os fatores precipitantes de descompensao da IC, a literatura no tem se modificado ao longo dos ltimos anos. Estudos tm enfatizado que a baixa adeso ao tratamento, tanto farmacolgico como no farmacolgico, configura-se entre esses principais fatores(1,5). Um estudo prospectivo realizado com 212 pacientes internados em um hospital especializado em So Paulo procurou reconhecer os fatores precipitantes de descompensao da IC. Os autores identificaram que o principal fator precipitante foi a baixa adeso com a medicao, responsvel por 24% das descompensaes, seguida da evoluo da doena (22%) e baixa adeso com a medicao somada hipertenso (20%)(3).
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Vrios estudos demonstram que a baixa adeso ao tratamento estaria relacionada a fatores de risco que envolvem problemas scio-econmicos, distrbios psicolgicos e prejuzos cognitivos, somados s caractersticas da doena e complexidade do tratamento. Alm disso, os custos das medicaes, as quantidades e seus efeitos, o relacionamento entre profissional de sade e paciente e os variados tipos de apoio dados so fatores que tambm contribuem para influenciar na adeso ao tratamento(6,7). Neste contexto, em que tanto a literatura internacional como dados dos nossos centros indicam que a baixa adeso est envolvida em readmisses de pacientes com IC, este estudo foi delineado com o objetivo de descrever a adeso ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico de pacientes admitidos com IC descompensada e relacionar a adeso com o nmero de internaes e re-internaes hospitalares no perodo de um ano. Resultados desse estudo podero indicar importantes contribuies que venham a favorecer as estratgias da equipe para melhorar essas taxas.

MTODOS
Trata-se de um estudo transversal. A populao constituiu-se de pacientes que internaram na instituio em estudo, pblica e universitria, no estado do Rio Grande do Sul. Estabelecemos como critrios de incluso pacientes com diagnstico de IC descompensada classe III e IV, conforme classificao de New York Heart Association (NYHA) de qualquer etiologia, com frao de ejeo < 45%, idade maior ou igual a 18 anos, de ambos os sexos e que concordaram em participar do estudo no perodo de 2005 a 2008. Excluram-se os pacientes com IC aps infarto agudo do miocrdio nos ltimos trs meses, pacientes com IC secundria sepse, submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio nos ltimos 30 dias e aqueles que tinham seqelas neurolgicas. Para avaliar a adeso ao tratamento farmacolgico foi utilizada a escala de adeso de Morisky, composta de quatro questes dicotmicas com escore variando de 0 (alta adeso) a 4 (baixa adeso). Essa escala foi traduzida para o portugus e j foi utilizada por um grupo de pesquisadores da cidade do Rio de Janeiro, adicionada a mais dois mtodos de avaliao da adeso em um grupo de pacientes hipertensos(8). Os pacientes foram classificados com alto grau de adeso quando as respostas para todas as perguntas foram negativas, e com mdia adeso quando uma ou duas das respostas foram afirmativas. Quando trs ou quatro respostas foram afirmativas, os pacientes foram classificados com baixo grau de adeso(6). Os dados scio-demogrficos e clnicos, motivo da descompensao por IC, sinais, sintomas e classe funcional tambm foram coletados e registrados em uma ficha clnica. A adeso ao tratamento no farmacolgico foi avaliada pela resposta afirmativa dos pacientes realizao dos cuidados no farmacolgicos de restrio hdrica, salina, realizao de peso dirio e exerccio fsico. Essas questes fazem parte de um questionrio de conhecimento da doena e autocuidado para pacientes com IC validado e publicado pelo nosso grupo(9). Os pacientes foram classificados como aderentes ao tratamento quando realizavam trs ou quatro cuidados propostos; caso realizassem dois ou menos, como no aderentes. As reinternaes no perodo de um ano anterior incluso no presente estudo foram baseadas em dados de pronturio ou informaes dos pacientes e/ou cuidadores. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da instituio, sob nmero 08-372, e todos os pacientes foram includos aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Anlises estatsticas As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o programa Statistical Package for Social Science (SPSS) verso 14.0. As variveis contnuas esto expressas como mdia desvio padro e mediana e intervalo interquartis (percentis 25 e 75) conforme distribuio dos dados. As variveis categricas foram expressas como percentuais e nmeros absolutos. Os grupos foram comparados pelos testes qui-quadrado de Pearson, t de Student e ANOVA. Para as associaes de dados no paramtricos utilizou-se os testes de Mann Whitney e Kruskal-Wallis. Um valor de P bicaudal menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para que fosse possvel estimar uma diferena absoluta de 20% na ocorrncia de internaes prvias (no ltimo ano) entre pacientes aderentes ou no aderentes (16% versus 36%) demonstrada em estudo prvio(10) com um nvel de confiana de 0,05 e poder de 90% seriam necessrios 218 pacientes.

RESULTADOS
Incluram-se 252 pacientes internados por IC, com mdia de idade de 6313 anos, prevalentemente homens, de cor branca. A principal etiologia da IC foi a hipertensiva, seguida da isqumica. Cinqueta por cento dos pacientes ganhavam at dois salrios mnimos e 50% desses tinham at cinco anos de estudo. A baixa adeso ao tratamento farmacolgico ou no farmacolgico estava entre as maiores causas de descompensao da IC em 232 (92%) de todos os pacientes estudados. Caractersticas demonstradas na Tabela 1.

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Na avaliao da adeso ao tratamento farmacolgico por meio da escala de Morisky, identificou-se que 112 (47%) de todos os pacientes referiram alta adeso ao tratamento, enquanto que somente 45 (18%) eram aderentes ao tratamento no farmacolgico. A Tabela 2 ilustra os pacientes aderentes e no aderentes ao tratamento farmacolgico. No foi observada relao significativa entre a adeso ao tratamento farmacolgico com idade, sexo, nmero de anos de estudo e o fato de residir sozinho ou no. Da mesma forma, no houve diferena para aqueles que tinham dificuldades de conseguir a medicao, conhecimento prvio da IC ou da identificao dos sinais e dos sintomas de congesto. A Tabela 3 ilustra os resultados dos pacientes aderentes e no aderentes ao tratamento no farmacolgico. Quando se comparou o conhecimento prvio dos pacientes sobre o manejo no farmacolgico com relao adeso a este tratamento, foram estatisticamente mais aderentes aqueles que j possuam informao sobre os cuidados anteriormente citados. O mesmo ocorreu comparando-se tambm a adeso ao tratamento no farmacolgico e a identificao dos sintomas de descompensao da doena por congesto. Relacionando a realizao prvia de tratamento para a IC com a adeso ao tratamento no farmacolgico houve uma tendncia significncia estatstica em ser mais aderente aos cuidados no farmacolgicos os pacientes que j faziam tratamento. No houve relao significativa entre outras variveis e a adeso ao tratamento no farmacolgico. Quando se relacionou a adeso ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico com o nmero de internaes e re-internaes dos pacientes no ltimo ano, no houve significncia estatstica. Conhecimento sobre IC Questionados quanto informao a respeito do problema de sade, 151 (60%) dos pacientes com IC tinham conhecimento. Desses, 105 (70%) internaram no hospital por baixa adeso ao tratamento proposto anteriormente. Aproximadamente 66 (44%) desses pacientes referiam alta adeso ao tratamento farmacolgico.
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DISCUSSO
Demonstrou-se neste estudo que a baixa de adeso ao tratamento estava entre as principais causas de descompensao da IC. Pouco menos da metade dos pacientes referiram alta adeso ao tratamento farmacolgico, enquanto apenas 18% eram aderentes ao tratamento no farmacolgico. Mais da metade dos pacientes sabiam informar sobre IC. O fator relacionado adeso ao tratamento no farmacolgico foi o conhecimento prvio a estes cuidados. Foi identificada uma tendncia dos pacientes que j realizavam tratamento prvio em aderir mais a este tratamento. Estes dados vm ao encontro de resultados existentes na literatura indicando que 50% dos pacientes com doenas crnicas tm baixa adeso ao tratamento(11). Um estudo recente que descreve os inmeros problemas relacionados adeso ao tratamento indica que a baixa adeso est associada aos efeitos adversos e tambm ao nmero de medicamentos necessrios no tratamento de pacientes com doenas cardiovasculares(12). De acordo com a literatura, a educao sistemtica uma estratgia importante na busca de melhores resultados na adeso ao tratamento(13). Resultados recentes de pacientes com IC acompanhados por meio de consultas de enfermagem - divididos em grupo interveno (acompanhamento com enfermeira durante seis meses para educao sobre tratamento farmacolgico e no farmacolgico) e grupo controle -, demonstram que, sem esse acompanhamento, os pacientes apresentaram menos internaes hospitalares, o que os autores atriburam adeso ao tratamento(14). Nesta perspectiva, necessrio que a equipe identifique os motivos de os pacientes no realizarem adequadamente o tratamento proposto, alm de monitorizar com freqncia as atitudes destes em relao ao uso dos medicamentos. Alm disso, cabe ressaltar que estudos com pacientes hipertensos em que os pesquisadores utilizaram a escala de adeso de Morisky, dentre outros mtodos de avaliao, sugerem que a combinao de mais de um instrumento traz uma idia melhor do comportamento de adeso do paciente com doenas crnicas(8,15). Por outro lado, as recomendaes de mudanas no estilo de vida diretamente relacionadas ao tratamento no farmacolgico apresentam percentuais mais elevados de no adeso(5). Essas recomendaes requerem habilidades concernentes ao autocuidado, como, por exemplo, a monitorao do peso, a restrio de sdio e de lquidos, a realizao de atividade fsica e a monitorao dos sinais de descompensao(16). O autocuidado essencial para alcanar e manter a estabilidade, e a adeso s orientaes pode impactar significativamente nos sintomas, na capacidade funcional, no bem-estar, na morbidade e prognstico(11). Refora-se a importncia de implementar aes visando s lacunas nas orientaes sobre IC no que diz respeito ao manejo no farmacolgico. O nmero de internaes e re-internaes no perodo de um ano no se relacionou adeso ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico. Um estudo conduzido pelo nosso grupo buscou descrever o manejo no farmacolgico de pacientes internados com IC na mesma instituio. Demonstrou-se que pacientes com mais reinternaes aparentavam conhecimento adequado da doena e eram aqueles com quadro clnico mais grave e prolongado(10). Pacientes que tm mltiplas internaes por IC descompensada acabam por aprender mais sobre sua doena; no entanto, isto no se traduz em um melhor comportamento de adeso. As estratgias de educao para o desenvolvimento do autocuidado que podem ser realizadas durante a internao, somadas a um planejamento eficaz antes da alta, podero ter impacto importante no comportamento dos pacientes e, por conseguinte, na reduo dessas taxas. Os pacientes que possuam conhecimento prvio a respeito dos cuidados no farmacolgicos apresentaram maior adeso a este tratamento. Um recente ensaio clnico randomizado com o objetivo de verificar o efeito da educao e orientao sobre manejo no farmacolgico de IC por enfermeira identificou significativa diferena de adeso entre o grupo controle e o grupo para o qual os conhecimentos eram fornecidos, sendo que a principal diferena encontrada refere-se ao controle de peso(17). Refora-se, assim, que a adeso ao tratamento depende, em parte, do conhecimento e compreenso dos pacientes sobre a doena, embora dados da literatura indiquem que conhecimento no se traduz em menos internaes(11). Alm disso, outros fatores que contribuem para descompensao da IC, como arritmias, infeces e doena isqumica do corao, independem do conhecimento prvio e autocuidado dos pacientes(1). Dados de um estudo conduzido no Brasil com pacientes com IC reforam estes achados: a despeito da adeso satisfatria ao tratamento, outras causas instabilizam o quadro clnico, levando os pacientes internao(14). A baixa adeso medicao, dieta ou reconhecimento tardio dos sinais e sintomas de descompensao comum e pode ser responsvel por mais de um tero das re-internaes hospitalares. Alguns dados da literatura demonstram que apenas 5% dos pacientes com IC associam o aumento de peso como sintoma para admisso hospitalar, tolerando em mdia de trs a sete dias antes de procurarem assistncia mdica(18). Portanto, as orientaes fornecidas nem sempre so absorvidas de fato pelos pacientes. Alm disso, mesmo quando h entendimento, este no se traduz necessariamente em mais adeso. A internao hospitalar pode ser um cenrio propcio para o incio das orientaes sobre a IC e autocuidado. Nesse momento, a presena dos cuidadores pode, inclusive, facilitar esse processo(15,19).

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LIMITAES DO ESTUDO
Na avaliao da adeso ao tratamento medicamentoso, identificaram-se limitaes ao aplicar a escala de Morisky. Essa escala tende a estimar apenas o uso correto ou no das medicaes. A avaliao do tratamento no farmacolgico foi auto-referida, podendo, da mesma forma, superestimar a adeso a este tratamento.

CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS

A baixa adeso ao tratamento foi a principal causa de descompensao da IC. Variveis como idade, sexo, escolaridade, situao de residir sozinho e dificuldade de conseguir a medicao no tiveram relao com a adeso ao tratamento. Tambm no houve relao entre a capacidade de identificar os sinais e sintomas de congesto e conhecimento prvio sobre IC com a adeso ao tratamento farmacolgico. Por meio desse estudo identificou-se que os pacientes com conhecimento prvio eram mais aderentes aos cuidados no farmacolgicos. Tambm para aqueles pacientes que j realizavam algum tratamento, houve uma tendncia em ser mais aderente aos mesmos cuidados. O nmero de internaes hospitalares no indicou maior adeso ao tratamento. A implementao de estratgias de educao sistemtica realizadas por enfermeiros com reavaliaes peridicas destas abordagens so fundamentais. A famlia deve ser inserida em todos os momentos no processo de cuidado e educao por meio de participao ativa, a fim de criar um ambiente favorvel de empenho e comprometimento com os pacientes. Diante do exposto, estudos que envolvam o acompanhamento de pacientes em ambiente familiar so necessrios para avaliar a real situao de realizao dos cuidados.

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Endereo da autora: Eneida Rejane Rabelo Escola de Enfermagem Universidade Federal do Rio Grande do Sul Rua So Manoel, 963 - Bairro Rio Branco Porto Alegre/RS - Brasil - CEP: 90620-110 E-mail: rabelo@portoweb.com.br Recebido em: 22/01/2009 Aprovado em: 07/05/2010

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