FONDART NACIONAL - APOYO, INTERCAMBIO Y DIFUSIN CULTURAL 2014 - RESIDENCIAS ARTSTICAS .

FOLIO:

Instrucciones Generales:
1-. Debes completar este formulario en forma correcta, clara y legible y entregarlo junto a los Antecedentes Obligatorios y/o Complementarios de Evaluacin, de acuerdo a lo sealado en las Bases de Concurso. 2-. Debes numerar las pginas de acuerdo al volumen de tu proyecto. Recuerda que, de ser necesario, debers fotocopiar algunas hojas. 3-. El Folio del Proyecto es de uso interno (una vez recibido tu proyecto, se asignar un nmero de folio a tu proyecto).

1- Resumen del Proyecto

En esta Seccin debes completar los datos de tu proyecto, a modo de resumen, segn se indica a continuacin:

1. Datos del Proyecto

Nombre del Proyecto: Folio (uso interno): Fecha de Postulacin:

2. Datos del Concurso

Fondo: Lnea: Modalidad: Fecha de Cierre:

3. Responsable

Tipo de Persona: Nombre: Nacionalidad: C.I:

Persona Natural

Persona Jurdica

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4. Actividades

Fecha inicio proyecto: Fecha trmino proyecto: Duracin Proyecto:

5. Presupuesto
$

Monto solicitado al CNCA:

$

Monto Aportado por el postulante:

$

Total del proyecto:

%

% de Aportes sobre lo solicitado al CNCA:

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2- CV Responsable y Equipo de Trabajo

Debes incorporar los antecedentes curriculares y portafolios de las personas, naturales y/o jurdicas, que tendrn una responsabilidad importante dentro del proyecto, incluyendo en primer lugar al postulante responsable, y luego al equipo de trabajo si lo hubiera.

1. Tipo de Persona:
Marca con una X el tipo de persona responsable del proyecto, segn corresponda.

Persona Natural

Persona Jurdica

2. Antecedentes Personales de Responsable

Completa los campos con la informacin de la persona responsable del proyecto. En caso de ser persona jurdica debes escribir los datos en la hoja Identificacin de Persona Jurdica y adems completar los datos en la hoja de datos del representente legal, segn corresponda.

Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nacionalidad: RUT: Gnero: Fecha de nac.: Edad: Profesin u Oficio:

3. Direccin

Pas: Regin: Comuna: Direccin: Cdigo Postal:

4. Antecedentes de Contacto del Responsable

Telfono: Correo Electrnico: Pagina web:

pgina ___

Identificacin Persona Jurdica

En caso, que el responsable del proyecto corresponda a una Persona Jurdica, debes completar los campos con la informacin solicitada y adems completar los datos en la hoja de datos del representente legal.

Razn Social: RUT/ROL: Tipo de sociedad: Fecha de Constitucin: Pas: Regin: Comuna: Direccin: Cdigo Postal: Telfono fijo o mvil: Correo Electrnico: Pagina web:

pgina ___

Antecedentes Personales del Representante Legal

Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nacionalidad: RUT: Gnero: Fecha de nac.: Edad: Profesin u Oficio:

Direccin del Representante Legal

Pas: Regin: Comuna: Direccin: Cdigo Postal:

Antecedentes de Contacto del Representante Legal

Telfono: Correo Electrnico: Pagina web:

pgina ___

Informacin del Equipo de Trabajo

Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar correctamente las hojas.

1. Tipo de Persona:
Marca con una X el tipo de persona del equipo de trabajo, segn corresponda. Si el participante es una persona jurdica debes escribir los datos en la hoja Identificacin de Persona Jurdica y adems completar los datos en la hoja segn corresponda.

Persona Natural

Persona Jurdica

2. Antecedentes Personales

Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nacionalidad: RUT: Gnero: Fecha de nac.: Edad: Profesin u Oficio:

3. Direccin

Pas: Regin: Comuna: Direccin: Cdigo Postal:

4. Antecedentes de Contacto

Telfono: Correo Electrnico: Pagina web:

pgina ___

Identificacin Persona Jurdica

Razn Social: RUT/ROL: Tipo de sociedad: Fecha de Constitucin: Pas: Regin: Comuna: Direccin: Cdigo Postal: Telfono fijo o mvil: Correo Electrnico: Pagina web:

pgina ___

Antecedentes Personales del Representante Legal

Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nacionalidad: RUT: Gnero: Fecha de nac.: Edad: Profesin u Oficio:

Direccin del Representante Legal

Pas: Regin: Comuna: Direccin: Cdigo Postal:

Antecedentes de Contacto del Representante Legal

Telfono: Correo Electrnico: Pagina web:

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3. Presentacin
Escribe una pequea presentacin, de la persona o de la institucin, que describa en pocas palabras el perfil artstico o profesional, segn corresponda.

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Curriculum
Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar correctamente las hojas.

4. Antecedentes de Formacin
Ingresa la informacin de cada estudio realizado, junto con el lugar donde se realiz y la fecha. En Ttulo/Grado ingresa el nombre del ttulo otorgado o el nombre del curso realizado si corresponde. En Tutor/Gua/Maestro ingresa el nombre de la institucin o persona que imparte el estudio. Si necesitas agregar ms Antecedentes de Formacin, copia la hoja cuantas veces sea necesario poniendo cuidado en la numeracin de las pginas.

Tipo de Estudio
(Debes indicar para cada estudio realizado si ste es Formal o Informal).

Formal

Informal

Estado del Estudio

(Indica si el estudio se encuentra en curso, est incompleto o completo. En caso que el estudio se encuentra en curso, debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de inicio del mismo).

En curso

Completo

Incompleto

Estudio Realizado Ttulo/Grado Pas Regin

(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad Fecha Inicio Fecha Finalizacin Fecha Titulacin Universidad/Instituto/ Maestro/Tutor

Tipo de Estudio
(Debes indicar para cada estudio realizado si ste es Formal o Informal).

Formal

Informal

Estado del Estudio

(Indica si el estudio se encuentra en curso, est incompleto o completo. En caso que el estudio se encuentra en curso, debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de inicio del mismo).

En curso

Completo

Incompleto

Estudio Realizado Ttulo/Grado Pas Regin

(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad Fecha Inicio Fecha Finalizacin Fecha Titulacin Universidad/Instituto/ Maestro/Tutor

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5. Experiencia Laboral
Esta hoja puede ser copiada tantas veces como sea necesario. Debes procurar numerar correctamente las hojas. Ingresa informacin sobre tu experiencia laboral y dnde se desarroll. Si actualmente continas desempendote ah, escribe la palabra "A la fecha" en la Fecha de Trmino. Si no continas en esa actividad de trabajo ingresa la fecha de trmino. En actividades desempeadas escribe una breve resea de las responsabilidades y tareas designadas en ese trabajo.

Actividad/Cargo/Rol Institucin/Empresa Pas Regin

(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad Fecha Inicio Fecha Finalizacin Actividades desempeadas

Actividad/Cargo/Rol Institucin/Empresa Pas Regin

(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad Fecha Inicio Fecha Finalizacin Actividades desempeadas

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6. Portafolio
En portafolio ingresa informacin de actividades relacionada con exposiciones, notas de prensa, carpetas de trabajos, catlogos, discos, y trabajos anteriores en general, que consideres relevantes para la evaluacin de la experiencia artstica, de gestin, o la que corresponda a la naturaleza de este proyecto. Puedes adjuntar material fsico de respaldo del portafolio. Esta hoja puede ser copiada tantas veces como sea necesario. Debes procurar numerar correctamente las hojas.

Nombre Descripcin de funciones desempeadas

Descripcin de la actividad/trabajo

Fecha Inicio Rol Desempeado Fecha Finalizacin

Nombre Descripcin de funciones desempeadas

Descripcin de la actividad/trabajo

Fecha Inicio Rol Desempeado Fecha Finalizacin

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4- Formulacin
En esta seccin debes completar los campos exigidos a continuacin. Esta informacin es la que usarn los evaluadores para conocer los detalles de tu proyecto. Sigue las instrucciones descritas en cada tem para desarrollar tu proyecto.

1. Areas
Indicar el rea que corresponda

Teatro Danza Artes Circenses Folclor Artes Visuales Fotografa Nuevos Medios Diseo Arquitectura Artesana Patrimonio Gestin Cultural Culturas de Puebos Originarios Desarrollo Cultural Local Turismo Cultural

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2. Objetivo principal-especficos
Seale el proposito situacin futura que desea alcanzar.

pgina ___

3. Fundamentacin
Describa las razones que justifiquen la realizacin del proyecto.

pgina ___

4. Descripcin
Explique de forma detallada y ordenada la manera o forma en que realizar el proyecto.

pgina ___

5. Resultados Esperados

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6. Lugar de Destino
Indique la Ciudad y Pas donde se realizar el proyecto.

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5- Planificacin de Actividades
Describe detalladamente todas las acciones que planeas realizar para alcanzar los objetivos del proyecto. A continuacin ingresa el nombre de cada una de las actividades a realizar, junto con el lugar y la fecha de duracin. Ordnelas desde la ms reciente a la ltima a ejecutar. Copia estas hojas tantas veces sea necesario de acuerdo al nmero de actividades que tiene tu proyecto.

Actividad N ______ Descripcin

Pas Regin
(No completar en caso de ser en el extranjero).

Fecha Inicio Fecha Finalizacin

Comuna/Ciudad

Actividad N ______ Descripcin

Pas Regin
(No completar en caso de ser en el extranjero).

Fecha Inicio Fecha Finalizacin

Comuna/Ciudad

Actividad N ______ Descripcin

Pas Regin
(No completar en caso de ser en el extranjero).

Fecha Inicio Fecha Finalizacin

Comuna/Ciudad

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6- Presupuesto
A continuacin debes detallar los gastos asociados al proyecto y que ests solicitando a los Fondos Cultura, de acuerdo a cada tem y categora de los gastos indicado a continuacin. Puedes copiar esta hoja tantas veces como sea necesario, procurando la correcta numeracin de las pginas. 1. Debes indicar los montos totales mensuales y anuales de cada gasto segn corresponda. 2. Debes ingresar los montos de gastos en los meses que corresponda, si el monto no aplica en uno o ms meses debes escribir cero (0). Al final de la hoja debes sumar el total anual en pesos. 3. Recuerda escribir los montos en pesos chilenos. 4. Puedes adjuntar respaldo de los gastos como documentos voluntarios.

1. Gastos de Operacin
Descripcin y montos mensuales de los gastos de operacin del proyecto, incluyendo los gastos de difusin y la asignacin del responsable del proyecto. Te sugerimos revisar el captulo de las bases de concurso referido a los gastos. Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los gastos del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Descripcin del Gasto

Ao 1
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes 12

Ao 2

Ao 3

Total Anual

Total Gastos

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4. Aportes
En esta seccin puedes individualizar los aportes en dinero no entregados por el CNCA, que son necesarios para la adecuada realizacin del proyecto. Recuerda que debes respaldar la entrega de estos aportes. Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los aportes del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Destino o uso del aporte

$

Monto

Datos de quien realiza el Aporte

Nombre RUT Telfono Email

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Resumen de Presupuesto
Ingresa aqu los totales de cada tem de gasto, ingresos operativos y aportes del proyecto, junto con el clculo del porcentaje de stos sobre el costo total del proyecto y por ltimo, el monto total solicitado a CNCA.

1. Gastos del proyecto

$

Subtotal Honorarios
$

Subtotal Operacin:
$

Subtotal Inversin::
$

Total Gastos:

3. Cofinanciamiento

Aportes Pecunarios:

Corresponde al

% del total solicitado al CNCA

Resumen del Presupuesto para el proyecto

$

Costo total del proyecto: % de co-financiamiento pecuniario:

$

Monto solicitado a CNCA:

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7- Propiedad intelectual
Si tu proyecto comprende la utilizacin de derechos de autor de terceras personas, protegidos por la Ley N 17.336 de Propiedad Intelectual, debe marcar la opcin "SI" y adjuntar la autorizacin expresa del autor o de la entidad que administre los respectivos derechos que se van a utilizar en el proyecto, conforme previenen los artculos 20 y siguientes de la Ley N 17.336. Recuerda que de no adjuntarse las autorizacioens respectivas, el proyecto podr ser declarado inadmisible.

Tiene propiedad intelectual?:

SI

NO

Documentos de la propiedad intelectual:

Si tiene propiedad intelectual adjunte documentos que lo comprueben.

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nombre del Documento

Descripcin documento adjunto al proyecto

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8- Documentos Adjuntos
En esta seccin debes detallar los documentos obligatorios y voluntarios que ests adjuntando al proyecto, de acuerdo a lo exigido en las bases de concurso, en alguno de los formatos sealados y con los contenidos que se requieren. Durante la etapa de admisibilidad se revisar que los contenidos de los documentos obligatorios que adjuntes correspondan a lo exigido en las bases. Tambin podrs adjuntar antecedentes complementarios que consideres sean relevantes para evaluar tu proyecto, con detalles que aporten a la comprensin del mismo por parte de los evaluadores.

Documentos requeridos obligatorios

Seala aqu uno a uno los documentos obligatorios que ests adjuntado, de acuerdo a lo exigido en las bases del concurso al que ests postulando tu proyecto. Recuerda sealar el formato del documento que ests entregando y rotular debidamente los antecedentes con tus datos y los de tu proyecto.

N 1 2 3

Nombre Antecedentes que acrediten la relevancia del espacio de residencia Documento Oficial de Participacin Plan de Creacin de Obra y/o Investigacin y Plan de Intercambio y Difusin

Descripcin Ver Bases de Concurso Ver Bases de Concurso Ver Bases de Concurso

Observacin

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Documentos Condicionales
Si cumples con la condicin sealada, debes adjuntar obligatoriamente el documento indicado.

Cumple? N Nombre Descripcin Condicionalidad Si/No Acreditacin de Idioma Ver Bases de Concurso Ver Bases de Concurso Si la residencia es en otro idioma, distinto al espaol, adjuntar certificado de dominio de idioma Si cuenta con Cofinanciamiento Voluntario, adjuntar carta de resplado de quien realiza el aporte Observacin

2 Cofinanciamiento

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Documentos voluntarios
Seala aqu uno a uno los documentos y/o antecedentes complementarios voluntarios que ests adjuntado al proyecto y que consideres sean relevantes para evaluar tu proyecto, con detalles que aporten a la comprensin del mismo por parte de los evaluadores. Recuerda sealar el formato del documento que ests entregando y rotular debidamente los antecedentes con tus datos y los de tu proyecto.

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nombre del Documento

Descripcin documento adjunto al proyecto

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9- Declaracin Jurada
1. Declaro no estar afecto a ninguna de las cusales de inhabilidad, prevenidas y sancionadas en el ttulo "De las Inhabilidades", numeral tercero, captulo II de las bases del concurso. 2. Entiendo que mi postulacin no proceder si se omiten antecedentes definidos como obligatorios por las bases del concurso. 3. Declaro hacerme totalmente responsable por la veracidad del mis declaraciones, que a toda informacin entregada es verdadera y que explica conforme a la normativa vigente, particularmente con las bases de postulacin para este concurso, las que he ledo, entendido y aceptado. 4. Exonero de cualquier tipo de responsabilidad al Consejo Nacional de Cultura y las Artes(CNCA) por informacin falsa, defectuosa o errnea que, dolosa o culpablemente, le haya suministrado. 5. Declaro haber ledo y aceptado los trminos y condiciones de uso publicados en el portal, en consonancia con lo establecido por la Ley N 19.628 sobre proteccin de la vida privada y sus posteriores modificaciones. . 6. Declaro que mi postulacin ha sido realizada de forma manual y se han anexado el total de pginas en este documento.

Nombre del Postulante Representante del Proyecto

Firma del Postulante Representante del Proyecto

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