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Atividades a serem desenvolvidas pelo Psiclogo no CnR

1. 2. 3. 4. 5.

Acolhimento Estabelecimento de Rapport Escuta Qualificada Atendimento Psicolgico Breve/Focal Atividades exclusivas para o atendimento a usurios de lcool e outras drogas: a clnica da abstinncia; a clnica do desejo; a clnica psicossocial.

1. Acolhimento Para Gomes (2009) acolher significa receber bem com disponibilidade para escutar e valorizar as particularidades daquele que atendido, promovendo condies para que ele expresse seu sofrimento e com isso possa ser definido um projeto teraputico. O acolhimento um trabalho da equipe de sade, sob a perspectiva da integralidade na abordagem ao usurio e da rede de servios, pretendendo garantir a resolutividade das aes de sade, na compreenso de que alguns limites e dificuldades encontram soluo no cotidiano do trabalho. A prtica de acolhimento no pressupe que os servios devam dispor de recursos necessrios para cada caso, mas devem desenvolver a possibilidade de agenciar recursos e solues mais adequados s situaes. Assim sendo, a prtica do acolhimento propicia um efeito em cadeia, ou em rede, onde todas as instituies estejam conectadas em busca de respostas que articulem solues para o usurio atendido. A estratgia do acolhimento passa por trs tipos de processos: (a) os processos de subjetivao que est associado ao estabelecimento de relaes que permitam ao usurio a apropriao, a significao e a reconstruo de suas histrias de vida e possibilitem a singularizao das solues para a promoo da sade (MNGIA et al., 2002, pg. 17); (b) o processo de responsabilizao, que est relacionado diviso de poder com a qual o profissional e o atendido tomam para si os problemas e a tarefa de solucion-los, favorecendo a autonomia; (c) e o processo de organizao dos servios, que aponta para o rompimento com a verticalidade das estruturas e com a centralizao do poder de mando e para o planejamento voltado s necessidades locais, ou seja, para uma nova estruturao de planejamento e atendimento horizontalizado e em rede (GOMES, 2009).

2. Estabelecimento de Rapport O Rapport um fator estritamente relacionado e ligado ao acolhimento, fazendo parte dele. Rapport, palavra de origem francesa significa relao e se traduz por empatia, tem como significado a habilidade de se colocar no lugar do outro independente de concordar ou no com este. Atravs dele estabelecemos relao de respeito, de solidariedade, de compaixo, de compreenso com as pessoas que atendemos. Para Robbins (2005) Rapport a capacidade de entrar no mundo de algum, faz-lo perceber que voc o compreende e que voc tem um forte vnculo com ele. a capacidade de ir plenamente do seu mapa de mundo para o mapa de mundo dele. a essncia da comunicao bemsucedida. Para o estabelecimento de Rapport existem tcnicas que so utilizadas: (a) tcnica do espelho, que se utiliza basicamente da imitao. Atravs dos gestos e expresses corporais do atendido que o tcnico a priori prepara o prximo passo que o de conduzir o atendimento. E para que isto acontea necessrio que o tcnico esteja treinado e seja capaz de, atravs de alguns movimentos intencionais de sua parte, observar se o cliente passa a segui-lo e ento passar a conduzir o atendimento; (b) sintonizao de voz: a voz um fator importante na comunicao, uma vez que a forma como ela pronunciada influencia consideravelmente na formao da percepo de quem est ouvindo. importante o ritmo da voz de quem fala, ela vai determinar o nvel de compreenso daquele que ouve; (c) ajuste da linguagem: outro fator importante a linguagem. A pessoa que fala com outra, em qualquer situao, em que o relacionamento e a comunicao esto voltados para o estabelecimento do Rapport diretamente e inversamente influenciada pelo ritmo e timbre da voz. O sujeito que fala deve ser autntico, evitando falar com sotaques e repetir a mesma palavra, gestos estereotipados, etc., pois isto acabar distraindo a pessoa que escuta, desviando do objetivo principal que o estabelecimento do Rapport. Enfim estes trs aspectos para o estabelecimento do Rapport devem ser utilizados como meio de se obter um bom relacionamento em que se pretenda obter empatia da parte de quem ouve, no entanto tem que se levar em considerao que o Rapport uma fase do relacionamento que se inicia no momento em que a pessoa est disponibilizando a sua ateno e que dever ser mantido pelo tcnico at que esteja concludo todo processo.

3. Escuta Qualificada A escuta qualificada potencializa a ao do acolhimento, fortalecendo a tecnologia do encontro, com capacidade de resposta aos principais problemas identificados no cotidiano do processo de trabalho, ampliando a oportunidade de pactuao de compromissos. A escuta qualificada a ferramenta essencial do psiclogo e constitui elemento essencial do acolhimento e do estabelecimento do Rapport, formando com eles um tringulo bsico para o incio da atuao e do atendimento populao em situao de rua. Esta escuta, denominada a princpio qualificada, deve constituir-se em uma escuta ampliada, no sentido de recomplexificar a experincia do sofrimento e de conferir espao para as diferenas emergirem. Isto pressupe um novo olhar, uma postura ou tomada de posio diferente da adotada pelo modelo tradicional diante do fenmeno do sofrimento psquico. Para Corbisier (1992), h diferentes formas de internar, enclausurar o sofrimento mental, seja nos manicmios, nos ambulatrios e unidades de sade ou, at mesmo, nos servios que se pretendem substitutivos ao dispositivo hospitalar. Sendo assim, necessrio o reconhecimento de que as intervenes ou aes em sade mental e sade integral devem acontecer de maneira unificada, insistindo em utilizar a escuta e a palavra como instrumentos organizadores da vivncia do sujeito e facilitadores do processo de acolhimento e vinculao deste ao atendimento e ao projeto teraputico. Portanto, a escuta analtica seria uma oportunidade singular do sujeito em lidar com essa condio e fazer desta limitao patolgica uma possibilidade de reconstruo do sentido e da histria individual, tomando a condio patolgica como um estado limitado, mas que nem por isso deixa de ser uma nova dimenso da vida (CANGUILHEM, 1995[1943], p.149). A escuta do discurso do sujeito atravs de artifcios tcnicos que no esto presos a determinados contextos, como por exemplo, o manejo da transferncia, pode ser utilizado de forma a dar suporte para que o sujeito, a partir da projeo de seus contedos naquele que o escuta, possa elaborar novas formas de viver, novas normas, no sentido canguilhemiano, visando processos de construo discursiva. Com o intuito de propiciar uma escuta qualificada para a busca do significante, tendo a compreenso de que o discurso da cultura est tecido no corpo que sofre e que a doena orgnica pode ser um evento na histria do sujeito, a psicanlise e a psicologia no contexto do atendimento populao em situao de rua poderiam atuar na abertura do campo da linguagem frente a diferentes formas de sofrimento.

4. Atendimento Psicolgico Breve/Focal Por conta do espao na rua ser um espao aberto, desinstitucionalizado necessrio que se lance mo de todos os passos acima relacionados para a tentativa de estabelecimento do setting teraputico, apenas quando solicitado pelo sujeito. Tendo em vista esta reorganizao virtual e concreta do atendimento, a abordagem da Psicoterapia Breve ou Focal se faz necessria. Essa abordagem tem os objetivos limitados, e as metas mais reduzidas e focalizadas do que o tratamento tradicional. Tal limitao caracterstica do procedimento e aparece em funo das necessidades mais ou menos imediatas do individuo. Os objetivos podem se colocar em termos da superao dos sintomas e problemas atuais da realidade do paciente, com o propsito de que este possa enfrentar mais adequadamente situaes conflitivas e recuperar sua capacidade de autodesenvolvimento (BRAIER, 2008). A atividade do psicoterapeuta sempre diretiva, evitando associaes-livres prolongadas que tornariam o trabalho um arremedo de psicoterapia psicanaltica. Conforme as circunstncias usam recursos de suporte, como por exemplo, sugesto, reasseguramento, orientao e catarse. Fica atento para evitar ou contornar a transferncia negativa, e (...) estimula a transferncia positiva, da qual retira a possibilidade de colaborao e confiana do paciente. (SIMON, em trabalho apresentado ao 4 Encontro do Curso de Especializao em Psicoterapia Psicanaltica, em 07 de outubro de 2000, na Universidade de So Paulo). Dessa forma so caractersticas cabais da Psicoterapia Breve/Focal a nfase na situao transferencial da dimenso do aqui e agora; a ateno dirigida para as experincias atuais do paciente, inclusive os sintomas; manuteno do foco de trabalho e objetivos bem definidos; focalizao em conflitos especficos ou temticas delimitadas no incio do processo teraputico; terapeutas mais ativos, que estimulam o desenvolvimento do vnculo teraputico e da transferncia positiva; uso de tticas especficas entre as quais, mas no somente: associao livre, interpretao da resistncia, transferncia e insight. Os objetivos teraputicos esto ligados necessidade imediata do indivduo, superao dos sintomas e a problemas atuais da realidade. O enfrentamento de situaes de conflito, a aquisio da conscincia da enfermidade e a recuperao da autoestima so objetivos a serem alcanados pelo terapeuta e pelo paciente. Por fim, vale ressaltar que a psicoterapia breve demonstra-se pouco eficaz, ou at mesmo contraindicada em casos que se tenha diagnstico clnico de psicoses, doenas psicossomticas, personalidades psicopticas, tentativas potencialmente eficientes de suicdio, agitao psicomotora com agressividade, entre outros (SZAJNBOK, 1997).

5. Atividades exclusivas para o atendimento a usurios de lcool e outras drogas: (a) a clnica da abstinncia; (b) a clnica do desejo; (c) a clnica psicossocial. (A produo abaixo foi completamente baseada na Cartilha do Conselho Federal de Psicologia de Referncias Tcnicas para a Atuao de Psiclogas (os) em Polticas Pblicas de lcool e Outras Drogas) Aqui necessrio que se entenda que essas abordagens na verdade constituem um histrico da tentativa de tratamento dessa populao especfica e que, no necessariamente, algumas dessas abordagens ainda sejam utilizadas. (a) A clnica da abstinncia uma concepo medicalizada que associa o cuidado ao uso abusivo de lcool com a prtica da internao hospitalar reforando o conceito da abstinncia forada, medicamente acompanhada, como um recurso fundamental de tratamento, corroborado pela prtica leiga da autoajuda do AA, que ajuda a disseminar a concepo do mesmo como uma doena que deve ser admitida pelo candidato e a sua incessante luta pela abstinncia como uma condio bsica de sua cura. Essa tcnica est quase extinta na atual forma de tratamento psicolgico dessa populao. (b) A Clnica do Desejo: quebrando a monotonia do texto mdicopsicolgico que pregava a represso ao uso e a abstinncia como nicas formas de se lidar com o tema do abuso das drogas, os anos oitenta assistem a difuso da vaga lacaniana referida no ensino do psicanalista francs Jaques Lacan (1901- 1981) que sacode as hostes psicoteraputicas brasileiras. Dentre as inmeras transformaes que ela operou no campo da cultura profissional e geral, se colocou como responsvel pela introduo de um novo conceito e compreenso em relao ao uso abusivo das drogas, que causariam grande impacto ao campo teraputico. Ao proclamar que as Drogas so, efetivamente, constitudas por substncias inertes que so encontradas no mundo, prope que as mesmas no deveriam merecer o foco das atenes. Desta forma, este paradigma prope fixar-se no sujeito que delas se serve, oferecendo explicao para o carter diferenciado dos modos como distintos sujeitos delas se aproximam e com ela se relacionam, fazendo radicar a a chave para o tratamento daqueles para os quais este uso se revela como problemtico e nas razes pelas quais isso se d dessa maneira. Na formula o drogadicto quem faz a droga buscava sintetizar essa percepo de que a temtica do uso abusivo das drogas radica suas razes nas relaes desejantes atravs das quais cada sujeito se relaciona com o prazer que delas deriva, singularizando a sua relao com o gozo que delas extrai. E disto faz derivar uma conduo clnica orientadora da direo do tratamento que toma como base a experincia da cura pela palavra da psicanlise, suportada pelas especificidades da relao transferencial. Vale notar que este o mtodo chave dos j existentes Consultrios de Rua,

dirigidos pelo CETAD na pessoa do psiquiatra e psicanalista Antnio Nery Filho; o mtodo chave, mas no o nico. (c) A Clnica Psicossocial precisa de uma situao histrica mais extensa. Ela nasce pelo questionamento radical produzido pelo Movimento Antimanicomial, que colocou em xeque o conforto da Indstria da Loucura, desestabilizando a facilidade das internaes abusivas, com finalidade clinica questionvel, movidas pelos interesses meramente pecunirios e que tinham, nos alcoolistas e em outros eventuais abusadores de drogas, clientela cativa e garantida, sustentada pelos usos e valores socioculturais j afirmados como associados ao recurso da internao psiquitrica. Certamente, a Luta Antimanicomial contribuiu para fazer refluir a naturalizao desta pratica, diminuindo sua incidncia e promovendo uma reviso na conduta mdica relacionada com usurios de lcool e outras drogas, haja vista a atual escassez onde outrora vigorava ampla disponibilidade de leitos. Todavia, o processo da necessria Reforma Psiquitrica que foi orientada pelos seus princpios, ao focalizar os portadores de transtornos mentais graves (Psicticos, Esquizofrnicos), negligenciou as aflies geradoras das demandas relativas ao sofrimento mental derivada do uso abusivo de substncias psicoativas. Como reconhece explicitamente o Ministrio da Sade, produziu-se historicamente uma importante lacuna na poltica pblica de sade, deixando-se a questo das drogas para as instituies da justia, segurana pblica, pedagogia, benemerncia, associaes religiosas. A complexidade do problema contribuiu para a relativa ausncia do Estado, e possibilitou a disseminao em todo o pas de alternativas de ateno de carter total, fechado, baseadas em uma prtica predominantemente psiquitrica ou mdica, ou, ainda, de cunho religioso, tendo como principal objetivo a ser alcanado a abstinncia. (BRASIL, 2005a, p.1). A derivao dos estabelecimentos CAPS-AD, com o reconhecimento das especificidades do enquadre clnico derivados destes quadros, so, de certo modo, tardios e no receberam investimentos financeiros, mas, sobretudo, uma inteligncia profissional que se dedicasse formatao das tecnologias clnicas prprias como ocorreu com os loucos. Assim, os fazeres seguiram o caminho de uma empiria informadas oscilantemente, pelas trs fontes disponveis no campo: a clnica ampliada gerada pelos experimentos antimanicomais, mas pouco especficas para o tema do uso de lcool e drogas; a clinica do desejo, de origem lacaniana, e, por fim, o antigo e poderoso paradigma da abstinncia, sempre revisitado como uma espcie de fundo de base retroalimentado pelas fontes da desqualificao moral que impregnam a cultura. Seria somente em 2002, passados mais de dez anos da Reforma Psiquitrica, que, como foi reconhecido oficialmente por documento do Ministrio da Sade (2005), em concordncia com as recomendaes da III Conferncia Nacional de

Sade Mental, que o Ministrio da Sade passa a implementar o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas, reconhecendo o problema do uso prejudicial de substncias como importante problema da sade pblica e construindo uma poltica pblica especfica para a ateno s pessoas que fazem uso de lcool ou outras drogas, situada no campo da sade mental. Num outro polo que remonta origem da Clnica Social, seria o encontro da questo constituda pelo uso de drogas, sobretudo das injetveis, com o tema do aparecimento da AIDS, que retroalimentaria o debate sobre as prticas de preveno ao contgio pelo HIV, a fornecedora de importantes referenciais para a estruturao de uma proposta de cuidados o paradigma da reduo de danos que produziria efeitos orientando persistentemente o campo das prticas de cuidados sade, sobretudo com importantes lies sobre os processos de abordagem dos usurios de drogas. A Reduo de Danos no Brasil teve sua difuso associada ao momento crtico relativo ao controle do vrus HIV, como estratgia originalmente derivada de experincias de enfrentamento do uso das drogas injetveis pesadas na sociedade holandesa, que desde 1976 a reconheceu como poltica pblica e confrontou o proibicionismo estreito, ponto que se manteve inclume em sua trajetria brasileira. A Reduo de Danos, os enfoques da clnica da diferena, da clnica ampliada e da clnica do desejo constroem a abordagem da Clnica Psicossocial.

REFERNCIAS BRAIER, E. A. Psicoterapia Breve de orientao psicanaltica. Martins Fontes. 2008. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico (1943). Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1995. CORBISIER, C. A Escuta da Diferena na Emergncia Psiquitrica. In: BEZERRA JNIOR, B.; AMARANTE, P. (Orgs.). Psiquiatria sem Hospcio: Contribuies ao Estudo da Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992. p. 09-15. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. CREPOP. Referncias Tcnicas para a Atuao de Psiclogas (os) em Polticas Pblicas de lcool e Outras Drogas. CFP, Braslia. 2008. GOMES, N. A. (2009). Critrios utilizados por trabalhadores para a incluso de adolescentes em servios pblicos de sade mental. Dissertao de Mestrado, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil. Disponvel: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6136/tde08012010-141442/pt-br.php>. MNGIA, E. F. et al. Acolhimento: uma postura, uma estratgia. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo. 2002; v. 13, n.1, 15-21. ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Peason Prentice Hall, 2005. SZAJNBOK, M. Indicao e Contra-Indicaes da Psicoterapia Dinmica Breve. In: SEGRE, Carlos David. Psicoterapia Breve. Lemos. 1997.