Evaluacin Inicial en Trauma

Dr. Juan Carlos MEZA Garca Mdico Internista e Intensivista

Centro Mdico Naval C.M.S.T Jefe del Departamento de Medicina Crtica Jefe de la Oficina de Educacin Mdica Continua Docente de la UNMSM y USMP Instructor FCCS, PHTLS y ASHI Tcnico en materiales peligrosos

Prioridades en la Evaluacin de la Escena

Seguridad de la Escena Situacin de la Escena Un modo abreviado de Triaje Abordaje

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Seguridad de la Escena

Cules son los componentes de la Seguridad de la escena?

Establecer la Seguridad de los rescatadores y los pacientes Situaciones amenazantes Fuego/electricidad Materiales peligrosos/sangre

y otros fludos corporales Trfico/condiciones climticas Individuos hostiles/bombas

Otros?
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Situacin de la Escena

Qu fu lo que realmente pas? Cul es la Cinemtica? Cuntos pacientes estn involucrados? Edades? Es necesario recursos adicionales? Cmo sern transportados los pacientes?

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Equipo de Proteccin Personal

El equipo de proteccin personal incluye:

Guantes Lentes de proteccin Mascarillas Mandiles o batas

Asegurar la eliminacin de los materiales contaminados en dispositivos adecuados !

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PHTLS: Evaluacin y manejo

Evaluacin de la escena Seguridad Situacin Abordaje Se necesitan recursos adicionales?

SI

Notificar a agencias apropiadas

NO
Precauciones universales Proceder cuando escena este segura

EVALUACIN PRIMARIA

A = Va area, con control de columna cervical B = Buena respiracin C = Circulacin con control de hemorragia D = Desorden neurolgico

E = Exposicin y traslado

Escenario
Un hombre de 45 aos estaba cruzando una avenida de alto trnsito vehicular cuando es atropellado por un sedn que iba aproximadamente a 48km/hr. Es impulsado encima del capot del carro y golpea el parabrisas rompindolo antes de caer sobre pavimento.

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Estableciendo Prioridades durante la Evaluacin del Paciente (Evaluacin Primaria)

La primera meta es establecer la condicin actual del paciente

Utilizar un abordaje sistemtico y organizado Rpido y eficiente desarrollo de 5 pasos (ABCDE) El Tiempo es crucial
La causa mas frecuente de las lesiones con riesgo vital es la ausencia de una adecuada oxigenacin de los tejidos!

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PASO 1

A
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Paso 1: Manejo de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical

Si la Va Area est comprometida, use los mtodos manuales de Estabilizacin Limpiar la va area si es necesario La fijacin especial y la consideracin de la columna cervical en este punto son necesarias

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A = Va area, con control de columna cervical

No se mueva! Soy el Socorrista Perez, lo voy a ayudar! Esta Ud. + Maniobras manuales de estabilizacin cervical

bien?

Responde adecuadamente?

NO
1. No responde

1. Maniobras manuales, 2. Mecnicas bsicas: R. nauseoso y/o tusgeno? Ausente: Cnula orofarngea Presente: Cnula nasofarngea

SI

B
Ventilaciones Asistidas FiO2 > 85%

No control A 2. Ronquido
Aspiracin de secreciones Considerar: Lateralizacin en bloque Barrido manual

3. Gorgoteo

Control de

A,

No control A 4. Estridor larngeo

Requiere Intubacin traqueal? Avanzado = Intubacin OT o NT No = Tubo de doble lumen Alternativa: Mscara larngea

Paciente grave

No control A
Otros: Maniobras de Heimlich Adrenalina SC

Ventilacin percutnea transtraqueal Intubacin Retrograda

PASO 2

B
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Paso 2: Buena Respiracin

Paciente con Ventilacin Espontnea

Estimar si es adecuada Medir oxigenacin/concentracin Evaluar la fecuencia y profundidad Auscultar los pulmones

La frecuencia puede ser dividida en 5 categoras

Apneica Baja Normal Rpida Anormalmante rpida

< 10 MVB total, FiO2 > 85% < 12 MVB asistida o total, FiO2 > 85% 12 20 Observar, considerar O2 20 30 Administrar Oxgeno 85% > 30 MVB asistida, FiO2 > 85%
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Paso 2: Respiracin (Ventilacin)

La hipoxia puede ser resultado de una ventilacin inadecuada o de falta de oxgeno para los tejidos

Paciente que no ventila Uso inmediato de la MVB (Mscara Vlvula Bolsa) Mantener la va area permeable con los dispositivos adecuados Continuar con la ventilacin asistida

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B = Buena respiracin
Busqueda de signos de gravedad
Generales: Trastorno de Conciencia o de conducta Cianosis Disnea FR ms de 30 Respiracin laboriosa Uso de msculos accesorios FR menor 10 Respiracin apneica Respiracin superficial Respiracin irregular

NO

SI

SI
FALLA OXIGENATORIA Mscara con Reservorio a 15 LPM Considerar AMBU con Reservosio 15 LPM FALLA VENTILATORIA AMBU con Reservorio a 15 LPM

NEUMOTRAX? Asimetra torcica Ausencia de ruidos en un lado Dolor y/o deformidad hemitrax Enfisema subcutneo

C
NEUMOTRAX CON TRASTORNO HEMODINMICO:

NEUMOTRAX A TENSIN

AGUJA DESCOMPRESIVA

PASO 3

c
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Paso 3: Circulacin (Control de la Hemorragia)

La oxigenacin de los Glbulos Rojos sin considerar que stos alcancen las clulas de los tejidos no es beneficioso para el paciente Dos componentes del manejo y evaluacin de la Circulacin

Perfusin Control de la hemorragia

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Paso 3: Circulacin (Control de la Hemorragia)

Hemorragia Externa

Capilar, venosa, arterial El control es la prioridad principal PRESIN DIRECTA Elevacin del miembro Un pescador que fue arrollado por un bote a motor sufri un dao severo en ambas Puntos de Presin arterial extremidades inferiores. Los Primeros Respondedores salvaron su vida al aplicar Torniquetes TORNIQUETES

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Paso 3: Circulacin (Control de la Hemorargia)

Hemorragia Interna

Sospechar la Injuria Tres Lugares Principales Trax Abdomen Fracturas mayores (pelvis mayormente) Exponer para explorar y palpar El manejo podra inclur el uso del PAS

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C = Circulacin con control de hemorragia

Busqueda de signos de gravedad

Trastorno de conciencia Llenado capilar lento, ms de 2 segundos Temperatura distal fra, con piel plida y sudorosa Frecuencia menor de 50 o mayor 140 por minuto Ausencia de pulso radial
SI

NO

Paciente en estado de Shock: Controlar si tuviese sangrado externo, Oxgeno para Sat > 95% Inmovilizacin si est indicada

Extricacin rpida Trasladar a ambulancia

Shock Cardiognico?
Ortopnea Ingurgitacin Yugular Dolor torcico Ritmo de galope Edema pulmonar

NO
Dos vas perifricas gruesas Solucin Salina o Ringer Considerar PAS

SI
Va perifrica gruesa Restriccin hdrica Considerar tratamiento espcifico

PASO 4

D
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Paso 4: Funcin Cerebral (Discapacidad)

Evaluar la oxigenacin/funcin cerebral La hipoxia es la causa clnica ms importante de la alteracin del estado mental Escala AVDI o Escala de Coma de Glasgow Respuesta Pupilar Trastorno motor

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Paso 4: Funcin Cerebral (Discapacidad)

Provee una buena lnea de base de la funcin cerebral Dividida en tres secciones Apertura ocular Mejor respuesta Verbal

T para pacientes intubados

Mejor respuesta Motora

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Paso 4: Funcin Cerebral (Discapacidad)

Escala AVDI
Alerta Verbal Dolor Inconciente

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D = Desorden neurolgico
Sospecha de Injuria Cerebral traumtica? SI
Glasgow 8

Trastorno de conciencia Asimetra pupilar, reflejo pupilar Trastorno motor

NO

SI
Glasgow > 8

Intubacin traqueal

Oxgeno para Sat > 95% Ventilacin asistida ETCO2 30 a 35 mm Hg

Iniciar transporte
Mantener euvolemia Tratar convulsiones Medir glicemia Signos de Hipertensin endocraneana NO Continuar trasporte

SI
Remover collarn cervical Sedacin Paralisis Osmoterapia Hiperventilacin controlada leve

PASO 5

E
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Paso 5: Exposicin/Ambiente

Exponer para evaluar e identificar Injurias ocultas Prevenir la hipotermia Respetar el pudor del paciente

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PACIENTE GRAVE? SI
Inmovilizacin espinal si est indicada

NO
Signos vitales AMPLE Evaluacin secundaria

Tiempo en la escena Menos de 10 minutos

Revaluacin primaria

SI
Iniciar transporte Revaluacin primaria Evaluacin secundaria

PACIENTE GRAVE?

NO
Cuidados definitivos del campo
Inmovilizacin espinal si est indicada

Traslado a centro de trauma Transporte

Escenario
Un hombre de 45 aos estaba cruzando una avenida de alto trnsito vehicular cuando es atropellado por un sedn que iba aproximadamente a 48km/hr. Es impulsado encima del capot del carro y golpea el parabrisas rompindolo antes de caer sobre pavimento.

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Escenario: Evaluacin
La escena es segura y resguardada por la Polica. Ud. tiene un paciente plido, consciente y alerta que yace en la vereda con notorias abrasiones en su rostro. A medida que lo aborda e inicia su evaluacin Ud. nota adems que su antebrazo derecho est deformado. El afirma que tiene demasiado dolor y pide ayuda desesperadamente

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Escenario: Evaluacin de la Va Area

Cul es el estado de la va area del paciente?

Qu precauciones deberan de ser tomadas durante la evaluacin de su va area?

Qu indicadores estn presentes que indiquen que tiene lesin cervical?

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Escenario: Evaluacin de la Respiracin

El paciente respira superficialmente entre 20 y 30 por minuto. La elevacin del trax es simtrica y de acuerdo a cada respiracin. Habla en frases completas a medida que se queja de mucho dolor en su brazo y pelvis

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Escenario: Evaluacin de la Respiracin

Cul es la evaluacin de su funcin respiratoria hasta el momento? Cul debera ser la siguiente evaluacin y las consideraciones de tratamiento?

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Escenario: Evaluacin de la Circulacin (Control de la Hemorragia)

El paciente se encuentra plido y fro. Tiene un pulso radial dbil y rpido y el llenado capilar muy lento. No se observa sangrado externo

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Escenario: Evaluacin de la Circulacin (Control de la Hemorragia)

Cul es su impresin inicial acerca del estado circulatorio el paciente? Qu indicadores estn presentes? Sospecha de algn tipo de hemorragia? Cul debera ser su siguiente evaluacin y manejo?

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Escenario: Evaluacin de la Discapacidad (funcin cerebral)

El paciente sigue quejndose de mucho dolor; acusa, amenaza e insulta constantemente al conductor del vehculo que lo atropell. Grita un nmero telefnico y pide encarecidamente que llamen a su esposa. Sus pupilas se encuentran aparentemente isocricas, reactivas y ligeramente miticas pues est expuesto a la brillo de la luz solar sobre el pavimento

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Escenario: Evaluacin de la Discapacidad (funcin cerebral)

Cul es el nivel de conciencia del paciente? Basado en la informacin inmediata Cul es el Glasgow? Qu nos indica su respuesta pupilar acerca de su condicin neurolgica?

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Escenario: Exposicin/Medio Ambiente

El clima est templado y despejado. El paciente contina quejndose de mucho dolor en el brazo y pelvis

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Escenario: Exposicin/Medio Ambiente

Qu reas del cuerpo deben ser descubiertas y evaluadas? Qu le importara evaluar durante la inspeccin de:

Trax Abdomen Pelvis Extremidades

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Escenario: Exposicin/Medio Ambiente

Luego de la exposicin e inspeccin del trax, abdomen y pelvis descubre una contusin extensa con dolorabilidad a la palpacin y rebote positivo en abdomen; adems dolor e inestabilidad a la palpacin en pelvis. La polica ya redujo al mnimo la presencia de personas innecesarias y testigos

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Resucitacin (Pacientes Crticos)

Filosofa Tratar a medida que avanza Intervencin limitada en la escena El tiempo en la escena debe de limitarse a 10 minutos en tanto sea posible Esfuerzos dirigidos a corregir problemas que amenazen la vida durante la evaluacin inicial y preparar un transporte rpido a un lugar adecuado y cercano

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Criterios para un Paciente Crtico

Va Area inadecuada o amenazada Deterioro de la Ventilacin Hemorragia Significativa (hemorragia externa o sospecha de hemorragia interna) Estado neurolgico anormal Trauma penenetarnte en cabeza, cuello, tronco Amputacin o cercano a la amputacin Trauma en presencia de otros hallazgos significativos
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Opciones de Tratamiento: Paciente Crtico con Trauma

Intubacin Descompresin con aguja PAS (Opcin con insuficiencia circulatoria)

Puede ser til para el control de hemorragia en injurias plvicas Presin sistlica menor de 60

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Opciones de Tratamiento: Paciente Crtico con Trauma

Los pacientes crticos deben de ser rpidamente empaquetados y preparados para el transporte inmediato luego que una evaluacin primaria e intervencin inicial se hayan completado Resucitacin con Fludos

La eleccin es el Lactato de Ringer Dos catteres de grueso calibre (14-16 de calibre) Procedimiento del EV,en ruta

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Decisiones acerca del Transporte

Lugar apropiado y cercano

Los pacientes crticos deben de ser trasladados a un Centro de Trauma Las facilidades en la recepcin deben ser determinadas por protocolos locales Modo de transporte terrestre vs areo Evaluar las necesidades del paciente, el terreno, trfico, clima, localizacin del centro receptor

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Candidatos a un Centro de Trauma

Criterio Fisiolgico

Quines necesiten Ciruga de Urgencia Lesiones que amenazan la vida basado en la localizacin anatmica Amenaza de vida o de prdida de una extremidad

Criterio Anatmico

Mecanismos de Injuria

Condiciones prexistentes

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Escenario: Resucitacin, Tratamiento y Transporte

Ud. est aproximadamente a 10 min de distancia de un Centro de Trauma (va terrestre). Su compaero trae a la escena el equipo necesario para la inmovilizacin del paciente . El paciente se torna letrgico y ahora ya no tiene pulso radial
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Escenario: Resucitacin, Tratamiento y Transporte

Es un paciente Crtico? Por qu? Cmo debera ser inmobilizado/empaquetado este paciente? A dnde debera ser transportado? Qu intervenciones deberan de ser iniciadas

En la escena? En ruta?
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Componentes de la Evaluacin Secundaria

Signos Vitales

Set completo Allergies(alergias) Medications(medicacin) Past medical history(historia mdica pasada) Last meal(ltima comida) Events preceding injury(eventos que preceden a la injuria)

Examen de cabeza a pies

AMPLE

Evaluar cada regin Observacin

Dao de tejidos blandos Deformidades

Respiracin ruidosa Murmullo vesicular Crepitacin Dolorabilidad Pulsos

Auscultacin

Palpacin

Examen neurolgico

Glasgow Respuesta motora y sensitiva Respuesta Pupilar

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Reevaluacin del paciente durante el Transporte

Frecuencia de la reevaluacin

Severidad y tipos de injuria Distancia del destino Intervenciones realizadas

Que debera de ser reevaluado?

Evaluacin Primaria Necesidad de Intubacin Presin Arterial Signos de circulacin en extremidades con injuria Examen neurolgico Pulsoximetra
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Apropiado Manejo del Dolor

Considerar analgesia para injurias aisladas de extremidades y fracturas espinales Considerar narcticos endovenosos La sobremedicacin dificulta la evaluacin adecuada del abdomen y de la funcin neurolgica Medicamentos de uso comn pueden causar depresin ventilatoria e hipotensin La hipotensin es ms probable de desarrollarse en pacientes que ya tienen cierto grado de hipovolemia
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Comunicacin y Documentacin

Notificar al centro receptor tempranamente para que ste active sus recursos (equipo de trauma) Comunicar informacin pertinente acerca del paciente, incidente, hallazgos, tratamiento y respuesta Documentacin legible que incluya la presentacin del paciente, hallazgos de la evaluacin, tratamiento, respuesta y destino del transporte
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Escenario: Transporte, Comunicacin, Documentacin

En el trayecto, su paciente muestra leve mejora de acuerdo a su reevaluacin. Su evaluacin secundaria revela mltiples abrasiones en cara y manos y deformidad en la mueca derecha con pulso radial palpable. FR=20, FP = 110, PA = 94/52

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Escenario: Transporte, Comunicacin, Documentacin

Qu informacin importante fue recolectada durante la Evaluacin Secundaria? Qu informacin debera ser dada al centro receptor? Qu informacin debera ser documentada en la Historia Clnica del paciente?

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Manejo de Mltiples Pacientes

Recursos Adecuados

Establecer el Comando de Incidentes/solicitar ayuda Triaje de pacientes/tratar primero lo crtico No saturar el hospital ms cercano Enfocarse en los ms viables/proveer comfort a los que no son viables El mdico en la escena debe ser til Estar familiarizado con el Plan Local de Desastres Usar un Sistema de Comando de Incidentes
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Recursos Inadecuados

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ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN DESASTRES 1ra. Prioridad Proteccin del Personal y de pacientes para evitar que sufran mayor dao. 2da. Prioridad Identificar al Paciente que tenga mayores necesidades o reconocer la necesidad de proporcionar el mayor nmero de cuidados al mayor nmero de pacientes. 3ra. Prioridad Manejo del paciente ms crticamente lesionado

El Problema
Un ventilador Tres pacientes crticos
Madre soltera de 2 nios de 48 aos Varn de 82 aos que es benefactor del

hospital con enfisema pulmonar severo y es oxigeno dependiente Mujer de 18 aos con historia de abuso de de drogas

Cmo decidir a quien es designado el ventilador?

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Las decisiones de Triage son inflenciadas por muchos factores

Caractersticas de los pacientes
ticas Valores Sociales Presin poltica Disponibilidad de recursos Capacidad de predecir resultados TRIAGE DECISIN

Caractersticas de los pacientes rutinarios

Connotacin Medicolegal Repercusiones Psicolgicas

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Oportunidades para Triage

Triage Campo/Prehospitalario

Triage Emergencias (ED) Acceso inicial a Cuidados Crticos

Reevaluacin del beneficio de los cuidados crticos

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El Triage diferir de acuerdo a la naturaleza del desastre

EXPLOSIN
Accidentes pueden ser grandes Mayormente pacientes en trauma El hospital ms cercano

BROTES
Accidentes suelen ser muy grandes Los pacientes se presentan usualmente a muchos hospitales Los servicios para pacientes hospitalizados (especialmente UCI) mayormente afectados

normalmente el ms afectado
Los servicios de salud de emergencias, ciruga y de salud mental mayormente afectados Los eventos de recuperacin comunmente inician dentro de las horas o dentro de una horas o das
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Duracin del evento puede tomar

semanas a meses

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Triage de Campo (Trauma)

Esquemas de triage prehospitalario en Accidentes masivos mltiples
Triage Simple Evaluacin y transporte rpido (START) Evaluacin secundaria de la victima por objetivos (SAVE) Tamiz y tipo de Triage

Ninguna de estas herramientas son totalmente validadas.

Maryland Institute for Emergency Medical Systems.

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Resmen

Evaluar la escena Iniciar el tratamiento de condiciones que amenazan la vida apenas son identificados Iniciar el transporte rpido de pacientes crticos hacia el lugar apropiado y ms cercano Completar la evaluacin y brindar cuidado definitivo en pacientes No Crticos Comunicar y documentar informacin clave

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Evaluacin Inicial en Trauma

Dr. Juan Carlos MEZA Garca Mdico Internista e Intensivista jcmezagarcia@gmail.com http://espanol.groups.yahoo.com/group/sologuias http://espanol.groups.yahoo.com/group/intensivos

PREGUNTAS?

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