TCNICAS CONDUCTUALES

ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD El comportamiento asertivo es definido como un comportamiento que usca prote!er nuestros derec"os # a su ve$ nos a#uda a o tener las cosas que merecemos% E&emplos de comportamiento asertivo inclu#en' dar a conocer tus deseos( e)presar tus sentimientos # opiniones( ne!arte a las proposiciones de otros que no deseas cumplir( # no de&ar que otros a usen de ti% E)isten seis pasos para ense*ar "a ilidades de asertividad' +,- evaluaci.n( +/ense*ar el concepto( +0- "acer una lista de situaciones pro lem1ticas # &erarqui$arlas( +2- modelamiento +3- el uso de role pla#( +4- practicar% ,% Evaluaci.n' el comportamiento asertivo del paciente de e ser evaluado( tomando en cuenta las situaciones en las que es o no asertivo% En al!unas ocasiones los pacientes son asertivos en unas situaciones # en otras no% Esto indica que sa en ser asertivos( pero que est1n de al!una forma loqueados para usar esta "a ilidad( al!unas veces de ido a pensamientos ne!ativos a cerca de las posi les consecuencias% Otros pacientes solo necesitan ser entrenados en "a ilidades espec5ficas% En !eneral en los pacientes e)iste una me$cla entre "a ilidades poco desarrolladas # creencias in"i idoras con respecto a esta "a ilidad% 6a falta de "a ilidades puede ser mane&ada de la forma en que se enlista m1s a a&o% 6os pensamientos in"i idores de er1n ser mane&ados utili$ando las t7cnicas co!nitivas est1ndar% /% Ense*ar el concepto' los pacientes de en aprender a diferenciar entre el comportamiento asertivo( el comportamiento a!resivo( # el comportamiento pasivo o no asertivo% El comportamiento asertivo usca preservar nuestros derec"os mientras que se respeten los derec"os de los dem1s% El comportamiento a!resivo puede que tam i7n usque preservar nuestros derec"os pero a su ve$ viola los derec"os de los dem1s% El comportamiento pasivo o no asertivo es el comportamiento que no mantiene vivos nuestros derec"os% 0% 6ista de situaciones pro lem1ticas' de e "acerse una lista de las situaciones en las que el paciente tiene dificultad para ser asertivo% El !rado de ansiedad asociado a cada situaci.n de e ser ordenado en una &erarqu5a( desde la situaci.n con el menor !rado de ansiedad al que le !enera el !rado ma#or de ansiedad% 2% Modelamiento' tomando la primera situaci.n de la &erarqu5a( el terapeuta modela el comportamiento asertivo apropiado% 3% Role pla#' una ve$ "ec"o el paso anterior( el paciente "ace role pla# con el terapeuta% El terapeuta entonces le da retroalimentaci.n al paciente a cerca de su desempe*o% El role pla# continua "asta que el paciente es capa$ de tener un comportamiento asertivo apropiado%

4% 8racticar' finalmente( se le asi!na al paciente que practique el comportamiento en situaciones de su vida real% 9na ve$ que la primera situaci.n de la &erarqu5a qued. cu ierta( al paciente entonces a orda la si!uiente situaci.n de la &erarqu5a( "asta completarla totalmente% Es importante que el terapeuta elo!ie de al!una manera el esfuer$o del paciente # que el paciente mismo aprenda a recompensarse por su comportamiento asertivo independientemente de los resultados que o ten!a% El comportamiento asertivo no siempre le dar1 a nuestro paciente lo que quiere( pero mientras m1s asertivo sea( mas posi ilidades tendr1 de satisfacer sus necesidades # lo!rar lo que desea% TE:NI:A DE A:TIVA:I;N :OND9:T9A6 +86AN DE RE:OM8ENSAS < =ORARIO DE A:TIVIDADES6a activaci.n conductual es utili$ada primordialmente en el tratamiento de la depresi.n( aunque puede ser aplicada en el tratamiento de al!unos trastornos de ansiedad( como el trastorno de ansiedad !enerali$ada # el trastorno de estr7s postraum1tico% 6a meta central es incrementar los comportamientos que resulten ser al final una recompensa para el paciente% 6as recompensas para el paciente pueden ser internas +como el placer o la sensaci.n de lo!ro- o e)ternas +como la atenci.n de los dem1s-% Aumentar las recompensas a#uda a levantar el estado de 1nimo del paciente% 9na meta secundaria es disminuir el pensamiento ruminante t5pico del depresivo( manteni7ndolo enfocado en otras actividades% =a# cuatro pasos para implementar la activaci.n conductual' +,- monitoreo de la actividad actual( +/- desarrollar una lista de actividades de recompensa +0planear dic"as actividades( # +2- llevar a ca o estas actividades% ,% Monitoreo% Se le pide al paciente que enliste todas las actividades que reali$a durante el d5a en un formato de "ora por "ora% El formato de re!istro de actividades de la semana puede ser utili$ado para este fin% El paciente le da un punta&e a cada una de estas actividades en funci.n de dos dimensiones' +,- sensaci.n de placer +/- sensaci.n de lo!ro% :ada dimensi.n reci e un punta&e del > +no "a# placer ni sensaci.n de lo!ro- al ,> +sensaci.n m1)ima de placer # lo!ro-% 6a sensaci.n de lo!ro es definida como el sentimiento de efectividad o de "a er alcan$ado un o &etivo% Este monitoreo !eneralmente revela que el paciente est1 envuelto en pocas actividades que le !eneren placer o sensaci.n de lo!ro% Es com?n que el paciente invierta sus "oras en actividades de a&a recompensa( como ver televisi.n o sentarse solamente a pensar +!eneralmente en cosas ne!ativas-% De manera alternativa el paciente puede que este inmerso en actividades que pare$can ser placenteras o con potencial de lo!ro pero no lo!ran serlo para el paciente porque tiene pensamientos que interfieren con su capacidad para disfrutar% Estos pensamientos pueden ser identificados # modificados con el apo#o de t7cnicas co!nitivas% /% Desarrollar una lista de actividades de recompensa% El si!uiente paso es "acer una lista de las actividades que el paciente puede reali$ar que ten!an

potencial para recompensarlo% En la lista tam i7n de en ser incluidas las actividades que actualmente disfruta el paciente( actividades que anteriormente disfruta a cuando no esta a deprimido( # actividades que el paciente siempre "a pensado en intentar pero que nunca "a intentado% 0% 8lan de actividades de recompensa% En se!uida( se le asi!na al paciente que u ique en su "orario al!unas de las actividades de la lista para cada d5a de la semana% Se le pide adem1s que "a!a una predicci.n por adelantado de la sensaci.n de placer o lo!ro que podr1 alcan$ar con cada actividad( nuevamente utili$ando la escala del > al ,>% El formato de re!istro de la actividad semanal puede servir a este prop.sito% 2% 6levar a ca o las actividades planeadas% @inalmente( el paciente reali$a las actividades planeadas en su "orario( # re!istra los niveles que estas le proporcionaron en cuanto a sensaci.n de lo!ro # placer% Nuevamente( el formato de re!istro de la actividad semanal puede servir a este prop.sito% Esta t7cnica puede implicar diversas tareas de tipo co!nitivo% 8rimero( se le pide al paciente que note la diferencia entre las puntuaciones de las actividades que le e)i!en un nivel de ener!5a menor +como ver televisi.n( o estar pensando- # por tanto son menos favorecedoras en t7rminos de lo!ro # placer # actividades que requieren un nivel de ener!5a ma#or # los eneficios de estas en los mismos t7rminos% En !eneral los pacientes se dan cuenta a pesar de sus predicciones ne!ativas que tiene un nivel de satisfacci.n ma#or al estar activos% 8uede que los pacientes ten!an pensamientos ne!ativos que les impiden disfrutar de las actividades que planearon como no esto# "aciendo esto ien( o esto# "aciendo esto solo( eso si!nifica que so# un perdedor% Dic"os pensamientos de en ser evaluados # modificados a trav7s de las t7cnicas co!nitivas est1ndar% Si un paciente no puede reali$ar las actividades planeadas( los pensamientos que lo llevaron a evitar "acerlo de en de ser identificados( evaluados # modificados% A menudo los pacientes sienten que de en esperar "asta sentirse motivados para comen$ar las actividades% Se les de e decir que este es un error com?n% De "ec"o( es m1s pro a le que se sientan motivados una ve$ que "an empe$ado la actividad% Se les de e advertir que una ve$ que retomen o inicien las actividades que "an estado evitando puede que no ten!an la misma sensaci.n de placer que una ve$ tuvieron con las mismas% Sin em ar!o( las actividades si les dar1n una sensaci.n ma#or de recompensa de la que o tendr5an si no estuvieran "aciendo nada% En conclusi.n( en la medida en que el paciente se manten!a activo # su depresi.n # ansiedad disminu#a( podr1 volver a disfrutar de la misma manera en que lo "ac5a antes% ENTRENAMIENTO EN =AAI6IDADES DE :OM9NI:A:I;N :uando la comunicaci.n se torna dif5cil( el pro lema puede provenir 1sicamente de dos fuentes' de la persona que "a la o de la persona que escuc"a% El entrenamiento en "a ilidades de comunicaci.n usca ense*ar "a ilidades a am os( tanto al que "a la como a 7l que escuc"a%

=a ilidades del que "a la :uando el paciente est1 presentando su punto de vista se le ense*a a utili$ar afirmaciones del tipo #o tales como #o piensoBB #o quieroB%Entre otras% 6a forma cl1sica de estas afirmaciones tiene la si!uiente estructura' #o siento C cuando tu <( porque pienso que D% 8or e&emplo( #o me siento eno&ado cuando tu no lavas los platos porque pienso que no te importa lo que es importante para m5% 6a venta&a de estas afirmaciones iniciando con #o es que "acen 7nfasis en que la opini.n es puramente su &etiva% Son afirmaciones que contrastan con las afirmaciones de tu tales como' t? "iciste( tu no "iciste( tu de er5as( t? eres +etiqueta ne!ativa-% Tales afirmaciones son en !eneral acusatorias # tienen un !ran potencial de poner a la defensiva a la persona con la que se est1 "a lando% 6os que "a lan pueden aumentar la pro a ilidad de que su mensa&e sea escuc"ado si est1 e)presado de una manera positiva( incluso si su mensa&e implica una cr5tica% 8or e&emplo( me do# cuenta de que "as estado tra a&ando muc"o durante el d5a( # lo a!rade$co( pero en verdad me a#udar5a muc"o si pudieras a#udarme a lavar los platos% Adem1s las peticiones de en ser especificas # claras( en ve$ de !lo ales # va!as E por e&emplo( me !ustar5a que lavaras los platos despu7s de la cena( en ve$ de de es de&ar de ser tan desordenado% =a ilidades del que escuc"a Adem1s de ense*arle al paciente a "a lar tam i7n se le ense*a a escuc"ar de manera activa% El escuc"ar de manera activa implica m1s que solo o5r a la otra persona% Requiere la interacci.n de am os con el fin de estar completamente se!uro de que el que escuc"a entiende lo que se le est1 diciendo # que el que "a la sienta que en verdad est1 siendo escuc"ado # entendido% 6as "a ilidades de escuc"a activa inclu#en las si!uientes' Atenci.n' voltear "acia el "a lante( "acer contacto visual( dar indicadores no ver ales que al otro "a!a sentir que est1 siendo escuc"ando% +como asentir con la ca e$a o peque*os indicadores como u"F"um-% Refrasear' repetirle al que "a la lo que se "a entendido # pre!untarle si esta en lo correcto% Empati$ar' demostrarle a nivel emocional al que "a la que "emos entendido su mensa&e% Validar' darle cr7dito al mensa&e del que "a la incluso aunque no estemos de acuerdo con la opini.nG # tomar responsa ilidad +si corresponde- de la parte del pro lema que nos compete% Averi!uar' pedir m1s informaci.n para clarificar cualquier parte del mensa&e que no se "a#a entendido completamente% Al que escuc"a se le pide que no interrumpa el discurso del otro # que no &u$!ue su mensa&e% :uando las "a ilidades de comunicaci.n se ense*an en terapia individual +en oposici.n a terapia de pare&a- el terapeuta primero modela de manera efectiva la

"a ilidad( # despu7s am os lo practican utili$ando role pla# se!uido de una correcta retroalimentaci.n por parte del terapeuta% 8or ?ltimo se asi!na al paciente que practique esta "a ilidad en situaciones espec5ficas como tarea% DISTRA::I;N El prop.sito de la distracci.n es interrumpir temporalmente el flu&o de pensamientos ne!ativos que llevan al paciente a sentirse deprimido o ansioso% Esta t7cnica puede ser utili$ada antes de que el paciente aprenda respuestas racionales( cuando sus pensamientos # emociones son vividos como demasiado # el paciente no sa e mane&arlos de otra manera o ien cuando el paciente es invadido por pensamientos( im1!enes o memorias intrusivas +como en el trastorno de estr7s postraum1tico- donde la e)posici.n en ese momento no es la estrate!ia m1s adecuada% =acemos 7nfasis en que la distracci.n es solo una soluci.n temporal% Eventualmente los pensamientos ne!ativos( im1!enes o memorias intrusivas de en ser mane&adas con el uso de otras t7cnicas% :ualquier actividad que atrai!a la atenci.n del paciente es ?til para la distracci.n% 6os pacientes de en ser motivados a e)perimentar # encontrar lo que es ?til para ellos% =acer cruci!ramas( leer un li ro( ver una pel5cula( "a lar con un ami!o( fantasear con cosas placenteras del pasado o "acer al!?n deporte pueden ser actividades de !ran a#uda% Actividades rutinarias que requieren de concentraci.n mental( como "acer las tareas del "o!ar o ver televisi.n( no son tan efectivas% 6a utilidad de la distracci.n como t7cnica puede ser demostrada en sesi.n pidi7ndole el paciente que trai!a a sesi.n un pensamiento o ima!en "asta que se pon!a deprimido o ansioso( # lue!o se le pide que se concentre en otra actividad mental que e)i&a un nivel de concentraci.n diferente( tal # como contar de atr1s para delante de H en H "asta el ,>>> en vo$ alta o contar los o &etos de un mismo color dentro del consultorio% El paciente !eneralmente se sorprende al ver que su nivel de estr7s disminu#e r1pidamente% Tam i7n se le de e "ace sa er al paciente que la primera ve$ que intenten "acerlo puede que las emociones o pensamientos desa!rada les se manten!an% Sin em ar!o si si!ue intentando( poco apoco podr1 lo!rar concentrarse en distraerse% :omo toda "a ilidad( la distracci.n toma tiempo( # mientras m1s la utilice el paciente me&or funcionar1% 9na contraindicaci.n para la distracci.n de e ser mencionada% No de e ser utili$ada para pensamientos o sesivos o pacientes con el dia!nostico de trastorno o sesivo compulsivo( pues puede que se convierta en otro ritual% EC8OSI:I;N 6a e)posici.n es la t7cnica conductual m1s importante para el tratamiento de los trastornos de ansiedad( est1 asada en el principio de que la ansiedad se mantiene por la evitaci.n al estimulo que causa miedo% 6a esencia de la e)posici.n es que el paciente !radualmente "a!a contacto con esos est5mulos que le causan ansiedad #( que manten!an contacto con los mismos "asta que comiencen a darse cuenta de que las consecuencias ne!ativas que espera an no ocurrieron # su ansiedad disminu#.% El proceso de disminuir su ansiedad tiene el nom re de "a ituaci.n% El tipo de est5mulos que evocan ansiedad var5a de

trastorno a trastorno% 8ara fo ia especifica( la clave es el estimulo que provoca miedo% 8ara fo ia social( la clave son las situaciones sociales% 8ara estr7s postraum1tico la clave son las memorias del evento traum1tico o los est5mulos que le recuerdan al paciente el evento% 8ara trastorno de 81nico la clave son las sensaciones corporales que desencadenen el ataque de p1nico% 8ara a!orafo ia la clave est1 en las situaciones que el paciente evita% 8ara trastorno o sesivo compulsivo la clave est1 en los pensamientos o im1!enes mentales o ien puede que e)istan situaciones que desencadenan los miedos o sesivos% Tipos de e)posici.n =a# dos tipos 1sicos de e)posici.n' en vivo o ima!inaria% 6a e)posici.n en vivo consiste en que el paciente entre en contacto con los est5mulos clave en situaciones de la vida real% En la e)posici.n ima!inaria( los pacientes "acen contacto con los est5mulos clave solo en su ima!inaci.n% Exposicin EN VIVO :ada que sea posi le la e)posici.n en vivo de e ser utili$ada% Sin importar si la clave o estimulo es port1til +e&% O &eto especifico( sensaci.n corporal-( esto si!nifica que !eneralmente esta e)posici.n de e suceder fuera del consultorio% El terapeuta acompa*a al paciente durante la e)posici.n( o ien se le puede asi!nar al paciente que la realice como tarea fuera de sesi.n% Investi!aciones demuestran que no "a# !ran diferencia entre que la e)posici.n sea con la compa*5a del terapeuta o ien que sea llevada por el paciente mismo% En la pr1ctica encontramos que la ma#or5a de los pacientes tiene la capacidad de "acer su e)posici.n por ellos mismos% :uando el paciente esta demasiado ansioso para iniciar dic"a e)posici.n por s5 solo( la e)posici.n inicial de e ser con la compa*5a del terapeuta% 8ero la intervenci.n del terapeuta poco a poco de e irse disminu#endo # se de e motivar al paciente a que realice la e)posici.n en vivo por s5 mismo como tarea% :on un paciente e)tremadamente ansioso( puede ser de !ran a#uda que el terapeuta modele la e)posici.n antes de pedirle al paciente que lo "a!a por s5 mismo% As5 el terapeuta se e)pone primero al estimulo clave +e&% Su ir a un elevador- mientras el paciente o serva% 6ue!o se le pide al paciente que realice lo mismo% As5 mismo el modelamiento de e ser discontinuado lo m1s pronto posi le( lo!rando que el paciente lo!r7 "acerlo por s5 mismo% Exposicin imaginaria Al!unas veces la e)posici.n en vivo es poco pr1ctica% Esto puede ser porque los est5mulos clave son internos +e&% Memorias o pensamientos-( no son accesi les en ese momento( +e&% 9na presentaci.n en p? lico-( o ien no pueden ser evocados de manera pr1ctica +e&% Miedos catastr.ficos como la muerte de un ser querido-% Adem1s puede que muc"os pacientes est7n demasiado ansiosos para empe$ar con una e)posici.n en vivo% En esos casos la e)posici.n ima!inaria de e ser utili$ada%

6a e)posici.n ima!inaria implica que el paciente se ima!ine a s5 mismo en contacto con el estimulo f. ico o( en casos donde el estimulo f. ico es interno que evoque estos est5mulos% Esto se reali$a !eneralmente con el paciente sentado en una posici.n c.moda( con los o&os cerrados( "a lando +con el apo#o de una !ra adora de vo$- mientras intenta visuali$ar al estimulo al que teme% :uando la e)posici.n se "ace a un estimulo f. ico que est1 en la memoria del paciente se le pide al paciente que narre toda la secuencia del evento que recuerda% 8ara poder a#udar al paciente a que "a!a contacto con los est5mulos f. icos( el terapeuta de al!una manera !u5a # provoca a trav7s de pre!untas a cerca de sensaciones especificas # las emociones que est1 e)perimentando en ese momento% En el caso de que el estimulo que causa el miedo sea un escenario ima!inario +e&% 6a casa se quema porque al paciente se le olvido apa!ar la estufa-( el terapeuta narra el escenario mientras peri.dicamente le pre!unta al paciente que piensa( siente( "ace( como una manera de a#udar al paciente a visuali$ar% El escenario de e incluir todos los miedos catastr.ficos del paciente% A los pacientes que le temen a pensamientos espec5ficos se les de e pedir que "a len del pensamiento en un lapso de 0> se!undos( este tiempo queda !ra ado +e&% :uando se !ra a un mensa&e en una contestadora- # se le pide al paciente que escuc"e la !ra aci.n de manera repetida% Otras formas de e)posici.n ima!inaria sin utili$ar las !ra aciones pueden implicar que el paciente escri a a cerca del estimulo al que teme( o ien di u&ar o pintar al!o relacionado con su miedo% Otra forma de e)posici.n ima!inaria( particularmente ?til para pacientes con fo ia social( es el role pla#% El terapeuta # el paciente pueden actuar la interacci.n social de manera similar a las situaciones a las que teme el paciente% 8asos para conducir la e)posici.n E)isten cuatro pasos para "acer la e)posici.n #a sea en vivo o ima!inaria' +,preparaci.n( +/- creaci.n de una &erarqu5a de e)posici.n( +0- e)posici.n inicial( # +2- e)posici.n repetida% ,% 8reparaci.n% 6a e)posici.n es un tratamiento demandante que requiere que el paciente tolere en un inicio niveles altos de ansiedad% Se de e preparar al paciente antes de empe$ar la e)posici.n% 6a e)plicaci.n que se le da al paciente de e ser mu# clara% :ada duda o preocupaci.n del paciente de e ser disipada% 6as venta&as # desventa&as de "acer la e)posici.n de en ser revisadas% @inalmente se "ace un contrato con el paciente( donde am os se comprometen a la seriedad del procedimiento% 8ara al!unos pacientes( el proceso suele ser reve( para pacientes con cuadros m1s severos se puede e)tender el procedimiento a varias sesiones% /% :reaci.n de una &erarqu5a de e)posici.n% Se le pide al paciente que descri a todas las situaciones a las que teme( una ve$ "ec"o esto se le pide que a cada una de estas le asi!ne una puntuaci.n del > +no ansiedadal ,> +el !rado m1s alto de ansiedad que "a sentido-( estas puntuaciones son llamadas unidades su &etivas de estr7s% El paciente asi!na las puntuaciones de ansiedad tomando en cuenta las ocasiones en las que "a estado e)puesto a los est5mulos que teme( si por el mismo miedo el

paciente "a evitado estos est5mulos( asi!na la puntuaci.n se!?n la ansiedad que piensa el paciente que le causar5a e)ponerse% Teniendo las puntuaciones se "ace una lista que va ordenada del !rado de menor de ansiedad al ma#or% Esta lista lleva el nom re de &erarqu5a de e)posici.n% 6os est5mulos f. icos incluidos en la lista de en ser todos diferentes pero todos relacionados con un tema central% 8or e&emplo( un "om re con fo ia social puede que ten!a muc"os 5tems dentro de su &erarqu5a todos relacionados con su miedo central de ser rec"a$ado o &u$!ado( como llamar a un ami!o para "acer planes( ir a una fiesta donde "a r1 !ente e)tra*a( o pedirle a al!uien una cita% As5 mismo la &erarqu5a de e ser llevada de manera paulatina a trav7s de apro)imaciones sucesivas "asta lle!ar a la situaci.n que mas provoca miedo # ansiedad al paciente% 8or e&emplo% 9na mu&er con un fo ia espec5fica a los elevadores puede que ten!a una &erarqu5a que consista en primero ima!inarse estando en un elevador( despu7s pararse frente al elevador( despu7s su irse al elevador con la puerta a ierta( despu7s su irse al elevador # a&ar o su ir un piso( # al final su irse al elevador "asta su ir al piso m1s alto del edificio% 0% E)posici.n inicial% Si todos los 5tems de la &erarqu5a del paciente evocan un nivel de ansiedad # miedo mu# alto( el que causa menos ansiedad es el que se eli!e para la e)posici.n inicial% Si el primero de estos 5tems provoca una unidad de estr7s menor +de 0 por e&emplo- es me&or ele!ir un 5tem que cause un nivel de ansiedad moderado +de 2 o 3 por e&emplo-% Esta e)posici.n inicial comien$a en sesi.n( como los pacientes pueden tomar una "ora o m1s en lo!rar la "a ituaci.n al estimulo( a la sesi.n de e)posici.n inicial se le asi!na un tiempo de por lo menos I> minutos en la a!enda del terapeuta% Si los pacientes se "a it?an mas r1pido como suele suceder una ve$ que se familiari$an con el procedimiento( las e)posiciones su secuentes pueden llevar el tiempo normal de sesi.n de 23 minutos% Durante la e)posici.n inicial( se pone al paciente en contacto con el estimulo temido # adem1s se "ace manten!a contacto con el mismo% Si el estimulo f. ico es un o &eto( el paciente se mantiene en contacto con este "asta que se "a it?a% Si el estimulo f. ico es una situaci.n( memoria( o escenario que dura un periodo corto de tiempo( se e)pone al paciente al estimulo f. ico en repetidas ocasiones durante la sesi.n "asta lo!rar la "a ituaci.n% Al paciente se le pide que va#a reportando su nivel de ansiedad cada 3 minutos durante la e)posici.n% Al inicio de la e)posici.n los punta&es tienen una tendencia a su ir( lue!o se mantienen en cierto nivel +un tanto alto- # poco despu7s empie$an a declinar% 6a e)posici.n de e continuar "asta que los niveles de estr7s "an disminuido por lo menos a la mitad del punta&e inicial de ansiedad reportado por el paciente% Es importante no dar por terminada la e)posici.n antes de que la ansiedad del paciente "a#a disminuido a por lo menos la mitad de la ansiedad inicial( pues de ocurrir( la asociaci.n entre el estimulo f. ico # el !rado de ansiedad que este provoca en ve$ de disminuir se refuer$a # por tanto aumenta% 2% E)posici.n repetida% Despu7s de la e)posici.n inicial( se le pide al paciente que repita la e)posici.n por s5 mismo como tarea( de preferencia diario% El

paciente de e llevar su puntuaci.n de estr7s durante su e)posici.n # continuar e)poni7ndose "asta que estos niveles alcancen la mitad de estr7s inicial% :on la repetici.n( el pico m1s alto de estr7s o tenido durante la e)posici.n comien$a a disminuir% 6a e)posici.n se repite "asta que el estimulo f. ico evoca un nivel de ansiedad m5nimo% 6a e)posici.n que "a "ec"o el paciente en casa como tarea de e ser repetida en sesi.n para que el terapeuta pueda evaluar el !rado de "a ituaci.n que el paciente "a lo!rado% 9na ve$ que el estimulo #a no provoca ansiedad( se a orda entonces el si!uiente 5tem de la &erarqu5a% 8ro lemas con la e)posici.n 6a e)posici.n es m1s efectiva cuando se cuenta con una &erarqu5a con tareas claramente especificadas que +,- provocan ansiedad( +/- son situaciones de una duraci.n prolon!ada para que la "a ituaci.n tome lu!ar +0- son situaciones que de en repetirse "asta que la respuesta de ansiedad disminu#a% :uando la e)posici.n no es efectiva es usualmente porque uno o m1s de estos criterios no se cu ren% 6a e)posici.n inicial puede fracasar en el proceso de !enerar ansiedad por dos ra$ones +,- el estimulo al que se est1 e)poniendo no es el estimulo clave es decir no merece atenci.n pues no !enera un nivel de ansiedad si!nificativo% +/- el paciente est1 utili$ando estrate!ias sutiles de evitaci.n( como intentos de distracci.n +e& fantasear( o so*ar despierto- o ien no est1 completamente involucrado en la e)posici.n% Si la tarea no inclu#e las claves que le provocan ansiedad al paciente otro estimulo de e tomarse en cuenta% Si el paciente est1 evitando los est5mulos durante la e)posici.n( se le de e motivar a que participe activamente en la interacci.n con el estimulo temido% Si los niveles de estr7s no disminu#en durante la e)posici.n( es !eneralmente porque no "a durado el tiempo suficiente la misma% 6os terapeutas e)tienden el tiempo de sesi.n cuando sa en que tienen que "acer e)posici.n para favorecer la "a ituaci.n( los pacientes aun as5 muc"as veces fallan en desi!nar el tiempo suficiente para la e)posici.n en casa como tarea% Se de e motivar al paciente a continuar con la e)posici.n "asta que sus niveles de estr7s disminu#an al menos a la mitad de los niveles in5ciales sin importar el tiempo que lleve% Es me&or "acer menos e)posiciones con la duraci.n adecuada que "acer muc"as de estas con una duraci.n mu# corta que no de&e que se d7 la "a ituaci.n% @inalmente( cuando el paciente no lo!ra disminuir sus niveles de ansiedad a trav7s del tiempo puede que sea porque la e)posici.n no "a sido repetida% 6a e)posici.n de e continuar "asta que el pico m1s alto de ansiedad provocado lle!ue a ser m5nimo% :ontraindicaciones De ido a los altos niveles de ansiedad inicial que pueden sentirse durante la e)posici.n( esta t7cnica no de e ser aplicada cuando el paciente est1 en crisis( con pacientes que a usan del alco"ol( o con pacientes en estado psic.tico% 8ara al!unos trastornos( como fo ia social( es com?n que los pacientes practiquen t7cnicas de rela&aci.n durante la e)posici.n% Sin em ar!o( la rela&aci.n no de e

ser utili$ada durante la e)posici.n cuando los est5mulos f. icos son las mismas sensaciones de ansiedad% 8or e&emplo( un paciente con fo ia social al que le da miedo que lo vean con las manos tem lorosas en situaciones sociales necesita durante la e)posici.n "acer de manera deli erada que sus manos tiem len para poder averi!uar por s5 mismo si las consecuencias ne!ativas que se ima!ina de esta situaci.n son reales o no% Al usar la rela&aci.n se suprime el que las manos tiem len entonces as5( se impide la correcta e)posici.n% De manera similar( las t7cnicas de rela&aci.n no de en utili$arse durante la e)posici.n con pacientes con trastorno o sesivo compulsivo( pues ellos tienen una predisposici.n a convertir la rela&aci.n en otro ritual en ve$ de darse cuenta que su ansiedad puede disminuir con la e)posici.n% ASIJNA:I;N JRAD9A6 DE TAREAS Esta t7cnica se utili$a con pacientes que se sienten tan deprimidos # sin esperan$a o ien ansiosos que no pueden empe$ar una tarea demandante o comple&a% El terapeuta a#uda al paciente a romper la tarea en peque*os pasos o componentes% Se le pide al paciente que entonces realice un paso de estos a la ve$% 8or e&emplo( el paciente que se siente parali$ado por el pensamiento de que tiene que "acer un curriculum puede utili$ar esta t7cnica( primero se le puede pedir que escri a el nom re de al!una compa*5a en la que tra a&a a o tra a&a% :uando esto est1 "ec"o se le pide que escri a mas nom res( una ve$ "ec"o esto puede empe$ar a escri ir las fec"as en las que "a la orado% :uando "a#a tenido 7)ito "aciendo estas simples tareas( se le puede !uiar al paciente a que realice tareas de ma#or comple&idad( como escri ir una !ran parte del curriculum% Estas actividades comien$an en sesi.n +especialmente con pacientes severamente deprimidos- pero se e)tienden como tarea para el "o!ar% En !eneral los pacientes en el transcurso empie$an a sentirse menos desesperan$ados # se sienten menos presionados # m1s motivados cuando descu ren que pueden tener 7)ito si a ordan las tareas en peque*os pasos% En la ma#or5a de los casos despu7s de aplicar la t7cnica continuamente los pacientes lo!ran completar muc"as de sus actividades por ellos mismos% MODE6AMIENTO Esta t7cnica se enfoca a la ense*an$a a trav7s del e&emplo% Su fundamento est1 en los principios del aprendi$a&e vicario +Aandura( ,IHH-% En los tratamientos descritos en li ros( el terapeuta com?nmente sirve como modelo% Sin em ar!o( otros miem ros en el tratamiento de !rupo( persona&es de pel5culas( o ien otras personas que nos encontramos en el d5a a d5a( tam i7n se pueden utili$ar como modelo% Dos usos comunes de esta t7cnica se pueden o servar en el entrenamiento de "a ilidades o en la t7cnica de e)posici.n% En el entrenamiento de "a ilidades( el terapeuta primeramente demuestra el comportamiento efectivo # lue!o le pide al paciente que lo imite% En la e)posici.n el terapeuta primero se pone en contacto con el estimulo que provoca miedo +e&% su irse a un elevadormientras el paciente o serva% El paciente despu7s es motivado a llevar a ca o el mismo comportamiento% El modelamiento solo se utili$a en las primeras etapas de la e)posici.n con pacientes que de inicio est1n mu# asustados con respecto a la

tarea de e)ponerse por si mismos( poco a poco de e de&arse que el paciente tome la iniciativa( con el fin de que adquiera una sensaci.n de autoeficacia # autoeficiencia a la "ora de conducir sus e)posiciones% RESO69:I;N DE 8ROA6EMAS 6a t7cnica en resoluci.n de pro lemas es ?til para a#udar a los pacientes a salir del estancamiento cuando se enfrentan a tareas o pro lemas que parecen demasiado para ellos% 6os pasos involucrados en la resoluci.n de pro lemas son +,- definir el pro lema( +/- definir o &etivos( +0-lluvia de ideas( +2- evaluar soluciones posi les( +3- seleccionar una soluci.n( +4- definir # tra a&ar so re los pasos para poder a ordar la soluci.n( +H- ensa#o co!nitivo( +K- implementar la soluci.n (+I- evaluar el resultado% ,% Definir el pro lema% 6os pro lemas de en estar definidos en t7rminos concretos% 8or e&emplo( en ve$ de esto# infeli$ # solo el pro lema del paciente de e estar definido como no ten!o a nadie a quien "a larle para "acer planes% /% Definir o &etivos% 6os o &etivos de en ser concretos% 8or e&emplo( =acer dos ami!os con quien pueda salir% 0% 6luvia de ideas% 6os pacientes mu# a menudo se limitan en el ran!o de posi les soluciones( o inmediatamente descartan alternativas de soluci.n porque piensan que estas tienen un potencial alto de !enerar pro lemas% 8ara tratar evitar esta tendencia( se le pide al paciente que escri a el ma#or n?mero posi le de soluciones( todas las que se le ocurran( evitando "acer un &uicio previo so re estas% Se les motiva a que escri an incluso las soluciones que puedan parecer e)tremas o fuera de lu!ar( "aciendo que se sientan li res de !enerar cualquier tipo de soluci.n% 2% Evaluar posi les soluciones% :ada soluci.n posi le de e ser considerada% 6ista de pros # contras de e "acerse de cada soluci.n% 6as distorsiones co!nitivas a cerca de los pros de en ser evaluados # en su defecto modificados a trav7s de las t7cnicas co!nitivas est1ndar% 3% Seleccionar una soluci.n% A continuaci.n se le pide al paciente que seleccione la soluci.n que le pare$ca tiene el ma#or numero de venta&as en contraste con las desventa&as% 4% Definir # tra a&ar so re los pasos para a ordar la soluci.n% Si la soluci.n propuesta requiere de muc"os pasos( estos de en estar ien especificados% 6os pacientes de en ser motivados a reali$ar un paso a la ve$( para que no sientan que la situaci.n los so repasa% +ver asi!naci.n de tareas de forma !radual-% H% Ensa#o co!nitivo% Se le pide a los pacientes que ensa#en ima!inariamente los pasos que se llevaran a ca o al completar la tarea% :ualquier pro lema posi le que pueda salir a la lu$ de e ser discutido% 6as distorsiones co!nitivas que puedan interferir de en ser evaluadas # en su caso modificadas% Si la soluci.n propuesta inclu#e la interacci.n de otras personas( el mane&o de role pla# con el terapeuta puede ser mu# ?til%

K% Implementar la soluci.n% Se le asi!na al paciente que complete la soluci.n espec5fica definida como tarea% I% Evaluar el resultado% Lse lo!r. el o &etivoM Si no( Lpor qu7 noM( si el paciente fracasa en la reali$aci.n de la tarea espec5fica( las ra$ones de en ser e)ploradas% :ualquier loqueo encontrado en el camino de e ser e)plorado% :ualquier distorsi.n co!nitiva de e ser mane&ada% Si el paciente lo!ra llevar a ca o la tarea( pero al final no lo!r. su o &etivo deseado( el paciente de e re!resar al paso 3 # seleccionar otra soluci.n% Este ciclo continua "asta que el pro lema queda resuelto% En al!unos casos( nin!una soluci.n funcionaG en estos casos( se necesita reconsiderar los o &etivos% REF RES8IRA:I;N 6a reFrespiraci.n es utili$ada para pacientes con trastorno de p1nico quienes "iperventilan cuando est1n ansiosos% :omo muc"os de los s5ntomas son el producto de una entrada aumentada de o)i!eno en el cuerpo( el o &etivo de la REF respiraci.n es disminuir esta cantidad de o)i!eno # aumentar la cantidad de i.)ido de car ono% A los pacientes se les ense*a a volver a respirar el aire que #a "a 5an e)"alado% Esto se lo!ra pidi7ndoles a los pacientes que pon!an sus manos so re su oca "aciendo vacio # respiren el aire entre sus manos de manera repetida% De manera alternativa se le puede pedir al paciente que "a!a lo mismo pero con una olsa de papel% Esta actividad se contin?a "asta que los s5ntomas de "iperventilaci.n( como el mareo( disminu#an% 6a t7cnica de e ser practicada primero en sesi.n( pidi7ndole al paciente que "iperventile de manera deli erada # usando la t7cnica% Despu7s la t7cnica es practicada como tarea% 6a respiraci.n r5tmica descrita m1s a a&o tam i7n puede ser utili$ada para restaurar el nivel de o)i!eno% :uando es utili$ada para este prop.sito( las e)"alaciones de en llevar un periodo ma#or de tiempo que las in"alaciones% +e&% 9n paciente puede in"alar en un tiempo de conteo de 2 # e)"alar en un tiempo de 3 o 4-% RE6ANA:I;N :asi todas las formas de rela&aci.n enefician al paciente( desde !ra aciones "asta la meditaci.n% 6a ma#or5a de la investi!aci.n so re el tema de los tratamientos con las t7cnicas de rela&aci.n se asa en variaciones de la t7cnica conocida como rela&aci.n muscular pro!resiva( que fue desarrollada por Naco son +,I0K-% En !eneral( se le ense*a al paciente una serie pro!resiva de peque*os e&ercicios desi!nados a condicionar la respuesta de rela&aci.n de manera que esta se pueda evocar en se!undos% 6a secuencia completa de la rela&aci.n muscular pro!resiva se descri e m1s a a&o( se!uida por una descripci.n de otros e&ercicios de rela&aci.n que pueden ser ense*ados en menor tiempo # pueden ser utili$adas cuando toda la secuencia de rela&aci.n muscular pro!resiva no se presenta como la opci.n m1s practica o incluso necesaria se!?n la situaci.n% Rela&aci.n muscular pro!resiva

El entrenamiento en rela&aci.n comien$a con una e)plicaci.n detallada al paciente del procedimiento% 6a rela&aci.n se le muestra al paciente como un m7todo que le a#udar1 para contraatacar la respuesta fisiol.!ica de ansiedad% Esta t7cnica entonces est1 enfocada a disminuir los s5ntomas fisiol.!icos que causan m1s malestar al paciente +e&% 8alpitaciones( sudoraci.n( insomnio etc% -% 6a rela&aci.n de e ser descrita como una "a ilidad que el paciente puede aprender para !anar control so re sus propias respuestas corporales% :omo cualquier "a ilidad la t7cnica de rela&aci.n necesita de la pr1ctica para ser dominada por el paciente% Se le de e "acer sa er al paciente que la meta de la t7cnica es proveerle una forma r1pida( via le # port1til para lidiar con la ansiedad% 6a secuencia de e&ercicios descrita a continuaci.n est1 asada en la teor5a de AarloO # :em# +,IKK-( Ost +,IKH-( # :larP +,IKI-% Rela&aci.n de los doce !rupos de m?sculos Antes de empe$ar el e&ercicio( t?( el terapeuta de es e)plicarle al paciente que le pedir1s primero que tense # rela&e diferentes !rupos de m?sculos% El prop.sito es a#udarle al paciente a notar la diferencia entre tensi.n # rela&aci.n% De es descri ir el e&ercicio completo # demostrar los ,/ !rupos de m?sculos como est1n ordenados a continuaci.n' ,% 8arte a&a de los ra$os' tensar los pu*os # levantarlos% /% 8arte alta de los ra$os' tensar los ra$os manteni7ndolos li!eramente separados del cuerpo% 0% 8arte a&a de las piernas' e)tender las piernas con las puntas "acia arri a # tensar% 2% Muslos' mantener las piernas &untas # tensar% 3% Estoma!o' sumirlo como si quisieras tocar la columna con 7l% 4% 8ectorales Qpec"o # espalda' in"alar # llenar los pulmones # mantenerse ,> se!undos% H% =om ros' su irlos como si tuvieras la intenci.n de tocar tus ore&as con ellos% K% 8arte trasera del cuello' llevando la ca e$a "acia atr1s # tensar% I% 6a ios' fruncir los la ios sin apretar los dientes% ,>% O&os' entrecerrar los o&os% ,,% :e&as' fruncir el ce*o como si tuvieras la intenci.n de &untarlas% ,/% @rente # cuero ca elludo' la$ar las ce&as En se!uida se le pide al paciente que asuma una posici.n c.moda mientras est1 sentado con am as piernas ien asentadas en el suelo( mientras t? narras el e&ercicio de rela&aci.n% Esto de e !ra arse para que el paciente pueda practicar el e&ercicio en casa% El paciente de e mantener sus o&os a iertos durante el entrenamiento para que pueda captar todo detalle( pero de e cerrarlos cuando practique% 6e de es decir al paciente que se concentre en su respiraci.n% Despu7s de dos o tres respiraciones( se comien$a a dar las instrucciones para tensar los !rupos de m?sculos% De es decir el nom re del !rupo de m?sculos e instruir al paciente que tense los mismos mientras tu cuentas "asta 3 # despu7s le dices rela&a% Tu puedes demostrar como lo de e reali$ar "aciendo el e&ercicio &unto con

7l% De e "a er una pausa de ,3 o /> se!undos entre cada !rupo de m?sculos( durante el cual le de es !uiar con ciertas frases para que se motive # manten!a la rela&aci.n( como las si!uientes' nota la diferencia entre tensi.n # rela&aci.n nota como tus m?sculos cada ve$ se rela&an mas continua respirando tranquilamente Despu7s de completar los doce !rupos de m?sculos( se de e instruir al paciente para que se enfoque en su respiraci.n% < despu7s decirle( a"ora contar7 del 3 al ,( con cada n?mero del conteo te sentir1s m1s rela&ado% El terapeuta entonces empie$a a contar d1ndole tiempo a cada n?mero del conteo para que &unto con el "a#a una e)"alaci.n si es posi le e idealmente dar espacio para dos o tres respiraciones entre cada n?mero del conteo% Durante el conteo( de es se!uir !uiando con frases su proceso de rela&aci.n' siente la rela&aci.n como se esparce desde tu ca e$a a trav7s de tu cara # cuello siente como te vas sintiendo m1s rela&ada desde los "om ros( ra$os # tu torso siente como se rela&an tus piernas # pies siente como se rela&a tu cuerpo completo( ve como cada ve$ es m1s la sensaci.n de tranquilidad Antes de lle!ar al n?mero , del conteo( se !u5a al paciente a que se enfoque de nuevo en su respiraci.n # que se di!a a s5 mismo rel1&ate con cada e)"alaci.n% Despu7s de un minuto o dos( le dices al paciente a"ora vo# a contar del , al 3% :on cada n?mero del conteo te pondr1s mas alerta( mientras mantienes la sensaci.n de estar rela&ado( "asta lle!ar al 3 # a ras tus o&os%% 9na ve$ que le dices esto comien$as el conteo del , al 3( a la par nuevamente de la respiraci.n pausada% En el numero 3( !u5a al paciente a que a ra sus o&os% Al final del proceso se le pide al paciente que practique la rela&aci.n dos veces al d5a% Al principio la rela&aci.n no de e llevarse a ca o en situaciones estresantes% Enfati$a que la rela&aci.n es una "a ilidad( as5 que como cualquier "a ilidad lleva tiempo perfeccionarla% 8uede que el paciente no se sienta mu# rela&ado al principio pero poco a poco notar1 que puede rela&arse m1s # en menor tiempo% Al!unos pacientes tienen dificultades con el e&ercicio( porque se esfuer$an tanto en tratar de rela&arse que eso los pone m1s tensos% A estos pacientes se les de e decir que su meta no es rela&arse( que su ?nica meta es se!uir las instrucciones% Otros pacientes reportan dolor muscular despu7s de "acer el e&ercicio( puede que estos pacientes est7n aplicando muc"a tensi.n% Se les de e instruir para que utilicen ?nicamente tres cuartos de toda la tensi.n que pueden poner en sus m?sculos% 8acientes con "istoria de a uso en muc"as ocasiones tiene dificultad para mantener el control en su proceso de rela&aci.n% A ellos puede asi!n1rseles que practiquen solo los primeros 3 !rupos de m?sculos por una semana para que pueda irse acostum rando poco a poco al e&ercicio( "asta lo!rar mane&ar los doce !rupos de m?sculos% Despu7s de practicar por una semana con su !ra aci.n( se de e motivar al paciente que "a!a el e&ercicio sin la !ra aci.n( en otras posiciones corporales # "oras del d5a% +e&% Sentarse con los pies recar!ados en al!?n lu!ar( acostado en la cama( o sentado en la silla de la oficina-%

Rela&aci.n de K !rupos de m?sculos% 9na ve$ que el paciente #a mane&a el proceso completo de rela&aci.n descrito anteriormente +!eneralmente toma de , a tres semanas-( se puede ense*ar la rela&aci.n de los K !rupos de m?sculos% Se le dice al paciente que el o &etivo es lo!rar que o ten!a el mismo nivel de rela&aci.n pero en un periodo m1s reve% 6as instrucciones son las mismas que las mencionadas para la rela&aci.n de los ,/ !rupos de m?sculos( e)cepto que solo se utili$an los K !rupos de m?sculos mencionados a continuaci.n% ,% Ara$os completos' li!eramente e)tendidos( codos li!eramente do lados( pu*os cerrados tensos% /% 8iernas completas' e)tendidas con los dedos de los pies apuntando "acia arri a% 0% Estoma!o' sumi7ndolo como si se tratara de pe!ar el estoma!o a la columna% 2% 8ectorales Qpec"o # espalda' in"alar # llenar los pulmones # mantenerse ,> se!undos% 3% =om ros' su irlos como si tuvieras la intenci.n de tocar tus ore&as con ellos% 4% 8arte trasera del cuello' llevando la ca e$a "acia atr1s # tensar% H% :ara' fruncir la cara( tipo cara de eno&ado% K% @rente # cuero ca elludo' la$ar las ce&as El tiempo que transcurre entre la tensi.n de cada !rupo de m?sculos de e tener una duraci.n m5nima de 0> se!undos% El resto del e&ercicio se mantiene i!ual% El e&ercicio de e ser !ra ado( pero se de e motivar al paciente a que practique sin la !ra aci.n una ve$ que "a#a aprendido correctamente la secuencia% Rela&aci.n de 2 !rupos de m?sculos% 6a rela&aci.n con solo 2 !rupos de m?sculos "ace m1s corto en tiempo que se necesita para rela&arse% Se procede de la misma manera que con la rela&aci.n con K !rupos de m?sculos( pero utili$ando solo los !rupos de m?sculos mencionados a continuaci.n' ,% Ara$os completos' li!eramente e)tendidos( codos li!eramente do lados( pu*os cerrados tensos% /% 8ectorales Qpec"o # espalda' in"alar # llenar los pulmones # mantenerse ,> se!undos% 0% =om ros # cuello' enco!iendo li!eramente los "om ros # llevando la ca e$a "acia atr1s% 2% :ara' fruncir la cara( tipo cara de eno&ado% De tarea( se le pide al paciente que practique en otras posiciones # lu!ares% +e&% Esperando el cami.n( caminando( sentada-% 6i erarF solo rela&ar El prop.sito de este e&ercicio es que el paciente pueda rela&arse sin previamente utili$ar la tensi.n% 6os mismos 2 !rupos de m?sculos son utili$ados% Se le pide al

paciente que se concentre en el primer !rupo de m?sculos( notando cualquier tensi.n presente% Si not. tensi.n se le pide que recuerde la sensaci.n de rela&aci.n # que rela&e esos m?sculos% Otor!ue 0> o 23 se!undos # frases que a#uden a la rela&aci.n como se "a mostrado anteriormente% Despu7s se le pide al paciente que de una se*al como levantar uno de sus dedos si siente que sus m?sculos no est1n completamente rela&ados% Si sus m?sculos est1n ien rela&ados se procede al si!uiente !rupo de m?sculos% Si no( se repiten las instrucciones% Si un !rupo de m?sculos no esta completamente rela&ado( se le pide al paciente que tense # li ere la tensi.n de ese !rupo de m?sculos% 9na ve$ que los 2 !rupos se rela&aron( se si!ue el procedimiento usual de conteo "acia a a&o repitiendo la pala ra rela&a # despu7s contando "acia arri a "asta el 3% Si el paciente est1 listo # puede rela&ar los m?sculos sin antes tensar( se le pide que practique el e&ercicio durante la semana% Si no( se le pide al paciente que si!a practicando la rela&aci.n de los 2 !rupos de m?sculos de manera completa( # ocasionalmente utili$ar esta t7cnica "asta que pueda mane&arla de manera correcta% Rela&aci.n con clave controlada Esta rela&aci.n es la parte final del e&ercicio de rela&aci.n muscular pro!resiva% 8ara ense*arla el paciente #a de e mane&ar correctamente la t7cnica anterior +li erarF solo rela&ar- # poder identificar cuando est1 completamente rela&ado% Despu7s entonces se le ense*a al paciente que "a!a de una a tres respiraciones # piense rel1&ate mientras e)"ala( mientras si!ue monitoreando su nivel de tensi.n muscular # puede ir li er1ndola%la pala ra rela&a se convierte en la clave que detecta el cuerpo para rela&ar% 9na ve$ que el paciente "a aprendido este e&ercicio( de e ser repetido en sesi.n% 9na ve$ que reali$ado lo anterior se instru#e al paciente para que practique su rela&aci.n con la clave de ,> a ,3 veces por d5a( en varios lu!ares% Al!unas claves pueden ser esta lecidas como recordatorios para rela&arse +e&% Ver un relo&( pararse con la lu$ ro&a del sem1foro( escuc"ar el tel7fono sonar( etc%- Al!unos pacientes pe!an peque*os puntos de colores en varios lu!ares como recordatorios +en un espe&o( en su escritorio( en le tel7fono( etc%- como se*ales para iniciar su proceso de rela&aci.n% 8r1ctica :on cada etapa del entrenamiento al paciente se le pide que practique en situaciones no provocadoras de ansiedad% Sin em ar!o para ma#or efectividad( los e&ercicios de rela&aci.n de en ser aplicados en situaciones donde los pacientes se sienten ansiosos% Se de e ense*ar al paciente a reconocer las peque*as se*ales que tiene antes de lle!ar al pico de ansiedad # aplicar entonces las t7cnicas anteriores% 6a pr1ctica de e ser diaria% Rela&aci.n a trav7s de la respiraci.n 6os e&ercicios de rela&aci.n con respiraci.n son reves # de en utili$arse cuando la e)tensa t7cnica de rela&aci.n muscular pro!resiva descrita anteriormente no es

pr1ctica% Estos e&ercicios pueden ser particularmente ?tiles para paciente ansiosos cu#a dificultad central es la dificultad para respirar% 8ara al!unos pacientes la com inaci.n de la rela&aci.n muscular pro!resiva +con ,/ u K !rupos de m?sculosmas una o dos de las t7cnicas de rela&aci.n con respiraci.n pueden ser mu# eficientes% Antes de ense*arle al paciente cualquiera de estas t7cnicas de respiraci.n( se les de e ense*ar respiraci.n diafra!m1tica% A menudo( los pacientes est1n acostum rados a respirar solo a un nivel alto de los pulmones # metiendo el estoma!o con cada respiraci.n% Esto puede llevar a que "iperventile # a otras dificultades para respirar% En la respiraci.n diafra!m1tica( el diafra!ma # pulmones se llenan de aire( lo que empu&a el a domen "acia afuera # lleva aire a la parte a&a de los pulmones% 9no de e primero modelar esta forma de respiraci.n poniendo la mano en tu a domen( # empu&1ndolo en la medida en que uno e)"ala% 6ue!o se le pide al paciente que "a!a lo mismo( mientras in"ala # e)"ala varias veces durante apro)imadamente / minutos% Se les de e instruir tam i7n a tomar ocanadas de aire de tama*o normal cada que respira( en ve$ de tratar de respirar de manera e)a!erada( para evitar la "iperventilaci.n% Al!unos pacientes practican este tipo de respiraci.n una semana antes de que se les pueda ense*ar los e&ercicios de rela&aci.n% 9na ve$ mane&ada esta forma de respiraci.n( los e&ercicios de en practicarse varias veces al d5a% A!uantar la respiraci.n In"alar a trav7s de la nari$ en tres tiempos( llevando aire a la parte a&a de los pulmones% A!uantar la respiraci.n por tres tiempos% 6ue!o se li era el aire poco a poco mientras el paciente se dice a s5 mismo rela&a% Respiraci.n r5tmica In"ala con la nari$ en un periodo de 0 a 4 se!undos% Esco!e un momento dentro del conteo en el que se sienta c.modo% E)"ala por la nari$ en el mismo tiempo desi!nado% :ontin?a la respiraci.n si!uiendo el ritmo esta lecido por varios minutos% :onteo de respiraciones Esta t7cnica es una adaptaci.n de la meditaci.n Den( # puede ser de particular utilidad para pacientes que sienten que su mente se acelera demasiado cuando est1n ansiosos% Este e&ercicio puede ser utili$ado por uno o dos minutos como una forma reve de rela&aci.n( o puede e)tenderse "asta por ,3 minutos o m1s se!?n la forma de meditaci.n% Se sienta en una posici.n c.moda( con la espalda derec"a% :on los o&os a iertos # enfoc1ndolos en el suelo% Respira a trav7s de la nari$% :uanta cada e)"alaci.n silenciosamente para si mismo( al lle!ar a ,>( se empie$a de nuevo% Si se pierde la cuenta +lo que suele suceder- simplemente se reinicia el conteo% A9TORE:OM8ENSA

Muc"os pacientes deprimidos o ansiosos fallan a la "ora de auto recompensarse con respecto a sus comportamientos positivos( esto trae consi!o sus de idas consecuencias' a&o nivel de motivaci.n # estado de 1nimo deprimido o ansioso% Ellos muc"as veces creen que de en casti!arse +por e&( a trav7s de pensamientos mu# autocr5ticos- por sus fallas en ve$ de recompensarse por sus lo!ros% Es de !ran utilidad rindarles informaci.n acerca de los principios 1sicos del refor$amiento% Adem1s( se le de e informar al paciente la importancia de refor$ar sus comportamientos positivos lo m1s pronto posi le una ve$ que ocurran% 6os pasos para ense*ar esta t7cnica son' +,- lista de posi les recompensas( +/- definir el criterio para dar la recompensa( +0- administrar la recompensa% ,% 6ista de recompensas% Se le pide a los pacientes que "a!an una lista de las posi les recompensas( unas de las recompensas m1s efectivas es el auto elo!io% 6as recompensas tan!i les tam i7n pueden ser utili$adas( como asistir a una comida a!rada le( ver su pro!rama de T%V favorito( o "a lar por tel7fono con al!?n ami!o +a-% ma#ores recompensas tam i7n de en tomarse en cuenta para ma#ores lo!ros( como tomar un masa&e( o ir a una cena mu# ele!ante +si el paciente a su ve$ est1 llevando la t7cnica de activaci.n conductual las actividades implementadas para ese prop.sito puede ser utili$adas( # otras recompensas que no necesariamente sean actividades tam i7n pueden ser a*adidas% Ver% Activaci.n conductual arri a/% Definir el criterio para la recompensa% :omo se!undo paso los pacientes de en enlistar los comportamientos positivos # los criterios a cu rir para o tener cada recompensa% Se de e motivar a los pacientes a recompensarse por cada paso # muc"o m1s cuando se trata de metas a lar!o pla$o( en ve$ de recompensarse ?nicamente "asta que toda la tarea este completa% As5 el paciente podr5a decidir recompensarse con un descanso de ,> minutos por cada "ora que "a tra a&ado en una tarea( # ien con su postre favorito al final de la tarea% 0% Administrar recompensas% @inalmente( se le pide al paciente que escri a las recompensas que se "a administrado% Se les de e motivar a que se auto recompensen a trav7s del auto elo!io con tareas o lo!ros que no necesariamente est7n planeadas en la lista% Aunque la auto recompensa es utili$ada com?nmente con los pacientes deprimidos( los pacientes ansiosos pueden utili$ar la t7cnica para fortalecer su motivaci.n "acia los o &etivos terap7uticos( como enfrentar un proceso de e)posici.n o estar una semana completa evitando "acer rituales% ENTRENAMIENTO EN =AAI6IDADES SO:IA6ES Aunque la asertividad # la comunicaci.n se pueden tomar como "a ilidades sociales( el entrenamiento en "a ilidades sociales aqu5 descrito se refiere espec5ficamente a aquellas "a ilidades que involucran la interacci.n con otras personas( sa er llevar una conversaci.n( actuar apropiadamente en situaciones sociales #a sea en entrevistas o ien fiestas( e iniciar relaciones% 6os pasos de

este entrenamiento son +,- evaluaci.n +/- modelamiento +0- role pla#( # +2practicar% ,% Evaluaci.n% El primer paso del entrenamiento es evaluar los posi les d7ficits que el paciente pueda tener en esta 1rea% Muc"os pacientes tienen "a ilidades sociales apropiadas( pero puede que est7n in"i idos por cierta ansiedad% A trav7s del role pla# en situaciones ima!inarias puede reali$arse una evaluaci.n del nivel que tiene el paciente de cierta "a ilidad% Al!unos pacientes requieren entrenamiento en "a ilidades 1sicas% Estos son ense*ados en una secuencia empe$ando por "acer contacto visual despu7s diciendo "ola( "acer un comentario a!rada le( "acer cumplidos a otra persona( pedir informaci.n de manera adecuada( e iniciar una conversaci.n% 9na ve$ que estas "a ilidades son ien mane&adas por el paciente( el tra a&o puede empe$ar a enfocarse a "a ilidades m1s comple&as( as5 como comportarse en una entrevista( pedirle a al!uien una cita( o iniciar una amistad% /% Modelamiento% 6as "a ilidades primero son ense*adas por el terapeuta a trav7s de rolepla#% 0% 8racticar% El final( el paso m1s importante de la t7cnica( es que el paciente practique la "a ilidad en situaciones de la vida real% 6as "a ilidades 1sicas de en estar ien mane&adas por el paciente antes de introducir "a ilidades mas comple&as% 8ONER A6TO A 8ENSAMIENTOS 6a t7cnica de poner alto a los pensamientos es utili$ada con pacientes que sienten que sus pensamientos los so repasan( #a sea por ruminacion o im1!enes intrusivas% Es ?til como estrate!ia temporal mientras se le ense*a al paciente a lidiar o responder de manera efectiva a los pensamientos ne!ativos o antes de "acer e)posici.n con respecto a las im1!enes intrusivas% Es ?til aplicar la t7cnica en con&unto con actividades distractoras% 6os pasos para ense*ar esta t7cnica son +,- descripci.n de la t7cnica +/demostraci.n +0- practicar% ,% Descripci.n de la t7cnica% 8rimero el terapeuta de e descri ir el procedimiento al paciente # darle informaci.n de la utilidad de la t7cnica% /% Demostraci.n% En se!uida se le pide el paciente que trai!a a su mente al!?n pensamiento o idea molesto para 7l% Despu7s de unos momentos( el terapeuta dice A6TO en vo$ alta # toma las manos del paciente # las "ace aplaudir% En se!uida se le pre!unta al paciente que fue lo que sucedi. con el pensamiento o ima!en( !eneralmente el paciente reporta que el pensamiento desapareci.% Este procedimiento se repite muc"as veces% Se le pide al paciente que realice la actividad 7l solo( primero diciendo A6TO # aplaudiendo( despu7s de varias repeticiones se le pide el paciente que el A6TO se lo di!a en vo$ m1s a&a e ima!inando una !ran se*al de alto%

0% 8racticar% 8or ?ltimo se le si!na al paciente que practique la t7cnica varias

veces diariamente o ien cada que ten!a pensamiento ruminante o pensamientos intrusivos% 9na contraindicaci.n de la t7cnica de e ser tomada en cuenta' no es recomendada para pacientes con trastorno o sesivo compulsivo( pues se usca que estos pacientes aprendan a mane&ar estos pensamientos intrusivos en lu!ar de evitarlos%

VIS9A6IDA:I;N 6a visuali$aci.n com ina elementos de rela&aci.n # distracci.n% Durante la visuali$aci.n( los pacientes se ima!inan a s5 mismos en un lu!ar o situaci.n que ellos encuentran placenteros o rela&antes% De e ser un lu!ar donde ellos realmente "a#an estado( como una de sus vacaciones favoritas( o al!?n lu!ar que ama a frecuentar de peque*o( o ien puede ser una ima!en fantaseada% As5 como se ense*a la t7cnica de parar el pensamiento( los pasos de la visuali$aci.n son +,- descripci.n de la t7cnica( +/- demostraci.n( # +0- practicar% ,% Descripci.n de la t7cnica% El terapeuta primero le e)plica el procedimiento% Se le pide al paciente que eli&a el lu!ar o ima!en a utili$ar% /% Demostraci.n% El terapeuta despu7s "ace que el paciente se involucre en un proceso de rela&aci.n muscular pro!resiva o respiraci.n diafra!m1tica% 6a rela&aci.n va a!arrando profundidad mientras se le cuenta al paciente de 3 a , mientras el paciente se concentra en su respiraci.n ?nicamente( durante este conteo( de e de !uiarse al paciente con pala ras para apo#ar su proceso de rela&aci.n mientras que se le pide que ima!ine que est1 descendiendo en un vuelo o a trav7s de una escalera% :uando se lle!a al n?mero , en el conteo( se le pide al paciente que se ima!ine a el mismo en escena( el terapeuta a#uda de al!una manera al paciente a involucrarse en su visuali$aci.n mas profundamente con una !u5a( como por e&emplo ima!ina el olor del lu!arL que sientes en la pielM L que traes puestoR # as5 continua% Despu7s de al!unos minutos el terapeuta cuenta del 3 al , # le pide al paciente que poco a poco a ra sus o&os% Este proceso puede ser video !ra ado para uso posterior del paciente fuera del consultorio% 0% 8racticar% Se le pide al paciente que practique la visuali$aci.n como tarea% 8rimero( ellos de en escuc"ar su video "ec"o con el terapeuta% Eventualmente( ellos de er1n practicar la t7cnica sin la !ra aci.n( "aciendo la rela&aci.n # cont1ndose a s5 mismos antes de entrar de lleno a la visuali$aci.n( pueden continuar con la ima!en por el tiempo que ellos deseen%

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