Arlindo Ugulino Netto ANESTESIOLOGIA MEDICINA P5 2009.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTSICOS LOCAIS
Os anestsicos locais so estudados no conjunto compreendido pela anestesi a regi onal, juntamente
anestesia peridural e subaracnidea.
Anestsicos locais so substncias que em concentraes apropriadas bloqueiam, de forma totalmente
reversvel, a gerao e a propagao de impulsos eltricos em tecidos excitveis, bloqueando, inicialmente, o
componente sensitivo e, logo depois, o motor. Os anestsicos locais so bases fracas poucos solveis e instveis.
Apresentados como sais cidos (cloridratos), tornam-se mais solveis, com maior estabilidade em soluo com pH de 5
a 6. Existem trs caractersticas que interessam para uso clnico: ao, a potncia e a durao.
HISTRICO
1884: Kller utilizou a cocana para anestesia tpica do olho.
1884: Hasltead e Hall, no mesmo ano do experimento de Koller, fizeramuso de cocana para bloqueio perifrico.
1890: Ritsert realizou a stnese de benzocana, a partir da cocana.
1898: Bier fez administrao via subaracnidea destes anestsicos.
1905: Einhron e Braun sintetizaram o primeiro anestsico local sinttico: a procana, derivada do cido para-
amino-benzico.
1943: Lefgren sintetizou a lidocana, derivada do cido dietilaminoactico, com maior estabilidade e menor
potencial alergognico.
1996: sntese da ropivacana.
2000: sntese da levobupivacana.
ESTRUTURA E PROPRIEDADES QUMICAS
Os anestsicos locais so bases fracas com pKa acima de 7,4, razo pela qual so parcialmente ionizados em
pH fisiolgico, apresentando uma boa capacidade de penetrao na membrana axnica e bainha nervosa. Em soluo,
os anestsicos locais esto em equilbrio na forma ionizada e no-ionizada.
Todo o mecanismo de ao dos anestsicos locais, assim como as diferenas farmacolgicas observadas entre
os diferentes agentes, esto intimamente relacionados sua estrutura qumica. Reconhece-se na frmula geral dos
anestsicos locais trs partes fundamentais:
RADICAL AROMTICO HIDROFBICO + CADEIA INTERMEDIRIA + GRUPO AMINA TERCIRIA HIDROFLCA
Radi cal aromti co: a poro lipossolvel do frmaco, responsvel pela sua penetrao no nervo. Entre os
exemplos de radicais aromticos esto o cido benzico (cocana, benzocana), o cido para-aminobenzico ou
PABA (procana, cloroprocarna) e a xilidina (lidocana, bupivacarina e outras amidas). Esse radical aromtico
apresenta uma ao alergnica, com exceo do grupo xilidina, que praticamente no determina reao.
Cadei a i ntermedi ri a: o esqueleto do anestsico. Variaes da cadeia intermediria levam a variaes tanto
da potencia como da toxicidade. A ligao dessa cadeia com um grupo ami da ou com um grupo ster determina
o tipo qumico da molcula de anestsico local.
Grupo ami na: a poro ionizvel da molcula, que vai sofrer a influncia do pH do meio e, portanto, a nica
que pode ser manipulada pelo anestesiologista. Determina a velocidade de ao do anestsico local.
De acordo com a natureza qumica da ligao entre o anel aromtico e o grupamento amina, os anestsicos
locais em dois grandes grupos: steres e amidas.
Ami no-steres: so biotransformados rapidamente no plasma pela colinesterase plasmtica. Ex: Procana,
Tetracana, Benzocana.
Ami no-ami das: dependem da biotransformao heptica pelo sistema da P450. Ex: Lidocana (Xilocana),
Prilocana, Etidocana, Mepivacana, Bupivacana, Dibucana.
FARMACODINMICA
Como sabemos, os impulsos nervosos propagam-se dos receptores localizados perifericamente para o sistema
nervoso central, pela despolarizao das membranas axonais e subsequente liberao de transmissores sinpticos. Os
anestsicos locais evitam essa despolarizao da membrana bloqueando a conduo nervosa de forma reversvel,
sendo seu uso seguido de recuperao completa da funo do nervo. Os stios de ao so, de fato, os canais de sdio,
que so os prprios receptores das molculas dos anestsicos locais.
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Uma clula em repouso apresenta seu interior mais
negativo em relao ao exterior. A essa diferena,
convencionou-se chamar de potencial de repouso, que
estabelecido principalmente pela bomba de sdio de
potssio, transportando sdio para o extracelular e potssio
para o intracelular, com o consumo de energia (por lutar
conta a difuso natural que faz com que estes ons tendam a
se comportar de maneira contrria ao normal). Nessas
condies, a membrana totalmente permevel ao potssio
e praticamente impermevel ao sdio. A concentrao de
sdio extracelular maior que a intracelular e o contrrio
observado com o potssio.
Com a ativao da membrana por qualquer estmulo
fsico, qumico ou eltrico, a permeabilidade ao sdio
aumenta progressivamente e o potencial transmembrana se
torna menos negativo, at atingir o potencial de potencial de
deflagrao, quando a permeabilidade ao sdio aumenta
progressivamente e o potencial transmembrana se torna
menos negativo, at atingir o potencial de deflagrao,
quando a permeabilidade ao sdio aumenta dramaticamente.
A partir de ento, a membrana torna-se novamente
impermevel ao sdio e a bomba de sdio restaura o
equilbrio eletroqumico normal.
A passagem de sdio atravs da membrana, ou seja, a condutncia dos canais de sdio a este on, depende da
conformao do canal que, por sua vez, depende da variao de voltagem existente atravs da membrana. Os
anestsicos locais interrompem a conduo do estmulo nervoso por bloquear a condutncia dos canais de sdio e
consequentemente impedir a deflagrao do potencial de ao.
Alm desse mecanismos de ao explicado pela farmacodinmica dos anestsicos locais, outras teorias tentam
explicar o seu modo de atuao. Ver Mecanismo de ao mais adiante.
PROPRIEDADES FSICO-QUMICAS DOS ANESTSICOS LOCAIS
Potncia: guarda relao direta com a lipossolubilidade do frmaco. Eventualmente, a alta lipossolubilidade de
um agente pode diminuir sua potncia in vivo devido a perda de anestsico para stios inespecficos, diminuindo
a quantidade de frmaco disponvel para exercer o bloqueio neural.
Peso molecular: est relacionado com a movimentao dos anestsicos locais no canal de sdio da membrana
nervosa e apresenta influncia na taxa de dissociao dos anestsicos locais de seus stios receptores.
Grau de lipossolubilidade: o principal determinante da potncia anestsica intrnseca. Quanto maior a
lipossolubilidade, maior a toxicidade e menor a margem de segurana do anestsico local.
Grau de ionizao (pKa): a velocidade de ao dos anestsicos locais guarda relao inversa com seu grau de
ionizao que, por sua vez, depende do pKa do frmaco e do pH do meio em que dissolvida. Para que o
anestsico local exera sua ao, necessrio que ele ultrapasse uma srie da barreiras biolgicas at
chegarem membrana celular. Por isso, necessitam de sua forma no-ionizada para se difundir e, depois, de
sua forma ionizada para interagir com os seus stios de ligao. Para isso, aplica-se o frmaco em uma soluo
de forma que parte do anestsico esteja na forma ionizada e parte na forma no ionizada. Vale lembrar que o
grau de ionizao do anestsico depende de seu pKa e do pH em que est dissolvido. Como o pH das solues
de anestsico local acido (3,5 a 5,5), a maior parte do anestsico no frasco est na forma ionizada (ligada a
ons H+). Ao ser injetado no organismo, tamponado pelos sistemas-tampo teciduais. A equao ento
desviada no sentido de aumento da forma no-ionizada (a base perde ons H+ para o meio), e assim o
anestsico local pode penetrar atravs dos tecidos. Ao chegar membrana axonal, encontra um territrio mais
cido, ioniza-se (recebe ons H+) novamente e desse modo tem condies de agir, fazendo interao de cargas
com stios especficos do canal de sdio. Para uma melhor exemplificao, veja o exemplo a seguir:
Ex: A lidocana, cujo pKa 7,7, tem, no pH fisiolgico, maior concentrao de forma no-ionizada (sem
ons H+) que a bupivacana, cujo pH 8,1. Isso acontece porque a bupivacana uma base mais forte
que a lidocana e se ioniza (recebe ons H+) mais facilmente. Assim sendo, a instalao do bloqueio com
a lidocana mais rpida.
Incio e Durao: tem relao direta com o grau de ligao protena plasmtica. Quanto mais afinidade por
protenas tem o frmaco, menor ser a sua frao livre no plasma, o que diminui a sua ao. Quanto ao incio
de ao dos frmacos, temos:
o Incio rpido: lidocana, mepivacana, prilocana e etidocana.
o Incio intermedirio: bupivacana, levobupivacana e ropivacana.
o Incio lento: procana e tetracana.
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OBS
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: Na obstetrcica, aconselhvel o uso de anestsicos locais com a maior afinidade por protenas plasmticas
possvel para que menor frao no-ligada circule na corrente sangunea da me e, eventualmente, uma concentrao
mnima ultrapasse a barreira hematoplacentria, diminuindo os riscos ao concepto.
MECANISMO DE AO
Os diversos autores divergem quanto ao mecanismo especfico de ao dos anestsicos locais. Contudo,
abordaremos aqui as quatro principais e mais aceitas teorias:
1 Teoria: os anestsicos locais agem inibindo a conduo nervosa dos nervos perifricos, diminuindo a
permeabilidade do Na+ e, deste modo, impedindo a despolarizao da membrana.
2 Teoria: a frao lipossolvel do anestsico local expande a membrana celular, interferindo com a
condutncia eltrica dependente das concentraes de Na+.
3 Teoria: os anestsicos locais geram alteraes das cargas na superfcie da membrana, em especial,
nos ndulos de Ranvier.
4 Teoria: os anestsicos locais, em uma segunda fase, causaria uma deslocao dos ons clcio,
diminuindo a condutncia ao Na+ e a propagao do potencial de ao.
FARMACOCINTICA
No sitio de deposio dos anestsicos locais, diferentes compartimentos competem pelo frmaco: o tecido
nervoso e o adiposo, os vasos sanguneos e os linfticos. O que resta no tecido nervoso apenas uma pequena parte.
Para garantir boa qualidade e durao adequada do bloqueio de menor toxicidade sistmica dos anestsicos locais,
fundamental que se controle a absoro a partir do stio de aplicao, o que exige cuidados especiais. Os fatores mais
importantes relacionados absoro dos anestsicos locais so: (1) local de injeo; (2) presena de vasoconstrictor;
(3) dose; (4) caractersticas farmacolgicas do agente.
LOCAL DE INJEO E ABSORO
Quanto mais vascularizado for o stio de aplicao do anestsico local, maior o nvel plasmtico esperado. A
aplicao de anestsico local na mucosa traqueobrnquica, por exemplo, deve ser feita com muito critrio, j que a
mucosa no oferece dificuldade passagem do anestsico, equivalendo esta situao praticamente a uma injeo
venosa.
Em ordem descrescente segundo as concentraes plasmticas resultantes das diferentes tcnicas, esto o
bloqueio intercostal, a anestesia peridural sacral, a peridural lombar, o bloqueio do plexo braquial, o nervo
isquitico/femoral e a anestesia subaracnidea.
Uma vez que o anestsico local seja absorvido, dois fenmenos acontecem simultaneamente no processo de
sua distribuio: a ligao com as protenas plasmticas e a distribuio para os tecidos. A 1-globulina representa o
stio de maior afinidade para a maioria dos agentes, porm, quantitativamente, a albumina o sitio mais importante.
Como vimos, a ligao protica dos anestsicos locais diminui a sua ao farmacolgica; contudo, esta ligao
diminuda medida que a concentrao plasmtica dos anestsicos aumenta. Anestsicos locais de grande ligao
protica tero sua frao livre muito aumentada com pequenas redues de proteinemia, diferentemente daqueles de
pequena ligao protica. A frao livre determina, via de regra, a frao tecidual do frmaco que vai exercer os efeitos
txicos. Dessa forma, pacientes hipoproteinmicos tero maior chance de se intoxicar com bupivacana do que com
lidocana.
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PRESENA DO VASOCONSTRICTOR
O principal vasoconstrictor associado aos anestsicos locais a epinefrina (na concentrao de 5g/mL ou
1:200.000). Nas ampolas, quando o vasoconstrictor est presente, tem-se uma faixa ou tampa vermelha indicativa. Caso
contrrio, a tampa do frasco apresenta-se branca, amarela ou de cor laranja.
Quando no houver contra-indicao (presena de circulao terminal, problemas cardiovasculares graves, etc),
o vasoconstrictor deve ser utilizado para aumentar a durao do anestsico no parnquima e diminuir a sua absoro
sangunea, diminuindo assim, a incidncia de fenmenos de intoxicao.
A epinefrina, alm de reduzir a velocidade de absoro do anestsico local, possui ao anestsica local,
melhorando, dessa forma, a qualidade do bloqueio. A adio de epinefrina lidocana pode aumentar o tempo da
anestesia em pelo menos 50%.
DOSE
A lidocana deve ser utilizada na faixa peditrica em doses de 7 a 10 mg/kg quando so utilizadas com solues
sem e com epinefrina (vasoconstrictor), respectivamente; no adulto, no deve ser ultrapassada a dose de 500 mg,
utilizando-se sempre que possvel, associao com epinefrina.
No caso da bupivacana, recomenda-se doses peditricas na faixa de 2 a 3 mg/kg, caso se usem solues sem
ou com epinefrina, respectivamente.
Existe, sim, uma correlao direta entre a dose utilizada e a concentrao plasmtica, independentemente do
peso do paciente.
Ex: Apl i cao cl ni ca com a l i docana. Utilizaremos a lidocana (Xilocana), anestsico local mais utilizado no meio
mdico, como prottipo para fins didticos. A Xilocana comumente comercializada em ampolas de 20 mL 2%. Como
vimos anteriormente, a dose txica de Xilocanacom vasoconstrictor 10 mg/kg e sem vasoconstrictor 7 mg/Kg.
Sabendo esses dados, pergunta-se: at quantos mL de lidocana sem vasoconstrictor podem ser injetados em um
paciente com 50 kg?
Resposta: Lembrando dos preceitos de dosimetria, temos:
Desse modo, temos a seguinte soluo:
i. Quantos grama de lidocana temos em uma ampola de 20 mL a 2%?
20 mL x 2% = 0,4g = 400 mg H 400 mg de lidocana no frasco de 20 mL a 2%.
ii. Qual a dose txica para o paciente de 50 kg?
Se a dose txica s/ vasoconstrictor 7mg/kg, temos: 50 kg x 7 mg = 350 mg dose txica para
paciente de 50 kg.
iii. Sabendo quantos grama de lidocana temos em um frasco de 20 mL (400mg) e sabendo que a dose txica de
lidocana para um paciente de 50 kg 350 mg temos, por meio de uma regra de trs simples:
20 mL 400 mg
x 350 mg
x=17,5 mL; isto , podemos administrar at 17,5 mL de lidocana em paciente de 50 kg sem
causar toxicidade.
OBS: Para aumentar a margem de segurana de aplicao do anestsico e diminuir a sua eventual toxicidade, podemos
diluir ainda mais o anestsico, diminuindo assim, a sua massa relativa no recipiente.
OBS: Concentrao Pl asmti ca Mni ma (CEM). CEM a concentrao plasmtica mnima de anestsico local capaz
de efetivar bloqueio na conduo de impulsos nervosos. Esta concentrao varia de acordo com os seguintes
parmetros: (1) dimetro das fibras nervosas; (2) tamanho das fibras; (3) localizao anatmica das fibras; (4) frequncia
de estimulao nervosa; (5) natureza motora ou sensitiva da fibra (geralmente, para bloquear as fibras motoras
primeiramente, utiliza-se o dobro da CEM).
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
Duas caractersticas so importantes dos anestsicos locais interagem para determinar o seu nvel plasmtico: a
lipossolubilidade e a ao vasodilatadora. A ao dos anestsicos locais sobre os vasos sanguneos bifsica, na
dependncia de sua concentrao: em baixas concentraes, so vasoconstrictores e, em altas, vasodilatadores. At o
advento da ropivacana, a cocana era a exceo a essa regra, j que sempre determinava vasoconstrico.
METABOLISMO E ELIMINAO
Os anestsicos locais do grupo ster so metabolizados pelas pseudocolinesterases (colinesterases
plasmticas), enquanto que os anestsicos locais do tipo amida so metabolizados por enzimas microssomais do fgado.
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A eliminao dos anestsicos locais depende de um efeito combinado de seu clearance e de seu volume de
distribuio. Anestsicos com meia vida de eliminao longa, se acumulam no organismo e podem levar intoxicao
sistmica no caso de doses subsequentes.
APLICAO CLNICA E TIPOS DE ANESTSICOS LOCAIS
ANESTSICOS LOCAIS DO GRUPO AMINO-STER
So metabolizados por pseudocolinesterases plasmticas e, consequentemente, pacientes com doena
heptica, em portadores de pseudocolinesterase atpica e em neonatos, sua toxicidade e durao de ao podem estar
aumentadas. Neste grupo, esto enquadradas:
Benzocana: quase insolvel em gua e tem indicaes tpicas e orotraqueal.
Cocana: de uso tpico, pode ser aplicada tambm na mucosa nasal, para intubao e cirurgias. A dose mxima
no pode exceder 3mg/dia. Sensibiliza o miocrdio s catecolaminas e podendo causar hipertenso.
Procana: apresenta baixa potncia, incio rpido e curta durao. Pode ser utilizada nas infiltraes de pele e
bloqueios espinhais.
Tetracana: um frmaco popular na anestesia subaracnidea, apresentando uma potncia 10 a 15 vezes maior
que a procana. Tem incio de ao rpido (com bloqueio motor intenso, maior que o sensitivo) e de durao
prolongada quando administrado com epinefrina.
Cloroprocana: apresenta uma baixa toxicidade e rpido incio de ao.
ANESTSICOS LOCAIS DO GRUPO AMINO-AMIDA
So metabolizados por enzimas microssomais no fgado. A diminuio no fluxo sanguneo heptico ou na funo
heptica pode predispor intoxicao sistmica. Vrios frmacos pertencem a este grupo:
Lidocana: bastante difundido por sua versatilidade, potencia e moderada durao de ao. Pode ser usada para
infiltrao perifrica ou para bloqueio do neuroeixo. Em raquianestesia, produz bloqueio motor e sensitivo bem
acentuado.
Mepivacana: aplicao semelhante lidocana, apresentando uma durao maior quando usada no espao
peridural.
Etidocana: tem incio da ao mais rpido que a bupivacana, devido sua alta lipossolubilidade.
Bupivacana: seu tempo de ao mais prolongado.
Ropivacana: apresenta como peculiaridade por ser comercializada na forma de ismero puro. responsvel por
excelente analgesia no ps-operatrio, quando utilizada no espao peridural e para infiltrao em bloqueios
perifricos apresenta tempo de ao longo.
Levobupivacana: ao analgsica semelhante da bupivacana racmica, com vantagem ser menos txica.
AES FARMACOLGICAS E TOXICIDADE
Os principais alvos da toxicidade sistmica do anestsico local so o sistema nervoso central e menos
frequentemente o sistema cardiovascular. A toxicidade geralmente dose-dependente, por isso a importncia de aplicar
os anestsicos sempre de maneira diluda, realizando aspiraes para ter o cuidado de no injetar dentro da vaso,
injetar de maneira lenta e conversando com o paciente.
TOXICIDADE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Os anestsicos locais apresentam uma grande afinidade pelo sistema nervoso central. Alis, os anestsicos
locais apresentam grande afinidade por rgos bem irrigados.
Os sinais e sintomas de intoxicao pelo anestsico local dependem no apenas de sua concentrao
plasmtica, mas tambm da velocidade com que se estabelece essa concentrao. Os principais so: formigamento de
lbios e lngua, zumbidos, distrbios visuais, abalos musculares, convulses, inconscincia, parada respiratria e
depresso cardiovascular. A inibio do reflexo da tosse acontece com a administrao de doses elevadas de lidocana
(2mg/kg).
importante lembrar que o anestsico local sempre um depressor da membrana celular e que, apesar de
presentes no quadro de intoxicao, os fenmenos excitatrios traduzem sempre depresso do sistema nervoso central.
medida que se eleva a concentrao do anestsico no SNC, existe uma depresso desses circuitos, tanto exictatrios
quanto inibitrios, mas a depresso dos inibitrios predomina; nesse momento, manifestam-se sinais de excitao, entre
os quais pode aparecer a convulso.
importante observar, entretanto, que essa aparente excitao reflete, na verdade, uma depresso generalizada
em que predominam os circuitos inibitrios. Por isso, ao usar um depressor do SNC no tratamento de intoxicao pelo
anestsico local, contribui-se para a intensificao dessa depresso.
As medidas teraputicas adequadas devem visar oxigenao do tecido cerebral e correo da acidose
(gerada pelo consumo exagerado de glicose das clulas em virtude da excitao).
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TOXICIDADE NO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Assim como no SNC, os efeitos txicos dos anestsicos locais fazem sentir no aparelho cardiovascular. Em
geral, os anestsicos locais s produzem toxicidade no sistema cardiovascular em doses maiores que as utilizadas no
SNC. Tanto a fora contrtil como a conduo do estmulo no corao so deprimidas.
Os anestsicos locais bloqueiam os canais rpidos de sdio e afetam a despolarizao do miocrdio, diminuindo
a velocidade de conduo. Apesar disso, o perodo refratrio celular aumentado, principalmente na presena de
anestsicos com maior tropismo pelo canal rpido, devido a chamada refratariedade ps-despolarizao, ou seja, pela
caracterstica do canal rpido de continuar bloqueado pelo anestsico local, mesmo aps o fim da inscrio do potencial
de ao.
A bradicardia por inativao do ndulo sinoatrial pode complicar com uma parada cardaca. Contudo, a
taquicardia, a hipoxia e a acidose, que despolarizam a clula miocrdica, agravam o quadro de intoxicao, pois
promovem mais ciclos cardacos e fornecem mais canais inativados para a impregnao pelo anestsico local. Alm
disso, a acidose local retm o anestsico dentro da fibra, pois, sendo um frmaco bsico, tende a se acumular em
territrios de maior acidez (por se acoplar a ons H+presentes no local, tornarem-se hidrossolveis e, assim, ficarem
aprisionados em compartimentos de membranas lipdicas).
A bupivacana, 70 vezes mais txica que a lidocana no corao, diminui a fase rpida da despolarizao e
diminuem o intervalo PR, alargando o intervalo QRS do ECG.
muito provvel, portanto, que a depresso cardiovascular do anestsico local dependa tanto da ao direta
como de um efeito indireto, via SNC.
CUIDADOS COM RELAO TOXICIDADE
Cuidados com as regies anatmicas apropriadas, seja as infiltraes cutneas, bloqueios do neuroeixo e dos
plexos nervosos.
Aplicar dosagens adequadas
Atentar e evitar injees intravasculares inadvertidas, realizando aspiraes sucessivas e lentas para avaliar a
presena ou no de sangue na seringa.
Evitar injeo peridural ou subaracnidea inadvertida
Avaliar as doses plasmticas de anestsicos locais, principalmente em casos de hipoalbuminemia.
Principais sinais clnicos toxicidade: inquietao, vertigem , gosto metlico na boca, alteraes visuais (foco),
dislalia, abalos musculares (extremidades), convulses tnico-clnicas. As convulses acontecem em quadros
de neurotoxicidade mais avanada, cursando com alteraes crdio-respiratria, hipotenso arterial e apnia.
NOVOS AVANOS
Desde que comearam os estudos dos anestsicos locais, houve uma melhora gradativa na sua estrutura
molecular. A este processo, damos o nome de quiralidade, determinado pelo avano na sntese de ismeros levgiros e
dextrgiros desses anestsicos locais, cada um com uma ao especfica para cada situao. Os dextrrrotatrios so
menos cardiotxicos e os levrorrotatrios apresentam maior atividade vasoconstrictora e uma maior durao de ao,
diminuindo assim, a sua toxicidade sistmica.
Novas pespectivas para os anestsicos esto sendo exaustivamente estudadas. A l evobupi vacana e
ropi vacaona, pelo grande bloqueio diferencial motor e sensitivo, apresentam uma grande aplicao na clnica
obsttrica. Novas misturas da levobupivacana (75% levgiro e 25% dextrgiro) estariam ampliando suas indicaes,
acentuando seu efeito na intensificao do bloqueio motor.