INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

DECLARACiN DE SALUD PARA UN SEGURO DE VIDA SIN EXAMEN MDICO

Direccin de Seguros Personales

Pliza N

Nombre Sexo: F

Debora x
M

Primer Apellido Fecha de Nacimiento:

Blank

Segundo Apellido Edad:

--53

N de Identificacin

103200075725 1,70

22 de octubre 1959
Peso (KG):

Nacionalidad:

Argentina

59

Estatura (Mts):

DETALLES DEL SEGURO QUE SOLICITA MONTO ASEGURADO:

1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

TIPO DE SEGURO

En los ltimos 10 aos ha tenido o consultado por cualquiera de las siguientes enfermedades o ha sido enviado a anlisis o investigaciones por cualquiera de estas enfermedades?: Marque con X la opcin que corresponda: Presin arterial elevada, aumento del colesterol o triglicridos, dolor de pecho, ataque cardaco, soplos en el corazn, fiebre reumtica o cualquier otro trastorno del corazn. No x S Hemorragia cerebral, embolia cerebral, principios de derrame cerebral, epilepsia o cualquier padecimiento que afexta el cerebro. S No

x
S No No

Cualquier tipo de cncer u otros tumores. Diabetes y/o sus complicaciones. Enfermedades del rin. S

x
S No x

No x S Abuso de alcohol por lo que la reduccin en su consumo le fue recomendada por consejo mdico.

Esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, entumecimientos, prdida de la sensibilidad o de la fuerza muscular, visin borrosa o doble. S No x Ansiedad, depresin o cualquier trastorno o enfermedad mental o nerviosa con duracin mayor a un mes y/o que requiri tratamiento con siquiatra, psiclogo o medicamentos. No x S

Padece o ha padecido de enfermedades de la columna, dolores crnicos de la espalda, citica, lumbago, desgaste o hernias de la columna. No x S 1.10 Le han dicho o padece de algn tipo de artritis, reumatismo o desgaste de alguna de las coyonturas (articulaciones). S 1.11 Padece o ha padecido de alguna enfermedad de los ojos. 1.12 Padece o ha padecido de enfermedades del hgado. 1.13 Fuma o ha fumado ms de 10 cigarrillos por da S S No No x

No

En caso afirmativo explique:

No x S 1.14 Padece o ha padecido de bronquitis crnica o enfisema pulmonar o le han dicho que tiene dao en los pulmones secundarios al uso del tabaco. S No x

1.15 Posee algn otro padecimiento que no haya sido indicado anteriormente?

No

2. Ha sido usted referido a un mdico general o a un especialista, o esta usted ya sea esperando por cualquier tipo de prueba o investigacin o llevando cualquier tipo de tratamiento? No x S En caso afirmativo explique:

3. Ha sido usted alguna vez encontrado positivo para el VIH/SIDA, hepatitis B o C, o est usted esperando por los resultados de tales pruebas? S No x En caso afirmativo explique:

4. Le ha sido pospuesta o rechazada, retirada o expedida en condiciones especiales una solicitud para seguro de vida? En caso afirmativo explique:

No

5. Esta usted tramitando o tiene pensado tramitar en el corto plazo una incapacidad por invalidez? En caso afirmativo explique:
INS-F-100 3/12 G5/rsr

No

6.

Piensa someterse a alguna intervencin quirrgica en un futuro prximo?

No

En caso afirmativo explique ____________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Se encuentra actualmente embarazada? Indique el tiempo de embarazo y si ha tenido alguna complicacin. S No

En caso afirmativo explique ____________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________

Por la presente convengo y manifiesto que todas las declaraciones y respuestas anteriores, han sido dictadas o escritas por m, as como las declaraciones que eventualmente haga al mdico examinador que disponga el Instituto Nacional de Seguros, son completas y verdaderas, y forman la base sobre la cual se fundamenta el Instituto Nacional de Seguros para emitir la pliza que por la presente se solicita. Adems, acepto que cualesquiera contestaciones inexactas o supresin de hechos con respecto a m salud, hbitos o circunstancias, y la falta de pago de una prima dentro de los treinta das de gracia, conforme se especifica en la pliza, causar la nulidad de la misma y la prdida de las primas pagadas (Artculos 6 Ley de Seguros de 1922), excepto en los casos previstos por la pliza. Convengo que ni yo ni mis representantes legales ni ninguna otra persona interesada en esta pliza, objetarn en ningn tiempo que un mdico declare cualesquiera hechos que puedan relacionarse con el presente contrato cuando el Instituto lo solicite. Asimismo relevo de toda responsabilidad a la Caja Costarricense del Seguro Social, a cualquier otro Hospital o clnica particular y al Instituto Nacional de Seguros, cuando el contenido de los expedientes clnicos deba ser revelado por inters de mis beneficiarios o como consecuencia de una accin judicial.

Este documento slo constituye una declaracin de salud, por tanto, no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada por el Instituto Nacional de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud. La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artculo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros , Ley 8653, bajo el registro nmero ________________________________________ de fecha ____________________________ .
Lugar y fecha:

Heredia 7 de noviembre 2012

Firma y nmero del Intermediario

103200075725
Firma del Solicitante y nmero de cdula

ESPACIO PARA USO DEL ACEPTADOR DE RIESGOS

Requisitos adicionales BASICA ___________________________________________ BITP ______________________________________________ DID _______________________________________________ DI ________________________________________________ RTI _______________________________________________ AMSA _____________________________________________ GASTOS FUNERARIOS ______________________________ PAI _______________________________________________ SEG TEMP 15 AOS _________________________________ SEG TEMP 20 AOS _________________________________ Beneficio de Otro Asegurado __________________________ Beneficio de Hijos ___________________________________

La emisin de esta pliza es autorizada por: