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S PEClAL ARTICLE
R eunio consensual e multidisciplinar para elaborao do texto com incluso das citaes bibliogrficas, numa colaborao das especialidades de reumatologia, ortopedia e traumatologia, neurocirurgia, radiologia, m edicina fsica e reabilitao e patologia da coluna vertebral. A partir de um texto bsico referencial elaborado pelo editor mdico, os participantes, divididos em cinco grupos de trabalho, geraram , por acrscimos e subtraes ao texto bsico, recomendaes aprovadas, posteriormente, em plenria, que permitiram a edio de um texto preliminar. O documento do co nsenso fo i veic ul ado pela Internet, para consulta pblica, tendo recebido vrias sugestes e com entrios de especialistas no assunto . As propostas fo ram devidamente avaliadas por uma comisso julgadora e revisora, qu e selecionou as que foram in corporadas ao texto preliminar. O editor mdico, a partir da ve rso revisada, chegou ao texto fin al pu blica do, qu e rece be u da Biblioteca N ac iona l o ISBN nO85-90 1548-1-5. Uma verso resumida do referido con-
senso , com algumas adequaes , foi elaborada em trabalh o colaborativo entre o editor m dico e a com..isso tcnica do projeto diretrizes AMB / CFM .
GRAU DE RECOMENDA O E FORA DE EVIDNCI A
A: Grandes ensaios clnicos aleato rizados e m eta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. O: Publicaes baseadas em consensos o u opinies de especialistas.
OBJETIVOS
INTRODUO
A dor lomb ar con stitui uma cau sa freqente d e morbidad e e incapacidade, sendo sobrepujada ap en as pela cefalia na escala dos distrbios dolorosos que afetam o home m . No
e ntanto, quando do ate ndime nto priman o por m dicos n o-esp ecialistas, p ara ap e n as 15% d as lombalgias e lombociatalgias, se en contra uma ca usa esp ecfica(J)(D). A s dificuldad es do estudo e da abordagem das lombalgias e 10l11.bociatalgias d e corre m d e vrios fa tores, d entre os
Tra balho real iza do sob a coordenado ria e edio md ica de Ceci n HA. por representan tes das segu in tes sociedades mdicas: Sociedade Brasilei ra de Reumatologia. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma to logia. Sociedade Brasi lei ra de Neurocirurgia. Colgio Brasileiro de Radiologia. Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Rea bil itao . Elaborao final: 6 de junho de 2001 O Projeto Diretrizes. iniciativa conjunta da Assoc iao Mdica Brasi leira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo concil iar in fo rmaes da rea mdica a fim de padroniza r condu tas que auxi liem o raciocnio e a to mada de deciso do mdico. As info rmaes contidas neste pro jeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico. responsvel pela conduta a ser seguida. frente realidade e ao estado cl nico de cada paciente a ser seguida. frente realidade e ao estado clnico de cada pacien te.
Endereo para corres pondncia: Secretaria editoria l. Av. Brigade iro Lui z An tonio. 2.4 66. co nj. 93. CEP 01402-000. So Paulo. SP. Brasi l. E-mail : sbre@ terra.com .br
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qu ais, pod em ser m encionados a inexistn cia de um a fidedigna co rrela o entre os ach ados clni cos e os de imagem (2l(B); ser o segm ento lombar in ervado por uma difusa e entrelaada rede de nervos, tornando diflcil determinar com preciso o local de o rigem da dor, exceto nos acom etimentos rad culo-medulares ; pelo fa to das co ntraturas musculares, freq entes e dolorosas, no se acompanharem de leso histolgica dem onstrvel; e, por serem raramente cirrgicas, h escassas e inadequ adas informaes quanto aos achados anatmicos e histolgicos das estruturas possivelmente comprometidas, o qu e torna diflcil a interpretao do fen meno doloroso. T ais fa tos faze m da caracterizao etiolgica da sndrom e dolorosa lombar um processo emin entemente clnico , onde os exam es complem entares devem ser solicitados apenas para confirmao da hiptese diagnstica . D o ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombociatalgias e citicas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crnicas(3l(D) . As dores lombares podem ser primrias ou secundrias, com ou sem envolvimento neurolgico(4l(D). Por outro lado, afeces localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou m esm o distncia, de natureza a m ais diversa, como congnitas, neoplsicas, inflam at rias, infecciosas, m etablicas, traumticas, degenerativas e fun cio nais, podem provocar dor lombar. A lombalgia idiopti ca, antigamente assim chamada, pois no se achava um substrato para sua causa, e qu e hoj e denominada de lombalgia mecnica comum, ou lombalgia in especfi ca, a fo rma anatom oclnica inicial de apresentao e a m ais prevalente das causas de natureza m ecnicodegenerativa. Inmeras circunstn cias co ntribu em para o dese n cadea mento e cro nificao das sndro m es do lo rosas lo mbares (algumas sem uma ntid a co mprova o de relao ca usal) tais como : psicossociais, insatisfa o laboral(5 l(B) , o besidade(6l(B) , hbito de fum ar(7l(B) , grau de escolaridade , realizao de trabalhos pesados(8l(B) , se dentarism o, sndro m es depressivas (9 l(B) , litgios trabalhistas (!l( B) , fato res gen ticos e antro pol gicos, hbitos posturais, alteraes climti cas, m odificaes de press o atmosfri ca e temp eratura(ll l(B) . Condies emo cionais po dem levar dor lombar o u agrava r as qu eixas resultantes de outras causas orgnicas preexistentes(! 2l(B) . 420
DIAGNSTICO CLNICO
OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA NORTEIAM O RACiocNIO DIAGNSTICO QUANTO
Intensidade, horrio de aparecimento e o utras caractersticas da dor. o N a lo mbalgia m ecnica comu m (a forma m ais prevalente), na m aioria dos casos, se limita regio lombar e ndegas. R aramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitam ente pela manh e aprese ntar-se acompanhada de escoliose antlgica. O episdio doloroso tem durao mdia de trs a qu atro dias. Aps esse tempo, o paciente volta completa no rmalidade, com ou sem tratamento. o N a hrnia de disco, quando se realiza um esforo de fl exo durante o dia, o m aterial nuclear imp elido para trs, em sentido antero-posterior, atravs das fibras do anel fibroso, m as por ele ainda contido. N este mo mento po de ainda no aparecer dor. N o entanto, durante a noite, em razo de uma m aior embebio aqu osa do ncleo e conseq ente elevao da presso intradiscal, as fibras do anel se rompem , dando ento incio, durante as primeiras horas do dia, sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiao da dor para um o u o utro membro inferi or e com m anobras semi ticas positivas de compresso radicular. A dor se exacerba com os esfo ros(! 3l(C). o No osteoma osteide, a dor desencadeada pela liberao de prostaglandinas pelas clulas tumorais durante a madrugada. Os pacientes se qu eixa m de do r n este perodo, ou no com eo do dia(!4 l (D) . o N o estreitamento do canal raquidiano artrsico, a dor lombar, s vezes, noturna; outras vezes , ela se associa ciatalgia uni o u bilateral intensa, que m elhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicao neurognica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melho ra ladeira acima, o qu e a dife rencia da claudicao vascular, qu e pio ra ladeira acima. O sinal de Lasegue negativo, enqu anto na hrnia discai po de ser positivo. A manobra de R o mberg positiva. A extenso da coluna lombar, l (B). durante 30 segundos, desencadeia a do r(! 5 o N as espo ndiloartropatias soronegativas, que so doenas reumticas inflam at rias, ca rac terstica a exace rbao m atinal dos sintomas; aqui , a fisiopatogenia da dor influ encia da pelo ritmo circadiano da secreo do cortisol e pelo sistema nervoso aut nom o (!6l(D). A sacro-ilite bilateral, s vezes unilateral, consolida o diagnstico . N a espondilite anquilosante, a dor po de ter uma caracterstica especial: uma pseudociatalgia alternante. N esta doena, um conjunto
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Diagnst ico e Tratame nto das Lom balgias e Lo mboci ata lgias
de cinco informaes , prestadas p elo paciente, que inclui lombalgia de ca rter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com durao maior do que trs m eses, acompanhada de rigidez m atinal e melhora com a atividade 6sica, apresenta sensibilidade de 95% e especifi cidade de 85% para a sua identificao(J7) (0).
RELA O E X ISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO
Dor com o m ovimento corporal ao longo do dia, o u desencadeada por longos perodos de permanncia em p, po de ser devido alteraes m ecnicas ou degen era tivas.
ASSOCIA O DA DOR COM QUEIX AS SIST MICA S
Qu and o h o uve r co mprom etime nto sistmico, a d o r lombar, geralmente, tem. um comeo gradual e progressivo, distribuio simtrica ou alternante, sem relao com o movimento e sem melhora co m o repo uso, e pode ser acompanhada de rigidez m atinal de durao superior a trinta minutos(J8) (0) .
TIPO DE IRRADIA O DA DOR : DISTRIBUi O
DERMATOMRICA OU N O
Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, no ultrap assando o j o elho , deve-se p en sa r em n e uralgia crural(J 9) (0) .
DOR DE OR I GEM R A QUI DIANA OU E X TRA -RAQUIDIANA
A dor de origem extra-raquidiana no tem relao com os movimentos da coluna, aparecendo n'lesm o com o repouso. N esta situao, devem ser lembradas a calculose ren al, endom etriose, aneurism a de aorta abdo minal, processos expansivos abdominais, retroperito niais e outros.
DOR PSICOSSOMTICA
Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial o u de distribui o no-anatmica, com qu eixa de dor vaga, im precisa, um dia num lugar, outro dia em outro , com irradiao bizarra para peito, co luna d o rsa l , abd o m e n e dram ati zao d o qu adro clnico(J2) (B) .
OS ELEMENTOS DO E X AME F SICO E A SUA FISIOPATOLOGIA , FUNDAMENTA IS PARA O R A Cioc NIO DIAGN STICO, s o :
Flexo e extenso da coluna lombar O aumento da presso intradiscal durante a fl exo da coluna lombar impele o disco para trs, no sentido nteroRev Bra s Reumatol. v. 44, n. 6. p. 4 19- 25. nov./dez., 2004
posterio r, piorando a dor na hrnia de disco. H m elhora ao deitar, posio onde a presso intradiscal vai qu ase a zero . N o estreitamento artrsico do canal raquidiano a dor piora com a extenso<2) (B). M anobra de Valsalva N a compresso radicular a manobra provoca exacerbao da do r o u irradiao dela at o p, que no aco ntecia antes(21) (0) . M anobra de Lasegue geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, o u se exarceba, no traj eto do dermtom o de L4- LS' o u Ls- S I' quando a elevao do membro inferior faz um ngulo de 35 a 70 com o plano ho rizontal. Sua positividade a 60 comprova compresso radicular(22)(O) . M anobra de R omberg considerada anormal, se o m ovimento compensatrio do corpo for necessrio para m anter os ps fixos no mesmo lu ga r. Este sin al cos tuma ser positi vo na esten ose do canal(lS)(B). Sinal das po ntas N o se co nsegue andar com um dos calcanhares: compresso da raiz Ls. N o se consegue andar com uma das pontas dos ps: compresso da raiz SI(23)(0). Sinal do arco de corda Levanta-se a perna do paciente, com o na manobra de Lasegu e, at que a dor aparea; nesse m omento, faz-se uma fl exo do j oel ho. Havendo reduo e/ o u desaparecimento da do r, o sinal considerado positivo para o diagnstico de hrnia discal(24 )(0). Sinais no- o rgnicos de lombalgias psicossomticas H simulao de dor lombar ao se fazer compresso axial no topo do crnio o u faze ndo rotao da p elve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepncias no sinal de Lasegue, quan do pesquisado sentado o u deitado <2S) (D). Sinais de alerta Sinais o u sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a o utras enfe rmidades sistmicas qu e no lombalgia agu da mecnica(26) (D). 1. D e tumor ou Infeco: idade acima de 50 o u abaixo de 20; histria de cncer; sintomas co mo fe bre, calafrios, perda de peso, sem o utra explicao convincente; Infeco bacteriana recente, dep endentes qumicos, imunossu primidos; dor com piora no turna; do r com piora em decbito do rsal.
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2. D e fratura: trauma l11aior; trauma m enor em idosos o u osteopo rticos. 3. D e sndro m e de cauda eqina: anestesia em sela; disfuno de bexiga; dficit neurolgico progressivo ou grave em memb ros inferi ores.
DIAGNSTICO COMPLEMENTAR
TRATAMENTO CONSERVADOR
REPOUSO
A tom ografia computadorizada e a ressonncia m agntica tm indicao naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolu o atpica e nas de evoluo insatisfat ria, cuj a ca u sa n o fo i determinada ap s seis sem an as de tratam ento clnico. A tom ografia computadorizada um m todo planar, segm entar, qu e permite boa avaliao dos desarranj os discais, das alteraes degenerativas das faces intervertebrais (plats vertebrais) e arti culaes zigapofisrias . T ambm avalia o ca nal vertebral, recessos laterais e fo rames intervertebrais. A sua boa resoluo espacial permite m elh or definio dos co ntornos sseos. A ressonncia magntica m to do m ulti planar que no utiliza radiao io nizante e com amplo campo de viso. Permite boa avaliao dos desarranj os discais e das alteraes degenerativas. particularmente til na anlise do contedo do canal vertebral, incluindo cone medular, razes da cauda eqina e medula ssea(27) (0). A eletroneuromiografia no est indicada nas lombalgias agudas e cr nicas e nas lombociatalgias agudas. o nico mtodo qu e produ z informaes sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a comp or a relevncia clnica, sendo, entretanto, fundam ental no diagnstico diferencial das outras doenas do sistema nervoso perifrico que possam mimetizar um quadro radicular(28) (B)(29) (0 ). A densitom etria ssea no est indicada nas lo mbalgias m ecnicas o u n o, agudas o u no , como m to d o de investigao inicial, podend o ser til naqu eles casos em que o RX simples m ostra a prese na de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radio lgica. N este asp ecto, o sim pl es ac h ad o de pe rda de m assa ssea, revelado por este exam e, no indica que a osteopo rose justifiqu e a do r lo mb ar. O m dico deve es tar alerta tamb m para as v rias situ aes clnicas de osteop o rose sec undria, nas qu ais o exam e p ode se r indicado, com o n o uso prolo ngado de co rti coster ides, hiperparatireoidism o, etc YO) (O).
O rep o u so efi caz tanto nas lom balgias , como n as lombociatalgias e citicas. Ele no pode ser muito prolongado, po is a inatividade tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho locomoto r. Assim. que a atividade e a deambulao forem possveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar s suas atividades habituais, o m ais ra pidam ente possvel. Este aconselh am ento resulta em reto rno mais rpido ao trabalho, menor limitao funcional a lo ngo prazo e menor ,32) (A) . taxa de recorrncia(3 1 O posicio nam ento em repouso, principalmente nas hrnias discais, geralmente feito com o corpo em decbito supino, com j oelh os fletidos e ps apoiados sobre o leito e/ o u com fl exo das pernas num ngulo de 90 com as coxas e, um m esm o ngulo destas com a bacia, obj etivando a retificao da coluna lombar (posio de Z assircho n). N estas posies, ele redu z de fo rma expressiva a presso sobre os discos intervertebrais e a m usculatura paravertebral lo mbar. A sua durao varivel, dependendo do tipo da doena e da intensidade da dor. Em mdia, deve ser de trs a quatro dias e, no mxim o, de cinco a seis dias(33) (0). N os casos em que a do r continua intensa, os movimentos e a deambulao di6ceis, ele pode ser prolo ngado, pois cada caso um caso(22)(0).
MEDICAMENTOS
O tratam ento m edicam entoso das lombalgias e lombociatalgias, aps afastadas causas especfi cas com o neoplasias , fraturas, doen as infecc iosas e i nflam at rias, deve ser centrado no controle sinto mtico da do r para propiciar a recuperao fun cio nal, o m ais rapidam ente possvel<34)(0). Acetaminofen (paracetam ol) na dose de 500 m g, 4 a 6 vezes ao dia, eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. O risco da utilizao do m edicamento considerado baixo, mas deve ser usado com cautela em hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatrios(35) (A). Dipirona utilizada com freqncia no nosso m eio, na dose de 500 mg, at 4 vezes ao dia(36l(A). O utros analgsicos disponveis no m erca do: cido acetilsaliclico, clonixinato de lisina; viminol, flupirtina. O s opiides no so reco mendados na lo mbalgia crnica, pelo risco da dependncia qumica; qu ando usados por tempo prolongado. So uma opo no tratam ento da lombalgia e ciatalgia agu das e em casos muito restritos. O fosfato de codena na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia, tem
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como principais efeitos adversos, sonolncia, dficit de ateno e constipao intestinal(37) (A). O cloridrato de tramado 1 usado na dose de 100 m g a 400 m g diri os e tem os m esm os efeitos acima. Antiinflam at rios no-hormonais (AINHs), na prtica clnica, so os m edicam entos mais empregados. D ependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, tm efeitos analgsicos e antiinflam atrios(34,38) (O). T odas as classes de antiinflam atrios po dem ser teis no tratam ento da lombalgia, desde qu e usadas co m precauo em pacientes de risco como os idosos. Os efeitos adversos destes m edicamentos podem causar sri os problem as para o pa ciente, devendose considerar na sua escolha, a tolerabilidade e segurana, assim como a sua interao com outros m edicamentos(39) (A) . C orticoesterides. Os resultados dos estudos controlados e randomizados sobre a eficcia dos corticoesterides na 1001balgia aguda m ecnica ou nas no-mecnicas, sej a por via parenteral ou epidural, so conflitantes(40) (O). No entanto, na hrnia discal, considerando qu e a compresso radicular pode se acompanhar de inflamao, leso axonal e das clulas de Schwann, a sua utilizao pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibio do referido processo inflam atrio mais completa e eficaz do que com AINHs(38) (O). A infiltrao epidural com glicocorticides(41)(O), an estsicos (42)(A) e opiides uma opo no manej o da dor radicular aguda aps falha com o tratam ento conservador. R elaxantes musculares com o carisoprodol, ciclo benzaprina so tambm uma opo no tratam ento , a curto prazo , da lo mbalgia aguda, demonstrando eficcia superior ao placebo . O uso, em associao com outros analgsicos e antiinflam at rios, traz benefcios adicionais no alvio da dor(43) (B). Complicaes p o tenciais inclu em sonolncia, tontura e constipao intestinal. Utilizao prolongada no recomendada. O s benzodiazepnicos no parecem teis e no esto indicados na lombalgia m ecnica comum(44)(O). O s antidepressivos no so recom endados na lo mbalgia m ecnica aguda. O s antidepressivos tricclicos so uma opo nas lo mbalgias cr ni cas, m esm o qu ando n o asso ciadas depress o. Calcitonina recom endada apenas nos casos de fratura osteopo r tica rece nte com compon ente dolo roso e nas dores sseas das m etstases e doena de Paget(45) (O).
TRATAMENTO CIRRGICO
clnico-patolgico para essa evolu o atlplCa, podem ser feitas infiltraes nas discopatias (Modic tipo I, 11 ou Ill), infiltrao de po ntos dolo rosos, inftltrao perifa cetria, denervao face tria e artrose do segm ento vertebral(46) (O). O tratam ento cirrgico da h rnia discai est indica do nos casos com dficit neurolgico grave agudo (menos de 3 sem anas), com ou sem do r; na lombociatalgia hiperlgica e, nas o utras de m enor intensidade, apenas para os pacientes que no m elhoram aps 90 dias de adequado tratamento clnic o . N a sndr om e da ca uda e qina (alterao de esfncter, potncia sexual e paresia dos m embros inferiores) a cirurgia est indica da em carter em ergencial, como tambm , nas lo mbalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolu o desfavorvel(47) (B) (48) (A) . A indicao de cirurgia no canal lombar estreito feita em carter individual, caso a caso, na sndrom e da cauda eqina (paresia de MMII , disfuno urin ria e sexual); na claudicao neurognica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que no responde ao tratamento conservado r(49,50)(B). A cirurgia tambm est indicada: na espondilolise, com espo ndilolistese, e espo ndil olistese degenerativa, com dor lo mbar que no m elho ra com tratam ento clnico; escorregam.ento vertebral progressivo no jovem (m esm o assintomtico) ; lombociatalgia e claudicao neurognica devidas a canal estreito qu e no respo nderam ao pro tocolo de tratam ento conservador(5 1 )(B).
REABI LlTAO
A lo mbalgia m ecnica comum sempre de tratam ento conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato
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O s m eios fsicos de tratam ento (frio e calor nas diversas m odalid ades) so m eros coa dju va ntes no processo de reabilitao. N o atuam sobre as causas e sobre a hist ria natural das sndrom es dolorosas lombares(52,53) (O). Em relao estimulao eltrica transcutnea (T ens) existem co ntrovrsias sobre sua real eficcia. N o est indicada co m o m edid a ini cial n a lombalgia m ec nica aguda(54) (A) . N o existem evidncias cientficas que comprovem o benefcio da acupuntura em pacientes lomblgicos, porque os resultados das pesquisas no s o controlados para os fa tores de confuso devido ao tam anh o da am ostra, do desenho do estudo e o uso de placebos(38) (O). O s exerccios aerbi cos e de fortalecimento da musculatura paravertebral so comprovadamente eficazes(55) (O) . rteses e trao vertebral necessitam de comprovao atravs de estudos prospectivos, controlados e randomi zados, de m elhor qualidade e consistncia m etodolgica(56)(A).
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A manipulao somente deve ser realizada em casos especficos e por mdicos capacitados para tal procedimento(57)(0). A educao e o esclarecimento dos pacientes so fundamentais para a sua reabilitao. Estudos de meta-anlise demostram evidncias de que as "Escolas de Coluna" tm a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. Existem ainda moderadas evidncias que as "Escolas de Coluna" em lombalgias por problemas ocupa-
cionais so mais efetivas que recursos placebo ou que deixar os pacientes em lista de espera(58)(A) . M todos de tratamento, sem comprovao cientfica , podem representar perda de tempo e prejuzo financeiro , quando no, riscos sade dos pacientes. Neste aspecto, sempre bom lembrar do preceito de Loeb: "No faa ao paciente aquilo que no gostaria que fizessem com voc mesmo "(59)(0).
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