DrFlviaFairbanksL.O.

Marino
GraduadapelaFaculdadedeMedicinadaUSP (FMUSP) Especialista e mestre em Ginecologia pelo HCFMUSP, onde foi preceptora de Internos e ResidentesemGinecologia Especialista em Endometriose e Sexualidade HumanapeloHCFMUSP.

ClimatrioeTeraputicade ReposioHormonal(TRH)
Dra.FlviaFairbanks

Climatrio
Definio: Transio entre perodo reprodutivo (menacme)enoreprodutivo. Prmenopausa: >40 anos com sangramento irregular que pode ser acompanhada ou no de sintomas. Psmenopausa:amenorreia>1anocomousem sintomas, ou amenorreia <1 ano sem sangramento de supresso com o uso de AMP 10mg/dia por5a10dias.

Climatrio
Diagnstico:clnico Dosagem FSH:eventual Jovens histerectomizadas Sndrome do climatrio: conjunto de sinais e sintomas queaparecemnoclimatrio.

FisiologiaOvariana
FSH: recrutamentodofolculodominante diferenciao dasclulasdagranulosa secreo deestradiolporaromatizao induo doaparecimentoreceptoresdeLH LH: ovulao luteinizaodas cls.teca secreo deprogesteronapelocorpolteo

FisiologiaOvariana
Inibina: Inibiodasecreodegonadotrofinas (FSH) InibinaA:corpolteoeplacenta InibinaB:granulosa Ativina: Contraregulao inibina, estimula liberao deFSH

Fisiopatologia daSd.Climatrio
Alteraesnaestruturaefunoovariana: Esgotamentodapopulao folicular Nascimento: 6 a 7 milhes Puberdade: 300 milMenopausa:zero Elevao dasGonadotrofinas: FSH(1020x) LH(34x)

FisiopatologiadaSd. Climatrio
Inibina:
Reduo na secreo comdesbloqueio do FSH

Andrgenos (testosterona):
Nveis normais ou aumentados s 1 a 3% forma livre, restante ligado SHBG.

SHBG:

comestrgenos e horm . tireoide comandrgenos e obesidade

FisiopatologiadaSd.Climatrio
Consequnciasdohipoestrogenismo:

ESTRGENOS

Sintomasagudos Sintomasamdioprazo Sintomasalongoprazo

HipoestrogenismoSintomas agudos
Neurovegetativosou Vasomotores: 1)Fogachos 2)Palpitaes 3)Parestesias 4)Nuseas 5)Cefaleiasvasomotoras 6)Vertigem Neuropsquicos: 1)Labilidade emocional 2)Nervosismo 3)Irritabilidade 4)Depresso 5)Dim.libido 6) Falta de concentrao 7)Dificuldade dedecidir

Fisiopatologia dos Fogachos

CENTRO TERMORREGU LADORDOHIPOTLAMO
controle: neurotransmissorescuja
produo reguladapelosestrognios

Compara

TCENTRALE AMBIENTE

T CENTRAL T CORPORALDE REFERNCIA(vasodilataoperi fricaetranspir.)

HipoestrogenismoSintomas amdioprazo
Aps3a5anosdemenopausa:
Alteraes
atrficas irreversveis do sistema gnitourinrio e extragenitalperdadaelasticidadedasparedesvaginaiseatrofia da m ucosa da uretra term inal. Alteraes cutneas diminuio da sntese de glicosaminoglicanos(c.Hialurnicoeproteoglicanos)comperda da turgescncia e reduo da espessura total da pele.
Sintom as: Prurido e queimao

Secura Leucorreia Sangram ento vaginal

Dispareunia Infeco urinria Incont. urinria Sd. uretral

Hipoestrogenismo Sintomasalongo prazo Aps 8a10anosdemenopausa:

OSTEOPOROSE: Reduo da massa ssea por

unidade de volume com alt. microarquitetura ssea ereduo daresistncia.

Estrgenos:rem odelaossea com am enopausahm arcante aum entodareabsorosseaporaum entodaatividadeosteoclstica
Pico demassassea=35anos Perda:fatoreshormonaleambiental Fraturas:quadril, colunavert.epunho (Colles)

Hipoestrogenismo Sintomasalongo prazo DOENACARDIOVASCULAR:

Piora do perfil lipdico Colesterol Total LDL HDL

Elevao da lipognese vinculada ao aumento da atividade da lipoprotena lipase (enzima chave no processo de acmulo de triglicrides no tecido adiposo) triglicrides e hom ocistena Alt. m etabolismo de carboidratos e insulina: intolerncia a glicose e resist. Insulina Hiperinsulinemia Aterognese

Hipoestrogenismo Sintomasalongo prazo DOENA CARDIOVASCULAR:

Aodiretadoestrognio:Vasodilatao,controlePA
Fluxo arterialperifrico Melhora doperfillipdico Melhora dbito cardaco

ESTRGENO UM FATOR VASODILATADOR liberao de xido ntrico pelo endotlio e outras substncias que controlam o tnus arterial. Estudos: ao antioxidante na placa aterom atosa dim inuio da resistncia perifrica insulina Climatrio: reduo da atividade do xido nitroso, VEGF e PG2 (vasodilatadores) e elevao do TxA (vasoconstritor)

Propeduticado Climatrio Investigaoobrigatria:

anamneseeexamefsicogeraleginecolgico Examescomplementares:glicemiadejejum mamografia colesteroltotalraes USGplvicoeTV triglicrides densitometria ssea colpocitologiaonctica trplice

RastreamentoMamrio
Rastreamentomamrio:
Anualmenteparatodasasmulheres>40anos 50 a69anos:intervalo mximobienal Est indicado o exame clnico das mamas e a mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama. So consideradasmulheresderiscoelevadoaquelascom: um ou mais parentes de primeiro grau (me, irm ou filha)comcncer de mama antesdos50anosum ou mais parentes de primeirograucom cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio histria familiar de cncer de mama masculina leso mamria proliferativa comatipia comprovadaembipsia .

PropeduticaMamria

O autoexame das mamas no deve substituir o exame clnico realizado por profissional de sade treinadoparaessaatividadeeoINCAnoestimulao autoexame das mamas como estratgia isolada de deteco. Entretanto, oexamedasmamaspelaprpriamulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contempladonasaesdeeducaoparaasade

ColpocitologiaOnctica

Colpocitologiaonctica: Semlimitedefaixaetria Tratar previamente com creme tpico de promestriene ouestriolseatrofia

Osteoporoseedensitometria ssea
Osteoporose edensitometriassea: NoBrasil,somenteumaacadatrspessoascom osteoporose diagnosticada e destas somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual de aproximadamente 100.000 fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de brasileiros (as) sofrem com a osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas a cada ano, sendo que 200.000 indivduos morrero como conseqncia direta de suasfraturas.

Osteoporoseedensitometria ssea
Mulheres acimade65anos Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos Mulheres periepsmenopausa comfatoresderisco Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de1ano) Todososindivduosque tenhamapresentadofratura por traumamnimo ouatraumtica Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais Homensacimade70anos

Indivduos que apresentem perda de estatura (maior do que2,5cm)ouhipercifose torcica Indivduosemusodecorticosterides,portrsmesesou mais (doses superiores ao equivalente de 5mg de prednisona) Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19kg/m2 Portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perdademassassea Monitoramento detratamento daosteoporose. Para o acompanhamento da eficcia do tratamento recomendadorepetir oexameentre12a24meses.

Osteoporoseedensitometria ssea

Interpretaodosresultadosda densitometriassea
TScore
Calculada em desviospadres (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultosjovens. Os critriosdiagnsticos propostos pela OMSbaseadosnesteparmetro so: at1,0DP=normal de1,1a2,5DP=osteopenia abaixode2,5DP=osteoporose abaixode 2,5DPna presena de fratura = osteoporose estabelecida. Esta classificaoestbemdefinida para mulheresaps amenopausa.

Conclusesdosestudos paraTHxap.cardiovascular:
Terapia estrognica benfica para o perfil lipdico Tempo de TH importante, ideal se iniciada precocemente edurante5anos Em mulheres com >60 anos e doena estabelecida,osefeitos adversossosuperiores aos benefcios sempre necessrio tratar outras doenas associadas como HAS e DM para obteno dos benefcios.

Propeduticado Climatrio Interpretaodos exames

Glicemiadejejum: Solicitaoanual

Desejvelat99mg/dL (seobesaoucomAFdeDMcurvaglicmica)
Colesteroltotalefraes:solicitaoanual

Cadaaumentode1%ColTaumento2%riscoDCV

Propeduticado Climatrio Interpretaodosexames

ColpocitologiaOnctica(CCO): Coletaanual Detecoprecocedelesescervicais Lesessuspeitas:confirmaoporcolposcopiacom bipsiadirigida. USGplvicoetransvaginal: Detecoprecocedehiperplasiaendometrial(eco endometrial) Valoresaceitveisdeecoend.:at4a5mmsemusode TRH
at8comusodeTRH

Propeduticado Climatrio Interpretaodos exames Mamografia: solicitao anual

Deteco precocedeleses suspeitas Esquemaobrigatrio: 1MMGentre35e40anos (MMG basal) MMG acada2anosdos40aos50anos MMG anualapsos50anos Se parente de 1 grau teve ca. mama, devese iniciar o esquemadeinvestigao 10anosantes.

Propeduticado Climatrio Interpretaodos exames Densitometria ssea:

Deteco precocedeosteoporose Medidadireta damassassea Critrios diagnsticos: normal: DMO<1DPdovalorT osteopenia: 1<DMO<2,5DPdovalorT osteoporose:DMO>2,5DPdovalorT

Osteoporose:risco de2a8vezesdefraturas

TerapiaHormonal(TH)
Histrico:
Dcadade1990:estudosmostramgrandesbenefciosdaTH noalviodossintomasenaprevenodaost eoporose,alm depreveno coronariana TH t em indicao universal no climatrio. 2001/2002: Estudo WHI sugere aumento do risco cardiovascular,AVCecncerdemamabruscadiminuio da indicaodeTH. Estudos recent es: Medscape 2006/AACE 2007/NAMS 2008refutamestudosanteriores 2007/IMS

Teraputicade ReposioHormonal
Aumentodalongevidade1/3vidanapsmenopausa BenefciosdaTRH: Estrgenos: Tnicocerebral Retardonoenvelhecimentocutneo Melhoratrofismogenitourinrio Previnedoenacardiovascular Previnedoenasdegenerativas Progesterona:Proteocontrahiperplasiaendometrial Sinergismocomestrgenosemperda ssea

Teraputicade ReposioHormonal
IndicaesdeTH: 1)Correodadisfunomenstrualda perimenopausa 2)Melhoradossintomasclimatricos 3)Prevenoetratamentodaosteoporose 4)Prevenoetratamentodaatrofiaurogenital ATRHeficaznotratamentodesintomas neurovegetativos,neuroendcrinos eurogenitais, quandocomparadacomplacebo1(B). Projeto Diretrizes,FEBRASGO, AMB.

Conclusesdosestudos Medscape 2006/IMS2007/AACE2007/NAMS2008:

TH est indicada para mulheres sintomticas para

melhorar a qualidade de vida e reduzir o risco de osteoporose Oriscodecncerdemamapequenoedependedo regimeteraputico TH segura e benfica para preveno cardiovascularemmulheresjovenscommenopausa precoce TH no deve ser utilizada como preveno primria de doena cardiovascular nem para a doena j estabelecida.

Teraputicade ReposioHormonal (Min.Sade)

Contraindicaes absolutasdeTRH:
1)Sangramentogenitalnoesclarecido 2)Doenahepticagrave 3)Carcinomademama/hiperplasiaatpica 4)Trombosevascularaguda 5)Antecedentedetromboembolismo 6)Carcinomadeendomtrio 7)Porfiria

Contraindicaes relativas deTH: Diabetes

mellitus hipertensoarterialnocontrolados,endometrioseemiomatose.

EsquemasdeTRH
1)Estrgenosisoladoscclicosoucontnuos 2)Progestgenoisoladocclicooucontnuo 3)Estrgenocclicooucontnuoeprogestgenocclico 4)Estrgenocontnuoeprogestgenoquadrimestral 5)Estrgenoeprogestgenocombinadoscontnuos 6)Tibolona contnua

Teraputicade ReposioHormonal
Viasdeadministrao:OraleParenteral ORAL Transdrmica Intramuscular PercutneaSublingual PARENTERALVaginalImplantes Nasal

Teraputicade ReposioHormonal
Adeso econtinuidadedotratamento aps2anos: Somente10a20%daspacientes
Razesdainterrupo: custos
TPM sangramento genital falta de informao

ganho de peso m edo de cncer

Orientaes higienodietticas e qualidade de vidax

TerapiasAlternativas

TerapiasAlternativas
Fitoestrognios:aosemelhanteaosestrognios Isoflavonasdesoja(grodesoja) Coumestanos(brotodesoja) Lignanos(sementedelinhaa) Apsaingesta,ocorremconversesenzimticas emetablicascomplexasnotratodigestivo, resultandoemfenisheterocclicoscomgrande similaridadecomaestruturadosestrognios .

PotnciaeEfeitos Biolgicos
A potncia biolgica dos fitoestrognios varivel. Embora os fitoestrognios exeram menor efeito que o estradiol nos receptores estrognicos, alguns fitoestrognios so capazes de gerar respostas estrognicas da mesma magnitude que as concentraes fisiolgicas de estradiol, sem os efeitos mitognicos namamaeendomtrio(Clair,1998).

PotnciaeEfeitos Biolgicos
Os fitoestrognios nos vasos teriam aes semelhantes aos estrognios naturais: melhorariam o perfil lipoproteico e teriam diversosefeitosfavorveisnosvasos(Fonseca e cols.1999)

QUESTES

2014SANTA CASASP Umamulherde55anosprocuraavaliaoginecolgica comqueixadefogachos,principalmente durantea noite,equeperturbamoseusonodemaneira importante.Estnamenopausah2anos,semusode terapiahormonal, eapresentaantecedente decncer demamatratadoh4anos.Qualmedicamentono podeserempregadocomseguranaparaamelhorada sintomatologia? a) citalopram b) venlafaxina c) Cimicifugaracemosa d) gabapentina e) clonidina

2014SANTA CASASP Umamulherde55anosprocuraavaliaoginecolgica comqueixadefogachos,principalmente durantea noite,equeperturbamoseusonodemaneira importante.Estnamenopausah2anos,semusode terapiahormonal, eapresentaantecedente decncer demamatratadoh4anos.Qualmedicamentono podeserempregadocomseguranaparaamelhorada sintomatologia? a) citalopram b) venlafaxina c) Cimicifugaracemosa d) gabapentina e) clonidina

2014FHEMIG Amaioriadasmulheressofrealgumefeitoda deficinciadeestrognioduranteoclimatrio,que podevariardesdepequenodesconfortoatalteraes quecomprometamasuasade.Entreasafirmativasa seguir,assinaleaincorretacomrelaoaoclimatrio: a) a determinao da funo ovariana baseiase, principalmente, emcritriosclnicos b) se a mulher est produzindo hormnios suficientes para que haja menstruao regular, presumese que elaestejaprotegidacontraosteoporoseecardiopatia c) o achado mais constante na transio para menopausa a elevao dos nveis sricos de FSH. OsnveisdeLHparecemsermenosteisqueoutras avaliaeshormonais d)onvelsricoabsolutodeestradioldeveserdecisivo aoconsideraraterapiahormonal

2014FHEMIG Amaioriadasmulheressofrealgumefeitoda deficinciadeestrognioduranteoclimatrio,que podevariardesdepequenodesconfortoatalteraes quecomprometamasuasade.Entreasafirmativasa seguir,assinaleaincorretacomrelaoaoclimatrio: a) a determinao da funo ovariana baseiase, principalmente, emcritriosclnicos b) se a mulher est produzindo hormnios suficientes para que haja menstruao regular, presumese que elaestejaprotegidacontraosteoporoseecardiopatia c) o achado mais constante na transio para menopausa a elevao dos nveis sricos de FSH. OsnveisdeLHparecemsermenosteisqueoutras avaliaeshormonais d)onvelsricoabsolutodeestradioldeveserdecisivo aoconsideraraterapiahormonal

2014UFPR Qualacausamaiscomumdesangramento vaginalemumamulherqueseencontrano perododepsmenopausa? a)atrofiaendometrial b)leiomiomauterino c)cncerdeendomtrio d)plipoendometrial e)hiperplasiadeendomtrio

2014UFPR Qualacausamaiscomumdesangramento vaginalemumamulherqueseencontrano perododepsmenopausa? a)atrofiaendometrial b)leiomiomauterino c)cncerdeendomtrio d)plipoendometrial e)hiperplasiadeendomtrio

2014 UEL Umamulherde55anos,hipertensacontrolada,na menopausah3anos,semsintomasclimatrios atuais,apresentaexameslaboratoriais, citopatolgicoemamografianormais.A densitometriarevelouosseguintesachados: coluna(L1L4),escoreT=2,7colofemoral, escoreT=3,8.Noexame,asvarizessode moderadoagrandecalibrenosmembros inferiores.Odiagnsticoserde:

a) osteoporose, devendose iniciar tratamento com alendronato sdicoeassociao declcio evitaminaD b) osteoporose na coluna e osteopenia no colo do fmur, devendoseiniciar tratamento imediato comraloxifeno c) osteopenia, devendose iniciar tratamento com agentes antirreabsortivos imediatamente pelo risco de fratura aumentadonapsmenopausa d) osteopenia, e a administrao de reposio hormonal serviria para o tratamento do hipoestrogenismo e da reduo dadensidademineralsseaconcomitantemente e) osteopenia tanto no colo do fmur como na coluna, pormosresultadosdadensitometriasugeremcasoleve, nonecessitando deteraputica especfica

a) osteoporose, devendose iniciar tratamento com alendronato sdicoeassociao declcio evitaminaD b) osteoporose na coluna e osteopenia no colo do fmur, devendoseiniciar tratamento imediato comraloxifeno c) osteopenia, devendose iniciar tratamento com agentes antirreabsortivos imediatamente pelo risco de fratura aumentadonapsmenopausa d) osteopenia, e a administrao de reposio hormonal serviria para o tratamento do hipoestrogenismo e da reduo dadensidademineralsseaconcomitantemente e) osteopenia tanto no colo do fmur como na coluna, pormosresultadosdadensitometriasugeremcasoleve, nonecessitando deteraputica especfica

DVIDAS

Narearestritadoaluno noitemDvidas