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Elementos histricos e filosficos para a crtica da epidemiologia* Historical and Philosophical bases for a criticism of epidemiology
Jos Ricardo de C. M. Ayres** AYRES, J.R. de C.M. Elementos histricos e filosficos para a crtica da epidemiologia. Rev. Sade Pblica, 27: 135-44, 1993. Objetivou-se identificar as bases histricas e filosficas da epidemiologia, a fim de enriquecer a reflexo sobre a insero dessa cincia no conjunto das prticas de sade. Utilizando-se informaes historiogrficas extradas de textos consagrados na literatura especializada, e buscando-se subsdios tericos e metodolgicos na produo da epistemologia histrica francesa, procede-se a uma aproximao epistemolgica apoiada tico-filosoficamente na crtica da razo moderna desenvolvida pela chamada Escola de Frankfurt. Destaca-se a noo abstrata de "meio" na traduo terica do "espao pblico da sade" como a base contraditria da conformao instrumental do conhecimento epidemiolgico. Com base nesta noo ampliou-se, de forma progressiva, a possibilidade de conhecimento e interveno sobre os fenmenos sanitrios, mas, ao mesmo tempo, limitou-se a objetivao do carter propriamente pblico desses fenmenos. Descritores: Epidemiologia, histria. Mtodos epidemiolgicos. Filosofia. Medicina Social.

Formando o substrato desses questionamentos mais amplos, uma srie de aspectos particulares A epidemiologia tem vivido, nos ltimos ocupa epidemiologistas e profissionais afins: quais anos, ricos questionamentos acerca de suas bases os modelos determinsticos mais adequados epistemolgicas, isto , seus pressupostos explicao de fenmenos de natureza epidemioterico-filosficos, sua metodologia cientfica, lgica, quais os critrios apropriados de validao suas tcnicas de investigao, entre outros. Adjedo conhecimento, quais os melhores desenhos de tivos como epidemiologia "clnica", epidemiolopesquisa, quais as tcnicas mais eficazes para a gia "social", epidemiologia "crtica" epidemiolgica? indicam a apreenso da realidade existncia de compreenses diversas j com As questes acima poderiam parecer dizer resrelao prpria identidade cientfica deste sapeito apenas rotina de trabalho de um crculo esber. Chega-se, em certos casos, suspeio acerpecfico de cientistas, sendo de interesse metoca da cientificidade mesma da epidemiologia dolgico em senso estrito, mas a verdade que, seria ela uma cincia, com seu objeto prprio, por trs da aparncia exclusivamente operacional ou apenas um mtodo cientfico, uma forma dessas questes, esto aspectos mais amplos da sistemtica de investigar objetos definidos por vida social. outras cincias? De fato, possvel relacionar a pluralidade e as tenses que vm marcando as diversas proposies no debate travado hoje na epidemiologia * Apresentado ao II Congresso Brasileiro de Epidemiolocom profundas contradies geradas em esferas gia, Belo Horizonte, 1992; baseado na Dissertao de abrangentes das prticas sociais, ainda que, mais Mestrado "A epidemiologia e o projeto emancipador algumas vezes, tome-se difcil reconhecer estas nas prticas de sade: a crtica da razo instrumental na contradies nos termos em que so retraduzidas constituio histrica da cincia epidemiolgica", 1991, no plano epistemolgico. Grande parte dos difeapresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. rentes problemas e respostas que vm sendo for** Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa (C.S.Escola mulados ao longo do desenvolvimento da epido Butant), Departamento de Medicina Preventiva da demiologia c FMUSP - So Paulo, SP - Brasil. pelos sucessos e fracassos, consensos e conflitos, Separatas/Reprints: J.R. de C.M, Ayres - Av. Dr. Vital Brasil, chances e obstculos na realizao de necessi1490 - Butant - 05503-000 - So Paulo, dades de sade dos diversos indivduos e grupos SP - Brasil humanos vivendo em sociedade. a partir desta perspectiva que se entende Edio subvencionada pela FAPESP. Processo Medicina 93/ aqui a relevncia e o vigor do debate episte0208-5.

Introduo

Razo tecnolgica e o espao pblico da molgico na epidemiologia. esta perspectiva sade que, por isso mesmo, ser adotada nesta reflexo. Apesar da historiografia tradicional ir, muitas A concepo que justifica e fundamenta o prevezes, buscar as origens da epidemiologia na Ansente trabalho a de que os impasses epistemotigidade Clssica, no trabalho "Ares, guas e lulgicos, acima indicados, so amplamente detergares", de Hipcrates28, no parece adequado lominados pela complexidade e pelo carter calizar nessa obra as bases de uma objetividade contraditrio das necessidades sociais (individupropriamente epidemiolgica. O recurso ao quadro ais e coletivas) que foram constituindo, historicaterico da epistemologia histrica francesa, de mente, a sade pblica como campo de prticas. Canguilhem e Foucault, deixa claro o equvoco Na mesma proporo e sentido em que se vo tordesta genealogia clssica. nando fundamentais para a vida humana na socieComo afirma Canguilhem12, "o passado de dade moderna, tais necessidades determinam, de uma cincia no se confunde com essa mesma formas menos ou mais mediadas, as diversas procincia no seu passado". Assim, se a obra de posies abstratas que caracterizam a epidemioloHipcrates est, efetivamente, entre as primeiras gia como cincia (e, enquanto tal, como, tambm referncias relao de aspectos externos ao ela, uma esfera de necessidades e prticas do camorganismo individual com fenmenos de sade e po da sade pblica). doena, a anlise dos contedos conceituais e da Ser, portanto, de grande interesse examinar estrutura discursiva da mesma aponta descontios dilemas epistemolgicos da epidemiologia nuidades importantes com a construo terica sem a habitual restrio dimenso estritamente que caracteriza a epidemiologia. De tal magnilgico-formal. Abordar as questes tericotude e relevncia so essas descontinuidades que metodolgicas da epidemiologia no contexto no se justifica, seno por razes cuja especumais abrangente de suas articulaes prticas lao foge aos propsitos do presente trabalho, pode mostrar-se um recurso necessrio para a buscar na cincia e na conjuntura hipocrticas as superao da "crise de identidade" apontada no bases da construo demiologia. do campo objetivo da epiincio deste texto. S o resgate da identidade prtica da epidemiologia parece, hoje, capaz de A obra de Hipcrates28 caracteriza-se, sinteticalev-la a superar o aparente paradoxo de ver mente, por trs aspectos bsicos: 1) os elementos obscurecer-se sua identidade cientfica e esva"externos" ao organismo humano so compreendiziar-se a organicidade de seu corpo terico na dos como portadores de qualidades essenciais; 2) mesma velocidade em que se multiplicam e soas qualidades dos elementos externos so depreenfisticam seus recursos tcnicos de investigao e didas "a priori" segundo processos dedutivos anlise. abstratos; 3) o conhecimento dos mesmos tem A partir do posicionamento tico favorvel ao como finalidade a compreenso mais adequada da adensamento terico de uma "cincia da sade singularidade de cada doente a ser tratado pelo pblica", e somando esforos ao compromisso mdico grego. tecnopoltico da medicina social com a sua consEssas caractersticas do conhecimento hitruo efetiva, torna-se objetivo central do prepocrtico e de sua orientao prtica deixam claras sente trabalho a investigao da constituio as descontinuidades acima referidas. histrica das bases empricas e racionais de um O objeto epidemiolgico, tal como concebido campo propriamente epidemiolgico de objetivihoje, est longe de ser apreendido por intermdio dade cientfica. Procurar-se- resgatar as razes de qualidades essenciais: cada fenmeno epidedas feies atuais da epidemiologia e de suas miolgico tem seu significado determinado pelas correspondentes contradies. Para isso, sero condies objetivas de sua apreenso, e s nessas detectadas as inflexes mais importantes na condies adquire objetividade. Sua caracterihistria epistemolgica de um saber de corte zao, por outro lado, no procede de mecaniscientfico acerca dos fenmenos coletivos da mos dedutivos abstratos, mas configurada a parsade, buscando relacion-las s necessidades de tir de dados indutivamente construdos, isto , de sade pblica, nos contextos sociopolticos em conhecimentos empricos acumulados pela expeque ocorreram. Espera-se, desta maneira, contririncia sensvel, mesmo quando dedutivamente buir para a expanso do horizonte crtico das diintudos. Por fim, ainda que possa concorrer para versas proposies tericas e metodolgicas de aes de carter individual, a inferncia epideconstruo desse saber to estratgico para a miolgica refere-se substantivamente a coletivos, emancipao igualitria dos homens no campo a grupos de indivduos, no podendo, seno sanitrio. fora de artifcios nem sempre legtimos, ser

A grande novidade da razo na Era Moderna , tomada como expresso objetiva de condies huportanto, a dissociao entre a possibilidade de manas singulares. conhecer a realidade objetiva do homem e transUm objeto de conhecimento assim configurado form-la, e a busca das causas primrias (ou s tem, verdadeiramente, condies empricas e ltimas) do mundo, a razo de ser de todo o unilgicas para plasmar-se muito tempo depois da verso e de cada coisa no universo. Desde DesAntigidade Clssica. Como questo prtica e cartes, essa dimenso secular e prtica da razo como construo abstrata, o objeto da epidemiolocada vez maior autonomia, gia produto da passou a alcanar Modernidade. eficcia e valorizao social e, conseqentemente, Nesse sentido, dois movimentos precisam ser maior legitimidade. considerados quando se trata de compreender o A configurao histrica de um saber substannascimento da cincia epidemiolgica. De um lado, tivamente epidemiolgico comea j em pleno est o processo de emancipao da dimenso tecprocesso de emancipao da racionalidade tecnolgica da razo27,37 e, de outro lado, da emancipanolgica. Os trabalhos que manifestam os primeio dos sujeitos privados na constituio do espao ros movimentos de "epistemologizao"21 desse pblico da sociedade4,6,44, sendo, um e outro, saber, isto , os primeiros discursos aspirantes ao marcos importantes, apenas analiticamente distinestatuto de verdade objetiva acerca do processo guveis, do processo de emergncia do perodo mosade-doena nos moldes em que a epidemiologia derno na histria das sociedades ocidentais. veio a desenvolver, datam do sculo XVIII6,10,34. Nesse perodo, em consonncia com a superao do projeto social hegemnico no modo de proTome-se inicialmente a questo da razo. duo feudal pelo(s) projeto(s) de um modo de Todo procedimento racional, em qualquer lugar produo organizado em moldes capitalistas, j havia amplo predomnio da racionalidade tecou tempo em que tenha sido realizado, admite nolgica, tanto em termos sociopolticos como em sempre ser entendido como "tecnolgico", uma vez que ele poder ser compreendido como "instermos estritamente epistemolgicos. trumento" para a transformao produtiva da reaA dimenso secular da realidade e das necessilidade, de modo a reproduzir, material e espiritudades do homem passou, ento, a ser conscientealmente, o sujeito que o realiza24,38. Os vrios mente tomada como a origem e as bases para a estatutos que a razo humana se autoconferiu ao formulao de problemticas e de caminhos para longo da histria da civilizao ocidental so rasua soluo, substituindo as motivaes e os funcionalmente compreensveis - a partir da condamentos transcendentais que sustentavam ideolocepo terica aqui adotada - como parte do congicamente a antiga Ordem. O momento indutivo juntos de instrumentos que os homens de cada da produo da abstrao terica, por partir da expoca desenvolveram para garantir sua subsistnperincia dos cinco sentidos materiais do homem, cia fsica, para realizar suas ambies ticas, dar ganhou terreno em relao deduo, considerada vazo s suas vivncias estticas, entre outros. uma porta sempre aberta a "devaneios" meNo entanto, na sua aptido reflexiva, na sua autafsicos. Por fim, a busca da certeza quanto vatocompreenso, a razo tem interpretado essa conlidade do conhecimento no pde mais prescindir dio de "instrumento" com contedos e reda evidncia emprica, j que o domnio da lgica levncia variveis. Se hoje possvel pensar a no representava mais qualquer garantia de acesso razo como sendo fundamentalmente este instrus verdades do mundo. A propsito do conhecimento, justamente porque a razo moderna mento humano, Hume29 viria a afirmar de forma emancipou sua dimenso tecnolgica, isto , pasparadigmtica: "Contm ele algum raciocnio acersou a privilegiar como seu atributo e sua finalica da quantidade ou do nmero? No. Contm ele dade a capacidade de interferir ativamente nas algum raciocnio experimental relativo questo condies de vida do homem. do fato e existncia? No. Lanai-o s chamas, O conhecimento do modo como as coisas so porque s pode conter sofisma e iluso". na realidade foi, progressivamente, substituindo a Com base nos corolrios acima, uma srie de especulao sobre o que a realidade das coisas, importantes mudanas ocorreram nas relaes enna auto-compreenso da razo moderna acerca de tre teoria e prtica em todos os campos da ativisuas vocaes mais legtimas. Conhecer e dominar dade humana, inclusive na sade. O nascimento da os processos materiais a partir dos quais as coisas epidemiologia uma dessas mudanas. Ele ser vm a ser o que so, reproduzindo-os e aperexaminado, a partir deste ponto, com o recurso ao feioando-os, em alguns casos, e atenuando-os ou segundo movimento acima citado: a constituio suprimindo-os, em outros, o que a razo passa a de um espao pblico estruturalmente diverso daentender como sua competncia e funo9,30,53. quele existente na Idade Mdia, um espao de in-

terao entre sujeitos privados politicamente emancipados. Assim como a razo transpe as fronteiras da Modernidade atravs de uma transformao estrutural de suas articulaes prticas e de sua autocompreenso abstrata, tambm a maneira da sociedade constituir e compreender a comunidade socionatural de seus componentes vive radicais transformaes. A dimenso pblica da experincia social do homem era, na Idade Mdia, concebida e construda atravs de normas e smbolos que transcendiam as necessidades e juzos de cada indivduo particular, de cada sujeito social. Estes diziam respeito ao espao privado, uma esfera de sociabilidade que atingia apenas o ncleo familiar ou, no mximo, agrupamentos societrios, isto , derivados de interesses materiais mtuos. J a sociabilidade ampliada da esfera pblica era um espao de vivncias gregrias, isto , de reconhecimento, transmisso e celebrao da identidade de valores espirituais, morais e culturais que amalgamava as sociedades feudais. O espao pblico, enquanto ambiente fsico, instituio social ou conjunto de prticas, assumia um carter metafsico e representativo, ou seja, derivava, aparentemente, de uma ordem divina. Era o espao de realizar e ver realizado os papis de cada um num grande "drama", determinado por foras externas e superiores aos homens. O Prncipe, o castelo, a Igreja e as igrejas, a indumentria, o herosmo, as celebraes... cada aspecto da vida pblica expressava e realizava simbolicamente a transcendncia do homem em relao ao mundo material, legitimando os valores e normas que subjaziam s relaes de poder na diviso da produo e do usofruto das riquezas da sociedade feudal. Com o advento da Modernidade e do modo capitalista de produo, no entanto, o espao pblico tem esse seu carter representativo subsumido numa orientao de natureza secular, no mais transcendental. Os smbolos que sinalizam a dimenso pblica da vida social passam a legitimar-se, nuclearmente, a partir de seu carter funcional. Ainda, o que muito relevante para os propsitos desta reflexo, o espao pblico moderno passa a ser constitudo por intermdio de uma construo contratual, isto , substitui-se a pseudoespontaneidade da organizao dos espaos de interao por solues consensuais de diversas naturezas. O estreitamento do carter solidrio da organizao social da produo - a estruturao da atividade de produo com base na crescente cooperao das foras produtivas e na composio coletiva da fora de trabalho - e a propriedade privada como princpio da diviso social e

tcnica do trabalho, foram, em poucas palavras, as bases materiais dessas transformaes. Elas foram condio de possibilidade ideolgica e poltica para o sujeito privado conceber e postular que os juzos e valores relativos s suas necessidades materiais fossem fonte legtima de normas e smbolos para a esfera gregria da experincia humana. A esfera pblica moderna passa, ento, a configurar-se como o espao fsico, institucional e cultural de circulao e troca, societariamente organizadas, de valores materiais e espirituais dos sujeitos privados. Quanto mais organicamente a sobrevivncia material dos indivduos se organiza em prticas coletivizadas de produo e consumo, mais rpida e profundamente se estrutura o espao pblico moderno. a partir deste processo histrico que se torna compreensvel a configurao de um saber que apreende os aspectos extra-orgnicos do processo sade-doena como uma "condio transindividual". Ou seja, s quando a razo tecnolgica chamada a conhecer condies desfavorveis s interaes entre necessidades privadas socialmente legitimadas que se desenvolve a conscincia de uma dimenso da realidade de sade que diz respeito a determinados indivduos, no se restringe realidade de qualquer um deles em particular, e do interesse de todos. S a partir dessa "mentalidade sanitria" pde emergir uma objetividade propriamente epidemiolgica. A emergncia histrica da mentalidade sanitria relaciona-se dialeticamente com mudanas em todas as esferas de saberes e prticas de sade. Na esfera tradicional - a esfera dos sujeitos privados - deu origem clnica, ou medicina moderna17,20. No mesmo movimento gerou, no que se refere esfera pblica, a higiene moderna5,45 cujos saberes constituem demiologia. a matriz epistemolgica da epiA higiene de fins do sculo XVIII e incio do sculo XIX na Europa, constitui, de fato, o primeiro saber tipicamente moderno a tomar como objeto a transindividualidade do processo sadedoena, a identificar "patologias" no "corpo" social, e a buscar a determinao das mesmas nas condies de vida dos diversos grupamentos socialmente diferenciados. Na higiene, especialmente na higiene iluminista francesa, de Villerm, Desalle, Parent-Duchatelet, entre outros, esto as razes metodolgicas, conceituais, ticas e filosficas da epidemiologia. preciso ter claro que a higiene no chegou, ela prpria, a configurar-se como uma cincia em moldes modernos, apesar de, s vezes, autointitular-se assim. Ela permaneceu num estgio epistemolgico que pode ser melhor designado,

seguindo Canguilhem12, como uma "ideologia cientfica". Diz Canguilhem12, que uma ideologia cientfica um saber a respeito de algum aspecto objetivo da existncia que no elabora, enquanto tal, um modo operativo de validao de suas normas de cientificidade. Dito de outra forma, uma ideologia cientfica o saber objetivo que precede uma cincia, e o que caracteriza a passagem de uma outra forma de saber o estabelecimento de uma normatividade interna ao conhecimento, o desenvolvimento de axiomas que garantem aos enunciados tericos, de forma estvel e simultnea, a veracidade da relao "conceito abstrato - realidade concreta" e a organicidade da relao "conceito - teoria". Atravs de seus axiomas, a cincia garante que fala verdades e que elas so verdades caractersticas do seu objeto. Prende-se ao processo acima a relevncia da higiene para os propsitos desta reflexo. A higiene, na condio de saber pr-cientfico acerca da sade no espao pblico, produziu conhecimento abundante, em quantidade e qualidade, abordando de forma ampla e profunda a dimenso social do processo sade-doena e alcanando notvel impacto prtico1. Entretanto, quando a estrutura discursiva da higiene atravessou seu limiar de "formalizao cientfica"21, redues considerveis foram operadas no seu campo de objetividade, o que era inevitvel. exatamente esta reduo que interessa aqui destacar, pois o modo como se d o reducionismo de uma cincia, por referncia s pretenses tericas da ideologia cientfica que a precede, indica a direo concretamente tomada pelo saber para a obteno de sua legitimao como conhecimento objetivo; indica que tipo de verdades este saber se prope a enunciar e sobre que aspectos da realidade pretende se debruar. E o que ser examinado na seqncia.
A noo de meio e a epidemiologia como cincia

Diversos elementos da conjuntura cientfica do nascimento da epidemiologia precisam ser considerados quando se trata de compreender o campo de objetividade que resulta de sua formalizao cientfica. Os notrios progressos conceituais das cincias biolgicas, os expressivos xitos prticos do experimentalismo de Claude Bernard, o vultoso desenvolvimento tcnico da estatstica vital, o amadurecimento filosfico do empirismo cientfico, entre outros aspectos, ajudam a explicar as filiaes tericas e o perfil metodolgico dessa cincia32,33,46,51.

Sem menosprezar a importncia desses elementos na configurao da cincia epidemiolgica, parece inadequado, porm, limitar aos mesmos a compreenso de sua determinao. Se, por um lado, a epidemiologia no pode ser concebida sem a concorrncia desses elementos, eles so incapazes, por outro lado, de esclarecer a questo central desta reflexo: o paroxismo instrumental do conhecimento epidemiolgico e a correlata "desagregao" terica do seu corpo conceitual. Para isso, ser necessrio voltar a ampliar a reflexo para o cenrio mais abrangente das prticas sanitrias e circunstanciar o movimento epistemolgico que privilegia o conhecimento de certos aspectos da determinao da sade no espao pblico em detrimento de tantos outros apontados pela higiene. A formalizao da cincia epidemiolgica, a partir da segunda metade do sculo XIX, d-se no contexto da consolidao institucional da nova ordem social, conduzida sob a hegemonia polticoideolgica da burguesia. As prticas e os saberes sanitrios no ficaram margem desse processo, como no poderia deixar de ser. Ao contrrio, eles se fizeram instrumentos fundamentais dessa consolidao, em funo de sua grande importncia na reconstruo de um espao pblico mais adequado livre circulao de valores e idias exigidas pelos novos tempos18. Contudo, por evidenciar necessidades contraditrias nas interaes entre os sujeitos privados, denunciadas pelas diferentes formas e freqncias desses indivduos adoecerem em uma mesma sociedade, a natureza estratgica desse conhecimento variou, se analisado antes ou aps o fim do processo revolucionrio que conduziu a burguesia ao poder. Na sua fase cientfico-ideolgica, correspondente ao perodo revolucionrio da implantao da nova ordem social, o recm emancipado carter tecnolgico da razo punha-se a servio da denncia e superao das condies desfavorveis sade no espao pblico, por meio da transformao radical das relaes entre os diversos sujeitos sociais. Um amplo arco de foras sociais, unidos sob o lxico da "liberdade, igualdade e fraternidade", davam viabilidade poltica a esse projeto intelectual. Os princpios ticos do humanismo revolucionrio secundarizavam a necessidade de qualquer tipo de normatividade epistemolgica para a higiene, uma vez que a normatividade que deles prprios emanava agia como critrio objetivo para a positividade das inferncias e explicaes. As exigncias dessa normatividade interna no tardaram, contudo, a chegar, uma vez que, ao se consolidarem institucionalmente novas relaes

sociais, com base em novas e assimtricas estruturas de poder, o carter inevitavelmente plural de saberes cuja positividade provinha de valores ticos tornou-se insustentvel. No se tratava mais de reconstruir as prticas sociais, mas de aperfeiolas, de potencializar seu carter construtivo nos limites de balizamentos ticos comuns, fixados "a priori" pelos valores hegemnicos nas novas estruturas de poder. O processo ento vivido pelas cincias conhecido. As constantes fsicas e qumicas e as regularidades matemticas passaram a conformar a normatividade epistemolgica preferencial no campo da sade, como em todo o campo cientfico13,22,35. Isto se deve aptido desses elementos para oferecer, ao conhecimento objetivo, critrios positivos estritamente instrumentais, autnomos em relao aos valores do sujeito que conhece. As quantidades so as formas mais abstratas de apreenso e comparao de comportamentos empricos, possibilitando significativa independncia da inferncia cientfica em relao ao significado concreto do objeto estudado. As constantes fsicas e qumicas estabelecem, por sua vez, horizontes fenomnicos comuns para as mais diversas perspectivas subjetivas. Para esse "paroxismo instrumental"27, isto , para esta normatividade intracientfica naturalizada e quantificada, tenderam todos os processos de formalizao cientfica a partir da segunda metade do sculo XIX, incluindo o da epidemiologia. Resta saber como a higiene, um saber plasmado substantivamente no plano das relaes do homem com o prprio homem e com o mundo, pde desenvolver critrios epistemolgicos de validao independentes da concretude das relaes humanas, da pluralidade contraditria dos valores dos sujeitos privados. Como foi possvel, em termos epistemolgicos, passar a apreender objetivamente a dimenso social do processo sade-doena a partir de constantes e quantidades? Esta a questo que se impe neste ponto da reflexo. Examinando-se as primeiras construes tericas tipicamente epidemiolgicas, possvel identificar um elemento epistemolgico fundamental para realizar, nesta cincia, o paroxismo instrumental da racionalidade cientfica moderna: a noo abstrata de meio. Atravs dela, o causalismo biologicista adentra o campo objetivo da inferncia epidemiolgica e estabelece, com fora de dogma, normas de cientificidade desenvolvidas em esferas de objetividade estranhas sua, no campo das cincias naturais. Segundo Canguilhem15, o conceito de meio formulado pela primeira vez por Newton, na fsica, no como produto da observao imediata,

mas como uma necessidade lgica da sua mecnica. Esse conceito permitiu a Newton superar as antigas noes da fsica com uma mecnica baseada na interao simultaneamente recproca e independente dos corpos. O "meio" foi, inicialmente, uma conjectura terica derivada das evidncias empricas da nova mecnica, mas acabou por se consolidar conceitualmente como esta qualidade de "pr em relao", especialmente quando transportado por Comte s cincias biolgicas. Funcionando como recurso conceitual para expressar a noo de exterioridade qualitativamente contnua e homognea que relaciona crculoesfera, unidade-todo, finito-infinito, o meio se configurou na biologia como um "instrumento universal de dissoluo das snteses orgnicas individualizadas, no anonimato dos elementos e movimentos universais". Ele "desvalorizou" as qualidades que compunham o substrato concreto dos objetos que punha em relao. Configurou-se como um "sistema de relaes sem suporte"15. A incorporao do conceito de meio no plo clnico dos saberes da sade d-se, principalmente, pelas mos de Claude Bernard. Este declara, explicitamente, a influncia do conceito, tal como Comte o desenvolvera, na formulao da noo de "meio interno", um dos pilares fundamentais de sua patologia experimental14. No plo sanitrio est ainda por ser feita a recuperao histrica da trajetria que levou a noo de meio aos contagionistas ingleses. John Stuart Mill, um dedicado estudioso de Comte, e uma espcie de "recondicionador" de sua doutrina para o empirismo ingls, parece ser a pea chave dessa transmisso, considerando sua influncia nas formulaes cientficas de John Snow, Budd, o ltimo Farr, entre outros54. "Sobre a maneira de transmisso da clera" de Snow48, o trabalho emblemtico da aplicao do conceito de meio na epidemiologia. O carter abstrato de que se reveste a transindividualidade da clera no raciocnio de Snow fica evidente j desde a fundamentao de sua metodologia de investigao, baseada na possibilidade de associar as condies extra-orgnicas relacionadas doena com caractersticas fisiopatolgicas da mesma. De fato, todo o trabalho de Snow pode ser resumido como um minucioso e brilhante esforo de relacionamento abstrato de inmeros elementos extra-orgnicos (que a higiene, ao longo dos anos anteriores, associara positivamente dimenso pblica da sade) com as disfunes gastrintestinais que caracterizavam o quadro orgnico da clera. Snow logra associar, nos moldes do causalismo mecanicista das cincias naturais, fenmenos naturais e no naturais,

lanando mo da noo de um espao real estranho aos corpos biolgicos mas tornado conceitualmente contnuo a estes. Esta construo tornou-se possvel porque a noo de meio permitiu relacionar externo e interno atravs de uma mesma referncia qualitativa. Atravs dela, os elementos externos puderam ter sua identidade objetiva restringida condio de "interdio e transmisso" da mecnica fisiopatolgica do clera. Em uma obra posterior47, Snow explicita de forma clara este seu procedimento. Ele afirma ter partido, em sua investigao, da consubstancialidade entre os fenmenos fsicoqumicos inorgnicos, ou de laboratrio, e aqueles que acontecem nos seres vivos. Mesmo admitindo a especificidade dos processos vitais, o cientista ingls julgava possvel apreender tais processos por meio de sua substncia fsicoqumica. Segundo Snow47, a vida pode ser definida como uma srie de "alteraes moleculares" (formas de interao entre as partculas da matria em distncias insensveis) que se transmitem em todas as direes. A partir disso, conclui: "Somando-se srie de mudanas moleculares contnuas que tm por resultado a preservao do indivduo e da espcie, h outras, ocorrendo em seres vivos, que tm uma tendncia oposta; elas desviam parte da substncia do indivduo das aes que so naturais espcie para um outro tipo de ao, em conseqncia de que essa substncia empregada na multiplicao e incremento da "materies morbi" de doenas comunicveis - um extenso grupo de doenas, cada qual causada por algum material que, como regra geral, foi produzido no sistema de um outro indivduo". A referncia de elementos empricos de natureza diversa, tais como as condies de vida e os fenmenos fisiopatolgicos, a um mesmo aspecto conceitual qualitativo - as mudanas moleculares transmitidas - limita a apreenso da dimenso transindividual do processo sade-doena relao dos elementos concretos da vida social com a positividade orgnica das supostas alteraes moleculares. , portanto, na verso contagionista que o saber epidemiolgico logra transpor o umbral da formalizao cientfica. A superao das teorias miasmticas pelo contagionismo no menos que a expresso do xito deste ltimo em construir um conhecimento objetivo cuja normatividade interna, por seu carter instrumental, passou a prescindir da "falibilidade" e variabilidade de juzos humanos para garantir sua validade e veracidade. As noes modernas de miasma, ainda que secularmente fundadas, eram construes sintticas, cuja objetividade era diretamente proporcional ao grau

de particularizao das caractersticas concretas de seu objeto e dos juzos de seu observador. Vide, a propsito, o trabalho de Villerm52, ou a clssica obra de Engels19 a respeito da situao da classe trabalhadora na Inglaterra. O raciocnio contagionista, inversamente, retira sua eficcia do fato de abstrair ao mximo a concretude dos diversos agrupamentos humanos e os valores do cientista que os estuda. De Snow epidemiologia contempornea muitas transformaes ocorreram, que no cabe em nossos propsitos discutir. importante apenas destacar que a substituio, no sculo XX, do causalismo biologicista pela associao causal de natureza probabilstica, ou a passagem ao paradigma de risco2, no modificou radicalmente este quadro. Ao contrrio, a vocao abstracionista da associao probabilstica e a sofisticao das tcnicas de investigao e anlise tm permitido ao conhecimento epidemiolgico alcanar um instrumentalismo ainda mais acentuado. A ele podemos creditar os inmeros sucessos e os incmodos fracassos que conduziram a epidemiologia contempornea "crise de identidade" em que se encontra. Consideraes finais Os xitos positivos e negativos da epidemiologia tm sido muitos. Por um lado, expandiu-se enormemente a capacidade de conhecimento e transformao produtiva do espao pblico da sade, que aproximaes metafsicas de diversas naturezas deixaram por longo tempo fora do alcance de uma interveno mais positiva. Por outro lado, junto com a preterio dos juzos de valor e dos procedimentos sintticos, em favor de uma racionalidade exclusivamente instrumental, restringiu-se o potencial de enriquecimento criativo e solidrio de saberes e prticas relativos ao espao pblico da sade. Com o aprofundamento do seu carter instrumental, a epidemiologia tem se tornado, progressivamente, capaz de fazer inferncias cada vez mais precisas e consistentes sobre aspectos do real cuja gnese concreta conhece cada vez menos. A consolidao de um campo de objetividade especificamente epidemiolgico, apoiado num ncleo cientfico "duro", matematicamente fundado, permitiu epidemiologia perfilar-se entre os saberes que legitimamente sustentam a interveno sobre a sade nos seus moldes modernos, interagindo mais radicalmente com os saberes que se ocupam da individualidade orgnica39. Resulta desse processo que a dimenso pblica da sade, posta em contato direto com as cincias biolgicas

da sade, condiciona consistncia epidemiolgica os saberes produzidos por estas cincias. Em suma, h como contrapartida da axiomatizao naturalizadora da mentalidade sanitria, a "invaso do social"18 na estrutura disciplinar nuclear s prticas de sade na sociedade contempornea - a propedutica clnica. Se essa "invaso" tem o mrito de fecundar mutuamente os plos individual e coletivo dos saberes sobre sade, ela oferece, por outro lado, o risco, cada vez mais presente, de subordinar a construo da inferncia epidemiolgica a questes cada vez menos relativas dimenso propriamente pblica da sade. Ou seja, a formalizao do saber epidemiolgico levou-o a uma dependncia to marcante de sua consistncia com as regularidades orgnicas36,43 que tem se tornado cada vez mais difcil perseguir o que, ainda em Frost, era tido como um ideal para a epidemiologia: tornar-se "uma cincia indutiva, interessada no simplesmente na descrio da distribuio da doena mas igualmente ou mais na sua contextualizao numa filosofia consistente"23. A propsito, j foi sugerido, recentemente, que se retirasse o radical "demo" da designao da epidemiologia41, em uma lcida, embora lamentvel, constatao do afastamento desta cincia da esfera pblica, onde esto suas razes. Alguns setores da comunidade cientfica vm realizando esforos, em diversas direes, na tentativa de reter, nas categorias analticas e modelos determinsticos adotados, a dimenso propriamente pblica do objeto da epidemiologia. Na produo anglo-saxnica destacam-se os trabalhos de Cassel11, Susser49 e Terris50; na Frana, mais recentemente, surge a produo de Goldberg25; nos pases latinos emergem as proposies profundamente crticas de Breilh8 e Laurell31, entre outros. A presente reflexo vem, no obstante, somar elementos convico, que toma corpo no meio acadmico3,7,16,40,42, de que h outras tarefas igualmente relevantes, hoje, para a superao do instrumentalismo do saber epidemiolgico. Parece, efetivamente, fundamental rever a estrutura axiomtica que faz valorizar certos elementos cientficos, preterindo outros, na construo de teorias e de mecanismos de validao da cincia epidemiolgica. No suficiente construir novas categorias conceituais ou adotar modelos determinsticos no naturalizantes se no conseguirmos inverter, de certa forma, o movimento operado no ncleo do processo cientfico da epidemiologia. Nesse sentido, ao invs de reduzir a transindividualidade da doena aos mecanismos de facilitao ou interdio de fenmenos orgnicos, fazendo a residir a identi-

dade do objeto epidemiolgico, preciso adensar, por intermdio da interpretao positiva do significado das regularidades orgnicas, a conscincia da identidade concreta dos sujeitos envolvidos nas diversas situaes sociais. Em um movimento interpretativo conseqente, a positividade da inferncia epidemiolgica no seria subordinada ao relacionamento abstrato daquelas situaes sociais com constantes fisicoqumicas. Inversamente, estas constantes tornar-se-iam os elementos sinalizadores de situaes desfavorveis satisfao e enriquecimento das necessidades humanas. A consolidao da identidade sanitria da epidemiologia m mais ampla que um "aperfeioamento" metodolgico. A emancipao igualitria da pluralidade dos projetos de vida dos homens depende de uma esfera pblica eticamente concebida, construda com justia e solidariedade. A importncia da epidemiologia para essa construo nos conduz ao difcil, mas necessrio, desafio prtico de colocar a autonomia tecnolgica conquistada pela razo a servio do gnero humano, e no o contrrio.
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