El reto por desarrollar una salud pblica en contraposicin a una salud privada*

Revista Cubana de Salud Pblica versin On-line ISSN 0864- 466

Rev Cubana Salud Pblica v.33 n.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. 2007
!sociacin "atinoa#ericana de $edicina Social %!"!$ES&
$auricio 'orres 'ovar( Dedico este trabajo al querido compaero y amigo Edmundo Granda, mdico pensador ecuatoriano, profundamente comprometido con la renovacin terica y pr ctica de la salud p!blica, como v"a para defender la vida y el bienestar de las poblaciones de nuestro continente# $i no pensamos el futuro solo sobreviviremos el presente Cornelio Castoriadis % las contra&egemon"as, capaces de desafiar efectivamente la &egemon"a dominante, nacen de la realidad y de las vivencias cotidianas !ntonio )ra#sci

RES*$EN
+esde ,ace bastantes a-os se viene ,ablando de una crisis de la salud pblica. por lo /ue ,ablar de su 0uturo se ,ace di01cil2 En una suerte de e3e4eta se podr1a decir /ue de no ca#biarse las bases episte#ol4icas de la salud pblica /ue lleven a una renovacin terico-#etodol4ica 5 de la pra3is. su#ado a una renovacin del Estado 5 tal ve6 lo #7s i#portante. a una renovacin de la accin de la sociedad or4ani6ada en sus co#unidades. el 0uturo de la salud publica ser7. co#o antino#ia. la salud privada. es decir la responsabilidad de la salud del pueblo ser7 un asunto individual. privado 5 de #ercado2 El articulo anali6a el 0uturo de la salud pblica apo5ado en las voces 5 opiniones del ca#po de la #edicina social. a partir de revisar en pri#er lu4ar asuntos de la ,istoria de la salud pblica para intentar ver los or14enes episte#ol4icos de este ca#po de conoci#iento. en se4undo lu4ar. ver los retos actuales de la salud pblica 5 en tercer lu4ar plantear al4unos posibles ca#inos para salir de la crisis 5 poder vislu#brar un 0uturo de la salud publica di0erente al de una salud privada. #ercantili6ada. e3clu5ente. /ue pro0undi6a las ine/uidades sanitarias2 'alabras clave8 Crisis de la salud pblica. #edicina social. salud colectiva. salud privada2

IN'R9+*CCI:N

"a re0le3in sobre el presente 5 0uturo de la salud pblica viene siendo un te#a reiterativo2 Esto podr1a decirse /ue es sinto#7tico8 cuando uno se pre4unta tan reiterada#ente por su 0uturo. tiene /ue ver con una 0alta de claridad sobre su presente. asunto /ue rati0ica lo /ue se ,a reconocido clara#ente desde co#ien6os de la d;cada de los a-os <0 del si4lo == en el sentido de /ue ,a5 una crisis de la salud pblica2 >a en (<<( (arlyle Guerra de )acedo en el #arco de la reunin del 4rupo de consulta sobre desarrollo de la teor1a 5 pr7ctica de la salud pblica en la re4in de las !#;ricas en Nueva 9rle7ns. planteaba al re0erirse a la situacin de salud en la re4in8 ?pienso /ue la e3plicacin /ue cubre #7s el ,ec,o de /ue los pobres o la poblacin en 4eneral a trav;s del do#inio de al4una in0or#acin. de cu5a dise#inacin ta#poco so#os responsables. ,a podido desarrollar estrate4ias de supervivencia /ue les ,a per#itido sobrevivir an en condiciones de #a5or dure6a 5 de #a5or #ar4inalidad2 Este ,ec,o lo #enciono para otra ve6 venir sobre uno de los puntos i#portantes del pro0undo ca#bio /ue es necesario introducir en las pr7cticas. 5 por/ue no decir en la teor1a de la salud. /ue es la i#portancia de la participacin. de la descentrali6acin. de la de#ocrati6acin en la or4ani6acin de las acciones sectoriales 5 #7s all7 del sector2 Es l4ico /ue tene#os ta#bi;n /ue revisar los #odelos de atencin 5 las pr7cticas /ue conllevan. creo /ue ,e#os estado ca#biando en el sentido de salir de la nocin de salud identi0icada co#o actividad sectorial para creciente#ente preocuparnos con la inter 5 la transectorialidad2( !s1 #is#o. el e@ercicio propuesto por la 9PS a co#ien6os de los a-os <0 5 reco4ido en el te3to de la crisis de la salud pblica de@ e3preso /ue la vie@a salud pblica anclada en rancias t;cnicas se sacud1a ante el insulto de su ine0icacia. ante el 0racaso de su intervencin. ante la desor4ani6acin de su dese#pe-o. ante su 0alta de le4iti#acin. pero /ue a la ve6 esta crisis abr1a las co#puertas a nuevas posibilidades2A > en (<< en el #arco de la reunin andina sobre salud publica se plante clara#ente el ,ec,o /ue la salud pblica se encontraba en una encruci@ada 5a /ue la preocupacin del Estado por la salud del pueblo e#pe6aba a desaparecer de@ando apenas un espacio para la dadiva preventiva. co#o propon1an al4unos or4anis#os 0inanciadores en ese #o#ento. a la ve6 /ue la accin curativa 5 re,abilitadora e#pe6aban a ser atractivas #ercanc1as para el sector privado2 'a#bi;n se di@o all1 /ue el neoliberalis#o intentaba desaparecer al ob@eto de investi4acin 5 de accin 5 /ue desaparecieran los salubristas co#o posibles su@etos constructores de la ,istoria de la salud pblica. en tanto estaba la opcin de continuar e3istiendo en cuanto ob@etos sin ,istoria 5 sin ;tica o de desaparecer co#o su@etos2 "o planteado en estas reuniones 5 publicaciones 5 rati0icadas durante los a-os posteriores en otros encuentros %entre los /ue destacan las dos Con0erencias Pana#ericanas de Educacin en Salud Pblica. en R1o

de Baneiro (<<4 5 $;3ico (<<8& 5 otras e@ercicios de re0le3in entre los /ue se destaca el i#pulsado por 9PS a co#ien6os de este #ilenio con la iniciativa de salud pblica en las !#;ricas. rati0icaron la situacin de crisis de la salud pblica. sus proble#as en los aspectos tericoconceptuales. sus debilidades en la pr7ctica para responder a las necesidades sanitarias de la poblacin 5 la nueva situacin en el #arco de las re0or#as de salud /ue clara#ente debilitaron la labor del Estado 5 de la #ano. pro0undi6aron la crisis de la accin de la salud pblica2 Pasados siete a-os del nuevo #ilenio se podr1a decir /ue esta situacin no se resuelve a pesar de los es0uer6os de #ltiples actores 5 de las oportunidades /ue se ,an tratado de ver en #edio de la crisis2 Por esto se podr1a decir /ue la situacin para la salud pblica es dra#7tica por /ue no se ,an podido superar los proble#as episte#ol4icos. ni dar un salto en las pr7cticas /ue per#itan dar respuestas e0icientes a los proble#as 5 necesidades sanitarias de los poblaciones. a lo /ue se adiciona la a#ena6a de las pol1ticas ,e4e#nicas 4lobales /ue ,an venido debilitando al Estado 5 su accin sobre los pueblos. en donde la salud publica ,a perdido un enor#e terreno2 En #edio de este panora#a por supuesto /ue ,ablar del 0uturo de la salud pblica se ,ace bastante di01cil. cuando el presente es tan 0r74il2 En una suerte de e3e4eta se podr1a decir. co#o 5a #uc,os otros lo ,an dic,o tie#po atr7s. /ue de no ca#biar las bases episte#ol4icas de la salud pblica /ue lleven a una renovacin terico-#etodol4ica 5 de la pra3is. su#ado a una renovacin del Estado 5 tal ve6 lo #7s i#portante. a una renovacin de la accin de la sociedad or4ani6ada en sus co#unidades. el 0uturo de la salud publica ser7. co#o antino#ia. la salud privada. es decir la responsabilidad de la salud del pueblo ser7 un asunto individual. privado 5 de #ercado. en donde el te#a de las e3ternalidades ser7 abordado por el Estado descentrali6ado pero sobre un ca#po #u5 reducido de acciones %se4ura#ente la vacunacin. el control de al4unas epide#ias 5 la salubridad&2 !5udado por las voces 5 opiniones del ca#po de la #edicina social. se pasa la vista. a continuacin. de #anera #u5 r7pida a asuntos de la ,istoria de la salud pblica para intentar ver los or14enes episte#ol4icos de este ca#po de conoci#iento. en se4undo lu4ar. ver los retos actuales de la salud pblica 5 en tercer lu4ar plantear al4unos posibles ca#inos para salir de la crisis 5 poder vislu#brar un 0uturo de la salud publica di0erente al /ue se ,a #encionado2

$!RC9 CIS':RIC9 +E REDERENCI!8 !'REEERSE ! N!EE)!R 9'R9S R*$F9S

Para #irar el 0uturo necesaria#ente se debe ver el pasado 5 en este caso es de inter;s ver el pasado para reconocer las bases sobre las cuales se ori4in 5 se desarroll el #odelo de salud pblica2 El paradi4#a do#inante desde la anti4ua )recia era el paradi4#a ,i4ienista relacionado con los ,u#ores 5 las #ias#as2 "a idea del aire conta#inado ,unde sus ra1ces en la !nti4Gedad Cl7sica. el te3to Hsobre los aires. las a4uas 5 los lu4aresI de *ipcrates ,abla del H#al aireI %por eso el no#bre de #alaria& para e3plicar /ue el aire de #ala calidad produc1a en0er#edades. al i4ual /ue la #ala a4ua 5 los #alos

lu4ares %Juevedo E2 Bos; Celestino $utis ante la ,i4iene pblica8 un or7culo peri0;rico preso en un paradi4#a #etropolitano contradictorio2 En8 El ,u#anis#o de $utis8 pro5eccin 5 vi4encia2 s202&2 !s1 #is#o. desde la Edad $edia 5 el Renaci#iento. a partir de las concepciones ,u#oralistas del 4alenis#o #edieval. se ven1a suponiendo /ue las en0er#edades conta4iosas eran producidas por los #ias#as. #isteriosa #ateria insalubre /ue se trans#it1a de ser ,u#ano a ser ,u#ano o de ani#al a ser ,u#ano %Juevedo E2 Bos; Celestino $utis ante la ,i4iene pblica8 un or7culo peri0;rico preso en un paradi4#a #etropolitano contradictorio2 En8 El ,u#anis#o de $utis8 pro5eccin 5 vi4encia2 s202&2 En el si4lo =EIII diversos #;dicos plantearon la necesidad de to#ar en cuenta el punto de vista social en el #ane@o de los proble#as de la #edicina 5 la ,i4iene2 Resaltan +o&ann 'eter ,ran- en la anti4ua !le#ania /uien plante Hel ,a#bre 5 la en0er#edad est7n pintadas sobre la 0rente de toda la clase traba@adoraI 5 propuso crear un siste#a con una pol1tica #;dica 4lobal. 5 los traba@os de .ernardino /ama00ini en Italia sobre en0er#edades de los traba@adores. /ue le valieron el titulo del padre de la #edicina del traba@o2 En el si4lo =I=. 1&omas $yden&am propone una teor1a de la ,i4iene partiendo de su clasi0icacin de las en0er#edades en dos tipos8 las en0er#edades a4udas 5 las en0er#edades crnicas2 "as pri#eras causadas por los #ias#as /ue atacan a las partes l1/uidas del cuerpo 5. las se4undas. consecuencia del r;4i#en de vida de los seres ,u#anos. es decir. del de0ecto o el e3ceso de sus costu#bres cotidianas2 Consecuente#ente. la ,i4iene se dividir7 en dos ra#as8 la ,i4iene pblica. encar4ada de la pro0ila3is de las en0er#edades a4udas 5 por lo tanto del control del aire 5 el a4ua para evitar la proli0eracin de las #ias#asK 5 la ,i4iene privada. tendiente a esti#ular el autocontrol de las personas para evitar e3cesos en sus re41#enes de vida2 Esta teor1a conduce a establecer #edidas ,i4i;nicas per#anentes en lo re0erente a la salubridad pblica co#o la pavi#entacin. el drena@e de a4uas ne4ras. la ventilacin de los espacios. el evitar el ,acina#iento 5 el desin0ectar %Juevedo E2 Bos; Celestino $utis ante la ,i4iene pblica8 un or7culo peri0;rico preso en un paradi4#a #etropolitano contradictorio2 En8 El ,u#anis#o de $utis8 pro5eccin 5 vi4encia2 s202&2 $yden&am de esta #anera ro#pe con el paradi4#a anti4uo. /ue #ostraba su total incapacidad ante el 0en#eno de las epide#ias al inau4urar dos l1neas de traba@o8 el e#piris#o cl1nico 5 la perspectiva epide#iol4ica. las cuales avan6aran con los desarrollos posteriores de la anato#1a. la 0isiopatolo41a. la #icrobiolo41a 5 la epide#iolo41a. d7ndole 0uer6a a un nuevo paradi4#a #oderno de la #edicina %Juevedo E. C7rdenas C2 Proceso salud-en0er#edad2 s202&2 En el proceso de construccin del pensa#iento ,ubo avances i#portantes pero /ue no lo4raron co#petir con el paradi4#a inau4urado por $yden&am. /ue se 0ue per0eccionando con los ele#entos dictados por Ed2in (&ad2in- en In4laterra en el #is#o si4lo =I=. /uien pro0undi6a la l1nea de ,i4iene para el aborda@e de las

epide#ias. 5 los i#pulsos posteriores de 3eavell 5 (lar- sobre la ,istoria natural de la en0er#edad. los niveles de prevencin 5 la triada epide#iol4ica. en el si4lo ==2 Entre esos traba@os 5 tesis /ue propusieron una #irada #7s social /ue ,i4i;nica vale la pena destacar los si4uientes8 En el si4lo =I= se dan los traba@os de $alomn 4eumann en la anti4ua !le#ania. /uien valora /ue Hla #a5or1a de las en0er#edades /ue perturban el pleno 4oce de la vida no depende de condiciones naturales sino de condiciones socialesI. de /udolp& 5irc&o2 ta#bi;n en la !le#ania anti4ua a /uien se le pidi /ue estudiara la epide#ia de ti0us /ue en ese #o#ento a6otaba a la re4in 5 dice /ue Lla epide#ia tiene causas sociales 5 econ#icas relacionadas con la pobre6a 5 /ue se re/uiere de #edidas ,i4i;nicas 5 sociales para prevenir nuevos brotes2L "a propuesta de 5irc&o2 consiste en una re0or#a social radical /ue. en t;r#inos 4enerales. co#prende democracia completa e irrestricta, educacin, libertad 5 prosperidad,4 tesis estas /ue le valen el titulo de padre de la #edicina social2 "os traba@os de 3ouis 5illerm en Drancia. /uien de#uestra con datos estad1sticos /ue la 0recuencia de en0er#edad 5 las tasas de #ortalidad en Paris est7n relacionadas con las condiciones de vida de las diversas clases sociales. 6illiam ,arr en In4laterra. plantea en un in0or#e estad1stico o0icial /ue el ,a#bre es la responsable de #uc,as #uertes. adicional#ente observa /ue el e3ceso de #ortalidad entre los #ineros se produce por sus condiciones de traba@o 5 su condicin nutricional2 >a en el si4lo == se destacan los aportes de *enry $igerist /uien opina /ue la #edicina es el estudio 5 la aplicacin de la biolo41a en una #atri6 /ue es al #is#o tie#po ,istrica. social. pol1tica. econ#ica 5 cultural 5 e3pone una idea 4er#inal de la co#prensin de la salud co#o derec,o ,u#ano 5 deber del Estado al esbo6ar /ue Hel pueblo tiene derec,o a la atencin #;dica 5 la sociedad tiene la responsabilidad de cuidar a sus #ie#brosI2 I#portantes ta#bi;n los aportes de *enric- .lum al averi4uar /ue la salud es la resultante de un 4ran n#ero de deter#inantes a#bientales. co#porta#entales. de la ,erencia 5 de los servicios de salud2 En "atinoa#;rica se destacan los contribuciones de +uan (esar Garc"a de !r4entina. en el an7lisis de la 0or#acin del recurso ,u#ano en salud. dice /ue Hla salud-en0er#edad-atencin es la e3presin de una deter#inada 0or#acin socioecon#ica 5 culturalI 5 de $ergio 7rouca de Frasil. /uien aporta en la construccin del pensa#iento en salud colectiva 5 tiene una destacada labor pol1tica en la de0ensa de la salud. plantea ade#7s. /ue Hla re0or#a sanitaria brasilera no nace de un si#ple proceso 4erencial. tecnocr7tico o burocr7tico2 Nace de la de0ensa de valores co#o la de#ocracia directa. el control social. la universali6acin de derec,os. la ,u#ani6acin de la asistencia. teniendo co#o concepcin el ,ec,o /ue el ciudadano no es cliente. no es usuario. #7s es su@eto2 "a re0or#a sanitaria brasile-a es un pro5ecto civili6atorio2I Este devenir ,istrico per#ite observar /ue la salud pblica en su proceso de 4estacin tuvo su base episte#ol4ica en la ,i4ieni6acin

/ue articulado a los avances en la #icrobiolo41a. la 0isiopatolo41a 5 la epide#iolo41a con0i4ur el ca#po actual de la salud pblica /ue co#o deno#ina Edmundo Granda es #7s de HEn0er#olo41a PblicaM en tanto traslado el an7lisis del 0en#eno individual de la en0er#edad al an7lisis de las situaciones colectivas. sin ,acer un desprendi#iento del 0en#eno de la en0er#edad para pasar al de la vida 5 el bienestar colectivo2I El devenir ,istrico es clave para intentar tras0or#ar la situacin de la salud pblica. por/ue en tanto se si4a #irando con el #is#o lente del paradi4#a.** la constatacin de los ,ec,os no 4aranti6ar7 por si #is#a la construccin de nuevas teor1as e3plicativas de la realidad %Juevedo E2 Bos; Celestino $utis ante la ,i4iene pblica8 un or7culo peri0;rico preso en un paradi4#a #etropolitano contradictorio2 En8 El ,u#anis#o de $utis8 pro5eccin 5 vi4encia2 s202&2 En la si4uiente e3presin de 8u&n. citada en la re0erencia anterior se rati0ica lo arriba e3puesto8 Nin4una parte del ob@etivo de la ciencia nor#al est7 enca#inado a provocar nuevos tipos de 0en#enosK en realidad. a los 0en#enos /ue no enca@ar1an dentro de los l1#ites #encionados 0recuente#ente ni si/uiera se los ve2 'a#poco tienden nor#al#ente los cient10icos a descubrir nuevas teor1as 5 a #enudo se #uestran intolerantes con las 0or#ulas de otros2 "a investi4acin cient10ica nor#al va diri4ida a la articulacin de a/uellos 0en#enos 5 teor1as /ue 5a proporciona el paradi4#a2 En ese sentido la ,istoria #uestra la necesidad cierta de ca#biar lo /ue se #ira. es decir. a#pliar el ob@eto de an7lisis 5 la 0or#a de #irar. es decir. utili6ar otro tipo de instru#entos de an7lisis de car7cter inte4ral 5 universal2A E3iste as1 un claro le4ado de la ,istoria. 5 se debe entender /ue slo si los salubristas se atreven a nave4ar otros ru#bos /ue le ,an sido propuestos a la salud pblica. le ser7 posible salir de la crisis 5 la encruci@ada2 Faste entonces proponer co#o otro posible ru#bo de nave4acin el /ue indicaron /udolp& 5irc&o2 5 +uan (esar Garc"a a trav;s del pensa#iento 5 #ovi#iento de la #edicina social2

"9S +ES!DI9S !C'*!"ES +E "! S!"*+ PNF"IC! EN $E+I9 +E S* CRISIS

El e@ercicio desarrollado por la 9PS en el #arco de la iniciativa de salud pblica en "a !#;rica. llev a de0inir (( 0unciones esenciales de esta disciplina 5 a desarrollar un proceso de autoevaluacin en 4( pa1ses de la re4in2 Este e@ercicio co#prob en todas las 0unciones un per0il de dese#pe-o inter#edio ba@o. con un #e@or dese#pe-o en la 0uncin ((. re0erida a la reduccin del i#pacto de e#er4encias 5 desastres. la se4unda sobre vi4ilancia en salud pblica 5 la 0uncin n#ero uno sobre #onitoreo. evaluacin 5 an7lisis de salud2 "as de peor dese#pe-o 0ueron la 0uncin nueve /ue tiene /ue ver con la calidad de los serviciosK la 0uncin oc,o. sobre desarrollo de recursos ,u#anos 5 la 0uncin die6. sobre investi4acin en salud pblica26

Este e@ercicio 5 #uc,as otras realidades a0ir#an /ue ,o5 la salud pblica tiene enor#es desa01os. pero tal ve6 el #a5or. reto#ando las propuestas de 5irc&o2 5 )arc1a. es la con0luencia 5 articulacin con las ciencias sociales. en un proceso de renovacin de su ob@eto de estudio. sus en0o/ues 5 #;todos. para a0ian6ar una perspectiva /ue a5ude a co#prender #e@or la realidad sanitaria de los pa1ses de !#;rica "atina 5 el Caribe 5 a su trans0or#acin. en un proceso de 0ortaleci#iento de alternativas sociales de#ocr7ticas e inclu5entes %Bairo Ernesto "una. #ie#bro del ncleo de !"!$ES. Colo#bia2 Co#unicacin personalKA006&2 "o anterior de#anda reorientar el ca#po de la salud pblica ,acia la construccin del conoci#iento para la vida 5 no para la en0er#edad. ni para el #ercado. lo /ue re/uiere ,acer uso de otras ,erra#ientas tericas-#etodol4icas %!le@andrina Cabrera. coordinadora del ncleo de !"!$ES. $;3ico2 Co#unicacin personalK A006& 5 /ue se piense 5 se acte en la salud co#o cuestin social 5 no slo incorporar las ciencias sociales -una de ellas o todas- al pensa#iento sobre la salud2O Por lo tanto. si este 4ran desa01o se asu#e. es necesario orientar la produccin de conoci#ientos %investi4acin&. la 0or#acin %educacin 0or#al&. la accin pol1tico-t;cnica de la salud pblica del si4lo ==I %$ario Cern7nde6. #ie#bro del ncleo de !"!$ES Colo#bia2 Co#unicacin personalKA006&. 5 la relacin con los procesos sociales or4ani6ativos. constru5endo conoci#iento con ellos a partir del reconoci#iento de otros HsaberesI di0erentes al cient10ico. 4enerando procesos de 0or#acin no 0or#ales reco4iendo la rica tradicin de la educacin popular del continente 5 0or@ando procesos de de0ensa 5 construccin del bien pblico de la salud. /ue no se ,ace sola#ente desde la es0era del Estado2 ! su ve6. otro 4ran reto /ue atraviesa la salud pblica est7 en relacin con los 4randes ca#bios pol1tico-sociales i#pulsados por la deno#inada 4lobali6acin /ue ,an i#pactado sobre la con0i4uracin de los Estados-nacin 5 tras0or#ado sustancial#ente las pol1ticas sociales 5 el papel del Estado en ellos2 En este #arco se ,an dado re0or#as de la se4uridad social 5 de la salud. /ue ,an deter#inado /ue los Estados dele4uen la responsabilidad de la salud a los propios individuos 5 a sus 0a#ilias 5 ,an dado un papel preponderante a los actores privados en la prestacin de estos servicios. lo /ue ocasiona una enor#e 0ra4#entacin en los siste#as de salud /ue ,an 0ortalecido el co#ponente de atencin individual a la en0er#edad 5 debilitado los co#ponentes de accin colectiva de pro#ocin 5 prevencin2 Este #is#o conte3to de la 4lobali6acin concede otros tantos desa01os #7s a la salud publica 0ruto de los procesos /ue 4enera. entre ellos. la #i4raciones de i#portantes se4#entos de la poblacin 5 de talento ,u#ano en salud. la posibilidad de trans#isin #u5 r7pida de epide#ias. los nuevos tipo de acuerdos co#erciales entre naciones. los ca#bios en el #undo del traba@o 5 las nuevas con0i4uraciones re4ionales2 Este conte3to le proporciona. entonces. un enor#e desa0i a la salud pblica. /ue es el de sobrevivir en escenarios de 0ranco debilita#iento del Estado con una a4udi6acin de proble#as sanitarios co#o la polari6acin socio-epide#iol4ica. debida en 4ran parte a la

pro0undi6acin de las ini/uidades socialesK la re4resin sanitaria. dada por el repunte de en0er#edades anterior#ente erradicadas 5Po controladasK el enve@eci#iento de la poblacinK el deterioro de la salud #ental. el incre#ento de los diversos tipos de violencias tanto pol1ticas co#o socialesK el #a5or deterioro a#bientalK el incre#ento de la pobre6a 5 con ella de las ,a#brunaK el au#ento de las ini/uidades 5 e3clusiones socialesK el uso de la biotecnolo41a en los asuntos de salud. entre otros te#as de relevancia28 %"u6 Stella Qlvare6 5 Esperan6a Ec,everri. asociadas del ncleo de !"!$ES Colo#bia2 Co#unicacin personalKA006&2 Con este panora#a de desa01os 5 claro reconoci#iento al inicio del nuevo #ilenio de /ue a pesar de tantos a@ustes 5 re0or#as. la situacin econ#ica 5 social de la #a5or parte de pa1ses parece ser peor. las condiciones de salud 5 de servicios de@an #uc,o /ue desear 5 la #a5or1a de las sociedades continan #ani0estando su incapacidad para pro#over 5 prote4er su salud en la #edida /ue sus circunstancias ,istricas re/uieren.A se ,ace indiscutible la necesidad de avan6ar en la recon0i4uracin de la nueva salud pblica /ue recono6ca 5 valore los vac1os 5 aciertos anteriores 5 /ue pueda dar un salto episte#ol4ico /ue posibilite su reconceptuali6acin. con0or#e un nuevo ca#po disciplinar. reoriente la trans#isin de conoci#ientos 5 a la ve6. /ue rede0ina sus pr7cticas sociales2

N!+! N*EE9. S:"9 !'REEERSE ! N!EE)!R *N R*$F9 +IS'IN'98 C9N'RIF*IR ! RES9"EER "9S PR9F"E$!S +E "! EI+!. N9 "9S +E" $ERC!+9
! partir de la tra5ectoria ,istrica 5 del periodo de crisis /ue ,a estado atravesando la salud pblica. se ,an planteado #ltiples cosas de tie#po atr7s8 /ue se re/uiere /ue aborde los asuntos de la salud 5 no de la en0er#edad. /ue es necesario una #irada #ultidisciplinaria. /ue la accin debe ser #7s all7 de los servicios asistenciales 5 de car7cter intersectorial. /ue se estable6can un con@unto de 0unciones esenciales /ue reorienten su accin. /ue es esencial la articulacin con las ciencias sociales. entre otras cosas2 "o cierto es /ue los avances en esta direccin. a pesar del supuesto acuerdo. son escasos 5 de pobre i#pacto. /ue es cierto en tanto el #odelo bio#;dico si4ue #u5 presente en la 0or#acin 5 en la pr7ctica 5 an #7s 4rave por/ue se ,a visto 0ortalecido por la perspectiva neoliberal de la salud. /ue la convierte en un bien privado de consu#o individual2 Eale la pena decir. dado /ue el autor representa un sector de pensa#iento 5 accin cr1tico de la salud pblica. /ue a pesar del an7lisis radical 5 de las propuestas innovadoras terico-#etodol4icas desde el ca#po de la corriente de la #edicina social en !#;rica "atina. esta no ,a lo4rado i#pactar si4ni0icativa#ente el ca#po de la salud pblica %)randa E2 RJuo Eadis Salud PblicaS Ponencia presentada en el II Doro de la Sociedad Civil en Salud2 "i#a. <-(( de a4osto de A004&2 RCu7l es el ca#ino entonces para /ue el 0uturo de la Salud Pblica no sea la Salud PrivadaS Indudable#ente /ue se debe nave4ar por el ca#ino de una nueva salud pblica. reco4iendo los o0reci#ientos tericos 5 #etodol4icos /ue se ,an ,ec,o. las #ltiples e3periencias

de avances 5 retrocesos2 Es decir. /ue la salud pblica tiene 0uturo en la #edida en /ue se renueve. por /ue de otra 0or#a perecer7 dado /ue su esencia se subordinar7 incluso ba@o su propia aprobacin. co#o ocurri 5a cuando no tuvo reparos ;ticos en su#arse a las re0or#as de los a-os <0 /ue ,an sido ne0astas para la vida de la salud pblica2 Co#o una suerte de bit7cora de nave4acin para e#prender ese nuevo ru#bo. entre #uc,as otras cosas se re/uiere8

Con0i4urar la nueva salud pblica contra,e4e#nica %reto#ando la cita de Gramsci, al inicio de este art1culo&. /ue sea capa6 de desa0iar e0ectiva#ente a la salud publica ,e4e#nica. es necesario parirla desde la realidad 5 de las vivencias cotidianas. lo /ue de#anda un contacto di0erente con la realidad. con la 4ente. con sus necesidades 5 de all1 deben sur4ir nuevas 0or#as de conocer 5 de actuar en el terreno de las pr7cticas de la salud de los pueblos2 Reco#poner el ca#po episte#ol4ico 5 de accin de la salud pblica. %)randa E2 RJuo Eadis Salud PblicaS Ponencia presentada en el II Doro de la Sociedad Civil en Salud2 "i#a. <-(( de a4osto de A004& con ;n0asis en8 o "a salud. la vida. el bienestar sin descuidar la en0er#edad. pero eli#inando el asunto de la rentabilidad econ#ica producto de la atencin curativaK el e#pleo de #;todos /ue inte4ren diversas 0or#as de entender 5 ,acer. capaces de dar cuenta de las estructuras 5 de la accin socialK el i#pulso de pr7cticas sociales /ue inte4ren diversos actores 5 poderes. desde el del Estado. pasando por los individuos. sus colectivos ,asta los #ovi#ientos sociales2

Reconocer /ue no son sola#ente los actores pro0esionales de la salud pblica los /ue tienen /ue ver con ella. /ue e3isten e3periencias co#o en el caso del sur de $;3ico 5 )uate#ala /ue ,an 0or#ado pro#otores de salud con una con@u4acin de conoci#ientos tradicionales 5 conoci#ientos cient10icos 5 ,an tenido i#pactos #u5 positivos sobre la salud de sus co#unidades %!lbi6u. B"2 El E0ecto )uate#ala2 *n via@e con las pro#otoras 5 los pro#otores de salud a trav;s de la vida2 Ciudad de )uate#alaKA00M&2 Esto a su ve6 de#anda /ue se descentralicen los 0ocos 5 escenarios de 0or#acin. saliendo del 7#bito e3clusivo universitario 5 de los pro0esionales 5 t;cnicos. para pasar a uno no 0or#al donde lo i#portante no es el t1tulo sino los conoci#ientos 5 capacidades para aportar e0ectiva#ente al #e@ora#iento de la salud de las co#unidades2 "o anterior i#plica a su ve6. aceptando /ue 4aranti6ar el derec,o a la salud re/uiere actores 5 0uer6as sociales /ue lo #iliten 5 /ue lo concreten.

/ue la nueva salud pblica aporte a la preparacin de cuadros t;cnico-pol1ticos de sindicatos. partidos pol1ticos. #ovi#ientos sociales 5 otros %$ario Rovere. #ie#bro del Conse@o Consultivo de !"!$ES2 Co#unicacin personalKA006&2 Se re/uiere educar. 0or#ar a #uc,os 5 #uc,as en todos los lu4ares. desde los espacios donde se reali6a la vida todos los d1asK se trata ta#bi;n de de0inir procesos de traba@o. pla6as para aprender desde la perspectiva de derec,os ,u#anos. desde la perspectiva de la pro#ocin de calidad de vida2 No se puede se4uir pensando 5 ense-ando desde la en0er#edad. desde los ries4os. ,a5 /ue ense-ar desde 5 para la vida %$ar1a *rbane@a. conse@era del Conse@o Consultivo de !"!$ES2 Co#unicacin personalKA006&2 Reconocer /ue las co#unidades ta#bi;n tienen capacidad de construir lo pblico 5 /ue en un escenario de debilita#iento del Estado las co#unidades. en su le41ti#a condicin de autono#1a. pueden avan6ar en 0or#as or4ani6ativas /ue lo4ran atender los asuntos pblicos de salud 5 desde esta nueva posicin de poder reinventar 5 rede0inir el Estado2 Esto i#plica entonces /ue la nueva salud pblica aporte a construir lo pblico #7s all7 de la es0era estatal. #7s aun cuando ,o5 est7 en 0ranco debilita#iento2 'rans0or#ar el 7#bito de la 0or#acin del personal co#o lo e3presa Edmundo Granda8
"a 0or#acin del salubrista adecuado para la en0er#olo41a pblica se relacionaba con una i#a4en del salubrista interventor t;cnico-nor#ativo. #ientras /ue el #o#ento actual. recla#a. un su@eto interprete-#ediador. es decir8 int;rprete de las #aneras c#o los actores individuales 5 sociales. en su diario vivir. constru5en sus saberes. desarrollan las acciones relacionadas con la pro#ocin de su salud 5 cuidan su en0er#edadK 5. #ediador estrat;4ico con los poderes cient10ico. pol1tico 5 econ#ico para apo5ar la elevacin de los niveles de salud 5 vida %)randa E2 RJuo Eadis Salud PblicaS Ponencia presentada en el II Doro de la Sociedad Civil en Salud2 "i#a. <-(( de a4osto de A004&2

Ealorar las alternativas /ue se ,an venido dando en el transcurso del tie#po 5 /ue debido al conte3to 5 a las relaciones de poder en la es0era internacional. no ,an podido desarrollarse. en particular se trata de las propuestas de la atencin pri#aria de salud %!PS&. la perspectiva de los deter#inantes sociales de la salud 5 la perspectiva del derec,o a la salud2 Reconocer e3pl1cita#ente 5 sin ver4Gen6a /ue la salud es un asunto de la pol1tica 5 /ue por lo tanto la nueva Salud Pblica tiene /ue necesaria#ente establecer una pro5eccin 5 relacin distinta con las pol1ticas. estructuras e instituciones e3istentes en el ca#po con #iras a lo4rar

#a5ores dosis de de#ocracia. e0icacia 5 e/uidad %)randa E2 RJuo Eadis Salud PblicaS Ponencia presentada en el II Doro de la Sociedad Civil en Salud2 "i#a. <-(( de a4osto de A004&2 "o pol1tico consiste en la reivindicacin de lo pblico co#o la salud del pblico. la salud co#o bien pblico indivisible. no transable 5 por tanto universal. #7s all7 de lo estatal 5 de la salud co#o derec,o ,u#ano 0unda#ental %Sal Dranco. #ie#bro del Conse@o Consultivo de !"!$ES2 Co#unicacin personalKA006&2 9rientar los siste#as de salud. lo /ue si4ni0ica /ue la nueva Salud Pblica es la orientadora de las pol1ticas de salud. incluidas las relacionadas con la or4ani6acin de los servicios de atencin de en0er#edades 5 sus 0or#as de 0inancia#iento2 Esto i#plica una 0ranca con0rontacin con la 0alsa separacin entre bienes privados 5 bienes pblicos en #ateria de salud. co#o pretenden los econo#istas neocl7sicos 5 por lo tanto. el ase4ura#iento no debe ser #7s un ca#po separado de la salud pblica. es slo una 0or#a de or4ani6acin del 0inancia#iento de los servicios de salud 5 es necesario dar la discusin a 0ondo para /ue de@e de ser un asunto individual 5 se convierta en un verdadero #ecanis#o social 5 solidario de 0inanciacin para lo4rar universalidad %$ario Cern7nde6. #ie#bro de !"!$ES Colo#bia2 Co#unicacin personalKA006&2 Salir de la encruci@ada de la vi4ilancia 5 la re4ulacin. para avan6ar en una visin #7s articulada de su accin alrededor de la 4eneracin de condiciones para #e@orar la calidad de vida 5 no slo prevenir en0er#edades. esto es inscribirse en un en0o/ue pro#ocional de calidad de vida2< Dortalecer el e@ercicio de participacin de la 4ente desde una perspectiva de ciudadan1a. donde la 4ente se posiciona co#o titular del derec,o a la salud. 5 no co#o usuario consu#idor de servicios de salud /ue slo recla#a por un contrato ante el prestador de servicios2 Dortalecer los pre4rados 5 los pos4rados en salud pblica a partir de incorporar en la 0or#acin el en0o/ue de derec,os. deter#inantes sociales de la salud 5 e/uidad2 'raba@ar por la inte4racin re4ional2 El 0uturo de la nueva Salud Pblica se debe ver ta#bi;n desde los espacios de inte4racin re4ional2 !nte este #ovi#iento /ue ,o5 recorre el continente a#ericano ,a5 /ue detenerse un poco para apreciarlo. para ver sus posibilidades de su#ar es0uer6os. de encontrarse. de conocerse. para pensar con@unta#ente los proble#as co#unes 5 ta#bi;n atreverse a pensar respuestas con@untas %$ar1a *rbane@a. conse@era del Conse@o Consultivo de !"!$ES2 Co#unicacin personalKA006&2

El 0uturo de esta nueva Salud Publica depende. por un lado. de /ue 0or#e parte de las a4endas de la sociedad. especial#ente de los sectores e3cluidos 5 por otro lado. /ue el Estado asu#a el reto de la salud de los colectivos co#o un co#pro#iso ;tico para 4aranti6ar respuesta a las necesidades sociales 5 de salud 5 para superar las pro0undas ini/uidades sanitarias e3istentes2

"o anterior son unos ele#entos de esta bit7cora /ue es necesario discutirlos. a@ustarlos. a#pliarlos. consensuarlos2 Pero lo cierto es. /ue para asu#ir esta nueva bit7cora se re/uiere partir de reconocer /ue se ,a estado nave4ando por ru#bos e/uivocados 5 /ue s1 es posible nave4ar ru#bos claros /ue e0ectiva#ente respondan a las 4randes necesidades 5 situaciones de salud pblica por las /ue ,o5 atraviesa el #undo 5 en particular !#;rica "atina 5 el Caribe2

Su##ar5
The challenge of developing public healthcare as opposed to private healthcare

Since #an5 5ears a4o. it ,as been talTin4 about a crisis in public ,ealt, and t,at is U,5. talTin4 about t,e 0uture in t,is 0ield see#s to be di00icult2 !s a sort o0 e3e4esis. it #i4,t be said t,at i0 t,e episte#olo4ical basis o0 public ,ealt, are not c,an4ed to lead to t,eoretical-#et,odolo4ical renovation and a c,an4e in pra3is in addition to a reneUal o0 t,e State. and t,e #ost i#portant t,in4. reneUed actions b5 t,e co##unit5-or4ani6ed societ5. t,e 0uture o0 t,e public ,ealt,care Uill be. b5 antino#5. t,e private ,ealt,care2 ',is #eans t,at responsibilit5 0or t,e peopleVs ,ealt, Uill turn into an individual. private and #arTet-level issue2 ',e article anal56ed t,e 0uture o0 public ,ealt, b5 taTin4 into account t,e voices and t,e opinions in t,e 0ield o0 social #edicine and revieUin4 0irstl5 t,e public ,ealt, ,istor5 issues in order to 0ind out t,e episte#olo4ical ori4in o0 t,is 0ield o0 TnoUled4e. t,e present c,allen4es and also to state so#e possible Ua5s to overco#e t,is crisis and be able to 4li#pse a 0uture 0or public ,ealt,care di00erent 0ro# t,at o0 t,e #ercantilist and e3clusive private ,ealt,care t,at #aTes ,ealt, ine/ualities deeper2 8ey 2ords8 Public ,ealt, crisis. social #edicine. public #edicine. private #edicine2

REDERENCI!S FIF"I9)RQDIC!S
(2 )uerra de $acedo C2 $arco de re0erencia2 Reunin del 4rupo de consulta sobre desarrollo de la teor1a 5 pr7ctica de la salud pblica en la re4in de las !#;ricas. octubre A( al A4 de A00(2 Nueva 9rle7ns8 )rupo de consultaK(<<(2 A2 9PS2 "a crisis de la salud pblica8 re0le3iones para el debate2 Publicacin cient10ica No2 M402 Was,in4ton. +2C28 9PSK(<<A2 2 Escuela de Salud Pblica-9PS2 Salud Pblica2 Ciencia. pol1tica 5 accin2 $e#orias de la I reunin andina sobre desarrollo de la teor1a 5 la pr7ctica en salud publica2 Juito8 Escuela de Salud Pblica-9PSK(<< 2

42 Rosen )2 +a policia #;dica a #edicina social2 Rio de Baneiro8 Editorial )raalK(<O<2 M2 )randa E2 "a Salud Pblica 5 las #et70oras sobre la vida2 Revista Dacultad Nacional de Salud Pblica2 A00(K(8%A&88 -(002 62 Deo 92 "a salud pblica en los procesos de re0or#a 5 las 0unciones esenciales de la salud pblica2 Revista Dacultad Nacional de Salud Publica2 A006K AA%especial8 IE Con4reso Internacional de Salud Pblica&2 O2 'esta $2 Salud pblica8 acerca de su sentido 5 si4ni0icado2 En8 9PS. editor2 "a crisis de la salud pblica8 re0le3iones para el debate2 Publicacin cient10ica No2 M402 Was,in4ton. +2C28 9PSK(<<A2p2A0M-A<2 82 "pe6 9. Pe-a D2 Salud 5 sociedad2 !portaciones del pensa#iento latinoa#ericano2 B $edicina Social2 A006K(% &88A-(0A2 <2 +e Ne4ri !2 !doXYo de u#a estrat;4ia pro#ocional da /ualidade de vida e sade8 transetorialidade das pol1ticas pblicas2 En8 )irotti Sperandio !$. editor2 9 Proceso de construXYo da rede de #unicipios potencial#ente saud7veis2 Ca#pinas-SYo Paulo8 IPES. *nica#p. 9PSP9$SKA0042p2(M-MM2 Recibido8 6 de @ulio de A00O2 !probado8 6 de a4osto de A00O2 )auricio 1orres 1ovar2 Coordinador )eneral de la !sociacin "atinoa#ericana de $edicina Social %!"!$ES& 5 #ie#bro del $ovi#iento Nacional por la Salud 5 la Se4uridad Social de Colo#bia2 e-#ail8 #aot<<Z5a,oo2es **na pri#era versin de este escrito 0ue presentado en el Panel HDuturo de la Salud PblicaI en el #arco de la ==I reunin de la !sociacin "atinoa#ericana de Escuelas de Salud Pblica [ !"!ESP2 R1o de Baneiro. a4osto A0 de A006 5 esta versin a@ustada se present en la C7tedra de Salud Pblica HPresente 5 Duturo de la Salud Pblica2 *na $irada Cr1tica +esde "a $edicina SocialI en la *niversidad "ibre de Cali. Colo#bia el AM de #a5o de A00O2 **Se4n ',o#as \u,n. un paradi4#a cient10ico consiste en un con@unto de reali6aciones /ue co#parten dos caracter1sticas8 de un lado. de0inen para 4eneraciones sucesivas de cient10icos un con@unto de proble#as 5 #;todos le41ti#os. 5 de otro lado. son lo bastante inco#pletas para de@ar #uc,os proble#as para ser resueltos por el redeli#itado 4rupo de cient10icos2 Entonces. un paradi4#a es un #odelo aceptado %por la ciencia nor#al& /ue intenta obli4ar a la naturale6a a /ue enca@e dentro de los l1#ites pre-establecidos por dic,o #odelo aceptado %Juevedo E2 Bos; Celestino $utis ante la ,i4iene pblica8 un or7culo peri0;rico preso en un paradi4#a #etropolitano contradictorio2 En8 El ,u#anis#o de $utis8 pro5eccin 5 vi4encia2 s202 &2 (Coordinador )eneral de la !sociacin "atinoa#ericana de $edicina Social %!"!$ES&2