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ORTODONCIA

Mordida.Abierta Anterior -Etiologa y Tratamiento

Open Anterior Bite- Etiology and Treatment
Renato Rodrguez De Almeida* Weber J. S.**

Jos Fernando Castanha Henriques***

Resumen: La mordida abierta anterior es una maloclusin de severidad, etiologa, pronstico y tratamiento variable. La mayora de los clnicos estn conscientes de las posibles causas y tratamintos indicados en cada caso. (Rev. Odont. Dominicana, v. 4, n.2, p.114-124, Mayo/Agosto, 1998). Palabras claves: Ortodoncia; Mordida abierta anterior; Tratamiento L

Introduccin
Desde la tradicional clasificacin de la maloc1usin de Angle 1, el estudio de la discrepancia anteroposterior ha recibido bastante nfasis, dando una menor atencin a las dimensiones transversales y verticales 2-4; no obstante, durante las ltimas dcadas muchos investigadores se han interesado por la interdependencia de las proporciones faciales en los tres planos del espacio. As la dimensin vertical recibe mayor atencin 3,5-12. Esta preocupacin, proviene de que las discrepancias verticales son ms difciles de tratar y los resultados obtenidos son menos estables 5-13. Una de ellas, la mordida abierta anterior (M.A.A.), puede presentar un pronstico que vara de bueno
* Profesor asistentedel Departamentode ortodoncia de la
Facultad de Odontologa de Bauru,

a psimo, dependiendo de su etiologa y severidad 3.Adems de que la recidiva puede alcanzar el 25% de los casos tratados 14. Esta maloc1usin produce problemas estticos para el paciente, deterioro en la masticaciny en la articulacinde ciertosfonemas, creando as condicionespsicolgicasdesfavorables para el desarrollo emocional del nio 15. La mordida abierta anterior puede ser definida como una maloclusin sin contacto dentario anterior, un overbite negativo, mientras que los dientes posteriores se encuentran en oclusin cntrica. El objetivo de este trabajo es revisar la etiologa de la mordida abierta--anterior y mostrar casos clnicos representativos de esta condicin.

Revisin de la literatura
En la denticin mixta la incidencia de la mordida abierta es de 17% 16, causada por varios

Universidad deSioPaulo, Brasil.Titularenla Facultad deOdontologa deLinsUNlMEP,Brasil.

** Doctor enOrtodonciade la Facultadde Odontologa,SioJosdos CamposUNESP,Brasil.

***Prof.Asociado del Departamento de Ortodoncia, dela Facultad deOdontologa de Bauru, Universidad deSio Paulo, Brasil.

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Renato Rodriguez DeAlmeida. WeberJ.5..JosFernando Castanha Henriques Mordida Abierta Anterior.Etiol09a y Tratamiento

factores como: erupcin parcial de los incisivos, tamao anormaldel tejidolinfoide,provocandouna posicin inadecuada de la lengua, persistencia de degluticin infantil y la presencia de hbitos orales. De acuerdo a varios autores, la incidencia

disminuye con la edad

lO, 16-18

en adolescentes

alrededor del 2% en caucasianos y 16% en negros

norteamericanos14. Esta disminucinocurrepor

el desarrollo de una oclusin normal, maduracin neural del nio favorecidopor el cese de los hbitos orales, disminucin del tamao de las adenoides y el establecimiento de la degluticjn normal adulta. En la etiologa de la mordida abierta anterior hemos encontrado factores relacionados con hbitos orales, tamao y funcin anormal de la lengua, respiracin oral, patrn de crecimiento vertical que predispone a una mordida abierta y enfermedades adquiridas. Hbitos orales Entre los hbitos ms frecuentes podemos encontrar la succin digital, chupeta, alteraciones en la posicin y hbitos de lengua. Normalmente, en las mordidas abiertas causadas por hbitos, el factor etiolgico est reflejado en la disposicin espacial de los dientes. Cuando este es limitado por la inclinacin vestibular de los incisivos superiores y la inclinacin lingual de los incisivos se debe sospechar de la succin del pulgar. En el caso de uso excesivo de chupeta hay una erupcin incompleta de los incisivos en ambas arcadas carcterizadas por una configuracin circular entre los incisivos superiores e inferiores. El hueso es el segundo tejido ms duro del organismo humano, no obstante es maleable cuando se somete a fuerzas leves. Por lo tanto, una succin digital prolongada puede llevar a una interrupcin del desarrollo vertical del proceso alveolar, estrechamiento lateral del maxilar superior por el incremento de la musculatura peribucal y una posicin ms inferior de la lengua. Esta

situacin, en la mayora de los casos, produce una mordida cruzada posterior, un paladar profundo, extrusin de los dientes posteriores y desplazamiento anterior de la maxila. Si esta condicin permanece demasiado tiempo, las alteraciones pueden persistir, an despus que se ha abandonado el hbito 10,20. La interrupcindel hbito puede ser a veces traumtica para algunos nios, debido a la importancia que tiene en la compensacin de las necesidades psicolgicas del nio. La interrupcin brusca del hbito puede llevar a una transferencia para otros hbitos, en ocasiones menos aceptadas

socialmentey ms perjudicialespara el nio 17.

Para la motivacin del paciente que verdaderamente quiere eliminar el hbito, el cual no es psicolgicamente significante, un aparato actuara como recordatorio ayudando a eliminar el hbito. No obstante si el hbito es compulsivo, la ayuda psicolgica es necesaria. Hasta que edad el hbito debe ser aceptado como normal? Generalmente, la succin digital es considerada normal en los primeros cuatro aos

de vida 21. Estojuega un papelmuyimportanteen

el desarrollo emocional del nio y en las posibles consecuencias dentarias que no son permanentes

en la oclusin22. Duranteeste perodono se debe

tratar de eliminar porque afectar el proceso de

maduracindel nio 23. Este enfoquepermisivo,

sin embargo, no es aconsejable despus de los 6 aos de edad, cuando el nio inicia su socializacin. La persistencia de la succin digital puede ser un signo de retraso en el desarrollo emocional. Interposicin lingual La interposicin lingual puede ser clasificada como: primaria, cuando esta es la principal causa de la M.A.A., y secundaria, cuando la lengua se adapta a una condicin morfolgica preexistente causada por un hbito o por una altura facial anteroinferior anormalmente mayor. La mordida abierta frecuentemente presenta 115

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Dominicana Mayo/Agosto 1998

incompetencia del labio superior y una hiperactividadcompensatoriadel labio inferior,del msculo orbicular de los labios y de la lengua. El cierre anterior durante la degluticin necesariamente es realizado por la interposicin de la lengua entre los incisivos, contribuyendo de esta forma a mantener el overbite negativo. La degluticin con interposicin de la lengua entre los incisivos es comn en nios hasta los 10 aos de edad, con o sin mordida abierta, disminuyendo a 2,7% cerca de la fase adulta. Respiracin bucal Otro factor que pone en peligro el balance funcional de la cavidad bucal y la normal interrelacin de forma y funcin es la obstruccin de la va area nasofaringeana, la cual puede ser causada por agrandamiento de los adenoides y/o de los cometes, excesivo tamao del cartlago nasal e inflamacin de la mucosa nasal. Bajo estas condicionesel nio desarrollauna forma alternativa de respiracin a travs de la cavidad bucal. La causams frecuentede respiracinbucal es el agrandamiento de los adenoides, las cuales en la mayora de los casos disminuyen en tamao con el crecimiento del nio. Por tanto para producirse la respiracin por la cavidad bucal, la mandbula se localiza ms inferiormente con la lengua protruida y apoyada sobre el piso bucal. Esta alteracin postural es la que conlleva a las modificaciones dentarias y esquelticas, similares a aquellas causadas por la succin digital. Otras consecuencias de la protrusin mandibular son: la continua erupcin de los dientes posteriores, el aumento en la dimensin vertical del paciente y consecuentemente la presencia de mordida abierta anterior.

Patrn de crecimiento vertical La mordida abierta anterior ocurre tambin corno consecuencia de un crecimiento esqueltico anormal.Un individuocon un excesivo crecimiento vertical tiene grandes posibilidades de desarrollar una mordida abierta anterior. As, el grado de severidad estar influenciado por factores ambientalestales cornohbitos y respiracinbucal. Clasificacin de la mordida abierta Hay muchas clasificacionespara la M.A.A.

caracterizandosu extensinhorizontal16, vertical 29 y los factores etiolgicos involucrados 30.

Creemos que la mordida abierta anterior puede ser clasificada en dentaria, dento-esqueltica y esqueltica. Toda mordida abierta anterior es considerada dentaria, cuando en realidad resulta por una obstruccin de la erupcin normal de los dientes anteriores, sin el comprometimiento de la altura del proceso alveolar. El grupo dentoesqueltico, incluye aquellos que presentan un envolvimiento evidente del proceso alveolar. La mordida abierta esqueltica esta relacionada con desarmonas craneofaciales. Sus caractersticas son: inclinacin anterior del plano palatino, aumento de la altura facial antero-inferior, ngulo gonaco obtuso, ramo mandibular corto, marcada forma gonaca e hiperplasia dentoalveolar en el maxilar superior y la mandbula 6.13.14.19.31.

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Renato Rodriguez DeAlmeida. WeberJ.S.. JosFernando Castanha Henriques Mordida Abierta Anterior.Etiolo9a y Trotamiento

Casos clnicos
Son presentados tres casos clnicos para ilustrar la clasificacin propuesta para la M.A.A., dentaria, dento-esqueltica y esqueltica.

ter. Caso
Paciente de sexo masculino, de 9 aos y 1 mes de edad, presentando principalmente interposicinlingual. Consecuentecon esta, exhibe una excesiva inclinacin para vestibular de los

incisivos superiores e inferiores y los espacios que caracterizanla biprotrusin dentaria, (Figuras 1,2,3 y 4). En la figura 2 se puede observar que el paciente, para realizar el cierre anterior necesario durante la degluticin, interpone la lengua entre los incisivos, bloqueando la erupcin. Si esta condicin persiste, podemos esperar que las condiciones morfolgicas empeoren, lo cual hace prudente una intervencin temprana. El proceso alveolar an no comprometido y la M.A.A., en este caso puede ser clasificada como mordida abierta anterior dentaria.

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Figura 1

Figura2

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",,&J.

""Figura 4

Figura 3

Figuras 1, 2, 3 Y 4- Mordida abierta anterior dentaria. La erupcin de los incisivos est bloqueada por la interposicin de la lengua. El proceso alveolar an no est comprometido.

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Una placa con rejilla palatina fue colocada para evitar la interposicin lingual (Figuras 5 y 6). La rejilla, fue lo suficientemente larga para mantener la lengua atrs durante la degluticin. Despusde cinco meses, la relacinde los incisivos

fue corregida. Este caso ilustra bastante bien la relacin causa-efecto; una vez que la interposicin lingual fue eliminada, la mordida se corrigi por s misma. Las figuras 7, 8 Y9 muestran la estabilidad del caso, dos aos despus del tratamiento.

Figuras S Y 6- La rejilla palatina removible previene los efectos deletreos de la interposicin de la lengua. Observe la extensin de la rejilla. Su longitud debe ser lo suficiente, para que la lengua no pase por debajo de esta durante la degluticin.

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Figura 7

Figura 8

Figura 9 Figuras 7, 8 Y 9- Los incisivos consiguieron hacer erupcin y establecer una relacin normal entre ellos. 118

Renato Rodriguel De Almeida. Weber J.S.. Jos Fernando Castanha Heniques Mordida Abierta Anterior. E1iol09a y Tratamiento

2do. Caso

Paciente masculino de 9 aos y 8 meses de edad, exhibiendo espacios en el arco superior con los incisivos superiores inclinados para vestibular y los incisivos inferiores verticalizados. Esta morfologa es tpica de succin digital.

Consecuentemente la alteracin funcional es el resultado de la excesiva funcin de los msculos peribucales que conlleva al estrechamiento y aumento en la longitud del maxilar superior (Figuras 10, 11 Y 12). Observe el envolvimiento del proceso alveolar, caracterstico de una mordida abierta dentoalveolar.

Figura10

Figura11

Figura 12

Figuras 10, 11 Y 12- Mordida abierta dento-alveolar. El crecimiento vertical y lateral del proceso alveolar, se encuentra alterado. Si esta condicin persiste durante un tiempo considerable, una mordida abierta esqueltica puede desarrollarse.

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Esto, observado en la succin digital, est acompaado por una interposicin lingual secundaria, la cual agrava la mordida abierta. Durante el tratamiento, con refuerzo psicolgico, se comunic al paciente de las consecuencias que produce el hbito, con la finalidad de obtener la aceptacin y cooperacin del paciente mediante el uso de la placa por 24 horas al da. La rejillapalatina removible fue utilizada para evitar la interposicin lingual durante un perodo de 6 meses (Figura 13).
Figura 14

_ ,,1J!\ ... Figura 13- El paciente fue reforzado para detener el hbito. Una rejilla palatina se utiliz, no para impedir la succin digital sino para evitar la interposicin lingual.

Figura15

Despus de la erupcin de los dientes permanentes y la eliminacin del hbito, la aparatologa ortodntica fija fue utilizada para nivelar y alinear los arcos dentarios. La oclusin resultante puede ser observada en las figuras 14, 15 Y 16. 3er. Caso Paciente de sexo femenino, de 11 aos y 2 meses de edad, con denticin permanente, exhibiendo mordida anterior y posterior, con contactos solamente en la regin de molares (Figuras 17,18,19 y 20). Cefalomtricamente, la paciente presenta las caractersticasde una mordida abierta esqueltica; con un ngulo gonaco obtuso,
Figura16

Figuras 14, 15 Y 16- Oclusin resultante despus de la erupcin de los dientes permanentes y la terapia ortodntica fija.

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Renato Rodriguez DeAlmeida. Weber1.5.. losFernando Castanha Henriques Mordida Abierta Anterior.Etiolo9a y Tratamiento

rama mandibular corta, hiperplasia alveolar y aumento de la altura facial anteroinferior (Figura 21). El examen de la radiografa panormica revela la presencia de todos los dientes permanentes (Figura 22). La paciente relat hbito prolongado de succin de chupeta ms o menos hasta los 9 aos de edad. Clnicamente se observ interposicin lingual, la cual, es ms una necesidad funcional ante la morfologa como en este caso. El tratamiento consisti de aparatologa ortodntica fija, con extraccin de los cuatros primerospremolares. La pacienteutilizun aparato detraccin alta en la mandbula, 16 horas por da, durante todo el tratamiento, intentando girar la mandbula en sentido antihorario con una fuerza intrusiva en la regin posterior (Figura 23).

Despus de dos aos y medio de tratamiento,la mordida abierta anteriorfue cerrada, obteniendo adecuada esttica facial y oclusin dentaria (Figuras 24-29). El caso tia permanecido estable luego de dos aos de evaluacin. Es obvio que muchos casos de mordida abierta esqueltica no pueden ser tratados solamente por medios ortodnticos. Algunos pacientes presentan alteraciones faciales y esquelticas que no pueden ser compensadas por la remodelacin alveolar ortodntica. Hay casos en que esta indicado la ciruga ortogntica junto con el tratamiento ortodntico. Sin embargo, an en los casos tratados con ciruga ortogntica se presenta recidiva, probablemente relacionada con las funciones linguales.

Figura 18 Figura 17

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~-,y
Figura 19 Figura 20

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Revista Odontolgica

Dominicana Mayo/Agosto 1998

v. 4. n.2. p.

114-124.

Figura 22 Figura 21 Figuras 17, 18, 19, 20, 21 Y 22- Mordida abierta esqueltica. Adems de las alteraciones dentarias y esquelticas esta paciente presenta marcadas caractersticas de una mordida abierta esqueltica. El nico contacto dental se encuentra en la regin de molares, el cual obviamente altera el balance funcional.

Figura 23- Aparato de traccin alta en la regin mentoniana con una fuerza intrusiva en la regin molar.

Figura 23

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RenDlo Rodriguez DeAlmeida, Weber J.5.,JosFernando Castanha Henriques Mordida Abierta Anterior,Etiolo9a V Tratamiento

f
1I
Figura 24

Figura 25

Figura 26

.
..

Figura 27

Figura 28

Figura 29

Figuras 24, 25, 26, 27, 28 Y 29- Los resultados mostraron una mejor armona facial, acompaada por una buena oclusin.

Abstract An open anterior bite is a malocc1usionof varible severity, etiology,prognosis and treatment. The majority of c1inicians are conscious of the

possible causes and treatments indicated for each case. Key Words: Orthodontics; Open anterior bite; Treatment.

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Aceptado para publicacin: Mayo, 1998 Direccin para correspondencia: Prof. Dr. Renato Rodrguez de Almeida Depto. de Ortodoncia, Facultad de Odontologa de Bauru, USP Alameda Otvio Pinheiro Brisola, 9-75

VilaUniversitaria - Bauru - SP,Brasil

CEP-17043-101

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