Guas prcticas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Helicobacter pylori
en los pases en desarrollo
Agosto de 2010

Equipo de revisin
R.H. Hunt, Presidente (Canad) S.D. Xiao (China) F. Megraud (Francia) R. Leon-Barua (Per) F. Bazzoli (Italia) S. van der Merwe (Sudfrica) L.G. Vaz Coelho (Brasil) M. Fock (Singapur) S. Fedail (Sudn) H. Cohen (Uruguay) P. Malfertheiner (Alemania) N. Vakil (EEUU) S. Hamid (Pakistn) K.L. Goh (Malasia) B.C.Y. Wong (Hong Kong) J. Krabshuis (Francia) A. Le Mair (Pases Bajos)

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Tabla de Contenidos
1. INTRODUCCIN ....................................................................................................................................... 3 EPIDEMIOLOGA ASPECTOS A NIVEL MUNDIAL .......................................................................................................3 2. 3. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI ................................................. 5 MANEJO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI ............................................................ 7 ELECCIN DE UN RGIMEN DE ERRADICACIN...........................................................................................................8 ADHERENCIA .............................................................................................................................................................9 REGMENES DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA ....................................................................................................9 RESISTENCIA ANTIBITICA ........................................................................................................................................9 4. INFORMACIN EN CASCADA ............................................................................................................. 10 CASCADA PARA EL DIAGNSTICO DE HP OPCIONES PARA PASES EN DESARROLLO ...............................................10 DIEZ NOTAS DE CASCADAS PARA EL MANEJO DE HP ................................................................................................11 OPCIONES DE TRATAMIENTO PATRN ORO ..............................................................................................................13 OPCIONES DE TRATAMIENTO EN LOS PASES EN DESARROLLO .................................................................................13 OPCIONES MS BARATAS PARA LUGARES DE RECURSOS LIMITADOS........................................................................14

Lista de tablas
TABLA 1 INFECCIN MUNDIAL POR HELICOBACTER PYLORI..........................................................................................4 TABLA 2 - PRUEBAS PARA DETECTAR LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI .........................................................5 TABLA 3 COMPARACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA LA INFECCIN POR HP ..............................................6 TABLA 4 - INDICACIONES PARA TRATAMIENTO DE LA INFECCIN EN PACIENTES HP POSITIVOS ....................................8 TABLA 5 - FACTORES A CONSIDERAR AL ELEGIR LOS REGMENES DE TRATAMIENTO .....................................................8 TABLA 6 RESISTENCIA ANTIBITICA DE HP .................................................................................................................9 TABLA 7 TERAPIAS DE RESCATE ................................................................................................................................10 TABLA 8 - NIVELES DE RECURSOS Y OPCIONES DIAGNSTICAS ....................................................................................10 TABLA 9 - OPCIONES DE TRATAMIENTO PATRN ORO ..................................................................................................13 TABLA 10 - OPCIONES DE TRATAMIENTOEN LOS PASES EN DESARROLLO ....................................................................13 TABLA 11 - REGMENES DE ERRADICACIN DE HP ALTERNATIVOS PARA REDUCIR COSTOS ........................................14

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1. Introduccin
Helicobacter pylori (Hp) se encuentra en la mitad de la poblacin mundial. Su prevalencia muestra una alta variabilidad segn la regin geogrfica, etnia, raza, edad, y factores socioeconmicos es alta en pases en desarrollo y ms baja en el mundo desarrollado. En general, sin embargo, en los ltimos aos se ha visto una tendencia decreciente en la prevalencia de Hp en muchas partes del mundo. Las comparaciones epidemiolgicas directas de la enfermedad de lcera pptica (EUP) entre los pases en desarrollo y desarrollados son complejas debido a que las lceras ppticas pueden ser asintomticas y la disponibilidad y asequibilidad de los exmenes necesarios para el diagnstico varan ampliamente. En los pases en desarrollo, la infeccin por Hp constituye un problema de salud pblica. La alta prevalencia de la infeccin exige el desarrollo de intervenciones de salud pblica. Es probable que la vacunacin con una vacuna teraputica sea la nica estrategia que logre determinar una diferencia decisiva en la prevalencia e incidencia a nivel mundial. Sin embargosiempre y cuando los recursos lo permitan - el enfoque a corto plazo sera una estrategia de "diagnosticar y tratar la infeccin por Helicobacter pylori" para aquellos individuos en riesgo de desarrollar lcera pptica o cncer gstrico, as como para aquellos con dispepsia problemtica. Nota Por el Profesor Barry Marshall, Premio Nobel, Laboratorio de Investigacin de Helicobacter, Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia. Afortunadamente, no todos los mtodos de manejo para el H. pylori son caros, y con un anlisis lgico de las caractersticas de la enfermedad en cada pas se puede llegar a un plan de tratamiento ptimo. Inicialmente no es posible tratar a todos los pacientes con H. pylori, ya que los recursos son limitados. Sin embargo, la erradicacin del ubicuo germen de la lcera es el primer paso para liberar a los pacientes que sufren de dispepsia crnica y/o de enfermedad ulcerosa de la necesidad de utilizar medicacin costosa de por vida. En cada paciente hay que encontrar un equilibrio entre las estrategias no invasivas como diagnosticar y tratar, los factores clnicos y una estimacin del riesgo posible de cncer. Este trabajo propone un equilibrio prctico y til. A medida que uno va adquiriendo conocimiento en su propia rea, estoy seguro que inclusive se podr seguir mejorando las estrategias abajo enumeradas.

Epidemiologa Aspectos a nivel mundial A nivel mundial hay varias cepas de Hp que difieren en su virulencia, y los diferentes factores que intervienen, como los vinculados al husped y al ambiente, determinan diferencias en la

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expresin de la enfermedad. La edad, etnia, gnero, geografa y condicin socioeconmica son todos factores que influyen en la incidencia y prevalencia de la infeccin por Hp. La prevalencia general es alta en los pases en desarrollo y ms baja en los pases desarrollados; adems, dentro de un mismo pas puede haber una variacin igualmente amplia de la prevalencia entre las poblaciones urbanas de mayor nivel econmico y las poblaciones rurales. Las principales razones de estas variaciones tienen que ver con las diferencias socioeconmicas entre las poblaciones. La trasmisin de Hp tiene lugar fundamentalmente por las vas oral-oral o fecal-oral. Son muchos los factores que intervienen en la prevalencia general de la infeccin, como la falta de una adecuada higiene, agua potable segura, higiene bsica, dietas pobres y superpoblacin. La prevalencia mundial de la infeccin por Hp es mayor a 50% La prevalencia de Hp puede variar significativamente entre y dentro de los pases En general, las tasas de seropositividad de Hp aumentan progresivamente con la edad, reflejando un fenmeno de cohorte En los pases en desarrollo, la infeccin por Hp es marcadamente ms prevalente en edades ms jvenes que en los pases desarrollados.

Tabla 1 Infeccin por Helicobacter pylori a nivel mundial

Pas frica Etiopa Etiopa Etiopa Nigeria Nigeria Amrica Central Guatemala Guatemala Mxico Amrica del Norte Canad Canad EEUU y Canad Amrica del Sur Bolivia Brasil Brasil Brasil Chile Chile Asia Bangladesh Bangladesh Bangladesh

Edad 2-4 6 Adultos 5-9 Adultos Adultos 5-10 Adultos 5-9 Adultos 518 5080 Adultos 5 6-8 10-19 Adults 3-9 Adultos Adultos 02 0-4 8-9

Prevalencia 48% 80% > 95% 82% 91% 70%90% 51% 65% 43% 70%90% 7.1% 23.1% 30% 54% 30% 78% 82% 36% 72% 70%90% 50-60% 58% 82%

Pas Bangladesh Hong Kong India India India India, Sur Japn, 3 reas Japn, Occidental Siberia Siberia Siberia Corea del Sur Corea del Sur Sri Lanka Sri Lanka Taiwan Taiwan Taiwan Australasia Australia Europa (Oriental) (Occidental) Albania Bulgaria Repblica Checa

Edad Adultos 619 0-4 10-19 Adultos 3079 2070+ Adultos 5 15-20 Adultos 16 16 6-19 Adultos 912 1315 25 Adultos 159 Adultos Adultos Adultos 1664 117 5100

Prevalencia > 90% 13.1% 22% 87% 88% 80.0% 55.4% 70.1% 30% 63% 85% 56.0% 40.6% 67% 72% 11.0% 12.3% 45.1% 50%80% 15.4% 20% 70% 30%50% 70.7% 61.7% 42.1%

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Pas Estonia Alemania Islandia Pases Bajos Serbia Suecia Suiza Suiza Medio Oriente

Edad 2550 5074 2550 24 718 2550 1885 1885

Prevalencia 69% 48.8% 36% 1.2% 36.4% 11% 26.6% 11.9%

Pas Egipto Egipto Libia Libia Libia Arabia Saudita Arabia Saudita Turqua Turqua

Edad 3 Adultos 1-9 10-19 Adultos 5-9 Adultos 6-17 Adultos

Prevalencia 50% 90% 50% 84% 94% 40% 80% 64% 80%

2. Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori

Las pruebas diagnsticas para detectar la infeccin por Hp incluyen mtodos endoscpicos y no endoscpicos. Las tcnicas utilizadas pueden ser directas (cultivo, demostracin microscpica del microorganismo) o indirectas (utilizando ureasa, antgenos fecales, o una respuesta de anticuerpos como marcador de enfermedad). La eleccin del examen depende en gran medida de la disponibilidad y el costo; adems, hay que distinguir entre los anlisis utilizados para establecer el diagnstico de infeccin y aquellos que buscan confirmar la erradicacin de esa infeccin. Otros factores importantes son: situacin clnica, prevalencia de la infeccin en la poblacin, probabilidad de la infeccin antes del anlisis, diferencias en la realizacin del test y factores que puedan incidir en los resultados de los anlisis, tales como el uso de tratamiento contra la secrecin y antibiticos.
Tabla 2 Pruebas para detectar la infeccin por Helicobacter pylori

Pruebas con endoscopa

Exmenes sin endoscopa

Prueba rpida de ureasa (PRU) Histologa Cultivo* Hibridacin in-situ por fluorescencia (FISH) Enfoque molecular: reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Prueba de antgenos fecales (SAT por su sigla en ingls)** Prueba serolgica por digitopuncin Serologa de sangre total*** 13 Prueba de aliento con urea marcada con C 14 Prueba de aliento con urea marcada con C

* El cultivo puede no ser prctico en todos los pases; las opciones de tratamiento a menudo se basan en el conocimiento que se tiene de los patrones de resistencia. **A pesar de ser una buena prueba, la prueba de antgenos fecales puede ser subutilizada debido a sus altos costos en Pakistn y algunos pases/regiones. *** En reas de alta prevalencia tal vez sea difcil definir los lmites de corte serolgicos para distinguir la infeccin activa de la infeccin de fondo

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Tabla 3 Comparacin de las pruebas diagnsticas para detectar la infeccin por Hp

Prueba Prueba rpida de ureasa Histologa

Sensibilidad >98%

Especificidad 99%

Valor predictivo positivo 99%

Comentarios Rpida y barata Menor sensibilidad despus del tratamiento La deteccin mejora por el uso de tinciones especiales, como Warthin Starry, tincin de plata; o se puede usar la tincin ms barata de Hematoxilina y Eosina (HyE) o el Protocolo de Tincin de Giemsa Altamente especfico, mala sensibilidad si no se dispone de medios de transportes adecuados Requiere experiencia y pericia Caro; a menudo no disponible Sensible y especfica No normalizada Considerada experimental Menos exacta y no identifica infeccin activa Predictor confiable de infeccin en pases en desarrollo (de alta prevalencia) No recomendada despus del tratamiento Barata y fcilmente disponible Recomendada para el diagnstico de Hp antes del tratamiento Prueba preferida para confirmar erradicacin No se realiza dentro de las 2 semanas del tratamiento con IBP* o dentro de las 4 semanas con terapia antibitica Disponibilidad variable No se usan con frecuencia a pesar de su alta sensibilidad y especificidad antes y despus del tratamiento Deberan tener un lugar ms prominente, ya que son baratos y no invasivos Muy mala y no puede igualar la serologa ELISA

>95%

>95%

Cultivo

PCR

Serologa ELISA

85-92%

79-83%

64%

Prueba de aliento con 14 13 urea C y C radiactivo

95%

96%

88%

Antgenos fecales

95%

94%

84%

Prueba serolgica por digitopuncin -

ELISA: Ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas; PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa; IBP = inhibidor de la bomba de protones.

Las pruebas serolgicas no dan tan buenos resultados como las pruebas respiratorias y las pruebas de antgenos fecales, en particular en las reas de baja prevalencia. En occidente, su menor valor predictivo positivo plantea la inquietud de si no se estaran administrando

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antibiticos innecesariamente por basarse en las pruebas serolgicas. Sin embargo, sta visin tradicional no es totalmente aplicable a pases con una alta prevalencia de Hp. En un rea de baja prevalencia, la serologa no da tan buenos resultados, por lo cual una prueba negativa tiene ms valor que una prueba positiva. En una rea de alta prevalencia puede resultar aceptable el uso de una prueba serolgica positiva. Se requiere un proceso riguroso de identificacin y exclusin de la infeccin por Hp. En los pases desarrollados: Est disminuyendo el uso de la estrategia de diagnstico y tratamiento para pacientes jvenes que se presentan con dispepsia Habitualmente se prefiere el uso inmediato de un medicamento antisecretor (IBP) como primera lnea cuando la prevalencia de Hp es <20%. Un enfoque que sigue siendo lgico para los individuos de 50 aos y ms, es realizar una endoscopa para excluir una neoplasia gastrointestinal alta y pruebas para deteccin de infeccin por Hp si no se encuentra neoplasia En los pases con un alto riesgo de cncer gstrico deberan realizarse pruebas para detectar infeccin por Hp en los pacientes ms jvenes En los pases en desarrollo donde las tasas de lceras o las tasas de cncer gstrico son elevadas, resulta ms apropiado utilizar el enfoque emprico de diagnosticar y tratar o la endoscopa inicial que comenzar el tratamiento con un IBP.

Punto de buena prctica

Se debera asegurar que los pacientes sometidos a la prueba de aliento, la prueba de antgenos fecales o endoscopa no hayan recibido medicacin con IBP o antagonistas de los receptores de histamina2 (ARH2) durante por lo menos las 2 semanas previas al examen y antibiticos durante las 4 semanas anteriores a los exmenes.

3. Manejo de la infeccin por Helicobacter pylori

La finalidad de la erradicacin de Hp es curar la enfermedad de lcera pptica y reducir el riesgo de cncer gstrico en el curso de la vida. Si bien la carga del cncer gstrico est aumentando, fundamentalmente en los pases en desarrollo debido a un aumento de la longevidad, la erradicacin de la infeccin por Hp tiene el potencial de reducir el riesgo de aparicin de cncer gstrico. No se sabe con certeza en qu etapa de la historia natural de la infeccin, la erradicacin del Hp evita el cncer gstrico. Es posible que haya un punto de no retorno, antes del cual la erradicacin logra evitar la aparicin ulterior del cncer gstrico. Tal vez la aparicin de las lesiones precursoras mucosas pruebe ser este punto de no retorno. Una vez que estas lesiones precursoras han aparecido, es posible que la erradicacin de Hp ya no logre impedir el cncer gstrico. Dado que la mayora de los individuos se infectan poco tiempo despus del nacimiento, estas lesiones precursoras pueden estar apareciendo bastante precozmente en la vida y necesitamos una mejor informacin de las diferentes partes del mundo para poder determinar cul es el momento ptimo para las intervenciones.

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Tabla 4 Indicaciones para tratamiento de la infeccin en pacientes Hp positivos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

lcera gstrica y/o duodenal pasada o actual con o sin complicaciones Despus de reseccin de cncer gstrico Linfoma gstrico MALT (Tejido Linfoideo Asociado a la Mucosa) Gastritis atrfica Dispepsia Pacientes con parientes de primer grado con cncer gstrico Deseo del paciente

El tratamiento de erradicacin de Hp est avalado por numerosos grupos de consenso en todo e mundo y en general es seguro y bien tolerado. El tratamiento estndar se basa en regmenes con mltiples medicamentos. Actualmente no se dispone de una vacuna, y dado que todava no se conoce la fuente exacta de la infeccin por Hp, es difcil hacer recomendaciones para evitar la infeccin. No obstante ello, en general siempre es prudente respetar buenas medidas de salud pblica, lavarse las manos minuciosamente, ingerir alimentos que hayan sido correctamente preparados y beber agua de una fuente segura y limpia. Los pacientes peditricos que requieran evaluaciones diagnsticas amplias por sntomas abdominales deben ser derivados a un especialista para su evaluacin La erradicacin por Hp no provoca Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE). Eleccin de un rgimen de erradicacin A continuacin se presentan los factores que es preciso considerar al elegir un enfoque de tratamiento particular. Estos pueden variar segn el continente, pas o regin. El manejo de la infeccin Hp en las reas de alta prevalencia debera ser similar al de las reas de baja prevalencia.
Tabla 5 - Factores a considerar al elegir los regmenes de tratamiento

Prevalencia de la infeccin por Hp Prevalencia del cncer gstrico Resistencia a los antibiticos Nivel de costos y presupuesto disponible Disponibilidad de bismuto Disponibilidad de endoscopa, pruebas de Hp Etnia Alergias y tolerancias medicamentosas Tratamientos anteriores, resultados Efectividad de los tratamientos locales Facilidad de administracin Efectos adversos Dosis recomendadas, duracin del tratamiento

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Adherencia Se necesita contar con el compromiso de parte del paciente, quien deber aceptar ingerir tres o cuatro diferentes medicamentos en combinacin dos a cuatro veces al da durante hasta 14 das, con la probabilidad de efectos adversos como malestar, nuseas y diarrea. Punto de buena prctica Siempre se debera enfatizar que el xito en la erradicacin depende de una adherencia plena al tratamiento. Debe tomarse suficiente tiempo para asesorar al paciente, explicar los procedimientos involucrados en las terapias medicamentosas complicadas, como la terapia cudruple, y sus efectos colaterales esto mejorar la adherencia del paciente y sus resultados. Regmenes de tratamiento de primera lnea Regmenes de tratamiento de triple terapia: IBP + dos antibiticos: amoxicilina y claritromicina o metronidazol y claritromicina Utilizados y aceptados a nivel mundial La terapia estndar en base a IBP fracasa en 30% de los pacientes; las tasas de erradicacin han cado a 70-85% en los ltimos aos, en parte debido al aumento de la resistencia a la claritromicina Una mayor duracin del tratamiento puede aumentar las tasas de erradicacin, pero sigue siendo controvertido; los estudios sugieren un aumento a 14 das, en vez de 7 das Las consideraciones relativas al costo y los problemas de adherencia pueden an favorecer la terapia de 7 das Algunos grupos sugieren el tratamiento durante 10 das. Terapia cudruple: IBP + bismuto + dos antibiticos: amoxicilina + claritromicina o metronidazol + tetraciclina Puede ser ms barata que la terapia triple Ms difcil de ingerir que la terapia triple Tasas de erradicacin equivalentes o superiores

Resistencia antibitica La resistencia antibitica es un factor clave en el fracaso de la erradicacin y la recrudescencia de la infeccin por Hp. Las tasas de resistencia a los antibiticos estn aumentando a nivel mundial; varan geogrficamente y son ms altas en los pases en desarrollo.
Tabla 6 Resistencia antibitica de Hp

Pas (Ao) frica Senegal (2009) Nigeria (1999) Asia India (2003)

Nmero examinado 40 50 259

Amoxici lina 0% 0% 33%

Metronidazol 90% 55% 78%

Claritromicina

Quinonolona 0% 13% 3%

Furazolidona

Tetraciclina

13% 45%

4%

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India(2005) Sudeste Asitico (2006) Taiwan (2009) China (2007) Tailandia (2009) Medio Oriente Irn (2007) Egipto (2004) Arabia Saudita (2002) Kuwait (2006) Sudamrica Argentina (2006) Brasil (2002) Colombia(2009)

67 72 227 340 221 101 48 223 96 242 202 106

0% 19% 0% 3% 7% 21% 2% 1% 0%

85% 100% 27% 76% 39% 73% 100% 80% 70%

0% 28% 11% 28% 3% 9% 4% 4% 0% 24%

0% 7% 9%

7%

3% 5% 2% 9% 5% 0,5% 0%

2%

53% 82%

9% 4%

0%

Punto de buena prctica En caso de fracaso del tratamiento se pueden considerar pruebas de sensibilidad antibitica - si estn disponibles - para evitar la eleccin de antibiticos a los que el Hp es resistente

Terapia de rescate Existe una considerable variacin entre los grupos de consenso en relacin con las terapias ptimas de rescate.

Tabla 7 Terapias de rescate

Opciones de rescate despus de fracasar el tratamiento inicial Comentarios La eleccin debera tener en cuenta la Repetir el tratamiento con una combinacin de resistencia antibitica local de Hp medicamentos diferentes Barato, es preciso tomar muchas pastillas, IBP 2/da + tetraciclina 500 mg 3/da + bismuto 4/da + muchos efectos colaterales metronidazol 500 mg 3/da x 10 das IBP + amoxicilina 1 g 2/da + levofloxacina 500 mg 2/da x Tasas de erradicacin 87% 10 das IBP: Inhibidor de la Bomba de Protones; 2/da: 2 veces al da; 3/da: 3 veces al da; 4/da: 4 veces al da

4. Informacin en cascada
Cascada para el diagnstico de Hp opciones para pases en desarrollo
Tabla 8 Niveles de recursos y opciones diagnsticas

Nivel de recursos* 1 2

Opciones diagnsticas Endoscopa con PRU, histologa (el cultivo no es prctico en la mayora de los pases) 13 PUR C

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3 4 5 6 7

PUR C Pruebas de antgenos fecales Serologa de sangre entera (no distingue entre infeccin pasada y actual) Prueba de serologa por digitopuncin (opcin ms barata en reas de alta prevalencia las pruebas de nueva generacin son ms exactas)** En reas con una muy alta prevalencia y bajos recursos, no hacer ms exmenes y suponer que el paciente est infectado

14

PRU: Prueba rpida de ureasa; PUR: Prueba de urea respiratoria * Los niveles de recursos de 1 a 7 representan una escala que va desde todos los recursos (nivel 1) a ningn recurso (nivel 7) ** Cautela: la literatura sugiere que su exactitud es demasiada baja como para recomendarlo y que las nuevas pruebas son mejores.

Nota 1. El patrn oro - endoscopa con prueba de ureasa rpida - no se encuentra fcilmente disponible en todo el mundo. Las consideraciones de costo-efectividad juegan un papel muy importante en todos los escenarios de recursos. En las comunidades de bajos recursos algunas veces es posible hacer consideraciones de precisin y sensibilidad y dar preferencia a costos y disponibilidad de recursos. Nota 2:En algunas regiones donde la prevalencia de Hp es muy alta, las pruebas diagnsticas para la infeccin no son costo-efectivas. La decisin de tratar debe entonces basarse en la suposicin de la presencia de la infeccin con Hp. Punto de buena prctica Tratar a todos los que tengan pruebas positivas. No hacer la prueba si no se tiene la intencin de tratar.

Diez notas de cascadas para el manejo de Hp Nota 1: En reas de alta prevalencia con recursos limitados, se puede hacer un intento de erradicacin de Hp en condiciones clnicas apropiadas. Dado el alto costo de los medicamentos, pueden utilizarse alternativas a las combinaciones de triple terapia con IBP utilizando medicamentos genricos como furazolidona. En el mundo se est haciendo cada vez ms frecuente el uso de formas genricas de IBP. Nota 2: La resistencia antibitica es alta en los pases en desarrollo y estn aumentando en los pases desarrollados. Los antibiticos utilizados deben ser considerados cuidadosamente, particularmente cuando haya una resistencia antibitica conocida. Nota 3: La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el tratamiento de EUP muestra variabilidad geogrfica debido a diferencias en el peso corporal, polimorfismos genticos de CYP 2C19 y respuestas a medicamentos. Los IBP calman el dolor y cicatrizan las lceras ppticas ms rpidamente que los antagonistas de los receptores de H2. Si bien los antagonistas de los receptores de H2 inhiben la secrecin cida, es preferible usar inhibidores de la bomba de protones debido a su superior eficacia y

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ausencia de taquifilaxia. Sin embargo, sigue siendo necesario administrarlos en regmenes de dos veces al da. Nota 4: El bismuto es una consideracin clave dado, que no est disponible en todos los pases. Maastricht III concluye que las tasas de erradicacin y los intervalos de confianza para la terapia cudruple basada en bismuto y la terapia triple estndar son en trminos generales similares, y que la terapia basada en bismuto es considerablemente ms barata que varias de las otras opciones. - Se ha partido del supuesto que el subsalicilato de bismuto y el subcitrato de bismuto coloidal son equivalentes - Mal absorbidos, <1% - No se conoce el mecanismo de accin - Costo asequible - En la dcada del 70, las sales de bismuto se acompaaron de neurotoxicidad (utilizando altas dosis durante periodos prolongados) - Lo anterior ha llevado a que las terapias con bismuto hayan sido desterradas de algunos pases como Francia y Japn Nota 5: La furazolidona tiene lugar en el rgimen de tratamiento de Hp en los pases en desarrollo con alta prevalencia de Hp y recursos limitados - Es la droga con el costo ms bajo entre los medicamentos anti-Hp - Es eficaz contra cepas de Hp y tiene tasas bajas de resistencia - No se conoce su mecanismo de accin - Ha sido recomendada como una opcin alternativa por las Conferencias de Consenso Latinoamericano (2000), el Segundo Consenso Brasileo (2005), OMGE (2006) y el Tercer Consenso Chino (2008) - Es posible que tenga efectos genotxicos y carcinogenticos en animales - Ya no se encuentra disponible en EE.UU. o en la Unin Europea Nota 6: La tetraciclina tambin es un medicamento eficaz contra Hp y se la puede recomendar en los regmenes de erradicacin para Hp. No solo es eficaz contra Hp, sino que tiene adems una baja resistencia y es barata. Nota 7: En muchos pases se utilizan medicamentos genricos; la falta de un control de calidad adecuado puede explicar el fracaso del tratamiento Nota 8: En Brasil, los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina reciben IBP + claritromicina 500mg y furazolidona 200mg dos veces durante da durante 7 das. Nota 9: Hay informes de Asia que sugieren que 1 semana de terapia triple con IBP, claritromicina y amoxicilina sigue siendo una terapia til. La resistencia a metronidazol en Asia es cercana al 80% (in vitro) Nota 10: Los profesionales que recetan deben ser conscientes de la resistencia medicamentosa en su rea (particularmente en relacin con la claritromicina) antes de decidir sobre un rgimen en particular.

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Opciones de tratamiento patrn oro Por ms informacin sobre las opciones de tratamiento consideradas patrn oro puede consultar los documentos que aparecen a continuacin.
Tabla 9 Opciones de tratamiento patrn oro

Publicacin American Gastroenterological Association (2005) Segunda Conferencia de Consenso AsiaPacfico (2009) Maastricht III (2009) American College of Gastroenterology (2007) Tercer Consenso Nacional Chino: Hu FL, J Dig Dis 2008;9:178 National Institute for Health and Clinical Excellence NICE UK (2004) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), UK (2003)

Direccin en la web http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(05)01818-4/fulltext http://www.apage.org http://gut.bmj.com/content/56/6/772 http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/ManagementofHpylori.pdf http://www3.interscience.wiley.com/journal/120835370/abstract http://guidance.nice.org.uk/CG17 http://www.sign.ac.uk/pdf/2009dyspepsiareport.pdf

Opciones de tratamiento en los pases en desarrollo

Tabla 10 Opciones teraputicas en los pases en desarrollo

Notas A. Terapias de primera lnea

IBP + amoxicilina + claritromicina todo dos veces al da durante 7 das Usado y aceptado a nivel mundial Las tasas de erradicacin han cado a 70-85% en los ltimos aos, en parte debido a un aumento a la resistencia a la claritromicina Las consideraciones de costo y adherencia pueden favorecer la terapia de 7 das Algunos grupos sugieren el tratamiento durante 10 o 14 das En algunos pases en desarrollo algunos macrlidos como la azitromicina, son baratos y son de venta libre, por lo que la resistencia cruzada a macrlidos afecta las tasas de erradicacin Puede ser ms barato que la triple terapia Ms difcil de tomar que la triple terapia. Una nica cpsula triple ha demostrado facilitar su uso Tasas de erradicacin equivalentes comparadas con la triple terapia estndar La resistencia in vitro a metronidazol puede solucionarse prolongando la duracin del tratamiento o utilizando altas dosis de metronidazol

En caso de resistencia a la claritromicina mayor al 20%: Cudruple terapia: IBP 2/da + bismuto + tetraciclina + metronidazol, todo 4/da durante 7-10 das

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En caso de que no haya resistencia conocida a la claritromicina o donde sea improbable que haya resistencia a la claritromicina: IBP + amoxicilina + claritromicina durante 7 das Cudruple terapia: IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 7-10 das Si no se dispone de bismuto: Terapia concomitante: IBP + claritromicina + metronidazol + amoxicilina durante 14 das Regmenes que contienen furazolidona: IBP + furazolidona + antibitico levemente menos eficiente que los regmenes estndar triples. La furazolidona puede sustituir a la amoxicilina en la terapia triple estndar. Rgimen secuencial: 10 das de tratamiento con IBP + amoxicilina durante 5 das seguidos de IBP + claritromicina y un nitroimidazol (tinidazol) durante 5 das.

B. Terapias de segunda lnea: Despus del fracaso de regmenes que contengan claritromicina
IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 10 14 das IBP + amoxicilina + levofloxacina durante 10 das IBP + furazolidona + tetraciclina + bismuto durante 10 das IBP + furazolidona + levofloxacina durante 10 das IBP + amoxicilina + claritromicina durante 7 das IBP + amoxicilina + levofloxacina durante 10 das IBP + furazolidona + levofloxacina durante 10 das

C. Terapias de tercera lnea: Despus del fracaso de los regmenes que contienen claritromicina y la cudruple terapia
Despus del fracaso de regmenes que contengan claritromicina y cudruple terapia: IBP + amoxicilina + levofloxacina durante 10 das IBP + amoxicilina + rifabutina durante 10 das IBP + furazolidona + levofloxacina durante 7-10 das

Opciones ms baratas para lugares de recursos limitados

Tabla 11 Regmenes de erradicacin de Hp alternativos para reducir costos

Regmenes alternativos 7 o 10 das de duracin en vez de 14 das para la terapia triple estndar Terapia cudruple en vez de triple (Si se dispone de bismuto) IBP + furazolidona + tetraciclina (Opcin de bajo costo) Rabeprazol + levofloxacina + furazolidona Furazolidona + amoxicilina + omeprazol + citrato de bismuto Furazolidona + amoxicilina + omeprazol Furazolidona + lansoprazol + claritromicina IBP + rifabutina + amoxicilina

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