Professional Documents
Culture Documents
Secţia de chirurgie reprezintă una dintre secţiile componente ale unui spital. Spitalul este
o unitate sanitară care deserveşte un anumit teritoriu şi care este format din mai multe secţii de
diferite specialităţi (interne, chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, otorinolaringologie,
oftalmologie, neurologie etc.), compartimente medicale pentru explorări funcţionale şi imagistice
(laborator, radiologie etc.), la care se adaugă componente ale aparatului administrativ-
gospodăresc (serviciul administrativ, de aprovizionare, bucătărie, spălătorie etc.).
În ceea ce priveşte amplasare secţie de chirurgie în cadru spitalului, se recomandă ca
această să fie cât mai izolată de celelalte secţii (poziţionată într-un pavilion separat sau la ultimele
etaje ale clădirii) atât pentru a asigura liniştea necesară secţiei, dar mai ales pentru a se evita
declanşarea unor infecţii intraspitaliceşti. Secţia de chirurgie trebuie să aibă o bună legătură cu
primirea bolnavilor, cu blocul operator şi cu serviciul ATI.
Secţia de chirurgie se compune la rândul ei din mai multe componente: saloane pentru
bolnavi, săli de pansamente, blocul operator, secţia de terapie intensivă, serviciul de sterilizare,
camere de lucru pentru medici şi cadre medii, oficii, săli pentru servit masa, băi, depozite pentru
lenjerie şi materiale.
Sala de pansamente
Este o încăpere specială, specifică secţiilor de chirurgie. Se foloseşte pentru pansarea
bolnavilor transportabili, dar şi pentru efectuarea unor manevre sau proceduri speciale (spălături,
anuscopii, recoltarea de probe biologice, efectuarea de puncţii etc.), pentru unele examene clinice
ca tuşee rectale şi vaginale etc. Într-o sală de pansamente trebuie să existe o canapea (pentru
efectuarea pansamentului), masă ginecologică, căruţ pentru pansat, dulapuri cu instrumente,
materiale sterile şi nesterile, soluţii antiseptice etc.
Blocul operator
Cuprinde un ansamblu de încăperi care funcţionează ca un tot unitar în scopul realizării,
în perfecte condiţii, a intervenţiilor chirurgicale. El se compune din mai multe săli de operaţie şi
din anexe. Blocul operator trebuie să aibă legături cât mai scurte şi cât mai directe cu secţia de
terapie intensivă, cu serviciul de primire a urgenţelor şi cu serviciul de sterilizare. El va fi
amplasat cât mai izolat, accesul în blocul operator făcându-se prin intermediul unor încăperi
tampon, cu respectarea strictă a regulilor de asepsie şi antisepsie.
1. camera filtru este prima cameră a blocului operator unde personalul acestuia şi
medicii îşi schimbă îmbrăcămintea cu alta curată, de preferat sterilizată (bluză,
pantaloni, saboţi, bonetă şi mască).
2. camera de pregătire a chirurgilor este destinată spălării mâinilor. În acest scop, este
prevăzută cu chiuvete speciale alimentate cu apă sterilă, bureţi, perii şi soluţii speciale
pentru spălarea mâinilor.
3. sala de operaţie trebuie să fie complet izolată de exterior, iar aerisirea se recomandă să
fie făcută prin climatizare automatizată, cu trecerea aerului prin filtre speciale
(antimicrobiene).
Sălile de operaţie sunt separate pentru operaţii aseptice şi septice.
Mobilierul din sălile de operaţie se recomandă a fi redus la strictul necesar,
poziţionat astfel încât să permită o uşoară mişcare şi curăţire în blocul operator:
- masa de operaţie, de construcţie specială, concepută în aşa fel încât să
permită aşezarea bolnavului într-o serie de poziţii, în funcţie de
specificul intervenţiei chirurgicale. Mesele de operaţie sunt prevăzute
cu o serie de accesorii necesare efectuării perfuziilor, unor intervenţii
speciale şi pentru radiografii intraoperatorii.
- Masa de instrumente pentru operaţie, este prevăzută cu picior
excentric telescopic se aşează peste sau lângă masa de operaţie, fiind
la îndemâna echipei operatorii.
- Aparatul de narcoză
- Lampa scialitică
- Electrocauterul, aspiratoare, lămpi electrice.
4. camera de anestezie, aici se face preanestezia şi anestezia peridurală precum şi trezirea
bolnavului din anestezie generală. Este prevăzută cu paturi sau canapele, brancard,
dulapuri pentru substanţe necesare anesteziei, măsuţă pentru seringi, aspirator, sursă
de oxigen
5. la acestea se mai adaugă: săli de depozitare, spaţii pentru curăţirea şi sterilizarea
instrumentarului.
Personalul blocului operator şi medicii trebuie să respecte cu stricteţe regulile de asepsie
şi antisepsie. Pentru aceasta, accesul în sala de operaţie este interzis oricărui purtător de infecţii
cutanate sau rinofaringiene. Circulaţia personalului între sălile de operaţii trebuie să fie limitată la
strictul necesar.
În spitalele clinice, accesul studenţilor în blocul operator se face cu respectarea aceloraşi
norme de asepsie şi antisepsie ca şi cele valabile pentru medic. Asistarea la intervenţiile
chirurgicale se face direct (cu păstrarea unei distanţe de cel puţin 1 metru faţă de masa de operaţie
şi a mesei de instrumente, pentru a nu compromite actul operator) sau prin intermediu aparaturii
video (acolo unde este posibil).
Staţia de sterilizare
Prezintă mai multe încăperi, aşezate astfel încât să respecte circuitele septic şi aseptic:
- camera de primire a instrumentelor şi materialelor pentru sterilizare (circuitul septic)
- sala în care sunt montate autoclavele şi pupinelele, locul pentru sterilizarea
materialelor şi instrumentarului
- camera pentru sterilizare la oxid de etilen.
- camera de depozitare a instrumentelor sterile de unde se eliberează în secţii prevăzut
cu rafturi şi dulapuri (circuitul aseptic)
Secţia de terapie intensivă (ATI)
Secţia de terapie intensivă primeşte bolnavi din toate secţiile spitalului, bolnavi care
necesită asistenţă specială şi permanentă (intensivă), pre- sau postoperatorie. Această secţie
dispune de un număr mai mare de cadre medii şi ajutătoare faţă de secţia obişnuită şi este dotată
cu aparatură specială, specifică.
Secţia de terapie intensivă este amplasată în apropierea blocului operator, dar izolată pe
cât posibil de secţia de chirurgie propriu-zisă. Este de preferat ca secţia să fie subîmpărţită în
boxe şi rezerve speciale pentru bolnavii aseptici şi septici, precum şi în funcţie de gravitatea bolii.
Secţia ATI trebuie dotată cu posturi de oxigen şi de aspiraţie, monitoare, truse de intubaţie
sau pentru masaj cardiac, căruţuri de pansamente, soluţii perfuzabile şi medicamente. Paturile
trebuie să fie mobile, pentru a permite transportul bolnavului în sala de operaţie sau pentru
explorări imagistice speciale.
Accesul în secţia ATI este limitat, iar la intrare în secţie îmbrăcămintea şi încălţămintea
este acoperită cu halat şi botoşei.
Definiţii
Asepsia şi antisepsia sunt mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice
care urmăresc îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.
Asepsia1 reprezintă un ansamblu de măsuri cu caracter profilactic prin care
împiedicăm contactul germenilor cu bolnavul în general şi cu plaga operatorie în special.
Antisepsia2 reprezintă ansamblul măsurilor curative prin care urmărim distrugerea
germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu.
În practică asepsia şi antisepsia se folosesc simultan şi se completează reciproc.
Sterilizarea este acea componentă a asepsiei prin care se distrug toate formele de
germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alături de anestezie,
sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medicală şi a tuturor
specialităţilor chirurgicale.
Istoric
Este de înţeles faptul că asepsia şi antisepsia au fost acceptate în arsenalul medical
numai după înţelegerea rolului microbilor în patologie şi a modului lor de transmitere –
după descoperirile din secolul XIX ale şcolii franceze (Louis Pasteur) şi germane (Robert
Koch) de microbiologie. Cu toate acestea din cele mai vechi timpuri, persoanele care
practicau medicina utilizau rudimente ale asepsiei antisepsiei, bazate probabil pe
observaţii empirice.
Astfel, în perioada prehipocratică se recomanda spălarea rănilor proaspete cu apă
caldă şi pansarea lor cu feşi albe.
În perioada lui Hipocrate (sec. V—IV î.e.n.), în raport cu nivelul cunoştinţelor din
acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical: aranjarea cîmpului
operator, poziţia chirurgului, curăţenia care trebuia respectată (spălarea mîinilor şi
unghiilor) şi modul de tratare a unei plăgi (curăţire cu apă caldă, vin vechi sau ulei cald şi
apoi protejarea lor cu feşi albe). Aceste reguli s-au păstrat şi în epocile romană şi arabă.
În evul mediu, chirurgul francez Ambroise Parre (1510 – 1590) descoperă
fenomenul de contagiune.
În secolul XVII olandezul Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) perfecţionează
microscopul3 şi observă pentru prima dată microbii (bacterii, protozoare). În 1768
italianul Lazzaro Spallanzani (1729 – 1799) demostrează multiplicarea acestora prin
diviziune. Aceste descoperiri remarcabile au fost ignorate, iar semnificaţia lor apreciată
numai după descoperirea bacteriilor de către Louis Pasteur.
O altă observaţie remarcabilă, dar neglijată la vremea ei, aparţine obstericianului
austriac Ignaz Philipp Semmelweis (1818 - 1865). Acesta a observat frecvenţa mare a
febrei puerperale4 într-o clădire în care studenţii participau la examinarea şi tratarea
1
Etimologia cuvântului este din greaca veche: a = fără ; sepsis = putrefacţie
2
anti = împotriva; sepsis = putrefacţie
3
nu se cunoaşte cu siguranţă cine a fost inventatorul microscopului; sunt creditaţi olandezii Hans Jannsen
şi Zacharias Jannsen şi italianul Galileo Galilei
4
o endometrită postpartum
parturientelor şi frecvenţa redusă a febrei puerperale într-o altă clădire în care îngrijirea
parturientelor era asigurată exclusiv de călugăriţe-surori. Fără a putea explica în
întregime fenomenul Semmelweis a intuit că studenţii erau vectorii purtători ai unui agent
patogen şi a impus reguli stricte de igienă (cea mai importantă viza spălarea mâinilor cu
apă şi săpun şi apă clorurată înaintea oricărui act obstetrical); după aceste măsuri
frecvenţa infecţiilor puerperale a scăzut substanţial.
Odată cu Louis Pasteur (1822—1895) începe adevărata perioadă a asepsiei.
Descoperirea germenilor şi demonstrarea experimentală a acţiunii lor patogene au permis
introducerea unor metode de distrugere a acestora (fierberea, autoclavarea etc.). În
Anglia, Joseph Lister (1822—1912), inspirat de lucrările lui Pasteur, preconizează
distrugerea germenilor care produceau supuraţia plăgilor, cu ajutorul acidului carbolic
5% şi împiedicarea pătrunderii lor în rană prin aplicarea de pansamente înmuiate în
aceeaşi substanţă; tot el începe sterilizarea sălilor de operaţie prin pulverizarea de acid
fenic.
Chirurgul american William Stewart Halsted (1852 – 1922) foloseşte primul
mănuşile de cauciuc, ca măsură de protecţie atât a pacientului, cât şi a operatorului.
De la sfârşitul secolului XIX măsurile de asepsie-antisepsie au intrat în standardul
practicii chirurgicale; metodele utilizate s-au dezvoltat pe măsura progreselor chirurgiei,
descoperirii unor noi modalităţi de combatere a germenilor microbieni, dezvoltării şi
diversificării instrumentarului chirurgical.
Antisepsia
Ca metodă curativă de distrugere a germenilor de pe tegumente, dintr-o plagă sau
din mediu, antisepsia utilizează o serie de mijloace chimice denumite, în general,
antiseptice sau dezinfectante. Se obişnuieşte să se denumească antiseptic substanţa cu
acţiune bactericidă sau bacteriostatică ce se aplică pe ţesuturi vii, iar dezinfectant
substanţa folosită pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice
sau din mediul extern.
Acţiunea substanţelor antiseptice constă în distrugerea membranelor celulare sau
coagularea proteinelor, fără a fi legată de viaţa bacteriană activă (nu interferează în mod
specific cu anumite căi metabolice bateriene precum antibioticele). Pentru a putea fi
folosită în condiţii bune, o substanţă antiseptică trebuie să îndeplinească mai multe
condiţii :
-să distrugă germenii cu care vine în contact
-să nu acţioneze asupra ţesturilor pe care se aplică sau să le altereze mecanismele de
apărare
-să nu deterioreze suprafeţele, instrumentele sau materialele care urmează să fie
dezinfectate
-să fie uşor solubilă (în apă sau alcool), iar soluţia rezultată să fie stabilă
Deşi numărul substanţelor chimice cu acţiune antiseptică este considerabil, numai
unele dintre acestea întrunesc calităţile menţionate mai sus ş deci pot fi folosite ca
antiseptice. Fiecare antiseptic are la bază o substanţă chimică cu un mod de acţiune
cunoscut şi cu anumite proprietăţi ce o fac utilizabilă pentru anumite scopuri.
Alcoolul este un antiseptic foarte folosit în chirurgie, mai ales pentru tegumente,
deoarece este bactericid şi nu are acţiune nocivă asupra pielii. Se utilizează în concentraţii
de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cînd are cea mai mare acţiune bactericidă.
Nu acţionează asupra formelor sporulate şi de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de
sterilizare la rece. Se poate întrebuinţa singur sau asociat cu alte antiseptice (iodul) pentru
pregătirea cîmpului operator şi pentru dezinfecţia mîinilor chirurgului şi a plăgilor.
Alcoolul nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără strat cornos, deoarece
produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine în contact
Iodul este unul din cele mai vechi antiseptice (utilizat de peste un secol). Acţiunea
sa se produce atît asupra bacteriilor, a sporilor, cît şi a ciupercilor (bactericid, sporocid şi
fungicid); soluţia de iod pătrunde în anfractuozităţile tegumentului şi în orificiile
glandulare. Se foloseşte solubilizat în alcool sau benzină:
-tinctura de iod este o soluţie alcoolică 2% + iodură de sodiu 2% şi folosită curent pentru
dezinfecţia tegumentelor
-soluţie concentrată de tinctura de iod : iod 7% + iodură de potasiu 5% + alcool 83°
-soluţia Lugol : iod 5% + iodură de potasiu 10% dizolvate în apă. Are slabe calităţi
antiseptice
-benzina iodată este o soluţie slabe de iod în benzină uşoară; se foloseşte pentru
degresarea şi dezinfecţia tegumentelor ;
Acţiunea antiseptică a iodului se exercită asupra tegumentelor uscate şi de aceea
se foloseşte pentru sterilizarea cîmpului operator, iar în caz de maximă urgenţă şi pentru
sterilizarea mîinilor chirurgului.
Dezavantajele iodului sînt următoarele:
-soluţiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc iritaţii ale tegumentelor
datorită precipitării iodului. De aceea se recomandă ca prepararea tincturii de iod să se
facă în cantităţi mici, pentru a fi utilizată numai în stare proaspătă.
-uneori survin fenomene de hipersensibilizare datorite proprietăţilor alergizante ale
iodului; alergia cunoscută la iod impune folosirea unui alt antiseptic
-aplicat pe ţesuturi moi, seroase şi mucoase, el poate produce necroza acestora. De aceea
nu se pune în contact cu o plagă sau cu mucoase, deoarece coagulează proteinele; se
aplică numai pe tegumente, pînă la marginile plăgii
-în contact cu plăgile secretante degajă acid iodhidric, iritant pentru tegumente; ca atare,
plăgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic, iar pe pielea badijonată cu
tinctură de iod nu se va aplica niciodată un pansament umed.
Povidona iodată (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru larg
antimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozoicid), recomandat pentru dezinfecţia
pielii şi mucoaselor şi tratamentul plăgilor. Preparatul conţine iodul activ ca agent
antimicrobian. Se foloseşte sub formă de soluţie, de săpun, de unguent sau de ovule
vaginale. Este mult mai puţin iritantă, dar mult mai activă decât soluţiile de iod; este
practic antisepticul cel mai folosit în spital.
Soluţia de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia pielii şi mucoaselor înainte de
diferite acte chirurgicale (incizii, injecţii, puncţii, biopsii, perfuzii), dezinfecţia
preoperatorie a pielii şi mucoaselor, tratamentul plăgilor aseptice, tratamentul infecţiilor
cutanate bacteriene şi fungice. Diluţiile de betadină se prepară imediat înainte de folosire;
nu se stochează ca atare.
Săpunul de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia mâinilor înainte şi după actele
medicale curente şi pentru asepsia preoperatorie a mâinilor.
Unguentul de Betadine: tratamentul arsurilor, al rănilor septice şi aseptice, al
ulcerelor trofice, escarelor şi altor infecţii cutanate şi dermatoze suprainfectate.
Nu se foloseşte în cazul sensibilităţii cunoscute sau constatate la iod.
Culoarea brună a Betadinei îi indică eficacitatea; diminuarea sau dispariţia culorii
indică scăderea activităţii antimicrobiene; Betadina se descompune sub influenţa luminii
sau la temperaturi mai mari de 40 de grade; efectul antimicrobian se exercită la un pH
intre 2 şi 7; nu se foloseşte împreună cu preparate topice enzimatice.
Clorul este un bun antiseptic, care are acţiune bactericidă prin distrugerea
proteinelor şi oxidarea substanţelor organice. Se obţine prin descompunerea acidului
hipocloros care degajă clor nativ, activ antimicrobian.
Dintre substanţele capabile să degaje clor, cele mai folosite în chirurgie sînt
hipocloriţii şi cloraminele.
Hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin) este o soluţie apoasă de clor, tamponată cu
carbonat şi bicarbonat de calciu care, în contact cu substanţe organice, degajă clor, ceea
ce produce dizolvarea ţesuturilor necrozate şi dezodorizarea plăgilor. Are aceeaşi acţiune
dizolvantă şi asupra cheagurilor de sînge, ceea ce limitează utilizarea lui în plăgile cu risc
hemoragie. Se foloseşte sub formă de soluţie preparată proaspăt (deoarece este foarte
instabilă) pentru irigarea continuă a plăgilor infectate şi cu sfaceluri.
Cloraminele sînt compuşi organici ai clorului; în contact cu apa formează acidul
hipocloros, care la rândul lui degajă clor activ. Au acţiune asupra bacililor gram-negativi
şi a bacilului Koch. Nu sînt active în mediu alcalin. Se utilizează in soluţie de
diverse concentraţii (0,2 până la 5%) pentru irigarea plăgilor supurate şi pentru
dezinfecţia unor mucoase. Se mai folosesc pentru dezinfecţia veselei, pardoselilor, a
tăviţelor şi a unor materiale. Substanţa este livrată sub formă de comprimate; prin
dizolvarea lor se oţine o soluţie care se recomandă să se folosească proapspătă.
Apa oxigenată este o soluţie apoasă 3% de peroxid de hidrogen şi care, prin
descompunere spontană, dă naştere la oxigen atomic ce oxidează substanţele din mediul
înconjurător. Prepararea soluţiei se face prin dizolvarea tabletelor de perhidrol în apă;
soluţia obţinută se descompune la lumină şi de aceea se păstrează în sticle de culoare
închisă. Se foloseşte pentru antisepsia plăgilor şi a mucoaselor. Acţiunea sa mai
importantă este cea mecanică, prin efervescenţa care se produce odată cu eliberarea
oxigenului şi care antrenează resturile tisulare sau corpii străini din zonele profunde sau
fundurile de sac ale plăgilor delabrante. In cazul plăgilor infectate cu anaerobi se
foloseşte sub formă de perfuzii, uneori asociată cu alte antiseptice.
Acidul boric se prezintă sub formă de cristale albe şi se foloseşte ca atare sau în
soluţii 2-3%, mai ales pentru antisepsia plăgilor infectate cu bacil piocianic. Acţionează
de asemenea şi asupra sfacelurilor, a ţesuturilor necrozate şi a crustelor, pe care le
macerează şi uşurează eliminarea lor.
Permanganatul de potasiu este o substanţă oxidantă, cu acţiune bactericidă lentă şi
variabilă în raport de diverşi germeni. Se prezintă sub formă de cristale de culoare violetă
şi se foloseşte sub formă de soluţie 0,1-0,5% pentru dezinfecţia unor mucoase (vaginală,
vezicală, bucală) şi a plăgilor infectate cu anaerobi.
Asepsia
Ca acţiune profilactică, de prevenire a contaminării plăgilor cu germeni patogeni,
asepsia foloseşte o serie de metode, începînd de la spălarea mâinilor chirurgului şi
protejarea lor cu mănuşi sterile, la dezinfecţia cîmpului operator şi sterilizarea tuturor
instrumentelor şi materialelor folosite într-o intervenţie chirurgicală. Pentru realizarea
acestora se utilizează o serie de mijloace fizice şi chimice.
Căldura se foloseşte pentru sterilizare sub formă de căldură uscată sau căldură
umedă.
Sterilizarea prin căldură uscată se adresează instrumentarului chirurgical şi se face
în etuva cu aer cald. Alte modalităţi de sterilizare prin căldură uscată (flambare,
sterilizarea cu fierul de călcat5) nu asigură eliminarea tuturor germenilor şi nu au aplicaţii
în chirurgie.
Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosită pentru
instrumentarul metalic şi se face în cuptorul cu aer cald (cunoscut sub numele de cuptor
Poupinel). Cuptorul Poupinel este o cutie metalică cu pereţi dubli, cu rafturi în interior
pentru aşezarea cutiilor cu instrumente. Între pereţii laterali sînt montate rezistenţe
electrice pentru încălzire, iar între plafoane se găseşte un ventilator pentru uniformizarea
aerului care circulă în interior. Aerul cald pătrunde prin orificiile ce se găsesc în planşeul
peretelui interior. Pentru realizarea unei bune sterilizări trebuie îndeplinite cîteva condiţii:
aparatul să fie perfect etanş, o temperatură interioară de cel puţin 180°C, instrumentarul
să fie bine curăţat de substanţe organice înainte de sterilizare, iar cutiile cu instrumente să
fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii – vezi figura
02-01.
Figura 02-01
Cuptorul Poupinel
5
Flambarea (trecerea obiectului de sterilizat prin flacără) este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care,
la ora actuală, se foloseşte numai pentru sterilizarea gâtului fiolelor cu medicamente, înainte de deschidere.
Fierul de călcat realizează o temperatură de 200-300°C asigurând distrugerea germenilor de pe unele
ţesături. Se foloseşte în unităţi unde nu există alte posibilităţi pentru sterilizarea lenjeriei la nou-
născuţi.
cald să ia contact cu toate suprafeţele. Durata sterilizării depinde de temperatura atinsă;
din momentul în care s-a atins temperatura de 180º C durata sterilizării este de 30-40
minute6. După trecerea timpului necesar sterilizării, se întrerupe funcţionarea
termostatului şi se lasă materialele să se răcească pînă ce temperatura coboară la 30-40°C
cînd se deschide uşa, se închid cutiile cu capacele lor şi se sigilează cu o hâtie pe care se
consemnează data şi ora sterilizării. Sterilizarea prin aer cald, la Poupinel, este o metodă
care asigură o bună aseptizare7, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite
se pot păstra pentru utilizare timp de 24 de ore cu condiţia să nu fie deschise în acest
interval.
Dintre metodele de sterilizare prin căldură umedă singura cu aplicabilitate în
chirurgie este sterilizarea cu vapori de apă sub presiune (autoclavarea). Alte metode de
sterilizare prin căldură umedă (fierberea, pasteurizarea, tindalizarea8) nu realizează
distrugerea tuturor germenilor şi ca urmare nu au aplicaţii în chirurgie.
Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune este metoda cea mai folosită pentru
aseptizarea unor materiale şi instrumente, în spitale. Prin această metodă sterilizăm
materialul moale (pansamente, halate, halate). Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune
este metoda cea mai eficientă; Peste temperatura de 120°C la presiunea de o atmosferă
sînt distruşi, practic, toţi germenii, chiar şi cei sub formă sporulată. Timpul necesar
pentru, începînd din momentul atingerii parametrilor de presiune şi temperatură este de
30—40 de minute. Acest tip de sterilizare se face cu un aparat special numit autoclav;
acesta asigură încălzirea vaporilor la temperatura necesară, pesiunea în interior şi
circulaţia vaporilor supraîncălziţi; aparatul asigură în paralel şi obţinerea apei sterile care
este livrată într-un circuit izolat.
Figura 02-02
Autoclavul
6
La 160°C durata sterilizării este de 2 ore; la 170°C durata sterilizării este de 1-1,5 ore; la 180°C durata
sterilizării este de 30—40 minute. Măsurarea timpului necesar unei bune sterilizări se socoteşte din
momentul atingerii temperaturii corespunzătoare în interiorul cuptorului.
7
Se distrug atât formele vegetative, cât şi sporulate ale bacteriilor sau fungilor, precum şi virusurile.
8
Fierberea s-a folosit pentru sterilizarea serigilor, tuburilor de cauciuc. Nu asigură distrugerea formelor
sporulate şi a unor virusuri. Pasteurizarea şi tindalizarea nu pot fi considerate metode de sterilizare, ci doar
de reducere a numărului de bacterii; se folosesc în idustria alimentară.
Controlul sterilizării făcute cu ajutorul căldurii uscate sau umede se face prin
mijloace fizice şi chimice.
Mijloacele fizice constau în măsurarea temperaturii din interiorul cuptorului
Poupinel şi a temperaturii şi presiunii din autoclav cu ajutorul termometrelor şi respectiv
al manometrelor încorporate.
Mijloacele chimice utilizează substanţe sub formă de pulberi cu punct de topire
cunoscut sau substanţe care la o anumită temperatură îşi schimbă culoarea. Acestea se
aşază în tuburi sau flacoane mici de sticlă, care se introduc în interiorul casoletelor sau
cutiilor cu material de sterilizat.
Recoltarea de probe pentru culturi bacteriene din sau de pe materialele sterilizare
este o măsură suplimentară de control; în caz că aceste în aceste culturi se dezvoltă
germeni bcterieni, atunci fie nu au fost respectate procedeele recomandate pentru aparatul
respectiv, fie a survenit o defecţiune a aparatului, care impune repararea sa.
Sterilizarea la „rece" utilizează radiaţiile şi o serie de substanţe chimice cu acţiune
antiseptică.
Sterilizarea cu radiaţii ultraviolete se foloseşte pentru aerul din sălile de operaţii.
Eficienţa razelor ultraviolete este însă numai la distanţă de 1,5—2 m de sursă, ceea ce
obligă la mutarea sursei în diferite puncte ale sălii sau montarea mai multor surse. Durata
de sterilizare este de 30—40 de minute.
Sălile moderne de operaţie sînt prevăzute şi cu instalaţii pentru climatizare care,
pe lîngă realizarea unei temperaturi şi umidităţi optime, asigură şi filtrarea aerului,
realizînd astfel şi sterilizarea încăperilor.
Radiaţiile γ (gamma) se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc,
plastic sau metal. Datorită penetrabilitătii lor mari, sterilizarea acestor materiale se poate
face chiar fiind acoperite de învelişuri protectoare, iar eficienţa sterilizării este de lungă
durată (câţiva ani, cu condiţia ca învelişul protector să rămână intact). Este metoda de
sterilizare la scară industrială a materialelor sanitare de unică utilizare (seringi, tuburi de
drenaj din plastic, lame de bisturiu etc.).
Dintre substanţele chimice, pentru realizarea asepsiei se folosesc aldehidele şi
oxidul de etilen.
Formolul (formaldehida) se întrebuinţează sub formă de vapori sau sub formă de
soluţie. Sub formă de vapori se foloseşte pentru sterilizarea saloanelor. Sub formă de
soluţie se foloseşte pentru sterilizarea rapidă a instrumentarului metalic (sterilizarea se
face prin imersia instrumentului în soluţia de formol timp de minim 20 minute, urmată de
catirea cu alcool şi apă sterilă.
Pentru sterilizarea instrumentarului sofisticat (cum este instrumentarul endoscopic
şi laparoscopic – care are componente de sticlă, plastic sau fibre de sticlă, care nu pot fi
sterilizate termic) se folosesc soluţii speciale, conţinând o asociere de aldehide9 cu
puternic efect antiseptic. Sterilizarea se face prin imersia instrumentelor în soluţie. Este
însă necesară respectarea cu stricteţe a recomandărilor producătorului produsului
respectiv (referitoare la diluarea soluţiei, pregăirea instrumentarului, timpul minim
necesar etc.).
Oxidul de etilen este un gaz incolor, inodor, inflamabil şi cu o capacitate
foarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hârtie. Ca urmare instrumentele
9
De exemplu: CIDEX, o soluţie dialdehidică, utilizată pentru sterilizarea instrumentarului laparoscopic.
şi aparatele se pot steriliza împachetate etanş în folie de plastic. Este o metodă eficientă,
accesibilă şi în spital. Se sterilizează sonde de plastic sau cauciuc, tuburi de dren şi
instrumente metalice sau din plastic. Oxidul de etilen are o acţiune bactericidă foarte
puternică, distrugînd orice microorganisme. Este însă iritant şi pentru a elimina etile-
oxidul remanent instrumentele sterilizate se folosesc după 24-48 de ore, timp necesar ca
substanţa să se elimine din ambalajul materialelor sterilizate.
Figura 02-03
Sistem de spălare a mâinilor.
Flacoanele cu betadină (1) sunt acţionate cu piciorul cu o pedală (2), iar acţionarea
robinetului de apă sterilă (3) se face cu cotul prin mânerul 4.
Prima dată se spală mîna şi antebraţul până la cot, 2-3 minute (în cazul săpunului
cu betadină; în cazul altor preparate se respectă instrucţiunile de utilizare), insistând pe
degete, după care se limpezeşte cu apă, în aşa fel ca scurgerea ei să se facă de la degete
spre cot. Se repetă aceeaşi operaţie a doua oară, pînă la jumătatea antebraţului, iar a treia
oară pînă în treimea distală a antebraţului (figura 02-04). Operaţiunea de spălare
terminată obligă chirurgul să menţină curăţenia mîinilor. De aceea poziţia lor va fi în sus
şi în faţa corpului, în aşa fel ca apa să se scurgă spre cot (figura 02-04).
Figura 02-04
Etapele spălării mâinii şi atebraţului. Poziţia corectă a mâinii şi antebraţului în cursul
spălării.
Pregătirea instrumentelor
Instrumentele sterile şi materialele necesare sterile se aşează pe masa de
instrumente. În prealabil masa se acoperă cu un cearceaf steril în dublu strat. Pe masă se
pun toate materialele necesare (instrumente, material moale, material de sutură şi ligaturi,
instrumente speciale, tuburi pentru drenaj). Poziţia acestor materiale pe masă este în
funcţie de preferinţa proprie, dar trebuie să fie de fiecare dată aceeaşi, ca orice obiect
necesar într-un moment al operaţiei să fie găsit cu uşurinţă.
Cap. 3
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Instrumentarul folosit în chirurgie este alcătuit din numeroase tipuri şi forme de obiecte
destinate îndeplinii unor manevre sau operaţiuni. Instrumentele chirurgicale sunt fabricate din
materiale rezistente, uşoare, simple, uşor manevrabile şi care să reziste în timp la curăţire şi
sterilizări repetate.
Dimensiunile şi forma instrumentelor sunt adaptate în raport cu regiunea la care se
lucrează, precum şi în funcţie de organul pentru care au fost destinate.
Instrumentele se păstrează în casolete speciale, fiind aranjate pe tipuri de intervenţii (mici
sau mari) sau intervenţii speciale (intervenţii pe căile biliare extrahepatice, chirurgie vasculară
etc.).
Clasificare
BISTURIUL
Bisturiul este probabil cel mai cunoscut instrument chirurgical, fiind considerat ca cel mai
ascuţit obiect folosit în chirurgie. În ultimii ani bisturiul standard constă dintr-o lamă ce se
ataşează la un mâner ce se reutilizează (bisturiul cu lamă de unică folosinţă), fig.1. Există de
asemenea bisturie de unică folosinţă, precum şi bisturie cu lamă nedetaşabilă cu utilizare
multiplă, aceste din urmă fiind scoase din uz.
Dimensiunea mânerelor şi a lamelor sunt variate, în funcţie de scopul propus fig.2.
Montarea lamei se face cu ajutorul unei pense Pean, prin glisarea lamei în locaşul de pe mâner
printr-o mişcare sus-jos. Scoaterea lamei se face tot cu ajutorul pensei, prin ridicare din locaşul
respectiv şi alunecare în sens invers.
Prinderea bisturiului se face astfel: mânerul este fixat între ultimele 3 degete şi police,
indexul se sprijină pe faţa dorsală a lamei asigurând stabilitate, figura 3-3. Tăierea ţesuturilor se
face dintr-o singură mişcare, după ce în prealabil au fost identificate unele repere anatomice sau
tegumentul a fost marcat. Pentru disecţia unor structuri delicate, bisturiul se ţine ca un creion,
vezi figura 3-4.
1
Figura 3-1.
Figura 3-3
Figura 3-4
FOARFECELE
Au dimensiuni şi forme diferite. Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vârful poate fi ascuţit
sau bont. Utilizarea lor este multiplă, pentru disecţie, pentru secţionarea unor structuri, a firelor
de sutură, a pansamentului etc. figura 3-5.
2
Figura 3-5. Tipuri de foarfeci
Forfeca se ţine corect astfel: policele şi degetul IV sunt introduse în
inele, degetele III şi indexul se sprijină pe unghiul format de inel şi braţ
respectiv la nivelul articulaţiei, asigurând astfel un bun control asupra
instrumentului figura 3-6.
Figura 3-6. Modul în care se ţine corect o foarfecă (la fel se ţin şi alte instrumente cu
aspect asemănător: pense de hemostază, portace etc.)
3
Figura 3-7. Fierăstrăul pentru Figura 3-8. Fierăstrăul de sârmă Figura 3-9. Fierăstrău electric
amputaţie (model Gigli)
Tipuri de pense. Cele mai cunoscute şi mai des folosite sunt: pensa Péan, pensa Kocher, pensa
Halstead, pensa Overholt-Barraya, pensa de pedicul renal model Guyon, pensa Faure, pensa
Satinski etc. (vezi figura 3-12)
4
Figura 3-12. Tipuri de pense
Pense de
tip Péan Pensă tip Halstead
Pensă Faure
Pensă Satinski
5
Figura 3-14. Pense chirurgicale
Alte instrumente sunt reprezentate de pensa în inimă (en coeur), vezi figura 3-15, sau
pensa triunghiulară (model Lovelace), figura 3-16, utilizate pentru prinderea unor organe în
scopul uşurării disecţiei (colecist, plămân, stomac etc.).
Figura 3-15. Pensa în inimă (en coeur) Figura 3-16.Pensa triunghiulară (model
Lovelace)
Depărtătoarele
Depărtătoarele se utilizează, aşa cum le spune şi numele, pentru îndepărtarea din câmpul
vizual a marginilor plăgii, a ţesuturilor sau organelor, pentru a facilita actul operator. Se
deosebesc două clase mari de depărtătoare:
1. depărtătoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt de diferite forme şi dimensiuni.
Exemple: depărtătorul Farabeuf, depărtător model Kocher, depărtător cu dinţi (model
Volkmann), depărtătoare abdominale cu valvă, vezi figura 3-17.
Figura 3-17. Tipuri de depărtătoare: Farabeuf (A), depărtătoare abdominale cu valvă (B,E) , Volkmann (D)
B C
6
D E
B C
Figura 3-18. Tipuri de depărtătoare autostatice: depărtătoare abdominale (A,C), depărtător de coaste Finochietto (B)
Pentru sutura ţesuturilor se folosesc ace chirurgicale, port-ace, agrafe, pense de pus şi scos
agrafe, pense chirurgicale, foarfeci.
Acele chirurgicale pot fi drepte, semicurbe, curbe. Cu vârf triunghiular sau rotund. Acele
Hagedorn sunt cele mai utilizate, sunt prevăzute cu urechi, figura 3-19, au diferite forme şi
mărimi. Acele cu vârf triunghiular, sunt ace tăioase, se folosesc la sutura structurlor rezistente
(piele, aponevroză, tendoane), iar acele cu vârf rotund se utilizează în special pentru sutura
ţesuturilor fine sau a organelor cavitare (intestin, vase etc.). O altă categorie de ace sunt acele
atraumatice sau „sertizate” ce au firul de sutură montat în continuarea corpului şi de aceeaşi
grosime cu el.
Portacele sunt instrumente cu care se manevrează acele curbe, în trecerea lor prin ţesuturi,
ele sunt de forme şi mărimi diferite, vezi figura 3-20.
7
Figura 3-19. Tipuri de ace Hagedorn (A,B,C), Reverdin (D)
A B C
8
Alte instrumente
Figura 3-23. Sonda canelată Figura 3-24. Pense pentru fixat câmpuri
Instrumentele speciale
9
Cap. 4
INJECŢIILE ŞI PERFUZIILE
1
Unele seringi prezintă gradaţii specifice unităţilor de
măsură ale substanţelor administrate (de exemplu seringile
pentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fi
utilizate numai pentru substanţele respective, orice altă
întrebuinţare fiind interzisă, datorită imposibilităţii dozării
corecte a altor substanţe.
Orice seringă, indiferent de tipul şi capacitatea sa,
pentru a putea fi folosită în condiţii corespunzătoare,
trebuie să îndeplinească nişte condiţii:
- etanşarea perfectă între corp şi piston;
- să fie gradată într-un mod corespunzător
scopului destinat;
- să fie sterilă;
Fig. 4.2. Diferite tipuri de seringi
1.2. Acele(fig 1.3. ) pentru injecţii sunt tubulare şi confecţionate din oţel inoxidabil,
nichel sau platină. Acul pentru injecţii are un vârf ascuţit şi tăiat oblic, numit bizou, un corp
cilindric, tubular şi o bază formată dintr-o piesă de calibru standard ce se fixează în amboul
seringii.
Dimensiunile acelor variază în funcţie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru:
- injecţii intradermice au lungimea de 10-25 mm,
grosimea de 4/10 mm şi bizoul scurt;
- injecţii subcutanate au lungimea de 25-30 mm,
grosimea de 6/10 - 8/10 mm şi bizoul lung;
- injecţii intramusculare au lungimea de 50-80 mm,
grosimea de 7/10 - 8/10 mm şi bizoul mai lung;
- injecţii intravenoase au lungimea de 30-40 mm,
grosimea de 8/10 - 10/10 mm şi bizoul lung;
- anestezia peridurală şi rahidiană sunt lungi 12-14
cm, subţiri 4/10 – 6/10, cu bizoul scurt;
puncţii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuţit, de
dimensiuni adaptate pentru fiecare puncţie; mandrenul este un
Fig. 4.3. Tipuri de ace fir metalic mai lung decât acul, a cărui grosime se adaptează la
grosimea acului, care are rolul de a-i menţine permeabilitatea şi de a-i proteja vârful.
1.3. Substanţele injectabile sunt livrate în fiole, flacoane, pungi de plastic sau
borcane, conţinutul lor fiind steril, în stare lichidă sau sub formă de pulbere. În ultimul caz
fiola este însoţită şi de un solvent şi se va dizolva înaintea administrării.
Fiolele reprezintă cea mai frecventă formă de prezentare a substanţelor injectabile.
Capacitatea lor variază cu doza de substanţă necesară unei singure injecţie, fiind cuprinsă
între 1-20 ml.
Flacoanele conţin de obicei substanţe în cantitate mai mare, care se administrează în
câteva doze sau în perfuzie. Ele pot fin în stare lichidă (insulină, dextran) sau sub formă de
pulbere (penicilină, cefalosporine), care se dizolvă înainte de administrare. Flacoanele sunt
acoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea şi extragerea substanţelor şi care
datorită elasticităţii sale asigură o bună etanşeitate.
Borcanele sunt folosite din ce în ce mai rar, conţinând substanţe preparate pentru
administrare în perfuzii.
2
În ultima perioadă se tinde spre înlocuirea borcanelor şi flacoanelor cu pungi de
material plastic ce conţin aceleaşi substanţe, în diferite concentraţii, preparate de industria de
medicamente.
2. Tehnica injectării
Executarea unei injecţii presupune mai multe operaţiuni: pregătirea seringii, pregătirea
regiunii injectate, efectuarea injecţiei propriu-zise.
2.1. Pregătirea seringii în vederea efectuării injecţiei necesită manevra de încărcare a
acesteia, care se face respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Se ia fiola în mână şi prin
lovituri bruşte cu degetul sau prin scuturare se goleşte lichidul din gâtul acesteia. Se rupe
partea superioară a fiolei şi se introduce acul în fiolă. Se aspiră cu grijă conţinutul, având grijă
ca vârful acului să fie acoperit în permanenţă de lichid, fără a atinge cu acul vârful fiolei.
Ţinând seringa îndreptată cu acul în sus se elimină bulele de aer rămase până la apariţia
primei picături de lichid pe vârful acului.
3. Căi de administrare
3.1. Injecţia intradermică (fig. 4.4.) se efectuează în scop diagnostic sau terapeutic.
- În scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, în contact cu
anticorpii din organism, produc o reacţie maculo-papuloasă locală (intradermoreacţie), direct
proporţională cu gradul sensibilizării. Citirea reacţiei se face intre 30 minute şi 72 ore, în
funcţie de antigenul introdus( tuberculină, antigen hidatic, difteric, etc.).
- În scop terapeutic se introduc substanţe medicamentoase pentru desensibilizare sau
se începe anestezia locală prin infiltrare.
3
Incidentele şi accidentele ce pot apărea după injecţiile intradermice sunt foarte rare. În
afară de - lipotimiile care pot apărea la orice injecţie, s-au semnalat uneori
- necroze ale tegumentelor datorită intensităţii reacţiei antigen-anticorp, şi mai rar
- stări de şoc la pacienţi hipersensibilizaţi.
3.2. Injecţia subcutanată (fig. 4.5.)se face numai în scop terapeutic şi constă în
introducerea substanţei în hipoderm. Acesta asigură o distensie mai puţin dureroasă şi o
absorbţie rapidă a substanţei injectate. În principiu, injecţia subcutanată se poate efectua pe
toată suprafaţa corpului cu excepţia zonelor tegumentare care acoperă reliefuri osoase, vase
mari sau trunchiuri nervoase, faţa internă a membrelor, regiunea gâtului şi capului şi zonele
unde se exercită presiuni.
Totuşi, se preferă anumite zone de elecţie ca: faţa antero-externă a coapsei, faţa
posterioară a braţului, faţa laterală a toracelui, faţa peretele anterolateral al abdomenului, unde
hipodermul este mai dezvoltat şi tegumentul mai mobil pe planurile subjacente.
Se utilizează seringi proporţionale cu cantitatea de soluţie ce trebuie injectată, cu ace mai
lungi şi bizoul lung. Se dezinfectează pielea în zona respectivă şi apoi prindem între indexul şi
policele stâng tegumentul până face o cută, la baza căruia introduce
acul cu o mişcare rapidă, paralel cu suprafaţa zonei, apoi dăm drumul la cută. Prin mişcări de
lateralitate verificăm dacă acul este în hipoderm; aspirăm apoi puţin pentru a verifica dacă
vârful acului nu a pătruns într-un vas hipodermic, după care injectăm lent soluţia pentru a nu
produce dureri prin distensia brutală a pielii.
Incidentele şi accidentele posibile sunt:
- înţeparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul înţepăturii; se retrage
puţin vârful acului şi se verifică din nou poziţia acestuia;
- înţeparea unui vas sanguin, ceea ce face să apară sânge la aspiraţie în seringă; se
retrage sau împinge puţin acul, aspirându-se din nou, iar la sfârşit se masează locul
ceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom;
- ruperea acului, accident foarte rar se rezolvă prin retragerea imediată a acului;
4
- abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substanţe
caustice sau nesterile; pentru acest motiv, în derm se injectează numai soluţii
izotone.
3.3. Injecţia intramusculară se face, de asemenea doar în scop terapeutic şi constă din
introducerea unor soluţii izotonice, uleioase, sau a unor soluţii coloidale în stratul muscular.
Prin vascularizaţia sa bogată, muşchiul asigură o absorbţie mai rapidă a substanţei
injectate, iar prin inervaţia senzitivă mai puţin dezvoltată nu produce o durere prea mare la
distensie , ceea ce permite, pe lângă injectarea de soluţii, injectarea de substanţe uleioase
iritante şi de suspensii.
Zonele de elecţie (fig. 4.6.) pentru practicarea injecţiilor intramusculare sunt:
- regiunea deltoidiană – deasupra şanţului radial al humerusului;
- faţa anteroexternă a coapsei – folosită mai ales la copii. Substanţa se injectează
cvadriceps sau în muşchii vaşti externi. La adult, zona este cuprinsă între o
orizontală ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter şi alta ce trece la 4
laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.
- regiunea fesieră – este cel mai frecvent utilizată pentru faptul că, pe lângă masa
musculară bogată care o conţine, participă mai puţin la mişcări. Injectarea în
această regiune trebuie să evite, însă, lezarea vaselor fesiere şi a nervului sciatic.
Pentru aceasta se foloseşte cadranul superoextern al fesei, rezultat din împărţirea sa
prin două linii (una orizontală ce trece prin marginea marelui trohanter până la
şanţul interfesier şi alta verticală, ce trece prin jumătatea fesei), sau se foloseşte
partea de fesă situată deasupra liniei ce uneşte marele trohanter cu spina iliacă
postero-superioară.
Seringa va avea capacitatea adaptată la cantitatea de soluţie injectată, se vor utiliza ace
lungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataşat la seringă, profund în masa
musculară, printr-o mişcare bruscă (fig. 4.7.). Se aspiră puţin în seringă pentru a verifica dacă
nu s-a pătruns într-un vas, după care se injectează lent soluţia. După terminarea injecţiei se
5
retrage brusc acul şi se masează puţin locul, cu tamponul de vată, pentru a strica paralelismul
planurilor.
Incidentele şi accidentele sunt rare. Menţionăm totuşi:
- înţeparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei şi gambei; se
scoate acul şi se introduce în alt loc;
- înţeparea unui vas sanguin se traduce prin apariţia
sângelui la aspiraţie în seringă; se scoate acul şi se înţeapă în alt
loc, deoarece introducerea de substanţe uleioase sau suspensii în
circulaţia sanguină poate produce accidente grave (embolii);
- ruperea acului se poate face prin contracţia reflexă
puternică a muşchiului; de aceea se recomandă bolnavului să
stea relaxat şi să nu contracte muşchiul. În cazul în care acul s-a
rupt acesta trebuie extras imediat;
- flegmonul fesier este urmarea unor defecte de
asepsie şi a introducerii unor substanţe ce pot produce necroze
aseptice.
Pentru injecţiile în venele superficiale se utilizează seringi obişnuite şi ace de 4-5 cm,
mai groase, cu bizoul scurt şi ascuţit pentru a pătrunde bine în lumenul venei. Este obligatorie
eliminarea completă a aerului din seringă, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase.
Pentru evidenţierea venei aplicăm un garou strâns moderat, ce comprimă doar reţeaua
venoasă superficială, în aşa fel încât să obţinem o stază venoasă, ce va determina umflarea
6
venelor superficiale, acestea devenind palpabile. Se poate recomanda pacientului să facă
mişcări de închidere şi deschidere ale pumnului ce activează circulaţia de întoarcere.
7
am pătruns în venă. Prin aspiraţie sângele vine uşor în seringă. După injectarea
substanţei se exercită o presiune moderată asupra regiunii, timp e 1-2 minute,
pentru a evita formarea hematomului;
8
3.5. Injecţia intraarterială se face în scop terapeutic şi explorator, constând în
injectarea de substanţe direct în arteră.
În scop explorator se introduc substanţe radioopace, radioactive pentru realizarea de
arteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic.
În scop terapeutic, se utilizează pentru introducerea de substanţe vasodilatatoare în
arteriopatii, antibiotice în unele infecţii periferice unde se concentrează mai bine şi
introducerea de sânge sau alte soluţii în cazuri de mare urgenţă.
Injectarea se face numai de către medic, în artere accesibile puncţiei directe
(femurală, carotidă, aorta abdominală) prin cateterism selectiv după metoda Seldinger, sau
după denudare arterială. Pentru injecţiile în scop terapeutic folosim seringi obişnuite , ace mai
lungi de 6-8 cm, cu bizoul ascuţit şi scurt.
În cazul injecţiei în artera femurală, după ce dezinfectăm regiunea, cel care execută
injecţia îşi dezinfectează policele şi indexul de la mâna stângă, iar cu cele două degete
depărtate reperează traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal. Se pătrunde între cele
două degete, cu acul montat la seringă, perpendicular pe tegument, apoi uşor oblic caudal,
până se ajunge în lumen. În acest moment, sângele roşu-deschis pătrunde în seringă. Se
încarcă uşor artera pe ac şi se injectează soluţia pregătită.
După injectare se scoate brusc acul şi se comprimă cu un tampon de vată cu alcool
timp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom.
Incidentele şi accidentele injecţiilor intraarterile sunt:
- lezarea peretelui arterial, mai ales în caz de depuneri ateromatoase; de aceea
injecţiile intraarteriale se evită la vârstele înaintate;
- Hematoame la locul injecţiei, dacă nu s-a efectuat comprimarea suficientă;
- Injectarea soluţiei în afara arterei, produce spasme, dureri şi chiar necroze;
- Embolii, prin injectare de aer sau substanţe emboligene.
3.6. Injecţia intraosoasă se face în scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de sânge
şi soluţii izotone la copii. Se folosesc oase bogate în ţesut spongios, cu corticale subţiri, care
să permită puncţionarea lor(trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliacă, maleola
tibială şi peronieră).
9
Cap.5
TRATAMENTUL PLĂGILOR
Definiţie. Clasificare
Plaga este leziunea traumatică caracterizată prin întreruperea continuităţii
tegumentului (soluţie de continuitate cutanată).
În funcţie de mecanismul de producere plăgile pot fi:
-plăgi prin tăiere
-plăgi prin contuzie (lovire)
-plăgi prin înţepare
-plăgi prin muşcatură
-plăgi prin agresiune termică (arsuri, degerături)
-plăgi prin agresiune chimică (arsuri chimice)
-plăgi prin electrocutare etc.
Majoritatea plăgilor sunt accidentale. Unele plăgi sunt intenţionale (consecutiv
unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plăgi intenţionale sunt şi plăgile
chirurgicale.
În funcţie de intervalul de timp scurs de la producerea plăgii şi momentul
examinării de către medic plăgile se clasifică în plăgi recente (până la 6 ore) şi plăgi
vechi (peste 6 ore). Această clasificare are importanţă atunci când - prin mecanismul de
producere – plaga este aseptică la momentul accidentului; plaga poate fi considerată
aseptică cca 6 ore de la momentul producerii, după care este considerată contaminată.
Pentru plăgile care afectează cavităţile naturale ale corpului (abdomen, torace,
cutia craniană) se foloseşte o clasificare care are ca şi criteriu definitor afectarea seroasei
endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plăgile în care seroasa
este deschisă se numesc plăgi penetrante, iar plăgile în care seroasa nu este afectată se
numesc plăgi nepenetrante. Evident plăgile penetrante au o gravitate mai mare, întrucât
pot fi însoţite de lezarea unor viscere intracavitare.
Diagnosticul plăgilor
Diagnosticul pozitiv al unei plăgi este uşor de stabilit şi se bazează pe anamneză,
examen obiectiv şi explorarea chirurgicală.
Anamneza stabileşte
-circumstanţele şi mecanismul de producere al plăgii
Este important - de exemplu - în cazul unei plăgi prin tăiere gradul de
contaminare microbiană al agentului agresor (prin tăierea cu o lamă de cuţit
rezultă o plagă practic aseptică, pe când în cazul tăierii cu un corp ascuţit murdar
cu pământ sau rugină plaga este contaminată)
-simptomele relatate de pacient
Durerea este simptomul care apare constant în cazul producerii unei plăgi.
Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie în urma administrării
medicaţiei antialgice). Reapariţia durerii în evoluţia unei plăgi atrage atenţia
asupra unei complicaţii (infecţie, hematom etc.).
Hemoragia poate fi constatată de examinator (semn clinic) sau poate fi
relatată de pacient (dacă este oprită la momentul prezentării).
1
Impotenţa funcţională a segmentului anatomic afectat atrage atenţia asupra
unor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.
Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază semne generale şi semne locale:
-semnele generale: agitaţia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra.
Agitaţia şi anxietatea sunt manifestări comportamentale apărute în
contextul stării psihice particulare postraumatice.
Paloarea traduce – atunci când apare – anemia secundară consecutivă unei
hemoragii importante. Hipotensiunea şi tahicardia sunt semne ale hipovolemiei şi
apar dacă hemoragia care însoţeşte plaga este importantă.
Febra apare în evoluţia unei plăgi dacă plaga este infectată; în acest caz
vor trebui căutate şi semnele locale ale infecţiei.
-semnele locale
Existenţa soluţiei de continuitate se constată prin inspecţie. Inspecţia
plăgii evidenţiază şi ţesuturile profunde (muşchi sau tendoane, viscere, elemente
vasculo-nervoase), care pot coafectate. Însă simpla inspecţie poate să nu fie
satisfăcătoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau
tendinoase secţionate se retractă dincolo de marginile plăgii şi nu pot fi văzute;
cheagurile de sânge pot de asemenea să mascheze leziunile situate în profunzime.
De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (“bilanţul lezional”) poate fi
necesară explorarea chirurgicală a plăgii (menţinerea depărtată a marginilor
plăgii, îndepărtarea chiagurilor sau a corpilor străini, lavajul plăgii, şi cercetarea
tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesită o
anestezie locală şi completează inspecţia plăgii.
Hemoragia poate fi oprită la momentul examinării sau poate fi activă.
Gravitatea hemoragiei depinde de mărimea vaselor sanguine lezate şi de terenul
biologic al victimei; tulburările de coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sau
induse medicamentos – de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu
fibrilaţie atrială – pot conduce la hemoragii grave chiar în contextul clinic al unui
traumatism minor.
Scurgerile lichidiene sau aeriene apar în plăgile penetrante şi ne atrag
atenţia asupra coafectării organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un
bolnav cu o plagă craniană arata penetrarea durei mater. Intrarea şi ieşirea aerului
printr-o plagă toracică (plagă suflantă) arată penetrarea pleurei parietale ±
penetrarea plămânului. Exteriorizarea printr-o plagă abdominală a bilei, urinei,
materiilor fecale sau a conţinutului gastric sau intestinal certifică coafectarea
arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subţire sau stomacului.
Impotenţa funcţională a unui segment anatomic este uneori relatată de
pacient, dar funcţia segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetată întrucât
pierderea unei funcţii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizată de victimă
până la momentul examinării. Cele mai frecvente limitări funcţionale sunt
imposibilitatea unor mişcari (flexie sau extensie, abducţie sau adducţie) –
determinate fie de secţionarea unor tendoane sau muşchi, fie de o leziune osteo-
articulară asociată - sau pierderea sensibilităţii cutanate în teritoriul unui nerv
senzitiv afectat.
2
Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, căldura locală) pot
fi constatate la examenul local al unei plăgi şi atrag atenţia asupra inflamaţiei
(presupurative sau supurative) survenite în evoluţia plăgii.
Vindecarea plăgilor
Vindecarea unei plăgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic
prin care între marginile plăgii se formează o “plombă” de ţesut conjunctiv care uneşte
(solidarizează) marginile plăgii.
Imediat după agresiune (producerea plăgii) se produce o hemoragie din vasele
dermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine să se acumuleze în plagă şi
ulterior să fie înglobate în coagulul format în cursul hemostazei, eliberând amine
vasoactive. Vasoaminele determină o vasodilataţie locală temporară, care permite
trecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine şi proteinelor
plasmatice să infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberaţi de aceste celule opresc
vasodilataţia şi determină o fază de vasoconstricţie. Agregarea plachetară iniţiază
coagularea care (alături de vasoconstricţie) duce la oprirea hemoragiei şi la depozitarea
de fibrină între marginile plăgii. Din trombocitele lizate se eliberează câteva substanţe
chemotactice (cum sunt factorul de creştere plachetar - platelet-derived growth factor
(PDGF) – şi factorul β de creştere –transformare - transforming growth factor β (TGF-β))
care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plăgii şi iniţiază inflamaţia. După cca 48
de ore macrofagele înclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de
celule inflamatorii (PMN şi macrofagele) produc debridarea plăgii (eliminarea
detritusurilor celulare şi tisulare), eliberează factori de creştere şi iniţiază reorganizarea
matricii extracelulare. Faza următoare (proliferativă) începe la cca 72 de ore de la
agresiune. Factorii chemotactici eliberaţi de celulele inflamatorii determină popularea
plăgii cu fibroblaşti care încep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaţiul plăgii
şi solidarizează marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea
(rearanjarea fibrelor de colagen pe direcţia liniilor de forţă care acţionează asupra regiunii
anatomice lezate) continuă săptămâni sau chiar luni după vindecarea aparentă. Procesul
de cicatrizare este schematizat în figura 5-1.
Figura 5-1.
Prezentarea schematică a
procesului de cicatrizare a
unei plăgi.
3
Procesul descris mai sus este sistematizat în trei faze:
-faza inflamatorie şi hemostatică
-inflamaţia imediată(2-5 zile)
-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
-inflamaţia tardivă (fagocitoza, debridarea)
-faza proliferativă (2 zile – 3 săptămâni)
-granularea (fibroblaştii umplu defectul cu fibre de colagen; se formează noi vase
sanguine). Prin granulare se formează un ţesut roşu, ferm, care nu sângerează la
desprinderea pansamentului. Granularea patologică (care se produce în condiţii de
hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui ţesut de granulaţie (denumit ţesut
de granulaţie aton) care este albicios sau închis la uloare, moale, edematos, friabil
şi uşor hemoragic; acest ţesut împiedică epitelizarea şi plaga nu are tendinţă spre
vindecare.
-contracţia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plăgii se apropie una
de alta, reducând mărimea defectului)
-epitelizarea: celulele epiteliale proliferează acoperind defectul cu un strat
epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plăgii (în plăgile profunde) şi din
profunzime în plăgile superficiale (în care exista resure epiteliale la nivelul
fundului plăgii)
-faza de remodelare (restructurare funcţională) (3 săptămâni – 2 ani)
-producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase
-fibrele de colagen se orientează pe direcţia liniilor de forţă
-cu toate acestea ţesutul cicatriceal este întotdeauna mai puţin rezistent decât
ţesutul “original” care a fost lezat. În plus interpoziţia acestui ţesut conjunctiv
cicatriceal între capetele secţionate ale unui nerv sau tendon compromite
funcţionarea acestuia (motiv pentru care se încearcă dirijarea procesului de
cicatrizare prin sutura tendinoasă sau nervoasă)
4
T = Tissue necrosis: necroza tisulară întâzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei
inflamatorii (de debridare); în plus ţesuturile necrotice favorizează apariţia infecţiei.
Necroza apare cu predilecţie în ariile tisulare cu perfuzie sanguină redusă; o plagă minoră
a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotică, diabetică etc.) sau
tulburări de întoarcere venoasă (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu
evoluţie trenantă; necroza care se constituie la nivelul ulceraţiei întârzie şi mai mult
cicatrizarea.
Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plăgi poate fi primară, secundară
sau terţiară.
Vindecarea primară (per primam sau per primam intentionem): caracterizează
plăgile superficiale şi plăgile suturate. Vindecarea se face fără complicaţii, iar cicatricea
este subţire, suplă, rezistentă şi estetică – vezi figura 5-2.
Figura 5-2
Schema cicatrizării
per primam.
Cicatricea este suplă,
estetică.
Vindecarea secundară (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de
vindecare al plăgilor supurate sau cu devitalizări tisulare importante (la care sutura
chirurgicală nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare şi contracţie a
5
plăgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultată este inestetică şi groasă, dar cu rezistenţă
slabă.
Figura 5-3
Schema cicatrizării
per secundam.
“Plomba” conjunctivă
este mai groasă, iar
cicatricea este
inestetică.
6
Cicatrice cheloidă Cicatrice retractilă
Figura 5-4
1
Virusul turbării – odată inoculat prin muşcătura unui animal bolnav – se propagă lent de-a lungul filetelor
nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioadă de incubaţie între 10 şi 360 de zile,
cu o medie de 120 de zile; în cazul muşcăturilor în partea superioară a corpului (cap, gât, membre
superioare) incubaţia durează în medie 30 de zile. Întrucât rabia este mortală, la cea mai mică suspiciune de
contaminare se va decide profilaxia antirabică, iar această perioadă de incubaţie este perioada terapeutică
utilă în care trebuie făcută vaccinarea.
7
a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost făcută de muşcatura
unui animal sălbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabică a victimei.
-îngrijiri specifice – în funcţie de tipul plăgii
8
Figura 5-5
-anestezia locală prin infiltraţia buzelor plăgii cu xilină 0,5-1% sau alt anestezic local –
vezi figura 5-6
Figura 5-6
-explorarea plăgii: se vor căuta leziunile organelor subiacente; în urma bilanţului lezional
se va aprecia dacă plaga poate fi tratată prin sutură, dacă necesită alte tratamente (de
exemplu o sutură musculară) înainte de sutura cutanată sau dacă e indicat să îndrumăm
pacientul la un serviciu specializat cu sau fără sutură cutanată de acoperire2 (de exemplu
în cazul unei plăgi cu secţiunea unui nerv).
-hemostaza
-lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluţii antiseptice (apă oxigenată,
cloramină, acid boric, rivanol etc.)
-excizia ţesuturilor devitalizate; îndepărtarea eventualilor corpi străini; regularizarea
marginilor plăgii
-sutura cutanată – figura 5-7
2
Sutura de acoperire se va practica în
-plăgi craniocerebrale (pentru a preveni infecţia învelişului meningeal)
-plăgi penetrante adbominale
-plăgi penetrante toracice (mai ales în cazul traumatopneei)
-plăgi cu leziuni nervoase sau tendinoase.
În toate aceste cazuri pacietul va fi transferat către un serviciu chirurgical specializat.
9
Figura 5-7
10
pe zi, urmând ca plaga să se vindece per secundam; la acestea se asociază tratamentul;
general antibiotic.
Evoluţia unei plăgi suturate poate fi complicată şi de formarea unui serom
(colecţie sero-limfatică) sau a unui hematom (colecţie sanguină). În primul caz se
evidenţiază tumefierea şi induraţia plăgii; în al doilea caz la acestea se adaugă şi coloraţia
violacee. Tratamentul constă în deschiderea plăgii pe o porţiune a ei (prin scoaterea
câtorva fire de sutură) şi evacuarea colecţiei lichidiene; antibioticoprofilaxia este o
măsură generală utilă în acest caz.
3
De fapt orice plagă este contaminată. Dezvoltarea infecţiei depinde însă de gradul contaminării, virulenţa
germenilor şi de vascularizaţia regiunii traumatizate.
11
În cazul rupturii (secţiunii) tendinoase totale se constată imposibilitatea executării unor
mişcări şi poziţia anormală a membrului afectat.
Secţionarea sau ruperea unui nerv periferic în cadrul unui traumatism deschis se
recunoaşte prin anestezia în teritoiul nervului respectiv sau tulburări motorii; confirmarea
lezinii nervoase se face în cursul explorării plăgii.
Tratamentul unor astfel de plăgi implică tenorafia sau neurorafia. În condiţii de
urgenţă se face hemostaza şi sutura cutanată de acoperire; ulterior pacientul se îndrumă la
un serviciu specializat.
Figura 5-8
12
Tratamentul plăgilor prin împuşcare
Plăgile prin împuşcare se caracterizează printr-un orificiu de intrare şi unul de
ieşire. Linia imaginară care uneşte cele două orificii ne orientează asupra organelor
afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raţionament
anatomic).
Sunt plăgi de o gravitate deosebită; gravitatea e dată de hemoragie, de alterarea
unor funcţii vitale (respiraţia, funcţia cardiocirculatorie, activitatea cerebrală) sau de
amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afecţiuni “în timpul 2” (de exemplu
peritonita). În afară de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar şi leziuni produse
de “proiectilele secundare” (fragmente tisulare desprinse de glonţ şi proiectate spre
pereţii laterali ai traiectului glonţului). În plus sunt întotdeauna contaminate microbian
(prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din îmbrăcăminte sau tegument) –
având inclusiv riscul dezvoltării infecţiilor cu anaerobi.
Tratamentul acestor plăgi cuprinde:
-tratamentul general de susţinere a funcţiilor vitale (tratament volemic, transfuzie
sanguină, oxigenoterapie sau asistarea ventilaţiei, tratament cardiotonic);
antibioticoterapie
-hemostaza chirurgicală
-rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice
13
Plăgile prin muşcătură de şarpe
Plăgile prin muşcătură de şarpe se caracterizează prin inocularea în hipoderm a
veninului, care poate avea efect letal.
În România există două specii de şerpi veninoşi: vipera şi vipera cu corn. Veninul
acesor şerpi conţine enzime cu efect hemolitic, proteolitic şi neurotoxic.
Plaga prin muşcătură de şarpe este localizată de obicei la nivelul gambei şi are
forma a două înţepături alăturate, în jurul cărora se formează în decurs de câteva minute o
coroană de vezicule.
Manifestările clinice ale inoculării veninului sunt locale şi sistemice:
-manifestările locale: durere, eritem şi edem
-manifestările generale (se instalează progresiv): greaţă şi vărsături, astenie, ameţeală,
hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze şi peteşii generalizate, gingivoragii,
epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac; în timp victima devine comatoasă şi
poate evolua spre prăbuşire hemodinamică şi deces.
Având în vedere gravitatea situaţiei tratamentul trebuie să fie instituit rapid după
muşcătură şi să fie energic. Scopurile tratamentului sunt:
-eliminarea veninului şi/sau prevenirea difuzării lui
-inactivarea veninului
-susţinerea funcţiilor vitale
Eliminarea veninului şi prevenirea resorbţiei sale se poate face prin sucţiune, prin
incizie sau prin exczie. Sucţiunea orală se face cca 30 de minute, chiar la locul
accidentului. Este însă extrem de important ca salvatorul să nu aibă leziuni ale mucoasei
orale (veninul nu se absoarbe prin mucoasa intactă)
Incizia permite eliminarea parţială a veninului prin sângerarea pe care o produce.
Incizia se face în axul longitudinal al membrului afectat, între cele 2 puncte care
reprezintămarca muşcăturii. Este esenţial ca incizia să fie superficială (tegumentul şi
hipodermul) şi să rămână situată deasupra fasciei de înveliş. Pentru aceasta se va face un
pliu cutanat, iar incizia se va plasa pe “creasta” acestui pliu – vezi figura 5-9.
Figura 5-9
Modul de efectuare a
inciziei pentru a evita
secţionarea fasciei
subiacente de înveliş.
14
Scăderea resorbţiei veninului se face prin refrigerare locală (aplicarea locală aunei
pungi cu ghiaţă); eficienţa metodei este însă redusă.
Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este
recoltat de la cai imunizaţi şi conţine imunoglobuline care inactivează agenţii biochimici
din venin. Serul are însă efect antigenic (conţinând o gamă largă de proteine străine) şi
poate avea efecte secundare; este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,
respiraţiei şi traseului electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventuale
manifestări alergice (adrenalină, cortizon, antihistaminice) trebuie să fie pregătite.
În paralel cu aceste măsuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare şi
susţinere a funcţiilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic şi
vasoactiv etc.).
15
Cap. 6
SUTURA CHIRURGICALĂ
1. Definiţie
2. Clasificarea suturilor
2.1 După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii
vom avea:
- sutura primară sau primitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism
sau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca
sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte,
ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”. În cazul unor plăgi cu marginile
zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi excizia
teritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi o
regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după excizie.
- sutura primară(primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ.
Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutură nu vor fi
strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca
o plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui
drenaj cu tub subţire.
- sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură
primară şi care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin
pansamente zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se
formează ţesut de granulaţie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilor
de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează sutura propriu-zisă, ce trebuie să respecte
pe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi
funcţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plaga
suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor, pansamente
zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.
4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele se
împart în ace simple sau ace de mână şi ace mecanice cu miner sau cu pedală.
a. Acele simple pot fi : - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care se
încarcă prin apăsare perpendiculară;
- ace semicurbe;
- ace curbe, de tip Hagedorn.
Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde,
triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor cu
rezistenţă mai crescută: muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei în
chirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de către
unii chirurgi şi se manevrează cu mâna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de
diverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în continuarea acului, în aşa fel încât nu
lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. În funcţie de diametrul
acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai subţiri). Ele se
utilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară şi la sutura
bronşiilor au indicaţie majoră de utilizare.
Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând
două arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca la
acele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care le
depăşeşte şi pătrunde în despicătură.
Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului de ţesuturi ce urmează
a fi suturate.
Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru
conducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).
4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mâner
prevăzut cu cremalieră ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului,
la unirea treimii mijlocii cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversării
ţesuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însă astăzi se utilizează mai
frecvent portacul Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf se
poate prinde acul, după aceeaşi tehnică.
4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte şi ele din instrumentarul necesar unei suturi
pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgii şi se
susţin ţesuturile în timpul traversării lor cu acul.
4.2. Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fire
resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile.
Suturi
absorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
Nume Manevrabilitate
comecială tisulară nodului
Catgut simplu --- severă slabă satisfăcătoare
Catgut Cromat --- moderată bună bună
Poliglecaprone 25 Monocryl minimă bună bună
Polyglactin 910 Vicryl minimă satisfăcătoare bună
Acid Polyglycolic Dexon minimă satisfăcătoare bună
Polydioxanone PDS II minimă bună bună
- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi în ţară pentru
ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte
bogat în ţesut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), şi în mai mică măsură din a celui de porc.
În pregătirea acestuia se acordă o grijă deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriile
sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o proteină animală,
catgutul este „topit” de către ţesuturi într-un timp ce variază după grosimea lui şi după modul
de tratare. Este fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul cel mai gros,
până la 5-0, ce reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul
are un timp de resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul de
cicatrizare să aibă loc în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutului şi pentru a
prelungi timpul de resorbţie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenind
sârmos, mai greu de innodat şi traumatizant pentru ţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.
Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produce
umflarea lui, ceea ce duce la slăbirea nodurilor şi a suturilor, împiedicând sau prelungind
cicatrizarea; sterilizarea lui implică multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă,
generând infecţii cu germeni anaerobi; ca orice proteină străină are efecte alergizante de
diferite grade, mergând de la edemul plăgii sau mici seroame, până la reacţii cutanate ca
urmare a sensibilizării organismului.
Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi a celor sintetice, aria
de utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanate
şi submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologică
şi urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală.
- Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele,
ce se recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub
forma unui şiret în cura operatorie a eventraţiilor.
- Firele resorbabile de natură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidul
poliglicolic, având denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine,
maleabile, în mediu umed se umflă şi au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutului
cromat de acelaşi calibru. Resorbţia lor este regulată şi se face total într-un interval de timp de
40-50 de zile fără a produce inflamaţie sau granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţi
pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutură.
Suturi
neabsorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
slabă Nume Manevrabilitate
comecială tisulară nodului
Mătase --- severă bună excelentă
Ethibond,
Poliester moderată slabă bună
Tevdek
Fir de oţel --- practic nulă excelentă slabă
Prolene,
Polipropilenă minimă bună satisfăcătoare
Fluorofil
Polietilenă --- minimă slabă satisfăcătoare
4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic
(in, bumbac, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din
metale.
Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:
- suturi ale ţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze,
tendoane, oase, piele);
- sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precum şi pentru sutura totală;
- în chirurgia vasculară (cele monofil);
- sutura ţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie.
Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:
- nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin
supuraţia;
- în urma reacţiei ţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu
se vindecă decât prin scoaterea acestora.
Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular,
de grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizează
prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate unde
întreţine procesul supurativ.
Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent,
este bine tolerat de ţesuturi şi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim
rigiditatea, nesiguranţa nodurilor şi posibilitatea de secţionare a ţesuturilor. Poate da
fenomene de intoleranţă ce necesită scoaterea nodului.
Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat de
organism uneori.
Firul de mătase este de asemenea foarte rezistent şi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are o
foarte bună toleranţă tisulară.
Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează.
Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistent şi ine
tolerat. Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilament şi
calibra până la grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase ,
nervi, etc.
Firele metalice se prepară din oţel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mărimi
corespunzătoare scopului urmărit. Datorită solidităţii pe care o oferă şi menţinerii în contact a
ţesuturilor, se utilizează la apropierea pereţilor abdominali in eventraţii mari sau evisceraţii,
precum şi la sutura oaselor. Dezavantajele se datorează manipulării mai greoaie şi faptului că,
ţinute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindecă greu.
Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii,
fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu
două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi
se scot cu ajutorul unei pense speciale.
5. Nodurile
Executarea corectă a nodurilor chirurgicale este una din problemele esenţiale ale
oricărei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis şi fără a deranja operatorul. Însuşirea lor
corectă necesită un antrenament susţinut şi de durată.
Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse:
- primul nod este de strângere;
- al doilea este nodul de sprijin, care îl menţine pe primul şi împiedică desfacerea
acestuia;
- al treilea nod este cel de securitate care garantează menţinerea primelor două.
Toate cele trei noduri trebuie să fie adevărate sau drepte, adică să fie strânse în acelaşi
ax cu planul în care au fost puse şi în mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir
trebuie să-l înconjoare pe celălalt, realizând o buclă, pentru ca frecarea între fire să fie
maximă şi slăbirea nodului imposibilă. Acest nod pe lângă faptul că nu alunecă este şi
rezistent la tracţiune.
Nodurile trebuie să fie inversate. Capătul care trece prin buclă trebuie să fie schimbat
de fiecare dată, în aşa fel încât acelaşi fir să nu înconjoare de fiecare dată pe celălalt. Dacă nu
se respectă schimbarea firelor, rezultă un nod care alunecă şi se slăbeşte progresiv, fiind tot un
nod fals.
Nodul corect se execută cu firele în tensiune, în aşa fel încât primul să nu se relaxeze
în timp ce îl executăm pe al doilea.
Nodul corect se execută cu vârfurile degetelor printr-o tracţiune divergentă cu
degetele, a căror vârfuri trebuie să fie apropiate de nod. Această precauţie are două avantaje:
împiedică ruperea firului şi permite folosirea integrală a forţei strângere, fără ca aceasta să se
piardă parţial în elasticitatea firelor. Pentru strângerea nodului în profunzime se foloseşte
indexul, iar în suprafaţă se foloseşte policele.
Nodurile se strâng progresiv, fără secuse, ceea ce ne permite să simţim soliditatea
firului pe care îl putem strige fără a-l rupe.
Există descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar câteva.
5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)
5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la
ţesuturi unde nu există tensiune în sutură. Sunt contraindicate în suturile digestive, unde
degetele trebuie să perceapă tensiunea exactă în fir.
6. Tehnica executării unei suturi
Pentru ca rezultatul unei suturi să fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunţate
anterior.
Metode de sutură în caz de plagă lineară – poziţia marginilor plăgii şi coaptarea lor
depinde de modul de pătrundere a acului. Penetrarea acului trebuie să se facă perpendicular pe
piele, fapt ce asigură traseul cel mai scurt şi rezistenţa minimă. Cu cât punctul de pătrundere
al acului este mai îndepărtat de marginea plăgii, cu atât cele două margini vor fi mai eversate,
chiar şi când firul a fost trecut şi înnodat corect.
Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii:
7.1.1. Sutura cu puncte separate – este cel mai simplu mod de sutură. Constă din
trecerea firului prin marginile plăgii o singură dată, cu realizarea nodului.
7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutură cu fir în „U” vertical. Pentru a realiza
această sutură prima trecere a acului e largă, iar a doua se execută în sens invers, la mică
distanţă de marginile plăgii. După prima trecere prin piele, operatorul prinde între police şi
index urechile acului, pe care-l învârte în sens invers. Înnodarea se poate face direct pe plagă,
cu nodul la ultima înţepătură. Este indicată: - când sutura obişnuită riscă să secţioneze plaga;
- pentru a asigura o hemostază mai bună, ca de exemplu în
sutura secundară a plăgilor;
- pentru a asigura o afrontare mai bună;
- în lipsa ajutoarelor, când operatorul trebuie să-şi lege
singur nodurile.
7.1.3. Sutura în „U” orizontal ( Lexer ) – afrontează bine marginile plăgii şi asigură o
hemostază bună. Acul încarcă egal marginile plăgii, operatorul schimbă direcţia acului în sens
invers şi execută o înţepătură simetrică şi egală cu prima.
7.1.4. Sutura în „U” Allgöwer – este foarte puţin traumatizantă pentru că ea prinde pe
de o pare pielea, iar pe partea cealaltă ea nu prinde doar ţesutul celular subcutanat. Această
tehnică este indicată pentru plăgile fără tensiune.
7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numeşte şi surjet – utilizează acelaşi fir pe toată
lungimea plăgii, ceea ce face ca afrontarea exactă a marginilor acesteia să fie influenţată de
către direcţia de penetrare a acului şi de către tensiunea pe care o exercită ajutorul asupra
firului. Se descriu mai multe posibilităţi de realizare a acestei suturi:
- sutura cu fir continuu neîmpiedicat Albert - primul punct este obişnuit şi se înnoadă,
lăsând un capăt scurt pe care unii obişnuiesc să pună o pensă reper. Capătul lung se continuă,
împungând mereu în acelaşi sens şi traversând planurile în aceeaşi direcţie. La capătul opus se
înnoadă ultima ansă cu extremitatea liberă a firului.
- sutura cu fir continuu împiedicat (cojocărească) sau Reverdin – Este asemănătoare
cu precedenta, cu deosebirea că înainte de a pune firul în tensiune se trece acul prin buclă.
- sutura cu fir continuu în „U” – permite o foarte bună afrontare a marginilor plăgii şi
o bună hemostază.
- sutura cu fir continuu Blair-Donati – Această tehnică diferă de sutura cu fire separate
Blair-Donati prin trecerea firului prin buclă după întoarcerea acului. Marginile se afrontează
numai după punerea în tensiune a suturii.
Plăgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc câteva artificii tehnice
şi proceduri ce permit o sutură estetică şi funcţională. Astfel, pentru a se obţine o adaptare
convenabilă a două margini inegale, se modifică modul de pătrundere al acului în ţesuturi.
Pielea marginii fixate este străpunsă perpendicular, încărcând mai puţin ţesut celular
subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobilă într-o manieră oblică, încărcând ceva
mai mult ţesut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate şi cele două
margini se vor afronta corect.
Dacă cele două margini ale plăgii au lungimi inegale, este recomandabil să se facă cu
ajutorul câtorva fire o împărţire care să subdividă plaga în mai multe sectoare. Aceasta se
poate obţine cu ajutorul câtorva fire simple sau în „U”. Sutura cutanată se face apoi fără
dificultate.
7.2. SUTURA MUSCULARĂ
Sutura musculară trebuie făcută cît mai aproape de momentul producerii secţiunii sau
rupturii, pentru a împiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun
tehnici speciale de suturăm care de multe ori necesită plastii sau intervenţii pe tendoane şi nu
vor fi abordate în acest capitol.
Obiectivele suturii musculare sunt:
- refacerea continuităţii musculare;
- asigurarea hemostazei;
- împiedicarea formării de eventraţii, evisceraţii sau cicatrici dureroase.
Indicaţii:
- rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau în urma unor contracţii
bruşte
- secţiuni musculare accidentale sau intraoperatorii
- dilacerări musculare pe suprafeţe mici care le permit avivarea.
Tehnică:
- identificarea capetelor muşchiului secţionat. Incizia cutanată se face în aşa fel încât
să nu se suprapună peste sutura musculară, pentru a nu se cicatriza împreună.
- Regularizarea marginilor şi a suprafeţelor musculare dacă există dilacerări şi
anfractuozităţi;
Indicaţii:
- sutura primară este indicată ori de câte ori este posibil, având certitudinea că plaga
cutanată se va vindeca „per primam”, ţinându-se seama de funcţionalitatea
segmentului respectiv, deoarece amânarea suturii primare a unui tendon poate
produce îngreunarea reparării lui secundare, cu consecinţe nefaste asupra
funcţionalităţii acestuia: redoarea articulaţiilor, degenerescenţa capetelor
tendonului lezat, atrofia muşchilor ce se inseră pe acel tendon;
- sutura secundară se recomandă în situaţia plăgilor vechi, infectate, sau când nu
există condiţii optime pentru efectuarea unei suturi primare.
Tehnica:
- descoperirea capetelor tendonului secţionat; in cazul în care capătul proximal s-a
retractat, se încearcă o serie de manevre de flexie-extensie, până când capătul
proximal apare în plagă. Dacă manevra nu a reuşit, se măreşte incizia cutanată, în
aşa fel încât să nu coincidă cu traiectul tendonului.
- Inventarierea leziunilor celorlalte formaţiuni înconjurătoare. Plaga se va curăţi şi se
vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi)
- Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate şi
regularizarea marginilor.
- Sutura capetelor tendonului se face după mai multe procedee în funcţie de
grosimea tendonului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Se pot utiliza mai
multe tehnici, dintre care vom descrie câteva:
Tehnica Bunnell – bontul tendinos distal este traversat de către un fir de oţel
de 1,5 cm de tranşa de secţiune, trecut oblic prin tendon în planuri diferite
pentru a obţine o „şnuruire” asemănătoare unui şiret; aceeaşi tehnică, dar în
sens invers se utilizează de partea opusă, pentru bontul proximal. Este
preferabil să se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distanţă de
secţiunea tendonului;
Tehnica Lange şi Kirchmayer – necesită un singur fir trecut la 2 cm de bontul
tendinos, oblic, din afară înăuntru, făcând să iasă acul prin tranşa de secţiune.
Bontul tendinos opus este suturat în aceeaşi manieră, după care firul revine în
sens invers prin cele două bonturi tendinoase, pentru a fi înnodat la distanţă;
- sutura oblică se face în acelaşi stil şi are avantajul că nu produce modificări mari ale
lumenului. După sutura cu fire în „U” se mai poate face o sutură de întărire cu fir continuu,
trecut strict prin marginile plăgii, pe deasupra primei suturi;
- sutura circumferenţială (termino-terminală) se aplică secţiunilor totale transversale
ale vaselor mari şi mijlocii dar se poate aplica şi vaselor mici(doar sub microscop). Ea se
execută cu fire separate, simple sau în „U” sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru
uşurarea manevrelor şi pentru calibrarea circumferinţelor capetelor vasculare, se trec două sau
trei fire lungi printr-un capăt sau altul şi se înnoadă. În acest fel circumferinţa se împarte în tot
atâtea segmente. Se suturează circumferinţa între două fire de susţinere (o jumătate de
circumferinţă sau o treime din ea), trecând firele la distanţele de mai sus, fie izolate, fie în
surjet. În cazul suturii în surjet, ajutorul ţine în tensiune firul care apropie capetele, are grijă ca
buclele să vină paralele şi să nu se suprapună, iar tracţiunea se exercită uniform, fără a
produce rupturi în pereţii arterei. Capătul terminal al surjetului se solidarizează cu capătul
iniţial al firului din următoarea treime sau hemicircumferinţă.
I. Definiţie:
Arsurile sunt leziuni ale învelişului cutanat produse de agenţi agresori termici,
chimici, electrici sau radiaţii, a căror efect duce la distrugerea barierei naturale de
protecţie a organismului şi la alterarea homeostaziei.
II. Etiologie:
Agenţii agresori pot fi, după cum am văzut: termici, chimici, electrici sau radiaţii.
1. Arsurile termice
Majoritatea factorilor etiologici ai arsurilor sunt reprezentaţi de agenţii termici
fizici ce pot descărca în ţesuturi cantităţi diferite de energie în unitatea de timp. Dintre
aceştia, cei mai importanţi sunt reprezentaţi de lichide fierbinţi, solide fierbinţi, vapori
supraîncălziţi, flăcări, gaze inflamabile, corpuri vâscoase topite (ceară, smoală, bitum).
Profunzimea leziunii tegumentare este direct proporţională atât cu temperatura
agentului termic cât şi cu timpul cât acesta acţionează asupra ţesuturilor. Aceasta
înseamnă că în acelaşi interval de timp, doi factori etiologici pot produce leziuni de
profunzimi variate. După cum observăm din figura nr.1, căldura devine lezantă pentru
şesuturi dacă depăşeşte 460C, la această temperatură apărând denaturarea reversibilă a
proteinelor. Dacă temperatura depăşeşte 600C, denaturarea proteinelor devine un proces
ireversibil. La peste 800C apare presipitarea proteinelor, necroza celulară apărând la
temperaturi mai mari de 1000C. Odată ce temperatura agentului termic depăşeşte 6000C
apare carbonizarea. Calcinarea este descrisă la temperaturi ce depăşeşc 10000C.
1
10000C
Calcinare
6000C
Carbonizare
1000C
Necroza celulară
800C
Precipitarea proteinelor
600C
Denaturarea ireversibilă
a proteinelor
460C
Denaturarea reversibilă
a proteinelor
Fig. 7.1
2
2. Arsurile chimice
a. Arsurile prin acizi - produc o deshidratare brutală a ţesuturilor vii, cu
precipitarea proteinelor şi degajare de căldură.
b. Arsurile prin baze - produc pe lângă deshidratare şi denaturarea proteinelor, şi
saponificare grăsimilor. Faţă de acizi, evoluţia în profnzime este mai accentuată.
3. Arsurile electrice
Gravitatea arsurii este dată de tensiunea, intensitatea şi frecvenţa curentului,
precum şi de durata expunerii. Mecanismul prin care sunt distruse ţesuturile este în
principal termic. Distrugerea tisulară este maximă la nivelul punctelor de intrare şi de
ieşire a curentului electric.
3
Aprecierea profuzimii:
S-a adoptat împărţirea arsurilor în patru grade de severitate.
1. Grad I
- energia termică eliberată afectează numai epidermul superficial
- caracterizată de eritem şi edem
- vindecarea se face prin restitutio ad integrum, în câteva zile
- prototip- arsura solară.
Epiderm
superficial
Glandă sudoripară
Fig. 7.3
Arsura solară
Eritem facial
4
Fig. 7.4
2. Grad II
- energia eliberată distruge epidermul până la membrana bazală
- caracterizată de apariţia flictenei seroase prin acumularea lichidului
extravazat în stratul de clivaj dintre elementele coagulate şi cele
neafectate; durere, edem
- vindecare se face per primam intentionem în 10-12 zile
Epiderm
superficial+
profund
Fig.7.5
Arsură grad II
Flictenă cu conţinut
sero-citrin
Eritem, edem
Fig. 7.6
5
3. Grad III
- distrugerea celulară până la nivelul dermului
- caracterizată de apariţia flictenei sangvinolente prin afectarea
plexului capilar dermic intermediar
- vindecarea se face după 3 săptămâni, prin apariţia cicatricilor hiper
sau hipotrofice, retractile.
Epiderm
superficial,
profund+
derm
Fig. 7.7
4. Grad IV
- degajarea de energie ce distruge toată grosimea tegumentului
(epiderm, derm, hipoderm)
- caracteristic- apariţia escarei (necroză de coagulare a tuturor
straturilor) uscate, retractile, anestezice
- pentru vindecare este necesară grefarea de piele.
Fig. 7.8
6
III. Fiziopatologie:
La nivelul focarului de arsură se pot individualiza schematic două zone care
declanşează şi întreţin starea de şoc a arşilor:
- arsura propriu-zisă şi
- zona perilezională.
La nivelul zonei de arsură propriu-zisă- extravazare de plasmă
- infecţie
La nivelul zonei perilezionale- edem.
INFECŢIE
Zona de
arsură Extravazare
de plasmă
V. Evoluţie:
a. Stadiul I- perioada de şoc postcombustional, primele trei zile.
- se caracterizează prin grave pierderi şi dislocări lichidiene, fenomele
fiziopatologice care duc la edem, hipovolemie, oligoanurie, hipoxemie severă, anemie.
b. Stadiul II- perioada dismetabolică, circa trei săptămâni.
- se caracterizează printr-un catabolism în condiţii de anaerobioză,
organe suprasolicitate şi în prezenţa unor reziduuri toxice cee provin din leziunea locală.
7
- datorită scăderii imunităţii, creşte mult riscul ded infecţii (infecţia
plăgii, bronhopneumonia, infecţii urinare, etc).
- la sfârşitul acestei perioade:
- pacientul cu arsură grad 1,2- vindecat spontan
- pacientul cu arsură grad 3,4- pregătit pentrru grefare.
c. Stadiul III- perioada chirurgicală.
În condiţiile în care pacientul a fost corect îngrijit, atât local cât şi general, el intră
într-o perioadă de echilibru metabolic fragil. Este perioada cea mai propice pentru grefare
chirurgicală.
d. Stadiul IV- şocul cronic.
Este o perioadă la care se ajunge datorită pierderii momentului operator, a unei
îngrijiri defectuoase sau datorită unei arsuri foarte grave. Apar stări grave de denutriţie,
prăbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice.
VI. Tratament:
1. ARSURILE TERMICE:
A. Măsuri de tratament la locul accidentului- evacuare-transport
a. Prima măsură care se impune este îndepărtarea pacientului din zona de acţiune a
agentului vulnerant şi stingerea flăcărilor, dacă acestea au aprins hainele.
ATENŢIE: -produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ele nececsitând utilizarea
spumantelor cu conţinut de CO2.
- îmbrăcămintea se îndepărtează numai dacă aceasta este îmbibată cu
lichided fierbinţi sau iritante care ar putea agrava leziunile deja existente.
b. Explorarea funcţiilor vitale, respiraţie, circulaţie şi susţinerea acestora (dacă este
cazul, respiraţia artificială, masaj cardic)
c. Se acoperă pacientul cu cearceafuri sterile şi i se administrează un antialgic
minor.
d. Transport cât mai rapid într-un serviciu de specialitate, sau într-o unitate
spitalicească cu serviciu chirurgical.
9
2. ARSURILE CHIMICE
Nu există diferenţă în ceea ce priveşte principiile de tratament general şi local, cu
menţiunea că primul ajutor la locul accidentului poate îndepărta agentul chimic sau să-i
diminueze concentraţia. Este vorba de spălarea îndelungată cu jet continuu de apă.
Excizia şi grefarea precoce este regula. Vindecarea se face de regulă prin cicatrici
cheloide.
3. ARSURILE ELECTRICE
- necrectomii largi
- ideal: excizia precoce şi acoperirea cu piele liberă.
10
DEGERĂTURILE
I. Definiţie:
Degerăturile înglobează modificările funcţionale şi lezionale tisulare localizate
produse sub acţiunea frigului, in cursul expunerii mai mult sau mai puţin indelungate la o
temperatură mai mica de 0oC.
II. Etiologie:
Agentul agresiv este reprezentat de frig (definit ca un nivel relativ inferior al
formei particulare de energie care este caldura, deci o temperatura mai mică decât cea a
organismului).
Factori determinanţi:
1.Intensitatea frigului- exprimată prin “puterea de răcire”, care reprezintă caldura
pierdută de către corpul uman pe unitatea de timp şi de suprafaţă. Astfel se explică
absenţa degerăturilor la temperaturi de –30oC în aer calm, fără vânt şi apariţia lor după
câteva minute la contactul tegumentelor cu metale la aceeaşi temperatură (-30oC).
2. Durata expunerii la frig.
Factori favorizanţi:
1.Viteza mediului ambiant- cu cât viteza de deplasare a maselor de aer este mai
mare, creşte si puterea de răcire, aceasta explicând degerăturile apărute la temperaturi
care în mod normal nu ar produce leziuni tisulare.
2. Natura mediului ambiant- se referă la conductibilitatea sa calorică. De
exemplu, apa are o putere de răcire de 20-25 ori mai mare decât a aerului la aceeaşi
temperatură.
3. Umiditatea- favorizează apariţia leziunilor prin frig datorită accelerării
transferului de căldura.
4. Imbrăcămintea neadecvată- hainele ude, încălţămintea prea strâmtă
5. Starea prihică- studii au demonstrat legatura dintre oboleală, apatie şi
degerături.
6. Efortul fizic-creşte pierderea de caldură
7. Consumul de alcool, stupefiante- creşte pierderea de caldură prin vasodilaţie.
8. Fumatul- prin vasoconstricţia produsă
9. Imobilizarea prelungită.
11
III. Fiziopatologie:
Frigul determină o vasoconstricţie spasmodică care scade puternic irigaţia tisulară
şi produce o insuficienţă circulatorie locală, ischemie care va duce la leziunile
morfopatologice caracteristice degerăturilor.
IV. Clasificare:
A. După gradul de severitate, degerăturile se impart in patru grade:
a. Grad I- se caracterizează prin albirea ariei afectate. Eritemul si edemul pot fi şi
ele prezente. Pacientul acuză o senzaţie de răceală sau de arsură. Leziunile sunt
reversibile şi se vindecă în câteva zile sub tratament eficient, fără sechele.
b. Grad II- caracterizat de apariţia flictenelor cu conţinut seros sau lăptos.
Eritemul şi edemul înconjoară flictenele. Poate fi afirmată la câteva zile de la reîncălzire.
Epidermul se regenerează fără cicatrice.
Fig. 7.10
Fig. 7.11
12
d. Grad IV – repezintă o necroză profundă, cu pierdere importantă de tesuturi;
constă în cianoza intensă a zonei afectate, fără apariţia flictenelor. După câteva ore de la
expunerea la frig apar leziunile de gangrenă.
Fig. 7.12
B. După profunzime, degeraturile se împart în:
a. Degerături superficiale (corespunzător gradelor de severitate I si II)
b. Degerături profunde (corespunzător gradelor de severitate III si IV).
III. Forme clinice:
A. Eritemul pernio- este o stare patologică datorată expunerii îndelungate la frig
uscat a extremităţilor neprotejate: obraji, nas, urechi, mâini, picioare. Se întâlneşte mai
frecvent în ţările nordice. Pielea este roşie, edemaţiată, caldă, cu dureri de intensitate
variabilă, prurit. În timp, datorită expunerilor repetate apar leziunile ulcerativ-hemoragice
cu fibroză si atrofie după cicatrizare.
B. Piciorul de tranşee “trench foot” şi “mâna de imersie”- apar dupa expunerea
unui segment periferic la un frig moderat (0-15oC) dar umed, leziuni favorizate de
imobilitate. Clinic se caracterizează prin senzaţia de frig, amorţeli, edeme, crampe la
nivelul membrelor inferioare. Evoluează in patru stadii- stadiul de amorţeală, urmat de
stadiul de edem (moale, roşu, inflamator), stadiul de flictene sangvinolente şi în final
stadiul de escară.
IV. Tratament:
A. Tratament profilactic:- constă din măsuri de protecţie a indivizilor expuşi timp
îndelungat la frig şi umezeală- echipament de protecţie special, îmbrăcăminte şi
încălţăminte adecvată, alimentaţie corespunzătoare, vitaminizare.
B. Tratament curativ:
a. Primul ajutor
- scoaterea victimei de sub influenţa frigului
13
- înlaturarea factorilor mecanici care produc staza venoasă- încălţăminte şi haine strâmte,
şireturile bocancilor
- evacuarea cât mai rapidă a degeratului.
Se interzice încalzirea temporară a segmentului lezat până la nivelul unităţii
spitaliceşti, deoarece aceasta încălzire temporară pe de o parte este ineficientă şi va duce
la o pierdere şi mai mare de ţesuturi, iar pe de altă parte, infecţia apare rapid pe
extremitatea edemaţiată şi nedureroasă.
b. Tratamentul în unitatea spitalicească-
1. Reîncălzirea - În degerăturile superficiale, temperatura de reîncalzire nu
trebuie să depăşească temperatura corpului uman. Dacă nu dispunem de mijloace de
reîncălzire, este suficientă “reîncălzirea prin piele umană”, metodă practicată de
eschimoşi.
- În degerăturile profunde, aceasta se face rapid, în băi cu apă
caldă la 40-43oC, timp de 20-30 minute până dispare paloarea extremităţilor şi se
instalează o roşeaţă intensă. După baie, regiunile sunt pansate steril.
2. Debridarea flictenelor cu conţinut seros (cele cu conţinut sangvinolent nu se
debridează, deoarace ele trădează lezarea plexurilor subdermice, putându-se produce
disecarea dermului profund şi necroza acestuia).
3. Profilaxia antitetanică
4. Administarea de antialgice IM sau IV
5. Administrarea de antibiotice injectabil
6. Reechilibrare hidro-electrolitică
7. Elevarea segmentelor afectate pentru reducerea edemului.
C. Tratament chirurgical:
In faza acută este limitat la incizia de decompresiune în cazul unor escare
constrictive sau la excizia escarei atunci când există un proces infecţios sub aceasta.
Tratamentul chirurgical al degerăturilor este util după incheierea fazei acute şi
după delimitarea clară a zonelor de necroză. Se practică debridarea necrozelor sau
amputaţii ale unor segmente ale extremităţilor. Tardiv se pot efectua şi proceduri
chirurgicale reconstructive.
14
Cap. 8
PANSAMENTUL
Atenţie !!!
• Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau
regiunilor învecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a
germenilor din plagă determinându-se o septicemie
• Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă.
Pentru păstrarea asepsiei se poate intrebuinţa o pensă numai pentru servirea
materialului necesar (alta la fiecare pansament).
• În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează prealabil
antialgice şi sedative ale sistemului nervos central.
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare substanţe de aseptizare a plăgii, materiale
de protecţie, mijloace de fixare şi instrumentar adecvat.
1) Tifonul (comprese)
2) Vata
Mijloace de fixare
1. Galifixul (mastisolul)
Avantaje :
- realizează o buna fixare a pansamentului peste plagă
Dezavantaje :
- pot apărea cazuri de intolerantă (urticarie)
- se poate dezlipi uşor la pacienţii agitaţi
2. Leucoplastul
Avantaje :
- permite o supraveghere uşoară a regiunii operate
- nu jenează funcţiile segmentului respectiv
Dezavantaje :
- dezlipirea este dureroasă
- capacitatea de aderare are o perioadă mică de eficienţă
- este impermeabil la aer (se produce macerarea
tegumentuluiu de sub bandă)
3. Bandajele sunt descrise în capitolul ,,Bandajul chirurgical”.
Pensa Pensă
chirurgicală anatomică
Figura 8a-1
Alte materilale
• Benzina sau eterul - pentru degresarea tegumentului
• Mese
• Tuburi de dren
• Aleze sterile etc.
Tehnica pensamentului
1) Medicul îşi pune mănuşi sterile şi este servit cu instrumentele necesare
2) Se dezlipeşte cu blândete pansamentul vechi (dacă acesta este lipit de plagă, se
umezeşte cu apă oxigenată sau permanganat de potasiu)
3) Se curată tegumentul din jurul plăgii cu un tampon îmbibat cu benzină pentru
degresare. Se va şterge de la plagă spre periferie pentru a nu contamina plaga. Se
dezinfectează apoi pielea din jurul plăgii cu alcool sau tinctura de iod (betadină).
4) Tratamentul plăgii se face în funcţie de natura şi momentul evoluţiei sale.
• Plăgile operatorii cu evoluţie aseptică nu necesită tratamente speciale
• Plăgile secretante se vor curăta prin spălare cu soluţii antispetice
• Seroamele şi hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de
sutură cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate
• Colecţiile purulente se deschid larg şi se dreneaza cu tuburi
5) Protecţia plăgii se îcepe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon, peste care se aplică vata
hidrofilă, grosimea ei fiind în funcţie de cantitatea de secretii din plagă.
6) Fixarea pansamentului cu galifix, leucoplast sau feşi
Tipuri de pansament
Feşile pot fi de tifon, de pânză sau ţesătură elastică, de diferite lungimi şi lăţimi,
în funcţie de regiunea pe care o acoperă. . Lăţimea unei feşi este cuprinsă între 5-25 cm,
iar lungimea 1-20 m. Ele se livrează în formă de sul, cu capătul iniţial la exterior şi cel
terminal în interior.
Faşa de tifon este cea mai frecvent utilizata, este moale şi se adaptează bine
oricarei regiuni. Se livrează sub formă de suluri cu lăţimile mai sus menţionate şi cu
lungimea de 5 m (fig. 8-1)
Figura 8-1
Faşa de pânză este confecţionată din orice fel de ţesatură în cazul în care nu
dispunem de feşi de tifon şi i se pot da lungimi şi laţimi diferite în funcţie de necesitate.
Tot din pinză se confecţionează şi bandajele pline ,,basma”, in forma triungiulară, patrată
sau dreptunghiulară şi care se folosesc pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru
imobilizarea temporară a unui membru in caz de fracturi sau luxaţii.
Faşa elastică este ţesută din fire de bumbac şi de latex, nu se desiră, este uşoară,
solidă, nu jenează mişcarile, nu produce stază si se recupereaza usor. Este folosita in
bandajul artuculatiilor in cazul luxatiilor si pentru profilaxia stazei venoase şi edemului
de etiologie vasculară la nivelul membrelor inferioare (figura 8-2) .
Figura 8-2
Indicaţiile bandajului
Tehnica bandajului
Faşa de tifon este ţinută în mână dreaptă şi cu ruloul spre cel ce execută se
derulează de la stânga spre dreapta. Bandajarea incepe cu 2-3 ture circulare ,,ture de
fixare”. Pentru o fixare sigură, după primul tur, colţul liber al feşii se rasfrânge (fig. 8-3).
Următoarele ture se trag în diverse moduri (circular, oblic, în evantai, etc.). Terminarea
bandajării se efectuează cu 2-3 ture suprapuse, capătul feşii fixându-se cu ace de
suguranţă, prin legare sau cu bandă adezivă. În cazul legării se despică faşa in două, se
încrucişează sau se înnoadă capetele şi se leagă în jurul segmentului respectiv în aşa fel
încât nodul să nu fie amplasat pe zona afectată sau pe zone de sprijin.
Scoaterea feşei se efectuază prin derularea ei în sens invers sau prin tăiere cu
foarfeca butonată.
Figura 8-3
Bandajul circular: se efectuază suprapunând turele de faşă exact una peste alta.
Are avantajul că se execută simplu şi rapid. Dezavantajul constă în faptul că se rasuceşte,
mobilizând pansamentul de pe plagă. Se aplică pe regiunile cilindrice: cap, git, braţ,
abdomen, torace, articulaţia pumnului, etc. (fig. 8-4)
Figura 8-4
Bandajul in spirală: după fixarea feşei cu ture circulare, se trece la ture oblice,
conducând-o şerpuind în aşa manieră încât să acopere 1/3 din turele anterioare. Pe alocuri
faşa se rasfrânge prin tehnica numită ,,manevra policelui”, deoarece marginea caudală a
fiecărei ture ramâne departată de tegumente. Acest tip de bandajare este indicat de aplicat
pe membrele superioare şi cele inferioare (fig. 8-5;8-6).
Figura 8-7
Figura 8-8
Bandajul in forma cifrei ,,8”: se incepe cu ture circulare sub articulaţie, după care
turele sint conduse oblic peste articulaţie, continuând cu ale ture circulare deasupra
articulaţiei. Se revine oblic pe fata opusă , incrucişând prima tură ascendentă, dupa care
se continuă în 8 acoperind jumatate din tura anterioară. Se continuă de câteva ori şi se
termină bandajul deasupra articulaţiei cu ture circulare. Este indicată pentru regiunile
articulare: articulaţia cotului, piciorului, mâinii (fig. 8-9).
Figura 8-9
Bandajul rasfrânt: se fixează fasă prin ture circulare, după care se continuă oblic
în sus până pe faţa anterioară sau posterioară a antebraţului unde se fixează cu ajutorul
policelui mâinii stângi şi apoi se rasfrânge şi continua în jos, înconjurând segmentul
posterior, după care iarăşi oblic în sus acoperind jumătatea turei anterioare se continuă
până pe faţa anterioară a antebraţului unde iaraşi este fixată cu policele, repetând
manevra. La sfârşit este fixată cu ture circulare. Aceasta metodă este indicată de aplicat la
nivelul membrelor şi are avantajul etanşietaţii pe toată lungimea sa (fig 8-10; 8-11).
Figura 8-10 Figura 8-11
Aceeaşi tehnică poate fi efectuată de către o singură persoană, când fiecare tură
oblică răsfrântă peste bolta craniană este fixată cu câte o tură circulară până la infaşarea
completă a capului (fig. 8-13).
Figura 8-13
-Bandajul recurent (mitra lui Hipocrate) se efectuază cu ajutorul a 2 feşi: una cu ture
circulare frontooccipitale şi alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura
feşele se incrucişeaza la nivelul regiunii frontale şi cele occipitale.
Bandajarea regiunii feţei se practică folosind praştia, căpăstrul, binoclu sau monoclu.
Praştia se foloseşte la bandajarea nasului. Se confecţionează dintr-o faşa lungă de
50-60 cm, care la ambele capete se despică lung, lasând la mijloc o porţiune de
aproximativ 5 cm lungime nedespicată (fig. 8-14), care este aplicată peste pansamentul
nasului. Se trec capetele superioare ale feşii sub pavilionul urechii şi se înnoada în
regiunea occipitală, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor incrucişându-le pe cele
superioare, realizând astfel o praştie (fig. 8-15; 8-17).
Figura 8-20
Figura 8-25
Bandajul Velpeau are aceleaşi indicaţii ca şi bandajul Desault, de care diferă prin
faptul că imobilizarea membrului se realizează cu cotul flectat in unghi ascuţit şi cu mâna
fixată pe umarul opus (fig. 8-26).
Figura 8-26
Figura 8-27
Figura 8-29
Bandajul regiunii perineale şi anale
Pentru perineu se foloseşte faşa în ,,T”. Aceasta fixare a pansamentului se
efectuaza cu ajutorul a două feşe. Prima se trece în jurul abdomenului, deasupra crestelor
iliace înnodându-se. Ea va servi ca sprijin pentru a doua faşa care se trece dublu între
coapse, acoperind perineul (fig. 8-30).
Figura 8-30
Drenajul este modalitateaa tehnică prin care se asigură scurgerea la exterior din
ţesuturi, cavităţi naturale ale organismului sau cavităţi de neoformaţie a secreţiilor,
puroiului sau sângelui, fiind utilizat de pe vremea lui Hipocrate.
Se întrebuinţează fie în scop curativ, fie în scop profilactic.
- Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sângelui din cavităţile
naturale sau de neoformaţie.
- Drenajul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii, înlăturând riscul
infectării acestora şi favorizând astfel procesul de vindecare. Asigură, de
asemenea, evacuarea unor secreţii fiziologice în cazul fistulelor sau în cazul
unor intervenţii pe organe cavitare.
Indicaţiile drenajului chirurgical s-au restrâns datorită, în primul rând, a
respectării regulilor de asepsie. Tuburile de dren nu trebuie însă utilizate în detrimentul
meticulozităţii actului chirurgical şi a hemostazei.
Pentru ca un drenaj să funcţioneze trebuie să respecte anumite reguli:
1. Să fie decliv – adică să fie situat în locul în care, datorită gravitaţiei, se adună
secreţiile, ţinând seama de poziţia corpului. Fundul de sac Douglas reprezintă
zona cea mai declivă a cavităţii peritoneale numai în ortostatism
2. Să fie direct – adică să se exteriorizeze pe calea cea mai scurtă, pentru a evita
cudarea. De asemenea, de regulă, drenjul se exteriorizează prin contraincizie,
pentru a facilita vindecarea plăgii operatorii. La nivelul locului de
exteriorizare al tubului de dren, acesta se fixează de tegument cu aţă, pentru a-
l putea menţine pe loc. După mobilizare (secţionarea firului care-l fixează la
tegument şi extragerea parţială a tubului de dren), acesta se fixează cu ace de
siguranţă pentru a nu fi împins sub tegument, după aplicarea pansamentului.
3. Să fie eficace – ceea ce presupune un calibru adecvat şi o permeabilitate
permanentă. La fixarea tubului de dren acesta nu trebuie să fie strangulat cu
firul de aţă. De asemenea, în timpul aplicării pansamentelor trebuie ca tubul să
nu fie cudat de acestea. Dacă tuburile de dren nu sunt eficiente, atunci
secreţiile se vor exterioriza pe lângă tuburi, nu vor putea fi monitorizate,
pansamentul va trebui schimbat permanent, vor apărea reacţii la nivelul
tegumentului.
Tuburile de dren se racordează la pungi de colectare sau sisteme de aspiraţie
continuă. Racordarea se realizează respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Secreţiile
din sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea şi aspectul sunt
notate în foaia de observaţie, iar, dacă este cazul, se recoltează pentru determinări
specifice (examen bacetriologic, amilaze).
Durata drenajului este variabilă, în funcţie de scopul drenajului. Factorii care
contribuie la decizia de suprimare a drenajului sunt numeroşi, specifici scopului
drenajului: lipsa secreţiilor pe tubul de dren, depăşirea perioadei de risc în cazul suturilor
digestive, reluarea tranzitului digestiv, lipsa semnelor de infecţie, examinările de
laborator şi imagistice (ecografie, examen radiologic). Drenurile plasate în cavităţi de
neoformaţie se retrag progresiv pe măsura umplerii cavităţii.
Există şi inconveniente ale drenajului cu tuburi:
- tubul de dren este un corp străin care poate întreţine o reacţie inflamatorie
locală;
- determină puncte slabe parietale, la nivelul cărora pot apare eventratii
postoperatorii;
- poate determina necroze de compresiune la suprafaţă (tegument) sau în
profunzime (tract digestiv, vase de sânge);
- drenajul cavităţii peritoneale poate fi sursă de ocluzii postoperatorii prin
organizarea de aderenţe în jurul tuburilor.
În general sunt utilizate 4 tipuri de drenaje:
1. Drenajul Penrose – Tubul este confecţionat din cauciuc moale, flexibil cu
diametrul între 0,25 şi 1 inch şi este utilizat pentru drenajul puroiului, sângelui
şi secreţiilor din diferite cavităţi ale organismului. Acest tip de drenaj
predispune la un risc de infecţie. Tuburile sunt confecţionate în prezent din
material plastic sau silicon. Utilizăm frecvent aceast drenaj pentru cavitatea
peritoneală, după intervenţiile chirurgicale abdominale. De regulă, se
utilizează 2 tuburi de dren, pentru a permite secreţiilor să se exteriorizeze şi în
planul dintre tuburi. Acestea sunt plasate în punctele declive ale cavităţii
peritoneale şi exteriorizate lateral de incizia parietală.
2. Drenajul aspirativ în sistem închis, tip Redon – Tubul este realizat din silicon,
este multiperforat şi ferm, diametrul este mai mic. Se conecteză la o sursă de
vid prin intermediul altui tub, cu diametrul mai mare, care nu se poate
oblitera. Riscul de infecţie este mai redus. Acest tip de drenaj este utilizat
atunci când există decolări ale tegumentului şi ţesutului celular subcutanat
(după cura operatorie a eventraţiilor abdominale, mastectomii şi
limfadenectomii axilare, disecţia gâtului). Drenajul se suprimă în decurs de
24-78 ore.
3. Drenajul aspirativ cu pompă – Tuburile pot avea mai multe circuite, realizând
atât aspiraţia, cât şi lavajul. Presiunea din tub este menţinută la nivelul
presiunii atmosferice, astfel încât riscul de obliterare datorită presiunii
ţesuturilor este redus. Acest tip de drenaj este util în cazul fistulelor intestinale
cu debit mare.
4. Drenajul combinat (apirativ şi tip Penrose) – beneficiază atât de acţiunea prin
capilaritate, tip Penrose, cât şi de aspiraţia continuă, fără contaminare
bacteriană, fiind modalitatea ideală de drenaj.
Trusă pentru drenaj aspirativ Redon: 2 tuburi de dren multiperforate, cu mandren de oţel,
care pemite plasarea etnş la tegument; tub de legătură, cu diametrul mai mare, prevăzut
cu o clemă pentru blocarea lumenului şi două racorduri la tubul Redon şi recipentul de
colectare; recipent sub formă de armonică, cu o supapă, care are posibiltatea de a realiza
vid.
Drenaje chirurgicale multiple la un pacient operat (intervenţie chirurgicală abdominală şi
toracică): drenaj subhepatic (2 tuburi de dren în hipocondrul drept), dreneaj pleural
bilateral, drenaje Redon subcutanate (câte unul pentru cele două porţiuni verticală şi
transversală ale inciziei), sondă de jejunostomie în hipocondrul stâng, prevăzută cu o
clemă.
Drenajul cavităţii pleurale.
Orice drenaj toracic trebuie să fie ireversibil, fie că este aspirat sau nu, datorită
necesităţii de a menţine o presiune negativă în cavitatea pleurală. Scopul drenajului
toracic este acela de a evacua colecţiile, sângele sau aerul din cavitatea pleurală şi a
permite expansiunea completă a plămânului.
Pentru aceasta, tubul este plasat în cavitatea pleurală, în anestezie locală, la
nivelul spaţiilor IV sau V intercostale, respectiv în spaţiul II intercostal în caz de
pneumotorace, pe linia axilară mijlocie, după care este conectat la la un recipient care
conţine apă sterilă. Etanşeitatea la tubul de dren este obligatorie, din acest motiv, incizia
tegumentară nu trebuie să depăşească 1,5 cm. Tubul de dren trebuie să aibă un diametru
de minim 1 cm, să fie elastic, dar solid, să nu se colabeze sub influenţa aspiraţiei. În
recipientul cu apă sterilă, tubul este plasat sub nivelul lichidului, pentru a nu permite
aspiraţia aerului. Diferenţa de nivel între cavitatea pleurală şi bateria de aspiraţie trebuie
să fie minim de 50 cm, altfel presiunea negativă din torace poate aspiraîn torace lichidele
din borcan.
Conectarea la un sistem de aspiraţie favorizează expansiunea pulmonară, cu
reducerea concomitentă a cavităţii pleurale. Sistemul de aspiraţie se conectezaă prin
intermediul unui al doilea recipient de drenaj. Şi în acest caz, tuburile trebuie plasate sub
nivelul apei din recipientele de colectare.
Tubul de drenj este fixat la tegument cu fire de aţă. De asemenea, la tegument, se
mai aplică un fir de aţă, în bursă, în jurul tubului, care va fi strâns după suprimarea
drenajului, pentru a asigura etanşeitatea. Drenajul pleural se menţine până la evacuarea
secreţiilor şi reexpansionarea plămânului, confirmate de examneul radiologic.
Drenaj pleural stâng la un pacient cu hemotorace, înainte şi după montarea drenajului.
Drenaj pleural gravitaţional cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un fir
în bursă, racordat la un recipient sub nivelul apei sterile din acesta.
Drenaj pleural aspirativ cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un fir
trecut în bursă, racordat la un sistem de aspiraţie prin intermediul a două recipiente, sub
nivelul apei sterile din acestea.