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2.- DISLIPIDEMIAS 2.1 Introduccin El prevenir la cardiopata isqumica es meta prioritaria en Mxico, ya que es la primera causa de muerte, por lo que las concentraciones de colesterol total, colesterol HDL, LDL y triglicridos deben de ser medidas en todo adulto y ser parte de la revisin mdica peridica. En instituciones con limitacin de recursos estas mediciones se reducen a personas con cardiopata isqumica o enfermedad cardiovascular relacionada con la ateroesclerosis, hipertensin arterial, diabetes mellitus, antecedentes familiares de cardiopata isqumica, hiperlipidemia, pacientes con xantomas, albuminuria, intolerancia a la glucosa u obesidad central. La dislipidemia ms comn en Mxico se caracteriza por niveles bajos de colesterol HDL y elevacin de los niveles de triglicridos, la relacin triglicridos/colesterol HDL tiene valor destacado como indicador de la existencia de resistencia a la insulina. El programa nacional de educacin en colesterol (NCEP) recomienda utilizar suero para medir la concentracin de los lpidos sanguneos; si se usa plasma se debe de multiplicar por 1.03 los valores obtenidos para hacerlos equivalentes a los del suero. 2.2 Definicin Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomticas que tienen la caracterstica comn de tener concentraciones anormales de las lipoprotenas sanguneas. La concentracin del perfil srico de lpidos en sus diferentes fracciones lipoprotecas conllevan un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular como principal causa de mortalidad, adems de la lesin orgnica funcional pancretica y por depsito en otros rganos segn el nivel de severidad y cronicidad. Las dislipidemias son el factor de riesgo cardiovascular modificable ms frecuente. Son una causa frecuente de pancreatitis y alguna de ellas se asocian con una mayor incidencia de diabetes mellitus y enfermedades crnico degenerativas, de hecho en una revisin global de salud debe de ser evaluado el perfil lipdico. 2.3 Clasificacin y Codificacin del Diagnstico CIE-10 Clasificacin de las Dislipidemias por Sndromes * Hipercolesterolemia aislada E78.0 = Colesterol > 200 mg/dL + Triglicridos < 150 mg/dL Hipercolesterolemia grave: E78.0 Colesterol > 300 mg/dL + Triglicridos < 150 mg/dL Hipercolesterolemia leve a moderada Colesterol 200-300 mg/dL + Triglicridos < 150 mg/dL E78.0 * Hiperlipidemia mixta E78.2 = Colesterol < 200 mg/dL + Triglicridos < 150 mg/dL* * Hipertrigliceridemia aislada E78.1 = Colesterol < 200 mg/dL + Triglicridos > 150 mg/dL* Hipertrigliceridemia grave: E78.1 Colesterol < 200 mg/dL + Triglicridos > 500 mg/dL * Hipoalfalipoproteinemia E78.6 = Colesterol-HDL < 40 mg/dL Hipoalfalipoproteinemia aislada: E78.6 Colesterol-HDL <40 mg/dL + Triglicridos <150 mg/dL * Hiperalfalipoproteinemia E78.8 = Colesterol-HDL > 60 mg/dL * Hipobetalipoproteinemia E78.6 = Colesterol total < 150 mg/dL * La definicin de hipertrigliceridemia vara dependiendo de la fuente consultada (desde 130 hasta 200 mg/dL); el punto de corte de 200 mg/dL ha sido empleado frecuentemente para definir la hiperlipidemia mixta.

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Clasificacin de la OMS de Hiperlipoproteinemias (de Frederickson) Electroforesis Banda de quilomicrones en el origen Banda beta aumentada Banda prebeta y beta aumentadas Banda beta flotante Banda prebeta aumentada Banda de quilomicrones y prebeta aumentadas Lipoprotenas Quilomicronemia en ayuno LDL aumentado VLDL y LDL aumentados -VLDL (quilomicrones residuales e IDL) VLDL Quilomicrones y VLDL Lpidos Triglicridos y colesterol Colesterol Colesterol y triglicridos Triglicridos y colesterol Triglicridos Triglicridos y colesterol CIE-10 E28.3 E78.0 E78.2 E78.2 E78.1 E78.3

2.4 Evaluacin de un paciente con Dislipidemia Historia clnica completa con bsqueda intencionada de: Enfermedades cardiovasculares relacionadas con la ateroesclerosis. Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensin arterial, diabetes mellitus, obesidad o dislipidemias. Consumo de tabaco, Sndrome metablico. Consumo de medicamentos: Glucocorticoides, retinoides, betabloqueadores, estrgenos, progestgenos, antirretrovirales, algunos antihipertensivos. Alcoholismo Causas secundarias: Hipotiroidismo, Sndrome nefrtico, Colestasis, Insuficiencia renal, Hiperglucemia. Evaluacin de dieta y actividad fsica. Presencia de xantomas. Soplos carotdeos. Disminucin de la intensidad de los pulsos popliteos, pedios, tibiales posteriores. Anormalidades en el examen del fondo de ojo. Presin arterial. ndice de Masa Corporal (IMC). Permetro de cintura. Exmenes de laboratorio y gabinete, medicin de colesterol total, HDLc, LDLc, apoprotena A y B en casos especiales, triglicridos, qumica sangunea, fosfatasa alcalina y TSH. 2.5 Criterios diagnsticos El NCEP modific los lmites de normalidad del colesterol usando los datos del estudio MRFIT dado que la relacin entre el colesterol y la mortalidad cardiovascular es logartmica con dos puntos de inflexin (200 y 240 mg/dl), por lo que los autores recomendaron considerar la concentracin de colesterol total <200 mg/dl como deseable ya que no se encontraron cambios en el riesgo cardiovascular por debajo de este umbral. Se consider limtrofe en el rango entre 200 a 239 mg/dl con riesgo de complicaciones cardiovasculares una a dos veces mayor comparando contra el grupo de referencia de colesterol de <200 mg/dl y como valor alto 240 mg/dl duplicndose al menos el riesgo.

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La relacin entre mortalidad cardiovascular y colesterol HDL es una lnea continua, inversa sin un punto de inflexin, por lo que la seleccin de su nivel depende del riesgo absoluto al que se asocie con la poblacin en estudio. En Mxico en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas, 48.4% de los adultos entre 20 y 69 aos viven en zonas urbanas, tienen colesterol HDL <35 mg/dl, si se aplica el criterio de 40 mg/dl aumenta el porcentaje a 60%, por lo que es necesario conocer el riesgo absoluto al que se asocian las distintas concentraciones de colesterol HDL por grupo tnico, no obstante concentraciones por debajo de 40 mg/dl deben de ser evaluadas ya que su presencia es un marcador de la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Los triglicridos elevados son un factor de riesgo independiente, mltiples mecanismos asocian hipertrigliceridemia con ateroesclerosis, la hipertrigliceridemia es un marcador del acumulo de partculas aterognicas como los remanentes y las lipoprotenas de densidad intermedia (IDL), causan HDL bajo, cambios procoagulantes y disminuyen la actividad fibrinoltica, se asocian con mayor prevalencia a diabetes, obesidad e hipertensin arterial. La hipertrigliceridemia puede ser originada por una multitud de causas, como son diabetes, la hiperlipidemia familiar combinada, consumo elevado de azcares simples, dietas vegetarianas o estrgenos. La hipertrigliceridemia se considera como un factor de riesgo independiente, la aterogenicidad de sta puede ser explicada por efectos directos de las partculas ricas en triglicridos o, indirectos modificando la concentracin y composicin de otras partculas como las LDL y las HDL. El umbral normal en la concentracin de triglicridos es de 150 mg/dl. En Mxico, 17.9% de los adultos mexicanos tienen concentracin de triglicridos de ayuno entre 150 y 200 mg/dl. El ATP III identifica categoras entre las cifras anormales de triglicridos: limtrofes 150 a 199 mg/dl, altos 200 a 499 mg/dl, muy altos 500 mg/dl. Los niveles muy altos de triglicridos, son factor potencial de riesgo para desarrollar pancreatitis. De acuerdo con el reporte de ATP III los valores considerados como ptimos son: <100 mg/dl, cercano al ptimo: valores de 100 a 129 mg/dl, limtrofe: entre 130 y 159 mg/dl, alto: entre 160 a 189 mg/dl y muy alto: si es mayor de 190 mg/dl. No se debe de emplear la concentracin de colesterol total como sustituto del colesterol LDL. 2.6 Indicaciones teraputicas La reduccin de los lpidos es slo una meta intermedia en la terapia, puesto que hay que prevenir la aparicin o recurrencia de eventos cardiovasculares, modificando todos los factores de riesgo modificables, lo que requiere de cambios permanentes en el estilo de vida, suspender el consumo de tabaco, realizar actividad fsica, eliminar medicamentos con efecto adverso en el metabolismo de los lpidos sanguneos, tratar las causas secundarias si las hay, si ste no es suficiente para alcanzar metas, el empleo de medicamentos es la opcin. Los frmacos hipolipemiantes son indicados desde la primera consulta en las hiperlipidemias primarias o bien en las hiperlipidemias graves. El paciente debe de conocer sus metas a alcanzar para que el tratamiento garantice adherencia a largo plazo.

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Umbrales de colesterol LDL para iniciar tratamiento hipolipemiante y las metas de tratamiento de acuerdo con el Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2004 Categora Sin cardiopata isqumica y menos de dos factores de riesgo Riesgo moderado (dos o ms factores de riesgo y riesgo absoluto a 10 aos menor a 10%) Riesgo moderadamente alto (dos o ms factores de riesgo y riesgo absoluto a 10 aos 10 a 20%) Riesgo alto (enfermedad cardiovascular o equivalente) Meta < 160 mg/dL Iniciar tratamiento diettico 160 mg/dL 130 mg/dL Iniciar tratamiento farmacolgico 190 mg/dL (opcional entre 160 y 190 mg/dL) 160 mg/dL

< 130 mg/dL

< 130 mg/dL (opcional < 100 mg/dL < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL)

130 mg/dL

130 mg/dL (opcional entre 100 a 129 mg/dL) 100 mg/dL (opcional < 100 mg/dL)

100 mg/dL

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Diagnstico diferencial de la hipercolesterolemia aislada


Colesterol l > 200 mg/dL

Triglicridos > 150 mg/dL

Triglicridos < 150 mg/dL

Hiperlipidemia mixta (figura 3-3)

Colesterol HDL

< 60 mg/dL

< 60 mg/dL

Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina

Hiperalfalipoproteinemia (descartar hipotiroidismo)

Resultados anormales

Resultados normales

Colesterol l LDL > 160 mg/dL

Hipercolesterolemia secundaria

Colesterol l LDL < 160 mg/dL

Bsqueda de xantomas, estudio de la familia, probable hipercolesterolemia familiar

Las causas ambientales (dieta, obesidad, medicamentos) son las ms frecuentes La hiperlipidemia familiar combinada es la causa primaria a descartar

Abordaje diagnstico de las dislipidemias en Dislipidemias de lo clnico a lo molecular. Cap. 3 pag. 75. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.

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Diagnstico diferencial de la hiperlipidemia mixta


Triglicridos > 150 mg/dL

Colesterol < 200 mg/dL

Colesterol > 200 mg/dL

Hipertrigliceridemia aislada

Hiperlipidemia mixta

Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina

Bsqueda intencionada de otros factores de riesgo

Bsqueda intencionada del Sndrome Metablico

Estudio familiar

Probable hiperlipidemia familiar combinada

Casos con HTG y/o HC

Concentracin de colesterol y triglicridos es similar

Sin otros casos afectados

Electroforesis de lipoprotenas

Patrn tipo III

Disbetalipoproteinemia

Abordaje diagnstico de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clnico a lo molecular. Cap. 3 pag. 138. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.

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Diagnstico diferencial de la hipertrigliceridemia


Triglicridos < 150 mg/dL Triglicridos > 1 000 mg/dL

Triglicridos < 150 a 300 mg/dL

Triglicridos 300 a 1 000

Triglicridos normales verifique el colesterol y el colesterol HDL

Busque causas secundarias de primera intencin

Busque causas primarias de primera intencin

Riesgo de pancreatitis

Colesterol < 200 y colesterol HDL > 35 mg/dL

Colesterol > 200 o colesterol HDL < 35 mg/dL

Probable dislipidemia

Probable dislipidemia

Causas primarias Hipertrigliceridemia familiar Deficiencia de lipasa lipoproteica Deficiencia de apo CII con o sin Dislipidemias secundarias

Historia clnica, evaluacin de la dieta, estudio de la familia, apoB, electroforesis de lipoprotenas (o genotipo de la apoE)

Causas secundarias ms probables: frmacos, alcohol, dietas vegetarianas

Causas secundarias ms probables Diabetes, obesidad, frmacos, insuficiencia renal, dieta rica en azcares simples y/o grasa

Causas primarias Hipertrigliceridemia familiar

Causas primarias Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica

Abordaje diagnstico de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clnico a lo molecular. Cap. 3 pag. 139. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.

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Diagnstico diferencial de la hipoalfalipoproteinemia

Colesterol HDL < 40 mg/dl

Triglicridos > 150 mg/dL

Triglicridos < 150 mg/dL

Secundaria a hipertrigliceridemia

Hipoalfalipoproteinemia aislada

Repetir muestra en ocho a 12 semanas

Si

Evento de estrs agudo en las seis semanas previas No Tabaquismo

Si Suspenderlo

No Bsqueda de los componentes del sndrome metablico

Presentes

Ausentes

Alcanzar peso ideal ejercicio aerbico

Bsqueda de otros familiares afectados Presentes

Ausentes

Bsqueda de otras causas secundarias (por ejemplo, medicamentos) o causas primarias poco comunes (si el col-HDL es menor de 20 mg/dL)

Hipoalfalipoproteinemia familiar

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Abordaje teraputico basado en el riesgo cardiovascular

Enfermedad cardiovascular o Condicin con riesgo equivalente

No

Hiperlipidemias prioritarias para recibir tratamiento o 2 ms factores de riesgo

No

Hiperlipidemia no prioritarias para recibir tratamiento

Bsqueda de factores de riesgo incluyendo colesterol, triglicridos y colesterol HDL

Colesterol LDL < 100 mg/dL, Colesterol no HDL < 130 mg/dL Triglicridos < 150 mg/dL, Colesterol HDL > 40 mg/dL

Si

No

No

Repetir medicin antes de un ao

Seleccin de intervenciones teraputicas incluyendo frmacos hipolipemiantes

Seleccin de intervenciones teraputicas, sin incluir frmacos hipolipemiantes

La lnea punteada marca el umbral para considerar el empleo de tratamiento farmacolgico


Tratamiento de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clnico a lo molecular. Cap. 4, pag. 176. Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.

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