Gua de prctica clnica: Amenaza de aborto.

1.-Cul es el objetivo de revisin de esta gua? La falla temprana del embarazo o aborto debe de diferenciarse de la amenaza de aborto, del aborto inevitable, el huevo muerto y retenido, el aborto diferido y el embarazo anembrinico, el aborto sptico, el embarazo ectpico y el embarazo molar todo esto por sus importantes repercusiones en la salud y debern formar parte del diagnstico diferencial del aborto. NOTAS: 1. La amenaza de aborto espontneo puede representarse con una prdida de sangre apenas perceptible, sin embargo la hemorragia puede ser excesiva. 2. Con frecuencia, la causa del aborto espontneo no puede identificarse en un gran nmero de mujeres. Se calcula que el 50% al 70% de todos los vulos fertilizados se pierden en forma espontnea generalmente antes de que la mujer sepa que est embarazada. El 50% de los vulos que no se pierden, la mayora llegan a trmino con o sin tratamiento. El personal de salud debe estar capacitado para identificar los factores de riesgo para aborto y reconocer las variedades clnicas de este sndrome que implican pronsticos y complicaciones diferentes, minimizando as las secuelas provocadas por esta complicacin del embarazo. 2.- Cules son las maneras de prevenir la amenaza de aborto? -Identificar los factores de mayor riesgo para la amenaza de aborto. -Diagnosticar oportunamente las complicaciones de la amenaza de aborto. -Realizar la referencia oportunamente al segundo nivel de atencin.

3.- Cul es la definicin de amenaza de aborto? La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina, en un embarazo viable de 20 semanas o menos de la gestacin, con ausencia de modificaciones cervicales. NOTAS: La historia natural de la amenaza de aborto culmina con la prdida gestacional temprana o aborto, que por su presentacin clnica se clasifica en los siguientes diagnsticos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. aborto inevitable, aborto en evolucin, aborto incompleto, aborto completo, aborto diferido y aborto sptico.

4.- Qu es perdida gestacional temprana? R.- Cuando el aborto se presenta en dos o ms ocasiones de forma consecutiva se denomina perdida gestacional temprana. NOTAS:

Un 75% de los abortos se presentan en las primeras 8 semanas de embarazo. Riesgo global de aborto: sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la prevalencia de aborto es de aproximadamente un 12%. Este porcentaje aumenta con la edad y puede llegar a un 50% en mujeres de 35 aos o mayores.

5.- Cules son las causas de amenaza de aborto? Las anomalas del embrin se asocian con un 80% a 90% de los abortos del primer trimestre, de las cuales, las trisomas autosmicas y las monosomas son las ms comunes, pero existen otras causas asociadas con el aborto. 6.- Se puede detectar la probabilidad de amenaza de aborto? -Existen estudios que han encontrado una relacin del semen y sus prostaglandias con un aumento de la estimulacin de la contractilidad uterina. Otros mecanismos que producen liberacin de oxitocina son la estimulacin del pezn y el orgasmo. -No existen estudios que hayan evaluado el efecto del coito en los abortos del primer trimestre, por lo que aun cuando es una prctica comn se debe no prescribir en mujeres con amenaza de aborto o aborto recurrente. 7.- Cules pueden ser otras causas de amenaza de aborto?

En una revisin sistemtica de 31 estudios, el factor V de Leiden se asoci con prdida gestacional recurrente temprana y tarda, y prdida tarda no recurrente.

La resistencia a la protena C activada se asoci con prdida gestacional temprana recurrente y la mutacin de la protrombina con prdida temprana recurrente y tarda no recurrente. La deficiencia de la protena S se asoci con prdida fetal recurrente y con prdida tarda no recurrente. La presencia de trombofilias se asocia con prdida gestacional temprana y tarda, por lo que la identificacin de estos casos amerita envo al especialista para su atencin. El riesgo de presentar aborto aumenta paulatinamente con la edad materna llegando a ser significativamente mayor a los 35 aos.

8.- Cul es el pronstico de las mujeres con amenaza de aborto? -El pronstico para las mujeres con amenaza de aborto se relaciona con la edad gestacional al presentarse la hemorragia. 9.- Cmo se debe abordar la amenaza de aborto Historia Clnica

Antecedentes no patolgicos Antecedentes patolgicos Antecedentes ginecoobttricos Padecimiento actual

-No se encontr evidencia que demuestre una relacin entre la amenaza de aborto y la bacteriuria o la infeccin urinaria. -En los casos donde el sangrado se manifieste con manchado, la mujer podr iniciar su manejo por el mdico familiar o general. -Se debe confirmar o excluir el embarazo: Busque signos clnicos de embarazo:

Retraso menstrual Aumento de volumen uterino Signos de Chadwick, Heggar, Piscacek, Noble y Budin Cambios en la coloracin de la piel Red venenosa colateral en mamas

Registre cualquier modificacin a las condiciones cervicales y condiciones de la vagina. NOTAS:

Existe evidencia que la bsqueda intencionada de vaginosis bacteriana no se recomienda para prevenir amenaza de aborto. En toda embarazada con amenaza de aborto o aborto debe conocerse el grupo sanguneo y factor Rh para ofrecer adecuada profilaxis a las mujeres Rh negativas. Se deber tener acceso en las mujeres con prdida gestacional las pruebas para determinar el grupo y Rh sanguneo. Las zonas discriminatorias para la hormona Gonadotropina Corinica Humana hGC, cuando se cuente con el reporte cuantitativo ayuda a descartar el diagnstico de embarazo ectpico.

10.- Cules son los niveles de HGCh para sospechar en un embarazo ectpico?

Niveles de 1500 UI: se podr sospechar un embarazo ectpico con el ultrasonido transvaginal (si no se observa un saco gestacional intrauterino). Los niveles por debajo de 1000 UI: el aborto es el diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacin o de un tumor germinal craneal se consideran en niveles mayores de 1000 UI

La hemorragia transvaginales una de las primeras causas de asistencia a los servicios de urgencias en el primer trimestre de embarazo, cuando su valoracin clnica es poco confiable. El examen ultrasonogrfico es fundamental para establecer la presencia de un embarazo y para excluir otras causas de sangrado como embarazo ectpico o molar. 11.- Cundo se debe indicar realizar un USG en el primer trimestre de embarazo?

Se sospeche de embarazo ectpico, mola hidatidiforme, o masa plvica. Previo a la terminacin de un embarazo o a la realizacin de un procedimiento de diagnstico invasivo y que no se disponga de una edad gestacional confiable.

Ultrasonido Ecografa para corroborar localizacin del embarazo (intrauterino o ectpico), presencia de embrin, latido cardiaco, edad gestacional y estado del espacio coriodecidual (presencia o no de hematomas). Se realizar de manera temprana para documentar el embarazo durante el primer trimestre, y hacer la correlacin con la edad gestacional por amenorrea. La ausencia de latido cardiaco durante la etapa embrionaria (longitud coronilla cauda de 3-5 mm) no deber considerarse definitiva y deber corroborarse por otro USG. La presencia de bradicardia (menor a 120 latidos por minuto) es signo sugestivo de anormalidad embrionaria y deber realizarse seguimiento para confirmar viabilidad. Sacos gestacionales de 6-9 mm tendrn en su mayora presentes embrin o saco gestacional. Sacos gestacionales de 10-14 mm o un embrin mayor a 5 mm debern tener latido cardiaco, la ausencia del mismo es indicativa de embarazo no viable.

12.- Cul es el Tratamiento farmacolgico para la amenaza de aborto? -No se ha demostrado un efecto estadsticamente significativo sobre la tasa de abortos con la administracin de metformima para el tratamiento del sndrome de ovarios polisqusticos. -La amenaza de aborto est asociada con un aumento en la actividad uterina, aunque no est claro si se trata de una causa o de un efecto. Los miorrelajantes uterinos se utilizaron en mujeres con riesgo de aborto espontneo con la creencia de que relajan el msculo uterino y, por lo tanto, reducen el riesgo de aborto espontneo. -Las pruebas son insuficientes para apoyar el uso de miorrelajantes uterinos en mujeres con amenaza de aborto espontneo. El uso debe estar restringido al contexto de ensayos aleatorios. -Las mujeres con diagnstico de vaginosis bacteriana antes de las 20 semanas podrn ser tratadas con: Clindamicina crema 2% 5 gr intravaginal por las noches por 7 das. Este rgimen de tratamiento reduce el riesgo de prdida gestacional del segundo trimestre y parto pretrmino.

No existen pruebas que apoyen el uso rutinario de progestgenos para el tratamiento de la amenaza de aborto espontneo.

Falta informacin con respecto al dao potencial en la madre o el nio, o en ambos, con el uso de progestgenos en el tratamiento de la amenaza de aborto espontneo. 13.- Cundo se recomienda el uso de progestgenos para amenaza de aborto?

Slo se recomienda el uso de los progestgenos en los casos de deficiencia del cuerpo lteo (en embarazos obtenidos mediante tcnicas de reproduccn asistida o con el uso de inductores de la ovulacin).

14.- Qu medidas NO farmacolgicas se usan para la amenaza de aborto? -No existe suficiente informacin para justificar la recomendacin del reposo en cama para las mujeres con amenaza de aborto espontneo, slo se identificaron dos estudios con 84 mujeres. No hubo diferencias estadsticamente significativas en el riesgo de aborto espontneo en el grupo de reposo en cama versus el grupo sin reposo en cama (placebo u otro tratamiento) (riesgo relativo [RR] 1,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 2,58). Ni el reposo en cama en el hospital ni en la casa mostr una diferencia significativa en la prevencin del aborto espontneo.

Actualmente no existen pruebas que aseguren que tal poltica no sea perjudicial para las mujeres y sus familias, ya que ninguno de los estudios evala los efectos secundarios potencial del reposo en cama (eventos tromboemblico, estrs materno, depresin, costos). Hasta que no haya pruebas adicionales disponibles, no se puede recomendar la poltica del reposo en cama para la prctica clnica de rutina en mujeres con la amenaza de aborto o con un alto riesgo de aborto espontneo. 15.- Cules son los Criterios de referencia de una paciente con amenaza de aborto? -La paciente debe ser referida inmediatamente al servicio de urgencias de un hospital, en caso de existir retraso menstrual acompaado de cualquiera de los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Expulsin del tejido organizado. Fiebre. Modificaciones cervicales (acortamiento o dilatacin). Reporte ultrasonogrfico de desprendimiento decidual parcial. Reporte de examen de gabinete de mal pronstico. Ultrasonido son reporte de huevo muerto retenido, o que amerite vigilancia por el especialista. 7. Amenaza de aborto asociada a enfermedad crnica degenerativa, sistmica o autoinmune. En caso de que la paciente se encuentre henodinmicamente inestable: 1. 2. 3. 4. Solicitar ayuda y dar aviso al segundo o tercer nivel de la referencia, urgente. Mantener va area permeable. Canalizar dos venas, con catteres cortos. Administrar 250 ml de solucin cristaloide (Hartman, fisiolgica, mixta), en infusin continua rpida. 5. Instalar sonda vesical a derivacin 6. Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos. 7. Administrar oxitocina 20 UI en 500 ml y pasar a goteo continuo rpido (40 gotas por minuto) -Las pacientes con prdida gestacional recurrente, as como las pacientes con enfermedad sistmica, deben enviarse al especialista, para su estudio y manejo integral. NOTAS: -Las mujeres Rh negativas no sensibilizadas debern recibir globulina anti-D, en las siguientes situaciones: Embarazo ectpico. Aborto en el primer trimestre del embarazo. Amenaza de aborto.