RESPONSI

SKABIES

Disusun Oleh: Aflifia Birruni Sabila G99122009

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS RSUD Dr. MOEWARDI 2014

RESPONSI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

Pembimbing Nama NIM

: dr. Muh. Eko Irawanto, Sp.KK : Aflifia Birruni Sabila : G99122009

I.

DEFINISI Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. homini dan produknya1. Penyakit ini telah dikenal sejak lama, yaitu ketika BoNoMo dan CESTONI mampu mengilustrasikan sebuah tungau sebagai penyebab skabies pada tahun 1689. Tungau ini mampu menyerang manusia dan hewan, baik ternak hewan peliharaan (pet animal) maupun hewan liar (wild animal).2

II.

EPIDEMIOLOGI Menurut Chosidow (2006) prevalensi skabies di seluruh dunia dilaporkan sekitar 300 juta kasus per tahun dengan prevalensi sama antara kedua jenis kelamin, menyerang semua usia, dan semua tingkatan sosioekonomi3. Di Indonesia, menurut data dari Depkes RI prevalensi skabies berdasarkan data dari puskesmas seluruh Indonesia tahun 2008 adalah 5,6%-12,95%. Scabies di Indonesia menduduki urutan ketiga dari 12 penyakit kulit tersering. Insiden dan prevalensi skabies masih sangat tinggi di Indonesia terutama pada lingkungan masyarakat pesantren4. Faktor-faktor yang mempengaruhi prevalensi skabies antara lain: dari faktor rendahnya pengetahuan masyarakat seperti diagnosis dan penanganan yang tertunda serta pendidikan masyarakat yang rendah5, faktor sosiodemografi dan lingkungan karena skabies berkaitan erat dengan kemiskinan dan kepadatan penduduk. Faktor lain yang mengakibatkan tinggginya prevalensi scabies antara lain kelembaban yang tinggi, rendahnya sanitasi, kepadatan, malnutrisi4.

III.

ETIOLOGI Skabies disebabkan oleh infestasi ektoparasit. Ektoparasit adalah organisme parasit yang hidup pada permukaan tubuh inang, menghisap darah atau mencari makan pada rambut, bulu, kulit dan menghisap cairan tubuh inang4. Infestasi ektoparasit pada kulit keberadaannya membuat rasa tidak nyaman, dapat menyebabkan kehidupan yang tidak sehat secara signifikan. Infestasi ektoparasit bersifat sporadik, epidemik dan endemik6. Tungau ektoparasit penyebab skabies adalah Sarcoptes scabiei var hominis termasuk ordo Acariformes, family Sarcoptidae, Genus Sarcoptes. Sarcoptes scabiei var hominis menular melalui kontak manusia dengan manusia3.

IV.

PATOGENESIS Patogenesis skabies melibatkan banyak jalur kompleks imunologi dan inflamasi. Peradangan kulit, papula pruritus dan hasil dari reaksi immunemediated antigen-specific delayed hypersensitivity. 3-4 minggu pertama setelah infestasi primer biasanya tanpa gejala. Pada infestasi berikutnya, gejala muncul jauh lebih cepat, kira-kira 1-2 hari. Ada dua bentuk utama penyakit skabies yang diketahui, skabies biasa dan crusted scabies, dan berkaitan dengan respon protektif dan patologis dari host masing-masing. Manifestasi klinis yang berbeda dihasilkan berdasarkan jenis dan besarnya respon seluler dan humoral dari parasit tersebut. Terdapat beberapa kemungkinan alergen berpotensi menyebabkan timbulnya respon imun kini telah diidentifikasi sebagai hasil dari proyek penemuan gen skabies. Laporan terbaru melaporkan bahwa pasien dengan kedua jenis skabies, baikyang biasa maupun crusted scabies memiliki respon seluler dan humoral yang kuat untuk S. scabiei yang homolog dengan alergen tungau debu rumah. Data saat ini menunjukkan bahwa respon imun protektif skabies didominasi oleh sitokin tipe Th1 yang terkait dengan limfosit T CD4+, sedangkan pada crusted scabies didominasi oleh sitokin tipe Th2 nonprotective, dan terdapat bukti bahwa sel efektor pada kulit yang dominan mungkin limfosit CD8+. Mekanisme kerusakan jaringan di crusted scabies meliputi sitotoksisitas langsung terhadap keratinosit, sebagian besar dimediasi oleh sel T CD8+, dan pelepasan sitokin, yang memperkuat respon inflamasi dengan menargetkan sel-sel

kulit yang lain. Peran keratinosit, eosinofil dan basofil tidak dipahami dengan baik, tetapi penting untuk memahami evolusi dari respon kekebalan pada skabies. Parasit pemakan-jaringan menghadapi bahaya yang signifikan bagi kelangsungan awal hidup mereka, dikarenakan oleh respon imun bawaan dari host mereka. Tungau kudis memakan protein epidermal dan plasma host, dan terpapar secara secara internal dan eksternal pada mekanisme pertahanan host. Protein tungau memiliki sifat imunomodulator yang mendukung invasi host oleh parasit melalui downregulation atau menurunkan proses inflamasi di sel-sel kulit, dan mungkin dengan jalan reaksi kekebalan tertunda. Kompatibilitas Fisiologis penting sekali bagi parasit untuk membuat kontak intim dengan host potensial. Kompatibilitas fisiologis ditentukan oleh ketersediaan unsur hara yang tepat dan memadai serta kondisi fisik, kimia dan imunologi cocok bagi parasit untuk berkembang dan bereproduksi serta mencerna protein inang sebagai sumber makanan, protease tungau akan memfasilitasi invasi jaringan inang, membantu dalam penetrasi kulit dan migrasi jaringan10.

V.

MANIFESTASI KLINIS Gejala skabies klasik pada orang dewasa muncul sebagai ruam pruritus yang intensif, khususnya yang melibatkan daerah-daerah kulit yang cocok untuk tumbuhnya tungau. Onset gejala ini pada orang tanpa infestasi sebelumnya terjadi setelah 3-4 minggu. Pada orang dewasa dan anak-anak, lokasi predileksi meliputi ruang interdigital, pergelangan tangan, lipatan aksila anterior, kulit periumbilical, panggul termasuk bokong, pergelangan kaki, penis pada laki-laki, dan wilayah periareolar pada wanita. Pada bayi dan anak-anak kecil, dan mungkin lebih sering pada anak-anak dan orang dewasa di daerah tropis, predileksinya pada telapak tangan, telapak kaki, wajah, leher, dan kulit kepala juga mungkin terlibat. Pasien biasanya mengeluh bahwa pruritis lebih intens di malam hari7. Dua bentuk erupsi kulit biasanya diamati : (1) eritematosa papular atau lesi vesikular yang berkaitan dengan liang , dan (2) yang lebih umum berupa pruritus papular yang tidak berhubungan dengan aktivitas tungau jelas. Liang yang dibuat oleh tungau betina dewasa yang mencerna dan mengkonsumsi epidermis adalah tanda diagnostik klinis klasik kudis. Liang hadir sebagai creeping eruption (serpiginous) garis keabu-abuan, dengan panjang sekitar sekitar 5 mm, tungau ini jarang terlihat dengan mata telanjang dan sering pula tidak ditemui pada

pemeriksaan. Biasanya pada liang tersebut dapat ditemukan telur dan feses dari tungau. Sedangkan penyebab ruam yang lebih umum belum konklusif ditegakkan, kemungkinan besar merupakan hasil dari respon imun seluler terhadap antigen tungau, yang dibutuhkan 4-6 minggu untuk dapat terwujud pada serangan primer. Pada infestasi berikutnya, sensitisasi berkembang pesat, dan timbul gejala dan tanda-tanda yang jelas dalam waktu 24-48 jam . Ruam kulit ini yang lebih umum dan paling sering terlihat di sekitar aksila, daerah periareolar, perut, pantat, dan paha7.

VI.

DIAGNOSIS Skabies merupakan kasus dengan diagnosa yang paling sulit sekaligus termudah di dermatologi. Diagnosis perkiraan (presumtif) dapat ditegakkan dengan ditemui adanya trias:

1. Lesi kulit pada daerah predileksi. a. Lesi kulit: terowongan (kunikulus) berbentu k garis lurus atau berkelok, warna putih, atau abu-abu dengan ujung papul atau vesikel. Apabila terjadi infeksi sekunder timbul pustul atau nodul. b. Daerah predileksi pada tempat dengan stratum korneum tipis, yaitu: sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipatan ketiak, aerola mamae, umbilikus, bokong, genitalia eksterna, dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. 2. Gatal terutama pada malam hari (pruritus nocturnal) 3. Terdapat riwayat sakit serupa dalam satu rumah/ kontak1. Diagnosis pasti skabies ditegakkan dengan penemuan tungau, telur, atau kotoran tungau (scybala) dari kerokan kulit secara mikroskopis8.

VII.

DIAGNOSIS BANDING Ada pendapat yang mengatakan penyakit ini merupakan the great immitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit yang lain dengan keluhan yang sama, yakni gatal. Adapun diagnosis bandingnya adalah9: 1. Prurigo 2. Pedikulosis korporis

3. Dermatitis9 4. Urtikaria 5. Insect bite1

VIII.

TERAPI Prinsip tata laksana skabies8: 1. Penegakan diagnosis. 2. Pilih satu terapi yang tepat. 3. Obati seluruh tubuh mulai dari leher sampai kepala pada dewasa dan kepala serta wajah pada bayi. 4. Berikan terapi pada semua kontak. 5. Berikan anjuran secara verbal dan resep tertulis yang detail. 6. Obati pula bila terdapat infeksi sekunder. 7. Lakukan pencegahan terhadap faktor resiko selama terapi. 8. Lakukan follow up 4 minggu setelah tata laksana. 9. Cuci seluruh pakaian, seprai, handuk setelah terapi lengkap.

Instruksi yang harus diberitahukan pada pasien8: 1. Mulai terapi dengan mandi seluruh badan menggunakan air hangat. 2. Obat dioleskan ke suluruh badan, entah bagian yang terkena maupun yang tidak terkena. 3. Terapi sebaiknya dilakukan saat malam hari, sebelum tidur. 4. Hindari menyentuh mulut dan mata menggunakan tangan. 5. Ganti baju dan segera cuci baju tersebut keesokan harinya. 6. Mungkin akan terasa gatal selama beberapa hari, tapi jangan ulangi terapi. 7. Semua orang yang ada di rumah juga harus melakukan terapi tersebut pada waktu yang sama. 8. Kontrol seminggu kemudian.

Obat antiscabies8: Obat topikal: 1. Krim permethrin 5% 2. Lotion atau krim lindane (gamma benzene hexachloride) 1% 3. Lotion atau emulsi benzyl benzoat 10% dan 25% 4. Lotion malathion 0,5% 5. Lotion monosulfiram 25% 6. Krim crotamiton 10% 7. Salep sulfur 2%-20% 8. Aerosol esdepallethrine 0,63% 9. Lotion ivermectin 0,8% Obat oral: Ivermectin Faktor yang mempengaruhi pemberian terapi8: 1. Umur pasien 2. Untuk wanita: status kehamilan dan laktasi. 3. Efektifitas obat 4. Keberadaan eksem 5. Toksisitas dari agen 6. Cost effectiveness

IX.

PROGNOSIS Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis baik9.

DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSKI, 2011. PANDUAN PELAYANAN MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN. Jakarta. 2. Wardhana, dkk. 2006. Skabies: Tantangan Penyakit Zoonosis Masa Kini dan Masa Datang. WARTAZOA Vol.6 No.1 3. Chosidow O. 2006) Skabies. The new england journal of medicine. 35,116. 4. Setyaningrum, YI. 2013. Skabies Penyakit Kulit yang Terabaikan: Prevalensi, Tantangan, dan Pendidikan sebagai Solusi Pencegahan 5. Cordoro K.M., & Iston D.M. 2012. Scabies. In: Hogan D et 1. al., eds. eMedicine World Medical Library [online]. 2012

(http:www.emedicine.com/derm/topic 382.html, diakses 25 Pebruari 2014) 6. Ciftci IK, Karaca S, Dogru O, Cetinkaya Z, & Kulac K. 2006. Prevalence of pediculosis and skabies in preschool nursery children of Afyon, Turkey. Korean Journal of Parasitology 44, 95-98 7. McCarthy JS et al. 2004. Scabies: More than just an irritation. Postgrad Med J 2004;80:382387. 8. Karthikeyan K. 2005. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgrad Med J 2005;81:711. 9. Handoko, RP. 2007. Skabies dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI Press, Jakarta. 10. Hay RJ et al. 2012. Review: Scabies in the developing worldits prevalence, complications, and management. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 313323

STATUS RESPONSI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

Pembimbing Nama NIM

: dr. Muh. Eko Irawanto, Sp.KK : Aflifia Birruni Sabila : G99122009

A. ANAMNESIS 1. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal periksa No rekam medik : An. R.I : 11 tahun : Perempuan : Islam : Siswa : Sragen : Rabu, 19 Pebruari 2014 : 01197528

2. Keluhan utama Gatal seluruh tubuh 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSDM diantar oleh ibunya dengan keluhan gatal seluruh tubuh. Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Selain gatal, pasien juga merasakan perih (nyeri), demam (-). Keluhan gatal dirasakan memberat saat malam hari dan saat berkeringat, termasuk pada saat cuaca panas. Keluhan gatal dirasakan seluruh tubuh. Pasien mengaku seluruh keluarganya yang tinggal serumah dengannya mengalami keluhan yang sama. Keluhan pertama kali dialami oleh kakak pasien yang tinggal di Semarang (tinggal di asrama) kemudian menular ke seluruh anggota

keluarga. Ibu pasien yang datang menemani pasien mengaku sudah mencoba mengurangi gejala dengan mencuci semua pakaian, seprai, serta handuk yang ada di rumah dengan air panas tapi keluhan tidak berkurang. Selain itu, Ibu pasien juga sudah mencoba memberikan pengobatan pada pasien dengan salep yang dibeli di apotek, keluhan sedikit berkurang dengan pemberian salep tersebut tapi kambuh lagi.

4. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit serupa Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat atopi Riwayat kontak dengan penyakit sejenis Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus 5. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit serupa Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat atopi Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus 6. RIWAYAT AKTIVITAS Pasien merupakan siswa di salah satu sekolah dasar swasta di Sragen. Kegiatan sehari-hari adalah sekolah. Pasien tinggal di rumah yang berisi 5 orang dalam satu bangunan. 7. RIWAYAT KEBIASAAN Penderita mandi 2 kali sehari, pagi dan sore. Pakaian kotor penderita biasa dicuci oleh ibu pasien. Penderita tidur sering bersama-sama dengan saudara pasien yang lain dalam satu kasur. Penderita biasa menggunakan satu handuk bersama-sama dengan anggota keluarga yang lain. : (+) : (+) kakak kandung alergi udang : disangkal : disangkal : disangkal : (-) : disangkal : disangkal : (+) : disangkal : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Keadaan umum Vital sign : sakit sedang, compos mentis : TD= 110/70 mmHg, HR= 110x/menit, RR= 24x/menit, t= 39,2oC, Pain score = 2, BB= 26 kg, TB= 137 cm Kepala Mata Mulut Wajah Thorax Thorax Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Anterior Posterior : mesocephal, hidung pelana (-) : lagoftalmus (-), madarosis (-/-) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : lihat status dermatologi : lihat status dermatologi

2. Status dermatovenerologi Regio interdigitalis palmaris: Tampak papul dan nodul eritem diskret, sebagian hiperpigmentasi, ulkus (-), nyeri tekan (-) Regio Cruris: Tampak papul dan nodul eritem diskret, sebagian hiperpigmentasi, ulkus (-), nyeri tekan (-)

C. DIAGNOSIS BANDING 1. Skabies 2. Urtikaria 3. Dermatitis Kontak Alergi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan mikroskopis NaCl 0,9% Sarcoptes scabiei (-), telur Sarcoptes scabiei (-)

E. DIAGNOSIS KERJA

Skabies

F. TERAPI 1. Non medikamentosa Penjelasan mengenai penyakit dan rencana terapinya Jangan menggaruk lesi Meningkatkan kebersihan diri dan lingkungan Menganjurkan pemeriksaan dan pengobatan untuk seluruh anggota keluarga pasien. 2. Medikamentosa Topikal : permetrin krim 5% dioles pada lesi, jika keluhan berlanjut diulang 1 minggu kemudian Sistemik : cetirizine tab mg 10 1 dd tab 1/2 a.n.

G. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : bonam : bonam : bonam