DIRECCIN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

FORMULARIO DIGGAM-004
(Debe ser llenado con letra imprenta)

rea para informacin de la OACI PRODUCE

de

Solicitud para la evaluacin del Diagnstico Ambiental Preliminar (DAP)

(Marcar con X los espacios sombreados segn corresponda)

Seor Director General de Asuntos Ambientales Presente.El que suscribe la presente, solicita la evaluacin del Diagnstico Ambiental Preliminar (DAP), para lo cual se detalla la siguiente informacin:

I. INFORMACIN DEL ADMINISTRADO

Persona Natural Apellido Paterno : Persona Jurdica Razn Social de la Empresa : Datos de publicidad registral de la empresa N de Partida: Direccin N / Manzana: Distrito: Cdigo Postal: Telfono Mvil (Celular): REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurdica) Documento de Identidad N : Apellido Paterno : Direccin N / Manzana: Distrito: Telfono fijo: De la Persona Jurdica Llenar datos de publicidad registral de poder vigente N de Partida: Zona Registral: Ttulo de acto inscrito: (Avenida / Jirn / Calle / Pasaje) Dpto. / Int. / Lote: Provincia: Telfono Mvil (Celular): Urbanizacin / Localidad: Departamento: Correo electrnico: De la Persona natural Adjuntar Copia de carta poder Apellido Materno : Zona Registral: (Avenida / Jirn / Calle / Pasaje) Dpto. / Int. / Lote: Provincia: Prefijo: Urbanizacin / Localidad: Departamento: Telfono fijo: Correo electrnico: Persona natural DNI Nombres : Persona Jurdica Otro (Indicar).. Ttulo de acto inscrito: RUC N : Documento de Identidad N : Apellido Materno : DNI Otro (Indicar) .. Nombres :

II. INFORMACIN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Documentos que acompaa - segn los requisitos establecidos en el procedimiento N 98 del TUPA de PRODUCE. Adjuntar dos (02) ejemplares del DAP suscritos por el titular de la empresa y la empresa consultora ambiental autorizada por el Sector. Adjuntar un diskette o CD conteniendo el estudio, con informacin desarrollada en Word (texto) y Excel (cuadros y grficos). Relacin de profesionales que participaron en la elaboracin del estudio ambiental Pago por derecho de trmite.

III. DECLARACIONES JURADAS

Manifiesto con carcter de Declaracin jurada: 1.- Que faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per, de ser el caso, sealado en la presente solicitud. 2.- Que no existe relacin y/o vinculo alguno con la empresa consultora que elabor la Declaracin de Impacto Ambiental. 3.- Que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

IV. REFRENDO SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO :

FIRMA DNI / Carnet de Extranjera N FECHA :