Sífilis PDF

ELIMINACIN MUNDIAL
DE LA SFILIS CONGNITA: FUNDAMENTOS Y ESTRATEGIA PARA LA ACCIN
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS: Eliminacin mundial de la slis congnita : fundamentos y estrategia para la accin. 1.Slis congnita - prevencin y control. 2.Slis congnita - terapia. 3.Transmisin vertical de enfermedad - prevencin y control. 4.Diagnstico prenatal. 5.Costo de enfermedad. 6.Atencin prenatal - utilizacin. 7.Prestacin integrada de atencin de salud. 8.Programas nacionales de salud. 9.Pautas. I.Organizacin Mundial de la Salud. ISBN 978 92 4 359585 6 Organizacin Mundial de la Salud, 2008 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin nes comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int). Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula. La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para vericar la informacin que gura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin Impreso en (Clasicacin NLM : WC 161)
ndice
Abreviaturas y siglas Nota de agradecimiento Sinopsis i ii iii 1 3 3 3 5 7 7 8 8 10 10 11 12 13 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 20 20 20 20 21 24 26 29 36 40
1. Introduccin 2. Slis durante el embarazo

2.1 Slis en adultos 2.2 Efecto de la slis materna sobre el resultado del embarazo 2.3 Slis en mujeres embarazadas: la magnitud del problema
3. Intervenciones para prevenir la slis congnita

3.1 Diagnstico 3.2 Tratamiento 3.3 Costo/ecacia
4. Desafos para la prevencin de la slis congnita en diferentes niveles del sistema de salud
4.1 Evaluacin de programas 4.2 Servicios de salud: estudios de casos en Bolivia, Kenya y Sudfrica 4.3 Trabajo con la comunidad 4.4 Respuesta a los desafos: los cuatro pilares de la estrategia para la eliminacin de la slis congnita
5. Objectivos para la eliminacin de la slis congnita

5.1 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio 5.2 Objetivo general: eliminacin mundial de la slis congnita como problema de salud pblica 5.3 Objetivo especco: prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo
6. Principios orientadores de la accin a nivel nacional

6.1 Proceso dirigido por los pases 6.2 Enfoque integrado 6.3 Enfoque del diagnstico y tratamiento basado en derechos 6.4 Alianzas y colaboracin
7. La estrategia
7.1 A nivel mundial 7.2 A nivel nacional: los cuatro pilares
8. Functiones y responsabilidades
8.1 Funcin de la OMS a nivel mundial: liderazgo 8.2 Funcin de la OMS a nivel regional: liderazgo y apoyo tcnico 8.3 Funcin de la OMS a nivel nacional: asistencia tcnica 8.4 Funciones de los pases en la aplicacin de la estrategia
Bibliografa Anexo 1. Pruebas de deteccin de la slis adulta y congnita Anexo 2a. Pauta general para la prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo Anexo 2b. Pauta general para el tratamiento preventivo y el cuidado de la slis congenita en al recin nacido Anexo 3. Metas e indicadores
Abreviaturas y siglas
AVAD
i
Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad Informacin, educacin y comunicacin Inmunoglobulina G Infeccin de transmisin sexual Objetivo de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de la Salud Organizacin no gubernamental Organizacin Panamericana de la Salud Departamento de la OMS de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas Prueba rpida de reagina plasmtica Sndrome de inmunodeciencia adquirida Prueba de hemaglutinacin de Treponema pallidum Prueba de aglutinacin de partculas de Treponema pallidum
IEC IgG ITS ODM OMS ONG OPS RHR RPR SIDA TPHA TPPA
UNICEF Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas VDRL VIH Prueba de Veneral Disease Research Laboratory Virus de la inmunodeciencia humana
Eliminacin mundial de la slis congnita: fundamentos y estrategia para la accin
Nota de agradecimiento
El contenido de este documento se basa en las deliberaciones y revisiones de un grupo de expertos durante la REUNIN CONSULTIVA TCNICA SOBRE LA ELIMINACIN DE SFILIS CONGNITA, celebrada el 1 y 2 de diciembre de 2004 en Ginebra (Suiza). Los expertos fueron: Ron Ballard, Frieda Behets, Natalia Berillo, Stuart M. Berman, Kent Buse, Eduardo Campos de Oliveira, Chen Xiang Sheng, Peter Gichangi, Steve Gloyd, Frances Grange, Sarah Hawkes, Kathy Herschderfer, Pascale Hancart-Petitet, Mazeda Hossain, Kathleen Irwin, Elsa Jacinto, Fran Judson, Tippawan LiabSuetrakul, Assia Brandrup Lukanow, Andr Meheus, Marvellous M. Mhloyi, Florence A. Mirembe, Pablo Montoya, Saiqa Mullick Jean Pape, Catalin Popescu, Pablo Snchez, Sopheap Seng, Freddy Tinajeros, Anne Tinker, Damian Walker y Yue-Ping Yin. Tambin participaron en la reunin los siguientes funcionarios de las Naciones Unidas: UNFPA Vincent Faveau UNICEF Chewe Luo UNAIDS Catherine Hankins OMS Albert Bacci, Nathalie Broutet, Catherine dArcangues, Luc de Bernis, Bidia Deperthes, Bruce Dick, Sibongile Dludlu, Timothy Farley, Peter Fajans, Monir Islam, Ulrich Laukamm-Josten, Thrse Lesikel, Ornella Lincetto, Matthews Mathai, Stefanie Meredith, Francis Ndowa, Rosanna Peeling, Gabriele Riedner, Andreas Reis, Julia Samuelson, George Schmid, Della Sherratt, Sacha Sidjanski, Richard Steen, Benot Soro, Bradley Stoner, Julia Valderrama, Paul Van Look, Juliana Yartey, Nevio Zagaria, Isabelle de Zoysa y Jelka Zupan. Este documento ha sido preparado por: Stefanie Meredith, Sarah Hawkes, Georges Schmid, Nathalie Broutet.
ii
Sinopsis
A pesar de existir medidas prolcticas ecaces, como
iii
Es posible reducir considerablemente la slis congnita mediante intervenciones relativamente simples centradas en la atencin materna y neonatal. En muchas partes del mundo ya existen los elementos necesarios para la prevencin de la slis congnita: la mayora de pases disponen de directrices para el cribado sistemtico prenatal de la slis; por lo general el grado de atencin prenatal es alto; las pruebas de deteccin son baratas y pueden realizarse en el nivel primario de atencin; el tratamiento con penicilina no es caro y el medicamento est incluido en la lista de medicamentos esenciales de todos los pases. No obstante, a pesar de todos estos factores, la slis congnita sigue presentando una gran carga de morbilidad. El objetivo mundial general de la presente iniciativa es la eliminacin de la slis congnita como problema de salud pblica, lo que se conseguir mediante la reduccin de la prevalencia de la slis en las mujeres embarazadas, as como la prevencin de la transmisin de la slis de la madre al nio. La estrategia de la Organizacin Mundial de la Salud para la eliminacin de la slis congnita descansa sobre cuatro pilares (vase el Recuadro 1).
el uso del preservativo, y opciones teraputicas ecaces y relativamente baratas, la slis sigue constituyendo un problema a escala mundial, con 12 millones de personas infectadas cada ao. Las mujeres embarazadas infectadas por slis pueden transmitir la infeccin al feto (slis congnita), lo cual provoca resultados adversos graves para el embarazo en un 80% de los casos. La cifra estimada de embarazos afectados es de dos millones cada ao; de stos, alrededor de un 25% termina en muerte fetal o aborto espontneo y en otro 25% el recin nacido presenta bajo peso al nacer o infeccin grave, dos factores asociados con un mayor riesgo de muerte perinatal. A pesar de todo, por lo general sigue infravalorndose la carga que representa la slis congnita. A diferencia de la mayora de infecciones neonatales, la slis congnita es una enfermedad prevenible que podra eliminarse mediante un cribado prenatal ecaz y el tratamiento de las embarazadas infectadas. La eliminacin de la slis congnita reducira el nmero de abortos, muertes fetales, partos prematuros, neonatos de bajo peso al nacer y muertes perinatales, lo que contribuira a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud maternoinfantil.
Recuadro 1. Cuatro pilares para la eliminacin de la slis congnita Pilar 1: Garantizar el compromiso continuado y la promocin por parte de las instancias polticas. Pilar 2: Ampliar el acceso a los servicios sanitarios maternoinfantiles y mejorar la calidad de stos. Garantizar el cribado y el tratamiento adecuado de toda mujer embarazada, y reducir el nmero de oportunidades desaprovechadas para realizar pruebas de deteccin a mujeres fuera de la atencin maternoinfantil. Pilar 3: Someter a pruebas de deteccin y tratar a mujeres embarazadas y sus parejas. Las pruebas diagnsticas de la slis actualmente disponibles son ecaces, asequibles y requieren un apoyo logstico mnimo. Debera tratarse a todas las mujeres infectadas y sus parejas, as como a los nios nacidos de madres infectadas no tratadas durante el embarazo. Pilar 4: Establecer sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluacin. Mejorar los sistemas de vigilancia, desarrollar indicadores y reforzar los sistemas de seguimiento y evaluacin.
Cuatro principios orientan la accin a nivel nacional para controlar la slis congnita. Estos son: El proceso debe ser dirigido por el pas, teniendo en cuenta las condiciones especcas en cuanto a cultura, epidemiologa y cuidados prenatales. Debe adoptarse un enfoque integrado, vinculndolo a otros servicios de atencin maternoinfantil (prevencin de la transmisin del virus de inmunodeciencia humana (VIH) de madre a hijo, pruebas de deteccin del paludismo, etc.), iniciativas de salud reproductiva y sexual (programas para controlar la lcera genital y otras infecciones de transmisin sexual) y servicios de atencin primaria. Debe aplicarse un enfoque basado en derechos, conriendo a las mujeres el derecho a la informacin, al asesoramiento y la condencialidad.
Las alianzas y la colaboracin son esenciales para utilizar de forma ptima los recursos disponibles. Para reducir y, nalmente, eliminar la slis congnita como problema de salud pblica se precisa una mayor promocin y sensibilizacin tanto a nivel nacional como internacional, junto con el compromiso sostenido de aplicar las sencillas y ecaces medidas que se necesitan. Sera muy conveniente establecer acciones coordinadas para ofrecer un paquete completo de cuidados sanitarios a la madre y el recin nacido (combinar, por ejemplo, las pruebas de deteccin y el tratamiento del VIH, el paludismo y la slis con otros esfuerzos para mejorar la salud de las embarazadas). Las acciones dirigidas a eliminar la slis congnita se vern favorecidas por el control simultneo de la slis infecciosa en la poblacin general.
iv
1. Introduccin
Desde el descubrimiento de la penicilina, la slis no slo puede prevenirse, sino tambin tratarse. A pesar de ello, esta enfermedad sigue constituyendo un problema mundial, con una incidencia estimada de 12 millones de personas infectadas cada ao. Las mujeres gestantes infectadas por slis pueden transmitir la infeccin al feto, provocndole slis congnita, que conlleva efectos adversos graves para el embarazo en hasta el 80% de los casos. Sin embargo,
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alidad.2 A pesar de ello, la carga de la slis congnita sigue estando infravalorada tanto a nivel nacional como internacional.1 A diferencia de muchas infecciones neonatales, la slis congnita puede prevenirse de forma ecaz mediante el sometimiento a pruebas de deteccin y el tratamiento de las mujeres embarazadas, lo cual, adems de ofrecer ventajas inmediatas para la madre, permite localizar y ofrecer tratamiento a las parejas posiblemente infectadas. Est ampliamente demostrado que el sometimiento de mujeres embarazadas a pruebas serolgicas reactivas a la slis, seguido del tratamiento de las seropositivas, constituye una intervencin costoecaz, barata y viable para prevenir la slis congnita y mejorar la salud infantil.3 En 1995, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) puso en marcha una campaa regional para reducir la tasa de slis congnita en las Amricas a menos de 50 casos por 100 000 nacidos vivos. La estrategia consisti en: (1) aumentar la disponibilidad de los cuidados prenatales; (2) realizar de forma sistemtica pruebas serolgicas de deteccin de la slis durante la atencin prenatal y en el parto, y (3) promover el rpido tratamiento de las gestantes infectadas.4
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existen opciones de cribado y tratamiento sencillas y costoecaces que podran evitar y, en ltima instancia, eliminar la slis congnita. La actual atencin internacional sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (vase el Recuadro2) ofrece una oportunidad nica para movilizar actuaciones dirigidas a la prevencin y posterior eliminacin de la slis congnita. La slis congnita es una afeccin grave, pero prevenible, que puede eliminarse mediante el cribado ecaz de la slis en mujeres embarazadas y el tratamiento de las infectadas. La slis congnita afecta a un nmero de recin nacidos mayor que cualquier otra infeccin neonatal, incluida la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) y el ttanos, que son objeto de atencin mundial en la actu-
Recuadro 2. Objetivos de Desarrollo del Milenio Entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por todos los Estados miembros de las Naciones Unidas en 2001 se cuentan tres objetivos directamente relacionados con la salud maternoinfantil. ODM 4: Reducir la mortalidad infantil Reducir, entre 1990 y 2015, en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los nios menores de 5 aos. ODM 5: Mejorar la salud materna Reducir, entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes. ODM 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades Detener y comenzar a reducir para 2015 la propagacin del VIH/SIDA. Detener y comenzar a reducir para 2015 la propagacin del paludismo y otras enfermedades graves.
Recientemente se han publicado varios artculos de van2
diana, convencindolos de que la prevencin y el tratamiento pueden aportar ventajas sustanciales para la salud de las mujeres y los nios. La movilizacin comunitaria, a travs de los medios de comunicacin o planteamientos de base comunitaria, podra ser importante para informar al pblico sobre la cuestin y estimular la demanda de pruebas de deteccin de la slis. Lo ideal sera que las pruebas de la slis formaran parte de un paquete de servicios sanitarios maternoinfantiles (por ejemplo, la iniciativa Reducir los riesgos del Embarazo, que combina las pruebas de deteccin y el tratamiento del VIH, SIDA, el paludismo y la slis). La incidencia de la slis congnita puede reducirse de forma signicativa mediante un conjunto relativamente simple de intervenciones ya existentes. Sin embargo, mientras la slis sea prevalente en adultos, la probabilidad de transmisin congnita seguir siendo alta. Por eso, la eliminacin sostenible de la slis congnita requiere la coordinacin de esfuerzos para reducir las tasas de slis infecciosa. Este documento va dirigido a los planicadores de polticas de los pases y las organizaciones multilaterales, as como a otras partes interesadas, donantes y fundaciones con participacin en la salud internacional. En l se recogen los datos bsicos y la justicacin de las estrategias nacionales e internacionales para la eliminacin de la slis congnita. Como primer paso, se ha de llegar a un acuerdo sobre los objetivos a corto y largo plazo, y se ha de poner en prctica la estrategia, que es simple y viable.
guardia sobre slis materna y congnita en el Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud para llamar la atencin sobre el problema de la slis congnita y defender las actuaciones dirigidas a su eliminacin en todo el mundo.5 El Grupo Consultivo Cientco y Tcnico del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS ha dado su aprobacin a una estrategia para la eliminacin mundial de la slis congnita, y ha incluido la eliminacin de esta enfermedad en el plan de trabajo del Departamento para 20042009. Muchos pases ya cuentan con los elementos necesarios para la prevencin de la slis congnita: la mayora dispone de directrices para el cribado sistemtico prenatal de la slis; el grado de atencin prenatal es generalmente alto, las pruebas de deteccin son de bajo costo y tcnicamente aplicables incluso en el nivel primario de atencin sanitaria (especialmente, las nuevas pruebas rpidas); el tratamiento con penicilina es barato y el frmaco est incluido en la lista de medicamentos esenciales de todos los pases. Sin embargo, y a pesar de todos estos factores, la slis congnita sigue presentando una alta carga de morbilidad. Para prevenir la slis congnita es necesaria una mayor concienciacin sobre el alcance y la gravedad de la slis, especialmente en mujeres embarazadas y nios, a todos los niveles de la atencin sanitaria, incluidos los planicadores de polticas, los funcionarios de salud pblica y los proveedores de salud,. Adems, se debe informar sobre la enfermedad a los usuarios de los servicios en comunidades
2. Slis durante el embarazo

2.1 Slis en adultos
La slis es una enfermedad sistmica de transmisin sexual causada por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum. Si no se trata en su etapa primaria aguda se convierte en una enfermedad crnica. La slis presenta tres estadios: el estadio primario comienza 21 das (intervalo: 1090 das) despus de la infeccin; la persona infectada desarrolla una lcera genital indolora durante 26 semanas; el estadio secundario se caracteriza por erupciones cutneas por todo el cuerpo, frecuentemente con ebre y dolor muscular. Este estadio, que tambin dura 26 semanas, va seguido de una fase latente de muchos aos, durante la cual no se observan signos ni sntomas.a Sin embargo, incluso durante esta fase, las espiroquetas pueden circular ocasionalmente en la sangre, si bien la frecuencia es cada vez menor a medida que va pasando el tiempo; como resultado, prcticamente todos los rganos del organismo pueden resultar infectados; el estadio terciario se inicia varios aos o decenios despus de la infeccin, y puede adoptar la forma de neuroslis (que afecta al cerebro o la mdula espinal), slis cardiovascular (que afecta a la aorta y el corazn) o slis tarda benigna (que afecta principalmente a la piel). Estas complicaciones se desarrollan en cerca del 40% de las personas con infeccin latente a falta de tratamiento antibitico.b Dado que la infeccin por slis puede tardar de 10 a 45 das en ser detectable por anlisis de sangre, una prueba inicial negativa no garantiza la ausencia de infeccin. Las mujeres embarazadas con una primera prueba negativa deben volver a ser examinadas en un momento posterior del embarazo o en el parto. Los datos sobre la incidencia de la slis congnita entre lactantes nacidos vivos son limitados por varios motivos, como la dicultad del diagnstico, la posibilidad de infecciones asintomticas y la ausencia de sistemas de vigilancia o noticacin. Si bien existe gran variedad en la manera de noticar resultados adversos de embarazos de mujeres infectadas por slis, suelen aceptarse como tales el aborto espontneo, la muerte perinatal, el bajo peso al nacer (incluido el nacimiento prematuro) y la infeccin por slis neonatal.710 Se han propuesto varios modelos para estimar los resultados adversos del embarazo de mujeres infectadas por slis, con resultados que oscilan entre el 50% y el 80%.710 En los
A efectos teraputicos, la slis se divide en slis temprana (menos de un ao de infeccin) y slis tarda.
a b Con la administracin generalizada de antibiticos, la slis terciaria es menos frecuente en la actualidad.
de menos de un ao de duracin transmitirn la infeccin al nio no nato. Si bien la infeccin es transmisible al feto a partir de las nueve semanas de gestacin, la transmisin suele tener lugar entre la 16 y la 28 semana del embarazo. La probabilidad de transmisin est directamente relacionada con el estadio de la slis materna durante el embarazo o el estadio del embarazo al adquirir la infeccin. En la slis materna temprana, la tasa de transmisin maternofetal puede alcanzar el 80%, mientras que en la slis tarda la infectividad se reduce.6 La concentracin de espiroquetas en la sangre es mxima durante los dos primeros aos tras la infeccin, a partir de los cuales va disminuyendo lentamente como resultado de la inmunidad adquirida. As pues, el riesgo de infeccin para la pareja sexual es mximo durante los dos primeros aos y desaparece casi por completo posteriormente; sin embargo, el riesgo de transmisin materno-fetal perdura. El curso de la infeccin materna no parece verse alterado por el embarazo.6
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2.2 Efecto de la slis materna sobre el resultado del embarazo

Los microorganismos infecciosos (T. pallidum) en la sangre de una mujer embarazada pueden pasar al feto, especialmente en la fase temprana de la infeccin (denominada slis temprana). La mayor parte de las mujeres con slis
a
cuadros 1 y 2 se reeja el intervalo de resultados adversos estimados o noticados por slis materna no tratada y el nmero estimado de casos anuales de slis congnita.
Cuadro 1. Tasas de resultados adversos de la slis materna no tratada

Resultado del embarazo Harman9 Ingraham11 Schulz et al.8, a 3040% 1020% 1020% No estudiado Estudio Hira et al.7, b WatsonJones10, c et al. 25% Sin datos Sin datos 25% Carga mundial de ITS*
Muerte fetal o aborto Muerte perinatal Infeccin del lactante Nacimiento prematuro o bajo peso al nacer Sin resultado adverso
17% 23% 21% Sin datos
22% 12% 33% Sin datos
22% Sin datos 2% 33%
20% 15% 20% 20%
61%
67%
5080%
57%
49%
75%
a Estimaciones de un modelo matemtico. b Este estudio subestim la infeccin neonatal, puesto que todos los hijos de madres seropositivas fueron tratados al nacer. c Este estudio se limit a madres serorreactivas con ttulos elevados (RPR 1:8), que representaban el 73% de todas las mujeres con slis activa.
* Estimaciones utilizadas en Global Burden of Disease 2000, Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.
Cuadro 2. Estimaciones de la incidencia anual de slis congnita

Proporcin de mujeres seropositivas con: a. Slis no tratadas b. Ttulo serolgico elevado (1:8) c. Resultado adverso del embarazo por slis Casos anuales de slis congnita en el mundo b, c Modelo conservador (Watson-Jones et al.)10 0,95a 0,73 0,49 713 600 Modelo intermedio (Schulz et al.)8 1,0 0,65 1 365 000 Modelo menos conservado (Global Burden of Disease, 0MS, 2000) 1,0 0,75 1 575 000
a Modicado a partir del modelo de Watson-Jones para reejar la proporcin de mujeres seropositivas que no recibieron tratamiento previamente. b Calculados como: 2,1 millones de casos maternales x A x B x C. c Se incluye aborto/prdida fetal, muerte perinatal, nacimiento prematuro/bajo peso al nacer e infeccin neonatal.
2.3 Slis en mujeres embarazadas: la magnitud del problema

Sin vigilancia activa, es difcil valorar con precisin el nmero anual de mujeres embarazadas con slis. En estudios de los aos setenta y ochenta, revisados en Hira etal.,7 se puso de maniesto un amplio intervalo de valores de seroprevalencia en mujeres embarazadas atendidas en clnicas prenatales, desde un 0,03% en Escocia hasta el 16,0% en Brasil. Sin embargo, no se intent estimar el total de mujeres embarazadas infectadas en todo el mundo. En
Gerbase et al.12 se estim la prevalencia mundial de slis activa en 1999 en 12 millones de casos. Sin embargo, esta cifra incluye a todas las personas con slis activa, sin especicacin del nmero de mujeres embarazadas. En Mullick et al. (no publicado, 2004) se revis la literatura especializada sobre slis materna y se conrm la alta prevalencia noticada en varios pases, muy especialmente en Etiopa (13%), Swazilandia (13%) y Mozambique (12%) (Cuadro 3).
5
Cuadro 3. Estudios de seroprevalencia de la slis materna 19972003

Regin OMS
frica
Pas
Benin Burkina Faso Camern Costa de Marl Etiopa Ghana Kenya Malawi Mal Nigeria Senegal Sudfrica Uganda Zimbabwe Argentina Brazil Guatemala Hait Bangladesh India Indonesia Azerbaiyn Finlandia Somalia Sudn China Malasia Repblica de Corea Papa Nueva Guinea Samoa occidental Vanuatu
No de estudios
28 3 10 1 3 31 4 42 1 13 21 1 2 2 1 4 1 16 2 1 1 1 1 4 1 6 1 4 1 1 7 215
No de mujeres examinadas
18790 17322 6 306 1 201 3 582 28082 14694 32752 549 68930 10463 271 2 379 6 967 1 056 4 203 1 170 7 710 508 600 395 407 59112 1 538 800 126032 1 070 7 126 5 385 441 1 611 431452
Seroprevalencia en mujeres embarazadas (%)

1,68 0,21 2,81 1,30 2,74 0,40 2,29 3,67 2,00 2,35 0,41 8,40 6,49 0,76 1,61 2,15 0,09 5,75 2,57 1,00 0,80 1,70 1,50 0,91 1,50 0,44 0,30 0,11 7,10 0,40 2,42
Amricas
Sudeste asitico
Europa Mediterrneo Este Pacco occidental
Total
Fuente: Base de datos de la OMS sobre estudios de incidencia/prevalencia de ITS, 2003.
Sin embargo, estas cifras se desprenden de estudios pub6
OMS conlleva no slo examinar la literatura publicada, sino tambin los datos nacionales de vigilancia sobre mujeres embarazadas obtenidos en el marco de los programas nacionales de vigilancia del VIH. Este trabajo, que todava se est llevando a cabo, presenta el potencial de arrojar una estimacin ms exhaustiva de la carga mundial de la slis en el embarazo. Por ejemplo, existen 31 informes de vigilancia diferentes sobre seroprevalencia de la slis en las poblaciones de embarazadas de Ghana, lo que supone la valoracin del estado serolgico de ms de 28 000 mujeres, con una seroprevalencia del 0% al 0,8%.
licados, sujetos a diversas limitaciones posibles, como la falta de datos de muchos pases, la sobrerrepresentacin de las poblaciones urbanas, el tamao reducido de las muestras y la asuncin de que las mujeres solicitan cuidados prenatales. As pues, es probable que en estos estudios se subestime la carga total de la slis materna en los pases en desarrollo. Ms recientemente, los investigadores de la OMS han desarrollado una estrategia para evaluar los datos de morbilidad materna disponibles en cada pas. Esta accin de la
3. Intervenciones para prevenir la slis congnita

3.1 Diagnstico
3.1.1 Slis
Existe un amplio abanico de herramientas para diagnosticar la slis (vase el Anexo 1); un examen detenido de las mismas se puede encontrar en Peeling & Ye.13 El diagnstico de laboratorio tradicional para el ser adulto se basa en el uso inicial de una prueba de deteccin no treponmica. Estas pruebas detectan anticuerpos contra antgenos reagnicos presentes tanto en T.pallidum como en algunos tejidos humanos, por lo que no son especcas de esta espiroqueta. Ejemplos de estas pruebas son la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la prueba rpida de reagina plasmtica (RPR). Si se obtiene un resultado positivo en una prueba de deteccin, se utilizar el suero en una prueba treponmica conrmatoria con un antgeno especco de T. pallidum como, por ejemplo, la prueba de hemaglutinacin de T.pallidum (TPHA) y la de aglutinacin de partculas de T.pallidum (TPPA). Las pruebas no treponmicas presentan la ventaja de ser baratas y sensibles (especialmente en la fase temprana de la infeccin); adems, la prueba RPR puede llevarse a cabo de forma bastante rpida. Sin embargo, estas pruebas no pueden realizarse con sangre entera, se requiere un microscopio o rotor para su procesamiento y es frecuente que los tcnicos de laboratorio poco experimentados malinterpreten los resultados debido a que la lectura de los mismos es subjetiva. Los estudios han puesto de maniesto un amplio margen en la ablidad de los resultados de las pruebas no treponmicas. Las pruebas treponmicas, siendo en teora ms especcas que las no treponmicas, tambin pueden arrojar resultados falsos positivos. Adems, no pueden diferenciar entre personas con slis activa (no tratada) y las que ya fueron tratadas con xito contra la infeccin. En ambos casos, las pruebas treponmicas darn resultado positivo. Por su parte, las pruebas no treponmicas s pueden distinguir entre las infecciones recientes o actuales y las infecciones anteriores ya tratadas. Se recomienda combinar ambos tipos de pruebas. Los anlisis conrmatorios tradicionales requieren un equipo de laboratorio costoso y una competencia tcnica especializada, por lo que raramente se encuentran fuera de laboratorios de referencia. Sin embargo, estos anlisis pueden reemplazarse ahora con pruebas treponmicas rpidas y sencillas en el lugar de atencin que, adems de utilizar sangre entera y no requerir una formacin especializada ni equipamiento ni condiciones de almacenamiento especiales, cuestan entre US$ 0,451,40. En la actualidad existen varias pruebas rpidas, con sensibilidades del 8598% y especicidades de 9298% frente a las pruebas treponmicas convencionales. La asequibilidad, comodidad y viabilidad de las pruebas treponmicas rpidas las convierten en interesantes herramientas, no slo como anlisis conrmatorios, sino tambin como pruebas de deteccin inmediata en el mbito de la atencin primaria o en reas donde no se dispone de servicios de laboratorio. Sin embargo, dado que los anticuerpos treponmicos persisten durante aos, independientemente de si los pacientes reciben tratamiento o no, estas pruebas treponmicas rpidas no sirven para comprobar la ecacia del tratamiento o distinguir una infeccin activa de una antigua infeccin ya tratada. En reas con una baja prevalencia de la slis o donde no se ha contado anteriormente con pruebas de deteccin, debera considerarse aplicar un tratamiento provisional a toda persona que d positivo en una prueba treponmica rpida. En reas donde la prevalencia de la slis es alta, las pruebas treponmicas rpidas son poco tiles como pruebas de deteccin, puesto que una gran proporcin de individuos presentarn anticuerpos como resultado de una infeccin anterior ya tratada. No obstante, sera preferible administrar tratamiento a las mujeres seropositivas antes que arriesgarse a no tratar una infeccin materna. De cualquier modo, sea cual sea la prevalencia, las pruebas son muy tiles para identicar a las mujeres sin slis.
3.1.2 Slis congnita

El uso de las pruebas serolgicas en el diagnstico de la slis congnita en lactantes menores de 15 meses de edad
es problemtico debido al paso transplacentario pasivo de

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lis congnita conllevan la administracin parenteral diaria de penicilina durante 10 das; a menudo se recomienda la hospitalizacin para garantizar que el lactante recibe el ciclo completo del tratamiento. Sin duda, es mucho ms preferible prevenir la slis congnita mediante el cribado sistemtico y, si procede, el tratamiento de las mujeres en los primeros meses del embarazo.
IgG de la madre al feto. Por ello, no se recomienda el uso de pruebas treponmicas en lactantes nacidos de madres infectadas.
3.2 Tratamiento
3.2.1 Embarazadas
La slis en adultos es de fcil curacin. Dependiendo del estadio de la infeccin, el tratamiento puede llegar a consistir simplemente en una nica dosis de penicilina, ampliamente disponible en mbitos de la atencin primaria de salud. Ms adelante se exponen las directrices teraputicas en detalle (vase tambin el Anexo 2a).14 Si se administra en un momento temprano del embarazo, el tratamiento de la madre evita de forma ecaz la infeccin del feto. Incluso en mujeres con slis de larga duracin,
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3.3 Costo/ecacia
En el mundo desarrollado las tasas de slis cado en picado, suscitndose la cuestin de si debe continuarse con el cribado de la slis en las embarazadas. Esta cuestin llev a realizar evaluaciones econmicas completas en Noruega y el Reino Unido,16 y evaluaciones parciales en Australia y el Reino Unido.17 Se utilizaron diversos modelos, pero todos los anlisis concluyeron que el cribado es tanto costoecaz como ahorrativo, incluso cuando la prevalencia se sita muy por debajo del 1%.2 El cribado de la slis en los pases desarrollados es costoecaz con una prevalencia muy baja porque los costes mdicos de tratar un caso de slis congnita son altos. La inclusin de costes indirectos o intangibles en los modelos aumenta an ms la costo/ ecacia del cribado. En los pases en desarrollo, donde los costes de los programas de atencin sanitaria dieren sustancialmente de los de los pases desarrollados, se han llevado a cabo pocas evaluaciones econmicas. No obstante, en el frica subsahariana, varios anlisis econmicos de costes mdicos directos han indicado que el cribado es en gran medida costoecaz, incluso con cifras de prevalencia relativamente bajas,18 es decir, del 1%. En tres estudios, el coste (en 2001) de evitar un caso de slis congnita fue de US$ 86177 (US$ 86 para una prevalencia del 6,5% y US$ 177 para una prevalencia del 3,4%) (Cuadro 4). Si se convierten los casos de slis congnita en aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), el coste por AVAD ahorrado oscil entre US$ 3,97 y US$ 10,56. Estos costes son extremadamente bajos en comparacin con otras intervenciones aplicadas en gran medida, lo que convierte la prevencin de la slis congnita en una de las
cuyo tratamiento consistira en tres dosis semanales de penicilina, una sola dosis de este frmaco evitara la infeccin del feto. Los resultados del embarazo en estas mujeres es similar al los de las mujeres sin slis.
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Las nuevas pruebas diagnsticas rpidas de la slis ofrecen la posibilidad de tratar a las mujeres con mayor ecacia que las pruebas convencionales. Mientras las pruebas anteriores haban de realizarse en laboratorios a menudo muy alejados del servicio de atencin primaria de salud las nuevas pruebas pueden llevarse a cabo in situ de forma inmediata, lo que permite diagnosticar y tratar a las mujeres en una sola visita. Esta circunstancia debera incrementar de forma signicativa el nmero de mujeres tratadas.
3.2.2 Lactantes
Los lactantes nacidos de mujeres serorreactivas que no hayan recibido tratamiento apropiado deben ser tratados conforme a los protocolos recomendados por la OMS (vase tambin el Anexo 2b).15 El diagnstico y el tratamiento de la slis congnita en lactantes presentan una dicultad considerablemente mayor que el diagnstico y tratamiento de las mujeres embarazadas infectadas. Las actuales pautas teraputicas de la s-
intervenciones ms costoecaces. De hecho, a esta conclusin lleg el Banco Mundial en 1993, cuando recomend el cribado de la slis congnita como parte del paquete de salud esencial.3 El coste relativamente bajo de los progra-
mas de deteccin de la slis US$ 0,931,44 por persona examinada (Cuadro 4), comporta la asequibilidad de tales programas en todos los pases, excepto los ms pobres.
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Cuadro 4. Costes (en US$ a precios de 2001) de las pruebas de deteccin y tratamiento y ahorro obtenido en cuatro estudios de costo/ecacia en frica, 19862001
Tipo de coste Coste por mujer examinada Coste por mujer tratada Coste por persona tratada Coste por caso de slis congnita evitado Coste por AVAD ahorrado: - Anlisis original por autor - Coste obtenido aplicando el modelo de TerrisPrestholt et al.18 a los datos originales 3,97 9,84 9,57 nd* 10,56 11,28 17,48 18,73 Estudio Hira et al.7 0,93 22,11 11,93 158 Jenniskens et al.21 1,96 34,26 21,82 86 Fonck et al.22 1,24 40,32 26,27 177 Terris-Prestholt et al.18 1,44 20,05 14,54
*nd = no disponible Los resultados del frica subsahariana han sido corroborados por los de otros estudios en otros lugares. En Tailandia, se puso de maniesto una relacin costo-benecio del 2,8 incluso con una prevalencia del 0,07%.19 La nueva tecnologa diagnstica hace el cribado an ms eciente. En una poblacin sudafricana con una prevalencia de slis del 6,3% (1,7% con slis aguda), se demostr que el cribado de mujeres mediante una prueba rpida insitu de tiras inmunocromatogrcas era ms costoecaz (US$ 37 por caso de slis congnita evitado) que cualquier prueba RPR in-situ (US$ 43 por caso evitado) o el envo de muestras a un laboratorio (US$ 111 por caso evitado). de tiras. El cribado de la slis mediante una prueba diagnstica rpida podra combinarse con una prueba de deteccin del VIH
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y otra del paludismo. De este modo, la costoecacia sera an mayor, dado que el asesoramiento, la extraccin de sangre y las pruebas podran llevarse a cabo en la misma visita. En resumen, el argumento econmico para el cribado universal de la slis en mujeres embarazadas es convincente.1820 El cribado es extremadamente costoecaz y asequible, especialmente con la nueva tecnologa diagnstica, rpida y sencilla. Las nuevas pruebas tambin pueden superar potencialmente muchos de los obstculos actuales a los cuidados. Por ltimo, la sinerga entre un programa para la deteccin prenatal de la slis y un programa similar para la deteccin del VIH y el paludismo consolidara los recursos y sera ms costoecaz que cualquier programa solo. Respecto del mundo en desarrollo la cuestin, por tanto, no es tanto si se debe efectuar el cribado, sino cmo llevarlo a cabo de la manera ms eciente.
Las enfermeras y pacientes tambin prerieron la prueba
4. Desafos para la prevencin de la slis congnita en diferentes niveles del sistema de salud
Si bien se dispone de herramientas de deteccin y de un
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tratamiento barato y ecaz para mujeres embarazadas, y se han introducido programas de prevencin en los cuidados prenatales en muchos pases, la slis congnita sigue siendo un problema de salud en muchas partes del mundo. Los resultados que se exponen ms abajo se desprenden de una revisin de evaluaciones de programas,25 as como de estudios de casos en tres pases con programas consolidados de asistencia sanitaria maternoinfantil en los que se incluye el cribado de la slis. Estos resultados sealan algunos de los obstculos y desafos que han de superarse para la aplicacin de programas de eliminacin de la slis congnita.
4.1.2 Falta de claridad respecto de las funciones, responsabilidades y rendicin de cuentas

All donde las medidas de control de la slis congnita forman parte tanto de los programas de control de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y de los programas de salud maternoinfantil (SMI), han de estar claramente denidas las funciones, responsabilidades y la rendicin de cuentas de cada uno para garantizar la aplicacin ecaz de las intervenciones dirigidas a la eliminacin de la slis congnita. El xito de estas intervenciones se ha demostrado en los ejemplos de los pases que, incluidos en la mencionada revisin sobre la evaluacin de los programas con una prevalencia de slis congnita tanto alta como baja, introdujeron polticas de lucha contra la slis congnita en los programas nacionales de salud maternoinfantil, VIH y prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo, o prevencin de de las ITS.24,25
4.1 Evaluacin de programas

Se examinaron las polticas de control de la slis materna y congnita, as como los datos epidemiolgicos disponibles, de 13 pases con diferentes caractersticas geogrcas, socioeconmicas y epidemiolgicas.23 Se observ que los esfuerzos concentrados en los pases examinados arrojaron diferentes grados de xito en la reduccin de la prevalencia de la slis materna, por lo que se concluy que las polticas slo son ecaces en la misma medida que el sistema de salud que las aplica y sus usuarios. La aplicacin ecaz de los programas de cribado de la slis depende de la identicacin de los obstculos y la subsiguiente mejora de la capacidad del sistema de asistencia sanitaria para proporcionar los servicios necesarios. El estudio resalt el hecho de que los pases se enfrentan a obstculos similares, algunos de los cuales se describen ms abajo.
4.1.3 Importancia de la integracin de programas y servicios

No cabe duda de que la clave de los programas sostenibles a largo plazo es la integracin. Sin embargo, se constataron una serie de obstculos a la integracin, como la existencia de programas verticales VIH/ITS y SMI/planicacin familiar.
4.1.4 Acceso a servicios de salud maternoinfantil

A menudo los servicios de salud maternoinfantil ofrecen la nica oportunidad de detectar la slis (y otras infecciones) en mujeres embarazadas. As, la accesibilidad, el uso y la calidad de estos servicios son fundamentales para el xito del programa. La cobertura de los servicios de salud maternoinfantil variaba entre el 24% y el 100% en los 13 pases evaluados. Sin embargo, la calidad del servicio (personal, disponibilidad de medicamentos, equipamiento) puede ser an ms importante que el acceso. En pases con una alta prevalencia de la slis se observ con frecuencia una atencin de cuidados prenatales al nal del embarazo, oscilando la edad media gestacional en el momento de cribado entre los seis y los nueve meses.
4.1.1 Observancia de las polticas

Aunque en la mayora de los 13 pases exista la poltica del cribado prenatal de la slis, la cobertura real era muy variable. Las proporciones de embarazadas sometidas a pruebas de deteccin oscilaban entre el 1788% en Bolivia, 6479% en Brasil, 5181% en Kenya, 43% en Malawi, <540% en Mozambique, 83% en la Repblica Unida de Tanzana y el 3283% en los Estados Unidos.
4.1.5 Cribado y tratamiento

Las pruebas rpidas in situ parecen incrementar el nmero de mujeres diagnosticadas; sin embargo, la proporcin de mujeres tratadas de forma adecuada no aumentar si no se dispone de los medicamentos necesarios. Las tasas regionales de cribado en Hait, Kenya, Mozambique y la Repblica Unida de Tanzana aumentaron con la introduccin de las pruebas in situ, pero la evaluacin puso de maniesto la existencia de obstculos al tratamiento ecaz en estos programas. Las limitaciones de abastecimiento, costes y personal cualicado, as como la falta de asistencia por parte de las clientes a las consultas de seguimiento para continuar el tratamiento, entorpecieron los programas. A pesar de utilizar las sencillas pruebas RPR en los mismos centros de anlisis y en servicios externos, en la mayora de pases se experimentaron dicultades en el procesamiento. Se observ que, debido a la inadecuacin de las instalaciones de los laboratorios o la formacin de los tcnicos, en Bolivia y Kenya hasta un tercio de las pruebas arroj resultados incorrectos. A pesar de haberse demostrado que la realizacin de las pruebas en el parto disminuye el desarrollo clnico de la slis congnita y de su recomendacin en diversos pases, raras veces se llevaba a cabo.26 La noticacin a la pareja se aplic en todos los pases, aunque con diferentes grados de xito. A pesar de ser una parte integrante del control de las ITS, no siempre se ha llevado a la prctica en entornos de bajos ingresos.
4.1.7 Falta de seguimiento y evaluacin

Es importante sealar que, en la mayora de los 13 programas estudiados, no se plane ni se llev a cabo ningn tipo de seguimiento o evaluacin.
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4.1.8 Recomendaciones a partir de la revisin de evaluaciones de programas23

Comparar y contrastar cualquier programa de control o eliminacin de la slis congnita existente con la estrategia propuesta por la OMS y denida en el presente documento con el n de identicar cualquier laguna o problema en su aplicacin. En caso de no existir una poltica local o subnacional, adaptar el plan de accin propuesto por la OMS al contexto local. Establecer vnculos programticos con agencias internacionales activas en el rea de la prevencin de las infecciones de transmisin sexual y el VIH, as como de la atencin maternoinfantil. Garantizar la suciente atencin a la aplicacin de sistemas integrales de seguimiento y evaluacin para valorar la eciencia y repercusin del programa. Promover, a travs de diferentes medios y otros canales de difusin, el compromiso poltico y de las partes interesadas con los objetivos de eliminacin de la slis congnita. Estandarizar y reforzar los sistemas de vigilancia nacionales e internacionales con el n de poder mejorar la evaluacin de la magnitud de la slis en embarazadas y en recin nacidos.
4.1.6 Datos de vigilancia

Los datos precisos sobre prevalencia de la slis materna y congnita eran limitados en todos los pases. La diversidad de los procedimientos diagnsticos y las deniciones de casos dicult la comparacin, y en entornos de pocos recursos los datos de vigilancia se basaban a menudo en estudios locales o regionales. La falta de datos sobre las tasas de slis materna y congnita contribuye a la escasa prioridad que se otorga a la enfermedad como problema de salud pblica.
4.2 Servicios de salud: estudios de casos en Bolivia, Kenya y Sudfrica

Se llevaron a cabo estudios de casos en tres pases en los que el control de la slis est integrado en programas prenatales existentes, a saber Bolivia, Kenya y Sudfrica. El objetivo consisti en evaluar los programas de cribado de la slis, documentar los logros y fracasos e identicar factores favorables y desfavorables para los programas.26
Los resultados de estos estudios de casos sealan algunos

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falta de sistemas de seguimiento supuso la ausencia de muchas mujeres reactivas a la RPR a la hora de recoger los resultados y recibir tratamiento. Es necesario mejorar la ecacia del diagnstico y el seguimiento. La falta de directrices para los proveedores de servicios conllev la escasa concienciacin o comprensin de stos respecto de la slis congnita y su tratamiento. Se ha de hacer hincapi en la necesidad de disponer de directrices, formacin y supervisin adecuadas. La falta de medicamentos, tarjetas de noticacin y otros suministros, adems del desconocimiento de la importancia y consecuencias de la slis en mujeres embarazadas y la escasa motivacin de los trabajadores de los servicios sanitarios, se tradujeron en una atencin de baja calidad. Por lo general, la educacin sanitaria de los clientes de los servicios de salud maternoinfantil era pobre. Tambin ha de mejorarse la gestin logstica del suministro.
de los obstculos y desafos a los que se enfrentan los programas de cribado. Los responsables polticos y las instancias decisorias de los ministerios de salud no eran conscientes del problema de la slis congnita o de la costoecacia del cribado; los responsables de los programas no eran conscientes del alcance del problema en su comunidad y eran incapaces de ofrecer los recursos necesarios ni planicacin ni seguimientodebido a que la slis en embarazadas tena menos prioridad que otros problemas de salud. Los proveedores de atencin sanitaria no eran conscientes de las consecuencias de la slis en las mujeres embarazadas ni de su importancia en la comunidad; adems, no estaban adecuadamente formados para realizar el cribado ni contaban con el apoyo logstico ni los recursos sucientes. En ltimo lugar, y quizs de mayor importancia, los miembros de la comunidad no eran conscientes de la enfermedad ni de las consecuencias para el feto; no conocan los benecios del cribado ni la necesidad del seguimiento tanto de la madre como del beb, as como de la noticacin y el tratamiento de las parejas sexuales. Ms abajo se resumen las principales cuestiones y recomendaciones surgidas a partir de estos estudios de casos. El cribado prenatal temprano y el tratamiento de los casos positivos fue difcil, debido a que muchas de las mujeres no solicitaban atencin prenatal antes de los seis meses de gestacin. Se ha de animar a las mujeres a acudir a los servicios de atencin sanitaria al comienzo del embarazo. Se precisa un esfuerzo coordinado y concertado para comprender y modicar el comportamiento, adems de una movilizacin de la comunidad a gran escala. El tiempo necesario para que el proveedor de atencin sanitaria conozca el resultado de la prueba variaba de unas pocas horas hasta cuatro semanas. La
4.3 Trabajo con la comunidad

A nivel comunitario, hay que esforzarse para aumentar el acceso a los servicios de atencin maternoinfantil y su uso, y para animar a las mujeres a solicitar cuidados sanitarios al comienzo del embarazo. Es necesario que en los programas de atencin sanitaria se colabore con las mujeres, las familias y las comunidades para aumentar su comprensin de las necesidades de las madres y los recin nacidos. De esto se desprenden dos ventajas: primero, las familias podrn buscar soluciones oportunas a las necesidades de las madres y los recin nacidos, y, segundo, los servicios de salud podrn planicar una atencin ms acorde con las necesidades de las comunidades. Los profesionales de la salud han de comprender las ideas y creencias de las mujeres y las comunidades respecto de la salud maternoinfantil, con cuestiones tales como: la atencin sanitaria durante el embarazo y los problemas de salud de las embarazadas; el estigma asociado a las infecciones de transmisin sexual; el papel de los hombres como motores u obstculos para buscar la asistencia sanitaria; la
dinmica de la toma de decisiones en la familia; las preferencias de cuidados durante el embarazo y las percepciones de la calidad de la atencin en los servicios sanitarios. Esta comprensin es crucial para disear estrategias adecuadas que amplen el conocimiento sobre la salud, la enfermedad y la prevencin de las enfermedades y fomenten actuaciones apropiadas. All donde las comunidades ya participan de coaliciones y alianzas respecto de problemas sanitarios especcos (como el VIH/SIDA), es importante considerar cmo consolidar este compromiso y ampliar el campo de inters. El acercamiento de mujeres, familias y comunidades a los proveedores de atencin sanitaria no es un proceso sencillo, pero es esencial para alcanzar los objetivos de salud maternoinfantil, entre ellos la reduccin de la morbilidad y la mortalidad.27,28 En muchas comunidades, la formacin de las parteras y curanderos tradicionales para que remitan a las mujeres a los servicios de salud adecuados podra ser una importante va para aumentar la asistencia a los centros de atencin maternoinfantil, dado que muchas mujeres consultan primero a estos dispensadores de atencin y tienden a no mezclar los cuidados convencionales con los tradicionales. Tambin puede movilizarse a muchos otros grupos de individuos (p. ej. parteras cualicadas) de la comunidad para ayudar a las mujeres y familias a identicar y responder a las necesidades de atencin sanitaria de las mujeres y los lactantes. Las intervenciones comunitariascomo la vigilancia a nivel comunitario, en la que se notica de forma rutinaria problemas sanitarios de fcil reconocimientopueden proporcionar un medio de seguimiento sostenible; as, por ejemplo, en un programa en Ecuador se elimin la frambesia utilizando este planteamiento.29 Respecto de la slis congnita, se podra intentar utilizar la vigilancia a nivel comunitario,
quizs incluyendo la noticacin por parte de las parteras tradicionales y cualicadas de muertes fetales y abortos. La informacin recogida por ste y otros mecanismos de seguimiento debera compartirse con la comunidad con el n de ampliar su conocimiento y comprensin de las necesidades sanitarias de las madres y los recin nacidos.
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4.4 Respuesta a los desafos: los cuatro pilares de la estrategia para la eliminacin de la slis congnita
Ninguno de los desafos descritos ms arriba es inalcanzable y todos podran solucionarse de forma ecaz a travs del compromiso poltico, la determinacin de las prioridades y la promocin a todos los niveles. El cribado en las mujeres embarazadas y el tratamiento de las mujeres con positividad a RPR, sus recin nacidos y parejas pueden integrarse en los programas existentes de salud maternoinfantil y otras intervenciones conexas. La combinacin del cribado de la slis con otros esfuerzos, como programas de prevencin de la transmisin de madre a hijo y el control de las ITS, aadiran nuevos benecios. Sobre la base de los estudios mencionados ms arriba y otros, se propone a los pases que adopten, adapten y apliquen los siguientes cuatro pilares de una estrategia para la eliminacin de la slis congnita: 1. Garantizar el compromiso sostenido y la promocin por parte de las instancias polticas. 2. Ampliar el acceso a los servicios sanitarios maternoinfantiles y mejorar la calidad de stos. 3. Someter a pruebas de deteccin y tratar a las mujeres embarazadas y sus parejas. 4. Establecer sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluacin.
5. Objetivos para la eliminacin de la slis congnita

5.1 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio
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rollando mtodos para denir un criterio de valoracin de la eliminacin de la slis congnita, tomando en cuenta estudios recientemente publicados sobre la prevalencia de la enfermedad. La OPS deni la eliminacin de la slis congnita como problema de salud pblica como la correspondiente a una incidencia de 0,5 casos o menos por 1000 nacimientos (incluidas las muertes prenatales). Sin embargo, este umbral concreto, establecido en 1995 para Amrica Latina, puede no ser apropiado para el resto del mundo.
Las intervenciones dirigidas a eliminar la slis congnita contribuirn directamente a alcanzar tres Objetivos de Desarrollo del Milenio(ODM), a saber, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna y combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Ello se conseguir de la siguiente manera: Las tasas de mortalidad de nios menores de cinco aos disminuirn como resultado de la reduccin de las tasas de incidencia de bajo peso al nacer, muerte perinatal e infeccin congnita. La salud materna mejorar como resultado de la disminucin de los abortos espontneos. Adems, la aplicacin simultnea de intervenciones para eliminar la slis congnita y los esfuerzos para controlar las ITS en la poblacin reducir la incidencia de la slis en mujeres embarazadas. El cribado sistemtico de la slis en mujeres dentro de programas de prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo permitir realizar pruebas a madres y lactantes y, si procede, tratarlos contra la infeccin por VIH y la slis, mejorando de esta forma la salud maternoinfantil. Est cada vez ms comprobado que las ITS, como la slis, aumentan la probabilidad de infeccin por VIH,
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5.3 Objetivo especco: prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo

La prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo constituye un objetivo especco, que se puede lograr reforzando los programas de atencin prenatal para garantizar: Una atencin prenatal temprana para todas las mujeres, con cribado sistemtico de la slis y tratamiento inmediato de las infectadas; El tratamiento de todas las parejas sexuales de las mujeres infectadas, la promocin de uso de preservativos durante el embarazo y el asesoramiento a todas las mujeres sobre cmo prevenir la infeccin; La administracin de una nica dosis de penicilina como tratamiento prolctico a todo recin nacido de madre positiva por RPR (Anexo 2b). Debido a los problemas para diagnosticar la slis congnita y la falta de una denicin de caso aplicable de forma universal, este es el nico planteamiento realista para la eliminacin de la slis congnita en el momento actual. En el Anexo 3 se recogen ejemplos de metas e indicadores de los programas de seguimiento y evaluacin de la slis congnita.
por ello, la deteccin y el tratamiento de la s-
lis reducirn el riesgo de transmisin del VIH.
5.2 Objetivo general: eliminacin mundial de la slis congnita como problema de salud pblica
El objetivo general de la OMS y sus asociados respecto de la slis congnita es la eliminacin mundial de esta afeccin como problema de salud pblica. La OMS est desar-
6. Principios orientadores de la accin a nivel nacional

6.1 Proceso dirigido por los pases
Un marco estratgico para la eliminacin de la slis congnita debe tomar en cuenta el amplio espectro de condiciones culturales, epidemiolgicas y cuidados prenatales en los pases. Por ello, la estrategia global ha de ser fcilmente adaptable a las situaciones locales. Los pases se han implicado en el desarrollo de la estrategia y el plan de actuacin para la eliminacin de la slis congnita a nivel regional y mundial.
6.3 Enfoque del diagnstico y tratamiento basado en derechos

Un enfoque de los programas de control de la slis congnita basado en derechos garantizara que las mujeres, hombres y jvenes tienen derecho a la informacin que les permita protegerse frente a la infeccin y saber dnde buscar los cuidados adecuados, el derecho a conocer el resultado de sus pruebas y el derecho a solicitar y recibir un tratamiento ecaz. Los enfoques basados en derechos tambin incluyen el derecho a recibir una atencin condencial y objetiva, y con el mayor grado posible de calidad.
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6.2 Enfoque integrado

La eliminacin de la slis congnita no debe concebirse como un programa vertical. Es preferible que los programas de cribado y tratamiento de la slis se integren en los servicios existentes de salud y, si procede, en los servicios de atencin primaria, planicacin familiar y salud sexual y reproductiva del adolescente. Han de reforzarse los vnculos entre las actividades de eliminacin de la slis congnita y otros servicios como la prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo y el tratamiento del paludismo. La OMS est desarrollando en la actualidad una iniciativa relacionada dirigida al control de la lcera genital curable, que incluye metas para el tratamiento de la slis. Las tasas de lceras genitales curables, como la slis y el chancroide, pueden reducirse mediante intervenciones especcamente dirigidas, un mejor tratamiento sindrmico y el cribado de la slis en consultorios especializados en ITS y de atencin primaria. A su vez, los esfuerzos para eliminar la slis congnita, mediante el cribado y tratamiento a las mujeres embarazadas y a sus parejas, contribuirn al control de la slis en la poblacin general. As, en el desarrollo de polticas y el diseo de servicios se ha de prestar especial atencin al modo en que se aplicarn las intervenciones. Para ello, se recomienda consultar con quienes vayan a ofrecer el servicio integrado. La implicacin de todas las partes interesadas, el anlisis de sus funciones y responsabilidades y, si procede, la reasignacin de funciones y responsabilidades de las partes son factores clave para hacer frente al desafo de la integracin.
6.4 Alianzas y colaboracin

Especialmente donde los recursos son limitados, la clave del xito ser la colaboracin intersectorial a nivel gubernamental (Ministerio de la Salud y Ministerio de Educacin, por ejemplo en programas escolares, etc.), as como la colaboracin y el establecimiento de alianzas con otros servicios de salud sexual y reproductiva y programas de salud comunitaria que dirijan organizaciones no gubernamentales (ONG), donantes bilaterales, fundaciones u organismos de las Naciones Unidas. Las ONG proporcionan hasta un 50% de la atencin sanitaria en muchos pases, por lo que son importantes partes interesadas, especialmente en reas de disturbios polticos, conictos y emergencias complejas. Las alianzas con ONG y proveedores de atencin sanitaria a nivel comunitario pueden acelerar la prestacin de servicios y ampliar la cobertura, sobre todo en reas rurales. Los agentes de salud comunitarios pueden ser ecaces fomentando y animando a recurrir a los servicios prenatales en una fase temprana. Es importante implicar desde el principiodesde la planicacin y la toma de decisionesa todas las partes interesadas para garantizar que conocen el programa y se comprometen con el mismo. La participacin de la comunidad es crucial para la aceptacin de los programas de salud y la observancia de las modicaciones de comportamiento recomendadas.
7. La estrategia
7.1 A nivel mundial
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subrayar el valor de vincular la eliminacin de la slis congnita a otros servicios de salud maternoinfantil, los programas de prevencin de la transmisin del VIH de madre e hijo y los programas de prevencin de las ITS; demostrar la relacin costo-benecio de las intervenciones dirigidas a prevenir la slis congnita; introducir, en los programas de salud maternoinfantil y otros programas relevantes, mensajes claros sobre las ventajas de acudir al comienzo del embarazo a los servicios de atencin prenatal. Un programa sostenible slo es posible si existe compromiso a todos los niveles. Las polticas, estrategias y programas nacionales han de ser revisados para garantizar que se tiene en cuenta la slis congnita y se aplican las estrategias. Segundo pilar: Ampliar el acceso a los servicios sanitarios maternoinfantiles y mejorar la calidad de stos 2A. All donde existan servicios de atencin sanitaria maternoinfantil Objetivos Aumentar el porcentaje de mujeres embarazadas que acuden a los servicios de atencin maternoinfantil al comienzo del embarazo; Garantizar que todas las mujeres se someten a pruebas de deteccin y reciben tratamiento adecuado, y que tambin se trata a las parejas sexuales de las mujeres infectadas; Garantizar que todas las mujeres que acudan a los servicios con posibles complicaciones de la slis (aborto espontneo, muerte fetal, etc.) son sometidas a pruebas de deteccin de la enfermedad y tratadas, si es necesario; Reducir el nmero de oportunidades desaprovechadas de realizar pruebas de deteccin en mujeres (garantizar que no faltan suministros para el cribado, el tratamiento, etc.); Ampliar el acceso a los cuidados y reducir los obstculos.
Es preciso poner en marcha actuaciones a nivel mundial en las que participen las siguientes partes interesadas: representantes de los ministerios de salud, asociaciones profesionales, organismos donantes, organizaciones multilaterales, organismos internacionales de nanciacin, organizaciones regionales, organizaciones no gubernamentales, as como la industria y el sector privado. Se necesitan esfuerzos concretos para: alcanzar un consenso sobre la necesidad de esforzarse por eliminar la slis congnita, y sensibilizar sobre la enfermedad y la necesidad de actuar; fomentar la cooperacin internacional para elaborar directrices y materiales didcticos y desarrollar sistemas de seguimiento y evaluacin adecuados; implicar a instituciones internacionales y del sector privado en la investigacin y el desarrollo de mejores instrumentos diagnsticos de la slis y la slis congnita; promover las alianzas internacionales para coordinar esfuerzos dirigidos a la eliminacin de la slis congnita desde un planteamiento integrado; movilizar recursos.
7.2 A nivel nacional: los cuatro pilares

En el apartado 4.4 se denieron los cuatro pilares de la estrategia para la eliminacin de la slis congnita. Ms abajo se exponen los objetivos de las actuaciones que han de emprenderse en el marco de cada pilar. Primer pilar: Garantizar la promocin y el compromiso sostenido por parte de las instancias polticas Objetivos Los esfuerzos de los pases han de tender a: movilizar el compromiso y la promocin a nivel poltico, mediante alianzas a nivel nacional e internacional; fomentar la sensibilizacin sobre la slis durante el embarazo y los resultados adversos, como la muerte fetal;
Mejorar la calidad de la atencin maternoinfantil (formacin del personal, asistentes de partera cualicados, etc.); Mejorar la calidad de la atencin respecto del cribado de la slis y el tratamiento de las mujeres embarazadas (formacin de los trabajadores de laboratorio y otros agentes de atencin sanitaria); Aumentar el porcentaje de mujeres embarazadas que acudan a los servicios de asistencia maternoinfantil en general; Mejorar la sensibilizacin comunitaria de los servicios de salud y el tratamiento de las ITS; Integrar los servicios de salud para garantizar la disponibilidad de pruebas de deteccin y tratamiento del VIH, paludismo y slis; Establecer alianzas con proveedores de atencin sanitaria no gubernamentales para garantizar la mxima cobertura. 2B. All donde no existan servicios de atencin sanitaria maternoinfantil Objetivos Denir un paquete mnimo de intervenciones para la prevencin de la slis congnita; Llevar a cabo un anlisis de la situacin del contexto (partes interesadas, actividades en marcha, etc.); Establecer alianzas con ONG que pudieran proporcionar servicios de atencin sanitaria, especialmente en zonas en conicto; Integrar las actuaciones relativas a la slis en otros programas de control o eliminacin de una enfermedad en poblaciones desatendidas; Movilizar a las comunidades mediante programas de promocin y sensibilizacin y desarrollar estructuras de salud que contemplen intervenciones especcas contra la slis, adems de otras prioridades de salud de la comunidad;
Llevar a la aplicacin un programa de educacin dirigido a mujeres embarazadas en que se promuevan cuestiones de salud sexual y reproductiva, como las ITS y la slis congnita. Tercer pilar: Someter a pruebas de deteccin y tratar a las mujeres embarazadas y sus parejas Cada pas necesitar desarrollar sus propias estrategias de cribado de la slis en mujeres embarazadas, en funcin de la prevalencia de la enfermedad y el nivel de asistencia sanitaria existente. Objetivos Proporcionar un diagnstico y tratamiento ecaz a todas las mujeres embarazadas infectadas y sus parejas, preferiblemente en el lugar de atencin; Determinar la mejor combinacin de pruebas diagnsticas rpidas para la deteccin de la slis en el lugar de atencin, junto con un tratamiento en menos de 24 horas, que sean ecaces y asequibles y requieran un apoyo logstico mnimo; Tratar a todas las pacientes con resultado positivo con (al menos) una dosis nica teraputica: 2,4 millones UI de benzatina bencilpenicilina, por va intramuscular; Someter a pruebas de deteccin y, si es necesario, tratar en el parto a las mujeres que no hubieran acudido antes a los servicios sanitarios o no hubieran sido sometidas a pruebas de deteccin durante el embarazo; Tratar a todos los lactantes nacidos de madres infectadas y realizar el seguimiento cada tres meses durante el primer ao de vida; Garantizar que las mujeres estn libres de infeccin durante el embarazo mediante un tratamiento de ITS ecaz, el asesoramiento sobre prevencin de ITS y uso del preservativo, as como la noticacin y el tratamiento de la pareja.
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Diagnosticar y trataro aplicar un enfoque sindrmico

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Desarrollar o reforzar sistemas para evaluar la sostenibilidad; Desarrollar indicadores de la calidad de la atencin, la cobertura del cribado y el tratamiento, as como la sensibilizacin comunitaria, para su uso como mediciones sustitutivas de la ecacia de los programas de intervencin. Dado que en mbitos de bajos recursos no es posible estandarizar el diagnstico de casos de slis congnita, el seguimiento y evaluacin de la aplicacin del programa habrn de realizarse a travs de indicadores indirectos del proceso. Estos indicadores medirn el impacto de las intervenciones aplicadas para mejorar la calidad de atencin y el acceso a los servicios (Figura 1). En caso de disponer en el futuro de una prueba diagnstica para la slis congnita, podra utilizarse para medir el resultado que interesa: la incidencia de la slis congnita.
y tratarla lcera genital; Someter a pruebas de deteccin de la slis a todos los pacientes que acudan a consultorios especializados en ITS. Cuarto pilar: Establecer sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluacin Objetivos Establecer datos de referencia y un sistema de noticacin ecaz, como parte integral de los programas para reducir los riesgos del embarazo y otros programas de salud maternoinfantil; Identicar y asignar funciones y responsabilidades para mejorar la rendicin de cuentas respecto de la eliminacin de la slis congnita; Desarrollar o reforzar sistemas para el seguimiento de los progresos; Desarrollar o reforzar sistemas para evaluar los resultados;
Figura 1. Intervenciones para evitar la falta de cribado y tratamiento de la slis en mujeres a embarazadas
Barreras a la prevencin
Mujeres embarazadas con slis Mujeres que acuden a recibir atencin prenatal Mujeres que acuden a recibir atencin prenatal al comienzo del embarazo Mujeres sometidas a cribado de la slis Mujeres que reciben el resultado de la prueba Mujeres que reciben los resultados de inmeiato Mujeres que reciben tratamiento adecuado Mujeres que siguen (o estn) libres de infeccin en el parto Farmacoterapia & personal capacitado Cribado en el parto & Tratamiento de la pareja
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Intervenciones
Control de la slis en la comunidad Servicios accesibles & IECb
Pruebas in situ
a La prevencin de la slis congnita depende de la aplicacin satisfactoria de todas las intervenciones del modelo. Cada barra representa un subgrupo
de mujeres de la barra superior. En el momento actual, en cada estadio quedan sin tratar algunas mujeres por diferentes motivos. Por ejemplo, de las mujeres sometidas a cribado que no reciben los resultados (ni el tratamiento, en su caso) inmediatamente (por no contar con pruebas y tratamiento in situ), puede que una parte de mujeres no vuelva al centro de salud y no sea tratada. Las intervenciones propuestas en este modelo estn diseadas especcamente para tratar estos problemas.
b IEC = Informacin, educacin y comunicacin.
8. Funciones y responsabilidades
8.1 Funcin de la OMS a nivel mundial: liderazgo
A nivel mundial, la OMS asumir una funcin de liderazgo en virtud de la cual garantizar que la eliminacin de la slis congnita pase a ser una prioridad dentro de la Organizacin, reforzar los vnculos internos en la misma Organizacin y externos con otras organizaciones y organismos de las Naciones Unidas, y animar a establecer alianzas con organizaciones no gubernamentales y otras partes interesadas.
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8.3 Funcin de la OMS a nivel nacional: asistencia tcnica

La OMS proporcionar (desde la Sede, las ocinas regionales o las ocinas en los pases) asistencia tcnica a los pases, especialmente a aquellos con tasas altas de slis materna y congnita. Especcamente, la OMS proporcionar apoyo a los pases para: determinar la carga de la slis congnita; desarrollar y aplicar estrategias adecuadas dirigidas a la eliminacin de la slis congnita; identicar poblaciones aisladas (social o geogrcamente) del sistema de salud con una alta prevalencia de slis; elaborar un anlisis de la situacin e identicar necesidades y lagunas;
8.1.1 Promocin y movilizacin de recursos

La OMS trabajar para movilizar el inters y el apoyo a favor de la iniciativa a nivel nacional, regional y mundial. La Organizacin defender y promover alianzas y colaboraciones que movilicen recursos nancieros.
8.1.2 Marco general

La OMS establecer un marco general para la estrategia de eliminacin de la slis congnita que cada pas ajustar a su situacin particular. La OMS apoyar la elaboracin de manuales de formacin tcnica.
identicar los puntos dbiles del sistema sanitario que se traduzcan en la falta de cribado o tratamiento de la slis en mujeres embarazadas; mejorar la planicacin y aplicacin de los programas; proporcionar apoyo para la elaboracin de planes
8.2 Funcin de la OMS a nivel regional: liderazgo y apoyo tcnico

A nivel regional, la OMS: asumir el liderazgo para la eliminacin de la slis congnita; proporcionar ayuda para la identicacin y la aplicacin de estrategias regionales adecuadas dirigidas a la eliminacin de la slis congnita; proporcionar ayuda para adaptar materiales y manuales para la formacin tcnica y general; movilizar recursos; y promover la integracin de la prevencin de la slis congnita y de la transmisin del VIH de madre a hijo.
nacionales; proporcionar formacin para contar con personal cualicado y motivado; desarrollar y aplicar programas de vigilancia; desarrollar herramientas de evaluacin y seguimiento, con objetivos adecuados que tengan en cuenta el contexto nacional. La OMS tambin ayudar a los pases a identicar estrategias que aumenten la asistencia de mujeres embarazadas a los servicios de atencin maternoinfantil.
8.3.1 Enfoque por etapas

Est previsto que la eliminacin de la slis congnita tenga lugar en tres etapas, en funcin de la preparacin del pas.
Durante la primera etapa, la OMS suministrar apoyo tcnico a varios pases que cumplan determinados criterios.
c
8.4.1 Poltica y nivel del programa

Los pases tendrn que garantizar la existencia de concienciacin y compromiso sostenido en todos los niveles de los servicios sanitarios. El control de la slis materna (cribado, diagnstico, tratamiento y prevencin) debe incluirse en los servicios integrales de atencin prenatal y los programas de prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo. La estrategia para la eliminacin de la slis congnita pretende ampliar o desarrollar la colaboracin entre programas del sector de la salud. La eliminacin de la slis congnita slo puede alcanzarse mediante una respuesta de colaboracin integrada en la que participen todos los programas que aporten cuidados maternoinfantiles (incluidos los programas de salud sexual y reproductiva, salud maternoinfantil, ITS y VIH). Anlisis de situacin y valoracin estratgica La mayora de los pases han establecido servicios de atencin prenatal y recomiendan el cribado de la slis en el embarazo. La calidad de los servicios y el grado de aplicacin del control de la slis vara en funcin de las circunstancias socioeconmicas, el compromiso poltico y la infraestructura sanitaria. Un anlisis de situacin constituye un primer paso esencial para planicar intervenciones que mejoren el desempeo de los programas de control de la slis. Tal anlisis proporcionar asimismo importantes datos de referencia que podrn utilizarse para la determinacin de objetivos y en evaluaciones futuras. La evaluacin estratgica permitir una planicacin adecuada y la mejora de los programas actualmente en marcha. Gestin del programa Para que los programas sean ecaces, es necesario que la gestin sea ecaz. Esto puede lograrse teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
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Lo ideal sera que en esta primera fase participaran dos pases de cada regin de la OMS. Sin embargo, si los recursos no son sucientes, prestar apoyo al menos a cuatro pases de diferentes regiones, mientras otros pases vayan preparndose para la aplicacin. La segunda fase consistir en ir incrementando el nmero de pases que apliquen la estrategia para la eliminacin de la slis congnita, aprovechando la experiencia de los pases de la primera fase. La tercera fase consistir en la ampliacin denitiva al resto de pases.
8.3.2 Promocin a nivel nacional

La OMS buscar garantizar que, en todos los pases que apliquen la iniciativa Reducir los riesgos del embarazo, se integren dentro de la iniciativa y se d alta prioridad al cribado y tratamiento de la slis congnita. En los pases que apliquen actividades de prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo, la OMS promover el cribado de la slis en todas las embarazadas sometidas a pruebas de VIH. La OMS respaldar asimismo el control de la slis en poblaciones de alto riesgo. Por ltimo, la OMS fomentar alianzas en los pases, sensibilizar sobre el problema y ayudar a movilizar recursos.
8.4 Funciones de los pases en la aplicacin de la estrategia

Los pases son responsables de la aplicacin de la estrategia.
c Estos criterios son: 1) disponibilidad inmediata de datos epidemiolgi-
cos sobre la slis y la slis congnita; 2) alta tasa de prevalencia de la slis en embarazadas; y 3) presencia de otros programas de atencin maternoinfantil en los que pudiera integrarse la estrategia (p. ej., un programa de reduccin de los riesgos del embarazo o de prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo).
Identicacin y asignacin funciones y responsabilidades para garantizar la rendicin de cuentas dentro de los programas. Promocin a todos los niveles.
Transparencia y sostenibilidad nanciera.

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Seguimiento y evaluacin Ser preciso establecer y/o mejorar los sistemas de seguimiento existentes, incluyendo una evaluacin regular de las intervenciones realizadas en el marco de los programas.
Disponibilidad de suministros para el cribado y el tratamiento de la slis. Una gestin ecaz de la cadena de suministro para garantizar provisiones sucientes de pruebas diagnsticas, medicamentos y material fungible requiere una colaboracin estrecha con los depsitos nacionales de suministros mdicos (o sus equivalentes). Ser necesario formar personal a todos los niveles (centros de salud, depsitos nacionales, etc.) en gestin de la cadena de suministro con el n de realizar previsiones y pedidos acertados. Formacin Asimismo, para hacer frente al alto grado de rotacin y movilidad del personal, debern impartirse regularmente mdulos educativos y formativos a todos los niveles (incluso en servicios mviles). Los mdulos de formacin deben estar integrados en los programas nacionales de capacitacin y deben incluir: competencias clnicas; asesoramiento; informacin, educacin y comunicacin (IEC); gestin de conocimientos (uso de la informacin para la toma de decisiones); mtodos para la mejora de la calidad; sistemas de informacin, seguimiento y evaluacin; gestin de programas, supervisin. Supervisin Ser necesario mejorar la supervisin a todos los niveles de forma que se garantice la presentacin de informes sobre las actividades habituales de vigilancia, seguimiento y evaluacin de los programas. Lo ideal sera que se coordinara la presentacin de informes para los diferentes programas de salud, con el n de no sobrecargar a los agentes de la atencin sanitaria.
8.4.2 Nivel de asistencia sanitaria

A nivel de la asistencia sanitaria, habr que mejorar, adems de llevar a la prctica y supervisar, las siguientes actividades: Introduccin de intervenciones y acciones de apoyo a las actividades; Mejor asistencia en los cuidados maternoinfantiles; Bsqueda de casos; Pruebas de laboratorio; Tratamiento; Asesoramiento durante y despus del embarazo y el parto para evitar las consecuencias de la slis; Colaboracin con agentes de salud comunitaria y parteras tradicionales para realizar el seguimiento de mujeres que no recibieran cuidados prenatales u obsttricos; Prestacin de cuidados ecaces a los recin nacidos para minimizar los efectos de la slis congnita; Formacin.
8.4.3 Nivel comunitario

A nivel comunitario, ser necesario aplicar una estrategia de comunicacin dirigida a la modicacin de comportamientos con el n de: favorecer la prevencin primaria de la slis y otras infecciones de transmisin sexual; animar a las mujeres embarazadas a solicitar una atencin prenatal temprana;
favorecer la promocin e informacin a nivel comunitario sobre el perl y la comprensin de la enfermedad y sus consecuencias; garantizar la equidad en el acceso a los cuidados prenatales para todas las mujeres embarazadas; garantizar el apoyo a las mujeres que resulten estar infectadas y promover la importancia de tratamiento de la pareja; reducir el estigma y la discriminacin asociados al diagnstico positivo de la slis.
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Bibliografa
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24
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Anexo 1. Pruebas de deteccin de la slis adulta y congnita

a
Cuadro A1.1 Caractersticas de las pruebas de la slis

Para deteccin Pruebas no treponmicas RPR 86100% 9398% fcil fcil fcil compleja compleja 98100% 9498% 97100% 98100% 78100% 8498% 82100% 85100% VDRL Prueba rpida EIA TPHA/TPPA Pruebas treponmicas FTA-ABS 70100% 94100% compleja
Para pacientes con lceras u otras lesiones
Microscopia de campo oscuro Deteccin de ADN (PCR y RT PCR) 91% 99% compleja
Deteccin de antgenos (DFA-TP)
Sensibilidad
7486%
73100%
Especicidad
8597%
89100%
Facilidad de uso
fcil
moderada
Nivel de uso
sala de consulta, laboratorio en el lugar de atencin laboratorio de referencia
laboratorio intermedio o de referencia
sala de consulta, laboratorio en el lugar de atencin laboratorio intermedio o de referencia rotor ninguno microscopio ptico mnima mnima media incubadora, lavadora y lector de microplacas
Sala de consulta, laboratorio en el lugar de atencin
sala de consulta, laboratorio en el lugar de atencin
laboratorio de referencia
laboratorio de referencia
Equipo
microscopio ptico con condensador de campo oscuro amplia mnima
microscopio de uorescencia
microcentrifugadora, secuenciador trmico, incubadora, lector de microplacas
incubadora, lavadora y lector de microplacas amplia
microscopio de uorescencia amplia
Capacitacin
amplia
moderada
Coste medio US$ 0,50 US$ 0,50
US$ 0,40
US$ 3
US$ 14 (incluye la deteccin de Haemophilus ducreyi y el virus del herpes simple) los reactivos precisan refrigeracin
US$ 0,553,0
US$ 3
US$ 3
US$ 3
permite el cribado ultrarrpido
Observaciones
la especicidad puede verse alterada por la presencia de residuos o treponemas endgenos
la RT-PCR es 100 veces ms sensible que la DNA PCR, pero ninguna puede distinguir entre T. pallidum y T. pertenue
la mayora de reactivos de la RPR precisan refrigeracin
la mayora de las pruebas pueden almacenarse a temperatura ambiente durante 918 meses
prueba conrmatoria; no distingue entre infeccin activa y anterior ya tratada
prueba conrmatoria; no distingue entre infeccin activa y anterior ya tratada
DFA-TP: prueba de uorescencia directa por anticuerpos de Treponema pallidum; RPR: prueba rpida de reagina plasmtica; VDRL: Venereal Diseases Research Laboratory; EIA: enzimoinmunoanlisis; TPHA/TPPA = Prueba de hemaglutinacin deTreponema pallidum/Prueba de aglutinacin de partculas de Treponema pallidum; FTA-ABS: Prueba de absorcin de anticuerpos uorescentes. PCR = reaccin en cadena de la polimerasa; RT PCR: PCR en tiempo real.
Cuadro A1.2 Diagnstico de slis congnita

Nivel de laboratorio Observaciones
Denicin de vigilancia
Pruebab
Cifra de anticuerpos del lactante 4 veces mayor que el valor de anticuerpos maternos local o regional Baja sensibilidad (<30%); el tratamiento podra disminuir la respuesta inmunitaria por anticuerpos regional o de referencia Resultados satisfactorios en lactantes sintomticos; resultados desconocidos en lactantes asintomticos; los resultados falsos positivos pueden deberse al factor reumatoide o a la interaccin con otros treponemas
RPR
Anticuerpos IgM en el suero o el uido cerebroespinal
EIA o inmunotransferencia
microscopia de campo oscuro regional regional de referencia La sensibilidad del campo oscuro disminuye si la lesin se limpia con antisptico; todas las pruebas se ven afectadas por la edad de la lesin y el tratamiento
Deteccin directa de T. pallidum en lesiones, tejidos o secreciones
DFA-TP
PCR
a RPR prueba rpida de reagina plasmtica; DFA-TP: Prueba de uorescencia directa por anticuerpos de Treponema pallidum ;
EIA: enzimoinmunoanlisis, PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
b Un resultado negativo no excluye la enfermedad.
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Cuadro A1.3 Instrumentos para la prevencin y el control de la slis materna y congnita en diferentes mbitos
Vigilancia Laboratorio de referencia Centro centinela Laboratorio de referencia Laboratorio regional
Pruebas de deteccin/diagnsticas
Local
Slis materna
Sintomtica
No
Microscopia de campo oscuro; DFA-TP
Pruebas moleculares como la PRC
Microscopia de campo oscuro DFA-TP
Pruebas moleculares
Asintomtica
RPR Pruebas treponmicas rpidas
RPR/VDRL EIA Pruebas treponmicas rpidas RPR/VDRL Pruebas treponmicas rpidas EIA
RPR/VDRL EIA TPHA/TPPA FTA-ABS Inmunotransferencia
EIA TPHA/TPPA FTA-ABS
Slis congnitab
Sintomtica
No
Microscopia de campo oscuro DFA-TP Pruebas moleculares como PRC
Microscopia de campo oscuro DFA-TP
Pruebas moleculares
Asintomticac
No
RPR/VDRL Deteccin de anticuerpos IgM por EIA
RPR/VDRL Deteccin de anticuerpos IgM por EIA
RPR/VDRL Pruebas treponmicas rpidas EIA
Deteccin de anticuerpos IgM por EIA
DFA-TP: Prueba de uorescencia directa por anticuerpos de Treponema pallidum; RPR: prueba rpida de reagina plasmtica; VDRL: Venereal Diseases Research Laboratory; EIA: enzimoinmunoanlisis; TPHA/TPPA = Prueba de hemaglutinacin deTreponema pallidum/Prueba de aglutinacin de partculas de Treponema pallidum; FTA-ABS: Prueba de absorcin de anticuerpos uorescentes. PCR = reaccin en cadena de la polimerasa.
La falta de pruebas sensibles y especcas para el diagnstico de la slis congnita supone que debe tratarse a todos los lactantes nacidos de madres con slis.
Dado el paso transplacentario pasivo de anticuerpos IgG, no se recomienda utilizar pruebas serodiagnsticas en lactantes nacidos de madre infectada reactiva a pruebas treponmicas. La sospecha de slis congnita puede conrmarse mediante un ttulo de RPR en el lactante cuatro veces mayor que el ttulo de la madre; sin embargo, el resultado negativo no excluye la slis en el lactante.
Anexo 2a. Pauta general para la prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijoa
1. Prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo
Pauta general
Debe realizarse una prueba de deteccin de la slis a toda mujer embarazada durante la primera visita de atencin prenatal dentro del primer trimestre y, de nuevo, al nal del embarazo. En el momento del parto, debe (volver a) realizarse la prueba a las mujeres que por alguna razn no dispongan de resultados para dichas pruebas. Las mujeres con resultado positivo deben recibir tratamiento e informacin sobre la importancia de someterse a una prueba de cribado de la infeccin por VIH. Tambin sus parejas deben recibir tratamiento y han de desarrollarse planes para tratar a los lactantes recin nacidos. Se dispone de un mtodo de deteccin in situ en las clnicas de atencin prenatal y las salas de maternidad. Se dispone de pruebas de deteccin de la slis en los establecimientos de atencin prenatal y laboratorios de todos los niveles del sistema sanitario. Existen centros y servicios de laboratorio que garantizan la calidad de las pruebas de laboratorio de la slis en todo el sistema de salud. Se dispone de penicilina en los centros de atencin prenatal, las salas de maternidad y los centros de atencin postnatal. Existe un sistema de derivacin de casos que garantiza la posibilidad de remitir a un nivel de atencin superior a las mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina. Existe un sistema ecaz de seguimiento e informacin de la slis en mujeres embarazadas. Se llevan a cabo actividades de educacin sanitaria para concienciar a las personas, familias y comunidades de la importancia para la prevencin y el tratamiento de la slis de acudir al comienzo del embarazo a los centros de atencin prenatal.
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Objetivo
Reducir la morbilidad materna, la mortalidad fetal y neonatal y la morbilidad por slis.
Requisitos
En relacin con la prevencin, gestin y cuidados de la slis en mujeres embarazadas, existen y se aplican correctamente una poltica nacional y directrices adaptadas localmente. Todas las mujeres tienen acceso a cuidados durante el embarazo, parto y posparto. Los dispensadores de atencin sanitaria son competentes en la prevencin de la slis, su deteccin durante el embarazo y el tratamiento de las embarazadas seropositivas y sus parejas, la prolaxis y el tratamiento en el recin nacido, el asesoramiento sobre la prevencin de ITS y la prevencin de la reinfeccin durante el embarazo mediante la promocin del uso del preservativo.
Aplicacin de la pauta general

Para aplicar la pauta general, los proveedores de atencin maternoinfantil, en especial los asistentes de partera cualicados, deben llevar a cabo las siguientes tareas. Realizar el cribado de la slis en todas las mujeres embarazadas en la primera visita prenatal mediante la prueba de la reagina plasmtica rpida (RPR) in situ o cualquier otra prueba rpida. Las pruebas deben realizarse preferiblemente antes de las 16 semanas de gestacin para evitar la infeccin congnita, y de nuevo en el tercer trimestre. Revisar los resultados de las pruebas de la slis en posteriores visitas y en el momento del parto. Si la mujer no fue sometida a pruebas de deteccin de la slis durante el embarazo, debe de ofrecerse la posibilidad de realizarlas despus del parto.
Standards for maternal and newborn care. Sitio web del Departamento para Reducir los Riesgos del Embarazo de la OMS: http://www.who.int/ making_pregnancy_safer/publications/standards/en/index.html
Tratar a todas las mujeres serorreactivas con benzatina

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can correctamente una poltica nacional y directrices adaptadas localmente. La proporcin de establecimientos sanitarios que ofrecen atencin prenatal con suministros adecuados para ofrecer pruebas de deteccin de la slis in situ. La disponibilidad de suministros para la realizacin de pruebas de deteccin de la slis en los centros de atencin primaria. La disponibilidad de penicilina en los establecimientos de atencin primaria (incluidas la atencin prenatal y la atencin en el parto). Los proveedores de atencin sanitaria saben cundo y cmo realizar las pruebas RPR o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o la prueba disponible en el centro. Los proveedores de atencin sanitaria saben cundo y cmo tratar o derivar alas mujeres y sus hijos con slis. Indicadores de proceso y nales Cobertura de la prueba RPR (u otra prueba utilizada) en mujeres embarazadas que reciben atencin prenatal. Cobertura de la administracin de tratamiento correcto a mujeres embarazadas que reciben atencin prenatal. Cobertura del cribado y tratamiento adecuado de la pareja. Cobertura de la administracin de tratamiento prolctico a bebs asintomticos nacidos de madres con resultado positivo de slis. Indicadores de resultado Incidencia de la slis congnita. Morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal a causa de
bencilpenicilina en la pauta recomendada de al menos 2,4 millones de UI por va intramuscular como dosis nica, tras haber excluido la alergia a la penicilina. En caso de alergia a la penicilina, el asistente debe desensibilizar a la paciente y tratarla con penicilina si est cualicado para ello, o derivarla a un nivel de atencin superior. Comunicar a las mujeres con resultado positivo la conveniencia de que su pareja o parejasas como el beb lo antes posible tras el nacimientoreciban el mismo rgimen teraputico. Informar a las mujeres con resultado negativo sobre cmo evitar la infeccin por slis mediante el uso del preservativo durante el embarazo. Realizar pruebas de la slis a todas las mujeres con antecedentes de resultados adversos del embarazo (aborto, muerte fetal, lactante infectado por slis, etc.) y aplicar el tratamiento que corresponda. Administrar tratamiento a las mujeres con signos clnicos de la enfermedad o antecedentes de exposicin a una persona con slis infecciosa. Someter a todas las mujeres con slis a pruebas de deteccin de otras infecciones de transmisin sexual, como el VIH, y proporcionar orientacin y tratamiento en consecuencia. Ofrecer asesoramiento y cribado voluntario del VIH a todas las mujeres con resultado positivo de slis. Planear el tratamiento del beb al nacer. Registrar los resultados de las pruebas y el tratamiento en el cuaderno de anotaciones del centro y en la cha de atencin prenatal de la mujer.
Auditora
Indicadores iniciales En relacin con la prevencin, gestin y cuidados de la slis en mujeres embarazadas, existen y se apli-
slis congnita. Tasa de muertes fetales.
Fundamentos
Carga del sufrimiento La slis es una infeccin crnica, a menudo latente, con varias etapas clnicas reconocibles. En zonas donde la enfermedad es prevalente, muchos casos pueden ser asintomticos. A pesar de que las estimaciones varan, al menos un 50% de las mujeres con slis aguda padecen resultados adversos para el embarazo. Se estima que los resultados adversos del embarazo se distribuyen de la siguiente manera: un 50% son muertes fetales o abortos espontneos y el otro 50%, muerte perinatal, infeccin neonatal grave o bajo peso al nacer. La mortalidad de los lactantes infectados puede superar el 10% (1). Cuanto ms reciente sea la infeccin materna, mayor es la probabilidad de que afecte al lactante (2). La transmisin se produce con ms frecuencia durante los dos ltimos trimestres, aunque la espiroqueta puede traspasar la placenta en cualquier momento del embarazo (2). La semejanza clnica de la slis con otras enfermedades congnitas y las limitaciones de las pruebas diagnsticas dicultan el diagnstico temprano en el recin nacido (1).
ausencia de afeccin crnica subyacente (7), las pruebas no treponmicas son tiles para el seguimiento posteraputico (68,12). Los ttulos de las personas afectadas suelen aumentar durante la infeccin y disminuir tras el tratamiento (7). La prueba RPR in situ es rpida y de fcil uso, y permite la administracin inmediata del tratamiento si as se indica; se ha demostrado la costoecacia de este protocolo rpido en reas con una prevalencia de la slis superior al 0,15% (13). Sin embargo, estas pruebas pueden arrojar resultados falsos negativos en la madre afectada o su beb (7,14). Las pruebas RPR y VDRL tambin pueden dar falsos negativos debido a daos tisulares por otras causas, como infecciones vricas, vacunas, abuso de drogas intravenosas y enfermedad crnica (7). Lo ideal sera conrmar los resultados de las pruebas no treponmicas mediante pruebas treponmicas. Las pruebas treponmicas, como la de hemaglutinacin de Treponema pallidum (TPHA), tienen una mayor sensibilidad y especicidad, pero no reconocen la actividad de la enfermedad, y son caras y complicadas, por lo que no se recomiendan para los servicios de atencin primaria de salud (7,15,16). As pues, la falta de recursos y la mayor prevalencia de la slis en pases poco desarrollados justica el tratamiento de toda persona con seropositividad por RPR (12). Las nuevas pruebas treponmicas de la slis posibilitan obtener resultados in situ. Actualmente existen pruebas de deteccin sencillas y ecaces que pueden utilizarse hasta en los niveles ms bajos de asistencia sanitaria. Una simple tira de papel, impregnada con un antgeno treponmico, sirve para analizar la sangre obtenida por puncin en el dedo. En tan slo unos minutos se obtiene el resultado. Estas pruebas diagnsticas en el lugar de atencin son precisas, asequibles y fciles de utilizar. A diferencia de las pruebas diagnsticas anteriores, no precisan de laboratorio o refrigerador. En resumen, las nuevas pruebas constituyen una alternativa prctica a las tcnicas ms antiguas. Estas pruebas podran modicar por completo el planteamiento del cribado de la slis, incluso en dispensarios aislados. Dada la inmediatez de los resultados, las mujeres pueden ser sometidas a las pruebas y recibir tratamiento en la
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Ecacia y eciencia
El control de la slis en mujeres embarazadas mediante el cribado sistemtico prenatal y el tratamiento de los casos positivos se ha establecido como una intervencin viable y costoecaz (3,4), debido especialmente a los altos costes directos e indirectos de las complicaciones de la slis durante el embarazo (5) y la disponibilidad de un tratamiento barato y ecaz (68). No obstante, en pases de bajos ingresos una serie de limitaciones tcnicas, logsticas y estructurales dicultan la deteccin y el tratamiento de los casos mediante el cribado prenatal (4,9), lo que se traduce en una mortalidad perinatal evitable (10,11). Las pruebas no treponmicas, como la RPR y VDRL, tiles indicadores de la infeccin, son ms baratas y fciles de utilizar que las pruebas treponmicas. Dado que su sensibilidad abarca no slo la slis primaria, sino tambin la secundaria, y que su especicidad suele ser alta en
misma visita. Las nuevas pruebas cuestan tan slo US$

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Las directrices internacionales recomiendan realizar el cribado de la infeccin por VIH a toda mujer con seropositividad para slis (8). Aunque no hay datos concluyentes, es posible que la coinfeccin por VIH altere el valor predictivo de las pruebas diagnsticas (7,8,15). La coinfeccin por VIH podra aumentar la posibilidad de desarrollo temprano de neuroslis y la posibilidad de fracaso teraputico; por ello, algunas directrices proponen modicar las dosis recomendadas en la actualidad en el caso de coinfeccin por VIH (68) (vase tambin la pauta 1.2 Prevention and management of sexually transmitted and reproductive tract infections). En el cuadro 1 ms abajo se resumen los datos de los estudios ms importantes y en el cuadro 2 se recogen las recomendaciones de las directrices pertinentes. Para indicar la calidad de los datos se utiliza la metodologa del NICE, que aplica una escala del 1 (grado alto) al 4 (grado bajo). Para ms detalles, vase tambin Introduction to the Standards for Maternal and Neonatal Care and the Process to develop the Standards for Maternal and Neonatal Care en http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/ en. Para una visin de conjunto de la lista completa de los datos, consltense las referencias bibliogrcas de la pauta general.
0,931,44 por mujer sometida a cribado (16). Si bien el coste es mayor que las pruebas habituales anteriores, las nuevas pruebas son ms costoecaces en la prctica, pues permiten cribar y tratar a ms mujeres de una forma eciente, posibilitando por tanto la prevencin de ms casos de slis. Se estima que el coste de las nuevas pruebas treponmicas rpidas es tan slo de US$ 7 por cada caso de slis congnita evitado (17). El tratamiento adecuado con penicilina suele terminar con la infectividad en un plazo de 2448 horas. En una revisin Cochrane (18) se seala que, si bien no hay duda de que la penicilina es ecaz para tratar la slis en el embarazo y prevenir la slis congnita, todava no se ha determinado el rgimen ptimo de tratamiento (dosis, duracin y preparacin) (18). La benzilpenicilina, administrada en dosis nica por va parenteral, es el frmaco preferido para el tratamiento de las mujeres embarazadas y la prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo (68,18). Sin embargo, una dosis nica no sirve para el tratamiento de la slis latente en mujeres embarazadas. Segn los datos disponibles, antes de administrar el tratamiento con benzilpenicilina se debe desensibilizar a las mujeres embarazadas con antecedentes de alergia a la penicilina(8).
Cuadro 1
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Estudio (tipo y calidad de los datos) 10. Rotchford et al. 2000 Estudio observacional 2+ Poblacin y mbito Objetivo e intervencin Resultados relacionados con la pauta general Tratamiento inadecuado de la slis Noticacin a la pareja Tratamiento de la pareja Muerte perinatal Resultados Observaciones
Estudiar el impacto en la 158 mujeres embarazadas con slis mortalidad perinatal del tratamiento inadecuado de la slis materna a pesar de mbito clnico de la una deteccin adecuada atencin prenatal; Sudfrica Deniciones Tratamiento completo Riesgo basal de la slis: tres dosis de Prevalencia de la slis en mujeres penicilina a intervalos embarazadas 9% semanales (2,4 mega(810%) unidades de benzatina bencilpenicilina por va Muerte perinatal intramuscular) de los nacidos de mujeres con slis Tratamiento adecuado de tratadas de forma la slis: dos o ms dosis inadecuada: 20% de penicilina Tratamiento inadecuado de la slis: una o ninguna dosis de penicilina
A pesar de una deteccin ecaz, muchas mujeres embarazadas 77% con slis siguen recibiendo un 26% tratamiento inadecuado, que se Tratamiento adecuado traduce en muertes frente a tratamiento perinatales evitable
32%
inadecuado
NNTa 5 (313)
18. Walker 2004 Modicacin sustantiva ms reciente marzo 2001 Revisin sistemtica 1++
a
26 estudios cumplieron los criterios de escrutinio detallado; ninguno de los estudios se incluyeron en la revisin
Identicar la pauta antibitica ms ecaz contra la slis en mujeres embarazadas, con o sin infeccin por VIH concomitante
Si bien no cabe duda de que la penicilina es ecaz en el tratamiento de la slis durante el embarazo y en la prevencin de la slis congnita, todava existe incertidumbre sobre las pautas teraputicas ptimas
NNT = Nmero necesario para tratar
Cuadro 2
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Estudio (tipo y calidad de los datos) 8. CDC 2002 Directriz 4 Ttulo y autor/ organizacin Sexually transmitted diseases treatment guidelines Centres for Disease Control and Prevention, Estados Unidos Contenido de las recomendaciones Todos los pacientes con slis han de ser sometidos a una prueba de deteccin de la infeccin del VIH. La coinfeccin por VIH puede incrementar el riesgo de complicacin neurolgica y de fracaso teraputico con las tratamientos recomendados actualmente. Se debe someter a todas las mujeres a pruebas serolgicas de deteccin de la slis en la primera visita prenatal. En entornos de prevalencia de slis alta, han de realizarse dos pruebas serolgicas durante el tercer trimestre del embarazo. El nico tratamiento con ecacia probada contra la slis durante el embarazo es la penicilina G parenteral. Conforme a los datos disponibles, se debe desensibilizar y tratar con penicilina a las mujeres embarazadas con antecedentes de alergia a la penicilina. Observaciones La benzilpenicilina parenteral se ha utilizado de forma ecaz en la prevencin y el tratamiento de la slis durante ms de 50 aos; sin embargo, no se han llevado a cabo estudios comparativos adecuados para orientar la seleccin de un rgimen teraputico ptimo (dosis, duracin y preparacin)
Bibliografa
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Anexo 2b. Pauta general para el tratamiento preventivo y el cuidado de la slis congnita en el recin nacido
Pauta general
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Existe, con posibilidad de acceso, una unidad de derivacin en la que puede ofrecerse atencin especial para la slis congnita. Existe un sistema ecaz de seguimiento e informacin de la slis. Se llevan a cabo actividades de educacin sanitaria para concienciar a las personas, familias y comunidades sobre la importancia de someterse a pruebas de la slis durante el embarazo, dar a luz con la ayuda de un asistente de partera cualicado y someterse a seguimiento en el periodo postnatal para la prevencin y el tratamiento de la slis neonatal y de las ITS en general, incluido el VIH.
Todos los lactantes asintomticos nacidos de mujeres seropositivas deben recibir una dosis nica prolctica de penicilina benzatnica. Los lactantes recin nacidos con signos clnicos de slis congnita deben ser tratados con penicilina cristalina o procanica durante 10 das. Cualquier caso sospechoso de slis congnita debe conrmarse mediante pruebas en la madre.
Objetivos
Reducir la morbilidad y la mortalidad neonatal por slis congnita
Requisitos
En relacin con la prevencin y gestin de la slis congnita, existen y se aplican correctamente una poltica nacional y directrices adaptadas localmente. Todas las mujeres y familias tienen acceso a servicios de atencin maternoinfantil. Los proveedores de atencin sanitaria que asisten a mujeres y recin nacidos durante el embarazo, el parto y el posparto son competentes en: la prevencin de la slis y su deteccin durante el embarazo; el tratamiento de las embarazadas seropositivas y sus pareja; la deteccin de signos clnicos de la slis congnita y la indicacin de la prolaxis y el tratamiento del recin nacido; el asesoramiento sobre la prevencin de infecciones de transmisin sexual (ITS); y la prevencin de la reinfeccin durante el embarazo mediante la promocin del uso del preservativo. Se dispone del equipo y los suministros para las pruebas en todos los niveles del sistema de atencin sanitaria. Se dispone de penicilina en todos los niveles del sistema de atencin sanitaria. Existe un sistema de derivacin de casos que garantiza la remisin necesaria de lactantes con slis congnita a un centro de atencin especial.
Aplicacin de la pauta general

Los asistentes de partera cualicados y otros proveedores de atencin sanitaria a mujeres sus recin nacidos en el parto y posparto deben llevar a cabo las siguientes tareas: 1. Consultar la cha de atencin prenatal de toda mujer que d a luz y, si procede, someterla a pruebas de la slis y tratamiento (vase la Pauta general para la prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo). 2. Examinar atentamente los recin nacidos de cualquier madre con resultado positivo de slis en cualquier momento del embarazo o en el parto con el n de excluir la presencia de signos de slis congnita. 3. Administrar penicilina G benzatnica por va intramuscular en una dosis nica de 50 000 unidades/kg de peso corporal a lactantes asintomticos nacidos de mujeres con resultado positivo de slis. 4. En bebs sintomticos, conrmar el diagnstico realizando una prueba rpida a la madre. 5. Administrar una primera dosis de 50 000 unidades/ kg de peso corporal de penicilina cristalina en solucin acuosa o penicilina G procanica por va intramuscular a bebs sintomticos de madres con resultado positivo de slis y derivarlos a una unidad de atencin especial para recibir tratamiento durante 10 das.
6. Informar a las mujeres sobre la importancia del tratamiento para el recin nacido, ella misma y su pareja. 7. Informar sobre la prevencin de las ITS y sobre el asesoramiento y sometimiento voluntario a pruebas de deteccin del VIH. 8. Registrar el tratamiento y la derivacin efectuada en la cha de atencin prenatal y en el cuaderno de anotaciones del centro sanitario.
Fundamentos
Carga del sufrimiento La OMS estima que cada ao se producen 500 000 abortos o muertes fetales a consecuencia de la slis materna y que 500 000 nios nacen de forma prematura, con slis congnita o con bajo peso (1). A pesar de que las estimaciones varan, al menos un 50% de las mujeres con slis aguda padecen resultados adversos para el embarazo, que, segn las estimaciones, se distribuyen de la siguiente manera: un 50% son muertes fetales o abortos espontneos y el otro 50%, muerte perinatal, infeccin neonatal grave o bajo peso al nacer (1). Incluso tras el tratamiento, las mujeres infectadas por slis durante el embarazo siguen presentando un riesgo de sufrir un resultado adverso 2,5 veces mayor que las mujeres no infectadas (2). La infeccin fetal suele producirse por paso transplacentario o en el parto (3). La slis congnita puede ser asintomtica, especialmente en las primeras semanas de vida, en cerca del 50% de los casos (4). Por lo general, se vuelve sintomtica en los primeros meses de vida, pero la manifestacin clnica puede retrasarse hasta los dos aos de vida (4). Los signos clnicos ms frecuentes de la slis congnita en el parto son hepatoesplenomegalia, deformacin facial, edema, distensin abdominal, palidez, lesiones cutneas, ebre y bajo peso al nacer (4,5). Las tasas noticadas de letalidad de la slis congnita sintomtica en frica oscilan entre el 15% de Mozambique y el 38% de Sudfrica (4,5). Los principales factores que favorecen la slis congnita son la falta de atencin prenatal, la falta de cribado en las mujeres embarazadas, la falta de repeticin de las pruebas con resultado negativo en el primer trimestre, la administracin tarda del tratamiento y el fracaso del tratamiento prenatal (6).
37
Auditora
Indicadores iniciales En los centros de atencin sanitaria existen y se aplican correctamente una poltica nacional y directrices adaptadas localmente en relacin con la prevencin y gestin de la slis congnita. Se dispone de medicamentos y suministros para el tratamiento de adultos y lactantes en los centros de atencin sanitaria. Indicadores del proceso y nales La proporcin de lactantes asintomticos nacidos de madres con resultado positivo de slis tratados con una dosis nica de penicilina. La proporcin de recin nacidos sintomticos derivados para el tratamiento de la slis congnita. La proporcin de recin nacidos sintomticos tratados correctamente con un ciclo de 10 das de penicilina. Indicadores de resultado Reduccin de la incidencia de slis congnita. Reduccin de la mortalidad neonatal e infantil causada por slis. Reduccin de la morbilidad neonatal e infantil causada por slis.
Ecacia y eciencia
Existe un acuerdo general sobre la necesidad de examinar detenidamente a todos los lactantes nacidos de madres seropositivas para detectar la slis congnita, y someterlos,
a ser posible, a una prueba serolgica cuantitativa no

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El tratamiento recomendado para lactantes sintomticos es de 100 000150 000 unidades/kg de peso corporal por da de penicilina G cristalina en solucin acuosa, por va intramuscular o intravenosa, o de 50 000 unidades/ kg de peso corporal de penicilina G benzatnica por va intramuscular cada da durante 10 das (4). En caso de incumplirse el tratamiento ms de un da, deber reiniciarse todo el ciclo. No existen datos sucientes para recomendar el uso de otros antimicrobianos. La disponibilidad de medicamentos y la capacidad de administrarlos siguen siendo grandes obstculos para la aplicacin de estas recomendaciones. Para tener xito, las estrategias de salud pblica dirigidas a reducir la carga de la slis congnita requieren una mayor cobertura de los cuidados prenatales, la identicacin temprana y el tratamiento durante el embarazo, la identicacin y el tratamiento en las parejas, la modicacin de las conductas de alto riesgo y la promocin del acceso a los cuidados sanitarios y su utilizacin. Vase tambin la Pauta general para la prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo.
treponmica (RPR o VDRL) (2). No obstante, cabe sealar que todava se pone en cuestin la ecacia y la eciencia de este planteamiento en los pases menos desarrollados. Es difcil emitir un diagnstico de slis congnita en el parto, pues la enfermedad se asemeja clnicamente a otras infecciones congnitas y las pruebas serolgicas existentes presentan limitaciones (5). En hasta un 45% de recin nacidos con slis congnita los nicos indicios para el mdico son los antecedentes de slis en la madre y los signos inespeccos en el lactante, como ebre, bajo peso al nacer o lesiones cutneas (5). El cribado de todos los lactantes asintomticos nacidos de mujeres con resultado positivo de slis tiene como objeto la deteccin y el tratamiento tempranos de la enfermedad, y es el mtodo seguido en los pases desarrollados (7). No obstante, si una mujer resulta infectada por slis al nal del embarazo, es posible que el recin nacido no d positivo con las pruebas serolgicas existentes. Asimismo, pueden obtenerse falsos positivos en los recin nacidos debido al paso de anticuerpos maternos a los mismos. Estas dicultades para el diagnstico y los habituales problemas de logstica en mbitos de pocos recursos pueden inuir de forma potencialmente grave en la aplicacin de los programas de prevencin de la slis congnita en los pases menos desarrollados. En un estudio se ha demostrado que una dosis nica de penicilina benzatnica previene la slis en lactantes asintomticos de alto riesgo (cuyas madres presentaban ttulos de VDRL 1:32, y no haban recibido tratamiento) (8). En otro estudio se compar el tratamiento de la slis congnita asintomtica con una dosis nica de penicilina benzatnica frente a un ciclo de 10 das de penicilina y no se observaron diferencias entre ambos regmenes (9). As pues, en reas de pocos recursos, el uso de una dosis nica de penicilina benzatnica de 50 000 unidades/kg de peso corporal, independientemente del tratamiento de la madre y sin realizar pruebas diagnsticas adicionales, es una opcin aceptable y quizs preferible (4).
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Anexo 3. Metas e indicadores

En mayo de 2006, la 59 Asamblea Mundial de la Salud,
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Indicador: Proporcin de mujeres embarazadas atendidas por personal de salud cualicado antes de las 12 semanas de gestacin (nmero de mujeres embarazadas atendidas por personal de salud cualicado antes de las 12 semanas de gestacin/ total de mujeres embarazadas atendidas por personal de salud cualicado). Meta: Lograr que ms del 90% de las embarazadas que son atendidas por personal de salud cualicado sean sometidas a pruebas de slis. Indicador: Proporcin de mujeres embarazadas atendidas por personal de salud cualicado que son sometidas a pruebas de slis (nmero de mujeres embarazadas atendidas por personal de salud cualicado que son sometidas a pruebas de slis/total de mujeres embarazadas atendidas por personal de salud cualicado). Meta: Lograr que todas (100%) las embarazadas seropositivas que son atendidas por personal de salud cualicado reciban el tratamiento adecuado.b Indicador: Proporcin de mujeres seropositivas que reciben el tratamiento adecuado (nmero de mujeres atendidas por personal cualicado sometidas a pruebas de slis, con serologa positiva para la slis y que reciben el tratamiento adecuado / total de mujeres atendidas por personal de salud cualicado sometidas a pruebas sanguneas de slis, con serologa positiva para la slis). Meta: Lograr identicar y tratar a ms del 80% de las parejas de las mujeres embarazadas infectadas con al menos una dosis de benzatina bencilpenicilina.
reconociendo la importancia de la prevencin y el control de las ITS y sus complicaciones, incluida la eliminacin de la slis congnita, adopt una estrategia para la prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual.a Esta estrategia mundial ofrece a los pases un marco para mejorar y acelerar los programas nacionales de ITS y garantizar la buena integracin y vinculacin de stos con otros servicios de atencin de salud sexual y reproductiva, como los de salud materna y planicacin familiar, incluidas las intervenciones prcticas para el control de la slis congnita. En la estrategia mundial para la prevencin y el control de las ITS se recomiendan las metas a nivel nacional y el indicador clave que se exponen a continuacin: Metas: (i) Lograr que ms del 90% de las embarazadas de entre 15 y 24 aos que acudan por primera vez a un servicio de atencin prenatal sean sometidas a pruebas de slis; (ii) Lograr que para 2015, ms del 90% de las mujeres con serologa positiva para la slis reciban el tratamiento adecuado. Indicador: Proporcin de mujeres embarazadas de entre 15 y 24 aos que acuden a servicios de atencin prenatal y presentan serologa positiva para la slis. Sin embargo, ms abajo se exponen otros ejemplos de metas e indicadores posibles para un programa de control de la slis congnita; la lista denitiva que adopte un determinado pas depender de la situacin especca. Cobertura, aplicacin y cribado Meta: Lograr que ms del 90% de las embarazadas sean atendidas por personal de salud cualicado antes de las 12 semanas de gestacin.
b a
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_les/WHA59/A59_11-en.pdf
Tratamiento adecuado ignica recibir al menos una dosis de benzatina bencilpenicilina o un tratamiento alternativo.
Indicator: Proporcin de parejas de las embarazadas infectadas que hayan recibido tratamiento (nmero de mujeres embarazadas con serologa positiva para la slis y que hayan recibido tratamiento apropiado cuyas parejas han sido identicadas y tratadas/nmero de mujeres embarazadas con serologa positiva para la slis que han recibido tratamiento apropiado). Meta: Lograr que todas (100%) las embarazadas atendidas en el parto por personal de salud cualicado y nunca sometidas a cribado de la slis durante el embarazo sean sometidas a pruebas de la slis. Indicador: Proporcin de mujeres no sometidas a pruebas de la slis durante el embarazo pero s en el parto (nmero de mujeres no sometidas a pruebas de la slis durante el embarazo pero s en el parto / total de partos de de mujeres no sometidas a pruebas de la slis durante el embarazo y atendidas por personal de salud cualicado). Meta: Lograr que todos (100%) los lactantes nacidos de mujeres con resultado positivo de slis reciban tratamiento con al menos una dosis de benzatina bencilpenicilina. Indicador: Proporcin de lactantes nacidos de mujeres seropositivas tratados con al menos una dosis de benzatina bencilpenicilina (nmero de lactantes nacidos de mujeres con serologa positiva tratados / total de nacidos vivos de embarazadas serorreactivas).
Indicador sumario del proceso Un indicador sumario del proceso podra ser la proporcin estimada de embarazadas con slis (a escala nacional) sometidas a pruebas de deteccin y tratadas con al menos una dosis de penicilina a las 24 semanas de gestacin. Metas e indicadores de impacto y resultado Debido a las dicultades en el diagnstico (infecciones anteriores, infecciones tratadas, slis terciaria, slis congnita en recin nacidos ... ) es difcil denir indicadores de impacto y resultado. En la actualidad no existen indicadores de impacto ables, y es necesario realizar una investigacin operativa para desarrollar y validar indicadores. Metas e indicadores del proceso Meta: Desarrollo de una estrategia nacional para la eliminacin de la slis congnita que incluya planes para los siguientes puntos (que servirn como indicadores): elaborar directrices generales y materiales formativos; facilitar las pruebas (equipo y suministros) y medicamentos adecuados; aplicar un sistema de seguimiento y evaluacin.
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ELIMINACIN MUNDIAL

DE LA SFILIS CONGNITA: FUNDAMENTOS Y ESTRATEGIA PARA LA ACCIN

1. Introduccin 2. Slis durante el embarazo

3. Intervenciones para prevenir la slis congnita

5. Objectivos para la eliminacin de la slis congnita

6. Principios orientadores de la accin a nivel nacional

Eliminacin mundial de la slis congnita: fundamentos y estrategia para la accin

Eliminacin mundial de la slis congnita: fundamentos y estrategia para la accin

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Eliminacin mundial de la slis congnita: fundamentos y estrategia para la accin

Recientemente se han publicado varios artculos de van2

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2. Slis durante el embarazo

2.2 Efecto de la slis materna sobre el resultado del embarazo

Eliminacin mundial de la slis congnita: fundamentos y estrategia para la accin

Cuadro 1. Tasas de resultados adversos de la slis materna no tratada

17% 23% 21% Sin datos

22% 12% 33% Sin datos

22% Sin datos 2% 33%

20% 15% 20% 20%

Cuadro 2. Estimaciones de la incidencia anual de slis congnita

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2.3 Slis en mujeres embarazadas: la magnitud del problema

Cuadro 3. Estudios de seroprevalencia de la slis materna 19972003

Seroprevalencia en mujeres embarazadas (%)

Europa Mediterrneo Este Pacco occidental

Fuente: Base de datos de la OMS sobre estudios de incidencia/prevalencia de ITS, 2003.

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Sin embargo, estas cifras se desprenden de estudios pub6

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3. Intervenciones para prevenir la slis congnita

3.1.2 Slis congnita

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es problemtico debido al paso transplacentario pasivo de

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Las enfermeras y pacientes tambin prerieron la prueba

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4.1.2 Falta de claridad respecto de las funciones, responsabilidades y rendicin de cuentas

4.1 Evaluacin de programas

4.1.3 Importancia de la integracin de programas y servicios

4.1.4 Acceso a servicios de salud maternoinfantil

4.1.1 Observancia de las polticas

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4.1.5 Cribado y tratamiento

4.1.7 Falta de seguimiento y evaluacin

4.1.8 Recomendaciones a partir de la revisin de evaluaciones de programas23

4.1.6 Datos de vigilancia

4.2 Servicios de salud: estudios de casos en Bolivia, Kenya y Sudfrica

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Los resultados de estos estudios de casos sealan algunos

4.3 Trabajo con la comunidad

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5. Objetivos para la eliminacin de la slis congnita

5.3 Objetivo especco: prevencin de la transmisin de la slis de madre a hijo

por ello, la deteccin y el tratamiento de la s-

lis reducirn el riesgo de transmisin del VIH.

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6. Principios orientadores de la accin a nivel nacional

6.3 Enfoque del diagnstico y tratamiento basado en derechos

6.2 Enfoque integrado

6.4 Alianzas y colaboracin