Periodontiul reprezinta o parte componenta a complexului parodontal, care asigura unitatea morfo-functionala a tesuturilor care inconjoara dintele, reprezentat

prin tesut conjunctiv inalt diferentiat, care este situat in spatiul ingust dintre lamina compacta interna a apofizei alveolare si cementul radicular. Periodontita inflamatia periodontiului.

Etiologia Dupa etiologie, periodontitele apicale pot fi: 1) infectioase 2) traumatice 3) medicamentoase Parodontitele apicale infecioase apar mai frecvent la patrunderea in periodontiu a microorganismelor ( Stafilococul auriu i alb , streptococul non - hemolitic, streptococul hemolitic, fusobacterii , spirochete , fungi ) , toxinelor lor , produselor de degradare a pulpei i dentinei din canalul radicular sau din pungile parodontale . Dupa modul de patrundere a bacteriilor in periodontiu, periodontitele infectioase sunt mprite n intradentale i extradentale. Ultimului grup ii sunt atribuite periodontitele infectioase ce se dezvolta ca urmare a tranziiei procesului inflamator din tesuturile inconjuratoare n osteomielita , ostite , periostit , sinuzit , rinit , parodontita , etc. De asemenea, este posibila afectarea pe cale hematogena sau limfogena in tuberculoz , hepatit , febr tifoid , gripa si altele . Calea intradentala de patrundere a microorganismelor in periodontiu are loc in urma patrunderii lor din canalul radicular desinestatator sau cu fora atunci cnd se efectueaz proceduri endodontice .

Periodontitele apicale traumatice apar la traumarea tesuturilor periapicale de instrumente endodontice sau n procesul de mpingere peste orificiul apical a materialului de obturatie de canal sau pivot . Cauze ale periodontitelor traumatice pot fi , de asemenea, o lovitur pe dinte, o cadere, muscarea unui obiect dur . Traumatismele acute de multe ori provoac relativ rapid iritarea periodontiului i regenerarea lui . Dar, uneori, aceste leziuni sunt insotite de hemoragie , dereglarea circulaiei sngelui n pulpa cu necroza ulterioar a ei. Aceast stare nu dureaza o lung perioad de timp i este nsoit doar de o schimbare in culoare a dintelui i lipsa sensibilitatii la diveri stimuli . O Obturatie in supraocluzie sau o coroana supradimensionata , sunt adesea cauza aparitiei periodontitei traumatice din cauza microtraumatismelor parodontale cronice . Periodontitele apicale medicamentoase pot aparea in urma introducerii substanelor chimice puternice i medicamentoase in periodontiu : Acid arsenic , fenol , formaldehid , etc. Cauza periodontitei apicale poate fi impingerea dupa apex a cimentului fosfat , past rezorcin-formalina i zinc - eugenol , gutaperca i alte materiale de obturare . Aceasta grupa include , de asemenea, periodontita , dezvoltata ca urmare a reaciei locale imune ca rspuns la impingerea dupa apex a antibioticelor, eugenolului , cloraminei, clorhexidina, Dimexid , iod , etc.

Clasificare .

In practica medicinei dentare ca baz este acceptata clasificarea periodontitelor , care permite de a caracteriza gradul de deteriorare a esuturilor parodontale .

Clasificarea parodontitei apicale ( Institutul Semasko , 1987 ) :

1 . Periodontita apical acuta: a) faza de intoxicaie ; b ) faza exudativa: seroasa , purulenta . 2 . Periodontita apicala cronica : a) periodontita apicala cronica fibroasa b ) periodontita apicala cronica granulanta c ) periodontita apicala cronica granulomatoasa . 3 . Periodontita apicala cronica in acutizare : a) periodontita apicala cronica fibroasa in acutizare b ) periodontita apicala cronica granulanta in acutizare c ) periodontita apicala cronica granulomatoasa in acutizare.

Tabloul clinic si diagnosticul . Periodontita apicala acuta Principalul simptom al periodontitei apicale acute este durerea localizata, continua . Caracterul durerii i severitatea acesteia , precum i alte semne de boal , au manifestri locale i generale depind deacumularea la vrful rdcinii a exudatului seros sau purulent . Manifestrile clinice sunt datorate fazei de inflamaie acut a periodontiului . Distingem dou faze principale : 1 ) etapa de intoxicare - aceast etap se caracterizeaz prin acuzele pacientului la dureri continue, localizate, de intensitate diferita , agravate la muscarea si atingerea dintelui . Pacientul ntotdeauna indica cu precizie dintele afectat .

Obiectiv : fata simetrica , deschiderea gurii libera . Mucoasa n proiecia dintelui afectat de culoare roz-pala . Coroana dintelui nu este schimbata n culoare , are o cavitate carioasa sau o obturatie permanent . Percuia puin dureroasa , arat semne de hipersensibilitate parodontala . 2 ) faza exudativa - n aceast etap simptomele inflamaiei depind de natura exudatului . Plngerile pacientului la durere continu , care ar putea avea aceeai intensitate sau s creasc . Bolnavul indica dintele afectat , senzatia de " dinte crescut ", durere la muscare sau chiar o atingere uoar a dintelui. OBIECTIV : percuie dureroasa n direcie vertical , i apoi orizontala . Dintele este mobil , culoarea nu este schimbata . De multe ori coroana este intact , iar uneori la prezenta cavitii, sondarea peretilor si planseului acesteia e indolora. Cavitatea dintelui de obicei nu este deschisa , iar la deschiderea ei ( n cavitatea dintelui i in canalele radiculare ) se observa pulp necrotic . Mucoasa n proiecia dintelui bolnav este hiperemiata i edematiata , dureroasa la palpare . Faza de exudat este caracterizata prin toate cele cinci semne de inflamare : 1 ) creterea temperaturii locale , 2 ) durere , 3 ) edem , 4 ) hiperemie , 5 ) disfuncie. Progresarea procesului inflamator acut n faza de exudat poate provoca un edem important al tesuturilor perimaxilare . Ganglionii limfatici regionali neschimbati sau uor mariti n partea dintelui afectat , la palpare nedurerosi , mobili . Temperatura corpului este normal . Starea general nu este afectata . Faza acut seroas a periodontitei poate trece n purulenta , care dureaza aproximativ 20 de zile . Tabloul clinic devine mai intens: durerile cresc, devin pulsatile , de multe ori continue , care iradiaz de-a lungul ramurilor nervului trigemen . Mai ales durerea crete atunci cnd se atinge dintele , i astfel pacientul ine gura pe jumtate deschis . Culoarea dintilor nu este schimbata , coroana dintelui poate fi intacta sau distrusa , cu prezena unei cavitati profunde umpluta cu dentina necrotica . Cavitatea dintelui nu este deschisa de multe ori,

sondarea pereilor fr durere . Dintele afectat este mobil, la percuie brusc dureros . Mucoasa de tranziie , a palatului , suprafaa linguala a procesului alveolar, uneori este hiperemiata si edematiata . Ganglionii limfatici submandibulari , mentonieri , jugali , dureroasi la palpare , mobili . Toate aceste fenomene sunt n cretere pe masura acumularii de lichid n ligamentul parodontal . Durerea chinuitoare poate dura mai multe zile . Odat ce exudatul purulent se elimina, de multe ori prin periost , durerea scade , pacientii pot indica dureri la nivelul maxilarului , deteriorarea strii generale , se dezvolt o complicatie a periodontitei apicale acute supurative - periostit , iar n cazurile mai avansate - celulita , osteomielita acut odontogena .

Diagnosticul diferenial .

Periodontitele apicale acute trebuie s fie difereniate de urmtoarele boli : - pulpita acuta difuza - exacerbarea pulpitei cronice gangrenoase - periodontita apicala cronica exacerbata - osteomielita odontogene acut a maxilarului - chistul perimaxilar infectat - periostit - forma local a parodontitei - periodontita apicala acuta n faza de intoxicaie de periodontita n faza de exudatie .

Formele cronice de periodontite apicale .

Aceste forme de periodontite se intilnesc des , i ocup locul al treilea dup carii i pulpita ( TF Vinogradov , 1990 , AS Ivanov , AK Iordanishvili , 1992) . Periodontit apical cronic se caracterizat printr-o simptomatologie destul de slaba , datorit predominanei n aceste forme de boli a fenomenelor proliferative i sunt slab exprimate procesele exudative .

Periodontita apicala cronica fibroasa . De obicei , aceasta nu cauzeaza plngeri pacientului . OBIECTIV : modificri de culoare a dintelui , cavitate carioasa profunda sau caderea obturatiei . La o examinare - pulp dintelui necrotizata, EOD - 100 mA sau mai mult , sondarea cavitatii deschise a dintelui i a canalelor radiculare si percuia indolora, mucoasa gingivala nedureroasa roz-pal . La revizia canalului radicular se poate identifica pulp necrotizata i miros putrid sau prezena rezidurilor maselor de obturatie de canal. Radiologic: dilatarea fantei periodontale n regiunea apexului dintelui , deformarea acesteia cu meninerea contururilor clare a laminei compacte a osului alveolar. Adesea se detecteaza material de obturare a canalului .

Periodontita apicala cronica granulanta . Pacienii nu prezinta acuze . Anamneza : din spusele pacientului, dintele a deranjat anterior - durere

paroxistic , dintele reactiona la stimuli de temperatura . La unii pacieni pe prim-plan apare fistula pe gingii. Obiectiv : la inspecia dintelui afectat se releveaza o cavitate profunda umpluta cu dentina ramolita, sondarea cavitatii carioase si canalelor nedureroasa . n

cavitatea dintelui i a canalelor radiculare - pulpa necrotizata , mirosul putrid . Uneori exist durere n regiunea apicala canalului radicular i sngerare , din cauza invaziei de tesut de granulatie prin foramenul apical resorbat, in lumenul canalului radicular . EOD - 160 mA . Simptom vazoparezei pozitiv ( la presiunea asupra mucoasei gingivale cu fuloarul se determina albirea mucoasei si aparitia unei depresiuni care dispare ncet , nlocuita cu eritem persistent ) . Pe gingii pot fi canale fistulare sau cicatrici moi - semne de fistula. n jurul canalului fistular se observa de multe ori dezvoltarea excesiva a tesutului de granulatie . Ganglionii limfatici la palpare pot fi mariti i durerosi . Radiologic : se determina dilatarea fantei periodontale, fara limite clare n form de " flcri " . Vrful rdcinii este uneori scurtat de resorbie cementului i dentinei din rdcina dintelui .

Periodontita apicala cronica granulomatoasa Pacientii nu prezinta acuze. Obiectiv : coroana dintelui intacta sau dintele este obturat , exist de multe ori o cavitate carioasa profunda formata dentina necrotic . n cazul n care exist resturi pulpare in cavitatea dintelui i canalele radiculare se simte un miros putrid . Sondarea cavitatii dintelui i a canalelor radiculare si percuia indolora. La percuie se determina un sunet timpanic . Palparea plicii de tranziie indolora, uneori se determina o proeminen osoas , respectiva locului granulomului . EOD - 160 mA . Ganglionii limfatici sunt mariti , la palpare durerosi . Radiologic se detecteaza distrugerea osoasa de forma rotungita , tesutul spongios n jurul procesului devine mai dens . Focarul de distructie poate fi localizat la apexul sau pe partea lateral a rdcinii , iar linia merge n defectul osos parodontal .

Diagnosticul diferenial . Forme cronice ale periodontitelor apicale sunt necesar de difereniat ntre ele , cu caria medie, pulpita cronica gangrenoasa , parodontita apicala acuta n faza de vindecare a procesului . 1 . Comparaia periodontitelor apicale cronice intre ele : Simptome comune : a) evolutia asimptomatica n absena datelor clinice subiective i obiective ; b ) schimbarea in culoare a coroanei dintelui ; c) mucoasa n regiunea dintelui bolnav de multe ori neschimbata , dar este posibila hiperemia , simptomul de vazopareza pozitiv ; d ) marirea ganglionilor limfatici i doloritatea lor la palpare de partea dintelui bolnav; d )prezena canalului fistular in periodontita granulanta i granulomatoasa . Diferene : a) tabloul radiologic 2 . Formele cronice de periodontite apicale se difereniaza cu caria medie , n special n cazurile n care exist semne clinice clare tipice : Cariile medii se caracterizeaz prin : a ) durere scurte la sondarea si prepararea cavitatii la jonctiunea amelodentinara ; b ) reacia dureroasa la stimuli de temperatura ; c) lipsa semnelor de decolorare a smalului ; g )lipsa unei senzaie de greutate n dinte ;

d ) EOD 2-6 mA .

3 . Diferena periodontitelor apicale cronice de pulpita cronica gangrenoasa : Semne comune: a) existena unui cavitati carioase profunde n regiunea dentinei parapulpare; dentina umeda , cu un miros putrid ; b ) sondarea peretilor si planseului cavitatii nedureroasa ; c) comunicarea cu cavitatea dintelui , care este , de asemenea, la sondare nedureroasa ; d ) asemnarea datelor radiologice. Diferene : a) sondarea profunda , la introducerea n canalul radicular a pulpoextractorului, pentru a ndeprta resturile de pulpa necrotica , dolora in pulpita cronica gangrenoasa ; b ) EOD - 75-95 mA in pulpit cronic gangrenoasa, EOD peste 100 mA in periodontita apicala cronica. Factor determinant n stabilirea diagnosticului este EOD .

Acutizarea periodontitei apicale cronice .

Aceast form de parodontita apicale este caracterizata prin durere localizata continua , durere acuta la atingerea dintelui cu limba i la mucarea pe dinte , precum i la percuie . Pacientul are senzatia de dinte inaltat. Obiectiv :existena unei caviti adnci ce comunic cu cavitatea dintelui . Miros putrid . Sondarea cavitatii carioase si a cavitatii dintelui - fara durere . Este posibila mobilitatea patologic a dintelui de 2-3 grade , care este asociata cu distrugerea fibrelor de colagen, n special a celor oblice . EOD - 100 uA si mai mare . Edematierea mucoasei , hiperemia , simptom de vasopareza pozitiv . Prezenta canalului fistulos cu scurgerea exudatului purulent, palpare plicii de tranziie dureroasa.

Se manifest n trei forme : a) periodontita apicala cronica fibroasa in acutizare b ) periodontita apicala cronica granulanta in acutizare c ) periodontita apicala cronica granulomatoasa in acutizare.