BRONQUIOLITIS AGUDA Y SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO EN LACTANTES Vigencia: 01-Julio-2011 Versin: 02

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1. DEFINICION El sndrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante es una de las causas ms frecuentes de consulta, tanto a nivel ambulatorio como en los servicios de urgencia y pediatra del pas, hecho que se hace ms relevante en los meses de otoo e invierno de cada ao. Junto a esta alta frecuencia de presentacin, el SBO del lactante es responsable de patologa crnica que puede producir graves complicaciones y secuelas a largo plazo. Por otra parte, existen problemas para determinar el diagnstico etiolgico debido a la similitud de la presentacin y a la gran variedad de causas que pueden producirlo. Dentro de los factores que inciden en su presentacin, se cuentan la contaminacin intradomiciliaria, en especial el tabaquismo familiar y el uso de calefaccin con combustin impura como son los braseros y estufas de parafina. Por otra parte, en los ltimos aos la polucin ambiental en las grandes ciudades ha jugado un rol agravante importantsimo en los cuadros obstructivos del lactante.

2. FISIOPATOLOGA La va area del lactante posee caractersticas que, en gran medida, son responsables de esta elevada incidencia de sntomas y signos obstructivos. Dentro de ellas es necesario resaltar las siguientes: una va area superior corta y estrecha, menor dimetro relativo del rbol bronquial que determina importantes diferencias en el lumen de la va area, mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la hipersecrecin bronquial, caracterstica frecuente a esa edad. Por ltimo, se ha descrito en lactantes un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los aos. A lo anterior, se agregan elementos presentes en el episodio de bronquiolitis tales como: necrosis del epitelio respiratorio, edema de la submucosa, hipersecrecin, obstruccin bronquial y bronquiolar, microatelectasias, hiperinsuflacin, etc. Todo lo anterior significa un gran aumento de la resistencia de la va area y alteracin grave de la mecnica respiratoria.

3. DIAGNSTICO El diagnstico es clnico, con apoyo de laboratorio. Los sntomas y signos que se encuentran en los lactantes con SBO son inespecficos e incluyen tos, aumento de la frecuencia respiratoria, sibilancias y aumento del dimetro torcico o hiperinsuflacin. Estos elementos clnicos, como la denominacin de sndrome lo indica, pueden ser secundarios a una variedad de etiologas, importantes de determinar en el caso individual, ya que cada una de ellas requiere un tratamiento diferente y presentan una evolucin y pronstico distintos. Los exmenes complementarios de laboratorio incluyen radiografa de trax, determinacin de agentes vitales en secrecin farngea (test pack para virus respiratorio sincicial, inmunofluorescencia para adenovirus) y exmenes de sangre (hemograma, VHS, PCR), tiles en el diagnstico diferencial. 3.1. Diagnstico diferencial del SBO Entre las causas ms comunes de SBO del lactante se incluyen la bronquiolitis aguda vira (VRS +), la hiperreactividad bronquial secundaria a infecciones virales previas, hipersecrecin bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, asma bronquial, laringotraqueomalacia, malformaciones congnitas del rbol bronquial, anillo vascular, fstula bronccesofgica, asma bronquial del

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lactante, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatas congnitas y otras mltiples causas menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento a largo plazo. 4. MONITOREO 4.1. Clnico: Evaluacin clnica de gravedad (Tabla 15-1). Es fundamental realizar la evaluacin clnica en forma seriada para certificar la evolucin, antes y despus del medicamento y objetivar su efecto. 4.2. Laboratorio: ) Saturacin arterial de oxgeno b) Gases arteriales c) Rx de trax d) Exmenes de apoyo (hemograma, Gram, recuento diferencial celular y cultivo de espectoracin, etctera).

5. TRATAMIENTO Administracin de O: desde el primer momento, en urgencia y al ingreso a la UCI (mascarilla simple, de Venturi o de recirculacin; halo 0 bigotera) segn sus ventajas y limitaciones (ve: oxigenoterapia). Terapia inhalatoria (nebulizaciones e inhalaciones de dosis medida): con frmacos broncos dilatadores y antiinflamatorios.

Requisitos necesarios para lograr una adecuada nebulizacin: Gas : oxgeno Flujo :6-8 L/min Tiempo: : 10 min Volumen : diluir el medicamento en suero fisiolgico hasta completar 4 mL Dosis de frmacos a administrar: a) Salbutamol: 0,03 mL/kg/dosis. Volumen mnimo: 0,3 mL y volumen mximo: 1,0 Ml.Es el medicamento ms aceptado actualmente para el inicio del tratamiento. Se administra con frecuencia variable segn la intensidad del cuadro: cada 2 a 4 h, cada 20 min por 3 veces, o en forma continua con monitorizacin de frecuencia cardaca. b) Adrenalina racmica: 0,05 mL/kg/dosis. Volumen mnimo: 0,3 mL; volumen mximo: 1,0 mL. Se sugiere usarla en menores de 3 meses con cuadro de bronquiolitis aguda moderada a grave, debido al mayor impacto que tienen el edema de la mucosa y la hipersecrecin bronquial en este grupo etario. La frecuencia de su administracin es similar a la del salbutamol. No existe descripcin de nebulizacin continua. c) Bromuro de ipratropio: 0,025 mL/kg/dosis. Volumen mnimo; 0,3 mL; volumen mximo: 1,0 mL. Se asocia a alguno de los broncodilatadores anteriores, en caso de no existir mejora con medicamento nico. Su frecuencia mxima de administracin es cada 4-6 horas, debido a riesgos descritos en relacin a glaucoma agudo y espesamiento de secreciones. Bronco dilatadores parenterales (salbutamol, fenoterol): han demostrado ser similares a las nebulizaciones continuas con broncodilatadores. Se sugieren en pacientes que estn en condiciones muy crticas para recibir nebulizaciones frecuentes y en pacientes conectados a ventilacin mecnica,

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ya que las nebulizaciones pueden traerles complicaciones y riesgos (contaminacin, alto recambio de circuitos, etc.). Dosis de carga: 20 mcg/kg EV, lento y luego 0,1 a 1,0 mcg/kg/min., dependiendo de la tolerancia y frecuencia cardaca. Corticoides sistmicos. El uso de corticoides en el primer episodio de obstruccin bronquial ha sido debatido; existe mayor consenso de su uso en los cuadros obstructivos graves y en episodios obstructivos a repeticin. Metilprednisolona (succinato): dosis de carga: 2 mg/kg, EV y mantencin de 1 mg/kg cada 4 a 6 horas. En lo posible, hacer tratamientos cortos (menos de 7 das) y si es necesario, posteriormente pasar a corticoides inhalatorios. Kinesioterapia respiratoria (KNTR): Diversos estudios han demostrado efectos colaterales y aumento de la obstruccin con el uso KNTR en el episodio inicial. Sugerimos una suave aspiracin de secreciones y de la va area alta. Luego de superada la crisis obstructiva ms grave, indicar maniobras kinsicas como: masoterapia, drenaje postura, nebulizaciones y ejercicios respiratorios.

Terapia antiviral especfica. Recientemente se ha descrito el uso de ribavirina -agente viral especfico- como til para tratar la infeccin por virus respiratorio sincicial (VRS). Los pacientes en quienes est indicado son: lactantes menores de 3 meses con enfermedad grave (episodios reiterados de apnea); aquellos que presentan cardiopatas congnitas con repercusin clnica, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica; pacientes oncolgicos e inmunosuprmidos. El frmaco se administra mediante nebulizacin durante 18 horas al da, por un perodo de 3 das. Requiere aislamiento respiratorio y evitar el contacto con personas embarazadas, pues existen publicaciones que refieren un efecto teratognico del medicamento, en experimentos con animales. Se ha descrito la tcnica para nebulizacin en pacientes en ventilacin mecnica, pero es extremadamente engorrosa y cara, ya que el medicamento obstruye mangueras y vlvulas, las que deben cambiarse cada 6 a 8 horas. Ventilacin mecnica (VM): Las indicaciones son similares a las de otros pacientes con insuficiencia respiratoria: en presencia de episodios de apnea a repeticin, fatiga muscular, compromiso de conciencia, requerimientos de oxgeno sobre el 60% y a pesar de esto p02 < 60 mmHg o pC02 sobre 60 mmHg; lo anterior ocurre incluso con uso de nebulizaciones continuas de broncodilatadores o utilizacin de stos por va parenteral. Es necesario tener presente que los pacientes con obstruccin bronquial grave, son especialmente difciles de manejar, debido a que la ventilacin no es homognea. Existen reas de obstruccin, atelectasia y sobredistensin que hacen que la distribucin de presiones y volmenes del ventilador no sean iguales, con alto riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar (neumotrax, neumomediastino). El uso de paralizantes permite evitar la lucha del paciente con el ventilador, sin embargo, aumenta el riesgo de atelectasias por disminucin en la movilizacin de secreciones. Dentro de estas recomendaciones a considerar estn: uso de presiones bajas, tiempos espiratorios largos para evitar el auto PEEP, frecuencias bajas por la misma razn anterior, y con las menores concentraciones de oxgeno que el paciente pueda tolerar. Esto slo se puede lograr con la paralizacin y sedacin del paciente en las primeras horas de la VM. Mantener al paciente en VM por el menor tiempo posible.

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6. COMPLICACIONES Tempranas: atelectasias, neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, sobreinfeccin bacteriana. Tardas: hiperreactividad bronquial, atelectasias crnicas, bronquiectasias, dao pulmonar crnico

7. PRONSTICO La gran mayora de los lactantes con obstruccin bronquial a repeticin, superarn este problema en los dos primeros aos de vida, quedando sin secuelas a largo plazo aproximadamente un 70%. E130% restante evoluciona con cuadros obstructivos en el seguimiento a largo plazo. De ellos, 2/3 hasta los primeros 5 a b aos de vida. y el resto del grupo ( 10% del total) continuar presentando sntomas y signos de obstruccin bronquial; compatibles con asma bronquial. Ser necesario entonces, identificar a este grupo para tratarlo en forma enrgica y evitar as las complicaciones a largo plazo.

8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Everard ML, Milner AD: The respiratory sincicial virus and its rol in acute bronchiolitis. Eur J Pediatr 1992; 151:638-51. Martnez FD, Morgan WJ, Wrigh AL et al: Diminished lung function as a predsposing factor for wheezing respiratory illness in infant. N Engl J Med 1988; 319:1112-7. Snchez I, De Koster J, Powell R et al: Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clnica score and pulmonary mechanic in infant bronchiolitis. J Pediatr 1993; 122:145-51. Tal A, Bavilski C, Yoshai D et al: Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics 1983; 71:13. Wohl MEB: Bronchiolitis. En Kendig: Disorders of the Respiratory Tract in Children. Chernick V. 7th Ed. Philadelphia: Saunders, 1990.

9. CONTROL DE CAMBIOS: FECHA CAMBIO VERSION

ELABOR PEDIATRAS ISTITUCIONALES UNIDAD CRITICA PEDIATRICA

REVIS LAURA GONZALEZ BUELVAS LIDER ASEG. DE LA CALIDAD

APROB EDER LUIS SEVILLA TOBIO GERENTE