Medicus Mundi

Informe de Evaluacin Final Convenio 07-CO1-66 "Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva"

Antonio Alemany Lpez Jess Navarro Bidegan Maureen Zelaya Eduardo Humberto Retes Roco Mndez Marta Julia Ruiz

Madrid, Mayo 2013

INDICE

ACRONIMOS ........................................................................................................................ 3 1. RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................... 5 2. INTRODUCCIN ............................................................................................................... 7 3. ANTECEDENTES Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIN ................................................. 9 4. PREGUNTAS PRINCIPALES Y CRITERIOS DE VALOR ............................................... 10 5. CONTEXTO EN EL QUE SE DESARROLLA LA INTERVENCIN ................................ 13 6. DESCRIPCIN RESUMIDA DE LA INTERVENCIN EVALUADA ................................ 18 7. METODOLOGA EMPLEADA EN LA EVALUACIN ..................................................... 21 8. VALORACIN POR CRITERIOS .................................................................................... 23 8.1 PERTINENCIA........................................................................................................... 23 8.2 EFICACIA .................................................................................................................. 28 8.2.1 Guatemala: Acciones 3, 10 y 11 ....................................................................... 28 8.2.2 El Salvador: Acciones 1 y 2 .............................................................................. 33 8.2.3 Honduras: Acciones 4 y 5. ................................................................................ 35 8.2.4 Nicaragua: Acciones 6 y 7 ................................................................................ 39 8.2.5 Regional: Accin 9. ........................................................................................... 41 8.3 EFICIENCIA............................................................................................................... 43 El anlisis de este criterio busca responder lo siguiente: .............................................. 43 8.4 IMPACTO .................................................................................................................. 46 8.5 VIABILIDAD .............................................................................................................. 48 8.5.1 Guatemala .......................................................................................................... 49 8.5.2 El Salvador......................................................................................................... 50 8.5.3 Honduras ........................................................................................................... 52 8.5.4 Nicaragua ........................................................................................................... 53 8.6 COBERTURA ............................................................................................................ 55 8.7 PARTICIPACIN ....................................................................................................... 57 8.8 APROPIACIN.......................................................................................................... 60 8.9 COHERENCIA ........................................................................................................... 62 9. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 65 10. Lecciones aprendidas ................................................................................................. 70 11. Recomendaciones ....................................................................................................... 72 12 Listado de Anexos ........................................................................................................ 75 1. Trminos de Referencia. 2. Plan de trabajo. 3. Metodologa propuesta, tcnicas y fuentes utilizadas para recopilar la informacin. 4. Gua de indicadores. 5. Ficha-resumen de evaluacin segn modelo CAD. 6. Informe pas Honduras. 7. Informe pas Guatemala. 8. Informe pas El Salvador. 9. Informe pas Nicaragua.

ACRONIMOS

AECID AOD APS CAI CAIA CAISA CAP CESAMO CFM CMI COCSIDA COCODES COMUDES CURLA DAS DSR DSS ECOS ENMUNEH EPS ETS FAMME FNS FV GCI GED GOES HEM IDG IDH IEC IOV ITS LASF MED MEF MINED MINSA MIS MM MMB MSPAS NH MSPAS ONG OTC PAE PAP PEC

Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Ayuda Oficial al Desarrollo Atencin Primaria de Salud Centro de Atencin Integral Centro de Atencin Integral a la Adolescencia Centro de Atencin Integral para Adolescentes Centro de Atencin Permanente Centro de Salud con Mdico y Odontlogo Centro de Salud Francisco Morazn Clnica Materno Infantil Centro de Orientacin y Capacitacin en SIDA Consejos Comunitarios de Desarrollo Consejos Municipales de Desarrollo Centro Universitario Regional del Litoral Atlntico Departamento del rea de Salud Derechos Sexuales y Reproductivos Determinantes Sociales de Salud Equipos Comunitarios de Salud Enlace de Mujeres Negras de Honduras Educacin para la Salud Enfermedades de Transmisin Sexual Federacin de Asociaciones de Medicus Mundi Espaa Foro Nacional de Salud Fuentes de Verificacin Grupo Consultor de Infraestructuras Gnero en Desarrollo Gobierno de El Salvador Hogar de Espera Materna ndice de Desarrollo Humano relativo al Gnero ndice de Desarrollo Humano Informacin, Educacin y Comunicacin Indicadores Objetivamente Verificables Infeccin de Transmisin Sexual Letrinas Aboneras Secas Familiares Mujeres en Desarrollo Mujeres en Edad Frtil Ministerio de Educacin Ministerio de Salud Modelo Incluyente de Salud Medicus Mundi Medicus Mundi Bizkaia Ministerio de Salud Pblica y Accin Social Nuevos Horizontes Ministerio de Salud Pblica y Accin Social Organizacin No Gubernamental Oficina Tcnica de Cooperacin Pldora de Anticoncepcin de Emergencia Prueba de Papanicolau Programa de Extensin de Cobertura

PF PNUD PNPSS RS SIBASI SIDA SIGSA SILAIS SIS SPS SSR Tdr UES UG US UNFPA VG VIH

Planificacin Familiar Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Poltica Nacional de Participacin Social en Salud Reforma de Salud Sistema Bsico de Salud Integral Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema de Informacin Gerencial en Salud Sistema Local de Atencin Integral en Salud Sistema de Informacin Sanitario Sistema Pblico de Salud Salud Sexual y Reproductiva Trminos de Referencia Universidad de El Salvador Unidad de Gestin Unidades de Salud Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Violencia de Gnero Virus de Inmunodeficiencia Humana

1. RESUMEN EJECUTIVO
Se presenta el documento consolidado de la Evaluacin Final del Convenio 07-C01-66 Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva (SSR) financiado por la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional al Desarrollo (AECID) a travs de una subvencin concedida a la Federacin de Asociaciones de Mdicos Mundi Espaa (FAMME) por un total de 6 millones de Euros. El Convenio fue ejecutado a lo largo de cuatro aos iniciando su ejecucin el 01/05/2008 al 30/04/2012 en Guatemala (Acciones 3, 10 y 11), El Salvador (Acciones 1 y 2), Honduras (Acciones 4 y 5) y Nicaragua (Acciones 6 y 7), el mbito regional centroamericano (Accin 9) y el Estado Espaol (Accin 8). Cada Accin tiene su especificidad en cuanto a la naturaleza del/los socio/s local/es, poblacin directamente beneficiaria, actividades a ejecutar y resultados a alcanzar, pero todos comparten su insercin en las prioridades AECID y se han articulado hacia un objetivo especfico comn, coincidente con la denominacin del Convenio. De esta forma se pretendi garantizar la convergencia del conjunto de las acciones hacia la mejora de la SSR a travs del fortalecimiento del sistema sanitario pblico, prioridad estratgica para Medicus Mundi (MM). Adems, el Convenio se completa con una accin de mbito regional (Accin 9) que incluye componentes comunes (Identificacin, auditora y evaluacin) y la Unidad de Gestin (UG) (Con sedes en Zaragoza, Espaa y San Salvador, El Salvador), responsable de la coordinacin general, seguimiento y gestin, adems de garantizar la coherencia interna de las acciones del Convenio y promover la calidad de las mismas y del conjunto de la intervencin, as como su proyeccin. En este sentido, el proyecto regional buscaba atender especficamente, con voluntad de garantizar su transversalidad, los componentes de Equidad de gnero y Participacin comunitaria en salud. Tambin se integra una accin en Espaa de Sensibilizacin de la sociedad espaola sobre la temtica que aborda el Convenio. En lo relativo a la pertinencia del Convenio, ste se ha insertado en los distintos sistemas sanitarios pblicos de los pases, obedeciendo a sus prioridades en materia de SSR y objetivos de polticas pblicas. Debido a que los pases centroamericanos y sus sistemas sanitarios son diversos, es cuanto menos pretensioso extender una sola conclusin para el conjunto de los pases; ms si es posible decir que la pertinencia viene dada por este alineamiento con los sistemas sanitarios pblicos, partiendo de la base que sus sistemas pblicos de salud estn respondiendo adecuadamente a las necesidades de las poblaciones al interior de los pases. Ello tomando en cuenta adecuaciones culturales especficas (con relevancia en Guatemala y Honduras) y coyunturales (El Salvador). En todo el Convenio se apost por integrar la intervencin en lo que venan haciendo los sistemas de salud locales, es decir de los pases, una estrategia que permite identificar el nivel de integracin del gnero y participacin comunitaria en las actividades del Convenio y los resultados que a da de hoy se mantienen. La valoracin del criterio de eficacia se relaciona con el logro de Resultados previstos para el Convenio Regional, si bien estos resultados estaban especficamente definidos para cada pas. Como marco global para estas aspiraciones, a nivel de Objetivo Especfico (OE) el Convenio seala un fortalecimiento del sistema pblico de salud y du desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR. Tal como se ha expone en el criterio Pertinencia, las necesidades de fortalecimiento del sistema pblico de los cuatro pases centroamericanos implicados ha respondido a los contextos actuales de polticas de salud, en especial aquellas vinculadas a la SSR y al mismo tiempo, ha buscado sus fundamentos en el trabajo previo con el que contaba MM y sus socios estratgicos.

La valoracin del criterio eficiencia resulta de igual forma complejo debido a la comparacin de resultados conforme a las inversiones realizadas. No debido a que la relevancia de unos resultados est por encima o debajo de otros, sino que los contextos dentro de los que se han logrado dichos resultados son tan diversos que realizar una valoracin homognea no sera justo. A pesar de ello, s se tiene suficiente informacin para establecer que la eficiencia en la utilizacin de recursos ha sido una de las prioridades de FAMME y en especfico del trabajo de la UG y las socias locales. Tanto en la valoracin de este criterio contenido en este documento como en los anexos de los documentos-Pas se ofrecen valoraciones apegada a la ejecucin de las Acciones, mientras que de la gestin global no se pudo obtener, dentro de los plazos de esta evaluacin, los balances finales de la ejecucin econmica. Respecto al criterio impacto, un anlisis del Convenio como estrategia de intervencin ms su comparativa con los hallazgos de la evaluacin, lleva a establecer de forma general que se ha conseguido fortalecer los sistemas de salud con la estrategia elegida, aun si no es fcil atribuir en qu medida la FAMME y el Convenio han fortalecido o han generado un impacto medible, ya que las acciones dentro del mismo estaban enmarcadas dentro de los sistemas de salud, que en s mismo contienen varios componentes y otros flujos de accin que tambin contribuyen a generar resultados e impacto. No obstante tanto los socios locales de los ministerios como las ONGs dan visos de fortalecimiento atribuibles a las Acciones y que pasado un tiempo son ms visibles y se ha constatado que ese fortalecimiento ha contribuido a que las acciones en alguna medida siguen llevndose a cabo, precisamente por ese marco de poltica pblica que las contiene. En cuanto a la cobertura lograda, la poblacin meta de las Acciones, tal y como se encuentra en el documento de identificacin del Convenio, varan en su categorizacin de unas acciones a otras pero que se encuentran localizados en las instituciones pblicas de los Ministerios de Salud, las socias locales y dentro de la ciudadana destacan mujeres en edad frtil (MEF), adolescentes y grupos en especial vulnerabilidad o discriminacin (transexuales, trabajadoras sexuales) y se han seleccionado bien por ser los destinatarios directos de actividades de las distintas acciones o colectivos: MEF, mujeres en otras edades, adolescentes, hombres, colectivos diversos y menores. Por otra parte, el grado de participacin de forma general ha sido ptimo, a excepcin de Honduras que despus del golpe de Estado ha sufrido un contexto que no facilita este componente. En las dems experiencias la participacin ha sido buena ya que el Convenio eligi como marco de accin la participacin de los actores para conseguir resultados en salud que a su vez estaban ya contemplados en los sistemas y lo que ha hecho es apoyar estas estrategias, acompaadas de un diseo de indicadores para monitorear la participacin comunitaria. Como consideracin global, la coherencia de la estrategia se corresponde a un proceso de fortalecimiento de los sistemas pblicos de salud (SPS) en el nivel descentralizado a travs de la transferencia de capacidades y el alineamiento con las polticas pblicas locales en materia de salud; elementos que adems conforman patrones comunes de las Acciones en la regin. Por parte de las modificaciones a los indicadores, si bien las modificaciones realizadas fueron adecuadas stas no fueron suficientes para lograr medir los Resultados. Esto sin embargo, se relaciona con las caractersticas de los sistemas completos de seguimiento y evaluacin de MM, ms all de los indicadores corregidos.

2. INTRODUCCIN
La evaluacin se entiende como un proceso clave para el aprendizaje colectivo que debe ser compartido y la identificacin de lecciones aprendidas para MM y el conjunto de actores implicados; un proceso de especial inters cuando permanece la voluntad estratgica de la organizacin de seguir apoyando el fortalecimiento de los sistemas sanitarios pblicos en la regin centroamericana y el acceso a los derechos relacionados con la SSR de sus habitantes. La evaluacin pretende as generar aprendizajes que mejoren la calidad de la cooperacin espaola y, en este caso, de la ejecutada mediante Convenios va ONG (Organizacin No Gubernamental) y la llevada a cabo por MM, que comparte el inters de mejorar la calidad y la eficacia de sus intervenciones y de las actuaciones futuras en la regin. La importancia de la evaluacin es reconocida en la cooperacin espaola, y es un tema que se ha integrado en el discurso en bsqueda de la eficacia en el desarrollo, y que valida la integracin de la evaluacin como un componente del ciclo de planificacin, seguimiento y evaluacin de la Poltica de Cooperacin. De esta manera, la informacin que se obtiene durante el seguimiento de las intervenciones, servir de base para realizar la evaluacin, cuyos resultados adems deben orientar la planificacin de nuevas intervenciones. Como componente independiente, se considera la evaluacin como una herramienta de anlisis orientada al aprendizaje y mejora de las acciones para la consecucin de una mejor toma de decisiones, nuevos conocimientos y buenas prcticas, y de forma global una mayor eficacia. En cuanto a los posibles usos y de cara y utilidad que se le pueda dar a esta evaluacin, proponemos una evaluacin que incluya los siguientes apartados: Hallazgos y evidencias encontradas sobre la intervencin evaluada. Conclusiones: Factores de xito o fracaso apoyadas en los datos recopilados y en su anlisis e interpretacin. Recomendaciones, de cara a mejorar la calidad de las intervenciones. Lecciones aprendidas: Recoger informacin de la experiencia de la evaluacin que nos permita su aplicacin a otras situaciones, y acciones futuras, destacando puntos fuertes y dbiles en el diseo y puesta en prctica, as como en su desarrollo.

Como propsito general de esta evaluacin se plantean los siguientes objetivos: a) La medicin y valoracin de niveles de alcance de los resultados y objetivos considerados en las diferentes acciones del Convenio y b) El anlisis de los procesos que ha facilitado o promovido el Convenio. El alcance de estos objetivos tiene como ltimo fin el de obtener datos objetivos y sistemticos que sustenten el informe final, y que se generen conclusiones en forma de lecciones aprendidas y propuestas que posibiliten mejorar la identificacin, formulacin y gestin de eventuales intervenciones futuras que amplen o profundicen en los logros previstos. MM espera con esta evaluacin identificar las debilidades internas y las amenazas externas que han incidido negativamente en el logro de los objetivos propuestos por el Convenio, as como las limitaciones de los procedimientos, poniendo tambin en valor sus fortalezas. Para ello, el informe final de la evaluacin ser difundido entre todos los actores del Convenio y quienes hayan participado en la misma, y ser discutido con especial nfasis con los socios locales. De esta forma se espera que las lecciones aprendidas se extiendan a todos los actores implicados.

El logro de estas conclusiones finales, recomendaciones y en general todos los hallazgos los precede un trabajo continuo durante todo el Convenio; MM ha realizado un esfuerzo importante a lo largo de todo el Convenio en cuanto al seguimiento y control de todo el proceso de ejecucin, por lo que en el momento del desarrollo de la evaluacin se dispone de gran cantidad de informacin, de la que destacamos el Informe de Evaluacin Intermedia, informes de seguimiento, el Informe de Sistematizacin del Convenio y otros documentos generados por el mismo. Dentro de algunos documentos con un carcter y lnea argumental de estos cuatro aos se destaca tanto la Evaluacin Intermedia como el Informe de Sistematizacin, documentos que aportan gran informacin de lo que ha sucedido en todo el periodo de duracin del Convenio, por lo que hemos considerado que el enfoque de este informe de Evaluacin Final se centrar en resaltar la intervencin por cada pas de forma exhaustiva, para poder obtener conclusiones y recomendaciones que aporten algo nuevo a toda la informacin disponible. De igual forma este documento se complementa con una serie de Anexos que permiten comprobar y ampliar la informacin del cuerpo del Informe, cuando as se considere necesario. No queremos terminar esta Introduccin sin hacer explcito nuestro agradecimiento a las entidades, actores y beneficiarios de este Convenio por su colaboracin para poder llevar a trmino esta Evaluacin Final Externa. El enfoque institucional ante esta Evaluacin, tanto de MM como de los Socios Locales, ha sido la de aprovechar la utilidad de aprendizaje trascendiendo la exigencia normativa del principal financiador, AECID, al respecto. En este sentido, una oportunidad como sta, en la que es posible acceder a informacin imparcial, externa y de primera mano sobre el resultado final del Convenio, constituye para las entidades co-ejecutoras una ocasin ptima para identificar herramientas y procedimientos de control y verificacin objetiva de su trabajo que puedan ser utilizados en futuras ocasiones. El personal de MM, especialmente a travs de la UG del Convenio, tanto en Espaa como en el terreno, ha colaborado sustancialmente para la realizacin de esta Evaluacin, tanto en lo que se refiere a la entrega de documentacin como a la transmisin de informacin y reflexiones desde su profundo conocimiento del Convenio. Por su parte, los socios locales han dado facilidades, contactos y medios logsticos necesarios para poder visitar en el terreno a los actores y beneficiarios del Convenio donde se desarroll el mismo.

3. ANTECEDENTES Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIN

De acuerdo a los Trminos de Referencia (Tdr), se trata de una Evaluacin: Externa, ya que la realizarn personas no vinculadas a la organizacin ejecutora. Final. Se realiza una vez finalizada la intervencin. De objetivos/resultados, cuyo objetivo principal ser medir los efectos previstos y no previstos de las intervenciones, tambin analizar y valorar hasta qu punto se pueden conseguir, se estn consiguiendo o se han conseguido, los objetivos ms inmediatos y directos establecidos (eficacia), y examinar a que coste se alcanzan en trminos de tiempo y recursos humanos, materiales y monetarios (eficiencia). De los procesos, se pregunta sobre el proceso de puesta en prctica, la gestin y el funcionamiento del Convenio. Se centra en el proceso que ha sido necesario para la generacin de resultados, para dentro de ello, identificar los procesos claves en el Convenio.

Se ha Considerado adems que debe ser: Sumativa, con elementos formativos, de objetivos y resultados, a fin de ofrecer una valoracin global y final del Convenio. Independiente. Realizada por personas que no tienen responsabilidad alguna en el Convenio y que no han estado implicadas de modo alguno en el mismo. Participativa, ya que se pretende que las personas implementadoras del Convenio se encuentren activamente involucradas en todas las etapas del proceso de evaluacin. Se trata de facilitar un dilogo amplio entre los actores y sectores con criterios dispares. Especialmente importante resulta la socializacin previa de la evaluacin entre los principales actores y su participacin en el diseo de la misma, en aras a fomentar la utilidad de la misma, y la apropiacin de los resultados y recomendaciones obtenidos por parte de los actores que estn llamados a su aplicacin efectiva. De diseo, valora la coherencia, racionalidad y pertinencia de la intervencin. De la estructura, se analizar y valorar la estructura de cada Accin entendida como la organizacin relativamente estable de distintos tipos de recursos para alcanzar los objetivos de cada Accin, en ella se distinguen los recursos y la organizacin.

El alcance de la evaluacin viene determinado en el Anexo I, Tdr, pginas 20 y 21, en las que delimita los aspectos geogrfico, temporal, institucional y sectorial y temtico. Tambin especifica que Se evaluarn todas las Acciones del Convenio excepto la Accin 8 (Sensibilizacin en Espaa), ya que se trata de un componente singular con un peso especfico limitado en el conjunto del Convenio y que requerira una metodologa especfica y dado que adems se prioriza la eleccin de un equipo evaluador local. La Accin 5 se ha evaluado en funcin de los componentes que se han mantenido tras la reformulacin realizada en 2010, excluyendo, pues, aquellos que han sido suspendidos.

4. PREGUNTAS PRINCIPALES Y CRITERIOS DE VALOR

En el Anexo 1, Trminos de Referencia, elaborado por MM, en su captulo 5, vienen reflejadas las preguntas y su matriz de clasificacin, con las que se pretende dar respuesta a esta evaluacin.

Criterio Eficacia Eficiencia Pertinencia Viabilidad Coherencia Apropiacin Participacin Cobertura Impacto Preguntas clave.

Diseo

Proceso 4y5

16

12 15, 17 y 18 22 y 23

Resultados 1, 2 y 3 6y7 8, 9 y 10 11, 13 y 14 19, 20 y 21 24 y 25 26, 27, 28 y 29

A pesar del sentido regional del Convenio, cada pas representa una apuesta especfica dentro del marco de la SSR, la participacin y las polticas pblicas. Debido a esta condicin y a que la metodologa implic un trabajo de campo y un anlisis especfico, en el caso de los pases se han adaptado las preguntas de evaluacin refirindose stas al desempeo del Convenio en cada uno de los pases (es decir, por Acciones), de modo que permita exponer la situacin particular del Convenio en cada pas para extraer desde los contextos, las perspectivas y el panorama global del Convenio como estrategia regional. El anlisis regional se basar por tanto, en la extraccin de los elementos que desde los pases permitan hilvanar un enfoque regional del Convenio para responder a las preguntas planteadas en los Tdr. Las preguntas que se pretenden responder con la evaluacin final, agrupadas por criterios: Preguntas 1. Cul ha sido el logro en el cumplimiento del objetivo especfico considerado para las acciones del Convenio en cada pas?, Cmo se valora este avance? 2. Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los resultados considerados por las acciones del Convenio en cada pas?, Cmo se valora este avance? 3. Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los objetivos y resultados en cada Accin 4. Qu elementos clave del Convenio han resultado las principales fortalezas y debilidades para el desarrollo adecuado de la intervencin? 5. Cmo se valora el sistema de seguimiento establecido (registros y herramientas, sistema de comunicacin, plazos, asistencia de la unidad de gestin, etc.)? Eficacia Resultado Criterios Dimensiones

Proceso

10

6. Cul ha sido la relacin entre los resultados alcanzados, los recursos movilizados para ello y sus costes? 7. Respecto a las ganancias y remanentes obtenidos por la evolucin favorable del tipo de cambio y otros motivos, Se han utilizado de forma adecuada contribuyendo a reforzar los logros del proyecto y su sostenibilidad? 8. Qu grado de integracin se ha logrado de los elementos transversales (gnero y participacin comunitaria) en las Acciones realizadas en cada pas? 9. Ha habido una adecuada integracin de las culturas locales en el desarrollo del Convenio? 10. Se corresponde el Convenio y sus logros con las prioridades de los beneficiarios y del pas receptor? 11. Han existido imprevistos no considerados originalmente y que han afectado a la viabilidad de las acciones del Convenio? 12. Cmo se valora la respuesta del Convenio ante dichos imprevistos? 13. Cmo se valora de forma global la expectativa de cumplimiento de los acuerdos interinstitucionales de sostenimiento firmados? 14. Cmo se valora la sostenibilidad de la intervencin en cada pas? 15. Los distintos procesos de coordinacin en cada pas han sido adecuados para el logro de sus objetivos? 16. Las modificaciones en IOV y FV introducidas tras la evaluacin intermedia Han mejorado la capacidad de medir los logros de los resultados? En qu medida? 17. Cules han sido las principales fortalezas, debilidades, aciertos y errores de la unidad de gestin en sus labores de coordinacin, seguimiento tcnico y administracin del Convenio? 18. En los distintos procesos de fortalecimiento de los Sistemas Pblicos de Salud, qu patrones comunes hay entre las acciones de cada pas; y cules de estos patrones responden a una lgica regional, teniendo en cuenta los 3 ejes comunes (construccin de polticas pblicas, gnero y participacin)? 19. En qu grado los socios locales y los sistemas de salud han participado de los procedimientos, metodologas y logros? 20. En qu grado las poblaciones beneficiarias han participado de los procedimientos, metodologas y logros? 21. Cul ha sido el apoyo que se ha dado al Convenio por parte de las autoridades nacionales, regionales y locales? 22. Cul ha sido el grado de participacin de las mujeres en el desarrollo del Convenio? 23. Cmo ha sido la participacin en el Convenio de socios locales, sistemas pblicos de salud y beneficiarios/as en cada pas?

Eficiencia

Resultado

Pertinencia

Resultado

Resultado Proceso Viabilidad Resultado

Proceso Diseo

Coherencia Proceso

Apropiacin

Resultado

Participacin Proceso

11

24. Qu poblacin y entidades han resultado efectivamente beneficiadas directa o indirectamente de los logros del Convenio en cada pas? 25. En qu medida los logros del Convenio han beneficiado a las mujeres en edad frtil en cada pas? 26. En qu medida el Convenio ha fortalecido a los socios locales? 27. Ha habido algn impacto medioambiental destacable? 28. Se han producido otros efectos no esperados positivos o negativos? 29. Las Acciones en cada pas Han contribuido a alcanzar el objetivo general propuesto por el Convenio?

Cobertura

Resultado

Impacto

Resultado

12

5. CONTEXTO EN EL QUE SE DESARROLLA LA INTERVENCIN

El Convenio estuvo integrado por 11 Acciones, 10 de ellas son intervenciones de cooperacin al desarrollo que se identifican por su mbito geogrfico. A pesar de las diferencias contextuales de la regin Centroamericana donde interviene el Convenio, existen puntos en comn y el que ocupa la intervencin tiene que ver con las deficientes condiciones de salud en la regin que implican elevados ndices de morbi mortalidad en materia de SSR; una problemtica que viene determinada por multitud de factores, entre los que se ha identificado la debilidad del sistema sanitario pblico, que es el que podra atender a la poblacin ms empobrecida y que es inaccesible y carente de pertinencia. A lo cual, la estrategia del fortalecimiento del sistema sanitario efectivamente presenta un buen nivel de especificidad para influir en el problema planteado y una intervencin a este nivel resulta viable y oportuna. Uno de los factores ms relevantes que condicionan la debilidad del sistema, es la accesibilidad cultural, sobretodo donde hay poblacin indgena o minoras; solucionar esta barrera y optar por estrategias complementarias como la capacitacin de los recursos humanos, la mejora de equipamientos e infraestructuras, la coordinacin de los diversos prestadores de servicios y actores y la participacin de la comunidad en los sistemas pblicos sanitarios, suponen no solo la estrategia una vez se han identificado como deficiencias, sino que adems se convierten en lneas de intervencin en favor del fortalecimiento del sistema. El nfasis en la SSR se justifica en los indicadores epidemiolgicos en ste mbito y resulta pertinente abordar el fortalecimiento del sistema centrndose ms especficamente en uno de sus mbitos. Su alcance es muy amplio ya que la problemtica asociada a la deficiente SSR excede del mbito sanitario y, mxime en la realidad de la zona de intervencin, se hace imprescindible su tratamiento desde un enfoque de derechos y la consideracin transversal de la equidad de gnero. De este modo se facilita poder incidir en una gravsima problemtica como es la violencia de gnero, que requiere un tratamiento integral en el que intervienen otros mbitos y no solo el sanitario como se ha comentado. 5.1 Guatemala Segn su ubicacin geopoltica Guatemala, limita al norte con Mxico, al sur con El Salvador y Honduras, al este con Belize y el mar Caribe y al oeste con el ocano Pacfico. Su superficie total es de 109.000 km2, la poblacin del pas asciende a 13.824.463 habitantes. Su capital es ciudad de Guatemala, por su divisin poltico administrativa, est dividida en 22 departamentos. Guatemala es un pas multicultural, y plurilinge, su idioma oficial es el espaol, pero el poseer el 51% de poblacin indgena le ha llevado a reconocer 23 idiomas (Mayas, Xinca y Garifuna). Guatemala por el nivel de la calidad vida, el promedio de vida y el acceso a la educacin de sus habitantes, con un ndice de Desarrollo Humano (IDH), 0,574 Guatemala est ubicado en el puesto 131 de 177 pases. Sin embargo en el ndice de Desarrollo Humano relativo al Gnero (IDG) 0,542, lo que indica que hay una desigualdad de gnero, de lo que podemos deducir que el bienestar econmico, el acceso y goce a la salud y el acceso al derecho de la educacin no es igual para hombres y mujeres, esto se puede comprobar analizando las diferentes porcentajes de las variables de anlisis del IDG de Guatemala. Una de las variables de anlisis del IDG, es la participacin de hombres y mujeres en el mbito laboral, que segn el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en su informe de desarrollo humano del 2011, asigna un porcentaje en la tasa de participacin en la fuerza de trabajo, el 45,5 % son mujeres, frente a un 76,7 % son hombres, lo que indica que an no hay equidad en el mbito laboral, las razones pueden ser

13

muy variadas, pueden ir desde el rol que socialmente es asignado a las mujeres al mbito domstico y no al trabajo remunerado fuera de casa, que las mujeres estn ms en el sector informal, que existe una discriminacin por gnero y la mujer es descartada por su condicin de mujer y no por sus competencias laborales, sino ms bien por una constante e histrica descalificacin de las capacidad y habilidades de las mujeres para el desempeo laboral, puesto que el hecho de pensarse en ellas como madres y dependientes de sus parejas, as como el rol de la maternidad, son determinantes a la hora del acceso a la educacin que para el caso de Guatemala, donde tambin los hombres tienen mayor acceso que las mujeres al sistema de educacin formal, en este rubro sigue siendo el hombre quien tiene mayor acceso 21,0 % frente a 15,6 %, es evidente que existe poco acceso a la educacin en general, no obstante dentro de ste limitado acceso, la brecha de gnero est marcada entre hombre tambin en el derecho a la educacin. El IDG, tambin muestra porcentajes relacionados a la salud reproductiva, la asistencia a, al menos una consulta prenatal, es de un 93 %, el porcentaje de los partos atendidos por personal sanitario especializados es de 51 %, la tasa total de fecundidad total es del 3,8 %, en cuanto al uso de anticonceptivos en el rango de la edad reproductiva 15 49 aos es de 54,0 % y, un elemento que es importante es la tasa de fecundidad adolescente que representa 107,2 %. Estos datos pueden resultar contradictorios si conocemos algunas de las polticas pblicas de Guatemala, puesto que cuenta con una poltica pblica de planificacin familiar, a diferencia de El Salvador, el aborto no est penalizado totalmente, una ley de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) y una serie de instrumentos desde el Estado que, de aplicarse, podran ir cerrando las brechas de desigualdad entre hombres y mujeres. Con esos resultados se hace necesario mirar la realidad con los lentes del gnero, puesto que, los hombres estn en el mbito pblico, tengan ms acceso a la educacin, que la tasa de mortalidad materna sea del 296 por cada 1.000 nacidos vivos, no es casualidad que la tasa de fecundidad adolescente sea del 107,2 % estos resultados solo demuestran, como la construccin social de gnero afecta a las mujeres al no permitirles el acceso a una vida digna, cuando se es violentada en sus derechos bsico, siendo que los ndices de la salud reproductiva recae sobre el cuerpo de las mujeres. Mientras la cultura, la religin y los mitos reafirmen el papel subyugado de las mujeres a la hegemona patriarcal, las leyes y polticas pblicas se quedaran en solo buenas intenciones. 5.2 El Salvador El Salvador, con capital en San Salvador, se encuentra ubicado en Amrica Central, posee una extensin, territorial de 21.041 km2, segn su divisin geopoltica, El Salvador establece sus lmites al este y norte Honduras, y al oeste limita con Guatemala, al sureste con Nicaragua, y al sur, con el Ocano Pacfico. Se divide en tres zonas: la occidental, la central y la oriental, en donde se delimita por catorce departamentos. Con una poblacin de 6.071.774 habitantes. Se constituye como una Repblica con un gobierno electo democrticamente, representativo y descentralizado, integrado por tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. Con una economa, basada en la agricultura, el turismo, y la exportacin de recursos humanos hacia Estados Unidos y los pases desarrollados. El Salvador ha sido uno de los pases ms afectados por la crisis econmica. Actualmente, El Salvador es uno de los cuatro pases latinoamericanos que tiene penalizado totalmente el aborto, desde 1998 por va penal y desde 1999 a travs de la reforma constitucional. En los ltimos aos se ha venido gestando momentos de avances a nivel de normativas jurdicas y polticas pblicas, para el reconocimiento de los derechos de las

14

mujeres, puesto que en dos aos consecutivos se aprobaron dos leyes impulsadas por el movimiento de mujeres y el movimiento feminista, la primera fue la aprobacin de la Ley Integral de Igualdad en el 2010 y la segunda es la aprobacin de Ley Integral de Violencia, sumamente importante para la garanta y promocin de los derechos de las mujeres. Nuevamente aparece el espejismo de la igualdad de derechos, reflejados en los instrumentos jurdicos importantes, pero que se est quedando en letra muerta al no ser accionados por la ciudadana, ni ejecutados por el Estado, al igual que Guatemala, El Salvador est dentro de los IDH con un valor del 0,674, que lo ubica el lugar 105 dentro del rango de pases en va de desarrollo. Lo que sucede al revisar los indicadores que evidencian las brechas de desiguales en las relaciones de gnero entre hombres y mujeres, el valor del IDG es de 0,487, muy por debajo del indicador de desarrollo. La contradiccin entre los indicadores de desarrollo tiende a ser continua y permanente y aunque son realidades distintas entre ambos pases, las bases que sustentan la desigualdades siguen siendo las mismas, en base a ellas podemos afirmar como un sistema ideolgico que valora a unos por encima de otras, y subordina y oprime los derechos de estas, buscando mantener los privilegios masculinos. Es as como las mujeres que ocupan los espacios laborales, no solo obtienen un bajo salario sino adems, el acceso al mundo laboral cada da es ms complejo, en el IDG, con respecto a la participacin del hombre es del 76,7 % y el de las mujeres es de 45,9 %, ponindose de manifiesto la brecha de desigualdad en el mbito laboral, la participacin poltica de las mujeres representa solo el 19 %, siguen siendo por tanto los hombres quienes ostentan el espacio pblico. El Salvador presenta en cuanto a porcentajes de salud reproductiva, porcentajes altos; la tasa del uso de anticonceptivos por la poblacin sexualmente activa entre las edades de 15 49 aos es del 73 %, lo que quiere decir que ms del 50 % de la poblacin sexualmente activa est usando algn mtodo de planificacin. De las mujeres embarazadas el 94% ha asistido a, por lo menos una consulta de control prenatal. El 96% de los partos han sido atendidos por personal sanitario especializado. Del nmero de mujeres en edad frtil, solo el 2,2 % tienen un embarazo, sin embargo dentro de ese porcentaje, la tasa de fecundidad adolescentes es del 82,7 %, porcentaje muy elevado, que representa un reto para las instancias de salud, quienes debern promover la SSR de forma efectiva, tomando en cuenta las relaciones de poder que existe en el ejercicio de la sexualidad y la reproduccin. Es importante que pongamos atencin a los indicadores de desigualdad, puesto que estos reflejan el no avance en materia de los derechos de las mujeres, siendo que un desarrollo en el que no se incluya a las mujeres no es real, pues las creencia sobre lo que debe y no debe ser un hombre o una mujer, pase por encima de las propias elecciones sobre todo de las elecciones de las mujeres, el desarrollo de una parte de la humanidad o se debe sostener sobre el menoscabo de los derechos de las otras. Es importante la organizacin en la concientizacin y transformacin de las relaciones de poder establecidas por el sistema patriarcal. 5.3 Honduras En el centro de Centroamrica se ubica Honduras, siendo Tegucigalpa su capital, Honduras limita al norte con el Mar Caribe, al sur con el Ocano Pacfico (Golfo de Fonseca) y la Repblica de El Salvador, al este con Nicaragua y el Mar Caribe y al oeste con Guatemala y El Salvador.

15

El territorio est divido en 3 zonas de acuerdo a la Cordillera Centroamericana entre las cordilleras Oriental, Occidental y Central, con una extensin territorial que alcanza los 112,492 km2 y un promedio de 184 habitantes por km2. Cuenta con 18 departamentos. El idioma de Honduras oficialmente es el espaol, sin embargo, tambin existe una multiplicidad de pueblos originarios y etnias destacndose los pueblos indgenas y garfunas de la Costa Atlntica. El IDH en el 2011 es de 0,625, alcanzando la posicin 121 en la clasificacin de los pases en desarrollo, pero con un IDG de 0,511, que est por debajo del valor del ndice de desarrollo, siendo el porcentaje de sus variables de anlisis los siguientes; la tasa total de fecundidad (3 %), de las cuales el 67 % de los partos fueron atendidos por un personal sanitario especializado, el 92 % asisti a por lo menos una consulta de control prenatal, habra que analizar el tipo de servicios y el enfoque de gnero con que ese servicio se da, siendo que a pesar de que su tasa de uso de anticonceptivos entre las edades de 15 49 aos es del 65% es uno de los pases centroamericanos con ideas fundamentalistas tan arraigadas que estn en estos momentos promoviendo la prohibicin de la PAE (Pldora de Anticoncepcin de Emergencia), cabe mencionar la efectividad de sus propuestas en la solucin de sus problemticas de salud, ya que si aprobasen la prohibicin de la comercializacin de la PAE, tendran un serio problema de salud con la elevada tasa de fecundidad adolescente que en el 2011 fue de 93,1 %. 5.4 Nicaragua Nicaragua, cuya capital es Managua, limita al norte con Honduras, al sur con Costa Rica, al este con el Mar Caribe y al oeste con el Ocano Pacfico. Posee una superficie total de 5.666.301 km2, Nicaragua posee una divisin poltica administrativa compuesta por 15 departamentos. El pas se caracteriza tambin por poseer poblacin multitnica y pluricultural y poblacin mestiza, siendo el 10 % de la poblacin total pueblos o comunidades indgenas. Para el ao 2011, el indicador de desarrollo es de 0,589, ubicndolo en el puesto 129 de IDH, una vez ms, en este pas centroamericano, el IDG 0,506 est por debajo del IDH, ponindose en evidencia la desigualdad entre hombres y mujeres. La inclusin en el ambiente laboral es de 47,1 % para las mujeres frente a 78,4 % de los hombres, lo que denota que, al igual que los tres pases antes mencionados, ste no tiene polticas claras para alcanzar una equidad en el mbito laboral que implique acciones que eleven las capacidades de las mujeres. En cuanto la SSR la tasa total de fecundidad es de 2,5 %, de ellas el 74 % del nmero de partos han sido atendidos por personal sanitario especializado y el 94 % de las mujeres embarazadas asistieron por lo menos a una consulta prenatal, debemos analizar el por qu si estos pases tienen unas serias deficiencias en la atencin de la SSR, se plantean medidas desde el estado que no garantizan la solucin a su problemas sanitarios, en Nicaragua pese al alto ndice de embarazo en adolescentes y las morbilidades derivadas de los embarazos con riesgos se aprueba la anulacin del artculo 165 del cdigo Penal que permita el aborto teraputico, en los casos de riesgos de la salud y vida de la madre y por violacin, condenando a 4 u 8 aos de prisin a aquella mujer practique un aborto. Otro elemento de anlisis es su tasa de fecundidad en la poblacin adolescente, la cual asciende a 112,7 %, una tasa muy elevada frente a una pobre visin del enfoque integral de SSR, en cuanto no deja de ser sesgada, cargada de mitos y prejuicios que soslayan los derechos de la mitad de la poblacin.

16

Al hacer comparaciones entre los pases y sus realidades sociopolticas cargados de enormes retrocesos en materia de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos, permeados por la manipulacin de la derecha fundamentalista en una poca de vulnerabilidad partidaria, se hace indignante como los y las representantes, que deberan defender la dignidad humana de quienes representan, puedan negociar con derechos que ni siquiera deberan estar nombrados, porque simplemente son nuestros.

17

6. DESCRIPCIN RESUMIDA DE LA INTERVENCIN EVALUADA

De forma general y a manera de introduccin contextual del marco del desarrollo de Convenio, se describen brevemente las acciones, pero como ya se coment existe informacin complementaria muy detallada del proceso, contenida en los documentos generados por el Convenio en los cuatro aos de su desarrollo. 6.1. Guatemala Se Intervendr en el departamento de Solol, habitado por ms de 386.000 personas en su mayora de origen maya (96%), con 92.512 mujeres en edad frtil. Se trata de una zona fuertemente afectada por el conflicto armado y por los recientes desastres naturales, particularmente por la tormenta tropical Stan en 2005. Junto con Alta Verapaz, este departamento presenta la mayor razn de mortalidad materna del pas, con 265 muertes por 100.000 nacidos vivos, frente a las 153 de toda Guatemala. Se han desarrollado acciones en 6 municipios del oriente de Solol (Municipios de Panajachel, San Andrs Semetabaj, Santa Catarina Palop, San Antonio Palop y San Lucas Tolimn) y 3 de Quezaltenango (municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango), que cuentan en conjunto con ms de 165.000 habitantes. As como en el Hospital Nacional de Mazatenango (Departamento de Suchitepquez), que atiende la Boca Costa de Solol. El 53% de todos los egresos del hospital en 2007 fueron mujeres atendidas en su sala de ginecologa y obstetricia. En su sala de maternidad se atendieron 41.406 partos procedentes de los distritos de salud 9 y 10 de la Boca Costa, el 20% de los cuales fueron distcicos. Acciones en rea de Salud/Departamento de Solol: Coordinacin Municipio-Direccin de rea; Mejora de la calidad en atencin SSR; Desarrolladas competencias en recursos humanos. Acciones en la Boca Costa de Solol: Mejorada capacidad resolutiva de primer nivel; Fortalecida capacidad resolutiva de segundo nivel; Sistema de vigilancia epidemiolgica. Acciones en los municipios del departamento de Quezaltenango: Informacin actualizada sobre SSR; Promocin de la SSR; Red de apoyo a organizaciones que atienden SSR.

6.2 El Salvador Se desarrollan las Acciones 1 y 2. La Accin 1 se ejecuta en la regin occidental de El Salvador e involucra a los SIBASI (Sistema Bsico de Salud Integral) de Ahuachapn, Sonsonate y Santa Ana. Tiene como propsito fundamental la mejora del estado de salud en estos tres departamentos, especficamente en lo que se refiere a SSR, Salud Pblica y Medioambiental, as como la Participacin Ciudadana con enfoque de derechos en materia de salud. Para ello se organizan diferentes actividades orientadas a favorecer la participacin de mujeres y adolescentes, preferentemente, y a toda la poblacin en general de estos tres departamentos. La accin 2 se ejecuta en el SIBASI de Usulutn. La accin tiene como poblacin diana a las mujeres y jvenes que habitan en los 24 municipios que estn bajo la jurisdiccin de este SIBASI, pero de manera prioritaria en 5 de esos municipios (San Dionisio, Concepcin Batres y Jiquilisco del departamento de Usulutn y los municipios de El Trnsito y San Jorge del departamento de San Miguel).

18

6.3 Honduras Se intervendr en el Eje Norte, departamentos de Corts. Atlntida y Yoro. El Departamento de Yoro, situado al noroeste del pas, tiene una extensin de 7.781 km2, est formado por 11 municipios y cuenta con una poblacin de 532.786 habitantes. Presenta un IDH de 0,636, por debajo del nacional; la esperanza de vida es de 68,2 aos y el ingreso per capita es de 2.138 $/ao. El 55% de la poblacin son mujeres y el 24 % adolescentes. Los embarazos adolescentes llegan a suponer el 33% del total en algunas zonas del departamento. Los departamentos baados por el mar Caribe, Corts y Atlntida, presentan ndices de pobreza y desarrollo ms favorables. En los mismos el trabajo ser ms especfico en prevencin del SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), violencia de gnero (VG) y SSR en general. Hay que tener en cuenta la situacin particularmente desfavorable en cuanto al VIH/SIDA de Honduras respecto a los dems pases del entorno y su especial importancia en la franja caribea y en la poblacin garfuna, con una tasa de prevalencia de infeccin por el VIH de casi el 14%. En el departamento de Atlntida se trabajar en las Comunidades de Sambo Creek., El Pino La Ensenada, Tornab, Triunfo de la Cruz, San Juan, Ro Viejo, Yaruca, Corozal, El Porvenir Jutiapa y la Ceiba comprendidas en los municipios de Tela, La Ceiba, El Porvenir y Jutiapa. En el de Corts: comunidades de Masca, Travesa y Bajamar, en los trminos municipales de Corts y Omoa. Las comunidades destacadas son garfunas. Se han desarrollado las Acciones 4 y 5, que se han ejecutado en comunidades de los Departamentos de Corts, Atlntida y Yoro. Se han ejecutado con el objetivo de contribuir a mejorar la salud de la poblacin ms empobrecida en las reas geogrficas seleccionadas a travs del fortalecimiento del sistema sanitario pblico en el nivel descentralizado, la mayor integracin y cooperacin de ONGs con el sistema pblico y la atencin a programas prioritarios, con especial atencin a la SSR. Accin 4, Atlntida y Corts, ha fortalecido el SPS, especficamente en el rea de la SSR y VG incidiendo en 15 comunidades de los departamentos de Atlntida y Corts, as como a su red pblica de salud de referencia, tanto en el primer, como en el segundo nivel de atencin. Con las actividades del Convenio se ha conseguido aumentar la cobertura de atencin a adolescentes en SSR; y la cobertura de atencin a mujeres en el perodo de embarazo, parto y puerperio. Asimismo se ha incrementado el nmero de mujeres en edad de fecundar que utilizan un mtodo de planificacin familiar. Se han realizado convenios y acuerdos de trabajo, que an estn vigentes, entre MM y las Regiones Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, la Cruz Roja Hondurea, el Comit de Mujeres Visitacin Padilla, la Municipalidad de La Ceiba, la Escuela de Enfermera del CURLA (Centro Universitario Regional del Litoral Atlntico), y COCSIDA (Centro de Orientacin y Capacitacin en SIDA). En este punto se debe destacar la colaboracin e implicacin para el desarrollo de esta Accin de ENMUNEH (Enlace de Mujeres Negras de Honduras) que como Socio Local gener la idea de la necesidad de informar y capacitar en diferentes niveles a todos los actores que de una forma u otra participan en las reas de SSR y de VG. El Convenio contemplaba la construccin de la Unidad de Consejera y Familia en los predios del antiguo Hospital Atlntida as como la clnica psicolgica de Casa Ixchel y con un remanente se repar la oficina tcnica operativa de la unidad metropolitana de salud. Ambas

19

obras fueron entregadas y en ellas se realizan las actividades para las que fueron construidas. Accin 5, Yoro, ha sido reformulada y ha quedado establecida en la construccin del CMI (Centro Materno Infantil) en Morazn, inaugurado el 03 Septiembre de 2011 y se ha abierto al pblico 17 das despus. Adems se han mejorado las infraestructuras con la consiguiente mejora en la calidad de la prestacin sanitaria, con la construccin y quitacin del CESAMO (Centro de Salud con Mdico y Odontlogo) y CMI de Santa Rita de acuerdo planes aprobados en 2010, tras la reformulacin de la accin. 6.4 Nicaragua Matagalpa, en la Regin Central-Norte de Nicaragua, posee una extensin territorial de 11.552 km2. y una poblacin de 583.972 habitantes, de los cuales el 72% son pobres y el 35% son pobres extremos. El SILAIS (Sistema Local de Atencin Integral en Salud) Matagalpa est conformado por 16 municipios con una marcada inaccesibilidad geogrfica como producto de su deficiente red vial; lo que sumado a las condiciones de pobreza (analfabetismo, tabes) y limitado acceso a servicios de ndole social (suministro de agua potable, letrinas, etc.) contribuyen a la persistencia de las enfermedades infecciosas; as como a las enfermedades emergentes. Se trabajar fundamentalmente con 4 municipios del Departamento de Matagalpa: Bocana de Paiwas, Mulukuk, La Dalia y Rancho Grande, aunque se tendr visin de conjunto de todos los municipios de Matagalpa. En los 4 municipios de intervencin hay 43.757 MEF. El barrio de Acahualinca, en el distrito II de Managua, contaba con 16.500 habitantes en 2004; es uno de los ms pobres de Managua y est conformado por nueve sectores en uno de los cuales, la Chureca, se encuentra el Basurero Municipal de la Ciudad Capital. Cuenta con 1,7 km de rea adoquinada y el resto de sus calles son trocha las cuales se encuentran en su mayora en mal estado por las fuertes corrientes que se deslizan en direccin al lago. En Acahualinca hay un elevadsimo ndice de prostitucin. En 2007, una campaa de prevencin del Cncer Crvico Uterino evidenci que el 100% de las mujeres analizadas tenan una ITS (Infeccin de Transmisin Sexual) o alteraciones por papiloma virus. Se han desarrollado las acciones 6 y 7. Accin 6 en Matagalpa (Nicaragua): RN1-RN3 (Extensin cobertura, Mejorada Gestin y Participacin ciudadana). Accin 7 en el Barrio de Acahualinca, Managua (Nicaragua): RN4-RN5 (Prestacin servicios y Promocin SSR).

20

7. METODOLOG A EMPLEADA EN LA EVALUACIN

La ejecucin de esta Evaluacin Final Externa se ha desarrollado en tres fases, concatenadas lgica y cronolgicamente entre s: 1. Trabajo de Gabinete preliminar. 2. Trabajo de Campo. 3. Trabajo de gabinete posterior y elaboracin del Informe final. 7.1. TRABAJO DE GABINETE PRELIMINAR EN MADRID Y CENTROAMERICA: Revisin de documentacin secundaria: recopilando, analizando y sistematizando la informacin estudiada. Se ha estudiado en profundidad la cuantiosa informacin generada por el Convenio (documentacin escrita, fotografas y dems elementos audiovisuales). En el Anexo 3 consta el listado exhaustivo de los documentos analizados. Esta primera fase ha corrido a cargo del Director de Evaluacin y el equipo de Grupo Consultor de Infraestructuras, S.L. (GCI) en cada pas. Coordinacin y entrega de documentacin: con la finalidad de disponer de la informacin secundaria, las coordenadas de contacto de las personas y entidades a entrevistar en Centroamrica, y coordinar las agendas y logsticas de trabajo.

7.2. TRABAJO DE CAMPO EN CENTROAMRICA: El mbito geogrfico de aplicacin del Trabajo de Campo se ha correspondido plenamente con el mbito de intervencin del Convenio, es decir los cuatro pases donde se han realizado Actividades. La metodologa aplicada por la Misin de Evaluacin ser una combinacin de anlisis de la documentacin, entrevistas y trabajo grupal con el personal responsable del Convenio y resto de informantes clave. Fundamentalmente el Trabajo de Campo ha estado conformado por dos etapas de trabajo: 1: Enfocada a obtener la visin de los beneficiarios y actores involucrados en la intervencin y as conocer cules fueron las actividades implementadas, la pertinencia de stas frente a su realidad cotidiana, los resultados alcanzados, y la valoracin de estos agentes sobre el desarrollo, los impactos y la sostenibilidad del Convenio. Las herramientas metodolgicas utilizadas bsicamente se resumen en: Las Visitas al terreno, Observaciones Directas y Entrevistas en profundidad a los beneficiarios en Centroamrica; para ms informacin sobre las herramientas y documentos de diseo de recogida de datos se incluye informacin detallada de estas Entrevistas (Anexo 3). Para ello se han diseado Guiones de Entrevistas, que tambin se anexan. 2da: Esta fase se ha dirigido a conocer la visin institucional, el sistema administrativo y operativo de las entidades co-gestoras: cada una de las asociaciones de MM en Espaa y sus contrapartes en relacin a la identificacin, formulacin, ejecucin y seguimiento del Convenio. Ello ha permitido conocer cmo se han desarrollado las fases iniciales del Ciclo de Gestin de una intervencin. En el Trabajo de Campo se han utilizado las siguientes tcnicas de investigacin:

21

Entrevistas en Profundidad, individuales y Grupales: se han llevado a cabo entrevistas en profundidad, estructuradas en base a un guin de temas estratgicos definidos segn el anlisis sistemtico de la documentacin, a los que se han aadido los que el evaluador en el terreno consideraba pertinentes a la luz de los hallazgos in situ. Observaciones Directas con visitas de campo: visitas a terreno, observacin participativa.

7.3. TRABAJO DE GABINETE POSTERIOR Y ELABORACIN DEL INFORME. Una vez obtenida la informacin necesaria mediante el conjunto de tcnicas utilizadas en las dos fases previas, el equipo ha procedido a organizar, estructurar y analizar la informacin, y a comparar y agregar datos, en funcin de lo cual se han elaborado los anlisis pertinentes que ha llevado a la redaccin del Informe. A continuacin se ha entregado este Borrador del Informe de Evaluacin Final al Comit de Seguimiento, rgano complejo que incluye a la UG del Convenio y los Coordinadores Tcnicos de MM as como a representantes de socios locales, para que haga sus aportaciones. Tras ello, GCI ha procedido a elaborar el Informe Final de la Evaluacin Final.

22

!. VALORACIN POR CRITERIOS

De acuerdo a los Tdr de MM los hallazgos del trabajo de campo se han de valorar en torno a los criterios de Pertinencia, Eficiencia, Eficacia, Impacto, Viabilidad o Sostenibilidad, Apropiacin, Participacin, Cobertura y Coherencia. Los anlisis se muestran como un consolidado que giran en torno a dichos criterios orientados por las preguntas de evaluacin contenidas en los Tdr, as este documento trata de sintetizar y extraer posiciones globales de la ejecucin del Convenio 07-C01-66; sin embargo y debido a las especificidades de las Acciones en el contexto de los pases, se sugiere que para profundizar en aspectos particulares vinculados a los criterios de evaluacin por Accin, el lector se refiera a los documentos- pas puestos como anexos a este documento global.

8.1 PERTINENCIA
En este criterio las valoraciones se realizan en torno a las siguientes preguntas clave: Qu grado de integracin se ha logrado de los elementos transversales (gnero y participacin comunitaria) en las Acciones del Convenio? Ha habido una adecuada integracin de las culturas locales en el desarrollo del Convenio? Se corresponde el Convenio y sus logros con las prioridades de los beneficiarios y del pas receptor? Para iniciar, se debe considerar el punto de partida del enfoque de gnero y participacin comunitaria1 que estn plasmados en el Convenio. Los parmetros de gnero y participacin de los que parte el Convenio se han tomado a partir de documentos generados en los cuatro aos de intervencin, uno de ellos Cuerpos en Resistencia, que define contextualmente trminos y establece un marco amplio de las implicaciones de un enfoque de gnero desde la SSR, ms all del rol reproductivo de las mujeres. Como marco terico brinda posicionamientos a todas las Acciones y reconoce adems las culturas, las diferencias y el contexto que ayud a identificar las necesidades de todos y todas. Aunque en las Acciones del Convenio el gnero se encuentre vinculado al enfoque SSR, ste se define desde posicionamientos feministas e incorpora las necesidades prcticas y estratgicas de gnero en torno a un estado de bienestar fsico, mental y social que ms all de aspectos biomdicos de la sexualidad; por lo que en este sentido se refiere a una SSR que abarque el disfrute de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos as como la posibilidad de ejercer el derecho a procrear o no, respetado por la sociedad, la libertad para decidir el nmero y espaciamiento de los hijos e hijas, el derecho a obtener informacin que posibilite la toma de decisiones libres e informadas y sin sufrir discriminacin, coercin ni violencia, el acceso y la posibilidad de eleccin de mtodos de fecundidad seguros, eficaces, asequibles y la eliminacin de la violencia domstica y sexual, el derecho a recibir servicios adecuados de atencin a la salud que permitan embarazos y partos sin riesgos, el acceso a servicios y programas de calidad para la promocin, deteccin, prevencin y atencin de todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproduccin. (MM. Cuerpos en Resistencia. 2011).

A lo largo del documento se refiere a participacin social, comunitaria o ciudadana de acuerdo a la adaptacin que corresponda a las experiencias concretas, distintas entre las Acciones del Convenio por pas.

23

Por otra parte, el documento La Participacin Social en Salud: El Reto de pasar del Discurso a la Prctica, expone los elementos estratgicos y operativos (o sus ausencias) para la participacin ciudadana que ofrecen los marcos normativos de las polticas pblicas en materia de Salud de los distintos sistemas sanitarios centroamericanos. Establece as por tanto las oportunidades y ausencias para la participacin en cada contexto-pas dentro del cual el Convenio ha actuado. Los hallazgos en torno a la vinculacin de ambos elementos son diversos (gnero y participacin). Por ejemplo en El Salvador, la integracin de ambos elementos se refleja en el mbito de la SSR que ha echado mano de elementos de participacin e implicacin directa de personal sanitario, autoridades de salud, juventud y mujeres de las comunidades. Dentro de la Accin 1 es especialmente visible a travs del Hogar de Espera Materna (HEM), construida y equipada como anexo a la Unidad de Salud (US) del municipio de Atiquizaya, departamento de Ahuachapn. En Guatemala (Acciones 3, 10 y 11) el Convenio se armoniz con la lucha de disminucin de la mortalidad materna, una prioridad del pas, proponiendo las acciones basadas en el derecho a la salud desde el enfoque de gnero y la interculturalidad; por el lado de la sociedad civil, las Acciones del Convenio representaron una oportunidad para posicionar los DSR (derechos sexuales y reproductivos), as como impulsar la visibilizacin de la situacin de la violencia intrafamiliar basada en el gnero como un problema de salud pblica. Asimismo, los lazos entre gnero y participacin se hace palpable en las Acciones del Convenio que por un lado fortalecieron el componente organizativo y formativo de la comunidad con la finalidad de activar el plan de emergencia comunitario para evitar las muertes maternas; as como la interlocucin con el personal de los servicios de salud para la resolucin de estos casos, incluyendo la participacin de los comits en el seguimiento dentro de los servicios. Para ejemplificar con la experiencia del Convenio en Honduras son especialmente relevantes el componente formativo, con el curso de expertos en SSR con personal de la secretaria de salud y de los centros de salud de referencia, y los procesos formativos comunitarios con la participacin de mujeres, adolescentes y personas con VIH positivo; donde se apoyaba no solo el marco terico sino el conocimiento aplicado. Otro ejemplo es la coordinacin, participacin e implicacin de organizaciones como La Casa Refugio Ixchel (Diosa de la Luna), que tiene como objetivo prestar apoyo y cobertura a mujeres que hayan sido vctimas de VG, especialmente la violencia domstica, intrafamiliar, sexual, fsica y psicolgica, o con ENMUNEH, que tiene como finalidad de actuacin el empoderamiento de comunidades garfunas desde un enfoque de gnero y que garantiza no slo la integracin de los elementos transversales de gnero y participacin comunitaria, sino tambin y plenamente la integracin de los aspectos culturales locales. Adems de la implicacin participativa de otros actores en Convenios con la Cruz Roja Hondurea, Marie Stopes Honduras y con el Comit de Mujeres Visitacin Padilla. En instancias de participacin de la comunidad en los cuatro pases, la participacin por parte de la comunidad, bien de forma individual, como por medio de Asociaciones o a travs de sus representantes locales ha estado presente en el diseo y desarrollo de todas las Acciones. En El Salvador, las Acciones 1 y 2 adscribieron a los mecanismos especficos de organizacin y participacin que en un primer lugar promova la Ley SIBASI y en un segundo lugar, de forma ms estructurada y compleja, la participacin social es impulsada en el marco de la Reforma de Salud (RS) y especialmente, a travs de la creacin del Foro Nacional de Salud (FNS). En Honduras y Guatemala las capacitaciones y cursos de expertos en ltima instancia echan mano del establecimiento de un sistema de rplicas en cadena con la participacin de voluntarios que llevasen a sus comunidades los conocimientos adquiridos. Las 15 US donde

24

se ha intervenido cuentan con personal capacitado en SSR, no slo a nivel institucional sino a nivel de voluntariado; adems de actividades en los colegios con embarazadas adolescentes, e integracin de la figura del voluntario y de las parteras tradicionales. De igual forma en Nicaragua se cuenta con la poblacin local para el desarrollo de las actividades y promocin de la participacin, de la mano de los Consejos de salud, los/as brigadistas, los/as promotoras de salud etc. Este restablecimiento en Nicaragua (Acciones 6 y 7) de una figura que ya era conocida por la comunidad y que tena races que aunque olvidadas eran profundas, estos actores enlazan perfectamente con el nuevo modelo de salud, en especial en las zonas rurales donde la comunidad es quien salvaguarda la salud de sus vecinos. Esta participacin logr un efecto rebote de un periodo de adormecimiento del voluntariado y que rescata la figura dndole protagonismo a quienes dinamizan y tienen un compromiso con su comunidad. No obstante, en la sociedad nicaragense es difcil desmarcar la participacin de posicionamientos polticos e ideolgicos, el incluir diversidad de actores con experiencia tcnica y comunitaria como ODESAR en Matagalpa adems del Ministerio de Salud (MINSA), ha dado cierto aire que permite que la poblacin se exprese ms abiertamente. La continuidad de esos espacios an sigue presentes tanto en Matagalpa como en Managua en los elementos comunes de las dos organizaciones (ODESAR y ACAHUAL) que tenan dinmicas comunitarias ya adquiridas y que han nacido del compromiso comunitario, que les impide dar marcha atrs y ser actores de participacin permanente. La participacin de diferentes actores en los cuatro pases fue decisiva para involucrar a las mujeres y la comunidad en el cambio del paradigma de que las mujeres no tengan hijos por razones externas a ellas (demogrficas, econmicas, cumplimiento de roles, etc.) sino por que ejerzan su derecho a decidir cundo y cmo. Desde el Convenio esto fue un gran avance en el proceso de participacin de las mujeres en sus propias decisiones, ayudadas por otros y otras que tambin participaban, abriendo el abanico para por ejemplo empezar a decidir si queran ser atendidas en una US (o casa materna o HEM) durante el embarazo o el parto, cuando tradicionalmente lo hacia su partera o alguien cercano a su familia. Otro aspecto que una vez se define la estrategia de gnero y participacin es la consideracin de las culturas locales se aprecia distintos escenarios, como distintas son las realidades tnicas al interior y entre los pases. Nicaragua y El Salvador son similares en cuanto a la pertenencia a una misma cultura local, relativamente homognea, habiendo diferencias solamente en cuanto a su pertenencia a zonas urbanas o rurales ms otros elementos como niveles de escolaridad y pertenencia religiosa, que pueden incidir en la distincin de valores, prejuicios y otros elementos subjetivos de la cultura. Aun as en Nicaragua la comunidad que es homognea culturalmente hablando, las culturas urbanas que en s mismas poseen elementos que se deben tomar en cuenta y que tienen que ver con la diversidad sexual, elemento que enriqueci la apuesta y la hizo a la vez ms compleja, ya que haba que integran a colectivos tradicionalmente excluidos, algunos de los cuales hasta apenas el 2007 tenan como penalizadas sus prcticas sexuales privadas. No obstante la integracin fue adecuada, de forma particular los colectivos diversos se han sentido integrados y la comunidad al final se ha adaptado positivamente a las diferencias, lo cual ha contribuido a percibir a los trans, gay y lesbianas como parte de un escenario social normalizado y a participar en actividades comunitarias entre iguales y un discurso de aceptacin que se ha introducido como esa parte de la variedad social. Obviamente esta actitud no es generalizada, algunas personas an sienten la discriminacin y otros siguen discriminando. En Nicaragua, los puntos ms llamativos en la atencin sanitaria fue una barrera cultural que se traslad y se convirti en institucional, ya que los jvenes con opciones sexuales diversas no encuentran cabida en la cartera de servicios que ofrece el estado. Esto limita su acceso a

25

los servicios sanitarios, que a su vez incrementa su vulnerabilidad al VIH, adems de limitar otros accesos como al sistema educativo o a oportunidades de empleo que favoreceran romper su ciclo de pobreza y exclusin. En cuanto a la zona rural de Nicaragua haba que tener en cuenta la diversidad de hbitos con respecto a la poblacin urbana y que iban en detrimento de la salud en especial de las mujeres, primero por el poco acceso a mtodos anticonceptivos, a informacin, a los problemas derivados de la falta de cuidados en el embarazo y a la falta de prevencin de infecciones de transmisin sexual (ITS) y embarazos no deseados, unidos todos al machismo que enquistaba an ms los problemas. La barrera cultural era marcaba una doble direccin: por un lado si los mdicos eran hombres dificultaba sobrepasar el primer obstculo cultural y alcanzar cuotas de controles ginecolgicos; y por otro lado las mujeres del personal sanitario que no queran ir a trabajar a las unidades alejadas porque tambin tenan familias y no queran dejar solos a sus hijos, que adems era una de las razones de la alta rotacin del personal (en especial mdico). Lo que ayud a superar esta situacin fue la figura de la enfermera, que aunque tambin tenan las mismas razones, la feminizacin de la profesin hace que en la mayora de las veces las enfermeras sean mujeres, e hicieran de catalizadoras de las pacientes y sus maridos al acompaar al mdico o al realizar ellas los procedimientos. En pases Guatemala fue imprescindible tener en cuenta la cultura y lo que supone la interculturalidad en salud, se tuvo en cuenta para la coordinacin e intercambio de experiencias entre la medicina acadmica y la medicina tradicional, que gener un dilogo en trminos de igualdad y respeto a cerca de las creencias, saberes y prcticas del otro. En general, en las acciones realizadas se tom en cuenta la necesidad de esta coordinacin y dada la experiencia de MM en la regin de Solol, se fortaleci este proceso a travs del trabajo con las comadronas, la participacin comunitaria y el seguimiento a las adecuaciones realizadas en el hospital nacional para hacer ms pertinente la prestacin de los servicios. Si bien a nivel institucional an se requiere seguir trabajando en el tema y fundar las bases para generar un verdadero espacio y prctica de dilogo y enriquecimiento mutuo que tome en cuenta las realidades culturales propias. Y en conjunto con las diversas poblaciones precisar cmo debe ser la articulacin y/o integracin del modelo de salud oficial con otros modelos existentes en el pas. En el caso de la Accin 11, la interculturalidad es una de sus caractersticas puesto que el modelo integral de salud (MIS) prev la complementariedad entre la medicina biomdica y la tradicional, a travs del uso de las plantas medicinales, el trabajo con terapeutas y curanderos y el manejo de los idiomas locales de parte de los prestadores de servicios. Un aspecto importante a mencionar, sin que sea necesariamente parte de la cultura local, pero que influye en la transmisin de los mensajes clave, es la elaboracin de materiales ilustrados, como cuas radiales que llegan donde no llegan otros mensajes y donde este medio es casi la conexin con lo que sucede, adems de ser medios validados en la comunidad. Tambin en los pases donde se requera este medio auditivo (bien por los niveles de analfabetismo o por la variedad de idiomas locales), se utiliz ilustracin multicultural con versiones en los idiomas mayas existentes en las zonas de trabajo. Adems el curso a parteras organizado entre el socio local VIDA y la Direccin de rea de Salud de Solol, en el que se formaron comadronas tradicionales en una currcula que contemplaba tanto prcticas tradicionales, como de la medicina occidental y con el reconocimiento del ministerio. Por otra parte se configur una sala de partos en Guineales adaptada al parto tradicional maya y se ha implantado un procedimiento de Referencia y contra-referencia con los agentes de Medicina Tradicional.

26

En este mismo sentido, en Honduras es destacable el diseo del material educativo escolar en SSR mediante Cmics en versin espaola y garfuna. De igual forma en Honduras se cont con un amplio abanico de documentos diagnsticos como la investigacin sobre las actitudes, conocimientos y prcticas de las comunidades afro-hondureas, determinante en todo el diseo; tambin la elaboracin de la lnea basal en Tela y Corts (8 comunidades garifunas) y en La Ceiba (7 comunidades garifunas). Asimismo se cuenta con un informe de las 15 comunidades de intervencin del Convenio, en la misma lnea. De igual forma destacar el trabajo de investigacin titulado La adaptacin multicultural de los servicios de salud, el reto pendiente: Los cuidados de la salud desde la cosmovisin Garfuna, todas con el fin de analizar la SSR de los pueblos garfunas de Honduras y de suplir la necesidad de elaborar un diagnstico de las comunidades a intervenir, y de documentar sus actitudes, conocimientos y prcticas. El Convenio definitivamente se bas en las necesidades de apoyo a programas de SSR y se han tomado muy en cuenta las prioridades del pas y la regin, adems que ha habido involucramiento de los actores sociales, del sector salud y del sector educacin, todos elementos importantes en la pertinencia; a lo cual se tuvieron en cuenta la cultura, las prioridades detectadas por los ministerios de salud y sus necesidades. Todo desde el entendimiento de que la SSR es un trmino amplio, pues abarca la salud materna (embarazo, parto y puerperio), Planificacin familiar, derechos sexuales y reproductivos, salud mental, desde un enfoque de gnero y multiculturalidad. Para ello y en aras del fortalecimiento de la atencin primaria de salud (APS) para el ejercicio de la SSR, un punto comn a todas las Acciones es el equipamiento y construcciones de infraestructuras (centros de salud, HEM) que responden a una demanda de las autoridades sanitarias y actores sociales, as como la formacin de personal vinculado a la APS y/o de las comunidades. Aunque la pertinencia en todas las Acciones puestas en marcha partieron de decisiones concienzudas es necesario decir que en un tema comn entre las Acciones como es la mortalidad materna, es claro que mejorar algunos aspectos que estn avalados por un rigor cientfico como que unas adecuadas normas de higiene y controles en el embarazo pueden disminuir la mortalidad materna, es bueno recordar que el parto es un evento biolgico normal y que al intentar hacerlo de una forma controlada desde las instituciones, soslayadamente supone medicalizar este hecho, y desde esta evaluacin se considera que se debe respetar de alguna forma que por ejemplo, las mujeres indgenas sigan pariendo de la forma en que ancestralmente se viene haciendo. Por ejemplo, en Guatemala y de cara a la alta mortalidad materna, no es indicado que se vea como nica estrategia el institucionalizar el parto como medida exclusiva para paliar la mortalidad; siendo que se puede considerar de igual manera la formacin a parteras quienes son indispensables en una sociedad culturalmente diversa y donde la madre y de la comunidad, aderezadas por las fuertes relaciones patriarcales hacen, que las mujeres se planteen no recibir asistencia institucional en el parto y sea la partera quien deba tener conocimientos para disminuir las condicionantes que llevan a la morbi mortalidad materna infantil. Aunque es evidente el acierto en cuanto a que esta estrategia obedece a que el Convenio se adapta a las polticas pblicas que vienen realizando el Estado, en el apoyo a esta poltica se recomienda que se apoyen las iniciativas de los sistemas de salud con adaptaciones culturales en las salas de parto y por supuesto a los profesionales sanitarios que atienden a estas mujeres, no solo en ser sensibles a distintas formas de parir sino a conocimientos mdicos adecuados a la cultura.

27

8.2 EFICACIA
El anlisis de este criterio se relaciona con las siguientes preguntas claves: Cul ha sido el logro en el cumplimiento del objetivo especfico considerado para las acciones del Convenio?, cmo se valora este avance? Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los resultados considerados por las acciones del Convenio?, cmo se valora este avance? Qu elementos clave del Convenio han resultado las principales fortalezas y debilidades para el desarrollo adecuado de la intervencin? Cmo se valora el sistema de seguimiento establecido (registros y herramientas, sistema de comunicacin, plazos, asistencia de la unidad de gestin, etc.)? Al tomar en cuenta la experiencia colectiva de los pases, se puede exponer que el Convenio ha logrado fortalecer los sistemas de salud pblica en los niveles descentralizado a travs de la transferencia de capacidades (formacin a personal sanitario y comunitario vinculado con la APS), condiciones (infraestructuras, equipo y otros bienes tangibles) y la progresiva implicacin comunitaria; lo que a su vez viene a incidir en el fortalecimiento de la APS debido a que estas capacidades han aportado a la ampliacin en la cobertura de servicios pblicos de salud coherentes con la demanda a nivel local. En cuanto a la disponibilidad de indicadores asignados a este nivel, cabe destacar de igual forma que los indicadores han sido diseados atendiendo a los indicadores que son utilizados a nivel nacional de los pases para la morbi mortalidad materno infantil; incidencias de embarazos adolescentes; incidencia de ITS y VIH; atencin institucional de partos; MEF que utilizan algn mtodo de planificacin familiar, etc., lo cual a priori es una forma tambin de fortalecer los sistemas locales de observacin de indicadores. A pesar de ello, el Convenio no ha acertado al considerar que sus actuaciones al ser tan localizadas, pierden el sentido global (o nacional) que los indicadores tienen, sobre todo de no contar con cierto control sobre la poblacin meta con la que se ha actuado. A ello se le suma las caractersticas propias de los sistemas de seguimiento de indicadores nacionales, cuya informacin no siempre est disponible (sobre todo de forma desagregada) o no ha seguido un proceso fiable de cuantificacin que considere con la especificidad suficiente las localidades donde ha actuado el Convenio. El Convenio tambin se ha valorado como un instrumento que busc la integralidad de Acciones. Adems, el financiamiento que provee este tipo de Convenios es pertinente considerando que es de largo plazo. La diversidad de pases, acciones y necesidades ha representado en todo momento una debilidad, aunque para los que han trabajado con una visin holstica del Convenio han tenido que enriquecerse en sus conocimientos de una manera exponencial por los intercambios de experiencias a nivel local, nacional y regional; plasmado en los encuentros regionales. De la experiencia de cada uno de los pases cabe destacar lo siguiente: 8.2.1 Guatemala: Acciones 3, 10 y 11 La valoracin general de los informantes clave en cuanto al cumplimiento de los objetivos y los resultados en cada accin es positiva. Se alcanz a realizar las actividades planificadas en el proyecto. En el caso de Guatemala, las tres Acciones convergan en actividades que aportaron desde diversas vas al fortalecimiento del SPS. Partiendo de la estrategia de trabajar directamente con el MINSA a nivel local y paralelamente con los actores locales, incluyendo a las ONG, lo cual hizo posible las interacciones entre ellos y facilit en buena medida las labores dentro de la institucionalidad del ministerio en los diferentes niveles de atencin.

28

No obstante, algunos de los informantes mencionaron que cada socio contribuy en diferente medida al logro de los objetivos del Convenio, esta diferencia de aporte de los socios locales tambin se ve reflejada a nivel Convenio Regional ya que cada Pas contribuy en diferente medida por la diversidad de Acciones, actores y actividades algunas sin relacin clara de lo que se haca en un Pas o en otro, es el caso de la letrinizacin en El Salvador por la diferente manera de abordar la capacitacin en su contenido y a quien iba dirigida. Ha sido evidente que para haber conseguido un buen nivel en el cumplimiento de los objetivos y resultados esperados, ha contribuido el hecho de la construccin de las lneas de trabajo con la participacin de diversos sectores, ya que el haber participado en el diagnstico de situacin fortaleci e implic mucho ms a los socios locales en el desarrollo posterior del proyecto. Es decir, el grado de participacin de los actores involucrados y los beneficiarios fue muy valorado y contribuy al alcance de los objetivos. Adems, el conocimiento y reconocimiento adquirido por FAMME a lo largo de su trabajo en el rea, tambin favoreci, en gran medida, la corresponsabilidad en el seguimiento de las acciones. Esto se puede considerar uno de los puntos fuertes en el diseo y puesta en marcha del Convenio en Guatemala. Tambin hay que destacar, en el caso de Guatemala, el abordaje de la participacin comunitaria, que propici el dilogo e interlocucin entre las comunidades y los servicios de salud y la transferencia de capacidades a travs de los procesos de formacin y capacitacin contemplados en todas las acciones. En el caso de la Accin 11, se debe destacar que el modelo de prestacin de servicios se ha diseado desde los puestos de salud con personal del ministerio, siendo el ente rector el que ha suscrito el compromiso para implantarlo y continuarlo. Es decir la implementacin fue puramente en la esfera pblica: En Guatemala se ha notado el aporte de la UG para conseguir el grado de eficacia que en este Pas consigui el Convenio, el apoyo tanto en el seguimiento tcnico, de coordinacin de las acciones, como econmico y administrativo, demostrando desde El Salvador un gran compromiso y conocimiento de la realidad y de las acciones a desarrollar en Guatemala. En general, hay que destacar la apertura y compromiso del personal de los servicios pblicos de salud en la implementacin del proyecto, tanto a nivel de las reas de salud como a nivel de los distritos. Una dificultad encontrada, fueron los cambios a nivel poltico en el sistema de salud. En el perodo de gobierno en que se implement el Convenio hubo 3 ministros de salud en el pas y en Solol 4 directores de rea de salud. Lo cual dificult la realizacin de las actividades. Aunque haba compromisos establecidos con la direccin del rea de salud, no garantizaban el apoyo ni el seguimiento de las acciones en proceso. Estos cambios de gobierno, cada 4 aos, vienen acompaados de modificaciones acerca de la visin del sistema de salud y aumentan la complejidad del trabajo. En este sentido, podemos mencionar el clima poltico actual desfavorable en relacin al seguimiento del plan de desarrollo municipal y a la coordinacin con las instancias de salud en el municipio de Solol. Debido a estos cambios de autoridad cada cuatro aos, se considera necesario el involucramiento y fortalecimiento de la sociedad civil, para poder vigilar y demandar, a travs de las instancias legales, el seguimiento a estos procesos. Aunque el gobierno actual realiz un lanzamiento de la estrategia del Programa de Extensin de Cobertura (PEC) en el primer nivel de atencin del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). En el Distrito de Salud de Guineales, lugar donde se

29

implement la accin 11 durante el Convenio, se ha transferido el MIS el cual se contina implementando en el momento de la evaluacin. Adems en el marco del Proyecto Multipas, se realizan otros pilotajes en Cubulco, Rabinal y Purula en Baja Verapaz; La Unin en Zacapa y Cuilco en Huehuetenango. Con esto queremos resaltar las dificultades aadidas que se producen con los cambios polticos y los consiguientes cambios estratgicos que se plantean como novedad que cada poltico se ve obligado a aportar a su llegada al poder. A nivel comunitario, los integrantes de los comits y comisiones de salud se han visto reforzados a travs de la capacitacin recibida y de la interrelacin conseguida con las autoridades locales. El papel jugado en este sentido por los promotores de salud y las comadronas tradicionales ha sido fundamental, tanto en las actividades diarias relacionadas con la SSR como con el Plan de emergencia, destacando especialmente el sistema creado de referencia contrarreferencia con los terapeutas mayas-populares y las boletas utilizadas en los Comits de salud y los Comits de emergencias. Desde el punto de vista de la mejora de los sistemas de informacin se debe destacar el haber conseguido, segn pretenda la Accin 11, conectar en red informtica a las unidades prestadoras de servicios sanitarios. Tambin se han fortalecido las salas situacionales, estructura fundamental desde el punto de vista de la informacin epidemiolgica. Algo importante de resaltar acerca de los tres socios locales de la accin 3, es que Nuevos Horizontes (NH) contina trabajando y fortaleciendo el proceso iniciado en el Convenio, a travs de un proyecto binacional (Guatemala y Honduras, financiado por AECID y el Gobierno Vasco) cuya finalidad es seguir abordando el tema de violencia en el ministerio de salud en Quetzaltenango. La Asociacin Xocomil en Solol, tambin est implementando un proyecto concerniente al tema de la SSR con fondos del UNFPA (Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas), y del gobierno de Finlandia.

Respecto a la asociacin VIDA, durante el trabajo de campo de la evaluacin, se encontraba sin ningn proyecto, cuestin importante por la eventual prdida del espacio de reivindicacin de los derechos de las comadronas.
Para incrementar la cobertura de mujeres embarazadas bajo control, se trabaj con las comadronas de varios municipios y aldeas de Solol. En su mayora al transmitirles la importancia que las mujeres embarazadas asistan al control prenatal institucional, se responsabilizaron de referirlas, incluso las comadronas acompaaban a las mujeres. Sin embargo se sigue teniendo la dificultad de acceso al centro de salud. Por otra parte la ausencia de registros especficos utilizados por las comadronas impide evaluar el trabajo que realizan. El mismo problema de registro, por su ausencia o descoordinacin, se encuentra para el proceso de notificacin y atencin en VG, ya que NH tiene un registro, el ministerio otro y la polica otro, todos diferentes entre s. Nos hemos basado para detectar una posible mejora en las notificaciones en los registros de NH, aunque no se coge el dato de la procedencia de las referencias. Es importante unificar un Sistema de informacin liderado por el ministerio. Se debe destacar todo lo relativo al Plan de emergencia comunitario; ya que se han constituido satisfactoriamente sus comisiones de manera coordinada con los COCODES (Consejos Comunitarios de Desarrollo) y Distritos de Salud y se aplica en la actualidad con su sistema de referencia funcionando en los 11 centros de resolucin de emergencias obsttricas de Solol alcanzando una cobertura del 100%. Se han formado a los comits de emergencia en la deteccin de riesgos ligados a la mortalidad materna y estn funcionando en trminos generales positivamente de manera vinculada con el MSPAS.

30

La valoracin del incremento del parto institucional como valor para el fortalecimiento del sistema pblico, debe ser discutido desde el punto de vista del objetivo en resultados en salud, que debe ser la disminucin en la mortalidad materno infantil, para esto se requiere un estudio previo de investigacin para detectar las causas de la muerte materna e infantil en el momento del parto para poder adecuar las medidas correctoras de manera oportuna ya que la institucionalizacin del parto puede ser una alternativa a otras medidas que ayuden a la reduccin de la mortalidad de manera ms eficiente y respetando las diferencias culturales y resultando al final ms eficaces. Respecto a la Accin 3 y en la capacitacin, no se realiz una medida de los conocimientos adquiridos, sin embargo en el momento de la elaboracin del diagnstico y para socializar los resultados, se elabor una versin popular del informe del diagnstico, lo que ayud a conocer las verdaderas necesidades existentes en la comunidad y a hablar sobre el problema de violencia existente en sus comunidades sin temor a ser sealados. Se ha planificado, implementado, monitoreado y evaluado, con xito la capacitacin sobre SSR en los Municipios de Panajachel, San Andrs, Santa Catarina Palop, San Antonio Palop y San Lucas Tolimn del Departamento de Solol y en los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango, ya que se elabor una gua de capacitacin y se realizaron informes de evaluacin antes, durante y despus de realizada la capacitacin. Se elabor e implement el uso de una boleta de registro durante el protocolo de atencin por los profesionales del Servicio de salud y nos consta que se est utilizando, sin embargo, durante la visita efectuada durante la evaluacin a San Carlos Sija, se constat que la boleta de registro no estaba siendo utilizada, debido a cambios surgidos en la Direccin de rea de Salud de Quetzaltenango; al parecer con el traslado de la enfermera que haba participado en el proceso de capacitacin a otro municipio, se haba paralizado el proceso, siendo la Oficina Municipal de la Mujer la nica que notifica casos en la actualidad. Durante los cuatro aos que dur el Convenio, se han realizado 12 campaas de sensibilizacin y educacin sanitaria, utilizando medios de comunicacin masiva como radio, televisin y material divulgativo, escrito y grafico de VG y derechos sexuales y reproductivos en el departamento de Quetzaltenango. En general las campaas han resultado oportunas y positivas, la cobertura fue departamental, es decir, tratando de cubrir los 9 municipios que conforman la Red de Apoyo, aunque al parecer llegaron a ms lugares puesto que llevaron y distribuyeron los materiales en los encuentros. El idioma utilizado es el espaol, no tradujeron los mensajes, debido a que eso elevaba los costos, por lo que optaron por hacer material popularizado (ilustrado) para facilitar la comprensin de los contenidos. Los materiales son bastante claros, aunque hubo un problema con el mensaje no me vendo especialmente en mupis y vallas, ya que la poblacin asoci el trmino VENDO a venderse no a VENDARSE, que era el verdadero sentido del mensaje. Creemos que el valor de la campaa fue su basamento en un plan bien establecido y que combin el uso de varias vas y medios de comunicacin para hacer llegar el mensaje a la poblacin durante un tiempo definido. Respecto a la capacitacin de maestros y maestras, no se ha podido hacer un clculo de cobertura de maestros capacitados. En este caso tampoco ha habido evaluacin de los conocimientos adquiridos, sin embargo se ha producido una aproximacin con NH para comentar casos de violencia que se haban identificado o a plantear dudas. Se han capacitado un gran nmero de estudiantes en derechos sexuales y reproductivos y violencia contra la mujer, incluso ms de los que se haban planteado como objetivo inicial. Aunque no tenemos datos ni posibilidad de evaluar un incremento de los conocimientos de los estudiantes en estos temas, la opinin de NH creemos que es de inters ya que han participado activamente en esta capacitacin y para ellos los estudiantes no han recibido la

31

capacitacin suficiente, como para modificar sus actitudes, ya que la cultura y el contexto en el que los jvenes se desenvuelven cotidianamente son muy fuertes. En el marco del Convenio se imparti la capacitacin en base a un listado de temas para los alumnos, lo cual fue positivo, porque fue algo sistemtico. Algunos lderes comunitarios estn impartiendo los temas a nivel de sus organizaciones despus de haber recibido las capacitaciones mediante un sistema de rplicas. Esto es algo muy positivo, porque hablar sobre salud sexual y reproductiva a un grupo cultural y religiosamente alineado con quien est dando la capacitacin hace ms eficaz la transmisin del conocimiento y provoca una mayor adecuacin de las actitudes y posicionamientos ante los problemas que se plantean, adems estos temas han sido siempre difciles de abordar a nivel comunitario. Consideramos un gran avance que los lderes y lideresas comunitarias se estn apropiando de la comunicacin de estos temas. Tambin hay lderes o lideresas que son referentes para otras mujeres que sufren violencia, incluso les dan algn tipo de acompaamiento, las refieren o las acercan a NH para recibir atencin. Por otra parte se ha creado y evaluado la red de apoyo de organizaciones de atencin a VG, que verifica y registra que las instancias del ministerio de salud pblica utilizan la boleta de registro y referencia de violencia contra la mujer en forma adecuada y oportuna, es necesario seguir trabajando para no perder el espacio ganado en las instituciones y la comunidad y reestructurar la junta directiva de la red. Se ha conseguido el reconocimiento de las comadronas asociadas a VIDA por parte del Ministerio, sin embargo y para consolidar el futuro se debe reforzar la presencia de VIDA en las instituciones con un liderazgo potente. En la Accin 10, y dado que los Consejos Distritales no funcionan, se cambi acertadamente la estrategia para conseguir la coordinacin interinstitucional entre la Municipalidad de Solol y la Direccin de rea de Salud. Para ello se fortalecieron a los jefes de distrito y de su personal, as como los espacios de coordinacin interinstitucional en los que estn presentes. Los cambios en las direcciones ha provocado que la actividad de la CODESAL haya ido perdiendo presencia en el proceso de auditora social, hasta el punto de haberse suspendido las reuniones con los alcaldes tanto comunitarios como municipales, para que participen en el monitoreo de algunas acciones especficas y para retroalimentar sobre la calidad de los servicios de salud. Con relacin a la reduccin de la mortalidad materna, a travs de la CODESAL, Vivamos Mejor y las comunidades se coordinan diversas iniciativas, como por ejemplo el simulacro de las 4 demoras desde la comunidad hasta el hospital, que se hizo con la finalidad de identificar cuellos de botella, buscar soluciones y sobre todo, a travs de esta prctica, habilitar a los proveedores de servicios y a las comunidades a visualizar alternativas de soluciones a las demoras. Otra actividad que realizan en la CODESAL es la implementacin de Carnets para la identificacin y que sirva de autorizacin para los acompaantes de las pacientes en el hospital. Tambin participaron en la mejora de los sistemas de referencia y contrarreferencia. Mediante las acciones 10 y 11 se han desarrollado competencias en el recurso humano de los servicios de salud en materia de SSR y reduccin de la mortalidad materna con lo que se ha fortalecido la capacidad resolutiva y la calidad de la atencin a la poblacin. Los cambios en las direcciones no han afectado al CAP (Centro de Atencin Primaria) de Guineales donde la jefa del Distrito y su equipo han seguido con todas las acciones que eso implica. A travs de una carta de compromiso el Ministerio se comprometi a subcontratar al personal inicialmente contratado bajo el Convenio, lo cual se cumpli. Por lo tanto se ha convertido en

32

el referente del Modelo de atencin propuesto en Guatemala. Han ido a conocer el modelo los ministros de salud de Bolivia y Per. Las Comisiones de Plan de Emergencia Comunitario constituidas en coordinacin con COCODES y Distritos de Salud, siguen funcionando y se continan con la presentacin de las Salas Situacionales, manteniendo las reuniones de carcter epidemiolgico y tomando decisiones de mejora en temas de salud Pblica. Con el Modelo Incluyente de Salud (MIS) se ha conseguido hacer llegar los servicios a la comunidad, capacitar al personal de salud idneo para trabajar en el Modelo, que el Ministerio haya contratado al personal, que la Comunidad est organizada y en proceso de empoderamiento y mantener el control de los indicadores del Distrito y tomar decisiones basadas en el anlisis de la informacin. Se han realizado la rehabilitacin y construccin de las infraestructuras que se tenan planificadas, mejorando la accesibilidad y la calidad de los servicios que se prestan a la mujer. 8.2.2 El Salvador: Acciones 1 y 2 El fortalecimiento en servicios de APS parte de una definicin de los elementos que necesitaban ser reforzados por parte del MINSAL y que posteriormente en el marco de la RS, adems de conservar su pertinencia, aportaran a la implementacin de sta en los municipios donde se ha actuado a travs de las Acciones 1 y 2. En trminos de fortalecimiento es relevante la construccin de infraestructura, dotacin de equipo biomdico y mobiliario; y por otra parte, la formacin de personal sanitario. Desde el inicio de la implementacin de la RS y la consecuente transicin hacia un sistema de salud equitativo, ha aumentado la demanda de servicios de salud debido a la eliminacin de barreras como las cuotas voluntarias, entre otras cosas.2 Esto ha incidido en el nivel primario tanto por el aumento en la demanda de consultas como por la cobertura de familias de zonas rurales tradicionalmente excluidas del acceso al derecho a la salud a travs de los ECOS (Equipos Comunitarios de Salud) Familiares principalmente,3 situacin que ha incidido como una presin no slo sobre el recurso humano que ha sido suplido por el MINSAL, sino por el equipo y materiales bsicos para el funcionamiento de las US y el trabajo del personal sanitario. El equipo biomdico dotado a travs del Convenio viene a atenuar la apremiante necesidad y a complementar los esfuerzos del MINSAL en la preparacin territorial (municipal, comunitaria) de la implementacin de la RS, a travs de la dotacin de este equipo realizada en base a diagnsticos de necesidades de equipo biomdico en las US y ECOS cubiertos. En el nivel descentralizado de la APS, la formacin de personal sanitario es lo que figura como un elemento estratgico para el trabajo en SSR a nivel local. Esto desde la percepcin de este personal ha sido til para el trabajo con la juventud, MEF y cuidados de la embarazada. A ello se le suma el trabajo de sensibilizacin sobre SSR con adolescencia y MEF que llevaban algn tipo de control en las US, incidieron en el aumento de tomas de citologa, controles del embarazo y parto institucional a nivel departamental, de acuerdo a cifras de la Regional de Oriente del MINSAL.

MINSAL. Informe de labores 2009-2010. Pgina 55. La Reforma adems manda la !rea!i"n de #$%S #s&e!iali'ados ()e in!or&oran la dis&onibilidad de 1 Pedia*ra 1 +ine!o obs*e*ra 1 in*ernis*a 3 odon*"logos 1 ,isio*era&e)*a 2 Labora*oris*as 1 #d)!ador &ara la Sal)d - 1 a).iliar es*ad/s*i!o &ara !ada 0.000 familias en la 'ona r)ral - 1.200 en la 'ona )rbana. ,)en*e3 Memoria de Labores 2009-2010. MINSAL.
2 3

33

Tal como se ha mencionado al inicio de la valoracin de este criterio, para contrastar la informacin cualitativa con informacin cuantitativa de cifras oficiales del MINSAL sobre los indicadores diseados para el OE, slo se pudo obtener cifras departamentales con lo cual no se tiene claridad sobre los indicadores directos relacionados con las US, por municipios y comunidades, en donde ha actuado el Convenio. De acuerdo a datos oficiales del GOES (Gobierno de El Salvador) y diversas ONGs, los y las adolescentes inician actividades sexuales a temprana edad. Para el sistema de salud salvadoreo, la prevalencia de embarazos en adolescentes y la educacin sexual sigue siendo un reto, sobre todo si se considera que la tasa especfica de fecundidad de la edad comprendida entre los 15 a 19 aos es 89 por mil mujeres; y de ellas, 7 de cada 10 adolescentes (con experiencia sexual) tuvieron un embarazo y 8,9% de este grupo tuvo un embarazo previo.4 De los embarazos adolescentes a nivel nacional y relativo a los departamentos del pas donde ha actuado el Convenio, Usulutn es el departamento con ms nmeros de embarazos en adolescentes, seguido por Ahuachapn. De acuerdo a las percepciones del personal sanitario de las US de Usulutn donde actu el Convenio, un aspecto relevante respecto al embarazo adolescente es el cambio que se viene propiciando en cuanto a una mayor incidencia de adolescentes embarazadas dentro del rango de edad de 15-19 aos, mientras que el rango de embarazos en adolescentes de 10-14 no se ha modificado en los ltimos cuatro aos. De acuerdo al personal de salud de las 6 US consultadas, los adolescentes conocen sobre mtodos de planificacin familiar y la demanda en el uso de condones y mtodos anticonceptivos entre adolescentes ha aumentado de acuerdo a sus registros. Al mismo tiempo, tambin consideran que hay otras DSS (Determinantes Sociales de Salud) que no han sido abordadas por programas o polticas dirigidas a disminuir el embarazo adolescente, aunque la Reforma de Salud (RS) ahora abre estas posibilidades a travs del impulso de polticas intersectoriales que tomen en cuenta, entre otras cosas, aspectos culturales. Para el logro de los Resultados previstos para El Salvador, se modificaron varias actividades inicialmente previstas en aras de lograr un mayor alineamiento a la coyuntura que implic la RS. Estos cambios incidieron solamente en el mbito operativo de actividades sin alterar el marco de resultados y objetivos. A grandes rasgos se anota entre dichos cambios: Accin 1: - Cambios de localizaciones del HEM. - Sustitucin de infraestructura Centro de Atencin Integral para Adolescentes (CAISA) por mejoras a infraestructuras de SIBASI. - Construccin de infraestructura para alojamiento de 2 ECOS en Occidente. Accin 2: - Acondicionamiento infraestructura SIBASI Usulutn. - Equipamiento: continua readaptacin de las necesidades de equipo biomdico para el trabajo de las US, basadas en el consenso y las previsiones del MINSAL, as como diagnsticos ad hoc. - Trabajo con juventud y algunas vinculadas con la participacin comunitaria, derivadas de la concrecin de las estructuras de participacin que fuesen impulsadas por la RS: Comits comunitarios de salud, consejos de consulta, FNS. Los resultados definidos para cada Accin han sido alcanzados conforme estaba previsto, a pesar de estas modificaciones, logrando de hecho, una mayor afinidad entre los Resultados previstos y el marco de la RS.

SS4M 5Sis*ema de 4igilan!ia de Mor*alidad Ma*erna6. MSPAS 2000-2010. #n #s*ra*egia de $oo&era!i"n &a/s 20122015.%PS-MINSAL

34

De la incorporacin de nuevos actores (FNS, ONGs locales) y el alineamiento a las estrategias de la RS es que los resultados obtenidos por el Convenio en El Salvador tienen un efecto especialmente notorio en trminos de fortalecimiento institucional en el nivel comunitario y municipal para la implementacin de la RS. Dentro de las Acciones 1 y 2 se contemplaba un componente medioambiental. El fortalecimiento en saneamiento ambiental viene dado por la disponibilidad de estructuras para tal fin: letrinas aboneras secas familiares (LASF) en ambas Acciones, biofiltros (Accin 2), celdas de seguridad intermedia para desechos bio infecciosos (Accin 1); ms formacin a personal y poblacin de las comunidades (uso de LASF y biofiltros) como elementos que aseguren la continuidad en la utilizacin de las infraestructuras y educacin. Finalmente, mencionar que la participacin social en El Salvador es el componente especialmente destacable en el contexto del Convenio Regional tanto por sus resultados como por la dificultad y especial esfuerzo que conllev su ejecucin ya que inicialmente, en la implementacin de la RS, la estructura en que se concretara la participacin social y sus mecanismos de articulacin no estaba expresamente definidas, con lo cual han madurado a lo largo de la ejecucin del Convenio. Destacar en este punto especfico, que MM particip de la formulacin de la poltica de participacin desde el FNS. En cuanto a la coordinacin entre los equipos (un equipo tcnico por Accin), se trabajaba desde los lineamientos y formatos establecidos para tal finalidad por la UG: se contaba con un registro de datos y monitoreo conjunto con el MINSAL en el cual coordinaban todos los aspectos operativos-logsticos de la ejecucin. Los espacios de coordinacin eran: Coordinacin interna: Reuniones semanales por cada equipo tcnico, de las actividades para cada Accin. Reuniones trimestrales de seguimiento con el nivel regional y central del MINSAL, en el que adems participaba la Oficina de Cooperacin Tcnica (OTC) de la AECID y que complementaba una visita de campo a las actividades en curso. Reuniones mensuales con los SIBASIs.

Al contrario de la experiencia del Convenio en otros pases, un aspecto que facilit la coordinacin tanto para la ejecucin como el seguimiento por parte de MM El Salvador, es la relativa estabilidad del personal tcnico y administrativo involucrado a lo largo de la ejecucin. Por parte del MINSAL hubo cambios a nivel directivo que en cierta medida influy en los tiempos para la ejecucin y seguimiento, y en general, aspectos que influyeron en la coordinacin estuvieron ms marcados por los procedimientos propios del MINSAL como institucin pblica. 8.2.3 Honduras: Acciones 4 y 5. En general, el Convenio en Honduras se ha visto condicionado en su desarrollo, por la inestabilidad y cambio de interlocutores que se produjo con el Golpe de Estado que sufri el pas en junio de 2009. Con la Accin 4 se ha fortalecido el SPS, especficamente en el rea de la SSR y VG incidiendo en 15 comunidades de los departamentos de Atlntida y Corts, as como a su red pblica de salud de referencia, tanto en el primer, como en el segundo nivel de atencin. Con las actividades del Convenio se ha conseguido aumentar la cobertura de atencin a adolescentes en SSR; y la cobertura de atencin a mujeres en el perodo de embarazo, parto y puerperio. Asimismo se ha incrementado el nmero de mujeres en edad de fecundar que utilizan un mtodo de planificacin familiar.

35

La coordinacin con la Secretara de Salud ha permitido crear un sistema de registro que permite monitorizar los datos del nmero de atenciones a adolescentes, atenciones a la mujer, y las atenciones relacionadas con utilizacin de mtodos de planificacin familiar, que se promueven con la estructura del proyecto. Es importante la implantacin de este sistema de registro para poder saber si se est llegando a ms poblacin en la asistencia sanitaria. El trabajo coordinado con otros organismos ha sido fundamental para detectar necesidades prioritarias en SSR, se han realizado convenios y acuerdos de trabajo, que an estn vigentes, entre MM y las Regiones Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, la Cruz Roja Hondurea, el Comit de Mujeres Visitacin Padilla, la Municipalidad de La Ceiba, la Escuela de Enfermera del CURLA y COCSIDA. Se debe destacar la colaboracin e implicacin para el desarrollo de esta Accin de ENMUNEH que como Socio Local gener la idea de la necesidad de informar y capacitar en diferentes niveles a todos los actores que de una forma u otra participan en las reas de SSR y de VG. Para llevar el conocimiento a las personas de las comunidades se ha utilizado, con buen criterio a nuestro entender, la experiencia que se tiene en este campo en la Secretara de Salud, y se ha preguntado en las comunidades sobre los temas de inters. De tal forma que se pregunt a las embarazadas adolescentes, a las personas con VIH y a las personas que haban padecido de enfermedades de transmisin sexual, en que queran ser capacitadas. Consideramos por tanto que el procedimiento para establecer el temario para la educacin en la comunidad ha sido el ptimo y adecuado. Respecto a la formacin dirigida a los profesionales de las US, las dificultades en la financiacin han obligado a modificar la idea inicial de hacer un Diplomado a nivel universitario, la alternativa ha sido realizar un curso de expertos en SSR avalado por la Secretara de Salud. Con lo cual se ha cumplido sobradamente con lo esencial en el fortalecimiento del sistema sanitario mediante la capacitacin a sus profesionales. Es importante, por el impacto en la capacitacin, destacar la incorporacin a la misma, como docentes, de un equipo multidisciplinar formado por personal de la Corte Suprema de Justicia, a travs de la abogada que est encargada de Gnero, operadores de justicia, personal de la fiscala del Ministerio Pblico, de la Direccin General de Investigacin Criminal, de la Polica y de la Secretaria de Salud. Con estos actores se hizo el anlisis del abordaje integral de la violencia domstica y gnero en los centros sanitarios. Como parte de la Secretara de Salud particip la encargada del departamento de Salud Mental, y se instruy a los mdicos sobre la forma de documentar la anamnesis y el examen fsico en casos de trauma en que se sospecha violencia domstica o intrafamiliar. No podemos saber si se ha producido un incremento en los conocimientos y habilidades de los participantes en el curso de expertos de 6 meses, que integrado en la estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) se ha utilizado en Honduras por el Convenio, ya que no se ha realizado un pretest y un postest. Hay que destacar que se ha conseguido homogenizar los mensajes educativos mediante la elaboracin del documento Mtodos y Metodologa para la IEC de la SSR y VG en 8 comunidades Garfunas de Atlntida y Puerto Corts. Las 15 US ya cuentan con personal capacitado en SSR, no slo a nivel institucional sino a nivel de voluntariado, las cuales ya han hecho rplicas en las comunidades. Hay actividades en los colegios y con las embarazadas adolescentes a travs de los CAIA. El nivel de implicacin de los profesionales en las evaluaciones mensuales y trimestrales de cada centro de salud, ha permitido implantar un sistema de monitoreo de las atenciones a los adolescentes, atencin a la mujer y a los servicios de planificacin familiar, los cuales eran detectados a nivel comunitario y referidos al centro de salud o atendidos por el

36

personal voluntario de las comunidades. Para reforzar este sistema de registro y monitoreo se han entregado equipo de cmputo con impresora, y adems se ha distribuido equipo mdico a las salas (camillas, biombos, espculos, insumos para toma de citologa y material para planificacin familiar) y material para educacin para la salud (EPS) (TV, banner, rota folios y afiches). La Accin 5 en Yoro, como ya se sabe, fue reformulada y qued establecida en la construccin del CMI en Morazn, destacando la plausible coordinacin entre instituciones, ya que ha sido trabajado y llevado a trmino con la participacin de la Alcalda y de la Secretara de Salud. La Alcalda elabor los planos y el diseo se hizo en colaboracin con la Secretara de Salud. La nica debilidad encontrada es la ausencia de ecgrafo en la dotacin del centro, lo que produce desplazamientos costosos a las mujeres. Adems se han mejorado las infraestructuras con la consiguiente mejora en la calidad de la prestacin sanitaria, con la construccin y equipacin del CESAMO y CMI de Santa Rita de acuerdo planes aprobados en 2010, tras la reformulacin de la accin. Tras la evolucin realizada se puede afirmar que se han conseguido los objetivos especficos. A travs de determinados resultados conseguidos, podemos deducir que se han alcanzado los objetivos: El aumento en la cobertura de atencin a adolescentes en SSR, el aumento de la cobertura de atencin a mujeres en el perodo de embarazo, parto y puerperio, el incremento del nmero de mujeres en edad de fecundar que utilizan un mtodo de planificacin familiar, el desarrollo de las actuaciones en IEC con la implicacin conseguida y las obras realizadas, as como el desarrollo de un sistema de registro til, han conseguido fortalecer el Sistema Pblico de Salud. Se ha logrado implementar un verdadero proyecto de fortalecimiento del sistema pblico en los aspectos de SSR y VG, desde lo bsico de la cultura, las actitudes, conocimientos y prcticas, logrando la participacin comunitaria. Los avances los valoramos por el grado de satisfaccin de los usuarios, los beneficiarios y la percepcin de las instituciones del logro del proyecto, adems de las obras y materiales que han podido se constatadas mediante verificacin presencial en el trabajo de campo. Se ha podido verificar que las acciones en las comunidades continan y que el personal voluntario sigue motivado a brindar la informacin y la atencin a las personas; hay mucho inters a nivel institucional, pero existe la limitante de que personal por contrato ha dejado los centros de salud por no habrseles renovado el mismo. Se tienen 15 informes de lnea basal con una gama de datos que cubren los indicadores de SSR, existencia de programas de IEC, personal capacitado en SSR, actitudes, conocimientos y prcticas en SSR y VG en 8 comunidades en el rea de Tela, Puerto Corts y Omoa, as como de 7 comunidades en La Ceiba y El Porvenir, en el Departamento de Atlntida. La lnea basal fue socializada en un 100% en todas las comunidades. Se constata la existencia de convenios y acuerdos de trabajo que an estn vigentes con MM, Regin Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, Cruz Roja Hondurea, Comit de Mujeres Visitacin Padilla, Municipalidad de La Ceiba, Escuela de Enfermera del CURLA y COCSIDA. Se han establecido acuerdos y coordinaciones con las entidades ms importantes. Se han fortalecido los programas de SSR en las diferentes US de las 7 comunidades garfunas en Cortes y Atlntida y 8 comunidades ya que las 15 US cuentan con personal capacitado en SSR, no slo a nivel institucional sino a nivel de voluntariado, y se realizaron las rplicas correspondientes en las comunidades. Hay actividades en los colegios y con las embarazadas adolescentes a travs de los CAIA.

37

Adems el personal de las 15 US recibi el curso de expertos y hubo rplicas a nivel de voluntariado en el que se incluyen parteras tradicionales. En el momento actual se contina con las actividades en las comunidades; hay deteccin de las embarazadas y acceso a informacin sobre SSR en las comunidades. Las 15 US, una clnica municipal y tres hospitales de referencia fueron fortalecidos con equipos biomdicos (Camillas, lmpara de cuello de ganso, materiales para citologa etc.) y su capacidad informtica. En este sentido y para proyectos futuros deberan tomar en cuenta la experiencia en El Salvador con las acciones 1 y 2, que han sido exitosas, especialmente en el uso de sistema operativo LINUX (Ncleo Libre del Sistema Operativo UNIX), que no requiere licencia para el paquete de programas ni antivirus, as como el acceso a internet a travs de un modem de telefona celular que pueda pagarse con una cuota mnima. Se construy la Unidad de Consejera Familiar de la Unidad Metropolitana de Salud de La Ceiba, la clnica psicolgica de Casa Ixchel y con un remanente se repar la oficina tcnica operativa de la unidad metropolitana de salud. Respecto a la implicacin de voluntarios capacitados en temas de SSR, existen en las 15 comunidades, contando con promotores, las parteras, personas viviendo con VIH y adolescentes, y se han elaborado planes de trabajo para la rplica de los mdulos del curso. Sin embargo se deberan haber desarrollado planes de trabajos especficos y anuales para los voluntarios de salud en las unidades para que continen con la labor de IEC. Al final del curso se les dot de maletn, camiseta, carnet, talonario de referencias (para analizar el nivel de referencia) a los voluntarios, as como de afiches y rota folio para su labor comunitaria. La capacitacin a travs del curso de experto con sus rplicas a los voluntarios y stos a sus comunidades, ha conseguido una mayor asistencia documentada a los centros de salud y denuncias de violencia. Se distribuy material educativo y de sensibilizacin en centros escolares de la zona de referencia, en formato cmic y en versiones; hay una gua de mtodos y metodologa para la promocin de la SSR avalada por la Secretara de Salud en la que participaron maestros de la Educacin Bsica Bilinge de la Secretara de Educacin. En otras comunidades se utilizaron afiches y los materiales del curso de expertos en sus rplicas a los voluntarios, de donde surgi material para la novela y radio novela, que se realiz en los idiomas espaol y garfuna. Los socios locales mostraron como fortaleza el curso de expertos que permiti el conocimiento integrado de la SSR y VG, con la facilidad de integrar no slo el conocimiento sino hacerlo accesible a los profesionales de la salud, al nivel institucional, al voluntariado y a la comunidad; se logr hablar el mismo lenguaje en todas las instancias y el intercambio de experiencias desde diferentes perspectivas. Se cont con materiales e insumos a tiempo; las evaluaciones intermedias que permitieron enderezar el rumbo de ciertas acciones y la integracin y combinacin de los aspectos terico prcticos en un tema de gran relevancia y poco conocimiento como lo es la SSR y VG. El curso de expertos fue un proceso educativo con responsabilidad de la comunidad que luego tuvo un efecto multiplicador a travs de los profesionales institucionales, los voluntarios y la misma comunidad. Se logr a todo nivel aceptacin del proceso educativo de aprendizaje donde cada quien descubri sus fortalezas y debilidades, formando equipos capaces de transmitir los conceptos en la forma ms clara y entendible para la audiencia, con verdadera empata y en un ambiente de total camaradera y colaboracin. Fue un proceso activo e interactivo, que acerc al centro de salud a la comunidad utilizando como puente un recurso valioso, poco apreciado, como lo es el voluntario de salud.

38

La participacin de las organizaciones no gubernamentales y su implicacin es una clara fortaleza del proyecto as como las relaciones construidas con la Secretara de Salud y las municipalidades de referencia. Cmo debilidades se menciona la rotacin de los recursos humanos, especialmente en reas crticas como lo es la atencin a adolescentes y la proyeccin de las instituciones al nivel comunitario y en el equipo ejecutor. Hay rotaciones dentro del mismo sistema de salud que afectaron, a pesar de que el recurso se mantiene en el sistema. Hubo imprevistos que retrasaron un poco la ejecucin y que obligaron a pensar en otras alternativas. Como ya se ha comentado la dotacin en las CMI puede ser mejorado con la compra de ecgrafos. El sistema de seguimiento establecido para el Convenio y respecto a las herramientas de los sistemas de comunicacin, consideramos que se ha avanzado bastante pero hay an limitantes. A pesar de tenerse medios electrnicos, las herramientas de comunicacin no estn del todo disponibles. Los equipos a veces no estn al alcance de todo el personal. Se dotaron de computadoras e impresoras a los centros de salud, pero no se previ la conexin de internet para tener un mejor monitoreo. Teniendo comunicacin por internet con los centros de salud se puede estar monitoreando las acciones y en constante comunicacin con todos los actores. 8.2.4 Nicaragua: Acciones 6 y 7 De forma general se puede decir que las metas planteadas donde subyacen los indicadores han mejorado. Dentro de la Accin 6, segn los indicadores se buscaba abrir US ampliando la cobertura y as se hizo; adems comprar un camin el cual sigue funcionando. Las formaciones seran los nicos procesos que ya no estn en marcha una vez finalizado el Convenio. Se pudo recoger informacin en cuanto a que las mujeres cada vez estn ms conscientes de su poder de decisin para planificar los hijos que quieren tener. Por ejemplo en el 2013 solo en una unidad de las 16 se esperaban 66 partos todos con controles y desde el SILAIS se espera que el 90% sean con personal sanitario preparado y con posteriores controles del menor. Lo que enlaza con el indicador ms relevante para el SILAIS Matagalpa y que corresponde a la disminucin de las muertes maternas el ao 2012 se produjeron 4 muertes maternas en la zona por causas directas segn el SILAIS Matagalpa. En cuanto a toma de Papanicolaou, en la zona ha habido un repunte importante de primera toma de muestra de citologa en el ao 2010 con un 25,3% ms de nuevas tomas y en el 2009 31,7% de nuevas mujeres que se hacen la citologa, pero el dato que interesara es saber si esas mujeres estn repitiendo anualmente el examen hasta los 3 aos seguidos para luego pasar a 3 aos. Como parte del fortalecimiento del MINSA tambin se fortalecen los recursos y la formacin con las pasantas para cuidar la embarazada, deteccin de riesgos y signos de alarma y cuidado de madre/hijo, apoyaron la labor de cumplir indicadores prioritarios para el MINSA y fortalecer una de las debilidades del Modelo de salud, los RRHH. Igualmente la maestra en gestin tena el mismo objetivo, pero no es muy claro que se fortaleciera el sistema, por lo menos en esa temtica en todos los casos, ya que las personas que realizaron la formacin, no todos estn en esa rama de gestin en el Ministerio. Es posible que no se hiciera una buena seleccin de los participantes con

39

criterios predefinidos, para ajustar el perfil a personas que si quisieran continuar su carrera por esa rama. En este caso no era atencin primaria a toda la poblacin, sino un enfoque de atencin primaria en SSR para colectivos especficos, mujeres, adolescentes, colectivos diversos y hombres. En acciones de prevencin de embarazos en adolescentes, ITS, VIH, violencia de genero VG, planificacin familiar (PF) y prevencin de Ca Crvico Uterino. En este mismo sentido de fortalecimiento del SPS a nivel descentralizado se reforz con dos componentes, dotacin de equipo y apoyo en los procesos. Para tal fin de fortalecimiento se opt por la estrategia de incluir a la organizacin Acahual que trabajo en lnea con el centro mdico de referencia en el barrio el Centro Policlnico Francisco Morazn (CFM); en la deteccin de IETS, VIH, Ca Crvico uterino. Acahual cuando no poda realizar un procedimiento, o el o la paciente requeran de otra atencin lo remitan por un conducto ms directo al centro de referencia o directamente tenan puente con otros hospitales. Dentro del objetivo especfico se hace nfasis en la SSR a lo cual los indicadores que garantizan el cumplimiento de esta cobertura tiene que ver con el tipo de servicios que presta la organizacin Acahual, que adems de los ya citados, se suman atencin ginecoobsttrica, atencin psicolgica, jurdica y otros servicios de apoyo como laboratorio. Aumentando la cobertura de las familias de bajos recursos del barrio Acahualinca que estaban excluidas del acceso al derecho a la salud. En estos dos resultados se valora el nivel de fortalecimiento de los servicios de SSR para la implementacin de la Estrategia Nacional de SSR en el marco del Modelo de Atencin en Salud Familiar y Comunitaria del pas, apostando por el fortalecimiento del trabajo comunitario para el ejercicio de la SSR a nivel local, el fortalecimiento de las unidades de salud del departamento de Matagalpa y en especial en su relacin con la comunidad y sus lderes que son lo que ejercen de agentes de cambio. Los consejos reunan en promedio 30 personas, ejemplo reunin de Consejo tcnico 34 personas en comit tcnico ampliado en Mulukuku. En La Dalia se reunieron el consejo 31 personas. La inercia de reunirse ha fomentado la participacin y paulatinamente si se mantienen no se ver como una opcin sino como un derecho y as se va produciendo cambios en la participacin. El Modelo incluye este tipo de reuniones y facilita la continuidad. Pero en la prctica an hay barreras. El monitoreo y los comits fueron los espacios que ayudaron a buscar mejoras, algunas de esas reuniones an se mantienen y aunque antes del Convenio se reunan naturalmente, la tendencia a reunirse y a organizarse se fortaleci con el Convenio y ayudo adems a formar los lderes en las comunidades y a fortalecer el modelo de comit. En cuento a paridad y gnero en las administraciones locales: Las alcaldas y la direccin de los 14 municipios tienen paridad 50 y 50 (San Ramn, Matiguas, Matagalpa, Terrabona, C. Dario, Rancho Grande, Sebaco y San isidro), la participacin de los comits tambin tenan una buena representacin de mujeres. El camin sigue funcionando y haciendo entregas de medicamentos y otros insumos que requiere el SILAIS. Respecto a los gastos inicialmente presupuestados para medicamentos relacionados con SSR, no se plante o no se presupuestaron otros medicamentos que no estn dentro de la lista de los medicamentos de gratuidad del MINSA que es posible habran cubierto los que no estn en lista y mejorado el tratamiento.

40

En el fortalecimiento se vio que la maestra en gestin pblica fue una buena experiencia de mejorar herramientas en gerencia; participaron RRHH tanto de los 4 municipios de intervencin como de otros ya que era difcil que se liberaran los recursos, dentro de los que hicieron la maestra se matricularon 4 personas ms que se unieron a la iniciativa de forma independiente acordando con el ministerio la apertura. Se mantiene la mitad de los veinte formados dentro del MINSA se convino con algunos 2 aos de vinculacin pero muchos se fueron a hacer especializaciones y no se conservan dentro del sistema ministerial. En cuanto a la Accin 7, dentro del conjunto de las atenciones que ofrece el centro, mdicas-ginecolgicas, jurdicas, y psicolgicas, estaba previsto que se realizaran 4.000 atenciones de cada especialidad. Total Convenio (12.000) ya que en la lnea de base se planteaban que la cantidad de consultas realizadas en todos los servicios de SSR del Centro Acahual eran 13. (Se fortalecieron otros servicios vs procesos que segn los indicadores tambin eras dbiles % de pacientes VIH positivo bajo tratamiento antirretroviral 46,7%) La demanda de atencin fue grande desde que empez el Convenio, la atencin bio-psicosocial que ofertaba Acahual sobrepaso las expectativas y adems de esta cobertura en servicios de SSR de calidad, el logro que se esperaba tienen un efecto determinante y relevante en el componente de fortalecimiento a nivel comunitario de Acahual y fortalecimiento institucional del sistema de salud a travs del CFM, con las dinmicas propias del MINSA en los centros como el CFM, pero con una cooperacin que le aporto eficiencia y calidad a sus servicios como era la lectura de las Pruebas de Papanicolau (PAP) y el proceso de coordinacin con el CFM para la atencin y seguimiento de los casos de VIH detectados durante todo el Convenio de las pruebas de VIH realizadas. Esta coordinacin fortaleci inicialmente la relacin y agrego un clima de confianza a los procesos compartidos que se fue cada vez complementando, al punto que las lecturas que se hacen ahora del PAP el CFM nota la baja calidad de estas lecturas en tiempo/eficacia, como ya se explicara en viabilidad. Adems Acahual incluy dentro de ese proceso todas las herramientas que tena para hacer ms viable un buen proceso de asimilacin de la situacin de las y los VIH positivos. Porque aunque otro indicador contemplaba la cobertura de medicamentos para los pacientes en todos los casos, las consejeras tambin humanizaban el proceso, como acompaamiento al mdico especialista, clarificar los trminos mdicos de los procesos tcnicos que suponan el tratamiento, apoyo familiar y seguimiento en sensibilizacin y prevencin de contagio. El centro Acahual se convirti en un punto de referencia para las mujeres de la zona. Inicialmente las mujeres van a buscar algn servicio sin ser conscientes que realmente estn pidiendo ayuda, algunas van a pedir asesora jurdica y necesitan tambin atencin psicolgica o mdica o viceversa. Pero cuando van por problemas de violencia el abordaje es integral. 8.2.5 Regional: Accin 9. De acuerdo al documento de formulacin del Convenio 07-C01-66 esta Accin tena como propsito el articular en una misma lgica operativa al conjunto de Acciones del Convenio desde una doble funcin: el seguimiento tcnico-administrativo y la incidencia, potenciando esta capacidad desde el perfil de cada una de las Acciones-pas. Aunque en el criterio Coherencia, tambin se aborda esta Accin a partir de la UG, aqu se quiere destacar que en los cuatro pases se ha recogido una valoracin alta del desempeo de la UG y desde la percepcin de las socias en Guatemala, Honduras y Nicaragua, su papel ha estado vinculado tanto con el logro de Resultados como con el fortalecimiento de

41

las socias en la gestin y administracin de las Acciones. Aunque no se cuenta con instrumentos (indicadores, resultados) concreto dirigido al fortalecimiento de las socias es trascendente la percepcin conjunta de stas en cuanto a la asesora y apoyo recibido por parte de la UG, vinculndola con aprendizajes personales y logros institucionales. Adems del logro de Objetivos entre las Acciones, a su vez el sistema de seguimiento y monitoreo establecido por el Convenio estaba dirigido a garantizar los requerimientos de la AECID; lo cual se bas considerablemente en estandarizacin de procedimientos (e instrumentos para dicho fin) y un ingente trabajo de seguimiento in situ, que demand ms esfuerzo del inicialmente previsto para la UG. Como consecuencia de este esfuerzo adicional concentrado en el aspecto de gestin, las capacidades para la incidencia y la integracin del enfoque de gnero promovidas desde la UG se diluy en la percepcin que desde las socias se tiene sobre los efectos la Accin 9. No obstante, es relevante la realizacin de Encuentros Regionales como los espacios de consenso sobre el Enfoque de Gnero y Participacin Social que dibujaran una identidad regional del Convenio. Cada Encuentro Regional tuvo como eje central una temtica en cuestin y a travs de las Memorias de los Encuentros, se puede observar que a medida que avanzaba la ejecucin del Convenio se puede percibir cmo las discusiones, temticas y planteamientos adquiran complejidad y profundidad, as como se generaban posibilidades en trabajos conjuntos a nivel regional, de la siguiente manera: Primer Encuentro (El Salvador, noviembre 2008): Por vos, por tu familia, por tu comunidad defiende tus Derechos Sexuales y Reproductivos. Donde se debatieron temas como: - La SSR desde un punto de vista de los Derechos Sexuales y Reproductivos (DSR). - El abordaje Integral de la VG a partir de servicios especializados. - Fortalecimiento de Redes Pblicas de Salud. - SSR en una regin multitnica. - Estrategias para el Desarrollo de una participacin comunitaria empoderada. Segundo Encuentro (Guatemala, noviembre 2009): La violencia de gnero, el rostro ms cruel de la discriminacin; haciendo nfasis en la VG se abord: - La VG en el marco del ejercicio de la SSR. - Masculinidad como estrategia de trabajo en el Convenio. - Masculinidad patriarcal: Riesgo para la Salud Pblica. - Herramientas esenciales para el abordaje desde ONGs y Ministerios de Salud de la VG. - Identificacin y abordaje de intervencin con grupos especialmente vulnerables a la VG (trabajadoras del sexo, grupos gays y lsbicos). - Deficiencias y oportunidades en el sistema de vigilancia epidemiolgica ligado a la VG y SSR. La experiencia del MIS. Tercer Encuentro (Nicaragua, noviembre 2010): La participacin Social, el reto de pasar del discurso a la prctica, implic: - Participacin social, un discurso pendiente de prctica. - Estrategias de participacin social en el desarrollo del sistema pblico de salud en los pases. - Gnero en participacin social. - Participacin de organizaciones de mujeres en el mbito de la comunidad. - Presentacin de hallazgos y debates de la evaluacin intermedia. - Presentacin de hallazgos de la investigacin La participacin social en Salud: El reto de pasar del discurso a la prctica, que describe y pone en perspectiva el papel y la prctica de la participacin conforme los marcos normativos de los pases.

42

El primer encuentro marc un punto de partida, el establecimiento de expectativas y retos (sobre todo en lo administrativo); sentando adems las bases sobre las que se construyen los parmetros SSR, gnero, las principales problemticas sobre SSR priorizadas en los distintos contextos y las respuestas del Convenio. Fue en el primer encuentro que desde esta Accin se pudo reconocer la necesidad de buscar puntos de encuentros conceptuales y metodolgicos entre socios y con FAMME. Progresivamente, el discurso es dominado por la VG como elemento que, a pesar de no estar presente en todas las Acciones entre los pases, surge como una posibilidad de complementariedad o refuerzo (en el caso que ya se trabajaba). En este sentido, se visualiz adems la importancia y trascendencia de la investigacin para impulsar el componente de VG de cara al futuro, a partir de la investigacin sobre violencia realizada en Guatemala. Finalmente, debido a que ya se haba identificado que el componente participativo a pesar de estar presente en el Convenio no haba sido lo suficientemente abordado, el tercer encuentro se concentr en la Participacin Social. Vale resumir, como se expone en el documento La Participacin Social: El reto de pasar del discurso a la prctica, se devel y debatieron una serie de incongruencias entre concepciones de lo que la sociedad civil est visualizando como participacin social y lo que el Estado est visualizando como participacin social. As a partir de los debates y anlisis conjuntos, se fueron proponiendo lneas comunes de posicionamientos frente a los temas abordados y la reflexin sobre aprendizajes de la experiencia que seran retomados en el diseo de una continuacin del Convenio. Se considera que estos espacios, junto con el trabajo ms cotidiano de la UG, son el principal aporte dentro de la Accin 9 por consolidar el abordaje regional del Convenio.

8.3 EFICIENCIA
El anlisis de este criterio busca responder lo siguiente: Cul ha sido la relacin entre los resultados alcanzados, los recursos movilizados para ello y sus costes? Respecto a las ganancias y remanentes obtenidos por la evolucin favorable del tipo de cambio y otros motivos, se han utilizado de forma adecuada contribuyendo a reforzar los logros del proyecto y su sostenibilidad? A pesar de que la contabilidad de coste tradicional proporciona informacin vlida y oportuna de cualquier proyecto, en la toma de decisiones y para calcular si lo invertido est en relacin positiva o negativa con lo conseguido debemos considerar el objeto de la inversin. En el Convenio se ha buscado fortalecer SPS y la mejora de la SSR mediante estrategias de capacitacin de profesionales y de otros actores implicados, la construccin de infraestructuras y su correspondiente equipamiento, el desarrollo de los SIS y la realizacin de campaas de EPS y la participacin comunitaria. Nos encontramos pues, ante estrategias que buscan como objetivo un rendimiento de lo invertido en salud y no en un beneficio econmico que sera muy fcil de medir. Muchas han sido las obras realizadas y el equipamiento comprado a lo largo del Convenio, y requiere por tanto que analicemos la utilidad del coste de esta inversin, dado que la construccin de un centro sanitario debe ir acompaado de otras medidas y acuerdos con las autoridades correspondientes y la comunidad, para que lo gastado en edificios siga siendo til y no un gasto perdido. En este sentido, desde la UG del Convenio se ha cuidado de involucrar a las municipalidades y/o Ministerios (Honduras, Guatemala y El Salvador han sido ejemplo de ello), en la construccin y mantenimiento de los edificios e incluso en la contratacin del personal correspondiente; tambin la integracin de los protagonistas

43

Comunitarios (Voluntarios y Comadronas) realizando su trabajo en las nuevas estructuras ha ayudado a que el dinero invertido haya sido til desde la finalizacin de las obras. Si no se acompaa la construccin de infraestructuras de otras medidas, se puede llegar a la conclusin de que la inversin ha sido ineficiente por el bajo rendimiento y por tanto el bajo beneficio que las mujeres tienen de la obra; en esta tesitura nos encontramos con el CMI de Santa Rita ya que, siendo una construccin magnfica de gran calidad, en la actualidad est siendo infrautilizado, sin que se estn beneficiando la poblacin de mujeres a las que iba dirigida el centro. Como ejemplo de una buena planificacin, ha sido la inversin en la construccin de la clnica de atencin psicolgica de la Casa Ixchel, cuyo dinero gastado no tendra el beneficio adecuado si no se hubiese pactado con el Ministerio la presencia de una psicloga para pasar consulta a las mujeres acogidas en la casa. En el caso de Nicaragua, en el cuanto a presupuestos hay que destacar: Los datos presentados por la Federacin Coordinadora Nicaragense de ONG, respecto a las asignaciones presupuestarias destinadas a Salud en los ltimos aos; la estructura del Gasto en Salud como porcentaje del PIB, no ha experimentado avances significativos entre el 2008 y 2011 en promedio ha representado 3,9%, si se compara con el gasto en salud que destinan los pases de acuerdo a su nivel de ingreso como porcentaje de su PIB, los de bajos ingresos como Nicaragua invierten en promedio el 4,6% de su PIB, lo que supone el 3,9% de Nicaragua est muy por debajo de ese promedio. Para el 2013 los presupuestos del estado en materia de salud, se identifica rpidamente un comportamiento que reporta un incremento 12,4% general, en comparacin al 2012, pero lo que cabra es analizar las partidas presupuestarias, y la verdad es que cuesta identificar los recursos y los servicios a cuales estn destinados, ya que no se afina, sino que se reporta la generalidad de la asignacin. Lo que impide saber que se destina. En cuanto al presupuesto de atencin primaria: En cuanto Atencin de Primer Nivel en el 2013 existe un aumento del 40% del presupuesto con respecto al 2012 para construccin y mejoras de las infraestructuras y equipamiento, que hace pensar que favorece a la poblacin en cuestin, y que es una estrategia por la que se ha apostado fuertemente, a diferencia de infraestructuras que han sufrido recortes como las casas maternas y que este ao ha sufrido una reduccin importante de ms de la mitad del presupuesto y que puede hacerse sentir en las prximos indicadores de mortalidad materna, o sean compensadas por otras organizaciones de cooperacin que trabajan en esa lnea. Gastos de las acciones: Dentro del equipamiento un gasto importante y con una buena eficacia desde el punto de vista coste-beneficio fue la compra de los ultrasonidos (6.400 dlares/unidad), que siendo un gasto con impacto positivo a nivel de participacin como se explica ms adelante en el criterio de impacto, y buscando un valor agregado a la eficiencia por un coste muy bajo haber incluido formaciones cortas de diagnsticos por ultrasonido al personal para potenciar ms ese efecto, adems de fortalecer las capacidades del personal y amortizando la utilizacin del equipo. Dentro del mismo anlisis pero desde el punto de vista costeoportunidad se haban podido formar menos personas en la Maestra de gestin pblica e incluir esta opcin alternativa. Dentro del presupuesto existen muchas partidas a transporte, refrigerios, alimentacin etc., transporte para las personas a los consejos de participacin etc. El anlisis de este gasto coste-beneficio y al vincular el valor al tema de participacin, es muy bajo el valor econmico de traer a personas a las reuniones pero un valor muy alto en grados de participacin, superando con este gasto una de las barreras de acceso a la participacin ciudadana ms

44

comunes; como se explica en la primera pregunta de este informe en cuanto a la transversalidad de este enfoque en todo el Convenio y como se puede ver claramente en algunos ejemplos: Capacitacin Plan Parto. Taller en San Ramn 14 de nov 2008 90 crdobas por comida y 60 de transporte. Se capacito 19 personas Reunin de Consejo tcnico 34 personas en comit tcnico ampliado. Esta reunin la haca el personal del MINSA que hacan reunin en Mulukuku. Coste por persona 192 crdobas. 2009 en Dalia se reuni el consejo: 31 personas 108 crdobas por persona. Por parte de Honduras, los resultados alcanzados han sido superiores a las expectativas. Se ha trabajado sobre aspectos que no haban sido investigados en el pas y los programas que se llevaron a cabo estn sirviendo de modelo para la atencin primaria de la SSR en las comunidades, atendiendo los aspectos de la interculturalidad, gnero y violencia. Se considera que ha habido un uso adecuado de los recursos. Las obras y los materiales son de alta calidad. El curso de expertos impartido en la Accin 4 y los materiales de IEC se han utilizado para continuar brindando orientacin a las mujeres, las adolescentes y a las comunidades, especialmente a las personas vulnerables. El conocimiento general sobre los derechos en materia de SSR y de la mujer ha permitido un despertar de la mujer y el nimo de la promocin de la autoestima, darse a respetar y la motivacin a la denuncia. Todo ello hace que los recursos financieros utilizados sirvan como inversin de futuro e incrementen su rentabilidad. El proyecto de la construccin del CMI de Santa Rita sufri retrasos en su construccin por la situacin poltica que sufri el pas tras el golpe de estado, aunque no vio afectado ni el presupuesto ni posteriormente la ejecucin de la obra. Anteriormente hemos hecho mencin de la utilidad de este centro. Se construy la Unidad de Consejera Familiar de la Unidad Metropolitana de Salud de La Ceiba, la clnica psicolgica de Casa Ixchel y con un remanente en lo gastado se repar la oficina tcnica operativa de la unidad metropolitana de salud. En El Salvador, la valoracin de la utilizacin de los recursos externos resulta ptima desde una perspectiva de coste-utilidad si se considera la apuesta por la construccin de polticas pblicas, fortalecimiento del nivel primario de atencin con nfasis en SSR en y las infraestructuras ligadas al componente de saneamiento ambiental, debido a las importantes aportaciones vinculadas a la ejecucin del Convenio en el marco de la RS de El Salvador. Del total invertido en ese pas, un 48% ha sido utilizado en construccin de infraestructuras, figurando como la partida de mayor inversin. A la luz de lo realizado, existe una correspondencia entre el porcentaje de la partida vinculada a construccin y toda la infraestructura construida y equipada, con relacin directa para el logro de los Resultados de las Acciones. De lo inicialmente previsto a lo realizado en infraestructuras, hubo cambios que correspondieron a peticiones expresamente realizadas desde el MINSAL en lnea con las nuevas prioridades de fortalecimiento del sector que fueron cambiando a lo largo de la ejecucin. As se considera por ejemplo, la inclusin de infraestructuras para ECOS (en Santa Rosa Guachipiln y Guaymango), mayor inclusin de US para la dotacin de equipo biomdico, etc. Aqu cabe destacar que el coste de oportunidad en los cambios de infraestructuras fueron en beneficio de la sostenibilidad de las obras una vez acabada la intervencin y el alineamiento con las polticas locales.

45

Algunos procedimientos que incidieron en la eficiencia tanto de la construccin como equipamiento: - Compras conjuntas para ambas acciones y utilizacin de proveedores locales (Ejemplo compra de equipo biomdico tambin buscaron hacer una ptima utilizacin de recursos econmicos, al comprar cantidades mayores a menor coste). - Complementariedad con fondos pblicos del MINSAL y fondos provenientes de otros donantes espaoles, adems de AECID (Ejemplo, Ayuntamiento de Granada en CAISA; Ayto de Zaragoza Letrinizacin). - Una previa identificacin del equipo mdico que era requerido por las US. En esta lnea MM busc optimizar la utilizacin de fondos vinculados a estas partidas para complementar obras menores no inicialmente previstas, con un enfoque del costeoportunidad de la utilizacin y sostenibilidad de la infraestructura, sin alterar las partidas disponibles. Como ejemplo, para la construccin de la valla perimetral del CAISA Sonsonate, no prevista inicialmente, se dej de construir un depsito de seguridad intermedia para desechos bio infecciosos (construyendo 14 de 15 previstas), debido a la prioridad que supona la seguridad del CAISA para que ello no fuese un elemento que amenazase el buen estado y condiciones de la obra en medio del contexto de delincuencia en la zona. Se redirigi as el cambio de una obra menor (en coste) por asegurar un elemento de viabilidad para una obra mayor. Para Guatemala, la apreciacin en este sentido es que utilizaron eficientemente el presupuesto. Maximizaron los recursos para poder hacer ms actividades y reproducir ms materiales, por ejemplo, NH junt financiamiento de varias fuentes que le permiti hacer las campaas en medios de comunicacin sobre violencia contra las mujeres y los derechos sexuales y reproductivos. Es importante destacar, la sistemtica alcanzada a lo largo del Convenio para la realizacin de las compras de equipamientos mediante la creacin del Comit de Compras y Contrataciones, con el objetivo de dar transparencia a los procedimientos de adquisicin de material y realizacin de las obras. Asimismo, la implicacin de estos procedimientos de las socias locales ha conseguido una compra o diseo de las obras ms acorde con la cultura del lugar y una mayor eficiencia en las compras.

8.4 IMPACTO
Las preguntas de evaluacin que orientan la valoracin de este criterio son: En qu medida el Convenio ha fortalecido a los socios locales? Ha habido algn impacto medioambiental destacable? Se han producido otros efectos no esperados positivos o negativos? Las Acciones por pas Han contribuido a alcanzar el objetivo general propuesto por el Convenio? El objetivo general del Convenio: Contribuir a mejorar la salud de la poblacin ms empobrecida en las reas geogrficas seleccionadas a travs de fortalecimiento del sistema sanitario pblico en el nivel descentralizado, la mayor integracin y cooperacin de ONG con el sistema pblico y la atencin a programas prioritarios, con especial atencin a la SSR; de lo cual en el caso salvadoreo se destacan los siguientes aportes: De forma general se ha apostado por el fortalecimiento en el nivel descentralizado del sistema de salud, en los trminos ya comentados, que tienen que ver con el apoyo a las estrategias de mortalidad materna, VIH, prevencin de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) y Ca uterino, mediante la ampliacin de coberturas, la formacin de personal,

46

la instalacin de HEM y la promocin de la salud en el mbito de las comunidades, entre otras; todas en alineamiento desde el personal del Convenio la UG con los sistemas de salud y socios locales. Aunque es idneo tratarlo en el apartado cobertura, el impacto ha recado especialmente sobre las Mujeres en edad frtil, hombres y menores, una poblacin de bajos recursos econmicos, en zonas eminentemente deprimidas o sin cobertura tanto urbanas como rurales. Asimismo, destacar que a travs de recursos del Convenio en El Salvador tambin se atendi a familias afectadas por la tormenta tropical E-12 (octubre 2011) en el Bajo Lempa (departamento de Usulutn), a travs dotacin de equipo y medicamento adecuado para la situacin a cuatro US de esta zona, para la atencin de la poblacin ms afectada: US Nuevo Amanecer, Nueva Esperanza, Sisiguayo y La Canoa. De igual forma los menores que no estaban dentro de la poblacin diana en Nicaragua tuvieron un espacio para cobertura nutricional en Managua. Otro aspecto importante es el fortalecimiento de las organizaciones pequeas las ONGS locales que tambin se han fortalecido estructuralmente por ejemplo, para NH, o Acahual el haber participado como ponente en varios de los intercambios regionales, ha supuesto un gran fortalecimiento no esperado y valoran muy positivamente la participacin de miembros de su equipo en una reunin en Espaa. Un aspecto que tiene que ver con participacin y que tambin se puede leer como un impacto importante es la coordinacin con la Secretara de Salud que ha permitido crear un sistema de registro que facilita la monitorizacin de los datos del nmero de atenciones a adolescentes, atenciones a la mujer, y las atenciones relacionadas con utilizacin de mtodos de planificacin familiar, que se promueven con la estructura del proyecto; en este sentido tambin se pueden citar impactos como los acuerdos o lneas de colaboracin firmadas con la Escuela de Enfermera del CURLA, el trabajo continuado de la organizacin de Mujeres Visitacin Padilla con mujeres vctimas de VG y el impulso a la Casa Refugio Ixchel, y su posterior integracin en la Red Nacional de Refugios de Vctimas de Violencia contra las Mujeres de Honduras, que colabora con el MSPAS y la comunidad. En cuanto a los impactos ambientales se puede decir que no fueron de gran relevancia pero cabe apuntar que por ejemplo en El Salvador el impacto medioambiental destacable es la construccin, uso y mantenimiento de 250 LASF en la Comunidad La Pirraya y comunidad San Sebastin, debido a que con su construccin se tiene cubierta a un 90% de las familias de la isla. Dadas las caractersticas fsicas de la isla, esta obra ha transformado las condiciones medioambientales paulatinamente hacia una mejora de un ambiente saludable por la eliminacin de heces en espacios pblicos y las eventuales contaminaciones de agua cuando las lluvias inundaban los pozos. En cuanto a la tala de rboles se ha procurado atenuar el impacto medioambiental de las construcciones talando los rboles mnimos indispensables. En Guatemala el MIS, tiene entre sus enfoques el medio ambiente. El proyecto tiene claro que las condiciones medioambientales tienen una influencia decisiva en la salud. La falta de agua potable o una tierra cultivable provoca unas consecuencias ms importantes incluso que la falta de medicinas. Por eso el modelo se inserta en toda una reflexin terica sobre el medio ambiente. Fuera de esto, no se puede reportar algn impacto concreto en este mbito. De igual forma en Honduras y Nicaragua no se produjeron ningn impacto medio ambiental importante. El reto y hacia donde se podra haber avanzado ms en Guatemala, es el haber conseguido que otros actores institucionales, tales como el Ministerio de Educacin y el de Justicia, se hubiesen involucrado ms en el tema de la VG, para que las mujeres puedan recibir atencin desde un enfoque intersectorial, en donde cada institucin del Estado tenga claridad de lo que le corresponde hacer. No obstante se reporta como proactivo, la coordinacin institucional que se dio entre el rea de salud y la municipalidad y derivada de estas, con los distritos de salud y el hospital nacional de Solol, pues vieron las actividades del Convenio como un refuerzo a sus demandas.

47

En cuanto a efectos no esperados tanto negativos como positivos, en el caso de El Salvador en general ha habido muchos efectos que han trascendido el Convenio desde lo inicialmente previsto en el diseo de las Acciones 1 y 2. Uno de los mejores ejemplos es la participacin de MM en el FNS, que ubica sus antecedentes en la participacin de esta organizacin en la Alianza contra la Privatizacin de la Salud; movimiento de la sociedad civil con larga trayectoria y de estratgica participacin para el consenso y definicin de elementos en materia de polticas pblicas de salud que serviran como insumos para el documento Construyendo la Esperanza, mismo que sienta las bases de la RS bajo el mandato del actual gobierno. En Nicaragua se detectaron algunas circunstancias derivadas de los resultados como la poca continuidad del personal formado en el sistema de salud, ya que se pens que la maestra de gestin en salud fortaleciera el sistema de salud y como se recoge en eficacia un gran nmero de los beneficiarios no estn trabajando dentro del sistema. En Guatemala la relacin con la Asociacin de comadronas VIDA ha derivado en una capacitacin y reconocimiento de su labor por el ministerio integrndose en los procedimientos de atencin al parto. Dentro de los impactos ms importantes a tener en cuenta esta la acreditacin de las mujeres comadronas en Guatemala al sistema sanitario, no solo como enlace de la mujer embarazada con el sistema de salud de referencia, hasta para acompaarlas al sistema pblico en el momento del parto o para atenderlas si fuera necesario en las casas. Dentro del Convenio y los cuatro pases se puede ver como un impacto el fortalecimiento como organizacin de la FAMME, al realizar la Declaracin sobre DSR, a travs de la toma de elementos de la intervencin sobre la cual posicionarse y mostrar sus criterios de intervencin, contextualizar y plantear las directrices. De igual forma se produjo un desgaste importante de las personas de la UG por el exceso de trabajo en especial de acompaamiento a los socios locales en gestin y temas administrativos, en detrimento de un proceso ms exhaustivo de seguimiento tcnico que habra desencadenado un fortalecimiento ms profundo en funcin de las necesidades y debilidades de los propios socios locales. Para la gran mayora de los socios locales el haber participado como ponente en varios de los intercambios regionales, ha supuesto un gran fortalecimiento no esperado y valoran muy positivamente la participacin de dos miembros jvenes de su equipo en una reunin en Espaa.

8.5 VIABILIDAD
De igual manera que el criterio Eficacia, este criterio merece una consideracin particular desde cada Pas dentro de la sostenibilidad de los Resultados obtenidos. En este criterio se busca abordar: Han existido imprevistos no considerados originalmente y que han afectado a la viabilidad de las acciones del Convenio? Cmo se valora la respuesta del Convenio ante dichos imprevistos? Cmo se valora de forma global la expectativa de cumplimiento de los acuerdos interinstitucionales de sostenimiento firmados? Cmo se valora la sostenibilidad del Convenio? Desde la globalidad se considera que el principal pilar de la sostenibilidad se relaciona con que la estrategia del Convenio consider la incorporacin de sus productos y procesos dentro de los SPS para que, una vez finalizados los fondos, stos funcionasen dentro del desempeo habitual de los sistemas. Si bien es la apuesta estratgica y una forma complementaria de fortalecimiento de los SPS (por medio de que stos se comprometan para el cuidado de obras, equipos, procesos formativos, etc.), esto tiene matices entre los pases y los componentes.

48

Desde este balance global, los imprevistos se han sorteado suficientemente, excepto en el caso hondureo a raz del golpe de Estado, que signific una situacin ms bien coyuntural negativa en el momento de la ejecucin de las actividades y de los procesos de participacin y otros ms de mediano y largo plazo. La UG ha dinamizado y apoyado las transiciones o situaciones no previstas que supusieron atrasos u obstculos para el Convenio. Sucedieron eventos adversos tan imprevistos (como el golpe de Estado) como aquellos que haban sido considerados como hiptesis o riesgos en las matrices de planificacin (epidemias de dengue, huracanes, procesos electorales) pero a pesar de ello, no exista lineamientos especficos sobre qu se hara llegada esa situacin. De acuerdo a la informacin disponible, se infiere en que las hiptesis o riesgos no estaban dimensionadas conforme a los momentos en que ocurriran qu actividades y qu pases, como para extraer un escenario de contingencia que estableciera posibles medidas a tomar, aspecto relevante a ser considerado dentro de los compromisos con los socios locales y los Ministerios. A pesar de ello, la experiencia del Convenio Regional ha provisto de suficiente informacin tanto a las socias como a la UG para considerar dichos escenarios en el futuro. As se muestra en el posterior diseo e identificacin de la continuidad del Convenio. Finalmente y relativo a la continuidad del abordaje global, ste se ve directamente amenazado por los recortes en los fondos de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) por parte de la AECID y el subsecuente abandono de procesos emprendidos. En el marco del Convenio es una situacin vivida ms fuertemente por parte de las socias locales (Guatemala, Nicaragua y Honduras) quienes a pesar de haber aumentado sus capacidades de gestin, se han visto limitadas en la continuidad y tienen el reto de la gestin. De forma especfica se tiene: 8.5.1 Guatemala Se introdujeron cambios en la accin 10, al solicitar el rea de salud por medio de la Direccin de rea de Salud un cambio de actividad referido a sustituir el diplomado por la elaboracin de unas guas clnicas. En general las actividades se ejecutaron de acuerdo a lo planeado, con algn retraso que fue corregido en el momento oportuno por la intervencin de la UG. En el 2012, como resultado de las elecciones presidenciales, se produjeron numerosos cambios a nivel Ministerial y en las direcciones de rea y de hospitales en Solol y Quetzaltenango, que pusieron en peligro la consecucin de ciertas actividades. De parte de la Direccin de rea de Salud, se requiri cierto apoyo al proyecto (Accin 10), para el levantamiento de la informacin, durante el paso de la Tormenta Agatha. Muchos han sido los acuerdos alcanzados con las autoridades locales y nacionales, as como la incorporacin a las actividades de las polticas y estrategias del pas, para hacer viable las acciones del Convenio: En el caso de la mejora de los Sistemas de Informacin Sanitaria (SIS) para el MIS se ha trabajado con la normativa vigente del MSPAS para la vigilancia epidemiolgica de las salas situacionales. La interrelacin con la medicina tradicional, se ha hecho patente con actividades como la implantacin de las normas y protocolos para la vigilancia de siete enfermedades maya-populares, entre otras. La participacin del ministerio ha sido fundamental para adaptar el sistema de informacin del MIS al sistema epidemiolgico nacional, conectando en red las US del distrito de Guineales. Por otra parte y tambin con el compromiso de mantenimiento por el Ministerio, el Convenio puso en marcha las Salas Situacionales, no solo con la adquisicin del equipamiento, sino que se capacit a los directores de distrito y se entreg un material que queda para futuras

49

intervenciones. En este sentido, adems, se favorece la viabilidad al incluir a la comunidad tradicional en el anlisis epidemiolgico de las salas situacionales. En este criterio y como elemento de consolidacin y fortalecimiento del Sistema Pblico de Salud, hay que destacar una actividad que necesariamente requiere la participacin y seguimiento por el Ministerio. Nos referimos a la utilizacin de la Boleta de referencia en los casos de VG, que articula y cohesiona el proceso de atencin y seguimiento de estas mujeres. NH mediante un Convenio interinstitucional (2009) con la Direccin departamental consigui la aplicacin de este registro, establecindose por primera vez en su red de servicios de salud la violencia de gnero como problema de salud. Tambin hay que destacar el sistema de referencia y contrarreferencia en el MIS con terapeutas mayapopulares, que relaciona el primer nivel de atencin con los hospitales. En general se cumplieron los compromisos. Aunque se hizo nfasis en la importancia de la voluntad poltica para que el sostenimiento de las acciones sea permanente. 8.5.2 El Salvador El principal acierto en trminos de sostenibilidad en el mediano plazo para el Convenio en El Salvador es que desde un inicio se contemplaron acciones vinculadas al desempeo propio del MINSAL, por tanto asegurando con ello que una vez finalizada la financiacin externa, las acciones y los elementos transferidos (equipo, infraestructura, recurso humano formado, etc.) formase parte integral de los procesos institucionales del MINSAL en sus distintos niveles. En los casos contrastados, se ha podido verificar as que el equipo biomdico e infraestructura estn siento utilizadas segn lo inicialmente previsto por parte del MINSAL, excepto en el caso del CAISA Tierra Blanca debido a la prdida de pertinencia de este componente dentro de la RS; si bien hay que considerar que el espacio fsico, mobiliario y equipo son utilizados para actividades varias con las comunidades y ECOS de referencia de la US y que tanto equipo como infraestructura forman parte del activo del MINSAL para la APS en ese municipio. En el siguiente cuadro se describen los imprevistos encontrados y las respuestas dadas por MM:
Imprevistos Las US, no siempre estuvieron dispuestas a facilitar espacios de participacin social. Asunto que fue un obstculo en los inicios de la ejecucin de las Acciones. Una vez llegada la reforma y a pesar de existir una amplia coincidencia entre los enfoques de sus ejes y las estrategias del Convenio, al no existir las condiciones institucionales y al no disponer (en todos los casos) de una actitud abierta por parte del personal de salud ms prximo a la poblacin, el componente de participacin social no result ms fcil de ejecutar. Al inicio de la RS esto tambin se dificult debido a que no estaba claramente definida la estructura que finalmente funcionara para la participacin ciudadana en los distintos niveles. Una vez definida la estructura, se conforma su marco estratgico en la poltica nacional de participacin social en salud, lanzada a consulta social en noviembre 2012. Respuestas Manteniendo el enfoque de la participacin ciudadana dentro de la ley del SIBASI, MM trabajaba formando/acompaando a Comits de Consulta, mesas de salud (departamentales), identificando en cada caso a personas claves que una vez resuelta la estructura participativa dentro de la RS pudiesen incorporarse en ella. El empoderamiento a nivel de lo comunitario y esta movilidad entre niveles (incluyendo su participacin en el FNS) facilit la adaptacin e imbricacin de procesos entre los distintos niveles. Es decir, facilit entendimientos y vinculaciones con el FNS. A travs de la formacin, se trabaj en que el personal de salud lograse empatizar y comprendiera los fundamentos de los principales planteamientos de la RS; aspecto que se vio propiciado por la mayor apertura institucional en los niveles de toma de decisiones.

50

En este mismo sentido, hubo ms claridad sobre los planteamientos ideolgicos respecto a la participacin social, que pragmticos acerca de procedimientos y metodologas para su promocin. Lo cual tom un tiempo para su definicin por parte del MINSAL y an ms, en que el aspecto operativo permease entre los distintos niveles del MINSAL. Al finalizar el Convenio, no ha habido oportunidad de un segundo Convenio. Personal contratado con el Convenio ya no participa con la organizacin. Para las acciones relacionadas con el componente formativo: La rescisin del contrato por parte de FdW, quien inicialmente era la responsable operativa de la formacin al personal sanitario prevista en el Convenio. Ello supuso un retraso de unos meses (4 5) conforme lo inicialmente previsto.

Debido a que MM se ha apoyado en lo comunitario y el empoderamiento como apuesta final, ha resultado fcil operativizar la participacin comunitaria en los trminos de la RS (diagnsticos, identificacin de DSS, papel del comit), a pesar que los lineamientos (sobre participacin) se consolidaron una vez ya haba avanzado la ejecucin del Convenio. MM sigue actuando en las zonas de influencia, con proyecto menores y menos personal tcnico. Se logr una alianza con MINSAL, la UES (Universidad de El Salvador) y consultoras independientes para la formacin pendiente (ao 2011). Se reprogram y readecu un curso especializado en SSR y participacin social, de forma ms alineada con la RS y que estuvo avalado en su totalidad por la UES. As, se abri un espacio de coordinacin con la UES no previsto inicialmente. Despus de varias gestiones realizadas por MM, la alcalda de San Dionisio asumi el transporte fsico de los materiales hasta la isla La Pirraya.

Para la construccin de letrinas en el municipio de San Dionisio, inicialmente no se haba considerado la isla donde habitan las comunidades priorizadas, por tanto tampoco el transporte en lancha para el material de construccin. Al inicio de la ejecucin de las Acciones, en lo relativo al componente 3 (participacin social) condicion el hecho de coincidir con un clima pre electoral, lo cual poda incidir en la politizacin del componente. La Regional de oriente solicit y recomend no iniciar de lleno este componente hasta que pasaran las elecciones. Titularidad de los terrenos para las construcciones para el MINSAL

Basados en consejos y solicitudes del propio personal del MINSAL, MM consider prudente esperar que las elecciones presidenciales de marzo 2009. Fue una situacin adecuada dado el nivel de polarizacin en estos casos y las sensibilidades que despertara el tema. Condicion el atraso del inicio de algunas obras. Se reprogram y ejecut en la medida que el MINSAL aseguraba la titularidad de la propiedad. Coordinaciones con los niveles centrales y locales de salud permitieron la no suspensin indefinida de los procesos formativos, readaptando fechas y horarios

Epidemias de dengue, emergencias ligadas a desastres naturales a lo largo del proyecto y campaas nacionales de salud, paralizaron especialmente procesos formativos en marcha, prolongando su duracin y generando discontinuidades

En cuanto al cumplimiento de compromisos, de acuerdo al trabajo de campo y la revisin documental el principal acuerdo marco5 de la relacin entre el MINSAL y FAMME se han cumplido satisfactoriamente. Los mecanismos establecidos para la coordinacin de acciones, la comunicacin horizontal mantenida entre MM El Salvador-MINSAL, el marco de la transicin de la RS, el posicionamiento de MM frente al MINSAL y el enfoque mismo de las Acciones en su apuesta por el fortalecimiento del MINSAL, han facilitado el cumplimiento de las obligaciones por ambas partes. En cuanto al componente de participacin ciudadana, el proceso de RS en s mismo est conduciendo este componente como un mecanismo de continuidad del enfoque multisectorial y de abordaje de DSS con participacin social ms all del discurso y su nivel de incidencia poltica concentrada en el Foro Nacional que perviva ms all de las polticas del actual gobierno.

Para la e7e!)!i"n de las A!!iones 1 - 2 se firm" )n $on8enio Mar!o de $oo&era!i"n 9:!ni!a - ,)n!ionamien*o en*re el MINSAL - la ,AMM#.

51

En cierto sentido los retos de la viabilidad de la Reforma de Salud, tambin estn vinculados con la continuidad (o cuanto menos, impacto en el largo plazo) de las Acciones del Convenio en El Salvador. Dada la alta alineacin de la ejecucin del Convenio dentro de la actual Reforma de Salud que ejecuta el gobierno; el principal reto para la continuidad de las acciones reside en la pervivencia de logros y progresiva implementacin de la reforma, sobre todo de cara a eventuales cambios de Gobierno o un cambio hacia polticas de corte neoliberal para el sistema sanitario. Retos como el asegurar un marco legal y la financiacin de la Reforma an estn pendientes. 8.5.3 Honduras Especialmente en la primera mitad de la ejecucin del Convenio, en este pas ha estado sometido a mltiples y variados imprevistos de enorme impacto para la ejecucin normal de las acciones (golpe de estado, toques de queda, ruptura de relaciones entre Espaa y Honduras, inundaciones y problemas de seguridad personal a un cooperante expatriado), que han generado retrasos en el desarrollo esperable por la accin y ha sido necesaria la reformulacin de una de las acciones. A pesar de ello, MM ha reaccionado bien y gracias a la flexibilidad en la toma de decisiones a nivel gerencial y a un seguimiento muy de cerca y apoyo continuo de los socios locales se consigui seguir adelante y recuperar el tiempo perdido, de tal manera que como hemos podido analizar se han alcanzado los resultados esperados con satisfaccin. Por otra parte la gripe A1H1, provoc cambios en los recursos de las US y provoc que para la Secretaria de Salud las acciones pasasen a un segundo plano. Se ha producido un aumento de la delincuencia en reas donde se planeaba trabajar y que hoy tienen un mayor riesgo. Hubo necesidad de reubicar ciertas actividades formativas y de promocin de la salud, desarrollndose mediante estrategias de concentracin de las personas participantes en lugares ms seguros, de tal forma que stas no se paralizaran. La sostenibilidad se lograr manteniendo la motivacin del voluntariado y esa relacin entre el sector salud y la comunidad. Hay una gran motivacin por las actividades extramuros como se puede ver en los resultados. Los socios locales continan gestionando programas de fortalecimiento institucional; hay mayor inters en el sector pblico y municipal de promover acciones de calidad y equidad para las comunidades; hay mayor devocin al servicio y mayor comprensin de los aspectos de SSR y VG. Por otro lado los voluntarios siguen los procesos apoyados con el personal institucional que est en forma permanente, mediante acuerdo, ya que los que estn por contrato tienen mayor rotacin e inestabilidad laboral. El recurso formado no se pierde ya que se integra a donde vaya. La Secretara de Salud trabaja con el mnimo pero hay un gran apoyo por parte de las alcaldas, quienes van teniendo ms protagonismo cada da. Puede tenerse mayor comunicacin con los centros de salud si se promueve la conexin a Internet. Los mensajes del material educativo son claros y acorde a la cultura. En el material las personas de las comunidades pueden ver sus aportes, ideas y mensajes plasmados, as como fotos de personas de su regin lo que les permite identificar el problema ms rpido. Este material queda en terreno para poder ser utilizado como continuacin de las actividades. En la Accin 5 en concreto, se han establecido Convenios de sostenibilidad con la Secretara de Salud y la Alcalda, donde ya hay compromisos de mantenimiento de salarios y mantenimiento de los edificios. Tambin apoya a hacer sostenible en el tiempo los resultados alcanzados, la poltica y estrategia de la secretaria de salud en relacin a la

52

descentralizacin de la gestin en el primer nivel asistencia. Por otra parte hay un Convenio firmado de atencin con los mdicos cubanos. El proyecto logra integrar a las MEF desde la adolescencia hasta mujeres adultas. La amplia participacin de los socios locales y los voluntarios de salud garantizan una mayor sostenibilidad de las acciones. Un diseo comunitario digno de imitar y replicar. La UG tcnico-administrativa en El Salvador, bajo un buen liderazgo, fue factor clave de la superacin de obstculos por razones polticas particulares del pas y la reformulacin de las acciones. El contar a nivel local con personal con experiencia en el rea de salud ha garantizado la apertura de la Secretara de Salud y la participacin institucional, clave del xito y continuidad de un proyecto. 8.5.4 Nicaragua Dentro de las acciones no se dieron grandes imprevistos que pudiesen afectar realmente la viabilidad de la accin y en funcin de esto no se valora una respuesta importante ya que no se ha dado el caso. No obstante en la accin 6 las unidades de salud se crearon en casas y espacios que no estn definidos si eran de titularidad pblica o privada, o saber si se expropio o se dio el terreno por parte del estado para la creacin o adecuacin de las unidades. Es decir la procedencia no es clara y es posible que esto con el tiempo pueda afectar la viabilidad, y requieran de un traslado por mejoras como sucedi en La Corona en San Ramn. Se pueden valorar como condicionamientos no previstos las resistencias de temas culturales que ya se han hablado y que en la accin 6 se dej todo en manos del propio criterio y mecanismos de los recursos con los que se contaba (brigadistas, promotores, mdicos/as enfermeras, parteras, lideres etc.). La contratacin del personal es posible que no se pensara que surgiran problemas. Algunos requerimientos tcnicos, pueden considerarse imprevistos menores como la descalibracin de los ultrasonidos al movilizarlos por las carreteras hacia las ferias de salud o a otros centros. Se realizaron una serie de convenios o acuerdos que garantizan la viabilidad, como por ejemplo con el CFM (Ministerio de Salud), la Cooperacin evanglica alemana y con el SILAIS-Matagalpa (Socio local). En las dos acciones el Estado es el responsable de la sostenibilidad de intervencin, una de las debilidades que tiene MINSA de forma general para garantizar la atencin sanitaria a la poblacin tiene que ver con los recursos humanos sanitarios, as que de forma general la viabilidad de atencin a los centros mdicos, en especial los rurales se cubre con los recursos provenientes del servicio social obligatorio que a partir de 2008 pasa de 1 a 2 aos para mdicos/as. De igual forma en las unidades que se abrieron en el municipio de Matagalpa para asumir de igual forma las actividades se ha recurrido a la opcin de servicio social de los mdicos, lo que sucede es que las unidades se quedan sin atencin por la escasez de recursos humanos y la necesidad de compartirlos con otras unidades de salud, adems de los calendarios de visitas domiciliarias del personal sanitario que deben debe salir e ir acompaados algunas veces por brigadistas, a atender a embarazadas, nios o discapacitados /as que estn en las zonas donde tienen ms dificultades de cobertura y acceso.

53

Otra opcin es la participacin intersectorial, que fue la estrategia que se sigui para mantener la sostenibilidad y continuar una vez cerrado el Convenio en Matagalpa. Esto significaba que se pact con la alcalda para buscar apoyo y seguir con las actividades que se venan haciendo. Para la accin 6 y a da de hoy el MSPAS mantiene en funcionamiento los sectores creados, con personal mdico y de enfermera del SILAIS, algunos de planta y otros que realizan el servicio social comunitario. Esta estrategia no cubre la atencin de las unidades al mismo nivel que cuando estaba presente en Convenio ya que los recursos humanos son escasos y muchas veces se comparten con otros centros mdicos, unidades de salud etc., de la zona y la frecuencia de atencin en las unidades no es diaria ni tampoco se garantiza que sean dos recursos, en muchos son solo un medico/a o una enfermera/o. No obstante mantener las unidades funcionando y garantizar el personal es un compromiso del Ministerio que dentro del nuevo Modelo de salud que tiene como premisa dar cobertura en salud a todos y todas, el funcionamiento operativo de las unidades est dentro de la estrategia y no hace pensar que esto tenga un retroceso. En cuanto a los equipos e insumos el Ministerio asumi el mantenimiento y la cobertura, por ejemplo el camin est en funcionamiento y como desde el Convenio ya se haba pactado dicho mantenimiento (reparaciones, combustible, conductor etc.), igual sucede con los medicamentos, lo que no ha supuesto un cambio sustancial en la dinmica ya establecida. En cuanto a la formacin continua y su relacin con las pasantas esta actividad tuvo un buen impacto y la rplica es una actividad que se sigue llevando a cabo, ya que el SILAIS dentro de su estrategia de formar a los recursos existentes realiza actividades de este tipo peridicamente donde encajan bien las rplicas de la temtica de manejo de ultrasonidos, planificacin familiar etc. El SILAIS y el departamento de Cooperacin Externa, se han fortalecido y ha utilizado todos los documentos generados para hacer diagnsticos y plantear intervenciones. Han conseguido apoyo financiero del BIC y Luxemburgo, estos nuevos proyectos tienen componentes similares de lo que se empez a hacer con MM y se sigue dinmicas similares. Para la Accin 7, en Managua el fortalecimiento de la organizacin Acahual puede ser un elemento que compense la sostenibilidad baja que puede tener la naturaleza de algunas de las actividades propias de prestacin de servicios, debido a la propia composicin de ese servicio que sugiere gastos y a la poca capacidad econmica de Acahual. Pese a todo Acahual tiene alto potencial de realizar acciones, pero algunas de las del Convenio no son de carcter auto sostenible, pero ha buscado estrategias para seguir prestando esos servicios que se prestaban en el marco del Convenio, aunque no se puedan seguir haciendo al mismo ritmo. Lo interesante es analizar los mecanismos de escape y de compensacin que est haciendo la organizacin que si no se hubiesen tomado estas medidas se habra agudizado en el mediano plazo porque se ha aprovechado la inercia que les ha dado el Convenio para seguir prestando la mayora de los servicios pero con unos importes mnimos que garantizan un sostenimiento financiero a medio gas pero que ayuda a seguir con las intenciones de la organizacin y en especial si se considera la perspectiva de disminucin paulatina del financiamiento a nivel general. Otro aspecto que tambin favorece la sostenibilidad y que siguen realizando porque es necesario seguir dinamizando, son las actividades de capacitacin y talleres. Ahora ya cuentan con documentacin y herramientas para seguir formando y el personal que imparte

54

las capacitaciones est preparado y adems ya tienen apertura en los centros escolares para entrar. Adems la organizacin tiene un alto nivel de compromiso y la gente con la que han venido nutriendo la organizacin se moviliza y es participativa. En cuanto la intervencin en VG y los procedimientos de consulta jurdica, el personal (la abogada) sigue atendiendo y los acuerdos que se hicieron con la Comisara de la Mujer siguen funcionando operativamente porque la gente acude a un sitio u otro y siguen siendo referencia entre s. Aunque la gente ha preferido ir a la consulta inicialmente en Acahual por la intimidad que da el espacio donde son atendidas, el conocimiento de la ley mejora la eficacia de las consulta y prefieren ir porque los procesos son ms rpidos y el seguimiento les produce ms seguridad.

8.6 COBERTURA
Las preguntas que orientan este criterio son: Qu poblacin y entidades han resultado efectivamente beneficiadas directa o indirectamente de los logros del Convenio? En qu medida los logros del Convenio han beneficiado a las mujeres en edad frtil? En Nicaragua, Segn el documento Anlisis y Resultado del Levantamiento de Fichas Familiares (12.600 fichas realizadas) dentro del Convenio accin 6: Habitantes de los 4 municipios 170.973 habitantes de las cuales 43.757 en edad frtil en los 4 municipios de (15 a 49 aos). Se identifican en este documento los siguientes beneficiarios/as y reas de intervencin comunes segn la problemtica, dentro de estos grupos de forma indirecta tambin se han beneficiado hombres y mujeres de servicios sanitarios que han recibido formacin. Habindose beneficiado, al fortalecerse, el SPS, tanto los profesionales que trabajan en l, como los voluntarios y la poblacin que acude a los servicios sanitarios se pueden considerar beneficiarios indirectos de las acciones del Convenio. En el caso de El Salvador se valora que es el MINSAL, en sus distintos niveles, la principal entidad beneficiada dado el apoyo brindado en el marco de la implementacin de la RS. Dentro de ello, el personal de salud que tanto para la APS y su nfasis en SSR ha sido beneficiado con los procesos formativos que han valorado como tiles para su trabajo prctico diario. A partir de la formacin recibida, el personal sanitario ha incluido el Plan de Partos como otro elemento para sensibilizar y educar a la poblacin sobre su necesidad de cara a una adecuada preparacin para el parto: Esto lo han incluido desde las enfermeras hasta los polivalentes de los ECOS. En cuanto a MEF, los beneficios resultan de los procesos de sensibilizacin que promotores, enfermeras, auxiliares de enfermera y mdicos en el marco de los ECOS y en coordinacin con las US han realizado e incidido en un aumento de las citologas y conocimientos sobre planificacin familiar y prevencin de ITS, especialmente en adolescentes. La experiencia en la zona oriental (Accin 2), expone que han registrado casos de MEF que no se haban realizado nunca la citologa con anterioridad a pesar de estar acompaadas o con hijos. A pesar que se dispone de esta informacin por parte del registro del personal sanitario, esta evaluacin no puede vincular que el aumento sea exclusivamente debido a la ejecucin de las acciones dentro del Convenio.

55

Finalmente, el HEM tambin ha sido una estrategia concreta dirigida a aumentar la atencin a MEF. Desde su construccin y puesta en marcha, la atencin del HEM Atiquizaya ha ido en aumento atendiendo de 229 mujeres embarazadas en 2011 a 277 en 2012. Los HEM han sido creados con la finalidad de atender y vigilar a mujeres embarazadas y purperas, en especial aquellas que tienen algn tipo de riesgo. Para esa finalidad, el HEM dispone de las condiciones necesarias para el alojamiento previo al parto para garantizar la atencin institucional de la madre y la recuperacin posparto de los casos que as se consideran antes del retorno a sus comunidades; adems del seguimiento de embarazos con algn tipo de riesgo identificado: Del total de mujeres embarazadas alojadas en el HEM durante el 2012 (277); 21 ingresaron en su semana 38-40 de amenorrea, 6 mujeres en las semana 3637 y solamente 1, con menos de 36 semanas que estuvo bajo vigilancia.6 Finalmente, tambin fueron beneficiadas directamente 539 familias que poseen LASF (municipios de San Dionisio, Cuisnahuat y Sonsonate),7 ms 100 familias beneficiarias de los biofiltros en el municipio de San Jorge. En cuanto a Guatemala, las beneficiarias directas han sido las mujeres, la familia y la comunidad; los comits/comisiones de salud, los grupos organizados de mujeres, comadronas comunitarias, jvenes escolarizados y mujeres vctimas de la violencia intrafamiliar. Distritos de salud, reas y hospitales. Maestros, Oficinas Municipales de la Mujer. Se ha intervenido en el departamento de Solol, habitado por ms de 386.000 personas en su mayora de origen maya (96%), con 92.512 MEF. Se han desarrollado acciones en 6 municipios del oriente de Solol (Municipios de Panajachel, San Andrs Semetabaj, Santa Catarina Palop, San Antonio Palop y San Lucas Tolimn) y 3 de Quezaltenango (municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango), que cuentan en conjunto con ms de 165.000 habitantes. Por otra parte el contar con la red de apoyo y dentro de esta, los comits de emergencia, han incidido directamente en la prevencin de complicaciones en el parto. Las mujeres jvenes han fortalecido su presencia en las comunidades al garantizarles el derecho a la informacin sobre SSR de manera pertinente, pues al tener ms informacin tienen mayor capacidad de tomar decisiones libremente partiendo de su realidad social, poltica, etc. Se han beneficiado los servicios de salud con adecuaciones culturales en el hospital de Solol y en el CAP de Guineales, que se materializan en cierto grado de satisfaccin de los y las usuarias de los servicios de salud. En Honduras, se ha beneficiado de las acciones del Convenio la poblacin de las aldeas del Municipio de La Ceiba y El Porvenir que acuden a 8 US, estimadas en 1.600 personas beneficiarias de las comunidades y 20 voluntario/as de salud. Las MEF de la Regin de Salud de Tela y de Cortes. Tambin han sido beneficiarios directos los profesionales de las US estimadas en 30 personas, que acudieron al Curso de Expertos. As como la red pblica de referencia para las comunidades, por el fortalecimiento de equipos, infraestructuras y formacin de su recurso humano, concretamente 15 centros de salud del gobierno y los Hospitales Pblicos de Tela, Atlntida y Corts, fortalecimiento que permite mayor acceso a servicios de calidad
0

,)en*e3 ;a*os &ro&or!ionados &or el <#M A*i()i'a-a &ara la e8al)a!i"n. #n es*a a!*i8idad *ambi:n =)bo &ar*i!i&a!i"n de fondos del A-)n*amien*o de +ranada - >NI$A?A &or )n *o*al de 102 le*rinas !ons*r)idas e im&)*adas a di!=os fondos. Se !on*abili'an den*ro de es*os debido a ()e se *ra*" de )n esf)er'o !en*rado alrededor de las finalidades del $on8enio - !on el mismo &ersonal *:!ni!o a&o-ando la !a&a!i*a!i"n - )so de LAS,.

56

a la totalidad de la poblacin de dichas comunidades, con especial nfasis en las mujeres en edad frtil Las actividades de capacitacin en SSR y VG no solo van dirigidas a beneficiar al colectivo de mujeres, sino que se benefician tambin de forma directa los hombres adultos, los jvenes de ambos sexos, la unidad familiar y la comunidad en su conjunto. Con el tipo de capacitacin utilizado no se pueden considerar como beneficiarios directos nicamente a profesionales de las US y las mujeres. Las mujeres atendidas en la casa refugio y las comunidades garfunas, los voluntarios y la Secretara de Salud a travs de las US, las clnicas, CAI (Centros de Atencin Integral), CAIA y los hospitales, que se descongestionan en su actividad asistencial. Tambin las ONGs participantes como socios locales. Las MEF han recibido informacin y conocimientos en SSR y VG, tiene mayores opciones para conocerse mejor, evitar enfermedades, embarazos en edad temprana, mejorar su autoestima, autorrealizacin. Se han fortalecido los servicios de atencin integrada a la mujer. Ha habido mayor participacin en el proceso educativo, la calidad de atencin y la captacin temprana y adecuada. Se ha trabajado con las personas con VIH que son atendidas en los CAI y mujeres que sufren directamente VG (Casa Ixchel y consulta psicolgica). Mediante la accin 5 se ha facilitado la accesibilidad a los servicios sanitarios dirigidos a la atencin a la mujer mejorando la calidad y calidez en el momento del parto.

8.7 PARTICIPACIN
Aqu los Tdr mandan las siguientes preguntas: Cul ha sido el grado de participacin de las mujeres en el desarrollo del Convenio? Cmo ha sido la participacin en el Convenio de socios locales, sistemas pblicos de salud y beneficiarios/as en los pases? Como ya se coment el gnero se ha integrado en el Convenio no de forma trasversal, sino como casi un eje central de la accin, es decir la gran mayora de las actividades estaban dirigidas a mejorar la SSR de las mujeres y por ende de sus parejas y familia, pero partiendo de la atencin prioritaria para ellas. La participacin enlaza en este eje como parte neural del xito de la misma, porque era imposible no contar con la participacin para conseguir el objetivo. No obstante es importante rescatar algunas formas de participacin que se dieron en Honduras que aunque puedan ser en menor grado comparadas con los dems pases, contextualizadas guardan un gran valor. Algunas de estas tienen que ver con la bsqueda por profundizar en el modelo de atencin intercultural en salud, cuyas acciones integran un decidido enfoque de gnero operativizado en los ltimos aos. La identificacin de este componente como parte del desarrollo de la estrategia, ha permitido que desde el comienzo se tuviesen en cuenta las propuestas con ONG como socios locales, en donde se han identificado a organizaciones con una marcada orientacin sectorial hacia la mujer, la equidad y la lucha contra la VG. Esto ha permitido no solo la implementacin, sino continuar con un trabajo coordinado con otros organismos, que ha sido fundamental para detectar necesidades prioritarias en SSR y para dar viabilidad a esta participacin realizando Convenios y acuerdos de trabajo, que an estn vigentes, entre MM y las Regiones Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, la Cruz Roja Hondurea, el Comit de Mujeres Visitacin Padilla, la Municipalidad de La Ceiba, y COCSIDA. Tambin es de valorar

57

la participacin de voluntarios, personal de las US, las Municipalidades y en general la comunidad en el programa de IEC sobre SSR. Las acciones implantadas en Guatemala, tambin contaron con sismos contextuales que pueden hacer que no solo las acciones se resientan sino que afectan otras reas frgiles como puede ser la participacin en temticas tambin sensibles como puede ser la VG. Esto en referencia a los cambios a nivel poltico en el sistema de salud, un perodo de gobierno que durante la implementacin del Convenio conto con tres ministros de salud en el pas y en Solol 4 directores de rea de salud. Lo cual dificult la realizacin de las actividades, aunque se contaban con compromisos establecidos con la direccin del rea de salud, no garantizaban el apoyo ni el seguimiento de las acciones en proceso. En este sentido, podemos mencionar el clima poltico actual desfavorable en relacin al seguimiento del plan de desarrollo municipal y a la coordinacin con las instancias de salud en el municipio de Solol. Debido a estos cambios de autoridad cada cuatro aos, se considera necesario el involucramiento y fortalecimiento de la sociedad civil, para poder vigilar y demandar, a travs de las instancias legales el seguimiento a estos procesos, que muy seguramente no permiten una continuidad en niveles de participacin ms altos. En lnea con lo anterior, los informantes valoraron la sostenibilidad de las distintas acciones, de acuerdo al espacio de ejecucin de las mismas. A nivel de la institucionalidad, opinaron que las circunstancias coyunturales de cada gobierno local y nacional es lo que incide en la sostenibilidad de las acciones. Dicho lo anterior, consideramos que el punto fuerte de las Acciones realizadas en Guatemala ha sido el trabajo y la relacin mantenida con los Socios Locales. En Quetzaltenango, la red de apoyo es un espacio de participacin de los socios locales en el seguimiento de las actividades iniciadas por el Convenio. Algo importante de resaltar acerca de los tres socios locales de la accin 3, es que NH contina trabajando y fortaleciendo el proceso iniciado en el Convenio, a travs de un proyecto binacional, entre Guatemala y Honduras, cuya finalidad es seguir abordando el tema de VG conjuntamente con el MSPAS en Quetzaltenango. NH forma parte de la Redes de la No Violencia contra las Mujeres-REDNOVI y la de Centros de Atencin de Mujeres Sobrevivientes de Violencia, que trabajan estrechamente con los SPS. Asimismo y durante el Convenio se cre la Red de Apoyo para Atencin de Mujeres Sobrevivientes de Violencia Intrafamiliar, Violencia Contra las Mujeres y Violacin de Derechos Sexuales y Reproductivos. La participacin de mujeres hace distincin conforme la naturaleza de las actividades ejecutadas dentro de las Acciones, que van desde los procesos formativos, con una notable presencia de mujeres (principalmente enfermeras, promotoras de salud, parteras, medicas, voluntarias etc.), hasta las actividades propiamente dirigidas a la atencin de MEF, sensibilizacin y educacin sexual y reproductiva con adolescentes, prevencin de ITS y VIH, sensibilizacin con adaptacin cultural y otras formas de sensibilizacin a gran escala como cuas de radio etc. Si se interpreta la participacin de mujeres con un enfoque de gnero; ms all del grado de participacin, se debe tener en cuenta la transversalidad del enfoque de gnero entre las Acciones. Adems de lo expuesto en el criterio Pertinencia sobre la interpretacin de un enfoque de gnero a travs de la SSR, debemos mencionar que la transversalidad de este enfoque va ms all de la participacin de las mujeres en el desarrollo de cada accin. En el caso de Honduras la participacin activa e implicacin en el Convenio de grupos organizados de mujeres ha hecho que la presencia de esta haya sido constante y de peso. Se debe destacar la colaboracin e implicacin para el desarrollo de ENMUNEH, que como socio local gener la idea de la necesidad de informar y capacitar en diferentes niveles a todos los actores que de una forma u otra participan en las reas de SSR, VIH-SIDA y de

58

VG. En esta lnea se pens en llevar el conocimiento a las personas de las comunidades, se ha utilizado, con buen criterio a nuestro entender, la experiencia que se tiene en este campo en la Secretara de Salud, y se ha preguntado en las comunidades sobre los temas de inters. De tal forma que se pregunt a las embarazadas adolescentes, a las personas con VIH y a las personas que haban padecido de ETS, sobre sus preferencias en los temas para las capacitaciones. Consideramos por tanto que el procedimiento para establecer el temario para la educacin en la comunidad ha sido el ptimo, adecuado y con un fuerte carcter participativo. Rescatando esta participacin el Convenio ha facilitado la integracin de manera definitiva de la mujer garfuna en el liderazgo comunitario, con su presencia activa y numerosa como comadronas y voluntarias. En Honduras podemos decir que a manera de resumen, ha habido una buena integracin y creemos que un factor de apoyo a esta participacin ha sido contar con coordinadores del proyecto con conocimientos del sector salud y que han sido parte del sistema, que tambin a este nivel ha favorecido ese nexo con el sistema, la presencia y experiencia de las licenciadas en enfermera en el trabajo comunitario, que nos deja otra vez en la lnea que al contar con socios que han estado trabajando por los derechos de las comunidades favorece no solo una mayor participacin, sino la sostenibilidad de las acciones. Las alcaldas han apoyado mucho y participado activamente, al igual que los socios locales han apoyado con la capacidad instalada, conocimiento y sistemas de informacin. En Guatemala la intervencin en clave de gnero se ha logrado la participacin a travs del trabajo organizativo de las mujeres a nivel de las comunidades, el vnculo entre las organizaciones de mujeres, las comisiones de la mujer del COMUDE (Consejo Municipal de Desarrollo) y las Oficinas Municipales de la Mujer, con presencia cada vez ms de mujeres jvenes. La proporcin de mujeres participantes se puede observar mejor en las actividades de capacitacin en SSR realizadas en los establecimientos educativos. La Asociacin Xocomil en Solol, trabajo con las mujeres de la comunidad y las municipalidades en los planes de emergencia, a travs de los Comits de Emergencia donde participan las comadronas; estos Comits finalmente han sido reconocidos por el MSPAS, as mismo Xocomil ha sido participante activo en la CODESAL colaborando en su fortalecimiento. Es importante destacar en este pas el trabajo realizado con las comadronas y con las terapeutas tradicionales, resaltado el trabajo realizado por la asociacin VIDA, que ha participado activamente en el Convenio, potenciando y visibilizando la actuacin de las comadronas ante el MSPAS, mediante un trabajo conjunto que ha dado como resultado haber conseguido la acreditacin de las comadronas por parte del MINSA y por otro lado contribuir a mejorar las competencias de las mismas. Los temas se decidieron entre todas las comadronas como socias, que fueron las que plantearon estas necesidades. Esta Asociacin, se encuentra actualmente sin ningn proyecto, lo que puede producir un retroceso en el espacio de reivindicacin de los derechos de las comadronas. La participacin a nivel general en Nicaragua fue buena e influy en gran medida y de forma positiva en el desarrollo de las actividades; desde el nivel de los socios SILAIS y CFM fue operativa y no se ocup de llegar a otros niveles de participacin, porque el momento de cambio del nuevo modelo de salud ocupaba un abordaje ms operativo de las instituciones, pero los socios ODESAR y ACAHUAL manejan las dinmicas de participacin y tienen amplia experiencia en movimiento sociales, con ms incidencia en Managua ya que en Matagalpa el papel fue ms operativo, pero con una ganancia paulatina en el terreno participativo. A otro nivel en participacin no solo de Nicaragua, son los/as promotores de salud, brigadista, son muy importantes porque son como un termmetro de la salud de la comunidad, un detector de incidencias y un referente de hacia dnde y cmo se debe

59

buscar una solucin, todos con un alto grado de compromiso con la organizacin y el trabajo y que en el terreno fueron el eje que movilizo la accin entre las unidades, el mdico/a, la psicloga etc., y las beneficiarias/os. Desde una apuesta por el empoderamiento de mujeres, la transversalidad del gnero es un proceso de largo plazo que abarca distintas dimensiones de la vida y que, dentro de esta evaluacin, puede ser slo considerado a partir de las luces que dan los resultados en SSR para la atencin de MEF y que hayan vertido sobre la direccin de los cambios que se estn produciendo en este caso, para garantizar que el sistema sanitario disminuya las inequidades de gnero en su atencin o para que las mujeres puedan ejercer sus DSR.

8.8 APROPIACIN
De acuerdo al Manual de Gestin de evaluaciones de la Cooperacin Espaola, la apropiacin como criterio de evaluacin se relaciona con el principio de la Declaracin de Pars (2005) para aumentar la eficacia de la ayuda, segn el cual los pases socios deben ejercer una autoridad efectiva sobre sus polticas y estrategias de desarrollo, lo que implica la coordinacin de las actuaciones de los pases donantes (AECID, 2011. Pg. 108). Pero en el sentido que este criterio de evaluacin se expone en los Tdr de MM, queda proponer que se refiera al grado en que la poblacin meta (instituciones, organizaciones, comunidades) hacen suyas las iniciativas y acciones derivadas de la intervencin, con lo cual las preguntas proponen: En qu grado los socios locales y los sistemas de salud han participado de los procedimientos, metodologas y logros? En qu grado los socios locales y los sistemas de salud han participado de los procedimientos, metodologas y logros? Cul ha sido el apoyo que se ha dado al Convenio por parte de las autoridades nacionales, regionales y locales? La definicin de la estrategia del Convenio por parte de la FAMME tom en cuenta: a) los antecedentes que FAMME tena como trabajo en SSR en los pases Centroamericanos, b) los socios con los que contaba y c) las polticas nacionales de salud. En ese sentido, en todos los pases el Convenio y sus socios locales han actuado conforme los lineamientos que en SSR priman en los sistemas sanitarios de los pases. Puede decirse que en general los procedimientos venan marcados por los Ministerios de Salud como la institucin referente en la que se enmarcaban las Acciones, con lo cual el trabajo de los socios locales tambin deban alinearse con los procedimientos y metodologas necesarias a travs de la utilizacin de las existentes como de los que fue necesario crear en el marco del Convenio. Exceptuando el caso hondureo que debido al golpe de Estado se derivaron una serie de situaciones que obstaculizaron la ejecucin del Convenio, en todos los pases se han recogido hallazgos distintos que hacen valorar el cumplimiento de las expectativas y compromisos inicialmente previstos por parte del funcionamiento de los SPS. Entre los socios principalmente en Honduras, Guatemala y Nicaragua en trminos de promover la apropiacin de Acciones entre los socios, es valorada positivamente la UG. En los documentos pas se expone cmo los procesos de gestin que llevaba la UG facilitaron el cumplimiento de metas y una creciente auto-confianza de las organizaciones respecto al trabajo que realizaban. En este punto, los encuentros regionales tambin jugaron un papel estratgico como marco general que adems de generar una identidad regional para el

60

Convenio, propiciaba la puesta en comn del trabajo regional, los problemas y expectativas de todos los actores, incidiendo en el fomento de aprendizajes y lecciones aprendidas. De forma especfica se puede destacar de cada pas, lo siguiente: Para empezar, las acciones 1 y 2 en El Salvador demuestran un adecuado nivel de apropiacin de metodologas por parte del MINSAL, tal como ocurri en el material educativo de Educacin para la Vida De adolescentes para Adolescentes y de forma relevante, en el marco del Convenio fue elaborado un Manual para el trabajo con mujeres compilado a partir de material disponible del MINSAL y que aborda de forma ilustrativa y con un lenguaje sencillo y claro Sexo, Gnero y Sexualidad; Enfermedades propias de la Mujer, VG, ITS y VIH SIDA; Maternidad y Cultura. La participacin de la poblacin y el MINSAL se corresponde de acuerdo a la variedad de actividades que conformaban las Acciones 1 y 2; as va desde la participacin del personal sanitario tanto en los procesos formativos como en sensibilizacin, la participacin de MINSAL en sus distintos niveles (ECOS, US, SIBASI, Regionales y Central). En los puntos relativos a la apropiacin y la utilizacin de procedimientos y metodologas, no se pudo refrendar la hiptesis presentada en la evaluacin intermedia en cuanto a la eficacia de la metodologa rplicas entre grupo de pares por no haber tenido acceso directo a la poblacin adolescente con la que se trabaj. El Convenio se ha alineado dentro del funcionamiento del MINSAL, mxima autoridad dentro del sector salud. Las autoridades por tanto, aportaron la estructura sobre la cual actu el Convenio y el apoyo se correspondi con los mbitos de influencia de cada nivel del MINSAL: SIBASI, Regional de Salud, nivel central, a travs de coordinaciones especficas en cada nivel. En el caso de El Salvador el cumplimiento de los compromisos y expectativas por parte del MINSAL, adems de facilitar las condiciones objetivas para la ejecucin, el marco de la reforma, impuls las condiciones subjetivas que tenan que ser promovidas en un nivel ms territorial (municipal y comunitario) frente a ciertas resistencias producto de conocimiento parcial o falta de herramientas para concretizar el componente de participacin social. En cuanto a las Acciones realizadas en Guatemala, tanto la Asociacin Vida, como Xocomil se vieron envueltas en un proceso de coordinacin facilitado por FAMME a travs de la UG como interlocutor principal. Los integrantes de los comits y comisiones de emergencia, estuvieron involucrados en las diferentes fases del Convenio y consideran los logros alcanzados como propios. Para facilitar la transicin de los beneficios del Convenio desde las socias al sistema pblico de salud se realiz un proceso de seguimiento de los comits de emergencia comunitarios y se les dot de un equipo de radio porttil, as como a los servicios de salud, bomberos, hospital, DAS (Departamento del rea de Salud) y municipalidad, para facilitar la comunicacin durante las referencias. Aqu, adems cabe destacar el traspaso del Sistema de Informacin al MSPAS, que ahora dispone de un sistema de informacin automatizado que genera los reportes priorizados a nivel nacional por el Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA). Este sistema recoge informacin relacionada con determinantes, condicionantes y riesgos y daos para la salud desde una perspectiva intercultural y de gnero. En cuanto a las Acciones 4 y 5 en Honduras en los departamentos de Corts y Atlntida, los propios socios locales realizaron la identificacin de actividades basndose en reuniones con grupos comunitarios organizados y con las US y autoridades departamentales. Se valora que como resultado, ha habido un adecuado apropiamiento por parte de los socios locales y los participantes.

61

Para la accin 4 se contrat a una consultora que realiz el diagnstico de situacin y facilit la relacin con las US, de tal manera que se realizaron talleres y estrategia de salud en SSR; fruto de ello se conformaron procesos formativos dirigidos a tres grupos: personal de las US de referencia, formacin de voluntariado en salud y capacitaciones a usuarios y usuarias de los servicios pblicos. Esta estrategia de capacitacin fue avalada por el propio nivel regional de salud, de forma que igual se utiliz el material del Ministerio en las capacitaciones al personal sanitario. En la experiencia de Nicaragua, por parte del MINSA, los procedimientos estn muy marcados con el Modelo de salud, lo nico es que como todo no est escrito poco a poco las directrices del modelo se van amoldando valga la redundancia a la poblacin, que es diversa en s misma. Pero por ahora el SILAIS no poda apropiarse de algo que ya era suyo como estrategia. Los acuerdos con el CFM dieron muy buenos resultados y la percepcin por parte de los dos fue de mutua colaboracin y exponen que desde que no interviene Acahual en la lectura ellos tienen serios atascos con las muestras, aunque saben que Acahual sigue funcionando y las relaciones se siguen fortaleciendo. Por ejemplo cuando en VIH se detecta un caso o una eventualidad aunque no exista retorno de la informacin por canales normales, la comunicacin es abierta por otros medios y se pueden fiar de la informacin, de igual forma con los acuerdos y procesos con la Comisaria de la Mujer, esa coordinacin inicial de MM con y hacia los socios y actores ha sido importante para el buen funcionamiento entre los organismos. El personal involucrado en el Convenio del SILAIS Matagalpa aprendieron a hacer monitoreo, fruto del esfuerzo que supuso cumplir con los tiempos de informe. Valoraron mucho la presencia de MM Navarra y la UG el contacto personal y on line en este aprendizaje.

8.9 COHERENCIA
Las preguntas vinculadas a Coherencia, son: Los distintos procesos de coordinacin en este Convenio han sido adecuados para el logro de sus objetivos? Las modificaciones en IOV (Indicadores Objetivamente Verificables) y FV (Fuentes de Verificacin) introducidas tras la evaluacin intermedia han mejorado la capacidad de medir los logros de los resultados?, en qu medida? Cules han sido las principales fortalezas, debilidades, aciertos y errores de la unidad de gestin en sus labores de coordinacin, seguimiento tcnico y administracin del Convenio? En los distintos procesos de fortalecimiento de los SPS, qu patrones comunes hay entre las acciones de cada pas; y cules de estos patrones responden a una lgica regional, teniendo en cuenta los 3 ejes comunes (construccin de polticas pblicas, gnero y participacin)? En el caso de Honduras, Guatemala y Nicaragua existe un especial nfasis en la UG como mecanismos para la coordinacin de las acciones y que adems sumaba esfuerzos por redirigir las actividades hacia un enfoque consolidado a nivel pas y sus correspondientes aportes a un enfoque regional en el marco del fortalecimiento de los sistemas de salud en APS con nfasis en SSR. En el caso de El Salvador, el desempeo de la UG adems de destacarse, fue valorado como una fortaleza al tener en San Salvador la sede de dicha Unidad.

62

Asimismo, se debe considerar que en El Salvador se trataba de MM quien ejecutaba las Acciones 1 y 2, con lo cual como organizacin concentra las posibilidades de FAMME (especficamente Andaluca y Aragn) y contaba con una experiencia propia con el MINSAL. En cuanto a los indicadores, se considera que si bien a partir de la Evaluacin Intermedia, ganaron en especificidad y relevancia conforme a la finalidad global del Convenio y a los niveles donde se ubicaban (OE y Resultados), no en todos los casos se valora suficiente su adecuacin, aspecto especialmente relevante para la medicin del impacto del Convenio, donde se ha excluido los factores que a travs de la ejecucin se iban consolidando como fortalecimiento de los sistemas pblicos de salud. A un nivel de seguimiento (Resultados), en general hubo un acotamiento de indicadores que se valora que ha incidido en una disminucin de la presin que stos generaban sobre el sistema de seguimiento que realizaban los equipos y la UG. An as, se pudo haber realizado un esfuerzo mayor en la definicin de stos. En el caso de Guatemala, los planteamientos ante la identificacin de problemas y soluciones aportadas se han visto modificadas tras el conocimiento de la situacin comunitaria y los cambios coyunturales, pero siempre mejorando lo previsto. Los cambios introducidos tras la evaluacin intermedia han significado precisar ms las acciones, y se ha valorado positivamente para la ejecucin del Convenio. Un aspecto que es valorado del cambio en los indicadores a partir de las recomendaciones de la Evaluacin Intermedia es que dichos cambios se hicieron mediante discusiones entre los equipos tcnicos o responsables de MM y los socios locales. En contenido, se valora la adecuacin de los cambios en los indicadores a asuntos relativos al presupuesto. En cuanto el desempeo de la UG hay tantos aciertos como puntos de mejora. En su valoracin, muy vinculada a las Accin 9, se debe tomar en cuenta que el Convenio 07CO1-66 fue la primera experiencia regional para FAMME en la ejecucin de una intervencin de tales dimensiones; adems, las condiciones de partida para la ejecucin diferan de la situacin de las contrapartes en los otros pases. En general el esfuerzo de la UG es destacable, si bien se considera que cay en una vorgine dentro del seguimiento que desplaz otros objetivos marcados por la Accin 9. El siguiente cuadro expone esto:
Aciertos y ausencias del desempeo de la UG La UG orient el proceso de ejecucin a - El aprendizaje institucional no logr cuajar en un manera de reconvertir los esfuerzos mecanismo que conformara parte de las organizaciones. personales de los equipos nacionales en Esto especialmente relevante de cara a la rotacin de procesos de aprendizaje institucional de personal (especialmente en Honduras) acuerdo a las caractersticas de cada socio local. Se apost por un sistema homogneo para el seguimiento tcnico y econmico. Lo ms altamente valorado ha sido lo relativo a los procedimientos (comits de compra) y formatos y la creacin del Manual de la UG.

--

-- No

--

se recondujo el sistema de seguimiento inicialmente una vez la UG detect que exista correspondencia con la realidad de los pases ni con la complejidad del Convenio. Esto hizo que a pesar de haber propiciados puntos medios para el encuentro de las distintas capacidades de socios y sistemas de seguimiento, resultase contraproducente para las partes al exigir esfuerzos adicionales. A pesar del conocimiento previo de los socios locales, no se cont con un abordaje especfico que considerase las desigualdades entre los socios en el establecimiento de un sistema de seguimiento que no presionase en exceso las limitadas capacidades de las organizaciones. Lo necesario no era actuar en base a la igualdad sino a la equidad de un sistema de seguimiento, respecto a las capacidades (y posibilidades) de los distintos socios.

63

-- La

UG funcion como catalizador de la participacin e involucramiento de las Asociaciones de MM con cada una de las Acciones. Esto desde una doble va de aprendizajes, requerimientos, ausencias y potencialidades del esfuerzo conjunto. en la figura de la UG el seguimiento tcnico y econmico.

-- Se

avanz en la identificacin de un segundo Convenio que incorpora la mayora de los aprendizajes y aciertos del primer Convenio, lo cual sigue perfilando la apuesta regional de FAMME en el fortalecimiento de la SSYR en la zona. La crisis de la cooperacin espaola est comprometiendo la continuidad regional de esta apuesta. adecuado de la ejecucin tcnica y econmica. Debido al limitado personal que conformaban la UG result en un ingente esfuerzo personal por parte de sus miembros para abarcar lo relativo a los 4 pases, aspecto que ya haba sido sealado en la Evaluacin intermedia. La UG garantizaba el cumplimiento de los requerimientos del donante. a que la apuesta por la incidencia sobre polticas pblicas y participacin ciudadana estaba presente en distintas medidas como ejes transversales, el haber incorporado personal especializado en incidencia, construccin de polticas y transversalizacin de gnero como parte integrante de la UG hubiese no slo potenciado estos ejes y que los procesos fluyesen entre los pases como lecciones aprendidas, sino que hubiese restado presin a los esfuerzos para el seguimiento y monitoreo centrado en los asuntos administrativos que demanda el donante.

-- Centralizar

-- Control

--- La -UG como entidad dinamizadora y catalizadora de la identidad regional del Convenio. Propiciar y promover entendimientos regionales en torno al Convenio, ms reflejado en los encuentros regionales de las organizaciones.

-- Debido

-- Hubiese

sido adecuado recurrir a los espacios regionales de encuentro entre las organizaciones participantes desde la identificacin (es decir, encuentros regionales entre la firma del pre-Convenio y hasta la definicin el Convenio).

-- El fortalecimiento de las organizaciones socias no fue incluido

--

como un componente especfico del Convenio. El haber contado con el espacio regional desde el inicio del Convenio hubiese propiciado un diagnstico inicial de las organizaciones para la inclusin de este componente. No se consider desde la identificacin, herramientas que facilitasen el seguimiento tcnico y en general, que motivase el compartir informacin (sobre todo, aquella relativa al Convenio) entre las organizaciones socias.

En cuanto a los patrones comunes a nivel regional, sin duda alguna lo conforman la apuesta por fortalecer el funcionamiento de los servicios pblicos de salud. Dentro de esta apuesta, los ejes de construccin de polticas pblicas, gnero y participacin tienen distintos matices entre los pases y s pueden encontrarse con claridad. Este primer momento de la apuesta, se relaciona ms con un enfoque MED (mujeres en desarrollo) al vincularse con un rol reproductivo de las mujeres e integrar a la mujer en los procesos de desarrollo de una perspectiva de arriba hacia abajo. En un segundo momento de la apuesta, el cambio debe subrayar un enfoque de gnero en desarrollo (GED) caracterizado por un progresivo empoderamiento de abajo hacia arriba donde la apuesta central sera elevar la conciencia de mujeres para desafiar su subordinacin, y la incidencia a nivel poltico buscara que los actores ms tradicionales (o menos progresistas) adopten cuestionamientos y posiciones feministas8.

P:re' $am&oreale Ana. @Pro&)es*a de diseAo de e8al)a!i"n in*ermedia del $on8enio >na mirada =a!ia el em&oderamien*o de las m)7eres - los in*ereses es*ra*:gi!osB M:di!os del M)ndo. Memoria de +rado &ara el Magis*er en #8al)a!i"n de Programas - Pol/*i!as PCbli!as. >ni8ersidad $om&l)*ense de Madrid. 2011-2012.

64

". CONCLUSIONES
El Convenio como estrategia se centr en el fortalecimiento de los SPS en el nivel descentralizado, apuesta que a la luz de los hallazgos se considera de acuerdo a los pilares considerados para el fortalecimiento de los SPS: A) La formacin de profesionales sanitarios y otros agentes: En todos los casos a lo largo de los procesos formativos ha intervenido la academia para sustentar los contenidos, aspecto que ha potenciado oportunidades de coordinacin entre las socias al disponer de una relacin ms directa con las socias locales. Si bien es valorado como un pilar de alta pertinencia para el fortalecimiento de los SPS, la rotacin de personal es un aspecto que hace variar un potencial impacto de la permanencia de este personal en los SPS, desde una alta rotacin (Nicaragua) hasta una baja rotacin (El Salvador). Aunque no se tienen datos precisos que establezcan un antes y un despus de las capacidades del personal sanitario vinculadas a los procesos formativos incluidos en el Convenio, es relevante que en la mayora de casos el personal sanitario consultado valore positivamente la calidad y utilidad de los contenidos y conocimientos adquiridos, donde prevalece SSR. El componente formativo es reforzado con la implicacin de agentes comunitarios como parteras, comadronas, voluntariado, adolescentes y MEF en educacin para la salud y SSR. Se destaca aqu la implicacin de las propias ONGs en Guatemala para dar la capacitacin a las comadronas, dejando entrever las capacidades de stas para liderar procesos formativos que vienen a fortalecer la SSR a nivel comunitario. Este pilar, ech mano de mecanismos diversos: El sistema de rplicas utilizado ha hecho que los mensajes se multiplicasen con optimizacin de los recursos, si bien de igual forma, no es posible conocer a ciencia cierta la calidad del mecanismo y carecer de indicadores enfocados en este aspecto cualitativo sobre la transmisin del mensaje; este mecanismo ayud a lograr y sobrepasar las metas previstas de cobertura para las actividades vinculadas con educacin en salud. B) La construccin de infraestructuras necesarias para el desempeo habitual de los Ministerios. Se puede concluir que la calidad de las infraestructuras construidas en todos los pases ha sido buena y adecuada al entorno y a los aspectos culturales en los casos que ha sido necesario, factor que en el caso de Guatemala, es especialmente relevante por contribuir a mejorar la accesibilidad de las mujeres a los sistemas pblicos sanitarios. Asimismo la transferencia tanto de las obras como de los equipos adquiridos dentro del Convenio, constituye un elemento de viabilidad de las Acciones al garantizar que su uso y funcionamiento es habitual y necesario para el funcionamiento de de los SPS descentralizados. C) Equipamiento A travs del equipamiento se ha mejorado la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin con lo cual se aporta en mejorar la accesibilidad y cobertura de los servicios de APS para la poblacin. En este sentido, es especialmente relevante el caso de El Salvador,

65

a travs de la dotacin del equipo biomdico para el trabajo de US y ECOS y de Nicaragua por la disponibilidad de ecgrafos que de otra forma no podran obtener. D) Informacin en salud Vinculado en cierta manera al equipamiento, pero de equipo informtico y software dirigido a alimentar los sistemas de informacin en salud. Se anota como un pilar del fortalecimiento debido a que uno de los mecanismos para fortalecer un sistema sanitario es incidir en sus Sistemas de Informacin, formacin de usuarios, etc., factor que el Convenio ha incorporado a travs de actividades en El Salvador, Guatemala. En ste pas cabe destacar el sistema de referencia y contra referencia entre el Primer y Segundo Nivel de Atencin, que es una oportunidad de cohesin para el sistema pblico por lo que es un factor relevante dirigido al fortalecimiento. E) Educacin para la salud: Se destaca por su adaptacin cultural, que en trminos generales ha sido pertinente y eficaz, se considera otra de las fortalezas del Convenio. La excepcin aqu ha devenido por el mensaje Yo no Me Vendo, en Guatemala, cuyo mensaje no logr permear con la idea deseada. An as, a lo largo de los informes-pas, se expone que los mecanismos son mejorables en cuanto a contenido y adaptacin a las poblaciones locales. F) Participacin social Adaptada dentro de los marcos normativos de los pases, se valora como uno de los ejes principales del Convenio que ha aportado un valor aadido a otras intervenciones que trabajen con fortalecimiento de SPS. Esto es claramente visible en El Salvador, y si bien las situaciones de los pases son distintas, se puede generalizar en este punto que la apuesta por la participacin social ha marcado la diferencia en los logros registrados para las Acciones. En cuanto a conclusiones relativas a procesos dentro de la ejecucin del Convenio Regional, se quiere destacar la UG como la figura que institucionalmente aglutina muchos aprendizajes de la gestin de Convenios regionales para FAMME, as como lo concerniente a aspectos estratgicos sobre incidencia y el abordaje de SSR a travs de hilos conductores que vayan re-definiendo una apuesta regional y consolidada en base a la experiencia previa. Se puede decir que a pesar de las ausencias de la UG (mencionadas anteriormente) ha sido el principal cohesionador del Convenio en su mbito regional y as se ha dilucidado a travs de los encuentros regionales entre socias locales: Foros de alto potencial para la apuesta regional, pero que lamentablemente no encontraron una continuidad o institucionalizacin una vez finalizados los fondos. Pero no todo de ello queda en el vaco, ya que bilateralmente las organizaciones mantienen contactos relativamente estables con sus homlogas entre pases. La UG fue identificada como un elemento que las socias en Guatemala, Honduras y Nicaragua relacionaban con la mejora de capacidades en la gestin y ejecucin de proyectos de grandes dimensiones (en este caso, del Convenio). Dentro del trabajo de la UG, tambin la estandarizacin de procedimientos ha sido importante para mantener cierto control de cara a la gestin de fondos conforme a la normativa AECID: Figuras como el comit de compra ha sido un acierto y ha aportado a una mayor eficiencia, la transparencia y la adaptacin cultural en base a diagnsticos hechos con ese fin (caso El Salvador) con la participacin de los socios locales. Todo esto tambin ha sumado a la gestin global al igual que la disponibilidad de la pgina web, como una herramienta que mantena la informacin regional al alcance de todos-as las socias; si bien hubiese sido mejorable la promocin constante de dicha herramienta para compartir

66

informacin entre las socias a lo largo de la ejecucin y no dejar esta opcin como un abordaje especial dentro de los encuentros regionales. Dentro de las ausencias del Convenio, la mayora se vinculan con la fase de identificacin de las distintas Acciones. Para empezar, se ha mencionado constantemente el diseo de indicadores como una desventaja para la medicin de resultados obtenidos, aspecto que no es en s mismo una ausencia, ya que la disponibilidad de indicadores, la consideracin de indicadores de proceso y resultado, se debe corresponder a los sistemas de seguimiento y monitoreo de las organizaciones; es decir, con los recursos, las capacidades y los procesos que se tengan especficamente para dicho fin. Con ello, se quiere agregar que adems de los indicadores per se, las fuentes de verificacin y/o datos que sustentan a los mismos son importantes y que FAMME a pesar de trabajar dentro de los sistemas de seguimiento locales y con sus datos, no debe perder de vista el control sobre la poblacin con la que trabaja directamente. En todo caso, en el anexo 4 se expone algunos lineamientos para el diseo de indicadores, asunto que ser mencionado en recomendaciones. Un aspecto relevante sealado como ausencia cuyas races estn en el diseo inicial ha sido la escasa homogeneidad de las actividades vinculadas a SSR: Si bien haba un hilo conductor (SSR, SPS, APS), el diseo inicial no logr concretar apuestas comunes dentro de cada aspecto. Esto fue bien por una parte un reto que aport riqueza a la ejecucin y por otra, una distraccin al perfilar el abordaje regional para la incidencia en SSR. En suma, esto explica que desde el diseo componentes como saneamiento ambiental (El Salvador) o apoyo nutricional (Nicaragua) quedan aisladas dentro del Convenio y que VG no fuera considerada explcitamente en Honduras o El Salvador. An as, hay que tomar en cuenta que un aspecto que incidi en esta puesta en comn para las Acciones dentro del panorama centroamericano fue la experiencia previa de FAMME como condicionante para la complementariedad de las Acciones, que referan mayores ventajas para MM en unos pases que en otros. Se destaca, por ejemplo, el trabajo de MIS en Guatemala o la amplia trayectoria de trabajo con el MINSAL en El Salvador. En todo caso, se valora que el Convenio signific una escuela para FAMME, marcando dinmicas en esta organizacin hasta el punto de generar entendimientos comunes de los que deriv la Declaracin sobre DSR y que es una base que orientar el trabajo de FAMME de cara al futuro. Llegados a este punto, a pesar de los avances y los aprendizajes de la experiencia con el Convenio 07-C01-66 la amenaza inmediata a la consecucin de los procesos ha significado el recorte de fondos de AOD para la regin centroamericana. Como muchos pases clasificados de renta media-alta, los pases centroamericanos estn siendo vistos con distancia por el sistema clsico de cooperacin al desarrollo caracterizado por la relacin entre receptor y donante; ello sumado a la crisis financiera internacional que ha llevado a muchos donantes a recortar los fondos destinados como AOD, como el caso espaol, donde la AECID ha reducido sus presupuestos drsticamente, incidiendo directamente en el acompaamiento y apoyo de los procesos emprendidos a travs de este Convenio en la regin centroamericana. En cuanto a los ejes considerados transversales para el Convenio (construccin de polticas pblicas, participacin y gnero), cabe concluir lo siguiente: En cuanto a construccin de polticas pblicas

El aporte a la construccin de polticas pblicas en la regin tiene distintas valoraciones y la experiencia estuvo relacionada con los momentos especficos de los SPS y los pases. Por ejemplo, en una parte se tiene el caso de El Salvador desde donde la experiencia a travs de las Acciones 1 y 2, se contribuye notoriamente al Convenio regional en temtica de construccin de polticas pblicas, debido a la disponibilidad de espacios plurales para el consenso, coincidencia de enfoques sobre la salud entre los principales actores y

67

principalmente, la incidencia que desde el FNS se tiene sobre la construccin de polticas pblicas, incluyendo la Poltica Nacional de Participacin Social en Salud (PNPSS), en s misma; adems de la poltica en SSR y desarrollo de recursos humanos. Asimismo desde Guatemala, puede considerarse que la principal aportacin a la construccin de polticas pblicas ha sido el MIS ya que aunque exista previamente al inicio de las actividades del Convenio, ha sido a travs del Convenio que se ha consolidado a travs de la integracin de la medicina tradicional y la biomdica, hasta el punto que les dejan referir a travs de una boleta. Todo ello a pesar de los problemas que surgieron en el Ministerio y las direcciones regionales, pero que fueron soslayados para lograr este relevante logro en la consolidacin del MIS. An as, la escasa implicacin del Estado resta oportunidades a esta experiencia. En un punto intermedio, se tiene a Nicaragua, donde se ha trabajado dentro de las polticas pblicas de salud del actual gobierno pero desde donde no se logr permear lo suficiente en las instituciones locales para generar este valor aadido. Finalmente en Honduras la ocurrencia del golpe de Estado y la posterior situacin de vulneracin de Derechos, ha interferido en las posibilidades de la sociedad civil para incidir en la construccin de polticas pblicas de amplio consenso. En cuanto a la transversalizacin de gnero:

En el criterio pertinencia se hace una reflexin en cuanto la vinculacin de este enfoque con la SSR como elemento que busca transversalizar el gnero dentro del Convenio. Si bien es un elemento de un enfoque holstico de una perspectiva de gnero, no obstante, la informacin expuesta nos lleva a reflexionar que el Convenio ha propiciado uno de los derechos bsicos de las mujeres y los hombres como es el derecho a ser informados y acceder a la regulacin de mtodos de fertilidad de su eleccin de forma segura, efectiva y el acceso a servicios de salud adecuados, de calidad y calidez, a travs de personal sanitario formado para tal fin. Asimismo es un derecho bsico en materia de salud reproductiva ofrecer a las mujeres las alternativas basadas en la evidencia cientfica para que puedan tomar decisiones informadas y de forma autnoma sobre el cuidado que desean recibir en el proceso de embarazo, parto, puerperio y sobre los cuidados neonatales. La vinculacin entre la SSR, MEF y salud materno-infantil es ms propia de un enfoque MED, si bien es indispensable como el primer paso para preservar la vida de las mujeres tradicionalmente relegadas de los sistemas sanitarios. La presencia de un enfoque MED en cuanto al ejercicio de DSR se relaciona con la satisfaccin de las necesidades prcticas de las mujeres fundamentalmente relacionadas con la mortalidad, la falta de atencin a los procesos de embarazo y parto, etc., con lo cual el prximo paso sera apostar por el empoderamiento de los colectivos de mujeres, la construccin de una conciencia crtica colectiva que trascienda las experiencias individuales en la opresin de gnero y ubicarlas como parte de relaciones sociales que afectan a las mujeres como grupo social, frente a la decisin libre de la maternidad, el espaciamiento de los partos, etc. Algunos pasos se han dado en este sentido, como en El Salvador, a travs de las coordinaciones realizadas con organizaciones feministas y la disponibilidad de material de SSR que cuestiona los roles y estereotipos de mujeres y hombres. En cuanto a la participacin social

Tal como se ha expuesto a lo largo del documento, este es el componente de mayor xito en el que se ha asentado la consecucin de los Objetivos del Convenio. En todos los casos, se ha echado mano de los agentes de cambio en los pases; procurando que los cambios permeen en la poblacin.

68

Se puede concluir que la participacin comunitaria ha sido un pilar que ha fortalecido los sistemas pblicos, en los trminos que son mencionados al inicio de este apartado de Conclusiones. En Nicaragua, Honduras y Guatemala, la participacin social realizad en el mbito comunitario aport a la cobertura de los servicios de APS ofrecidos por parte de los sistemas pblicos. En el caso de El Salvador, esta situacin se vio propiciada favorablemente por el aumento de la cobertura de la RS y que incorporaba en s misma la participacin comunitaria, donde MM reforz el componente.

69

1#. L$%%&'($) *+,$(-&-*)

Como lecciones aprendidas del conjunto del Convenio se destacan aquellas relativas al trabajo de la entidad que unifica el enfoque regional y la Accin a la que se vincula; es decir, la Accin 9 y la UG. Mientras que por parte de los casos especficos de las Acciones por pas, pueden verse en el documento correspondiente en anexo. Se retoma aqu algunas de las proposiciones antes sealadas respecto a la UG, ms otros elementos a considerar como lecciones aprendidas de la experiencia: Relativo a aspectos de gestin y administracin: Las caractersticas de las gerencias administrativas son elementos claves a tomar en cuenta a la hora de decidir el establecer alianzas regionales con organizaciones de distinto perfil y con ello, apostar por homogenizar los esfuerzos dirigidos a establecer un sistema de gestin nico. Esto adems, conlleva el considerar las capacidades de pagos de salario y contratacin para exigir perfiles contables o administrativos que suplan las ausencias entre un(as) y otra (as) socias para la contabilidad. La saturacin del seguimiento y el monitoreo deviene en mayor medida de la parte econmica-financiera, al contar con un sistema que a la vista de las diferencias entre las capacidades resulta complejo. Esto se vincula adems con el hecho que muchas Fuentes de Verificacin (e indicadores) se relacionen con el gasto de la ejecucin ms que en los procesos en s mismos (necesidad de distinguir entre indicadores de procesos y de resultados). Se tena entonces as, un sistema contable que alimentaba el sistema de registro por actividad lo cual a su vez demandaba un tiempo excesivo para el personal tcnico ejecutor quien no necesariamente estaba familiarizado con los controles de gastos ad hoc. Debido a que quienes autorizan gastos es el personal tcnico, sino se cuenta con un sistema de gestin administrativo slido se recarga el trabajo de las personas. La gestin de Convenios AECID es en s misma compleja y la normativa AECID limita la realizacin de ciertas adaptaciones que son necesarias en los pases, por lo que al conocer previamente los contextos y posibilidades (imprevistos) de los pases, prever las contradicciones entre normativa y las realidades tambin puede aportar un margen de actuacin que brinde ventajas a los sistemas de seguimiento tanto tcnico como econmico. En el sentido de las ocurrencias de imprevistos a lo largo del Convenio (algunos haban sido considerados en las matrices); el contar con lineamientos de contingencia frente a la ocurrencia de ms de un imprevisto que debido a la naturaleza de la intervencin y la regin, le condicione inevitablemente (como la ocurrencia de procesos electorales) tambin brindar un margen de reaccin para las actividades contempladas y la estrategia en su conjunto. Estas previsibilidades tambin debern tenerse en cuenta para la programacin de actividades con las carteras de Estado implicadas. Lo acertado que fue el establecer procedimientos comunes y un referente para la centralizacin y asesora de los procesos (UG). Los instrumentos comunes para el seguimiento tcnico y econmico (manual de la UG, comits de compra, pgina web del Convenio) tambin son elementos que no debe dejarse de fuera en posteriores ocasiones, sino potenciarse.

70

Relativo a aspectos ms estratgicos de la figura de la UG Debido a que las socias del Convenio vinculan el fortalecimiento percibido con el papel directo de la UG a travs del apoyo brindado para la gestin de las Acciones, hubiese resultado adecuado el contar con herramientas (indicadores, resultados) que sealasen el camino deseado en trminos de fortalecimiento para las socias en el marco del Convenio. Ninguna Accin contempla directamente el fortalecimiento de las socias como un efecto directo de la ejecucin del Convenio, pero ha sido un hallazgo directamente vinculado con el papel de la UG y la Accin 9. En todo caso, en los procesos que demandan esfuerzos llevados en una misma direccin con organizaciones que cuentan con capacidades diversas, es altamente probable que se incida en trminos de fortalecimiento para las organizaciones participantes (incluso, como se ha expuesto para la FAMME). Para ello y de cara al futuro, ste enfoque puede partir de un diagnstico inicial de las organizaciones del cual echar mano y perfilar as los esfuerzos que sern necesarios de realizar y que ello no vaya en detrimento de otros aspectos esperados desde la Accin Regional. Estratgicamente y de cara al futuro, resultara conveniente contar con el apoyo de personas especialistas en los ejes centrales o las apuestas prioritarias dentro del Convenio (incidencia en la construccin de polticas, transversalizacin del enfoque de gnero y SSR) para que colaborasen en la construccin colectiva de una identidad comn a la intervencin. Es decir, estas personas referentes deben poseer una visin regional e hilvanar los distintos hilos desprendidos desde los pases. Estas personas expertas deben estar integradas en la figura que jug el papel de UG y vinculadas a la Accin Regional.

71

11. R$%'.$(-*%&'($)
Dentro del proceso evaluativo se hace especial nfasis en que se plantearn recomendaciones tanto para la mejora de acciones futuras como para que se genere un clima de intercambio de buenas prcticas y experiencias con otros actores tanto de los que participaron del Convenio como de quienes tengan acceso a resultados de la evaluacin. Las recomendaciones tendrn en consideracin tanto aspectos de diseo como los operativos, que tengan que ver con el seguimiento o monitoreo y la definicin de indicadores; y los estratgicos, en relacin al quehacer de la UG y a los componentes transversales. Las recomendaciones tienen un carcter general, ya que las especficas por pas se pueden ver en los documentos anexos, pero algunas por su relevancia se pueden extrapolar a la regin y contextos similares pero guardan referencia al pas al que por idoneidad se aplican estas referencias. En lo referente al proceso de diseo del proyecto o intervencin de carcter Regional (Ver criterio Eficacia, Accin 9), es una buena prctica implicar a las partes involucradas a nivel local y nacional, tal como fue la experiencia con el Convenio, y de donde se desprende una buena recomendacin el realizar este proceso desde el inicio del diseo de la intervencin como medida para homogeneizar los abordajes: implicacin de temas como la VG en todas las acciones y pases, teniendo en cuenta que era pertinente incluir esta temtica de SSR, en mayor o menor grado dependiendo de la previa identificacin con los actores, pero sobre todo con la actual experiencia que MM ha extrado del Convenio. Aunque la estrategia y el diseo obedecen al fortalecimiento de los sistemas de salud de los pases, se podra aprovechar las potencialidades de los socios locales de las acciones en Guatemala, Nicaragua y Honduras y que al fortalecerlos se puede asegurar una continuidad en actividades de participacin y compromiso de la sociedad civil, y que estas organizaciones actan como motor de los movimientos sociales, claves en el ejercicio de derechos. Aspectos operativos del seguimiento y el diseo de indicadores: Es mejorable el seguimiento que se puede ejercer desde MM en torno al trabajo de la organizacin dentro de las estrategias definidas por el Convenio. No obstante se ha comentado dentro del informe la posibilidad de que la UG contara con ms personal para el seguimiento y que este personal fuese especializado. Un buen ejemplo en El Salvador lo dan las actividades que tenan como finalidad ltima la poblacin de las comunidades (adolescentes y MEF, principalmente), en actividades tales como la formacin de pares y rplicas; o los casos en que el acompaamiento a ECOS realizado por MM, incida en una mejora cualitativa del ejercicio de sus funciones. En cuanto a los indicadores, los de salud arrojan informacin de lo que estamos pretendiendo medir cuando se disean, pero no proporcionan ms informacin de la que est contenida; su complejidad en recoleccin y medicin se traslada a la atribucin ya que en esa misma lnea existen otros factores externos juegan a favor o en contra del tema que se pretende medir. A este respecto una recomendacin seria simplificar los indicadores y facilitar su incorporacin en los sistemas de seguimiento, en favor de su utilidad y fiabilidad y en el desarrollo de un sistema de seguimiento sencillo y eficaz. En el marco de esta evaluacin, el anexo 4 seala unos lineamientos bsicos para la formulacin de indicadores.

72

Como complemento a la sencillez de los indicadores tambin se recomienda apostar por un conjunto de fuentes precisas y complementarias que puedan servir de referencia para ms de un indicador. Esto si bien pertenece al mbito de los sistemas de seguimiento de la organizacin, pueden considerarse opciones ad hoc tales como grupos de control o de comparacin a los cuales adaptar herramientas concretas (lneas de base, encuestas, etc.) que se retroalimenten a lo largo del tiempo. Esto sirve no solo para fortalecer los sistemas de salud sino a las organizaciones o socios locales ONGD que se fortalecen en su propia red de recogida de datos. En cuanto a las herramientas de recogida de datos por parte de los sistemas de salud, los indicadores fueron tomados como incuestionables. Si bien se reconoce que es una forma de fortalecer el sistema local, el ofrecer opciones de seguimiento de datos en paralelo y una triangulacin de datos, sera una herramienta que concretizara dicho fortalecimiento, adems que permitira a FAMME tener control sobre los resultados directos de sus acciones. Esto es especialmente viable debido a que la poblacin con la que se ha trabajado tiene una localizacin territorial especfica dentro de cada pas. En la lnea de formacin, una recomendacin importante tanto para la eficacia como para la eficiencia se debe identificar mejor los beneficiarios de las acciones formativas, y si estos beneficiarios/as son personal del sistema de salud se debe garantizar al menos un tiempo de continuidad del personal e incidir en que se fortalezca el sistema de salud. Tambin es preciso que dentro de las currcula se incluyan temas transversales de gnero, VG, derechos etc., y en casos como en la accin 6 puntualmente en la actividad de formacin con la Maestra se recomienda incluir mdulos de comunicacin en salud, diseo de campaas de sensibilizacin en temas de nutricin, buenos hbitos alimenticios, prevencin de embarazos, ITS, etc. Aspectos estratgicos relativos a la incidencia a nivel nacional e internacional: Debido al posicionamiento y reconocimiento de MM tanto nacional como regionalmente, la organizacin tiene buenas condiciones para la incidencia social en cuanto generar opinin pblica internacional que apoye el fortalecimiento del sector pblico para la vigencia del derecho a la salud desde un enfoque de DSS. A lo largo del trabajo de campo, se ha recogido la incidencia desde un plano internacional como una funcin deseable en foros internacionales que visibilice la lucha de los movimientos sociales salvadoreos por lograr un sistema de cobertura universal. MM puede ayudar a posicionar este tipo de discusiones en el mbito internacional, en los grandes foros. Se propone que la UG que tuviese un estratega que pudiese apoyar al movimiento social de cada pas y que a la vez hiciera de coordinador y de apoyo tcnico para apoyar la incidencia en las polticas pblicas del pas que interesa a MM como organizacin. En especial en una regin altamente politizada, los sistemas sanitarios son de un manejo especial y sensible. Es preciso prever que de cara a un Convenio de esta magnitud y contando con socios locales pequeos se debe pensar en realizar un curso previo de formacin o directrices a los socios en especial a organizaciones pequeas que necesiten ese fortalecimiento. Esto no solo hubiese quitado trabajo extra a la UG y desgaste sobre el entrenamiento continuo sobre los procedimientos administrativos y financieros, sino que consume tiempo a procesos ms relevantes como seguimiento y monitoreo de ndole tcnica. Por otra parte a los socios les habra proporcionado ms confianza, independencia y aprovechamiento de otros aprendizajes ya que los administrativos son los que han supuesto ms desgaste.

73

En Guatemala se debe resaltar el trabajo realizado con las comadronas, y la necesidad desde lo institucional seguir trabajando en el tema y fundar las bases para que sea un verdadero espacio y prctica de dilogo y enriquecimiento mutuo, tomando en cuenta las realidades culturales propias. Y en conjunto con las diversas poblaciones precisar cmo debe ser la articulacin y/o integracin del modelo de salud oficial con otros modelos existentes en el pas Aspectos relativos a la SSR y el enfoque de gnero: Los y las adolescentes son un colectivo especialmente en desventaja en relacin al acceso y uso de recursos de SSR. Adems de lo ya expuesto de la aceptacin de la maternidad temprana, las cifras de embarazos a nivel nacional muestran que las adolescentes que viven en reas rurales son ms altas que las que viven en zonas urbanas, as como es mayor entre las adolescentes no escolarizadas (o con bajo nivel de escolarizacin) que entre aquellas con cierto nivel de escolarizacin. Esto refleja adems, las inequidades en el acceso a los recursos de salud reproductiva, a la vez que reconoce el embarazo precoz como una manifestacin de falta de oportunidades de la nias de menos recursos. Esto invita a un abordaje de SSR que considerase al menos tres pilares: a) Focalizar el trabajo en SSR con adolescentes y MEF y dar el salto hacia la intersectorialidad (principalmente con la municipalidad, MINED (Ministerio de Educacin) y la Polica Nacional Civil) en su abordaje al nivel local. Aspecto que adems ayudar a identificar y subsanar otros factores que inciden en el embarazo adolescente, ms all de la educacin sexual (violencia sexual, abuso a menores) y el empoderamiento de mujeres. b) Considerando que la SSR se relaciona con desigualdades de gnero y las capacidades (opciones y posibilidades) de las mujeres para decidir, se debe apostar por su empoderamiento tanto individual como colectivo. En trminos generales, dar el salto hacia un enfoque GED en la transversalizacin del gnero dentro de las propuestas en SSR. c) de manera complementaria, se recomienda que la estrategia de SSR con adolescentes distinga entre grupos etreos de 10-14 y de 15-19 aos en las metodologas y procedimientos empleados. As las tasas de adolescentes de 10-14 de 15 a 19 aos que son madres o estn embarazadas pueden brindar informacin que faciliten el anlisis de las causas y efectos relacionados con la salud y otras reas. A todo esto se resume en los 4 pases la necesidad de promover polticas pblicas dirigidas a la prevencin y disminucin de los embarazos en adolescentes, as como de prevencin de la violencia sexual en contra de las nias menores de 14 aos y la atencin y proteccin integral de las que ya son madres. Finalmente se recomienda integrar las lecciones aprendidas descritas en el apartado anterior, dentro del bagaje institucional de FAMME de cara a futuras experiencias regionales en Centroamrica.

74

12 L&)/*-' -$ A($0') 1. Trminos de Referencia. 2. Plan de trabajo. 3. Metodologa propuesta, tcnicas y fuentes utilizadas para recopilar la informacin. a. b. c. d. e. Revisin documental. Entrevistas. Agenda de Trabajo de Campo. Encuestas. Grupos Focales.

4. Gua de indicadores. 5. Ficha-resumen de evaluacin segn modelo CAD. 6. Informe pas Honduras. 7. Informe pas Guatemala. 8. Informe pas El Salvador. 9. Informe pas Nicaragua.

75