Medicus Mundi

Informe de Evaluacin Final

"Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva"

EL SALVADOR - ACCIONES 1 y 2 ANEXO 8 INFORME FINAL Mayo 2013

NDICE
0. ACRONIMOS I. INTRODUCCIN II. ANLISIS POR ACCIONES III. VALORACIN POR CRITERIOS 3.1 PERTINENCIA 3.2 EFICACIA 3.3 EFICIENCIA 3.4 IMPACTO 3.5 VIABILIDAD 3.6 COBERTURA 3.7 PARTICIPACIN 3.8 APROPIACIN 3.9 COHERENCIA IV. OTROS ASPECTOS RELEVANTES V. CONCLUSIONES VI. RECOMENDACIONES 2 3 5 9 9 13 20 21 25 28 29 30 32 37 39 41

0. ACRONIMOS
AECID AOD APS CAISA DSR DSS ECOS ECOSF EDAs FAMME FNS FV GED GOES HEM IOV ITS LASF LEPINA MED MEF MINED MINSAL MM MSPAS OE ONG OTC PDDH PNPSS RIIS RS SIBASI SIDA SPS SSR SSVM Tdr TEF UES UG US VG VIH Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Ayuda Oficial al Desarrollo Atencin Primaria de Salud Centro de Atencin Integral para Adolescentes Derechos Sexuales y Reproductivos Determinantes Sociales de Salud Equipos Comunitarios de Salud Equipos Comunitarios de Salud Familiar Enfermedades Diarreicas Federacin de Asociaciones de Medicus Mundi Espaa Foro Nacional de Salud Fuentes de Verificacin Gnero en Desarrollo Gobierno de El Salvador Hogar de Espera Materna Indicadores Objetivamente Verificables Infeccin de Transmisin Sexual Letrinas Aboneras Secas Familiares Ley de Proteccin de la Infancia y la Adolescencia Mujeres en Desarrollo Mujeres en Edad Frtil Ministerio de Educacin Ministerio de Salud Medicus Mundi Ministerio de Salud Pblica y Accin Social Objetivo Especfico Organizacin No Gubernamental Oficina Tcnica de Cooperacin Procuradura para la Defensa de los Derechos Humanos Poltica Nacional de Participacin Social en Salud Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud Reforma de Salud Sistema Bsico de Salud Integral Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Servicio Pblico de Salud Salud Sexual y Reproductiva Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna Trminos de Referencia Tasa de Edad Frtil Universidad de El Salvador Unidad de Gestin Unidades de Salud Violencia de Gnero Virus de Inmunodeficiencia Humana

I. INTRODUCCIN
La enfermedad y la muerte diaria nos enojan. No porque haya tanta gente que se enferma o porque haya gente que se muere. Estamos molestos-as porque las enfermedades y muertes tienen sus races en las polticas econmicas y sociales que se nos imponen. Una voz desde Centroamrica, en Declaracin de la Salud de los Pueblos, 2000.

Dentro del Convenio 07-CO1-66 Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva, a El Salvador le corresponden las Acciones 1 y 2 ejecutadas en los departamentos de Ahuachapn, Santa Ana y Sonsonate en el occidente del pas y que a su vez coincide con la Regin Occidental de Salud del Ministerio de Salud (MINSAL) para esa zona y dentro de la Accin 1. La Accin 2 involucra el departamento de Usulutn, perteneciente a la Regin Oriente del MINSAL. El total de la poblacin de los departamentos meta abarcan a una poblacin de 1.618.646 personas, segn Lnea de Base, beneficiarias directas o indirectamente de ambas acciones del Convenio. Medicus Mundi (MM) cuenta con oficina pas en El Salvador y en la gestin de las Acciones se encuentran directamente implicadas las Asociaciones de MM Aragn y Andaluca. As, MM El Salvador ha co-ejecutado las Acciones junto con el MINSAL como contraparte en sus distintos niveles tanto para la toma de decisiones como para la operatividad de actividades a lo largo de la ejecucin. La Accin 1 y la Accin 2 se han ejecutado bajo el Objetivo Especfico (OE) de Fortalecer el sistema pblico de Salud y Desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva (SSR) en el Sistema Bsico de Salud Integral (SIBASI) de Usulutn y los 3 SIBASI de la Regin Occidental de Salud de El Salvador. Los Resultados vinculados a ambas acciones definen una apuesta por el fortalecimiento de la prestacin de servicios de salud integral con nfasis en SSR, como Resultado 1; un segundo componente de saneamiento ambiental (Resultado 2) y un tercero centrado en la participacin social y comunitaria (Resultado 3); todo ello desde un nivel comunitario y municipal, dentro del nivel administrativamente desconcentrado cuya referencia ms territorial de gestin son los SIBASI de cada departamento atendido por el Convenio. Las acciones se ejecutaron en el perodo comprendido entre mayo 2008 y abril 2012 y en su conjunto supusieron una inversin del 24% de la subvencin de la Agencia Espaola para la Cooperacin al Desarrollo (AECID) para la ejecucin del Convenio Regional. Las Acciones implementadas en El Salvador, tienen una particularidad favorable dentro del Convenio y es su coincidencia con la progresiva implementacin de la Reforma de Salud (RS) impulsada por el Gobierno de El Salvador (GOES) desde el 2009: Una Reforma dirigida a paliar las inequidades en el acceso a la salud, desde un enfoque de Derechos, orientado al abordaje de los Determinantes Sociales de Salud (DSS) multidisciplinar e intersectorialmente. Con ello se debe considerar que la RS, adems de marcar una coyuntura en el sector en que trabaja MM en el pas, empieza a definir un enfoque de polticas pblicas sanitarias y un contexto institucional distinto del que hubo en el momento de la identificacin inicial de las Acciones 1 y 2 (noviembre 2007 a marzo 2008).

A lo largo del documento se expone la manera en que las Acciones 1 y 2 se han desempeado dentro de este nuevo contexto sin perder de vista la estrategia inicial apuntada por el Convenio Regional. El trabajo de campo en El Salvador se realiz del 04/03/2013 al 13/03/2013, e implic tanto al equipo local de MM como a los distintos niveles del MINSAL, desde algunos miembros de los Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOSF), personal sanitario de las Unidades de Salud (US), SIBASIs hasta los niveles Regionales y central de ese ministerio.1 Otros actores claves como el Foro Nacional por el Derecho a la Salud (en adelante, Foro Nacional o FNS) y la Universidad de El Salvador (UES) tambin fueron consultados. No fue posible contar con la participacin de mujeres y adolescencia directamente beneficiaria debido a que no fue posible ubicar con certeza la parte de la poblacin que se vinculaba con las actividades del Convenio al ser grupos de trabajo no estticos en las US y municipios. Frente al amplio nmero de participantes y actores implicados dentro de la ejecucin de las Acciones a lo largo de cuatro aos, lo abordado en terreno en esta evaluacin final no puede considerarse sino una muestra de lo realizado que permite aproximarse a la realidad del Convenio en El Salvador, sumado a la revisin de la ingente cantidad de documentacin, la validacin y aporte regional brindado por la Unidad de Gestin (UG), MM El Salvador y la Federacin de Asociaciones de Mdicos Mundi (FAMME) en el Estado espaol. Finalmente, debido a la cantidad y calidad de documentos elaborados durante la ejecucin del Convenio y que exponen aspectos relevantes del mismo en todos los pases, y en el caso salvadoreo de la Accin 1 y 2, para la evaluacin final ha resultado un reto elaborar aspectos novedosos que no hayan sido analizados en ms de un documento anterior. As en base a las preguntas de evaluacin, se busca poner en perspectiva todos los elementos una vez finalizada la intervencin, tratando de rescatar los elementos relevantes contrastados y consensuados en terreno.

En el Anexo 3, Agenda de trabajo de campo.

II. ANLISIS POR ACCIONES

Tal como se ha expuesto anteriormente, del OE que orient la ejecucin del Convenio en El Salvador se extraen dos variables principales: a) su apuesta por el fortalecimiento del Sistema Pblico de Salud (SPS) y b) su desarrollo en el nivel descentralizado; con especial incidencia en SSR, a travs de los SIBASIs de Ahuachapn, Santa Ana y Sonsonate y el SIBASI de Usulutn. Para la medicin de este OE, se proponan los siguientes indicadores objetivamente verificables (IOV)2: -- Disminuida en 5% la incidencia de embarazos en adolescentes. -- Disminuida en 5% la incidencia de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en adolescentes. -- Aumentada en 5% la cobertura de atencin de parto institucional. -- Aumentada en 5% la cobertura de inscripciones prenatales. -- Aumentado en 5% el total de mujeres recibiendo controles pos parto (controles puerperales). -- Disminuida en un 5% la incidencia de enfermedades diarreicas (EDAs). -- SIBASI de referencia con espacios de participacin social (Mesas de dilogo) asociados a Equipos Comunitarios de Salud (ECOS) estables y funcionando. De acuerdo a la informacin disponible, la identificacin de las actividades por Acciones implic un proceso de consensos y negociaciones entre distintos actores y niveles desconcentrados del MINSAL.3 La base normativa en la que entonces el Convenio fundamentaba sus estrategias era el cumplimiento del Reglamento de la Ley del SIBASI, al contener los elementos organizativos del Primer Nivel de Atencin y con delegacin de la coordinacin con el Segundo y Tercer Nivel de Atencin4. Administrativamente, cada SIBASI est supeditado a las Regiones de Salud a la que geogrficamente pertenezca. Por otra parte, posteriormente la estrategia o eje 1 de la RS mand que la atencin sanitaria a la poblacin salvadorea sea provista a travs de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIIS) desde un enfoque de prevencin y abordaje de las DSS. Surgen as, los ECOSF y ECOS Especializados como instancias que, teniendo de referencia a la US, son las primeras instancias para la atencin primaria de salud (APS).5
IOV modificados posterior a la Evaluacin Intermedia del Convenio. Sern retomados ms adelante en el apartado 3.9 Coherencia. 3 Los actores participantes en cada nivel (central, regional, SIBASI) fueron: Directores-as (APS, Regional, SIBASIs), Coordinadores de programa de saneamiento ambiental, programa materno infantil, salud comunitaria y SSR. Asimismo, Directores-as de US, enfermeras, inspectores. A nivel comunitario: Se convoc a la poblacin a travs de sus lderes hombres y mujeres y promotores-as de salud para la realizacin de talleres de identificacin de problemas. Debido a que cada Accin tena un equipo tcnico especfico, fueron stos quienes se encargaron de estructurar un solo enfoque nacional dentro del marco regional del Convenio. 4 Para citar algunas funciones por su explcita conexin con las estrategias del Convenio en El Salvador, el Reglamento manda a los SIBASIs se encuentran la promocin de la participacin de la poblacin en la conservacin de su salud, la participacin social a travs de los comits de participacin en materia de salud para la planeacin, ejecucin y evaluacin de la provisin de los servicios de salud. Al mismo tiempo, dentro de la estructura de APS establece la necesidad de Comits de Participacin Social, como instancia comunitaria de participacin. (Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) El Salvador. Reglamento de la Ley SIBASI. 2006. 5 Los ECOS cubren un nmero definido de poblacin: 3.000 personas para zonas rurales (un promedio de 600 familias) y 9.000 personas (1.800 familias) en zonas urbanas. Un ECO Familiar para la zona rural se compone de 1 mdico, 1 enfermera, 1 Auxiliar de enfermera, 3 promotores y 1 polivalente. Un ECO urbano: 1 mdico, 1 enfermera, 1 auxiliar de enfermera, 6 promotores y 1 polivalente. Dentro del componente preventivo e integral, los ECOS han de promover y educar sobre condiciones para una vida saludable fsica y mentalmente, adems de
2

Es en este nuevo marco de cambios institucionales y de enfoques de salud donde las Acciones 1 y 2 se desenvuelven. El siguiente cuadro, resume las actividades realizadas, vinculadas a cada una de las Acciones por componentes:
Cuadro 1: Resumen de actividades. Acciones 1 y 2, Convenio 07-CO1-66.
Componente s

ACCIN 1

ACCION 2

Principales actividades por Accin y componentes Accin 1: Equipamiento biomdico para la APS en 51 US. Equipo informtico (para los sistemas de informacin epidemiolgica). Construccin y equipamiento del Hogar de Espera Materna (HEM) en Atiquizaya. Construccin y equipamiento de un Centro de Atencin Integral de Salud para Adolescentes (CAISA) y oficinas de SIBASI Sonsonate. Capacitacin a jvenes y mujeres en SSR (6.040 jvenes formados y 3.445 mujeres, dentro de las cuales se incluyen responsables del rea de la Mujer de las US). Ocho cursos de capacitacin a personal sanitario en emergencias obsttricas y salud familiar (mdicos y enfermeras); as como Salud Familiar y Atencin a embarazos, parto y puerperio (promotores-as de salud). Curso especializado en SSR y Participacin Social (enfermeras, mdicos, promotores, educadores de salud, polivalentes). Accin 2: Capacitacin de jvenes y mujeres (9 US: San Dionisio, Concepcin Batres, San Jorge, El Trnsito, Tierra Blanca, Primavera, Nuevo Amanecer, La Canoa, Sisiguayo) en SSR. Construccin y equipamiento bsico de 1 CAISA (municipio Tierra Blanca) y de saln de capacitacin multidisciplinaria en el SIBASI de Usulutn. Formacin a personal sanitario en emergencias obsttricas y salud familiar (mdicos y enfermeras); as como salud familiar y Atencin a embarazos, parto y puerperio (promotores-as de salud). Curso especializado para promotores de salud sobre Salud Familiar y Atencin a embarazos, parto y puerperio. Capacitacin y equipamiento informtico bsico de 6 US (San Dionisio, Concepcin Batres, San Jorge, El Trnsito, Tierra Blanca y Primavera) y del SIBASI Usulutn. Refuerzo al equipamiento biomdico de 13 US, 2 ECOSF (San Jorge, El Transito, Primavera, Concepcin Batres, San Dionisio, Tierra Blanca, Nuevo Amanecer, La Canoa, Isla de Mndez, y Corral de Mulas, Jiquilisco, Nueva Esperanza. ECOSF Analdo y ECOSF Las Palmeras) y apoyo al SIBASI de botiqun. Entrega a promotores formados de mochila con equipo bsico y material para curaciones. Foro itinerante y exposicin visual sobre SSR con adolescentes de centros escolares. Accin 1: Construccin de Letrinas aboneras secas familiares (LASF): 250 en el municipio de Cuisnahuat y municipio de Sonsonate (ambos pertenecientes al departamento de Sonsonate). Capacitacin de 250 representantes del grupo familiar (1 por familia) sobre la construccin, uso y mantenimiento de LASF. Sistema de informacin del monitoreo conjunto con los SIBASI para el seguimiento de LASF construidas. Construccin de 14 celdas de seguridad intermedia para disposicin temporal de desechos bio-infecciosos (en 14 US priorizadas por la Regional y los SIBASIs) Construccin y equipamiento bsico un centro de capacitacin multidisciplinaria para promotores de salud (Izalco, Sonsonate), y 2 infraestructuras de acogida para 2 ECOS (Guaymango y Santa Rosa Guachipiln). Capacitacin en Saneamiento bsico a 600 representantes de diversos grupos comunitarios de apoyo a la salud en Sonsonate, Ahuachapn y Santa Ana. Accin 2: Construccin de LASF: 250 en las comunidades La Pirraya y San Sebastin, del

Atencin primaria, con nfasis en SSR

Se ha fortalecido la prestacin integral de servicios de salud a la familia, particularmente en la SSR, en los establecimientos de los SIBASI Sonsonate, Ahuachapn y Santa Ana.

Se ha fortalecido el enfoque de salud familiar en el primer nivel de salud, particularmente en la SSR, en 6 establecimientos de salud priorizados por el SIBASI Usulutn.

Saneamiento ambiental

Se ha fortalecido el componente de saneamiento ambiental de los SIBASI Sonsonate, Ahuachapn y Santa Ana.

Se ha fortalecido el componente de saneamiento ambiental del SIBASI de Usulutn.

propiciar entendimientos con los Comits de Salud comunitario en la identificacin y anlisis de DSS que perjudiquen a la poblacin. Fuente: MINSAL Memoria de Labores 2009-2010.

municipio de San Dionisio. Construccin de 55 biofiltros y trampa de grasas para tratamiento de aguas grises en el municipio de San Jorge. Capacitacin a 300 representantes familiares sobre uso y mantenimiento de LASF y Biofiltros. Sistema de Informacin del Monitoreo y uso de LASF y Biofiltros. Capacitacin en Saneamiento Bsico a representantes de diversos grupos comunitarios de apoyo a la salud. Accin 1: Formacin y consolidacin de Comits Comunitarios de apoyo a la salud y Se ha visibilizado la comits de consulta social en los tres departamentos de esta Accin. participacin Foros sobre el derecho a la salud y la participacin comunitaria en salud. Se ha ciudadana en el Sistematizacin sobre la satisfaccin de usuarios y la calidad de la atencin fortalecido el SIBASI de brindada segn norma en SSR del SIBASI de Ahuachapn. componente de Usulutn, Participacin participacin Construccin y equipamiento de la Oficina de Coordinacin del SIBASI particularmente en social y ciudadana de Ahuachapn. los establecimientos comunitaria los SIBASI de Accin 2: de salud que Sonsonate, Apoyo a la participacin del SIBASI en las reuniones mensuales de la mesa participan Ahuachapn y departamental de salud. directamente en las Santa Ana. Promocin, formacin y consolidacin de Comits de Consulta Social y Comits acciones de este Comunitarios de Salud. programa. Campamentos juveniles anuales para fortalecer el trabajo con jvenes y adolescentes de cinco municipios del SIBASI Usulutn. Fuente: Elaboracin propia a partir del Documento de formulacin e Informe de Seguimiento No. 5.

Adems de la definicin de un componente especfico de participacin comunitaria, en general se pueden identificar elementos de participacin en ambas Acciones. Las actividades de construccin de infraestructura y equipamiento (tanto de instrumentos biomdicos como de mobiliario y equipo informtico) estn fuertemente presente entre los tres componentes, y su pertinencia se describe ms adelante. Finalmente, sealar que es a partir del segundo ao de ejecucin del Convenio que las Acciones buscan alinearse dentro de la RS, la cual inici su implementacin a partir del 2009. A continuacin, se hace una breve resea por Acciones: Accin 1: Regin Occidental (Departamentos de Santa Ana, Sonsonate y Ahuachapn y sus respectivos SIBASI). En cuanto a las actividades relativas a la atencin materno-infantil, actividades de educacin sexual y reproductiva con adolescentes destaca la construccin y puesta en funcionamiento del HEM en el municipio de Atiquizaya6 y la construccin y equipamiento de un CAISA en Sonsonate. En la zona occidental en las actividades de capacitacin sobre SSR con jvenes tambin se implic al Ministerio de Educacin (MINED), para la rplica de talleres con sus estudiantes. En general la rplica de cursos formativos en SSR entre jvenes y mujeres, fue el principal mecanismo utilizado para potenciar la difusin sobre temas de SSR y tanto las rplicas con grupos de pares, como con la entrega de materiales (manuales y afiches) se ha cubierto a una gran parte del rea de influencia de la Regional de Salud de Occidente. La formacin figura como un elemento de refuerzo de los conocimientos sobre atencin materno-infantil para el personal sanitario de las US tanto a travs de cursos especficos (Salud familiar, atencin de embarazos, parto y puerperio) como del refuerzo de los conocimientos del nuevo enfoque de la RS (Promocin de la SSR y la participacin social, a partir de un enfoque de derechos y de DSS en el contexto de la reforma).

6 Inicialmente previsto para el municipio de San Isidro Izalco y reubicado en el municipio de Atiquizaya a solicitud y justificacin por parte del MINSAL y previa autorizacin de la AECID.

Por parte del componente de saneamiento medioambiental abarca tanto la construccin de 250 letrinas en los municipios de Cuisnahuat y Sonsonate, como de 14 celdas de seguridad intermedia para desechos bio infecciosos de los que ya la Evaluacin Intermedia marc las principales incidencias. Mientras el componente de participacin social-comunitaria, inicialmente previsto7 para incidir en el funcionamiento de comits comunitarios de salud y de consulta social a nivel departamental, foros de sensibilizacin sobre la co-responsabilidad comunitaria y el derecho a la salud. Aqu cabe destacar que muchas de estas actividades fueron articuladas a iniciativas del FNS, instancia de participacin social surgida de la Reforma. Los principales esfuerzos apuntan a la consolidacin de las Mesas de Salud departamentales, el apoyo a la imbricacin entre los niveles locales de la participacin marcados por la RS (adems de los comits comunitarios, los consejos locales de salud) y el nivel del FNS, a travs de la capacitacin y la facilitacin de espacios de encuentro. Accin 2: Regin Oriental de El Salvador (implica al SIBASI Usulutn). En materia de SSR a nivel nacional cabe destacar que Usulutn se encuentra entre los departamentos del pas con mayor incidencia de embarazo adolescente en edades comprendidas entre 10-14 aos y persistiendo una tasa alta de embarazos entre los 15-19 aos.8 Lo cual adems explica que intervenciones sobre SSR tengan tanto dinamismo a travs de ONGs (Organizacin No Gubernamental) y programas gubernamentales en esta zona del pas En el 2010 fue construido y equipado un CAISA en el municipio de Tierra Blanca. Actualmente no est en funcionamiento como tal y su infraestructura y equipo es utilizado por la US para distintas actividades comunitarias y otras relativas a servicios APS. En cuanto al componente de saneamiento ambiental, la construccin de 250 LASF en las comunidades La Pirraya y San Sebastin, ha beneficiado a igual nmero de familias y se pudo constatar que respondi a una prioridad as percibida por las comunidades, para mejorar las condiciones sanitarias de la isla. La construccin de biofiltros (municipio de San Jorge) tambin forma parte de este componente. Respecto a la participacin social y comunitaria, destacar que MM tiene antecedentes en la zona de la Accin 2 a travs de la conformacin de la Mesa Departamental por el Derecho a la Salud, que posteriormente implicase a la Procuradura para la Defensa de los Derechos Humanos (PDDH). MM Tambin vena trabajando en la conformacin y consolidacin de Comits de Consulta Social (en el marco del cumplimiento de la Ley SIBASI) que posteriormente fueron sustituidos por los Comits Comunitarios de Salud dentro de la RS.

7 Tambin inicialmente se haba previsto la inclusin de representacin de jvenes y mujeres del componente SSR en la mesa departamental de salud, actividad que fue dejada de lado despus y como recomendacin de la Evaluacin Intermedia. 8 En la edad comprendida entre 10-14 la incidencia es mayor de 7 por 1.000 embarazos, para una TEF (Tasa de Edad Frtil) 5,7 por 1.000. Los embarazos entre 15-19 aos, tambin observan una tasa alta de entre 90-10 embarazos por 1.000.Por otra parte, de los departamentos implicados en el Convenio, Ahuachapn muestra una mayor incidencia de embarazos adolescentes en la edad comprendida de 15-19 aos, con ms de 100 por 1.000 embarazos. Fuente: Programa Nacional de Atencin Integral de la Salud de Adolescentes. Unidad de monitoreo y evaluacin del MSPAS 2009.

III. VALORACIN POR CRITERIOS

3.1 Pertinencia Dentro de los criterios de evaluacin de las Acciones del Convenio en El Salvador, la pertinencia destaca por el alto alineamiento y complementariedad lograda con la implementacin de la RS como marco de polticas pblicas en materia sanitaria. Se considera que el elemento clave que ha permitido este alineamiento y adaptacin al marco de la Reforma, se debe a la apuesta de MM por el fortalecimiento en el nivel local y la participacin comunitaria como fundamento, mismos elementos que han sido mejor definidos en el marco de la RS. Es a partir de este marco de poltica pblica de salud que el Convenio en El Salvador potencia la integracin de los principales enfoques perseguidos como apuesta regional: Construccin de polticas pblicas, gnero y participacin ciudadana. Como base del trabajo institucional, MM ha tenido la participacin como un eje transversal en las distintas actividades en los distintos mbitos que ataen a las Acciones 1 y 2: Institucional con el MINSAL en sus distintos niveles (abarcando lo operativo y lo estratgico), municipalidades y comunidades. As, se ha recogido informacin relevante sobre las percepciones de correspondencia entre las prioridades y necesidades de todos los actores implicados y las respuestas brindadas a travs del Convenio. De manera especfica se distingue lo siguiente: Qu grado de integracin se ha logrado de los elementos transversales (gnero y participacin comunitaria) en las Acciones del Convenio realizadas en El Salvador?

Antes conviene definir los parmetros sobre gnero y participacin ciudadana de los que parten las Acciones 1 y 2. En el primero de los casos, el gnero se encuentra vinculado al enfoque SSR9 preponderante entre las Acciones (y el Convenio), mientras que la participacin comunitaria se adscribe a ese mbito a travs de los mecanismos especficos de organizacin y participacin que en un primer lugar promova la Ley SIBASI y en un segundo lugar, de forma ms estructurada y compleja, la participacin social es impulsada por la RS, tal como se plasma en la estrategia 4, creacin del FNS. En la ejecucin de Acciones, la integracin de ambos elementos se refleja en el mbito de la SSR el cual ha echado mano de elementos de participacin e implicacin directa de personal sanitario, autoridades de salud, juventud y mujeres de las comunidades.

En este sentido, se cuenta con el documento Cuerpos en Resistencia; actividad regional realizada en el Convenio, con lo cual podemos tomarlo como marco que establece las implicaciones en SSR, ms all del rol reproductivo de las mujeres. Es decir, definida desde posicionamientos feministas incorpora las necesidades prcticas y estratgicas de gnero en torno al logro de un estado de bienestar fsico, mental y social que ms all de aspectos biomdicos y la maternalizacin de la sexualidad, apueste por un estado de SSR que implique el disfrute de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, la posibilidad de ejercer el derecho a procrear o no respetado por la sociedad, la libertad para decidir el nmero y espaciamiento de los hijos e hijas, el derecho a obtener informacin que posibilite la toma de decisiones libres e informadas y sin sufrir discriminacin, coercin ni violencia, el acceso y la posibilidad de eleccin de mtodos de fecundidad seguros, eficaces, asequibles y la eliminacin de la violencia domstica y sexual, el derecho a recibir servicios adecuados de atencin a la salud que permitan embarazos y partos sin riesgos, el acceso a servicios y programas de calidad para la promocin, deteccin, prevencin y atencin de todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproduccin. MM, Cuerpos en Resistencia. 2011.
9

En la Accin 1, esto es especialmente visible a travs del HEM, infraestructura construida y equipada como anexo a la US del municipio de Atiquizaya, departamento de Ahuachapn. El HEM cuenta con su propio personal de salud (enfermeras, auxiliares, mdico obstetra); si bien en la prctica comparten funciones con el personal de salud de la Unidad. Los HEM son una iniciativa enmarcada en las actuales polticas del MINSAL dentro de la RIISS. Tiene como propsito la cobertura de mujeres embarazadas y sus bebs en las zonas rurales de difcil acceso y es una respuesta a las prioridades del MINSAL en cuanto a la reduccin de los ndices de muertes maternas. En ese sentido, desde el HEM tambin sensibilizan y difunden informacin entre las familias de las mujeres embarazadas, lderes comunitarios, sobre la identificacin de signos de riesgos durante el embarazo. El personal cuenta con un mapa obsttrico para el monitoreo-seguimiento de embarazos en las zonas rurales y en el marco de la RIISS, echa mano de los ECOS y los comits de salud comunitaria para mantener actualizada su informacin. En la ejecucin de las Acciones 1 y 2, la imbricacin entre la participacin comunitaria y el gnero se refleja tanto por el trabajo con juventud en educacin sexual, sensibilizacin sobre sexualidad responsable, conocimiento de derechos sexuales y reproductivos (DSR), empoderamiento de la juventud sobre las decisiones que incidirn en su futuro. Por otra parte, tambin se realizaron actividades con mujeres, y en general, en ambas Acciones el proceso se orient a la identificacin y formacin de lderes y lideresas y sum a su difusin a travs de rplicas por parte de la juventud. Asimismo en el Convenio en El Salvador, estuvo presente la participacin comunitaria en las actividades de construccin de LASF, as como en su seguimiento y mantenimiento. Para esto ltimo, la participacin comunitaria es un elemento clave y es as concebido desde el planteamiento inicial del Convenio al igual que en el caso del uso y mantenimiento de bio filtros (Accin 2). A lo largo de la ejecucin de las acciones, en un segundo momento, la integracin de ambos elementos se da en el marco de los ejes y estrategias de la RS. Dentro de las 8 estrategias o ejes que conforman la RS, existen lineamientos directamente vinculados con el enfoque del Convenio10. La implicacin de la participacin social y comunitaria a partir de la RS, se focaliza en dos niveles: El comunitario-local a travs de la conformacin, asesora y acompaamiento de comits de salud comunitarios y El apoyo a las Mesas de Salud a nivel departamental y a nivel nacional, a travs de la participacin directa de MM en el FNS. Un proceso que est presente dentro de las Acciones 1 y 2 es la gestin de conocimientos a nivel comunitario e institucional en materia de participacin social de salud y la contralora social en salud, temas en los que MM tena experiencia en las zonas de intervencin (como el caso citado del impulso de la Mesa Departamental por el Derecho a la Salud en Usulutn), de forma previa al impulso de la RS lo cual le confiri una ventaja comparativa frente a otros actores de la sociedad civil con presencia en las zonas donde ha actuado el Convenio. Ha habido una adecuada integracin de las culturas locales en el desarrollo del Convenio?

10 Por ejemplificar: Estrategia 1: RIIS; Estrategia 5: FNS; Estrategia 8: Formacin de Recursos Humanos en Salud.

10

La poblacin atendida en El Salvador pertenece a una misma cultura local, habiendo diferencias solamente en cuanto a su pertenencia a zonas urbanas o rurales ms otros elementos como niveles de escolaridad y pertenencia religiosa, que pueden incidir en la distincin de valores, prejuicios y otros elementos subjetivos de la cultura. Dentro de las acciones de promocin de la salud primaria con nfasis en SSR y las actividades de saneamiento ambiental (principalmente las vinculadas con el uso de LASF), han sido tomados en cuenta estereotipos, mitos y otros aspectos relacionados con lo cultural y socioeducativo. SSR Uno de los retos a los que el personal sanitario del HEM se encuentra en su trabajo de promocin de SSR, es el abordaje de creencias religiosas debido a las cuales comunidades completas son reticentes a la utilizacin de mtodos de planificacin familiar. Esto no es un asunto opcional para mujeres en edad frtil (MEF), ya que no logran incidir o convencer a sus parejas hombres para la utilizacin de proteccin o algn mtodo de planificacin. En cuanto a aspectos de SSR, entre todos los trabajadores de salud consultados se ha podido percibir como logro profesional, la ruptura de tabes a la hora de hablar de sexo y sexualidad con la poblacin a la que atienden, principalmente adolescente. De acuerdo a las enfermeras y promotores de salud de las 6 US de Usulutn (Accin 2) durante los dos ltimos aos se ha aumentado la demanda de mtodos anticonceptivos en adolescentes, hombres y mujeres; principalmente en los municipios intervenidos con la RS a travs de la RIIS, con la instalacin de ECOS. Aspectos vinculados a la cultura relevantes para la ejecucin de las Acciones11 Un aspecto relevante para el trabajo en SSR con adolescentes y la prevencin del embarazo adolescente es que en las comunidades rurales vinculadas con las Acciones del Convenio, existen patrones socioculturales de aceptacin de una maternidad precoz, asociado al inicio de la vida en pareja a temprana edad. En estas comunidades, el embarazo de una adolescente es percibido como un problema en el caso exclusivo que el hombre no tome responsabilidad sobre la adolescente embarazada y el nuevo ser. La vinculacin del embarazo adolescente y peligros para la salud materno-infantil no es una situacin dilucidada en el imaginario colectivo, pero s en cierta medida desde el hecho que la joven madre, una vez siendo madre soltera, no pueda hacerse cargo de su hijo o hija y tenga que recurrir a la ayuda familiar, presionando an ms la economa familiar. En la experiencia del personal sanitario en cuanto al trabajo con adolescentes, tambin identifican que otro aspecto que incide en los embarazos adolescentes es la percepcin que mujeres adolescentes pueden tener sobre la vida en pareja como una opcin para mejorar sus condiciones de vida al acompaarse con un hombre mayor que pueda ofrecerle dichas oportunidades. A esto, se le suman patrones de gnero machistas a travs de embarazos impuestos y una falta de implicacin por parte de las parejas hombres en cuanto a quien debe cuidarse es ella para evitar un embarazo.

11 Fuente: Entrevista Junta Directiva La Pirraya el 07/03/2013, Municipio de San Dionisio, Usulutn. Grupo Focal promotores y personal sanitario de las Unidades de Salud 05/03/2013 en Usulutn. Grupo Focal Izalco 08/03/2013. Entrevista con personal sanitario de la Unidad de Salud de Santa Rosa Guachipiln 08/03/2013, departamento de Santa Ana.

11

Finalmente, pero no menos importante, habra un porcentaje (no definido) de embarazos adolescentes vinculados a violaciones sexuales. El personal sanitario tiene distintos posicionamientos al respecto cuando identifican un caso: desde la remisin de una ficha a las autoridades correspondientes, hasta el no implicarse en esos asuntos por temores a represalias o simplemente, no involucrarse en problemas.12 En definitiva, las cifras que se manejan en cuanto a embarazos adolescentes no hacen distincin de las situaciones en las que se ha propiciado dicho embarazo (en los casos que se conozca); aspecto que sera relevante para el planteamiento de una intervencin en esta lnea de SSR y la prevencin de embarazos adolescentes de cara al futuro. Se corresponde el convenio y sus logros con las prioridades de los beneficiarios y del pas receptor?

En trminos generales se ha recogido informacin de una adecuada correspondencia de las Acciones 1 y 2, tanto con las prioridades percibidas por los beneficiarios como del pas, en trminos de polticas pblicas de salud. En cuanto a las prioridades del pas receptor. Tal como se ha expuesto, las prioridades de las polticas pblicas salvadoreas en materia sanitaria han cambiado desde la etapa en que fue identificado el Convenio y una vez puesto en marcha. MM ha tenido en cuenta desde el inicio de la identificacin de las Acciones 1 y 2 objetivos de polticas pblicas de salud dentro de las cuales enmarcar el valor aadido que como organizacin de la sociedad civil pudiese aportar a travs del Convenio, para el cumplimiento del marco de las polticas de salud.13 Las estrategias ideadas por el Convenio para el caso de la Accin 1 y 2, conservaron su pertinencia a pesar del cambio de enfoque que implica la implementacin de la RS y la coyuntura que implica para este sector. Se puede decir que incluso el Convenio estaba conceptual e ideolgicamente ms cercano al marco terico de la RS, en la prctica vinculndose con ms elementos que inicialmente no estaban contemplados.14 Aunque en estos cambios de prioridades, actividades como los CAISA y la utilizacin que se vena haciendo de la Hoja de Monitoreo para calidad de los servicios de salud como instrumento perdieron pertinencia en el proceso (an en marcha) de transicin del modelo.15 La gestin de MM del Convenio ha sabido sortear en buena medida estas situaciones.

12

La Ley de Proteccin de la Infancia y la Adolescencia (LEPINA) le confiere al sistema de salud, la obligacin de crear protocolos para la deteccin y denuncia de los casos identificados de abuso y maltrato sexual en niez y adolescencia. Pero este protocolo de procedimientos no est extendido en el pas, a lo cual se le suma la escasa cultura de la denuncia, un cuerpo policial saturado y la percepcin de un sistema de justicia que no responde. 13 En ese sentido, el documento La participacin Social en Salud; el reto de pasar del discurso a la prctica, en uno de sus captulos hace una comparacin entre los lineamientos de las normativas en materia de participacin social y la prctica de la participacin social en cada uno de los pases del Convenio. Al mismo tiempo, contrasta con las capacidades (polticas, sociales, coyunturales) que benefician o estancan dichos procesos. 14 Destaca de ello, la participacin de MM en el FNS, instancia de participacin social generadora de posicionamientos e insumos para la formulacin de polticas pblicas. Ver criterio 3.2 Eficacia. 15 En el primero de los casos, debido a que desde el nuevo enfoque del sistema sanitario salvadoreo se concibe la salud desde un abordaje inter e intra sectorial- multidisciplinario, con lo cual programas aislados o desentendidos de ese enfoque habrn de readecuarse al mismo. En el segundo caso, el MINSAL est promoviendo un abordaje del control de la calidad y calidez de la atencin en salud a travs de la participacin directa e individual de los casos de insatisfaccin. Asimismo, en las herramientas de control de calidad y calidez en las US, se estn replanteando los criterios, sistemas e instrumentos a utilizar; lo cual se tiene previsto est disponible en los primeros meses de 2013.

12

Beneficiarios. Promotores-as, mdicos, enfermeras, inspectores de salud y polivalentes consultados valoran la formacin recibida de gran utilidad para el trabajo diario que desempean. En los grupos de discusin, hubo diferencias entre cules cursos fueron ms tiles y en todos destacaron el curso de Prevencin de Discapacidades en el Embarazo y cuidados maternos. En segundo lugar por su utilidad, destacaron la participacin social en el marco de la RS porque les ha orientado a entender el enfoque participativo y su relacin con las DSS y a cmo desempear su nuevo papel que la RS les asigna en las comunidades.16 La dotacin de equipo biomdico y las infraestructuras construidas y equipadas tambin se adecuaba a la demanda del personal sanitario por contar con los recursos necesarios para desempear su trabajo en salud. Sobre infraestructuras vinculadas al componente de saneamiento ambiental, destacar que las LASF tambin formaban parte de una prioridad as percibida por la poblacin de la isla La Pirraya, quienes haban llevado un largo proceso previo de solicitud de las infraestructuras a distintas entidades. 3.2 Eficacia La eficacia del Convenio en El Salvador en relacin al logro de Resultados se valora adecuado, debido a que las reas en las que las Acciones 1 y 2 han trabajado (formacin, construccin de infraestructura y equipamiento, procesos participativos), vienen objetivamente a incidir en el fortalecimiento de un sistema sanitario y para este caso, en el nivel ms localizado a travs del SIBASI, las US, ECOS y comunidades. Dentro de los Resultados obtenidos destaca el componente de participacin social en la que a travs del Convenio se ha trabajado en distintos espacios: desde los comits comunitarios de salud hasta el FNS. Esto es especialmente relevante debido a que en las primeras fases de implementacin de la RS no se haba definido las estructuras desde las cuales operativizar la participacin social y su articulacin, razn por la cual inicialmente se tuvo dificultades en elaborar una estrategia integrada y continuada de abordaje de este componente. Con ello, la apuesta de MM parti de la identificacin y empoderamiento directo con las personas (especialmente lderes) que pudiesen encajar en las posibilidades que se iban concretando para este Eje de la Reforma. Mientras, MM ya colaboraba previamente con la Alianza Ciudadana contra la Privatizacin de la Salud, movimiento que sienta los antecedentes del FNS. La poltica de participacin social dentro de la RS ha sido finalmente lanzada en 2013 y cont tambin con los insumos de MM desde su participacin en el FNS. En la misma lnea, se considera que el alineamiento de las Acciones al marco de la Reforma es uno de los principales aciertos del Convenio en El Salvador y tambin el principal elemento que aporta desde el pas al enfoque Regional que aspiraba a la incidencia en polticas pblicas y participacin social a travs del Convenio. Siendo esta su principal fortaleza, tambin es su principal debilidad de no lograrse una sostenibilidad continuada de los ejes de la RS, aspecto que se retoma en el apartado Viabilidad.
Lo cual a su vez, se relacionaba con ciertas resistencias que la RS ha encontrado en sus inicios dentro del propio personal de salud. Un mayor conocimiento y sobre todo, la dotacin de herramientas para incorporar la participacin y un enfoque de derechos ha incidido en atenuar esta resistencia en especfico, punto donde el Convenio ha intervenido a travs de la formacin y el acompaamiento de MM en los procesos. Como se defini en alguna ocasin dentro de los grupos de discusin, conocer sobre herramientas e implicaciones sobre su nuevo papel les ha ayudado a perder el miedo frente a la incorporacin de la participacin comunitaria en el marco de la RIIS.
16

13

Cul ha sido el logro en el cumplimiento del objetivo especfico considerado para las Acciones del convenio en El Salvador?, Cmo se valora este avance?

El OE del Convenio para El Salvador es: Fortalecer el SPS y Desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR en el SIBASI de Usulutn y los 3 SIBASI de la Regin Occidental de Salud de El Salvador (Sonsonate, Ahuachapn y Santa Ana). Se puede ver una fuerte presencia del Fortalecimiento Institucional como hilo conductor de la intervencin, en torno a la SSR. El cuadro 4 en el criterio Impacto, expone un panorama general en torno a la percepcin de los actores locales y otras valoraciones al respecto. Aqu cabe sealar algunos datos complementarios a la valoracin para posteriormente abordar los IOV diseados para este nivel de la planificacin: - En cuanto al fortalecimiento del SPS: El fortalecimiento en servicios de APS parte de una definicin de los elementos que necesitaban ser reforzados por parte del MINSAL y que posteriormente en el marco de la RS, adems de conservar su pertinencia, aportaran a la implementacin de sta en los municipios donde se ha actuado a travs del Convenio. En trminos de fortalecimiento es relevante la construccin de infraestructura, dotacin de equipo biomdico y mobiliario; y por otra parte, la formacin de personal sanitario. Desde el inicio de la implementacin de la RS y la consecuente transicin hacia un sistema de salud equitativo, ha aumentado la demanda de servicios de salud debido a la eliminacin de barreras como las cuotas voluntarias, entre otras cosas.17 Esto se ha notado en el nivel primario tanto por el aumento en la demanda de consultas como por la cobertura de familias de zonas rurales tradicionalmente excluidas del acceso al derecho a la salud a travs de los ECOS Familiares principalmente,18 situacin que ha venido a presionar no slo en la disponibilidad de recurso humano que bien ha sido suplido por el MINSAL, sino por el equipo y materiales bsicos para el funcionamiento de las US. El equipo biomdico dotado a travs del Convenio viene a atenuar la apremiante necesidad y a complementar los esfuerzos del MINSAL en la preparacin territorial (municipal, comunitaria) de la implementacin de la RS, a travs de la dotacin de este equipo realizada en base a diagnsticos de necesidades de equipo biomdico en las US y ECOS cubiertos. Fortalecimiento del nivel descentralizado, con incidencia en SSR:

La formacin de personal sanitario es lo que figura como un elemento estratgico para el trabajo en SSR a nivel local. Esto desde la percepcin del propio personal ha sido til para el trabajo con la juventud, MEF y cuidados de la embarazada.19 A ello se le suma el trabajo de sensibilizacin sobre SSR con adolescencia y MEF que llevaban algn tipo de control en las US, incidieron en el aumento de tomas de citologa, controles del embarazo y parto institucional a nivel
17

MINSAL. Informe de labores 2009-2010. Pgina 55. La Reforma adems, manda la creacin de ECOS Especializados que incorporan la disponibilidad de 1 Pediatra, 1 Gineco obstetra, 1 internista, 3 odontlogos, 1 Fisioterapeuta, 2 Laboratoristas, 1 Educador para la Salud y 1 auxiliar estadstico para cada 6.000 familias en la zona rural y 8.400 en la zona urbana. Fuente: Memoria de Labores 2009-2010. MINSAL. 19 Por ejemplo, el personal de salud de las US implicadas en la Accin 2, valoran tiles los conocimientos adquiridos en Prevencin de Discapacidades. El curso les hizo profundizar sobre los determinantes ms de uso diario que incidan en la salud de la mujer y el desarrollo del feto. Por otra parte, la formacin recibida tambin les dio luces sobre cmo abordar mitos y prejuicios en torno a SSR con mujeres y adolescentes.
18

14

departamental, de acuerdo a cifras de la Regional Oriental del MINSAL. De acuerdo a datos del MINSAL, la RIISS ha permitido incrementar tanto las atenciones preventivas como curativas. Las consultas tanto preventivas como curativas estn en aumento desde el 2009 a partir de la gratuidad de servicios de atencin sanitaria por parte del MINSAL. En el caso de consultas relacionadas con planificacin familiar para poblacin de 10 a 49 aos, han aumentado de 13 por cada 1.000 MEF en 2009 a 41 por 1.000 MEF en 2011.20 Estos datos, contrastados con las opiniones y percepciones del personal de las US consultadas para ambas Acciones, ha corroborado la repercusin que genera la disponibilidad de equipo biomdico de calidad (pues en la mayora de ocasiones el material del que disponan era antiguo o estaba deteriorado por el uso) y en cantidad adecuada (correspondiente a la relacin entre disponibilidad de equipo por nmero de pacientes atendidos). En general, para contrastar la informacin cualitativa con informacin cuantitativa de cifras oficiales del MINSAL sobre los indicadores diseados para el OE, slo se pudo obtener cifras departamentales con lo cual no se tiene claridad sobre los indicadores directos relacionados con las US, por municipios y comunidades, en donde ha actuado el Convenio. En todo caso, tal como se ha dicho el Convenio se inserta en las dinmicas propias del MINSAL en todos los niveles (antes y despus de la RS), con lo que no sera posible establecer con precisin la relacin entre las actividades dentro del Convenio y eventuales modificaciones en los indicadores. De acuerdo a datos oficiales del GOES y diversas ONGs, los y las adolescentes inician actividades sexuales a temprana edad. Para el sistema de salud salvadoreo, la prevalencia de embarazos en adolescentes y la educacin sexual sigue siendo un reto, sobre todo si se considera que la tasa especfica de fecundidad de la edad comprendida entre los 15 a 19 aos es 89 por mil mujeres; y de ellas, 7 de cada 10 adolescentes (con experiencia sexual) tuvieron un embarazo y 8,9% de este grupo tuvo un embarazo previo.21 Tal como se ha expuesto, de los embarazos adolescentes a nivel nacional y relativo a los departamentos del pas donde ha actuado el Convenio, Usulutn es el departamento con ms nmeros de embarazos en adolescentes, seguido por Ahuachapn. En cuanto a este departamento y la experiencia de las US donde actu el Convenio, un aspecto que de acuerdo al personal sanitario es altamente relevante respecto al embarazo adolescente es el cambio que se viene propiciando en cuanto a una mayor incidencia de adolescentes embarazadas dentro del rango de edad de 15-19 aos, mientras que el rango de embarazos en adolescentes de las edades comprendidas entre 10 -14 no se ha modificado en los ltimos cuatro aos. Para mostrar cifras que expongan esta situacin en el departamento de Usulutn, a travs de estadsticas proporcionadas por la Regional de Oriente y slo para las instituciones del MINSAL, las cifras registradas de partos institucionales muestran los siguientes datos:

OPS. Representacin El Salvador. Anlisis de los avances de la Reforma de Salud en El Salvador en el perodo 2009-2011. Eje 1: Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud. 21 Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna (SSVM). MSPAS 2006-2010. En Estrategia de Cooperacin pas 2012-2015.OPS-MINSAL.
20

15

Cuadro 2: Partos institucionales en Usulutn, segn Regional de Salud Subgrupos etareos Total partos atendidos Total partos adolescentes (10-19 aos) Porcentaje respecto al total 10-14 aos 15-19 aos Nacidos vivos 10-14 aos 15-19 aos

Ao

2009 2010 2011 2012 Total

5.672 5.604 6.021 6.116 23.413

1.840 1.715 1.851 1.946 7.352

32,44 30,60 30,74 31,82

84 83 84 95 346

1.756 1.632 1.767 1.851 7.006

80 76 73 90 319

1.636 1.532 1.615 1.732 6.515

Fuente: Elaboracin a partir de datos proporcionados por la Regin de Salud de Oriente para el SIBASI de Usulutn.

Aunque en porcentajes los partos adolescentes no muestran una variacin significativa hacia su disminucin; en nmeros absolutos puede verse que en proporcin al total de embarazos en adolescentes, la incidencia tiende a aumentar en edades comprendidas de entre 15 a 19 aos. De acuerdo al personal de salud de las 6 US consultadas, los y las adolescentes conocen sobre mtodos de planificacin familiar y la demanda en el uso de condones y mtodos anticonceptivos entre adolescentes ha aumentado de acuerdo a sus registros. Al mismo tiempo, tambin consideran que hay otras DSS que no han sido abordadas por programas o polticas dirigidas a disminuir el embarazo adolescente, aunque la RS ahora abre estas posibilidades a travs del impulso de polticas intersectoriales que tomen en cuenta, entre otras cosas, aspectos como los sealados aqu en el punto 3.1 Pertinencia, respecto a factores socioculturales. A pesar que los procesos de aumento y mejora de servicios ligados a la SSR a travs de la formacin de personal y la sensibilizacin de jvenes, mujeres y poblacin en general, que propone el Convenio parecen adecuados y adems como frmula es defendida e implementada por otros actores locales22, no se puede obtener informacin cuantitativa que vincule cambios en indicadores, para sustentar esta argumento y sobre todo, que se vinculen directamente con la poblacin atendida por el Convenio. Al respecto, adems de la dificultad de obtener cifras oficiales consolidadas entre nivel departamental y regional, los indicadores existentes para este nivel de la planificacin no arrojan datos directos sobre la poblacin meta del Convenio (usuarias HEM del municipio y sus alrededores; jvenes participantes), o de los procesos que subyacen al fortalecimiento como eje central de la intervencin con nfasis en SSR (formacin, aumento de cobertura de atencin para la poblacin de las US cubiertas). En el criterio 3.9 Coherencia, se apuntan otras valoraciones en torno a los indicadores para este OE. Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los resultados considerados por las acciones del convenio en El Salvador?, Cmo se valora este avance?

Por ejemplo, la Alianza para la SSR en El Salvador, defiende la necesidad de incluir educacin sexual y reproductiva como parte integrante de los contenidos escolares desde temprana edad, como una herramienta fundamental para disminuir la incidencia del embarazo adolescente y las ITS. En: Alianza SSR- UNFPA. BOLETINA 2. Enero-marzo 2011. Observatorio de los DSR.
22

16

Los resultados definidos para cada Accin han sido alcanzados conforme estaba previsto, a pesar de las modificaciones en algunas actividades,23 tal como se expone a lo largo de los 5 Informes de Seguimiento del Convenio. De hecho, de acuerdo a datos finales del sistema de seguimiento de MM empleado durante la ejecucin se observa que en la mayora de casos, las cifras inicialmente previstas (en nmero de participacin de jvenes, mujeres, US equipadas, infraestructuras reforzadas) han sido superadas en muchas ocasiones en ms del 100%. Adems en el nuevo alineamiento a la RS se han incorporado otros actores institucionales y sociales (ECOSF y FNS no inicialmente previstos). Fortalecimiento de prestacin integral de servicios de salud con nfasis en SSR. De la incorporacin de nuevos actores y el alineamiento a las estrategias de la RS es que los resultados obtenidos por el Convenio en El Salvador tienen un efecto especialmente notorio en trminos de fortalecimiento institucional en el nivel comunitario y municipal para la implementacin de la RS. Aunque se han alcanzado los resultados as previstos a travs de la ejecucin de actividades y la cobertura lograda24 hay un camino por delante en trminos de SSR puesto que slo se han sentado las bases en trminos de disponibilidad y uso de metodologas junto con recursos humanos formados, ms el trabajo con adolescentes. El enfoque intersectorial e intrasectorial desde el cual el MINSAL invita a abordar este problema, puede orientar la continuidad de acciones en SSR de cara a futuras acciones. Las actividades en SSR con adolescentes han tenido especial presencia en la Accin 2 debido a que el trabajo con jvenes super cuantitativamente en gran medida las metas inicialmente previstas. La inclusin del trabajo con jvenes en Centros Educativos, lderes de las redes juveniles municipales, la modalidad de rplica de conocimientos a travs de grupos de pares, la coordinacin con otras ONGs en la zona ms el apoyo de las autoridades sanitarias y un alto esfuerzo por parte del equipo de MM contribuyeron a ello. Debido a que la evaluacin tuvo que realizarse con la ausencia en la participacin de la adolescencia beneficiaria de actividades sobre SSR, se carece de elementos de valoracin sobre las percepciones por parte de este colectivo. Por otro lado s fueron recogidas las impresiones y discursos de la poblacin de las comunidades (sus padres y madres), a travs de juntas directivas y comits de salud comunitarios con quienes se abord entre otras cosas, temticas sobre SSR del conocimiento de sus comunidades. Adems de lo comentado en el punto respecto a factores culturales que por una parte normalizan el embarazo de mujeres adolescentes acompaadas (criterio Pertinencia), por otro lado existe una progresiva apertura, aunque tmida, sobre el abordaje de temticas relacionadas con sexualidad y SSR para con sus hijos e hijas y a nivel general como tema normalizado. Saneamiento ambiental.

A grandes rasgos se anota relativas a las construcciones: Accin 1- cambios de localizaciones del HEM, sustitucin de infraestructura CAISA por mejoras a infraestructuras de SIBASI, construccin de infraestructura para alojamiento de 2 ECOS en Occidente. Accin 2- Acondicionamiento infraestructura SIBASI Usulutn. Equipamiento: continua readaptacin de las necesidades de equipo biomdico para el trabajo de las US, basadas en el consenso y las previsiones del MINSAL, as como diagnsticos ad hoc. Trabajo con juventud: Accin 2 y algunas vinculadas con la participacin comunitaria, derivadas de la concrecin de las estructuras de participacin que fuesen impulsadas por la RS: Comits comunitarios de salud, consejos de consulta, FNS. 24 Ver Cuadro 1.
23

17

El fortalecimiento en saneamiento ambiental viene dado por la disponibilidad de estructuras para tal fin: LASF (ambas Acciones), biofiltros (Accin 2), celdas de seguridad intermedia para desechos bio infecciosos (Accin 1); ms formacin a personal y poblacin de las comunidades (uso de LASF y biofiltros) como elementos que aseguren la continuidad en la utilizacin de las infraestructuras y educacin. Participacin social. Como se ha mencionado, este componente se desarroll abarcando los distintos niveles de la estructura de participacin propiciada por la RS: a nivel comunitario a travs de la conformacin y refuerzo de Comits de Salud, el apoyo a las Mesas Departamentales de Salud y la participacin de MM en el FNS y en mesas temticas especficas de trabajo (por ejemplo, en la Mesa de SSR). De acuerdo a los hallazgos del trabajo de campo, es el componente con mejores resultados en el desempeo debido a la coyuntura de la RS pero tambin a un especial esfuerzo por parte de los equipos de MM en ambas acciones. Qu elementos clave del Convenio han resultado las principales fortalezas y debilidades para el desarrollo adecuado de la intervencin?

En el caso de El Salvador, podra resumirse de la siguiente forma:

EJES

APS con nfasis en SSR

Saneamient o Bsico

Participacin social

Cuadro 3: DAFO de las Acciones 1 y 2. Convenio 07-C01-66 Debilidades Amenazas Fortalezas Se propaga la cultura del miedo a hablar y mitos sobre Indicadores no sexualidad. especficos para medicin a poblacin Experiencia previa de trabajo Resistencias socio meta (personas, nivel con VIH e ITS a nivel culturales vinculadas institucional comunitario. a la SSR. descentrado del MINSAL), directamente Formacin impartida de Otros DSS no son participante en las utilidad prctica para el identificados y Acciones. personal sanitario. abordados en el corto, mediano y largo Actividad CAISA pierde plazo en el abordaje pertinencia con la RS. de la prevencin del embarazo adolescente. Las obras construidas Tanto la construccin de LASF pierden utilidad y como biofiltros, responden a viabilidad por falta de demandas y prioridades as mantenimiento y buen percibidas por la poblacin de Inicialmente, como uso. las comunidades. componente pareca forzado dentro de las La vigilancia Elementos de organizacin Acciones del comunitaria detecta comunitaria a la base de la Convenio. pero no corrige sostenibilidad (como la situaciones de vigilancia en el uso y inadecuado uso de las mantenimiento de las obras). letrinas y biofiltros. Resistencias al Lento proceso en la Manejo de metodologas sobre comprensin de la participacin comunitaria en cambio, en cuanto a salud, desde un enfoque incluir la participacin nueva visin de la como una prioridad. participacin social en empoderante (Derechos). salud por parte del personal del MINSAL Experiencia previa de MM en Actitudes personales participacin comunitaria y negativas por parte de formacin de personal algunos miembros de Migracin de lderes

Oportunidades Una de las diferencias con la nueva administracin es que se pudo ejecutar mejor desde el enfoque basado en derechos. MM es parte de la Mesa de SSR del FNS. A partir de la experiencia en SSR y el trabajo comunitario, la visin de cmo abordar una estrategia (por ejemplo con adolescentes) aporta elementos prcticos.

El MINSAL integra la construccin y uso de LASF como una opcin viable. Abordaje del componente de forma exclusiva en futuras ocasiones, incorporando la participacin comunitaria como eje transversal. Mayor afinidad entre las implicaciones de lo que significa participar en salud y la definicin del tipo de participacin a la que se aspira desde el GOES y el FNS. Posicionamiento de las organizaciones comunitarias y

18

EJES

Debilidades las US. Discontinuidad o disminucin en el seguimiento de procesos, debido a falta de personal que estaba vinculado al Convenio (una vez finalizados los fondos externos).

Amenazas de las comunidades. Rivalidades entre organizaciones de segundo nivel que afectan el trabajo de la base. Los factores de viabilidad de la RS en s misma (marco legal, financiamiento y recurso humano adecuado)

Fortalezas sanitario en ambas zonas de intervencin. Los niveles de organizacin comunitaria, la conciencia social y poltica, como un elemento a favor utilizado como factor clave de los procesos de participacin (Ej. ECO San Julin). La experiencia en participacin en el mbito de lo comunitario, llev a que MM aportase elementos que se incorporaron a Construyendo la Esperanza, que ms adelante conformase los 8 ejes estratgicos de la RS. Participacin de MM en el FNS Amplios esfuerzos por parte de los equipos tcnicos para este componente (hubo un acompaamiento constante y cercano).

Oportunidades sociales para que tomen control de los factores sociales que determinan su salud en diferentes espacios. El tiempo transcurrido desde que el ECO haba iniciado sus actividades; ya que propiciaba tuviese mejor control sobre sus propias funciones. (Ej. Experiencia en ECO El Caal).

Emergencias diversas: Dengue, H1N1, inundaciones, que presionan especialmente al sistema sanitario. Algunos miembros del personal de salud coincidan en varios cursos a la vez, lo cual dificult la completa asistencia. Alta dependencia de los fondos AECID para la financiacin (de fondos espaoles, en general). Limitaciones en la disponibilidad de tiempo por parte del personal sanitario. Crisis econmica internacional, en especial en Espaa. No hay diversidad de donantes con una visin progresista de la salud, desde un enfoque de derechos y que trabajen directamente con organizaciones de la sociedad civil. Coordinacin participativa: Entre el MINSAL (distintos niveles, desde la central hasta las US) y la UG. Existencia de un equipo tcnico especfico para cada Accin. La UG tena su sede en El Salvador.

Apertura con ambas administraciones del GOES (antes y despus del 2009). Acercamiento entre UES-MM. La total implementacin de la Reforma a nivel Nacional. Alto posicionamiento y reconocimiento de MM entre actores estratgicos como el MINSAL (desde la sede central hasta los SIBASIs) y el FNS.

Estratgico y Operativo

Cmo se valora el sistema de seguimiento establecido (registros y herramientas, sistema de comunicacin, plazos, asistencia de la unidad de gestin, etc.)?

Los equipos tcnicos de las Acciones trabajaban dentro de los lineamientos y formatos establecidos para tal finalidad por la UG. Desde su opinin, el proceso de ejecucin y seguimiento, as como de asistencia por parte de la UG ha sido adecuado, percibiendo que contar con la UG en San Salvador tambin ha sido una fortaleza para las Acciones en El Salvador (Ver cuadro anterior).

19

En el caso de MM El Salvador, contaban con un registro de datos y monitoreo conjunto con el MINSAL en el cual coordinaban todos los aspectos operativos-logsticos de la ejecucin. Los espacios de coordinacin utilizados fueron: Coordinacin interna: Reuniones semanales por cada equipo tcnico, de las actividades para cada Accin. Reuniones trimestrales de seguimiento con el nivel regional y central del MINSAL, en el que adems participaba la Oficina de Cooperacin Tcnica (OTC) de la AECID y que complementaba una visita de campo a las actividades en curso. Reuniones mensuales con los SIBASIs. La UG participaba en los distintos niveles de coordinacin y en general se percibe un proceso tutelado de acuerdo a los casos, y echando mano de reuniones extraordinarias cuando fue necesario. A la finalizacin del Convenio, la coordinacin lograda con la FAMME tambin se percibe adecuada; si bien a lo largo de la ejecucin es que se dio este progresivo proceso de participacin e involucramiento de las Asociaciones, aspecto que se vio incentivado adems por la identidad propia regional que el Convenio fue modelando a lo largo de su ejecucin y posteriormente, reflejada en aspectos como el aumento de visitas y participacin directa de las Asociaciones en los pases y la Declaracin sobre DSR por parte de la FAMME. Al contrario de la experiencia del Convenio en otros pases, un aspecto que facilit la coordinacin tanto para la ejecucin como el seguimiento por parte de MM El Salvador, es la relativa estabilidad del personal tcnico y administrativo involucrado a lo largo de la ejecucin. Por parte del MINSAL hubo cambios a nivel directivo que en cierta medida influy en los tiempos para la ejecucin y seguimiento, y en general, aspectos que influyeron en la coordinacin estuvieron ms marcados por los procedimientos propios del MINSAL como institucin pblica. 3.3 Eficiencia A nivel nacional, la inversin realizada en las Acciones 1 y 2 se corresponden con los resultados obtenidos y existe coherencia entre los conceptos de los gastos y las actividades realizadas, valorando la relacin inversin-resultados positivamente, valoracin que se refuerza en la optimizacin de la utilizacin de recursos por parte de la gestin de MM El Salvador. Este criterio aborda una valoracin especialmente cualitativa en base a una perspectiva costeeficiencia y coste-oportunidad de las inversiones en El Salvador. Cul ha sido la relacin entre los resultados alcanzados, los recursos movilizados para ello y sus costes?

Las Acciones 1 y 2 del Convenio suponen una inversin en 1.428.982,54 Euros, o el 23,8% de la subvencin de la AECID. La valoracin de la utilizacin de los recursos externos resulta ptima desde una perspectiva de coste-utilidad si se considera la apuesta por la construccin de polticas pblicas, fortalecimiento del nivel primario de atencin con nfasis en SSR en y las infraestructuras ligadas al componente de saneamiento ambiental, debido a las importantes aportaciones vinculadas a la ejecucin del Convenio en el marco de la RS de El Salvador.

20

Del total invertido en ese pas, un 48% ha sido utilizado en construccin de infraestructuras, figurando como la partida de mayor inversin. A la luz de lo realizado, existe una correspondencia entre el porcentaje de la partida vinculada a construccin y toda la infraestructura construida y equipada, con relacin directa para el logro de los Resultados de las Acciones, especficamente dirigido al fortalecimiento del sistema APS como se ha dicho anteriormente (criterio Eficacia). De lo inicialmente previsto a lo realizado en infraestructuras, hubo cambios que correspondieron a peticiones expresamente realizadas desde el MINSAL en lnea con las nuevas prioridades de fortalecimiento del sector que fueron cambiando a lo largo de la ejecucin. As se considera por ejemplo, la inclusin de infraestructuras para ECOS (en Santa Rosa Guachipiln y Guaymango), mayor inclusin de US para la dotacin de equipo biomdico, etc. Aqu cabe destacar que el coste de oportunidad en los cambios de infraestructuras fueron en beneficio de la sostenibilidad de las obras una vez acabada la intervencin y el alineamiento con las polticas locales. Finalmente en base a la gestin realizada por MM El Salvador, se procuraron procedimientos dirigidos a la optimizacin de la utilizacin de recursos financieros externos, tal como compras conjuntas para ambas Acciones (sobre todo para la adquisicin del equipo biomdico), desplazamiento coordinado por parte de los equipos tcnicos hasta las zonas de ejecucin, los diseos de infraestructuras con las que contaba el MINSAL y la complementariedad con otras financiaciones externas. Respecto a las ganancias y remanentes obtenidos por la evolucin favorable del tipo de cambio y otros motivos, se han utilizado de forma adecuada contribuyendo a reforzar los logros del proyecto y su sostenibilidad?

En lnea con lo sealado en la pregunta anterior respecto a construccin y equipamiento, sealar que MM busc optimizar la utilizacin de fondos vinculados a estos conceptos para complementar obras menores no inicialmente previstas, con un enfoque del coste-oportunidad de la utilizacin y sostenibilidad de la infraestructura, sin alterar las partidas disponibles. Como ejemplo, para la construccin de la valla perimetral del CAISA Sonsonate, no prevista inicialmente, se dej de construir un depsito de seguridad intermedia para desechos bio infecciosos (construyendo 14 de 15 previstas), debido a la prioridad que supona la seguridad del CAISA para que ello no fuese un elemento que amenazase el buen estado y condiciones de la obra en medio del contexto de delincuencia en la zona. Se redirigi as el cambio de una obra menor (en coste) por asegurar un elemento de viabilidad de una obra mayor. Otras actividades como la compra de equipo biomdico tambin buscaron hacer una ptima utilizacin de recursos econmicos, al comprar cantidades mayores a menor coste. Con ello slo se tuvo que esperar en el tiempo a unir varias solicitudes de compras (2011), aspecto que en algunos casos se vio propiciado por la coincidencia con retrasos por parte del MINSAL para disponer del diagnstico del equipo necesario. Finalmente, destacar tambin la inclusin de la infraestructura para alojar al ECO en Santa Rosa Guachipiln y Guaymango, de un presupuesto inicialmente previsto para una sola infraestructura de usos mltiples de Santa Ana. 3.4 Impacto En lnea con lo mencionado, las Acciones 1 y 2 del Convenio Regional aportan al Objetivo General en cuanto a la imbricacin lograda entre MM y el MINSAL para la ejecucin de las

21

Acciones y la atencin a las prioridades nacionales de polticas pblicas sanitarias. El valor aadido desde El Salvador para el enfoque regional reside en la participacin de MM en la formulacin de polticas pblicas (participacin social, recursos humanos y la RS en s misma, a travs de insumos para el documento Construyendo la Esperanza) y la articulacin de estructuras para la participacin social en salud. El fortalecimiento ha venido dado por las respuestas que desde el Convenio se ha dado a las necesidades reales as expresadas por el MINSAL para la implementacin de la Reforma y que, como se seala en el criterio Eficacia, estn vinculadas con reas de fortalecimiento de los sistemas sanitarios. Un aspecto que cabe mencionar a nivel de impacto son los indicadores diseados y disponibles para la medicin del OE. Si bien esto se retoma adems en el criterio Coherencia, se quiere sealar que se expone informacin cualitativa que sustenta los logros y aportes a los OE de las Acciones y el Objetivo General del Convenio, pero no se contrasta en todos los casos con informacin cuantitativa en los porcentajes sealados por los indicadores. En primer lugar, debido a que los indicadores se refieren a logros de un nivel macro del sistema sanitario que no pueden ser imputables al Convenio y en segundo lugar, a la ausencia de una referencia localizada sobre la poblacin con la que se ha trabajado y los instrumentos de seguimiento ad hoc a las Acciones. En qu medida el Convenio ha fortalecido a los socios locales?

Adems de lo expuesto en el criterio Eficacia, existe una potencialidad en el fortalecimiento de la institucionalidad pblica salvadorea en materia sanitaria a partir de la experiencia, posicionamiento y reconocimiento de MM como organizacin no gubernamental en el mbito de la participacin comunitaria. El eje de la RIIS establece un marco terico-operativo que institucionaliza, entre otras cosas, la participacin en salud incorporando la contralora social. De acuerdo a los hallazgos recogidos entre las US y SIBASIs no en todos los casos estas entidades del MINSAL han estado preparadas o han contado con experiencia previa para llevar a la prctica la participacin (sobre todo al mbito comunitario). Las opiniones y experiencia del nivel central del MINSAL validan esta percepcin sobre las capacidades necesarias para implementacin de la RS. El siguiente cuadro expone los elementos que, estando relacionados con el Convenio en El Salvador, suponen un reto para la implementacin de la RS:
Cuadro 4: Fortalecimiento de socios locales- MINSAL Aspectos vinculados con los Ejes 1, 5 y 8 de la RS Necesidades operativas para el MINSAL Respuestas desde el Convenio

- Promover la - Recursos humanos de salud organizacin no estn preparados, ni comunitaria en torno cuentan (en muchos casos) a la salud. con experiencia en promocin de participacin - Identificar los DSS comunitaria. que hace que la poblacin se - Ausencia de Herramientas enferme. para el trabajo comunitario: Definicin de una - Anlisis de situacin metodologa para empoderar de salud. desde el Cmo organizarse? por qu - Personal sanitario organizarse y para qu? formado - Incorporacin de la perspectiva de Derechos

- Recursos Humanos formados con un enfoque de DSS, a travs de un Diplomado en SSR y Participacin Social a enfermeras, mdicos, promotores, educadores de salud, polivalentes. Por parte del MINSAL se trat de incorporar a la formacin a personal nuevo que haba sido contratado con la Reforma y aqul que no haba sido capacitado anteriormente. Aprovechando el cambio que supuso la ruptura con FdW se plante el curso especializado en SSR y Participacin Social conformado por 6 mdulos: 1. Determinantes sociales de la salud y la promocin de la salud. 2. La reforma del sector salud. 3. La participacin social en el marco de la reforma del sector salud. 4. Educar desde la construccin de saberes. 5. Equidad de gnero. 6. SSR.

22

Estructuras territoriales para ejercer la participacin social.

Humanos: Derecho a la Salud.

- Equipo biomdico e infraestructura que responda a la ampliacin de la - El MINSAL percibe que las zonas donde se ha trabajado con el cobertura de APS a travs Convenio, sobre todo en participacin ciudadana, pueden ser de los ECOS. tomadas como modelo conforme avanza la RS. Hay que destacar que el MINSAL realiza su propia lectura de lecciones aprendidas de la - Mejora de la infraestructura experiencia con el Convenio para el impulso de la participacin actual de la que dispone el ciudadana. Una de dichas lecciones se refieren al acompaamiento MINSAL para APS. constante a los Comits de Salud como medio para lograr el empoderamiento de su papel en la comunidad. - Equipo y mobiliario, en general. - Infraestructuras para el trabajo con juventud (CAISA) y los ECOS. - Infraestructura HEM. - Mejora de las infraestructuras y equipamientos de SIBASI (Ahuachapn y Usulutn). - Construccin de 14 celdas de seguridad intermedia para disposicin temporal de desechos bio-infecciosos (Accin 1). - Dotacin de equipo informtico y capacitacin de personal en informtica (Accin 1).

Es relevante sealar que el segundo mdulo fue impartido directamente por el MINSAL y que en su conjunto, el Diplomado contaba con el reconocimiento de la UES. Aspecto que denota una imbricacin y complementariedad de enfoques impulsados por el Convenio y la Reforma.

En esta dinmica incidi la alta coordinacin entre los distintos niveles del MINSAL y MM, que adems se basaba en una comunicacin horizontal sobre los cambios de las prioridades (por ejemplo, en infraestructura, equipamiento y formacin) conforme empezaba el proceso de reforma. Ha habido algn impacto medioambiental destacable?

En el cuadro 1 se presentan las actividades relacionadas con este componente del Convenio, Saneamiento Ambiental. Se pudo verificar en terreno que un impacto medioambiental destacable es la construccin, uso y mantenimiento de 250 LASF en la Comunidad La Pirraya y comunidad San Sebastin, debido a que con su construccin se tiene cubierta a un 90% de las familias de la isla. Dadas las caractersticas fsicas de la isla, esta obra ha transformado las condiciones medioambientales paulatinamente hacia una mejora de un ambiente saludable por la eliminacin de heces en espacios pblicos y las eventuales contaminaciones de agua cuando las lluvias inundaban los pozos. En general no se identifican impactos medioambientales negativos a destacar. Si bien se talaron algunos rboles en las construcciones, la gestin de MM se ha preocupado por realizar los menores daos a los ecosistemas locales, al minimizar dentro de las opciones posibles los rboles talados para las construcciones. Se han producido otros efectos no esperados positivos o negativos?

El aumento de la cobertura del trabajo en SSR con juventud, a travs del mecanismo grupos de pares en centros escolares y jvenes en redes municipales. Ello no estuvo en detrimento de la realizacin de los grupos de jvenes con los que se trabajaba desde las US. En general, ha habido muchos efectos que han trascendido el Convenio desde lo inicialmente previsto en el diseo de las Acciones 1 y 2. Uno de los mejores ejemplos es la participacin de MM en el FNS, que ubica sus antecedentes en la participacin de esta organizacin en la

23

Alianza contra la Privatizacin de la Salud; movimiento de la sociedad civil con larga trayectoria y de estratgica participacin para el consenso y definicin de elementos en materia de polticas pblicas de salud que serviran como insumos para el documento Construyendo la Esperanza, mismo que sienta las bases de la RS bajo el mandato del actual gobierno. En esta misma lnea, la participacin de MM en el Foro Nacional, donde se destaca la Mesa de SSR, el consenso y aportes para la formulacin de otras polticas pblicas como la participacin ciudadana en salud, recursos humanos y que viene a potenciar los efectos del trabajo de MM a travs del Convenio. Finalmente, destacar que a travs de recursos del Convenio tambin se atendi a familias afectadas por la tormenta tropical E-12 (octubre 2011) en el Bajo Lempa (departamento de Usulutn), a travs dotacin de equipo y medicamento adecuado para la situacin a cuatro US de esta zona, para la atencin de la poblacin ms afectada: US Nuevo Amanecer, Nueva Esperanza, Sisiguayo y La Canoa. Las Acciones en El Salvador, Han contribuido a alcanzar el objetivo general propuesto por el Convenio?

El objetivo general del Convenio: Contribuir a mejorar la salud de la poblacin ms empobrecida en las reas geogrficas seleccionadas a travs de fortalecimiento del sistema sanitario pblico en el nivel descentralizado, la mayor integracin y cooperacin de ONG con el sistema pblico y la atencin a programas prioritarios, con especial atencin a la SSR; de lo cual en el caso salvadoreo se destacan los siguientes aportes: En El Salvador se ha apostado por el fortalecimiento en el nivel descentralizado del sistema de salud, en los trminos que se exponen en el apartado 3.2 Eficacia. Apoyo a las estrategias de mortalidad materna mediante la ampliacin de coberturas, la formacin de personal, la instalacin de HEM y la promocin de la salud en el mbito de las comunidades. MM trabaj alineadamente con el MINSAL en todas sus actividades. La relacin entre MM y MINSAL ha sido fluida y coordinada, evitando solapamiento de acciones. El perfil de las familias beneficiarias de LASF y biofiltros corresponde a poblacin de bajos recursos econmicos, en zonas eminentemente rurales en Usulutn y Sonsonate. Aunque programas prioritarios inicialmente incluidos en la intervencin se reconvirtieron dentro de la RS, que ve asume la atencin sanitaria desde un enfoque integral, multisectorial, ms all de programas aislados entre s de atencin a colectivos especficos; las Acciones mantienen su pertinencia debido a la coincidencia de posicionamientos sobre un modelo de salud basado en este derecho. Para la RS los programas sobre SSR se enmarcan dentro de este enfoque intersectorial, si bien an est en proceso consolidar el enfoque.

Si bien los aportes en trminos de fortalecimiento pueden ser modestos frente a las ingentes necesidades que el sistema de salud salvadoreo necesita para completar la implementacin y lograr la sostenibilidad de su reforma de salud, los cambios realizados responden a necesidades identificadas por el propio MINSAL y al estar dentro del marco estratgico sealado por el Convenio, beneficiaba tanto a las necesidades de fortalecimiento del MINSAL como del logro de las estrategias del Convenio por fortalecer el sector pblico.

24

3.5 Viabilidad La sostenibilidad de las Acciones en el largo plazo est relacionada con la transferencia de los productos obtenidos (infraestructura, equipo, personal formado), al MINSAL como entidad rectora del sector. Esto es as para la utilizacin de infraestructura y equipo ya que de todas las infraestructuras visitadas para la evaluacin final slo el CAISA Tierra Blanca est siendo infra utilizado por cambios de prioridades en las polticas locales. Las letrinas por su parte, estn siendo utilizadas y se mantiene el seguimiento al uso de stas por parte de la comunidad visitada (La Pirraya), al igual que el caso de los bio filtros en San Julin (municipio San Jorge). En cuanto a la continuidad del personal formado quienes, en trminos generales, permanecen dentro del SPS con una baja tendencia a rotar asignaciones entre comunidades, US o municipios. La continuidad del personal formado en el largo plazo se vera amenazada de no persistir la desconcentracin de APS a travs de los ECOS y se tenga por tanto que prescindir del personal sanitario que inicialmente ha sido necesario dentro de este Eje de la Reforma. As, se retoma el tema relativo a la sostenibilidad misma de la Reforma. En el mediano y corto plazo se pueden dibujar tendencias de la sostenibilidad relacionadas con la plena implementacin y el logro final de auto sostenibilidad del nuevo SPS promovido por la Reforma en la que se ha enmarcado el Convenio. Esto especialmente relevante para la continuidad del enfoque basado en DSS y las estructuras de participacin social. En el momento de la evaluacin final, se pudo verificar en la zona de influencia de la Accin 2, que las estructuras organizativas comunitarias se mantienen en funcionamiento si bien necesita consolidarse el proceso en marcha y avanzar en los entendimientos con el personal del ECO (Ejemplo: Comit de Salud comunidad San Julin). Han existido imprevistos no considerados originalmente y que han afectado a la viabilidad de las acciones del convenio? Cmo se valora la respuesta del convenio ante dichos imprevistos?

Existieron imprevistos considerados y no considerados en el diseo inicial de las Acciones 1 y 2 del Convenio, pero no se valora que hayan afectado directamente la viabilidad de las Acciones como estrategia. Con ello MM ha sabido sortear adecuadamente los imprevistos no sin una cuota de mayor esfuerzo por parte del personal tcnico de cada Accin. El cuadro siguiente resume los imprevistos identificados:
Cuadro 5: Imprevistos y respuestas dadas por MM

Imprevistos
Las US, no siempre estuvieron dispuestas a facilitar espacios de participacin social. Asunto que fue un obstculo en los inicios de la ejecucin de las Acciones. Una vez llegada la reforma y a pesar de existir una amplia coincidencia entre los enfoques de sus ejes y las estrategias del Convenio, al no existir las condiciones institucionales y al no disponer (en todos los casos) de una actitud abierta por parte del personal de salud ms prximo a la poblacin, el componente de participacin social no result ms fcil de ejecutar. Al inicio de la RS esto tambin se dificult debido a que no estaba claramente definida la estructura que

Respuestas
Manteniendo el enfoque de la participacin ciudadana dentro de la ley del SIBASI, MM trabajaba formando/acompaando a Comits de Consulta, mesas de salud (departamentales), identificando en cada caso a personas claves que una vez resuelta la estructura participativa dentro de la RS pudiesen incorporarse en ella. El empoderamiento a nivel de lo comunitario y esta movilidad entre niveles (incluyendo su participacin en el FNS) facilit la adaptacin e imbricacin de procesos entre los distintos niveles. Es decir, facilit entendimientos y vinculaciones con el FNS. A travs de la formacin, se trabaj en que el

25

finalmente funcionara para la participacin ciudadana en los distintos niveles. Una vez definida la estructura, se conforma su marco estratgico en la poltica nacional de participacin social en salud, lanzada a consulta social en noviembre 2012. En este mismo sentido, hubo ms claridad sobre los planteamientos ideolgicos respecto a la participacin social, que pragmticos acerca de procedimientos y metodologas para su promocin. Lo cual tom un tiempo para su definicin por parte del MINSAL y an ms, en que el aspecto operativo permease entre los distintos niveles del MINSAL. Al finalizar el Convenio, no ha habido oportunidad de un segundo convenio. Personal contratado con el Convenio ya no participa con la organizacin. Para las acciones relacionadas con el componente formativo: La rescisin del contrato por parte de FdW, quien inicialmente era la responsable operativa de la formacin al personal sanitario prevista en el Convenio. Ello supuso un retraso de unos meses (4 5) conforme lo inicialmente previsto. Para la construccin de letrinas en el municipio de San Dionisio, inicialmente no se haba considerado la isla donde habitan las comunidades priorizadas, por tanto tampoco el transporte en lancha para el material de construccin. Al inicio de la ejecucin de las Acciones, en lo relativo al componente 3 (participacin social) condicion el hecho de coincidir con un clima pre electoral, lo cual poda incidir en la politizacin del componente. La Regional de oriente solicit y recomend no iniciar de lleno este componente hasta que pasaran las elecciones. Titularidad de los terrenos para las construcciones para el MINSAL. Epidemias de dengue, emergencias ligadas a desastres naturales a lo largo del proyecto y campaas nacionales de salud, paralizaron especialmente procesos formativos en marcha, prolongando su duracin y generando discontinuidades.

personal de salud lograse empatizar y comprendiera los fundamentos de los principales planteamientos de la RS; aspecto que se vio propiciado por la mayor apertura institucional en los niveles de toma de decisiones. Debido a que MM se ha apoyado en lo comunitario y el empoderamiento como apuesta final, ha resultado fcil operativizar la participacin comunitaria en los trminos de la RS (diagnsticos, identificacin de DSS, papel del comit), a pesar que los lineamientos (sobre participacin) se consolidaron una vez ya haba avanzado la ejecucin del Convenio. MM sigue actuando en las zonas de influencia, con proyectos menores y menos personal tcnico. Se logr una alianza con MINSAL, la UES y consultoras independientes para la formacin pendiente (ao 2011). Se reprogram y readecu un curso especializado en SSR y participacin social, de forma ms alineada con la RS y que estuvo avalado en su totalidad por la UES. As, se abri un espacio de coordinacin con la UES no previsto inicialmente. Despus de varias gestiones realizadas por MM, la alcalda de San Dionisio asumi el transporte fsico de los materiales hasta la isla La Pirraya. Basados en consejos y solicitudes del propio personal del MINSAL, MM consider prudente esperar que las elecciones presidenciales de marzo 2009. Fue una situacin adecuada dado el nivel de polarizacin en estos casos y las sensibilidades que despertara el tema. Condicion el atraso del inicio de algunas obras. Se reprogram y ejecut en la medida que el MINSAL aseguraba la titularidad de la propiedad. Coordinaciones con los niveles centrales y locales de salud permitieron la no suspensin indefinida de los procesos formativos, readaptando fechas y horarios.

Cmo se valora de forma global la expectativa de cumplimiento de los acuerdos interinstitucionales de sostenimiento firmados?

Para la ejecucin de las Acciones 1 y 2, se firm un Convenio Marco de Cooperacin Tcnica y Funcionamiento entre el MINSAL y la FAMME. El documento considera obligaciones y responsabilidades para ambas partes; sus trminos se valoran coherentes con el enfoque de las Acciones implementadas, por tanto de la necesidad del involucramiento y transferencia de responsabilidades por parte del MINSAL en la garanta de la utilizacin y mantenimiento de equipos, mobiliario e infraestructura; as como de garantizar que el personal formado contine con la institucin. A todo ello, agregar el facilitar informacin (sanitaria y del estado de equipo biomdico, por ejemplo), necesaria para la coordinacin y ejecucin de actividades, as como la apertura de espacios, elemento clave para la participacin.

26

De acuerdo a la suma de hallazgos del trabajo de campo y la revisin documental, los principales acuerdos marco de la relacin entre ambas partes se han cumplido satisfactoriamente. Los mecanismos establecidos para la coordinacin de acciones, la comunicacin horizontal mantenida entre MM-MINSAL, el marco de la transicin de la RS, el posicionamiento de MM frente al MINSAL y el enfoque mismo de las Acciones en su apuesta por el fortalecimiento del MINSAL, han facilitado el cumplimiento de las obligaciones por ambas partes. Equipo biomdico e infraestructura estn siendo utilizadas segn lo inicialmente previsto por parte del MINSAL en los casos contrastados, excepto en el caso del CAISA Tierra Blanca; si bien hay que considerar que el espacio fsico, mobiliario y equipo son utilizados para actividades varias con las comunidades y ECOS de referencia de la US y que tanto equipo como infraestructura forman parte del activo del MINSAL para la APS en ese municipio. Finalmente no se han hallado por parte de la evaluacin elementos que en el corto o mediano plazo supongan un cambio en las obligaciones contradas por el MINSAL. Cmo se valora la sostenibilidad de la intervencin en general y para las distintas Acciones?

El principal acierto en trminos de sostenibilidad para el Convenio en El Salvador es que desde un inicio se contemplaron acciones vinculadas al desempeo propio del MINSAL, por tanto asegurando con ello que una vez finalizada la financiacin externa, las acciones y los elementos transferidos (equipo, infraestructura, recurso humano formado, etc.), formase parte integral de los procesos institucionales del MINSAL en sus distintos niveles. Por otra parte, en cierto sentido los retos de la viabilidad de la Reforma de Salud, tambin estn vinculados con la continuidad (o cuanto menos, impacto en el mediano y largo plazo) de las Acciones del Convenio en El Salvador. Dada la alta alineacin de la ejecucin del Convenio dentro de la actual Reforma de Salud que ejecuta el GOES; el principal reto para la continuidad de las acciones reside en la pervivencia de logros y progresiva implementacin de la reforma, sobre todo de cara a eventuales cambios de Gobierno o un cambio hacia polticas de corte neoliberal para el sistema sanitario. El proceso de RS, en s misma, est conduciendo el componente de participacin social como un mecanismo de pervivencia del enfoque multisectorial y de abordaje de DSS con participacin social ms all del discurso que promueve la RS y su nivel de incidencia poltica concentrada en el FNS. Retos como el asegurar un marco legal y la financiacin de la Reforma an estn pendientes. Como muchos pases clasificados de renta media-alta, El Salvador es visto con ms distancia por el sistema clsico de cooperacin al desarrollo caracterizado por la relacin entre receptor y donante; ello sumado a la crisis financiera internacional que ha llevado a muchos donantes a recortar los fondos destinados como Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD), como el caso espaol, donde la AECID ha reducido sus presupuestos drsticamente, incidiendo directamente en el acompaamiento y apoyo de muchos procesos de desarrollo en diversos pases. En el caso de El Salvador, MM busca frmulas para no desatender estos procesos desfinanciados.

27

3.6 Cobertura Qu poblacin y entidades han resultado efectivamente beneficiadas directa o indirectamente de los logros del Convenio?, En qu medida los logros del Convenio han beneficiado a las mujeres en edad frtil?

Conforme a lo apuntado a lo largo del documento se valora que es el MINSAL, en sus distintos niveles, la principal entidad beneficiada dado el apoyo brindado en el marco de la implementacin de la RS. Por otra parte, tanto para la APS como para su nfasis en SSR el personal de salud ha sido beneficiado con los procesos formativos, tiles para su trabajo prctico diario. El beneficio a MEF resulta de los procesos de sensibilizacin que han incidido en un aumento de las citologas y conocimientos sobre planificacin familiar y prevencin de ITS, especialmente en adolescentes. A partir de la formacin recibida, el personal sanitario ha incluido el Plan de Partos como otro elemento para sensibilizar y educar a la poblacin sobre su necesidad de cara a una adecuada preparacin para el parto: Esto lo han incluido desde las enfermeras hasta los polivalentes de los ECOS. A travs de acciones de SSR con promotores, enfermeras, auxiliares de enfermera y mdicos en el marco de los ECOS y en coordinacin con las US, se ha promovido la toma de citologa en MEF. La experiencia en la zona oriental (Accin 2), expone que han registrado casos de mujeres que MEF que no se haban realizado nunca la prueba con anterioridad a pesar de estar acompaadas o con hijos pero esta evaluacin no puede vincular que el aumento sea exclusivamente debido a la ejecucin de las acciones dentro del Convenio. Al mismo tiempo los servicios de salud puestos en marcha o fortalecidos han aportado al incremento en el acceso a servicios y acciones de promocin de la salud ejemplariza este alcance que desde su construccin y puesta en marcha la atencin del HEM Atiquizaya ha ido en aumento atendiendo de 229 mujeres embarazadas en 2011 a 277 en 2012. Los HEM han sido creados con la finalidad de atender y vigilar a mujeres embarazadas y purperas, en especial aquellas que tienen algn tipo de riesgo. Para esa finalidad, el HEM dispone de las condiciones necesarias para el alojamiento previo al parto para garantizar la atencin institucional de la madre y la recuperacin posparto de los casos que as se consideran antes del retorno a sus comunidades; adems del seguimiento de embarazos con algn tipo de riesgo identificado: Del total de mujeres embarazadas alojadas en el HEM durante el 2012 (277); 21 ingresaron en su semana 38-40 de amenorrea, 6 mujeres en las semana 36-37 y solamente 1, con menos de 36 semanas que estuvo bajo vigilancia.25 Finalmente, tambin fueron beneficiadas directamente 539 familias que poseen LASF (municipios de San Dionisio, Cuisnahuat y Sonsonate),26 ms 100 familias beneficiarias de los biofiltros en el municipio de San Jorge.

25

26

Fuente: Datos proporcionados por el HEM Atiquizaya para la evaluacin. En esta actividad tambin hubo participacin de fondos del Ayuntamiento de Granada y UNICAJA, por un total de 102 letrinas construidas e imputadas a dichos fondos. Se contabilizan dentro de estos debido a que se trat de un esfuerzo centrado alrededor de las finalidades del Convenio y con el mismo personal tcnico apoyando la capacitacin y uso de LASF.

28

3.7 Participacin La participacin ha sido una de las bases de MM desde la identificacin del Convenio hasta la realizacin de la evaluacin final. La caracterstica de la participacin lograda se ha correspondido con el papel desarrollado por cada actor dentro de las Accione: respecto a la toma de decisiones en cuanto a re orientaciones de actividades se ha procurado consenso entre los niveles del MINSAL, o para la ejecucin tcnica al interior de MM, entre los equipos de ambas Acciones. Ambas Acciones han sido ejecutadas dentro del SPS por lo que el MINSAL, socio nico y estratgico para ello, ha sido la estructura oficial y operativa que ha liderado las Acciones, hecho que se corrobra a travs de la flexibilidad en los cambios operativo producto de la transicin de la Reforma. En cuanto a la participacin de mujeres, se procur que dentro de los actores institucionales y las comunidades se contase con equilibrio en la participacin formal (cuantitativa) y destaca la participacin de MEF como receptoras activas en las actividades de con adolescencia, la toma de citologa, la difusin de SSR y el cuidado perinatal, con relevancia del trabajo realizado en el HEM. La participacin tambin incluy la coordinacin con otras ONGs en las actividades donde se coincidan en objetivos deseados o se poda obtener un valor aadido. Por ejemplo, en el trabajo con juventud en Usulutn, se coordin con ONGs presentes en la zona trabajando sobre educacin sexual y en la elaboracin de materiales de trabajo con mujeres y adolescentes, adems de la participacin del MINSAL, participaron ONGs destacadas en el trabajo de empoderamiento con colectivos de mujeres (Las Mlidas y Las Dignas). De las preguntas de evaluacin relativas a este criterio se tiene: Cul ha sido el grado de participacin de las mujeres en el desarrollo del Convenio? Cmo ha sido la participacin en el Convenio de socios locales, sistemas pblicos de salud y beneficiarios/as?

La participacin de los socios locales se ha descrito anteriormente, y se caracteriza como una participacin constante y que ha requerido de mucha coordinacin entre distintos niveles del MINSAL. Mientras que, el Convenio ha trabajado desde y con la estructura del sistema pblico de salud salvadoreo. Por otra parte, la participacin de mujeres hace distincin conforme la naturaleza de las actividades ejecutadas dentro de las Acciones, que van desde los procesos formativos, con una notable presencia de mujeres (principalmente enfermeras y promotoras de salud) hasta las actividades propiamente dirigidas a la atencin de MEF a travs del HEM, la sensibilizacin y educacin sexual y reproductiva con adolescentes para disminuir ITS y embarazos no deseados. Si se interpreta la participacin de mujeres con un enfoque de gnero; ms all del grado de participacin, se debe tener en cuenta la transversalidad del enfoque de gnero entre las Acciones. Adems de lo expuesto en el criterio Pertinencia sobre la interpretacin de un enfoque de gnero a travs de la SSR, debemos mencionar que la transversalidad de este enfoque va ms all de la participacin de las mujeres en el desarrollo de cada accin.

29

Desde una apuesta por el empoderamiento de mujeres, la transversalidad del gnero es un proceso de largo plazo que abarca distintas dimensiones de la vida y que, dentro de esta evaluacin, puede ser slo considerado a partir de las luces que dan los resultados en SSR para la atencin de MEF y que hayan vertido sobre la direccin de los cambios que se estn produciendo en este caso, para garantizar que el sistema sanitario disminuya las inequidades de gnero en su atencin o para que las mujeres puedan ejercer sus DSR. Por tanto, el alcance del anlisis es limitado puesto que el empoderamiento se trata de un proceso que va ms all del periodo de ejecucin, y slo sera posible inferir si la trayectoria emprendida puede conducir a cambios profundos y estructurales que reviertan las relaciones de poder jerrquicas establecidas entre mujeres y hombres. En este caso podemos considerar como un ejemplo que ilustra la direccin de dichos cambios, los contenidos del Manual de Adolescentes para adolescentes y el Manual de Trabajo para Mujeres en SSR, en base a los cuales puede decirse que es una metodologa dirigida a que las mujeres inicien un proceso de cambio respecto a sus creencias sobre las relaciones de gnero y lo que significa ser mujer, as como el cuestionamiento a los estereotipos de feminidad y masculinidad. La colaboracin con organizaciones locales feministas (Las Mlidas y Las Dignas) fue estratgica para la obtencin de estos productos. 3.8 Apropiacin De acuerdo al Manual de Gestin de evaluaciones de la Cooperacin Espaola, la apropiacin como criterio de evaluacin se relaciona con el principio de la Declaracin de Pars (2005) para aumentar la eficacia de la ayuda, segn el cual los pases socios deben ejercer una autoridad efectiva sobre sus polticas y estrategias de desarrollo, lo que implica la coordinacin de las actuaciones de los pases donantes (AECID, 2011. Pg. 108). Segn dicha definicin, el Convenio ha logrado coordinarse con otros esfuerzos del principal donante (AECID) y tambin de otros donantes espaoles menores en las actividades de letrinizacin y construccin de infraestructuras; aspecto que contribuye a la optimizacin de los recursos externos y de la eficacia de la cooperacin espaola en El Salvador en su conjunto. En el sentido que este criterio de evaluacin se dibuja en los trminos de referencia (Tdr) de MM, queda proponer que se refiera al grado en que la poblacin meta (instituciones, organizaciones, comunidades) hacen suyas las iniciativas y acciones derivadas de la intervencin. Ciertamente segn lo expuesto a lo largo del documento, la apropiacin viene desde una doble va: por una parte, desde MM quien ha hecho suyo lo dispuesto por el SPS tanto por el alineamiento con la RS logrado como por metodologas y procedimientos; por otra parte desde el MINSAL, que ha recibido con apertura e inters las aportaciones desde la sociedad civil concentrada en el Foro, por ejemplo, as como el aporte especfico de MM en la concrecin de la operativizacin del componente participativo en las comunidades. En general, ello se vincula con el grado de consenso e inclusin antes comentado que ha fomentado por ejemplo, procesos participativos desde las estructuras comunitarias (definicin de necesidades como la letrinizacin), las Mesas Departamentales de Salud, hasta las consultas nacionales en el marco del Foro Nacional. Respecto a las preguntas concretas vinculadas a este criterio se tiene: En qu grado los socios locales y los sistemas de salud han participado de los procedimientos, metodologas y logros?

30

Para el trabajo con jvenes se acord utilizar el material educativo utilizado por el MINSAL; el manual de Educacin para la Vida De adolescentes para Adolescentes. Este Manual desarrolla los temas de Adolescencia, Sexualidad y SSR; ms una metodologa dinmica y un abordaje dirigido a que la enseanza-aprendizaje se facilite entre adolescentes. Este material estuvo en desuso debido a peticiones y planteamientos de grupos conservadores ante el anterior gobierno. Adems de su utilizacin para el trabajo con adolescentes, el Convenio apoy con la impresin de 600 ejemplares para promotores y facilitadores. Al no contar el MINSAL con metodologas especficas para el trabajo con mujeres, en el marco del Convenio los equipos tcnicos de las Acciones compilaron material disponible del MINSAL y se consolid en un solo manual con su metodologa de enseanza-aprendizaje. El producto fue consensuado con esta institucin pblica. El Manual aborda de forma ilustrativa y con un lenguaje sencillo y claro Sexo, Gnero y Sexualidad; Enfermedades propias de la Mujer, Violencia de Gnero (VG), ITS y VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida); Maternidad y Cultura. De este material se imprimen 1.700 ejemplares a cargo del Convenio y podra aseverarse que es uno de los principales legados directos que el Convenio ha dejado para el trabajo del MINSAL en el abordaje metodolgico de la SSR, que aborda dogmas y cuestiona estereotipos, por tanto de utilidad para los retos del trabajo en SSR en las comunidades. Tambin se elaboraron otros materiales que pertenecen al MINSAL, relacionados con el componente de saneamiento ambiental,27 cuya valoracin fue incorporada en la evaluacin intermedia. En qu grado las poblaciones beneficiarias han participado de los procedimientos, metodologas y logros?

Los procedimientos venan marcados por el MINSAL como institucin rectora del sector salud donde se enmarcaban las Acciones. Las metodologas, de forma complementaria a lo mencionado en el punto anterior, una vez se obtuvieron los materiales educativos, el procedimiento fue primero capacitar a personal de las US del MINSAL para la posterior implementacin de esta metodologa y la utilizacin del material. Cabe sealar que en el caso de la utilizacin del manual de Adolescentes para adolescentes, ya la evaluacin intermedia sealaba el sistema de rplicas no est bien estructurado ya que no hay pautas especficas, es ms un ejercicio prctico del curso que consiste en la revisin del cuaderno de trabajo. Hay que establecer un indicador de proceso y uno de impacto en trminos del efecto multiplicador de las rplicas en las US; as como, el nivel de la capacitacin a travs de las rplicas y un indicador de atencin de calidad brindada por las personas capacitadas o que han recibido rplicas. Hacia la finalizacin del Convenio, la evaluacin final no tuvo oportunidad de refrendar o negar dicha hiptesis en cuanto a la calidad de la informacin transmitida entre adolescentes, an si ser retomada en el apartado recomendaciones.

27

Manual sobre Uso y Mantenimiento de Letrinas Aboneras Secas Familiares y Manual Hacia una Vivienda Saludable.

31

En la Accin 2 las actividades con jvenes muestran un alto grado de iniciativa y proactividad mostrada por ellos y ellas en el desarrollo de actividades de educacin que involucrase incluso a los padres y madres de familia; asunto que deja entrever el grado de apropiacin sobre la temtica. Pero debido a las percepciones que personal sanitario tiene respecto a que la juventud conoce, pero no practica, no es descartable la posicin de tener cierto control sobre el tipo de informacin que reproduce la metodologa rplicas-grupos de pares. Finalmente y relacionado con esta Accin, tambin destacar que dentro de las actividades de sensibilizacin con mujeres, se consider la incorporacin de sus parejas hombres. Cul ha sido el apoyo que se ha dado al convenio por parte de las autoridades nacionales, regionales y locales?

El Convenio se ha alineado dentro del funcionamiento del MINSAL, mxima autoridad dentro del sector salud. Las autoridades por tanto, aportaron la estructura sobre la cual actu el Convenio y el apoyo se correspondi con los mbitos de influencia de cada nivel del MINSAL: SIBASI, Regional de Salud, nivel central, a travs de coordinaciones especficas en cada nivel. Asimismo, como se ha mencionado hubo un cumplimiento de los compromisos adquirido por parte del MINSAL que adems de facilitar las condiciones objetivas para la ejecucin, y el marco de la reforma, impuls las condiciones subjetivas que tenan que ser promovidas en un nivel ms territorial (municipal y comunitario) frente a ciertas resistencias producto de conocimiento parcial o falta de herramientas para concretizar el componente de participacin social. 3.9 Coherencia Debido a que esta parte de la evaluacin se refiere slo a El Salvador, la valoraciones aqu contenidas se circunscriben a las Acciones 1 y 2. Esto, debido a que en este criterio se contiene procesos de coordinacin, UG y patrones comunes. En general, la coherencia referida a estos tres elementos son adecuados en El Salvador, habiendo situaciones percibidas favorables por el equipo local, tal como que la sede de la UG estuviese en San Salvador y la trayectoria y experiencia previa de MM en las localidades de las Acciones. Con ello, la experiencia en El Salvador, aunado a la apertura del SPS salvadoreo y la coyuntura de la Reforma puede dibujar un panorama ms favorable para el Convenio en comparacin con sus pases vecinos. En resumen, una serie de elementos internos a la gestin y ejecucin del Convenio (UG, capacidades de MM, cercana con los enfoques del MINSAL) y externos de las Acciones (Reforma, apertura institucional) establecieron un contexto de potencialidades para el Convenio. En cuanto a aspectos especficos contenidos en la Coherencia, se tiene: Los distintos procesos de coordinacin en este convenio han sido adecuados para el logro de sus objetivos?

Dentro de la ejecucin de actividades no se ha reportado incidencias significativas que repercutiesen en el logro de resultados y debido a la alta alineacin del Convenio dentro de la estructura y funcionamiento del MINSAL, nos lleva a valorar que los procesos de coordinacin han sido adecuados y suficientes.28 Ello incluso considerando que muchas veces los
28

Adems de los espacios de encuentros pre establecidos (ver pgina 18), eran convocadas y desarrolladas reuniones extraordinarias en los casos que fueran requeridos.

32

procedimientos o condiciones propias del MINSAL como institucionalidad repercutan en retrasos (no significativos para el conjunto del Convenio) tal como la disponibilidad de las titularidades de terrenos para las obras o los cambios de personal director en alguno de los niveles del MINSAL con los que era necesario coordinar. Tal como se ha mencionado a lo largo del documento, considerando que el enfoque de participacin social no estaba concretizado desde el inicio de la implementacin de la RS, ms la participacin de MM en el FNS (especficamente la Mesa sobre SSR) y otros cambios vinculados a la coyuntura del momento, era preciso el dotar al Convenio de una alta flexibilidad en El Salvador; aspecto que entre otras cosas, fue posible debido a la coordinacin y sinergias entre MINSAL y MM. Las modificaciones en IOV y Fuentes de Verificacin (FV) introducidas tras la evaluacin intermedia han mejorado la capacidad de medir los logros de los resultados?, En qu medida?

Si bien los indicadores ganaron en especificidad y relevancia conforme a la finalidad global del Convenio y a los niveles donde se ubicaban (OE y Resultados), se ech en falta al menos dos aspectos: a. En primer lugar, la incorporacin de indicadores directos relativos al fortalecimiento institucional (elemento de fuerte presencia en el enfoque de las Acciones). Esto es, indicadores directos de las Acciones del Convenio relacionados con el aspecto de fortalecimiento institucional que considerasen los elementos que desde las Acciones se transferan al MINSAL en el marco de la RS (Ver cuadro 4: Fortalecimiento de socios locales). En este sentido, las variables que comprenden los indicadores del OE actuales seran indicadores indirectos que consideran que a partir del fortalecimiento institucional del nivel descentralizado, con nfasis en SSR, se incidir en una disminucin de embarazos adolescentes, aumento de atencin institucional de partos, etc., siendo por tanto indicadores indirectos. b. En segundo lugar, adecuar los indicadores de forma que su medicin fuese viable dentro del sistema de seguimiento que el Convenio estaba utilizando desde los equipos tcnicos y la UG. Si bien los indicadores del nivel de OE son pertinentes en contenido y relevancia, adems de corresponderse con los indicadores utilizados por el MINSAL; para la finalidad propia del Convenio se echa en falta la especificidad del control sobre la poblacin meta con la que actuaba el Convenio. Los cambios que buscan medir los actuales indicadores del OE, no pueden ser atribuibles a una sola intervencin en salud. Es decir, los datos que arroje cada indicador debern ser tiles para la toma de decisiones en la medida que permita obtener informacin sobre la poblacin meta en relacin a las Acciones del Convenio. La informacin sera til en la medida que pudiese tener una atribucin vinculada directamente a la ejecucin del Convenio. Cules han sido las principales fortalezas, debilidades, aciertos y errores de la unidad de gestin en sus labores de coordinacin, seguimiento tcnico y administracin del Convenio?

33

La interaccin entre la UG y MM El Salvador en la ejecucin de las Acciones 1 y 2 tiene el distintivo que, al ser parte de la misma organizacin, congrega las capacidades o las ausencias de FAMME de cara a la gestin de un Convenio Regional. A pesar que el Convenio 07-CO1-66 fue la primera experiencia regional para FAMME y MM El Salvador, las condiciones de partida para la ejecucin diferan de la situacin de las contrapartes en los otros pases. Aunque esto se retomar un anlisis regional relativo a la Accin 9, aqu se apunta sobre la UG: Aciertos: Desde la UG se reconvirtieron esfuerzos personales, en un proceso de aprendizaje institucional. La UG funcion como catalizadora de la participacin e involucramiento de las Asociaciones de MM con cada una de las Acciones. Esto desde una doble va de aprendizajes, requerimientos, ausencias y potencialidades del esfuerzo conjunto. El seguimiento tcnico y econmico se centraliz en la figura de la UG. Se cre el Manual de la UG, lo cual permiti la disponibilidad de procedimientos especficos y formatos comunes para las socias locales. Desde la UG se propiciaron y promovieron entendimientos regionales en torno al Convenio, ms reflejado en los encuentros regionales de las organizaciones. La UG fue la entidad dinamizadora de la identidad regional del Convenio. La UG garantiz el cumplimiento de los requerimientos de la AECID.

Ausencias: -----El aprendizaje institucional no logr cuajar en un mecanismo que conformase parte de las organizaciones. Esto especialmente relevante de cara a la rotacin de personal. A pesar del conocimiento previo de los socios locales, no se cont con un abordaje especfico que partiese de esa situacin para atenuar desigualdades en beneficio sin presionar en exceso las limitadas capacidades de las organizaciones. El no incorporar personal especializado en incidencia, construccin de polticas y transversalizacin de gnero como parte integrante de la UG. La no reconduccin del sistema de seguimiento inicialmente previsto, una vez detectado que ste no corresponda a la realidad de los pases ni a la complejidad del Convenio. El no recurrir a los espacios regionales de encuentro entre las organizaciones participantes desde la identificacin (es decir, encuentros regionales entre la firma del pre-convenio y hasta la definicin el convenio), rest oportunidades para conocer los puntos reales desde los que partan las organizaciones socias de cara a la implementacin del Convenio. El no considerar el fortalecimiento de las organizaciones socias como un componente especfico del convenio, fundamentado en un diagnstico inicial de las organizaciones, rest el contar con herramientas (por ejemplo, indicadores) de las cuales echar mano para establecer lo deseado como fortalecimiento. La etapa de identificacin no consider herramientas que facilitasen el seguimiento tcnico y en general, que motivase el compartir informacin (sobre todo, aquella relativa al Convenio) entre las organizaciones socias.

--

--

34

En los distintos procesos de fortalecimiento de los SPS, qu patrones comunes hay entre las acciones de cada pas; y cules de estos patrones responden a una lgica regional, teniendo en cuenta los 3 ejes comunes (construccin de polticas pblicas, gnero y participacin)?

Para El Salvador, ambas Acciones encajan en los mismos patrones definidos por la APS con nfasis en SSR, saneamiento ambiental y participacin social. Con referencia al marco global del Convenio regional, y los ejes centrales, el componente de saneamiento ambiental figura desligado del enfoque; si bien, como se ha mencionado antes s guarda elementos de participacin comunitaria, hilos que podran hilvanar el enfoque nacional para el caso de El Salvador: a) Participacin comunitaria y social. Los patrones comunes vienen a ser definidos en dos sentidos: Primero por el cumplimiento de polticas y marco normativo en vigor, y segundo, por el empoderamiento social para el cumplimiento de dichas polticas. Tal como se ha dicho, la flexibilidad de MM ha sido un acierto para la adaptacin a los distintos marcos y los enfoques que devienen de la concepcin de la salud. Sin perder la visin sobre el Derecho a la Salud y los DSS, MM ha sabido responder en un primer momento (cuando su apuesta en este componente era el cumplimiento de la Ley SIBASI, apostando por hacer posible un adecuado funcionamiento de los Comits de Consulta), y en un segundo momento, adaptarse al proceso de implementacin de la RS, principalmente a travs de su participacin en el FNS dando un valor aadido como organizacin de la sociedad civil. b) Construccin de polticas pblicas. Este es un componente que desde El Salvador contribuye notoriamente al Convenio regional, debido a la disponibilidad de espacios plurales para el consenso, coincidencia de enfoques sobre la salud entre los principales actores y principalmente, la incidencia que desde el FNS se tiene sobre la construccin de polticas pblicas, incluyendo la Poltica Nacional de Participacin Social en Salud (PNPSS), en s misma; adems de la poltica en SSR y desarrollo de recursos humanos. c) Enfoque de gnero Hasta el momento, la evaluacin ha interpretado la inclusin de un enfoque de gnero dentro del componente de SSR. Esto refrendado en las Acciones 1 y 2, significara un abordaje en primer lugar de la atencin a MEF y atencin a las mujeres embarazadas, en una subsecuente apuesta por la prevencin del embarazo adolescente y la disminucin de la mortalidad materna. Ambas posiciones son un primer momento de una apuesta mayor para el disfrute pleno de los DSR, abordaje justificado en cuanto a que son las mujeres quienes mueren por una incapacidad de los Estados por brindar una atencin biomdica de amplia cobertura y calidad. Desde las Acciones 1 y 2, adems se ha atendido la formacin del personal de salud y sensibilizacin comunitaria para atenuar las barreras que impidan a las MEF y embarazadas la garantas de acceso a la SSR como derecho.

35

Este primer momento de la apuesta, se relaciona ms con un enfoque MED (mujeres en desarrollo) al vincularse con un rol reproductivo de las mujeres e integrar a la mujer en los procesos de desarrollo de una perspectiva de arriba hacia abajo. En un segundo momento de la apuesta, el cambio debe subrayar un enfoque de gnero en desarrollo (GED) caracterizado por un progresivo empoderamiento de abajo hacia arriba donde la apuesta central sera elevar la conciencia de mujeres para desafiar su subordinacin, y la incidencia a nivel poltico buscara que los actores ms tradicionales (o menos progresistas) adopten cuestionamientos y posiciones feministas29. Se considera que a nivel de Convenio regional s existen elementos de estas apuestas (abordados en el anlisis de la Accin 9) pero en el caso de El Salvador, desde un enfoque GED se habran plantado solamente las semillas de cara a futuras intervenciones.

Prez Camporeale, Ana. Propuesta de diseo de evaluacin intermedia del convenio Una mirada hacia el empoderamiento de las mujeres y los intereses estratgicos Mdicos del Mundo. Memoria de Grado para el Mster en Evaluacin de Programas y Polticas Pblicas. Universidad Complutense de Madrid. 2011-2012.
29

36

IV. OTROS ASPECTOS RELEVANTES

Debido a que muchas veces la evaluacin por criterios puede dejar de fuera aspectos ms all de las preguntas de evaluacin, en este apartado se quieren realizar otras observaciones, puntualizaciones y nfasis relacionados con la ejecucin de la Accin 1 y Accin 2. VALORES AADIDOS. En el alineamiento al marco de RS que MM El Salvador logr a lo largo de la ejecucin, el valor aadido que se propici a travs del Convenio reside en el apoyo a la operatividad de la participacin social en el espacio comunitario. Desde la opinin de la coordinadora del FNS, pocas organizaciones tienen experiencia en la promocin de la participacin comunitaria con nfasis en Salud desde un enfoque de derechos, que conjugue la identificacin de DSS. La escasa preparacin del nivel ms territorial del MINSAL para promover y practicar la participacin social, desde la comunidad as como para procurar su articulacin como elemento estratgico para el diagnstico, la prevencin y el abordaje de distintas patologas, ha sido una constante entre las ausencias encontradas en las US. Para los municipios y US donde intervino el Convenio y se ha dado plena coincidencia de implementacin de la RS30 dentro del perodo de ejecucin de las Acciones, se ha facilitado el proceso de conformacin, funcionamiento y empoderamiento desde un enfoque de derechos para los comits de salud, as como de preparacin de los ECOS en base a la metodologa, experiencia previa y conocimientos sobre el trabajo comunitario por parte del equipo de MM. Este aspecto es tan altamente valorado entre actores diversos e incluso de distintos niveles del MINSAL, que genera cierto aumento de demanda para que MM contine e incluya otros municipios de reciente intervencin de la RS. El Convenio por tanto, ha marcado algunas pautas para dar el saldo cualitativo desde la teora de la participacin social, hasta su prctica en el mbito comunitario y del funcionamiento de los ECOS. Esto podra propiciar un efecto domin de la experiencia enmarcada en el Convenio en temas de participacin comunitaria, en medio de un contexto donde el cambio ha llegado ms desde los esquemas estratgicos y de voluntad poltica que de condiciones operativas para su implementacin. Finalmente, se quiere retomar la participacin de MM en el FNS mencionada a lo largo del documento. A un nivel nacional de participacin social a travs del Foro, la participacin de MM El Salvador en la discusin y formulacin de polticas pblicas aporta un valor aadido esta vez, desde el trabajo de MM y sus Acciones-pas al Convenio en su dimensin regional, al ser el marco donde encaj sus actuaciones y cuyas experiencias pueden actuar como una fuente de aprendizajes para la incidencia y la organizacin de movimientos sociales en torno al derecho a la salud en Centroamrica. Coordinacin y complementariedad.

La RS inici implementndose en los municipios ms pobres del pas de acuerdo a Mapa de Pobreza. Es un proceso pensado en 5 etapas, y hasta el perodo 2011-2012. Fuente: Memoria de Labores MINSAL 2011-2012.
30

37

La ejecucin del Convenio se ha realizado en armonizacin con otras intervenciones apoyadas por la AECID, siendo la ms relevante la letrinizacin en el municipio de San Dionisio (comunidades La Pirraya y San Sebastin) como actividad de saneamiento ambiental que complementaba una proyecto de agua potable financiado por la AECID en la zona. De igual manera, la dotacin de equipo y mobiliario, as como la formacin de personal informtico en el Centro de Formacin Regional de Occidente construido con fondos bilaterales de AECID o la letrinizacin en la Accin 2, CAISA Tierra Blanca, son otros ejemplos de acciones que complementaron esfuerzos de ms donantes aparte de AECID. De acuerdo a la informacin recogida, MM tambin coordin esfuerzos en la implementacin de actividades con juventud en la regin oriental con otras ONGs con presencia en la zona. El valor aadido reside en el grado de alineamiento logrado con la AECID en materia de cooperacin al desarrollo, la complementariedad en las actividades y uso de recursos y la coordinacin estratgica con otros actores de la zona. En el primero de los casos, un aspecto que tambin estaba a favor de la coordinacin es el vinculo estrecho entre la AECID (a travs de la OTC en San Salvador), con el MINSAL y el progresivo posicionamiento territorial que MM est ganando en los municipios donde tiene presencia de cara a la implementacin de la RS en su componente de participacin comunitaria.

38

V. CONCLUSIONES
La RS plantea un marco estratgico distinto del que haba cuando el Convenio fue identificado. A pesar de ello, la lgica de los resultados se ha mantenido y la adaptacin se ha dado principalmente en el aspecto operativo. El Convenio mantuvo espacios estables de coordinacin con el MINSAL, tanto en su nivel central, como en los mbitos descentralizados; esta estrecha coordinacin permiti una alta co-gestin de las actividades y fines que le eran propios a las Acciones en El Salvador, al mismo tiempo permiti que la adecuacin del accionar inicialmente considerado en el Convenio se adaptara, sin mayor trauma, a los nuevos enfoques de la reforma de salud iniciada en 2009. Desde un panorama global, el Convenio se ha insertado en la construccin de gobernanza dentro de la RS, sumado al esfuerzo de otras organizaciones de sociedad civil, MM ha aportado a la concrecin de los planteamientos ideolgicos en cuestiones metodolgicas y prcticas de la participacin social. Como organizacin de la sociedad civil se ha insertado dentro del proceso de Reforma de Salud, desde una visin complementaria con las debilidades identificadas en los territorios aspecto por una parte ha sido propiciado por el alto conocimiento de las zonas y por otra parte, por el enfoque caracterstico del trabajo de MM que asume el trabajo en Salud como un Derecho y por tanto, con una visin integral. Esto vino a coincidir con los planteamientos principales de la RS, teniendo ventajas sobre las instituciones ms territoriales del MINSAL al contar con la experiencia de la puesta en prctica y la promocin de la participacin social en salud. Los hallazgos recogidos sobre la participacin de MM en el FNS, ejemplifica esta situacin operativa y estratgicamente. Dentro del momento coyuntural de la reforma, de los hallazgos se extrae que el componente de participacin social ha sido el ms complejo, desde su definicin a su institucionalizacin ideolgica y operativa, tanto por la discusiones y retricas como por el montaje de estructuras regionales que operativizaban el eje de participacin social. Adems del trabajo a nivel comunitario, se invirtieron esfuerzos en las consultas a nivel regional y departamental a fin de canalizar y consensuar los posicionamientos frente a las expectativas de la participacin social, incorporando como elemento clave la contralora. As junto con el equipo de MM en la devolucin de los hallazgos de la evaluacin se ha analizado el escenario contrafactual para las Acciones 1 y 2 de no haberse implementado la RS por parte del GOES: si bien hubiesen mantenido la lnea definida por el marco legal SIBASI y la apuesta hubiese quedado limitada a los comits de consulta social de dicho marco, cumpliendo las metas inicialmente previstas, posiblemente las potencialidades abajo expuestas seran menos plurales y el FNS estara ms limitado en su capacidad de incidencia. En cuanto al componente de SSR tambin se ha trabajado en lnea con las prioridades del MINSAL en la disminucin de muerte materna, asistencia en el puerperio y prevencin de embarazos adolescentes. El trabajo con la juventud, es considerado una opcin para el abordaje de los derechos sexuales de forma estratgica, aunque en el marco del Convenio se carece de informacin que nos permita conocer en qu medida el proceso seguido dentro de las Acciones ha influido (o influir) en la toma de decisiones de adolescentes, hombres y mujeres, de cara al ejercicio de DSR responsable y con un enfoque empoderante.

39

No obstante, la informacin expuesta nos lleva a reflexionar que el Convenio ha propiciado uno de los derechos bsicos de las mujeres y los hombres como es el derecho a ser informados y acceder a la regulacin de mtodos de fertilidad de su eleccin de forma segura, efectiva y el acceso a servicios de salud adecuados, de calidad y calidez, a travs de personal sanitario formado para tal fin. Asimismo es un derecho bsico en materia de salud reproductiva ofrecer a las mujeres las alternativas basadas en la evidencia cientfica para que puedan tomar decisiones informadas y de forma autnoma sobre el cuidado que desean recibir en el proceso de embarazo, parto, puerperio y sobre los cuidados neonatales. La presencia de un enfoque MED en cuanto al ejercicio de DSR se relaciona con la satisfaccin de las necesidades prcticas de las mujeres fundamentalmente relacionadas con la mortalidad, la falta de atencin a los procesos de embarazo y parto, etc., con lo cual el prximo paso sera apostar por el empoderamiento de los colectivos de mujeres, la construccin de una conciencia crtica colectiva que trascienda las experiencias individuales en la opresin de gnero y ubicarlas como parte de relaciones sociales que afectan a las mujeres como grupo social, frente a la decisin libre de la maternidad, el espaciamiento de los partos, etc.

40

VI. RECOMENDACIONES
De forma general se plantean lneas de cara a las prximas intervenciones en El Salvador. Se consideran aspectos tanto operativos (como el seguimiento o monitoreo y la definicin de indicadores) como estratgicos (como elementos de los cuales echar mano al ser identificadas como potencialidades): Aspectos operativos del seguimiento y el diseo de indicadores: Es mejorable el seguimiento que se puede ejercer desde MM El Salvador en torno al trabajo de la organizacin dentro de las estrategias definidas por el Convenio. Un buen ejemplo lo dan las actividades que tenan como finalidad ltima la poblacin de las comunidades (adolescentes y MEF, principalmente), en actividades tales como la formacin de pares y rplicas; o los casos en que el acompaamiento a ECOS realizado por MM, incida en una mejora cualitativa del ejercicio de sus funciones. A su vez, esto se relaciona con la informacin recopilada por MM en torno a los indicadores definidos (Ver criterio Coherencia). En estos casos se ha descontinuado el seguimiento especfico a los colectivos vinculados con el Convenio, perdiendo con ello control sobre el conocimiento de los efectos directos sobre esta poblacin. Para todo ello se recomienda lo siguiente: Simplificar el diseo de indicadores: el conjunto de indicadores incorporados en los sistemas de seguimiento no se valoran por su cantidad sino por su calidad y sobre todo, por su utilidad. Pocos indicadores pero fiables aportarn a un sistema de seguimiento sencillo y eficaz. En el anexo 4 se ofrecen lineamientos dirigidos a una construccin de indicadores. Relacionado con el punto anterior, es sumamente importante el no excederse en FV que saturan el trabajo de los tcnicos y presiona el sistema de seguimiento. En este sentido, lo ptimo es apostar por un conjunto de fuentes precisas y complementarias que puedan servir de referencia para ms de un indicador. Esto si bien pertenece al mbito de los sistemas de seguimiento de la organizacin, pueden considerarse opciones ad hoc tales como grupos de control o de comparacin (por ejemplo, entre ECOS de una misma zona o de similares caractersticas) a los cuales adaptar herramientas concretas (lneas de base, encuestas, etc.) que se retroalimenten a lo largo del tiempo. De realizarse este seguimiento, para el caso del trabajo con adolescentes, una lnea de base CAP (conocimientos, aptitudes y prcticas) sobre el grupo concreto, ayudar a aproximarse en cuanto qu aspectos de la educacin sexual recibida no han colaborado sobre las prcticas sexuales de los jvenes y los embarazos adolescentes. En cuanto al planteamiento realizado en la evaluacin intermedia, sobre establecer un indicador de proceso y uno de impacto en trminos del efecto multiplicador de las rplicas en las US; as como, el nivel de la capacitacin a travs de las rplicas y un indicador de atencin de calidad brindada por las personas capacitadas o que han recibido rplicas; ser til en la medida que se tenga informacin de un antes y un despus de la rplica. Una opcin aqu podra ser un pretest y un postest para vincular los conocimientos asociados a la rplica.

41

Aspectos estratgicos relativos a la incidencia a nivel nacional e internacional: Debido al posicionamiento y reconocimiento de MM tanto nacional como regionalmente, la organizacin tiene buenas condiciones para la incidencia social en cuanto generar opinin pblica internacional que apoye el fortalecimiento del sector pblico para la vigencia del derecho a la salud desde un enfoque de DSS, como el caso de la reforma en El Salvador. Esto podra adems, sentar bases para explotar el escenario global con las aportaciones logradas por el Convenio: el trasladar la incidencia hacia un mbito internacional, de la mano con los movimientos sociales y el FNS, podra salvaguardar los logros de los procesos implementados en la RS en el caso de un eventual cambio de perspectivas de las polticas pblicas hacia otras de corte neoliberal por una vuelta a gobiernos de derecha. A lo largo del trabajo de campo, se ha recogido la incidencia desde un plano internacional como una funcin deseable en foros internacionales que visibilice la lucha de los movimientos sociales salvadoreos por lograr un sistema de cobertura universal. MM puede ayudar a posicionar este tipo de discusiones en el mbito internacional, en los grandes foros. Aspectos relativos a la SSR y el enfoque de gnero: Los y las adolescentes son un colectivo especialmente en desventaja en relacin al acceso y uso de recursos de SSR. Adems de lo ya expuesto de la aceptacin de la maternidad temprana, las cifras de embarazos a nivel nacional muestran que las adolescentes que viven en reas rurales son ms altas que las que viven en zonas urbanas, as como es mayor entre las adolescentes no escolarizadas (o con bajo nivel de escolarizacin) que entre aquellas con cierto nivel de escolarizacin. Esto refleja adems, las inequidades en el acceso a los recursos de salud reproductiva, a la vez que reconoce el embarazo precoz como una manifestacin de falta de oportunidades de la nias de menos recursos. Esto invita a un abordaje de SSR que considerase al menos tres pilares: a) Focalizar el trabajo en SSR con adolescentes y MEF y dar el salto hacia la intersectorialidad (principalmente con la municipalidad, MINED y la Polica Nacional Civil) en su abordaje al nivel local. Aspecto que adems ayudar a identificar y subsanar otros factores que inciden en el embarazo adolescente, ms all de la educacin sexual y el empoderamiento de mujeres (violencia sexual, abuso a menores). b) Considerando que la SSR se relaciona con desigualdades de gnero y las capacidades (opciones y posibilidades) de las mujeres para decidir, se debe apostar por su empoderamiento tanto individual como colectivo. En trminos generales, dar el salto hacia un enfoque GED en la transversalizacin del gnero dentro de las propuestas en SSR. c) de manera complementaria, se recomienda que la estrategia de SSR con adolescentes distinga entre grupos etreos de 10-14 y de 15-19 aos en las metodologas y procedimientos empleados. As los porcentajes de adolescentes de 10-14 de 15 a 19 aos que son madres o estn embarazadas pueden funcionar como indicadores que faciliten el anlisis de las causas y efectos relacionados con la salud y otras reas. Aspecto que es viable debido a que el MINSAL (a nivel de SIBASI y Regional) cuenta con informacin desagregada por estos grupos de edad. El objetivo de esta distincin es visualizar las inequidades existentes entre diferentes grupos de adolescentes y la respuesta a sus necesidades en materia de recursos de SSR, principalmente por parte sectores como educacin y seguridad.

42

Lecciones aprendidas: Desde la experiencia de distintos actores dentro del Convenio, se ha tratado de extraer los aprendizajes relevantes de la ejecucin para el caso de El Salvador: Fortalecer alianzas con otras ONGs locales para el trabajo con jvenes y mujeres, definir e incorporar su participacin desde el inicio de la identificacin de futuras intervenciones que cuenten con componentes de incidencia. As como funcionar de enlace entre el MINSAL y estas organizaciones; sobre todo de cara a la intersectorialidad en el nivel local. Abordaje del componente medioambiental de forma exclusiva en futuras ocasiones, incorporando la participacin comunitaria como eje transversal.

Potencialidades Identificadas: La permeabilidad que logren los elementos transferidos y acciones fundamentales vinculadas al Convenio (SSR, participacin ciudadana y saneamiento ambiental) dentro de los ejes de las RS. Disponer de una relacin ms directa con la UES como nica universidad pblica, tambin representa una oportunidad si se quiere continuar con la formacin de recursos humanos en lnea de las necesidades de la RS. Una potencialidad viene a definirse por la Poltica de Participacin Social en Salud, marco que establece la estructura definitiva sobre la cual versar la participacin social a partir de la RS. Ya la PNPSS establece que la participacin social permite impulsar el fortalecimiento de la organizacin de la poblacin tanto a nivel comunal, departamental, regional y nacional, para promover capacidades de incidencia en las decisiones, adems de profundizar y materializar el enfoque de la salud como derecho, marco compatible con la actuacin de MM. Aunque se han alcanzado los resultados as previstos a travs de la ejecucin de actividades y la cobertura lograda hay un camino por delante en trminos de SSR ya que slo se han sentado las bases en trminos de disponibilidad y uso de metodologas junto con recursos humanos formados, ms el trabajo con adolescentes. El enfoque intersectorial e intrasectorial desde el cual el MINSAL invita a abordar este problema, puede orientar la continuidad de acciones en SSR de cara a futuras acciones.

43