Guide Clinique Et Thérapeutique

Guide clinique
et thrapeutique
pour les programmes curatifs
des hpitaux et des dispensaires
lusage des prescripteurs
dit io n 2013
Mdecins Sans Frontires Fvrier 2013
Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs pour tous pays
ISBN 2-906498-85-8
Guide clinique
et thrapeutique
Comit ditorial :
I. Broek (M), N. Harris (M), M. Henkens (M), H. Mekaoui (M),
P.P. Palma (M), E. Szumilin (M) et V. Grouzard (I, coordinatrice)
Avec la participation de :
P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), M. Biot (M), F. Boillot (C),
L. Bonte (L), M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (I), V. Captier (I), M. Cereceda (M), F. Charles (M),
M.J de Chazelles (M), D. Chdorge (I), A.S. Coutin (M), C. Danet (M), B. Dehaye (C),
K. Dilworth (M), F. Drogoul (M), F. Fermon (I), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M),
G. Hanquet (M), G. Harczi (I), M. van Herp (M), C. Hook (M), V. Ioos (M), K. de Jong (P),
S. Lagrange (M), X. Lassalle (IA), B. Laumont (P), D. Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M),
J. Maritoux (Ph), J. Menschik (M), D. Mesia (M), A. Minetti (M), R. Murphy (M), N. Peyraud (M),
J. Pinel (Ph), J. Rigal (M), K. Ritmeijer (M), L. Shanks (M), M. de Smet (M), S. Seyfert (M),
J. Stassijns (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M)
(C) Chirurgien, (I) Infirmire, (L) Laborantine, (M) Mdecin, (IA) infirmier-anesthsiste, (Ph) Pharmacien,
(P) Psychologue
Nous tenons remercier les docteurs O. Bouchaud, E. Bottieau, A. Briend, M. Boussinesq,
F. Chappuis, J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange, O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van
Gompel, M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten, G. Potel,
M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille,
T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell, A.Weissman et N. White pour leur aide prcieuse dans la
ralisation de cet ouvrage.
Illustrations de Germain Pronne
Composition et maquette dEvelyne Laissu
Avant-propos
Ce guide clinique et thrapeutique sadresse aux professionnels de sant impliqus
dans les soins curatifs au niveau des dispensaires et des hpitaux.
Nous avons essay de rpondre le plus simplement possible aux questions et
problmes auxquels est confront le personnel de sant par des solutions pratiques,
conciliant lexprience acquise sur le terrain par Mdecins Sans Frontires, les
recommandations des organismes de rfrence tels que lOrganisation Mondiale de la
Sant (OMS) et celles des ouvrages spcialiss en la matire.
Cette dition aborde les aspects curatifs, et dans une moindre mesure les aspects
prventifs, des principales pathologies rencontres sur le terrain. La liste est incomplte
mais couvre lessentiel des besoins.
Ce guide est utilis non seulement dans les programmes appuys par Mdecins Sans
Frontires, mais aussi dans dautres programmes et dans des contextes diffrents. Il fait
notamment partie intgrante du kit sanitaire durgence de lOMS.
Ce guide est traduit par Mdecins Sans Frontires en anglais et en espagnol. Des
ditions en dautres langues ont galement t produites sur les terrains dintervention.
Ce guide a t labor collectivement par des professionnels de sant pluridisciplinaires
possdant tous une exprience du terrain.
Malgr lattention porte sa ralisation, des erreurs ont pu se glisser dans le texte. Les
auteurs remercient les utilisateurs, si tel est le cas, de bien vouloir les signaler. Ils
rappellent quen cas de doute, il appartient au prescripteur de sassurer que les
posologies indiques dans ce guide sont conformes aux spcifications des fabricants.
Les utilisateurs de ce guide sont invits nous communiquer leurs commentaires et
critiques, afin dassurer cet ouvrage lvolution la plus adapte aux ralits du terrain.
Les remarques sont adresser :
Mdecins Sans Frontires - Guidelines
8 rue St-Sabin - 75011 Paris
Tl. : +33.(0)1.40.21.29.29
Fax : +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail : guide.clinical@msf.org
Ce guide est galement disponible sur le site www.msf.org. Les protocoles de
traitement de certaines pathologies tant en constante volution, il est recommand de
consulter rgulirement ce site o sont publies les mises jour de cette dition.
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Utilisation du guide
Organisation gnrale
Deux moyens simples permettent de trouver rapidement les informations recherches :
Un sommaire au dbut du guide avec une numrotation des chapitres et sous-
chapitres ainsi que leurs pages correspondantes.
Un index alphabtique la fin du guide, avec le nom des maladies et symptmes
abords.
Dsignation des mdicaments
La dnomination commune internationale (DCI) est utilise dans ce guide. On trouvera une liste
des correspondances entre DCI et noms commerciaux les plus courants la fin de ce guide.
Abrviations utilises
Unit Voie dadministration
kg = kilogramme PO = per os orale
g = gramme IM = intramusculaire
mg = milligramme IV = intraveineuse
g = microgramme SC = sous-cutane
UI = unit internationale
M = million
mmol = millimole
ml = millilitre
dl = dcilitre
Pour certains mdicaments
AINS = anti-inflammatoire non-strodien
eau ppi = eau pour prparation injectable
PPF = procane pnicilline forte = benzylpnicilline procane + benzylpnicilline
SMX + TMP = sulfamthoxazole + trimthoprime = cotrimoxazole
Expression des posologies
Les posologies de lassociation sulfamthoxazole + trimthoprime (cotrimoxazole)
sont exprimes en SMX + TMP, par exemple :
Enfant : 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/jour
Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour
Les posologies de lassociation amoxicilline + acide clavulanique (co-amoxiclav) sont
exprimes en amoxicilline.
Les posologies de certains antipaludiques sont exprimes en base (et non en sels).
Les posologies du fer sont exprimes en fer lment (et non en sels de fer).
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Table des matires
Introduction page 8
Quelques symptmes ou syndromes page 15
Etat de choc (17) Convulsions (23) Fivre (26) Douleur (29) Anmie (37)
Malnutrition aigu svre (40)
Pathologie respiratoire page 47
Rhinite [rhume] et rhinopharyngite (49) Sinusite aigu (50) Laryngite
aigu (51) Angine (pharyngite) aigu (53) Diphtrie (55) Otites (57)
Coqueluche (60) Bronchites (62) Bronchiolite (64) Pneumonie aigu (66)
Staphylococcie pleuro-pulmonaire (73) Asthme (74) Tuberculose
pulmonaire (79)
Pathologie digestive page 81
Diarrhe aigu (83) Shigellose (86) Amibiase (88) Affections de
lestomac et du duodnum (89) Stomatite (92)
Pathologie dermatologique page 95
Dermatologie (97) Gale (98) Poux [pdiculoses] (101) Mycoses
superficielles (103) Infections cutanes bactriennes (105) Charbon
cutan (109) Trpon matoses (111) Lpre (113) Herps et zona (116)
Autres dermatoses (117)
Pathologie ophtalmologique page 119
Xrophtalmie [carence en vitamine A] (121) Conjonctivite (123) Trachome
(126) Autres pathologies : onchochercose, loase, ptrygion, cataracte (128)
Maladies parasitaires page 129
Protozooses : Paludisme (131) Trypanosomiase humaine africaine (139)
Trypanosomiase humaine amricaine (142) Leishmanioses (144)
Protozooses intestinales [diarrhes parasitaires] (147)
Helminthiases : Distomatoses (149) Schistosomiases (150) Cestodoses (152)
Nmatodoses (154) Filarioses (157)
Maladies bactriennes page 163
Mningite bactrienne (165) Ttanos (170) Typhode (174) Brucellose (176)
Peste (178) Leptospirose (180) Fivres rcurrentes [borrlioses] (182)
Rickettsioses ruptives (185)
6
7
5
4
3
2
1
6
Maladies virales page 187
Rougeole (189) Poliomylite (192) Rage (194) Hpatites virales (198)
Dengue (201) Fivres hmorragiques virales (204) Infection par le HIV
et sida (207)
Pathologie gnito-urinaire page 221
Pathologie uro-nphrologique :
Lithiase urinaire (223) Cystite aigu (224) Pylonphrite aigu (226)
Prostatite aigu (228)
Infections gnitales (IG) (229) :
Ecoulement urtral (231) Ecoulement vaginal anormal (233) Ulcrations
gnitales (236) Douleur abdominale basse chez la femme (239) Infections
gnitales hautes (240) Condylomes (243) Principales infections
gnitales - rsum (244)
Mtrorragies (246)
Pathologie mdico-chirurgicale page 251
Pansements (253) Traitement dune plaie simple (256) Brlures (266)
Abcs (274) Pyomyosite (279) Ulcre de jambe (281) Morsures et piqres
venimeuses (283) Infections dentaires (287)
Troubles psychiques chez ladulte page 289
Anxit (291) Insomnie (292) Agitation (293) Etat confusionnel (294)
Syndromes post-traumatiques (295) Dpression (297) Troubles
psychotiques (300)
Autres pathologies page 303
Hypertension artrielle (305) Insuffisance cardiaque de ladulte (309)
Goitre endmique et carence en iode (312)
Annexes page 313
Kit sanitaire durgence inter-institutions/Annexe 2 - OMS (315) Conseils
pratiques pour la rdaction de certificats mdicaux en cas de violences
sexuelles (322) Liste des mdicaments cits, en DCI, avec leurs noms
commerciaux les plus courants (325)
Principales rfrences page 328
Index page 330
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9
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7
Introduction
Les soins curatifs sont l'une des composantes des programmes de sant. Il importe de
rappeler que dautres mesures doivent tre dveloppes. Ces mesures concernent
notamment les soins palliatifs (traitement de la douleur par exemple), le soutien
psychologique, les soins prventifs (programme largi de vaccination, protection
materno-infantile, etc.), la nutrition, l'eau, l'hygine et l'assainissement du milieu.
I - Objectifs d'un programme de soins curatifs
Au niveau individuel : l'objectif est de gurir le patient de son affection, d'en minimiser
ou d'en prvenir les consquences pour lui-mme ou pour son entourage (si
possibilit de transmission par exemple).
Au niveau d'une population : l'objectif est la rduction de la mortalit et des
consquences morbides des pathologies prioritaires prvalant dans cette population.
Pour certaines endmies (tuberculose, lpre, trypanosomiase, etc.) : les soins curatifs
peuvent, s'ils touchent une proportion suffisante du rservoir humain, contribuer
rduire considrablement la transmission. A cet objectif correspond souvent des
programmes spcifiques qui ne sont pas ou peu dvelopps dans ce guide.
II - Stratgie
Dans la dfinition dune stratgie dintervention mdicale, les responsables mdicaux
doivent prendre en compte les pathologies dites prioritaires, celles dont la frquence et
la mortalit sont leves.
Les pathologies prioritaires varient en fonction des contextes (conflits, catastrophes
naturelles, etc.) et des zones gographiques. Nanmoins, un "tableau pidmiologique"
relativement strotyp est retrouv avec, certes, des variations quantitatives. Une
valuation initiale, la fois qualitative (distribution des pathologies) et si possible
quantitative (mortalit, incidence, prvalence, ltalit) est donc ncessaire. Cette
valuation permet de prciser la nature de ces pathologies (diarrhes, rougeole,
maladies respiratoires aigus, paludisme, blessures, etc.) et les groupes de populations
les plus exposes et haut risque (enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes).
Ces pathologies et populations constituent les "cibles" privilgies du programme.
Dans le cadre des programmes de rhabilitation ou dappui aux structures existantes, des
informations parfois dtailles sont disponibles au niveau des services ou du Ministre
de la Sant. Lvaluation consiste en faire le bilan et les complter si ncessaire.
Dans les situations disolement ou de dplacement de population, ces informations ne
sont pas disponibles et une valuation complte est toujours ncessaire.
Les pathologies prioritaires tant dfinies, la politique de sant, les ressources et
moyens (liste de mdicaments essentiels, protocoles recommands par le Ministre de
la Sant, personnel et son niveau, services de sant, programmes en vigueur, etc.) tant
connus (l'valuation doit en faire le bilan), le programme peut tre dfini et mis en
place.
Ce guide, ainsi que le guide Mdicaments essentiels - guide pratique dutilisation, sont des
outils qui serviront sa dfinition et son application (protocoles, formation, recyclage).
Introduction
8
III - Moyens considrer et mesures dvelopper
Dans certaines situations (populations dplaces ou rfugies), le programme est
crer de toutes pices. Dans dautres, un programme existant sera valu et pourra
recevoir un appui en cas de besoin.
Les services et le personnel
Le niveau de comptence et de formation du personnel mdical (agent de sant,
auxiliaire mdical, infirmier, sage-femme, mdecin, etc.) varie selon les pays et les
structures dans lesquelles il travaille (postes de sant, dispensaires, centres de sant,
hpitaux).
L'valuation doit prciser son niveau technique en sachant que, dans certaines
conditions, le personnel n'a pas toujours reu de formation pralable.
Les mdicaments
Leur choix dcoule des priorits, des besoins mais aussi dautres critres :
efficacit, rsistances locales, effets indsirables
voie d'administration, dure du traitement, fractionnement des prises, observance
stabilit, disponibilit, cot
La liste des mdicaments essentiels de l'OMS reprsente l'outil de travail de base mais
le choix des mdicaments sera adapt en fonction du profil pidmiologique, de la
comptence du personnel, de la possibilit ou non de rfrer les cas graves.
Il y a lieu de remarquer que certains mdicaments proposs dans cet ouvrage ne sont
pas inclus dans la liste des mdicaments essentiels de lOMS.
Les protocoles thrapeutiques
Leur standardisation amliore la diffusion et lapplication des traitements efficaces. Ils
doivent :
donner des instructions prcises (nom du mdicament en DCI, indications, posologie,
voie dadministration, dure du traitement, contre-indications, effets indsirables,
prcautions) ;
privilgier l'efficacit avec le moins d'effets indsirables ;
tre bass sur des arguments cliniques, pidmiologiques et scientifiques
documents. Ils doivent tre discuts et admis par les utilisateurs ;
tre pratiques, simples, comprhensibles et adapts la ralit du terrain ;
faciliter la formation et le recyclage du personnel de sant ;
faciliter l'organisation du service de sant (gestion, pharmacie) ;
tre valus.
Les protocoles comprennent la prescription des mdicaments mais aussi les mesures
non mdicamenteuses (curatives et prventives), les motifs de rfrence l'chelon
suprieur et les cas notifier (cholra, rougeole, etc.).
La formulation dpend du niveau de prescription : le mdecin est form la dmarche
anatomo-clinique, il raisonne en terme de maladie (paludisme, pneumonie, etc.) alors que
l'agent de sant a une approche symptomatique (fivre et frissons, toux et difficult
respiratoire, etc.).
Introduction
9
Les protocoles doivent tenir compte du milieu culturel (ex : dconseiller le
recouvrement d'un enfant fbrile si telle est l'habitude) et de l'environnement (viter les
erreurs classiques, par exemple recommander de faire bouillir l'eau quand l'nergie est
peu disponible).
Les protocoles doivent tenir compte de l'approvisionnement en mdicaments (quelle
disponibilit ?) et de leur prsentation (ex : antipaludiques sous forme de sels ou de
base).
Les protocoles doivent faciliter l'observance. Les traitements courts et peu fractionns
sont recommands. Le traitement dose unique, lorsquil est indiqu, reprsente le
meilleur choix. La prescription doit tre le plus possible limite en nombre de
mdicaments diffrents. A efficacit comparable, prfrer la voie orale ou intra rectale
la voie injectable afin de rduire les complications, les cots, le risque de transmission
des hpatites et du HIV, etc.
Les moyens diagnostiques
Ils dpendent du service et du niveau technique du personnel et influencent
directement ltablissement des protocoles et l'tendue de la liste de mdicaments. De
manire habituelle, ils restent bass sur lanamnse, l'examen clinique et le laboratoire
de base tel que le dfinit l'OMS.
A - Lanamnse
La consultation mdicale est un moment privilgi dcoute du patient dont
linterrogatoire permet de dterminer lorigine de la plainte.
Linterrogatoire prcise lhistoire actuelle de la maladie, les signes et symptmes, les
antcdents, les traitements dj reus.
Seule une coute attentive permet de resituer la plainte du patient (expression dun
corps qui souffre) dans un contexte de souffrance plus globale. Par exemple, au dcours
de la consultation peut merger une plainte lie des violences physiques de toutes
natures, des violences sexuelles, des maltraitances, alors que ce type de plainte est trs
rarement exprim spontanment par la victime. La responsabilit du soignant est alors,
au-del des aspects curatifs proprement dits, de proposer une prise en charge globale
qui inclut la dimension psychologique, juridique (tablir un certificat mdical) et le
suivi social de la personne.
B - L'examen clinique
L'examen clinique est capital : le diagnostic et la mise en uvre du traitement dpendent
directement de sa qualit. C'est dire l'importance de possder ou d'acqurir une
mthodologie la fois complte et rapide dans un double souci de qualit et defficacit.
Une mthode, voire une stratgie, sont d'autant plus ncessaires que les demandes de
soins dpassent souvent les possibilits mdicales et que les examens complmentaires
sont souvent inexistants en dehors des examens de laboratoire de base.
Le plan d'examen qui suit est indicatif, son application dpend de chaque cas. Il insiste
surtout sur l'intrt d'une dmarche systmatique.
Circonstances de l'examen
Examen de routine : consultation prnatale ou de PMI par exemple. La stratgie est
fixe priori lors de la mise en uvre du programme, en fonction des buts
atteindre (tat nutritionnel, anmie, prvention du ttanos, etc.).
A loccasion d'un symptme : situation habituelle en dispensaire. Les motifs les plus
frquents sont la fivre, les douleurs, la diarrhe, la toux.
Introduction
10
Quelques rgles
Une dmarche systmatique permet de limiter les oublis et de gagner du temps.
Le recours un interprte form cette dmarche peut tre ncessaire. La traduction
ne reflte pas toujours correctement les plaintes du malade. Connatre les noms des
principaux signes cliniques et des maladies dans la langue locale constitue une bonne
approche de ce problme. Le choix de l'interprte doit tenir compte du sexe
(exemple : femme pour la gynco-obsttrique) et de l'acceptabilit par le patient
(importance de la notion de confidentialit).
L'examen proprement dit
Examen physique : le malade sera dvtu si possible
apprcier tout d'abord l'tat gnral du patient afin de juger de la gravit : tat
nutritionnel (peser et, chez les enfants, mesurer), hydratation, anmie, temprature.
examen des diffrents appareils : procder de manire systmatique, en
commenant par l'appareil correspondant aux troubles dcrits.
Prescription des examens de laboratoire, si ncessaires et disponibles
Imagerie mdicale : radiographie et chographie, si ncessaires et disponibles
C - Le laboratoire : sa place et son rle
Le laboratoire de base peut jouer un rle important et irremplaable. Nanmoins, les
contraintes techniques (ncessit d'un technicien fiable et form), logistiques
(approvisionnement en matriel, ractifs, lectricit), de temps (temps minimal
ncessaire par examen) et de qualit (elles dpendent des prcdentes) ne doivent pas
tre msestimes.
Deux niveaux d'examen peuvent tre dfinis :
Examens de base
Introduction
11
Sang Hmatologie
hmoglobine (Lovibond)
numration des leucocytes et formule
Transfusion
groupe sanguin + rhsus
HIV, hpatites B et C, syphilis (RPR)
Frottis et goutte paisse
paludisme, certaines filarioses, trypanosomiase, leishmaniose viscrale, borrliose
Tests rapides
paludisme
HIV, hpatites B et C, etc.
Crachats bacille de Koch
Urines bandelette ractive (glycosurie, protinurie)
Scrtions
gnitales
gonocoques, trichomonas
Selles examen parasitologique direct et lugol (ufs, helminthes, kystes, protozoaires)
scotch-test
LCR recherche et identification dagents pathognes (y compris test rapide mningite)
cellulorachie et protinorachie (Pandy test)
Examens plus spcifiques : ils sont dfinis en fonction du programme.
Le laboratoire sinscrit dans 3 dmarches complmentaires :
Une dmarche clinique : demande dexamens en fonction de la clinique, en vue
d'orienter le diagnostic (par exemple, hyperleucocytose la numration formule
sanguine) de dterminer ou dliminer une tiologie (examen parasitologique des
selles, frottis sanguin, test rapide).
Une dmarche pidmiologique : elle a pour objectif de faciliter la conduite
diagnostique et thrapeutique. On peut tudier un chantillon de patients prsentant
des signes cliniques pour en prciser l'tiologie. La validit (sensibilit et spcificit)
du symptme ou du syndrome d'appel peut aussi tre tudie. Ces dmarches
permettent la mise en place d'un protocole thrapeutique adapt pour les patients
prsentant les mmes signes.
Par exemple : le syndrome diarrhes glairo-sanguinolentes apyrtiques est-il prdictif
d'amibiase maladie ? L'investigation d'une centaine de patients permet de rpondre
cette question. Si une proportion importante de lames est positive, le traitement
adapt pourra tre donn tout patient prsentant ce syndrome. Cette approche,
utile au cours de certaines pidmies, ne doit pas empcher la recherche dun
diagnostic diffrentiel, la sensibilit dun syndrome tant rarement gale 100%.
Une dmarche de recherche oprationnelle : les examens de laboratoire sont aussi utiliss
dans des tudes de rsistance (paludisme) et dans dautres recherches
oprationnelles.
La synthse de l'examen clinique et des examens complmentaires raliss doit
aboutir un diagnostic tiologique si possible, sinon symptomatique ou syndromique.
Le traitement
Prescrire un traitement :
tiologique (traitant la cause)
symptomatique
dlivrer les conseils ncessaires, qu'il y ait traitement ou non
ou rfrer.
Lenregistrement des donnes et le dossier mdical individuel
Noter les informations essentielles sur un registre et sur une fiche individuelle (voir
lexemple de carte de sant en annexe), une feuille d'examen ou un carnet de surveillance
familial.
signes positifs et ngatifs importants (ex : diarrhe glairo-sanglante sans fivre)
examens de laboratoire prescrits et rsultats
prescription des mdicaments en DCI, posologie, dure du traitement
La formation
La formation et le recyclage du personnel dpendent de son niveau (il aura t valu)
et doivent donc tre dfinis selon la situation. Ce guide et d'autres ouvrages pourront
aider sa dfinition et sa ralisation.
Introduction
12
Sensibilisation et information
Pour des raisons multiples (manque d'information, perception culturelle diffrente),
une proportion importante de malades graves et curables peut ne pas consulter ou trop
tardivement. La sensibilisation et l'information tous les niveaux contribuent, avec la
qualit des services dispenss, amliorer la couverture des soins.
IV - Organisation et gestion
Elles sont fonction des services et des ressources disponibles.
V - Evaluation du programme
L'valuation du programme porte sur diffrents niveaux :
Fonctionnement
Bilan d'activit, suivi du taux de mortalit, respect des protocoles, tenue de la
pharmacie, quantit de mdicaments consomms ; qualit des prescriptions, des
commandes, des rapports, de la tenue du registre, etc.
Ces informations servent la gestion du programme (commandes, personnel). Le
recueil de morbidit au niveau des dispensaires et son analyse contribuent la
surveillance pidmiologique. On peut suivre ainsi les tendances des pathologies
prioritaires dfinies selon les personnes, le temps, le lieu (voir recueil de morbidit en
annexe) et mettre en place des systmes dalerte.
Couverture des besoins
Elle dpend de laccessibilit et de la perception du systme de soins par la population.
Le but est de dterminer quelle proportion des malades est rellement prise en charge.
Son valuation est faisable travers des enqutes sur des chantillons reprsentatifs de
la population (voir ci-dessous).
Impact dans la population
L'valuation en est complexe. Elle se rfre aux objectifs : rduit-on la mortalit, la
morbidit, etc. ? Des protocoles d'enqutes existent mais sont trs lourds mettre en
place (taille importante de l'chantillon tudier). Ces enqutes doivent tre rptes
pour mettre en vidence des tendances.
Introduction
13
CHAPITRE 1
Quelques symptmes
ou syndromes
Etat de choc 17
Convulsions 23
Fivre 26
Douleur 29
Anmie 37
Malnutrition aigu svre 40
1
Etat de choc
Dfaillance circulatoire aigu entranant une insuffisance de la perfusion tissulaire qui,
si elle se prolonge, provoque des lsions irrversibles de l'ensemble des viscres. La
mortalit est leve en l'absence de diagnostic et de traitement prcoces.
Etiologie et physiopathologie
Choc hypovolmique
Hypovolmie vraie par diminution importante de la masse sanguine :
Hmorragie extriorise ou non : post-traumatique, per et postopratoire, obsttricale
(grossesse extra-utrine, rupture utrine, etc.), perte de sang lie une pathologie
sous-jacente (ulcre gastro-duodnal, etc.). Une perte 30% de la masse sanguine
chez un adulte entrane un tat de choc hmorragique.
Dshydratation : vomissements et diarrhes graves, occlusion intestinale, coma
diabtique hyperosmolaire ou acidoctosique, etc.
Fuites plasmatiques : brlures tendues, crasement des membres, etc.
Hypovolmie relative par inadquation contenant/contenu vasculaire :
Choc anaphylactique : allergie une piqre dinsecte ; un mdicament
principalement curares, antibiotiques, acide actylsalicylique, collodes (dextran,
glatine fluide modifie), srums dorigine quine, vaccins contenant des protines
duf ; un aliment, etc.
Hmolyse aigu : paludisme svre, certaines (rares) intoxications mdicamenteuses.
Choc septique
Par mcanisme complexe associant souvent vasodilatation, dfaillance cardiaque et
hypovolmie vraie.
Choc cardiognique
Par diminution importante du dbit cardiaque :
Atteinte directe du myocarde : infarctus, contusion, traumatisme, intoxication.
Mcanisme indirect : troubles du rythme, pricardite constrictive, hmopricarde,
embolie pulmonaire, pneumothorax tendu, atteintes valvulaires, anmies graves,
bri-bri, etc.
Signes cliniques
Signes communs la plupart des tats de choc
Pleur, marbrures cutanes, extrmits froides, sueurs, soif.
Pouls rapide et filant souvent peru sur les gros troncs artriels uniquement
(fmoraux ou carotidiens).
Tension artrielle (TA) abaisse, diffrentielle pince, parfois imprenable.
Temps de recoloration capillaire (TRC) 3 secondes.
Cyanose, dyspne, tachypne sont souvent prsents des degrs variables en
fonction du mcanisme.
Conscience en gnral conserve, mais angoisse, confusion, agitation ou apathie
frquentes.
Oligurie ou anurie.
1. Quelques symptmes ou syndromes
17
1
Signes plus spcifiques en fonction du mcanisme
Choc hypovolmique
Les signes communs aux tats de choc dcrits ci-dessus sont typiques du choc
hypovolmique.
Attention : ne pas sous estimer l'hypovolmie. Les signes de choc peuvent ne devenir
vidents qu'aprs une perte de 50% de la masse sanguine chez ladulte.
Choc anaphylactique
Chute brutale et importante de la TA
Tachycardie
Manifestations cutanes frquentes : rythme, urticaire, dme pharyngo-laryng
Manifestations respiratoires : dyspne, bronchospasme
Choc septique
Fivre leve ou hypothermie (< 36C) ; frissons, tat confusionnel.
Dans la phase initiale, la TA peut-tre conserve, mais, rapidement, mme tableau
clinique que dans le choc hypovolmique.
Choc cardiognique
Signes respiratoires traduisant une insuffisance ventriculaire gauche (dme aigu du
poumon) souvent au premier plan : polypne, rles crpitants lauscultation.
Signes dinsuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hpato-
jugulaire, parfois isols, mais plus frquemment associs aux signes dinsuffisance
ventriculaire gauche.
Le diagnostic tiologique est orient par :
Le contexte : notion de traumatisme, de piqre dinsecte, de prise de mdicaments, etc.
Lexamen clinique :
fivre
pli cutan persistant d'une dshydratation
douleurs thoraciques d'un infarctus, d'une embolie pulmonaire
douleur ou dfense abdominale d'une pritonite, distension d'une occlusion
sang dans les selles, hmatmse d'une hmorragie digestive
crpitations sous-cutanes en faveur d'infections anarobies
Traitement
Les traitements symptomatique et tiologique sont indissociables.
Conduite tenir dans tous les cas
Urgence : prise en charge immdiate du patient.
Malade rchauff, tendu, jambes surleves (sauf si dtresse respiratoire, dme
aigu du poumon).
Voie veineuse priphrique de gros calibre (16 G chez l'adulte), ou en labsence de
voie veineuse, voie dabord intra-osseuse.
Oxygnothrapie, ventilation assiste en cas de dtresse respiratoire.
Ventilation assiste et massage cardiaque externe en cas d'arrt circulatoire.
Surveillance intensive : conscience, pouls, TA, TRC, frquence respiratoire, diurse
horaire (pose de sonde urinaire) et volution des marbrures.
Etat de choc
18
Conduite tenir selon la cause
Hmorragie
Matriser l'hmorragie (compression, garrot, hmostase chirurgicale).
Dterminer le groupe sanguin.
La priorit est de restaurer la volmie le plus rapidement possible :
Poser 2 voies veineuses (cathters 16 G chez l'adulte)
Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% : perfuser 3 fois le volume compenser
et/ou glatine fluide modifie : perfuser 1,5 fois le volume compenser
Transfuser : classiquement, lorsque les pertes sanguines estimes reprsentent
environ 30 40% de la masse sanguine (25% chez lenfant). Le sang doit tre
pralablement test (HIV, hpatite B et C, syphilis, etc.). Se rfrer au guide
Transfusion, MSF.
Dshydratation aigu svre due une gastroentrite bactrienne/virale
La priorit est de restaurer la volmie :
Ringer Lactate ou chlorure de sodium 0.9% :
Enfant < 2 mois : 10 ml/kg administrer en 15 minutes. Renouveler (jusqu 3 fois) si
les signes de choc persistent.
Enfant de 2 59 mois : 20 ml/kg administrer en 15 minutes. Renouveler (jusqu
3 fois) si les signes de choc persistent.
Enfant 5 ans et adulte : 30 mg/kg administrer en 30 minutes. Renouveler une fois
si les signes de choc persistent.
Puis remplacer le reste des pertes hydriques en administrant une perfusion continue
( titre indicatif : 70 ml/kg administrs en 3 heures), jusqu disparation des signes de
dshydratation.
Surveiller troitement le patient ; attention aux accidents de surcharge chez le jeune
enfant et le sujet g.
Remarque : chez lenfant svrement malnutri, les quantits administrer diffrent de
celles de lenfant sain (voir malnutrition aigu svre, page 40).
Raction anaphylactique svre
Dterminer l'agent causal et lliminer; p.ex. arrter les injections ou perfusions en
cours, mais garder la voie veineuse si elle est en place.
Administrer de lpinphrine (adrnaline) IM, dans la face antro-latrale de la cuisse,
en cas dhypotension, dme pharyngolaryng ou difficults respiratoires :
Utiliser la solution non dilue (1 mg/ml = solution 1:1000) et une seringue de 1 ml
gradue en 100
e
de ml :
Enfant de moins de 6 ans : 0,15 ml
Enfant de 6 12 ans : 0,3 ml
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 0,5 ml
Chez l'enfant, en l'absence de seringue de 1 ml, utiliser la solution dilue : 1 mg
d'pinphrine dans 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution 0,1 mg/ml
(solution 1:10 000) :
Enfant de 6 12 ans : 3 ml
19
1
En parallle, effectuer un remplissage vasculaire rapide avec Ringer lactate ou chlorure
de sodium 0,9% : 1 litre chez ladulte (dbit libre) ; 20 ml/kg chez lenfant,
renouveler si ncessaire.
En l'absence d'amlioration, rpter l'injection dpinphrine IM toutes les 5
15 minutes.
En cas de persistance du choc aprs 3 injections IM, il est ncessaire dadministrer
lpinphrine par voie IV dbit constant la seringue lectrique :
Utiliser une solution dilue 0,1 mg d'pinphrine par ml (1 mg d'pinphrine dans
9 ml de NaCl 0,9% = solution 1:10 000) :
Enfant : 0,1 1 microgramme/kg/minute
Adulte : 0,05 0,5 microgramme/kg/minute
En labsence de seringue lectrique, voir lencadr page 22.
Les corticodes n'ont pas d'effet en phase aigu. Cependant, ils doivent tre administrs
ds stabilisation de l'tat du patient afin de prvenir les rcidives court terme.
hmisuccinate d'hydrocortisone IV ou IM
Enfant : 1 5 mg/kg/24 heures diviser en 2 3 injections
Adulte : 200 mg toutes les 4 heures
En cas de bronchospasme : l'pinphrine suffit gnralement le rduire. En cas de
persistance, administrer 10 bouffes de salbutamol inhal.
Choc septique
Remplissage vasculaire avec Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% ou glatine fluide
modifie.
Utilisation d'un agent vaso-actif :
dopamine IV dbit constant la seringue lectrique (voir lencadr page 22) :
10 20 microgrammes/kg/minute
ou, dfaut
pinphrine IV dbit constant la seringue lectrique :
Solution dilue : 1 mg d'pinphrine dans 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution
0,1 mg d'pinphrine/ml (1:10 000). Commencer 0,1 microgramme/kg/minute.
Augmenter progressivement les doses jusqu' obtenir une amlioration clinique.
En labsence de seringue lectrique, voir lencadr page 22.
Chercher la porte dentre (abcs, infection ORL, pulmonaire, digestive,
gyncologique, urologique, etc.). Antibiothrapie en fonction de la porte dentre :
Origine Antibiothrapie Alternative
Cutane
staphylocoques, streptocoques cloxacilline + gentamicine
Pulmonaire
pneumocoques, Haemophilus
influenzae
ampicilline ou ceftriaxone
+/- gentamicine
co-amoxiclav ou ceftriaxone
+ ciprofloxacine
Intestinale ou biliaire
entrobactries, anarobies,
entrocoques
co-amoxiclav + gentamicine ceftriaxone + gentamicine
+ mtronidazole
Gyncologique
streptocoques, gonocoques,
anarobies, E. coli
co-amoxiclav + gentamicine ceftriaxone + gentamicine
+ mtronidazole
Urinaire
entrobactries, entrocoques ampicilline + gentamicine ceftriaxone + ciprofloxacine
Autres ou indtermine ampicilline + gentamicine ceftriaxone + ciprofloxacine
Etat de choc
20
ampicilline IV
Enfant et adulte : 150 200 mg/kg/jour diviser en 3 injections espaces de
8 heures
cloxacilline IV
Enfant : 100 200 mg/kg/jour diviser en 4 injections espaces de 6 heures
Adulte : 8 12 g/jour diviser en 4 injections espaces de 6 heures
co-amoxiclav (amoxicilline/acide clavulanique) IV lente
Enfant : 75 150 mg/kg/jour diviser en 3 injections espaces de 8 heures
Adulte : 3 6 g/jour diviser en 3 injections espaces de 8 heures
ceftriaxone IV lente
1
Enfant : 100 mg/kg/jour en une injection le premier jour, puis 50 mg/kg/jour
Adulte : 2 g/jour en une injection
ciprofloxacine PO (sonde gastrique)
Enfant : 15 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 2 prises
gentamicine IM
Enfant et adulte : 3 6 mg/kg/jour en une ou 2 injections
mtronidazole IV
Enfant : 20 30 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures
Adulte : 1 1,5 g/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures
Ne pas administrer de corticodes : inutiles, les effets indsirables tant plus
importants que les bnfices.
Choc cardiognique
Lobjectif est de restaurer un dbit cardiaque efficace. Le traitement du choc
cardiognique dpend du mcanisme.
Insuffisance cardiaque gauche aigu par surcharge
Elle se manifeste dabord par un dme aigu du poumon (pour le traitement, voir
insuffisance cardiaque de ladulte, page 309).
En cas daggravation des signes avec effondrement de la tension artrielle, utiliser un
tonicardiaque puissant :
dopamine IV dbit constant la seringue lectrique (voir encadr page 22) :
3 10 microgrammes/kg/minute
Ds que la situation hmodynamique le permet (normalisation de la TA, attnuation
des signes dinsuffisance circulatoire priphrique), les drivs nitrs ou la morphine
peuvent tre introduits prudemment.
La digoxine ne doit plus tre utilise dans les tats de choc cardiogniques sauf dans
les rares cas o lorigine est une tachyarythmie supraventriculaire diagnostique
lECG. Son utilisation ncessite la correction pralable dune hypoxie.
digoxine IV lente
Enfant : une injection de 0,010 mg/kg (10 microgrammes/kg) renouveler 3
4 fois/24 heures si ncessaire
Adulte : une injection de 0,25 0,5 mg puis 0,25 mg renouveler 3 4 fois/24 heures
si ncessaire
1
Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocane. Reconstitue avec ce solvant, la
ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau ppi.
21
1
Tamponnade : dfaillance cardiaque par gne au remplissage cardiaque,
hmopricarde, contexte septique, etc.
Ponction pricardique urgente aprs remplissage vasculaire +++.
Pneumothorax suffocant : drainage du pneumothorax.
Embolie pulmonaire grave : traitement anticoagulant efficace en milieu hospitalier.
L'administration de dopamine ou dpinphrine dbit constant demande :
une supervision mdicale troite en milieu hospitalier ;
lutilisation d'une voie veineuse ddie (pas d'autres perfusions/injections sur cette voie),
en vitant si possible le pli du coude ;
lutilisation d'une seringue lectrique ;
un dmarrage progressif et adaptation des doses en fonction de l'volution clinique ;
une surveillance intensive de l'administration, en particulier lors du remplacement des
seringues.
Exemple :
dopamine : 10 microgrammes/kg/minute chez un patient de 60 kg
Dose horaire : 10 (microgrammes) x 60 (kg) x 60 (minutes) = 36 000 microgrammes/heure =
36 mg/heure
Dans une seringue de 50 ml, diluer une ampoule de dopamine 200 mg avec du chlorure de
sodium 0,9%, pour obtenir 50 ml de solution contenant 4 mg de dopamine par ml.
Pour un dbit de 36 mg/heure, administrer la solution (4 mg/ml) au rythme de 9 ml/h.
En l'absence de seringue lectrique, la dilution dans un solut de perfusion peut tre
envisage. Peser les risques lis ce mode d'administration (bolus accidentel ou dose
insuffisante). La perfusion doit tre troitement surveille pour viter une modification,
mme minime, du dbit prescrit.
Exemple pour de lpinphrine :
Chez un adulte :
Diluer 10 ampoules de 1 mg d'pinphrine (10 000 microgrammes) dans 1 litre de glucose
5% ou de chlorure de sodium 0,9%, pour obtenir une solution contenant
10 microgrammes dpinphrine par ml.
Sachant que 1 ml = 20 gouttes, chez un adulte de 50 kg :
0,1 microgramme/kg/minute = 5 microgrammes/minute = 10 gouttes/minute
1 microgramme/kg/minute = 50 microgrammes/minute = 100 gouttes/minute, etc.
Chez un enfant :
Diluer 1 ampoule de 1 mg d'pinphrine (1000 microgrammes) dans 100 ml de glucose
5% ou de chlorure de sodium 0,9% pour obtenir une solution 10 microgrammes
dpinphrine par ml.
Utiliser un perfuseur pdiatrique, sachant que 1 ml = 60 gouttes, chez un enfant de 10 kg :
0,1 microgramme/kg/minute = 1 microgramme/minute = 6 gouttes/minute
0,2 microgrammes/kg/minute = 2 microgrammes/minute = 12 gouttes/minute, etc.
Attention : prendre en compte le volume total perfus dans les bilans entre-sortie.
Etat de choc
22
Convulsions
Mouvements involontaires d'origine crbrale (rigidit musculaire suivie de
secousses musculaires) accompagns de perte de connaissance et souvent de perte
d'urines (crises tonico-cloniques gnralises).
Il importe de distinguer les convulsions des pseudo-convulsions (p. ex. hystrie
ou crise de ttanie) lors desquelles il nexiste pas de perte de connaissance vraie.
2 impratifs : arrter les convulsions et en reconnatre la cause. Chez la femme
enceinte, des convulsions dans un contexte dclampsie relvent dune prise en
charge particulire sur le plan mdical et obsttrical (voir page 25).
Traitement initial
Le malade convulse
Protger des traumatismes, sassurer de la libert des voies ariennes, installer en
dcubitus latral, desserrer les vtements.
La plupart des crises cdent spontanment et rapidement. Ladministration dun
anticonvulsivant nest pas systmatique. Si une crise gnralise dure plus de
3 minutes, arrter la crise avec du diazpam :
Enfant : 0,5 mg/kg en intrarectal
1
de prfrence sans dpasser 10 mg.
La voie IV est possible (0,3 mg/kg en 2 3 minutes) condition davoir du matriel
dassistance ventilatoire porte de main (Ambu et masque).
Adulte : 10 mg en intrarectal ou en IV lente
Dans tous les cas :
Diluer 10 mg (2 ml) de diazpam dans 8 ml de glucose 5% ou chlorure de sodium 0,9%.
Si les convulsions persistent au-del de 5 minutes, renouveler une fois linjection.
Chez les enfants et sujets gs, surveiller la respiration et la TA.
En cas dchec aprs la seconde dose, traiter comme un tat de mal convulsif.
Le malade ne convulse plus
Rechercher la cause des convulsions et valuer le risque de rcidives.
Garder porte de main du diazpam et du glucose au cas o le patient convulserait
nouveau.
Etat de mal convulsif
Srie de crises convulsives sans reprise complte de la conscience entre les crises ou
crise ininterrompue de plus de 10 minutes.
Protger des traumatismes, desserrer les vtements, sassurer de la libert des voies
ariennes ; administrer de loxygne.
Poser une voie veineuse.
Administrer en IV directe lente (en 5 minutes) : 5 ml/kg de glucose 10% chez
lenfant et 1 ml/kg de glucose 50% chez ladulte.
Si du diazpam a t administr (voir ci-dessus) sans succs, continuer avec
phnobarbital en perfusion IV lente :
Enfant de moins de 12 ans : 20 mg/kg (maximum 1 g) dans 100 ml de chlorure de
sodium 0,9% ou de glucose 5% administrer en 20 minutes minimum (ne jamais
dpasser 1 mg/kg/minute). Si ncessaire, une deuxime dose de 10 mg/kg en perfusion
IV, comme ci-dessus, peut tre administre 15 30 minutes aprs la premire dose.
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 10 mg/kg (maximum 1 g) dans 100 ml de chlorure de
sodium 0,9% ou de glucose 5% administrer en 20 minutes minimum (ne jamais
dpasser 1 mg/kg/minute). Si ncessaire, une deuxime dose de 5 10 mg/kg en perfusion
IV, comme ci-dessus, peut tre administre 15 30 minutes aprs la premire dose.
1
Pour ladministration intrarectale, utiliser une seringue sans aiguille, ou mieux, adapter une sonde gastrique n8
coupe sur lembout de la seringue (laisser une longueur de 2 3 cm).
23
1
La voie IM peut tre une alternative s'il est impossible d'tablir une voie veineuse
(ou intraosseuse).
Il existe un risque important de dpression respiratoire et dhypotension, en particulier
chez les enfants et les patients gs : ne jamais administrer le phnobarbital en injection
IV directe rapide ; surveiller troitement la respiration et la tension artrielle pendant et
aprs ladministration. Avoir porte de main le ncessaire pour ventiler (Ambu et
masque ou sonde dintubation, etc.) et pour effectuer un remplissage vasculaire.
Traitement ultrieur
Convulsions fbriles
Rechercher la cause de la fivre. Donner paractamol (voir fivre, page 26), dcouvrir,
enveloppement humide.
Chez lenfant de moins de 3 ans, les convulsions fbriles simples exposent rarement
un risque de complications ultrieures et ne ncessitent pas de traitement aprs la
crise. Lors des pisodes fbriles ultrieurs, paractamol PO.
Causes infectieuses
Paludisme svre (page 131), mningite (page 165), mningo-encphalite,
toxoplasmose crbrale (pages 217 et 218), cysticercose (page 153), etc.
Causes mtaboliques
Hypoglycmie : administrer du glucose en IV directe lente (pour ladministration, voir
page 23) chez tout patient qui ne reprend pas conscience ou en cas de paludisme svre
ou chez le nouveau-n et lenfant malnutri. Chaque fois que possible, confirmer
lhypoglycmie (bandelette ractive).
Causes iatrognes
Chez un malade trait pour pilepsie, larrt du traitement doit tre organis sur une
priode de 4 6 mois en rduisant progressivement les doses. Un arrt brutal peut
provoquer des crises convulsives svres et rptes.
Epilepsie
Une premire crise brve ne ncessite pas de traitement anti-pileptique. Seules les
affections chroniques caractrises par la rptition de crises justifient la prise
rgulire dun traitement anti-pileptique, habituellement pendant plusieurs annes.
Une fois le diagnostic pos, labstention thrapeutique peut tre prconise du fait
des risques lis au traitement mais ces risques doivent tre mis en balance avec
ceux de labstention thrapeutique : risque daggravation de lpilepsie, de lsions
crbrales et autres lsions traumatiques en relation avec les crises.
La monothrapie est toujours prfrable en premire intention. La dose efficace
doit tre administre progressivement et value aprs un dlai de 15 20 jours,
sur lamlioration des symptmes et la tolrance du patient.
Larrt brutal du traitement peut provoquer un tat de mal convulsif. La rduction
des doses doit tre d'autant plus progressive que le traitement a t long (voir
causes iatrognes ci-dessus). De la mme manire, un changement de traitement doit
tre progressif avec un chevauchement sur quelques semaines.
Les traitements de premire ligne des pilepsies gnralises convulsives sont la
carbamazpine ou le phnobarbital chez lenfant de moins de 2 ans et le valproate
de sodium ou la carbamazpine chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte. A titre indicatif :
carbamazpine PO
Enfant : dose initiale de 2 mg/kg/jour administrer en une ou 2 prises ; augmenter
chaque semaine jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituellement
autour de 10 20 mg/kg/jour en 2 4 prises).
Adulte : dose initiale de 200 mg/jour en une ou 2 prises ; augmenter chaque semaine
de 200 mg jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituellement autour
de 800 1200 mg/jour en 2 4 prises).
Convulsions
24
valproate de sodium PO
Enfant de plus de 20 kg : dose initiale de 400 mg diviser en 2 prises quelque soit
le poids ; augmenter progressivement si besoin, jusqu la posologie optimale qui
est individuelle (habituellement autour 20 30 mg/kg/jour en 2 prises).
Adulte : dose initiale de 600 mg/jour diviser en 2 prises ; augmenter tous les
3 jours de 200 mg jusqu la posologie optimale qui est individuelle (habituel -
lement autour de 1 2 g/jour en 2 prises).
phnobarbital PO
Enfant : dose initiale de 3 4 mg/kg/jour en une prise le soir, augmenter
progressivement jusqu 8 mg/kg/jour si ncessaire
Adulte : dose initiale de 2 mg/kg/jour en une prise le soir (sans dpasser 100 mg),
augmenter progressivement jusqu 6 mg/kg/jour si ncessaire
Cas particulier : convulsions au cours de la grossesse
Eclampsie : convulsions au troisime trimestre de la grossesse, le plus souvent dans
un contexte de pr-clampsie (HTA, dmes, protinurie franche).
Traitement symptomatique de la crise dclampsie :
Le traitement de choix est le sulfate de magnsium en perfusion IV : 4 g dilus dans
du chlorure de sodium 0,9% administrer en 15 minutes. Puis perfuser
1 g/heure, poursuivre ce traitement 24 heures aprs laccouchement ou la dernire
crise. En cas de rcidive de la crise, administrer de nouveau 2 g en IV lente
(15 minutes).
Surveiller la diurse. Arrter le traitement si le volume des urines est infrieur
30 ml/heure ou 100 ml/4 heures.
Avant toute injection, vrifier les concentrations inscrites sur les ampoules : il existe
un risque de surdosage potentiellement mortel. Se munir de gluconate de calcium
pour annuler leffet du sulfate de magnsium en cas de surdosage.
Surveiller toutes les 15 mn le rflexe rotulien au cours de la perfusion. En cas de
malaise, somnolence, troubles du langage ou en cas de disparition du rflexe
rotulien, arrter le sulfate de magnsium et injecter 1 g de gluconate de calcium en IV
directe stricte et lente (5 10 minutes).
En labsence de sulfate de magnsium uniquement, utiliser le diazpam : 10 mg en IV
lente relays par 40 mg dans 500 ml de glucose 5% en perfusion continue sur
24 heures. Si pas dabord veineux pour la dose de charge, administrer 20 mg en
intrarectal et, en cas dchec aprs 10 minutes, radministrer 10 mg.
Pour l'administration IV directe ou intrarectale, diluer le diazpam dans du glucose
5% ou du chlorure de sodium 0,9% pour complter 10 ml.
Oxygne : 4 6 litres/minute.
Nursing, hydratation.
Accouchement impratif dans les 12 heures.
Traitement de l'hypertension : voir hypertension artrielle, page 291.
Autres causes : pendant la grossesse, penser aussi des convulsions lies un
paludisme crbral ou une mningite, dont lincidence est augmente chez la femme
enceinte. Voir paludisme page 131 et mningite bactrienne page 165.
25
1
Fivre
La fivre se dfinit par une temprature suprieure 37,5C en prise axillaire ou 38C
en prise rectale. Il est habituel de considrer que la prise de la temprature axillaire
sous-estime de 0,5C la temprature centrale mais ceci est trs approximatif. Utiliser un
thermomtre lectronique si possible
1
.
La fivre est souvent lie, mais pas exclusivement, un tat infectieux. Tout examen
clinique doit en faire la recherche.
Devant un patient fbrile, rechercher d'abord des signes de gravit puis tenter d'tablir
un diagnostic.
Signes de gravit
Signes de sepsis associs des signes de choc : insuffisance circulatoire ou
respiratoire, purpura, confusion, coma.
Signes lis l'atteinte d'un appareil : syndrome mning, convulsions, souffle
l'auscultation cardiaque, douleurs abdominales, signes cutans, etc.
Terrain du patient : malnutrition, immunodpression, splnectomie, maladie
chronique, ges extrmes de la vie, patient grabataire.
Etiologies
De nombreuses pathologies, infectieuses ou non, aigus ou chroniques, bnignes ou
malignes s'accompagnent de fivre. Parmi les pathologies infectieuses ncessitant un
traitement urgent il faut rechercher :
un purpura fulminans
une mningite bactrienne
un paludisme svre
une infection cutane bactrienne svre
une pylonphrite aigu avec rtention urinaire
une pritonite ou une infection digestive
une pneumopathie avec signes de dtresse respiratoire
une laryngite sous-glottique ou piglottite
une endocardite
une septicmie
En labsence de signe de gravit et de diagnostic vident, le patient peut tre renvoy
chez lui avec une prescription d'antipyrtiques, des conseils de prvention (boissons
abondantes) et de surveillance (apparition de signes ncessitant une nouvelle
consultation). La situation doit tre rvalue au plus tard 48 heures aprs la premire
consultation si l'tat clinique ne sest pas amlior ou avant sil s'est aggrav.
En cas de doute (p. ex. sur lvolution, la qualit de la surveillance) et selon le contexte
(loignement gographique, difficults de transport), on peut tre amen garder le
patient en observation pendant 12 24 heures.
Complications
Convulsions
Dshydratation
Confusion, dlire
Choc
Il est important, surtout chez le nourrisson, de les rechercher et de les traiter, mais
surtout de les prvenir.
1
La temprature doit tre prise pendant 5 minutes lorsque lon utilise un thermomtre mercure.
Fivre
26
27
1
Traitement symptomatique
Dcouvrir le patient ; envelopper l'enfant dans un tissu humide ou donner un bain
37C pendant quelques minutes.
Antipyrtiques :
paractamol PO
Enfant : 60 mg/kg/jour diviser en 3 ou 4 prises
Adulte : 3 4 g/jour diviser en 3 ou 4 prises
ou
acide actylsalicylique (ASA) PO ( viter chez lenfant de moins de 16 ans)
ou
ibuprofne PO
Enfant de plus de 3 mois : 30 mg/kg/jour en 3 prises
Adulte : 1200 1800 mg/jour diviser en 3 ou 4 prises
Age
Poids
2 mois 1 an 5 ans 15 ans
4 kg 8 kg 15 kg 35 kg
Paractamol
Solution orale
2 ml x 3 3 6 ml x 3
120 mg/5 ml
Cp 100 mg 1/2 cp x 3
3/4 11/2 cp 11/2 3 cp

x 3 x 3
Cp 500 mg
1/4 1/2 cp 1/2 11/2 cp
2 cp x 3
x 3 x 3
ASA
Cp 300 mg 2 cp x 3
Cp 500 mg 1 cp x 3
adulte
A viter
Age
Poids
3 mois 15 ans
5 kg 35 kg
Ibuprofne
Solution orale

100 mg/5 ml
Cp 200 mg 1 2 cp x 3 2 cp x 3
Cp 400 mg 1 cp x 3
adulte
Utiliser la pipette gradue en
kg : une pipette remplie jusqu
la graduation correspondant
au poids de lenfant x 3
6 ans
20 kg
Ne pas
administrer
Bien hydrater le patient.
Continuer l'alimentation/lallaitement mme si l'enfant a peu d'apptit. Il faut en
convaincre la mre.
En cas de convulsions fbriles : voir page 24.
Traitement de la cause de la fivre : selon le diagnostic tiologique
Remarques :
Le paractamol est le mdicament de choix chez la femme enceinte ou allaitante.
Laspirine est dconseill pendant les 5 premiers mois de la grossesse, contre-indiqu
partir du 6
e
mois, et viter chez la femme allaitante.
Libuprofne est dconseill pendant les 5 premiers mois de grossesse et contre-
indiqu partir du 6
e
mois. Il peut tre administr, pour une dure brve, chez la
femme allaitante.
Fivre
28
Douleur
La douleur correspond des processus pathologiques varis. Elle est exprime
diffremment selon le patient, son ge, sa culture. C'est une sensation profondment
subjective, ce qui signifie que seul le patient peut en apprcier lintensit. L'valuation
rgulire de l'intensit de la douleur est indispensable pour prescrire un traitement
efficace.
Signes cliniques
Evaluation de la douleur
Intensit : utiliser une chelle verbale simple chez lenfant de plus de 5 ans et
ladulte et les chelles NFCS ou FLACC chez lenfant de moins de 5 ans (voir page
suivante).
Circonstance dapparition : brutale, intermittente, chronique ; au repos, la nuit, lors
dun mouvement, lors des soins, etc.
Type : brlure, crampe, spasme, pesanteur, irradiations, etc.
Facteurs aggravants, facteurs de soulagement, etc.
Examen clinique
De la rgion o est localise la douleur.
Recherche de signes spcifiques d'une pathologie sous-jacente (p. ex. des douleurs
osseuses ou ostoarticulaires peuvent correspondre une carence en vitamine C) et
examen des diffrents appareils.
Signes associs tels que fivre, amaigrissement, etc.
Synthse
La synthse des informations recueillies lors de l'interrogatoire et de l'examen
clinique permet de prciser la cause et d'orienter le traitement. Il est important de
distinguer :
Les douleurs dorigine nociceptive : il sagit le plus souvent de douleurs aigus et la
relation de cause effet est en gnral vidente (p. ex. douleurs aigus post-
opratoires, brlures, traumatisme, coliques nphrtiques, etc.). La douleur peut
revtir diffrentes formes mais lexamen neurologique est normal. Leur traitement
est relativement bien codifi.
Les douleurs neuropathiques, dues une lsion nerveuse (section, longation,
ischmie) : il sagit de douleurs le plus souvent chroniques. Sur un fond
douloureux permanent type de paresthsie, brlure, crampes, se greffent des
composantes paroxystiques type de dcharges lectriques, frquemment
accompagnes de troubles neurologiques (anesthsie, hypo ou hyperesthsie). Ces
douleurs surviennent dans les infections virales atteignant directement le SNC
(herps, zona), les compressions tumorales, les traumatismes (amputation), les
paraplgies, etc.
Les douleurs dorigine mixte (cancers, HIV) dont la prise en charge requiert une
approche plus globale.
29
1
Echelles dvaluation de la douleur
Echelle dauto-valuation - Enfants de plus de 5 ans et adultes
Echelle verbale simple (EVS)
Echelle dhtro-valuation - Enfants de 2 mois 5 ans
Echelle FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)
Chacun des 5 items est cot de 0 2, ce qui donne un score compris entre 0 et 10.
De 0 3 : douleur faible, de 4 7 : douleur modre, de 7 10 : douleur intense
Echelle dhtro-valuation - Enfants de moins de 2 mois
Echelle NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Un score suprieur ou gal 2 traduit une douleur importante, ncessitant un
traitement antidouleur.
Douleur
30
Items
Cotation
0 1
Sourcils froncs non oui
Paupires serres non oui
Sillon naso-labial
accentu
non oui
Ouverture de la bouche non oui
Items
Cotation
0 1 2
Visage Pas dexpression
particulire ou sourire
Grimace ou froncement
des sourcils occasionnels,
retrait ou dsintrt
Froncement frquent
permanent des sourcils,
mchoires serres,
tremblement du menton
Jambes Position normale ou
dtendu
Mal laise, agit, tendu Donne des coups de pied
ou jambes recroquevilles
Activit Allong calmement en
position normale, bouge
facilement
Se tortille, se balance
davant en arrire, tendu
Arc-bout, rigide ou
sursaute
Cris Pas de cris
(veill ou endormi)
Gmissements ou pleurs,
plainte occasionnelle
Pleurs constants,
hurlements ou sanglots,
plaintes frquentes
Consolabilit Content, dtendu Rassur par le contact
occasionnel, le toucher,
ltreinte ou les paroles,
se laisse distraire
Difficile consoler ou
rconforter
Intensit de la
douleur
Pas de douleur Douleur faible Douleur modre Douleur intense
Cotation 0 1 2 3
Noter 0 + ++ +++
Sourcils froncs
Bouche ouverte
Paupires serres
Sillon naso-labial
accentu
Traitement
Le traitement dpend du type de la douleur et de son intensit. Il est la fois
symptomatique et tiologique lorsque quune cause curable est retrouve et
uniquement symptomatique dans les autres cas (tiologie non retrouve, pathologie
incurable).
Douleurs dorigine nociceptive
LOMS a class les antalgiques agissant sur ces douleurs en 3 niveaux :
Niveau 1 : analgsiques non opiodes, reprsents par le paractamol et les anti-
inflammatoires non strodiens (AINS).
Niveau 2 : analgsiques opiodes faibles, reprsents par la codine et le tramadol.
Leur association avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommande.
Niveau 3 : analgsiques opiodes forts, dont le chef de file est la morphine. Leur
association avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommande.
Le traitement de la douleur repose sur quelques concepts fondamentaux :
La douleur ne peut tre correctement traite que si elle est correctement value. Le
patient est la seule personne capable d'valuer l'intensit de sa propre douleur.
L'utilisation dune chelle dvaluation est indispensable.
Le rsultat des valuations doit tre not dans le dossier du patient au mme titre que
les autres constantes vitales.
Le traitement de la douleur doit tre le plus prcoce possible.
Il est recommand d'administrer les antalgiques avec anticipation (p. ex. avant un
soin douloureux).
Les antalgiques doivent tre prescrits et administrs de manire systmatique
heures fixes (et non la demande).
La forme orale doit tre utilise chaque fois que possible.
L'association de plusieurs molcules (analgsie multimodale) doit tre privilgie.
Commencer demble par le niveau prsum efficace : p. ex, en cas de fracture du
fmur, commencer demble par un antalgique de niveau 3.
Le choix du traitement et de la dose est guid non seulement par lvaluation de
lintensit de la douleur mais aussi par la rponse du patient qui peut tre
extrmement variable dun individu lautre.
Traitement des douleurs aigus
31
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Douleur faible Paractamol + /- AINS
Douleur modre Paractamol + /- AINS + tramadol ou codine
Douleur svre Paractamol + /- AINS + morphine
Douleur
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Remarques sur lutilisation des morphiniques :
La morphine est le traitement efficace d'un grand nombre de douleurs svres. Son
effet analgsique est dose-dpendant. Ses effets indsirables ont souvent t exagrs
et ne doivent pas tre un obstacle au traitement.
L'effet indsirable majeur des morphiniques est la dpression respiratoire, qui peut
parfois mettre en jeu le pronostic vital. Elle ne survient qu'en cas de surdosage, cest
pourquoi il est important daugmenter progressivement les doses. La dpression
respiratoire est prcde dune somnolence qui doit mettre en alerte et conduire
mesurer la frquence respiratoire (FR).
La FR doit rester suprieure ou gale aux seuils indiqus ci-dessous :
La dpression respiratoire doit tre rapidement dpiste et traite : stimulation
verbale et physique du patient ; administration doxygne ; assistance respiratoire
(ballon et masque) si besoin. En labsence damlioration, administrer de la naloxone
(antagoniste de la morphine) de faon titre par bolus de 1 3 microgrammes/kg
jusqu' la normalisation de la FR et la disparition de la somnolence excessive.
La morphine et la codine provoquent toujours une constipation. Un laxatif doit tre
systmatiquement prescrit si le traitement antalgique se prolonge au-del de
48 heures : le lactulose PO est le mdicament de choix : enfant < 1 an : 5 ml/jour ;
enfant de 1 6 ans : 5 10 ml/jour ; enfant de 7 14 ans : 10 15 ml/jour ; adulte :
15 45 ml/jour).
En cas de selles molles, utiliser de prfrence un laxatif stimulant (bisacodyl PO :
enfant > 3 ans : 5 10 mg/jour ; adulte : 10 15 mg/jour).
Les nauses et vomissements sont frquents en dbut de traitement.
Adulte :
halopridol PO (solution orale 2 mg/ml) : 1 2 mg renouveler jusqu 6 fois/jour
ou mtoclopramide PO : 15 30 mg/jour diviser en 3 prises espaces dau moins 6 heures
Ne pas associer les deux mdicaments.
Enfant :
ondanstron PO : 0,15 mg/kg renouveler jusqu 3 fois/jour. Ne pas dpasser 4 mg
par prise.
Ne pas utiliser le mtoclopramide chez lenfant.
Pour la douleur chronique dune maladie un stade volu (cancers, sida, etc.), la
morphine PO est le mdicament de choix. Il peut tre ncessaire daugmenter les
doses au fil des mois en fonction de lvaluation de la douleur. Ne pas hsiter
administrer les doses ncessaires et efficaces.
La morphine, le tramadol et la codine ont des modes daction similaire et ne doivent
pas tre associs.
Douleur
34
Nouveau-n FR 35 respirations/min
Enfant de 1 mois 1 an FR 25 respirations/min
Enfant de 1 2 ans FR 20 respirations/min
Enfant de 2 5 ans FR 15 respirations/min
Enfant > 5 ans et adulte FR 10 respirations/min
La buprnorphine, la nalbuphine et la pentazocine sopposent aux effets antalgiques
de la morphine, de la pthidine, du tramadol et de la codine : ne pas les associer.
Traitement des douleurs dorigine nociceptive chez la femme enceinte ou allaitante
Douleurs neuropathiques
Ces douleurs sont peu, voire insensibles, aux antalgiques usuels.
Leur traitement repose sur lassociation de 2 mdicaments daction centrale :
amitriptyline PO
Adulte : commencer par 10 25 mg/jour en une prise le soir puis augmenter
graduellement pour atteindre la dose efficace sans dpasser 150 mg/jour en une prise
le soir. Rduire la dose de moiti chez les sujets gs.
carbamazpine PO
Adulte : commencer par 200 mg/jour en une prise le soir pendant une semaine, puis
400 mg/jour diviser en 2 prises (matin et soir) la semaine suivante, puis 600 mg/jour
diviser en 3 prises.
Chez la femme en ge de procrer, compte tenu du risque tratogne, lutilisation de la
carbamazpine ne peut tre envisage que sous couvert dune contraception non
hormonale (dispositif intra-utrin en cuivre).
35
1
Antalgiques
Grossesse
Allaitement
1
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et 2
e
trimestre
3
e
trimestre et terme
paractamol 1
er
choix 1
er
choix 1
er
choix
aspirine viter contre-indiqu viter
ibuprofne viter contre-indiqu possible
codine possible Risque de syndrome de
sevrage, dpression respi -
ratoire, sdation chez le
nouveau-n en cas
dadministration prolonge
de doses leves en fin de
3
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trimestre. Surveiller
troitement le nouveau-n.
Administrer avec prudence,
pour une dure brve (2
3 jours), la plus petite dose
efficace. Surveiller la mre
et lenfant : si somnolence
excessive, arrter le
traitement.
tramadol possible Risque de somnolence chez lenfant lorsque la mre est
traite en fin de 3
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trimestre et au cours de lallaitement.
Administrer avec prudence, pour une dure brve, la
plus petite dose efficace, et surveiller lenfant.
morphine possible Risque de syndrome de sevrage, dpression respiratoire,
sdation, chez lenfant lorsque la mre est traite en fin
de 3
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trimestre et au cours de lallaitement. Administrer
avec prudence, pour une dure brve, la plus petite
dose efficace, et surveiller lenfant.
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Douleurs dorigine mixte
Dans les douleurs mixtes forte composante nociceptive, telles celles des cancers ou du
sida, la morphine est associe des antidpresseurs ou des antipileptiques.
Douleurs chroniques
Contrairement la douleur aigu, dans la douleur chronique, le traitement mdical
lui seul ne permet pas toujours dobtenir une analgsie suffisante. Une approche
pluridisciplinaire faisant galement appel la kinsithrapie, la psychothrapie, aux
soins dhygine, est souvent ncessaire, la fois pour soulager le patient et pour lui
permettre de mieux grer sa douleur.
Co-antalgiques
Lassociation de certains mdicaments peut tre utile, voire essentielle dans la prise en
charge de la douleur : antispasmodiques, myorelaxants, anxiolytiques, corticodes,
anesthsiques locaux, etc.
Douleur
36
Anmie
Lanmie est dfinie par une diminution du taux d'hmoglobine
1
. Cest un symptme
trs frquent en milieu tropical o 10 20 % de la population prsente des taux
dHb < 10 g/dl.
Les anmies sont dues :
un dfaut de production des globules rouges : carences nutritionnelles en fer et/ou en
acide folique, aplasie mdullaire, certaines infections (HIV, leishmaniose viscrale,
etc.) ;
une perte des globules rouges : hmorragies aigus ou chroniques (ankylostomiases,
etc.) ;
une destruction accrue des globules rouges (hmolyse) : paludisme, pisodes infectieux
ou prise de certains mdicaments chez des patients prsentant un dficit en G6PD
(primaquine, dapsone, cotrimoxazole, acide nalidixique, nitrofuranes etc.),
hmoglobulinopathie (drpanocytose, thalassmie), certaines infections
bactriennes et virales (HIV).
En milieu tropical, les causes sont souvent intriques, les deux plus frquentes sont
les carences nutritionnelles et le paludisme. Les groupes les plus risque sont les
enfants et les femmes jeunes, notamment lors de la grossesse.
Lanmie nest pas en soi une indication transfusionnelle. La plupart des anmies
sont bien tolres et peuvent tre corriges par un traitement tiologique simple.
Signes cliniques
Signes communs des anmies : pleur des conjonctives palpbrales, des muqueuses,
des paumes des mains et des plantes des pieds ; asthnie, vertiges, dmes des
membres infrieurs, dyspne, tachycardie, souffle cardiaque.
Signes de gravit mettant en jeu le pronostic vital immdiat : sueur, soif, extrmits
froides, tachycardie, dtresse respiratoire, tat de choc.
Rechercher les signes dune pathologie spcifique : chilite, glossite dues une
carence nutritionnelle, ictre hmolytique, signes de paludisme (voir page 131), etc.
Laboratoire
Taux d'hmoglobine ( dfaut hmatocrite)
Frottis/goutte paisse ou test rapide si suspicion de paludisme
1
Valeurs normales : > 13 g/dl chez lhomme ; > 12 g/dl chez la femme ; > 11 g/dl chez la femme enceinte ;
> 13,5 g/dl chez le nouveau-n ; > 9,5 g/dl chez lenfant de 2 6 mois ; > 11 g/dl chez lenfant de 6 mois 6 ans,
> 11,5 g/dl chez lenfant de 6 12 ans.
37
1
Traitement
Anmie par carence en fer
fer lment PO
2
pendant 3 mois
Enfant de moins de 2 ans : 30 mg/jour en une prise = 1/2 cp/jour
Enfant de 2 12 ans : 60 mg/jour en une prise = 1 cp/jour
Adulte : 120 180 mg/jour diviser en 2 ou 3 prises = 2 3 cp/jour
ou mieux, donner l'association fer lment (65 mg) + acide folique (400 g) PO en se
basant sur la posologie du fer lment.
Associer un antihelmintique :
albendazole PO (sauf pendant le premier trimestre de la grossesse)
Enfant > 6 mois et adulte : 400 mg dose unique
(Enfant > 6 mois mais < 10 kg : 200 mg dose unique)
ou
mbendazole PO (sauf pendant le premier trimestre de la grossesse)
Enfant > 6 mois et adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
(Enfant > 6 mois mais < 10 kg : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours)
Anmie par carence en acide folique (rarement isole)
acide folique PO
Enfant de moins dun an : 0,5 mg/kg/jour en une prise pendant 4 mois
Enfant de plus dun an et adulte : 5 mg/jour en une prise pendant 4 mois
Anmie hmolytique
Paludisme : le fer est inutile sauf en cas de carence en fer associe. Pour le traitement
du paludisme, voir page 131.
Dficit en G6PD : pas de traitement spcifique ; arrt du mdicament suspect et
traitement prcoce de tout pisode infectieux.
Anmie grave avec mise en jeu du pronostic vital immdiat
Oxygne, en particulier chez lenfant.
Transfusion aprs dtermination du groupe, rhsus et tests HIV, hpatite B et C,
syphilis, paludisme en zone endmique. Pour le calcul de la quantit de sang
transfuser et le calcul du dbit de la transfusion, voir tableau page suivante.
Remarque : la prvalence de l'infection par le HIV rend impratif son dpistage chez
les donneurs. En l'absence de possibilit de dpistage, il appartient au mdecin de
mettre en balance le risque vital pour le patient et le risque transfusionnel. Toute
transfusion qui n'est pas formellement indique est formellement contre-indique.
2
Les posologies sont indiques en fer lment.
Les comprims 200 mg de sulfate ferreux comme les comprims de sulfate ferreux + acide folique contiennent
65 mg de fer lment.
Les comprims 300 mg de gluconate ferreux contiennent 35 mg de fer lment.
Anmie
38
Surveillance des constantes (pouls, tension artrielle, frquence respiratoire,
temprature) et des signes cliniques daccident transfusionnel.
Dans certains cas, notamment chez lenfant atteint de paludisme svre, lanmie
peut tre responsable dune insuffisance cardiaque. Celle-ci peut tre dcompense
par la transfusion. Si des signes de surcharge volmique apparaissent : furosmide IV
directe lente : 1 mg/kg jusqu un maximum de 20 mg/kg.
Traiter une infection pulmonaire ou parasitaire (paludisme) si prsente.
Prvention
Carence en fer ou en acide folique :
Supplmentation mdicamenteuse chez la femme enceinte :
fer lment (65 mg) + acide folique (400 g) PO : 60 mg/jour en une prise = 1 cp/jour
Supplmentation nutritionnelle si la ration de base est insuffisante
En cas de drpanocytose : traitement au long cours par acide folique PO : 5 mg/jour.
Traitement prcoce du paludisme, des helminthiases, etc.
39
1
Adulte
Dterminer le volume de sang total transfuser : Exemple : hmoglobine dsire = 7 g/dl
V = (hmoglobine dsire moins hmoglobine hmoglobine du patient = 4 g/dl
du patient) multipli par 6 multipli par poids poids du patient = 60 kg
du patient Quantit en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
Dterminer le dbit de la transfusion Exemple : 1080 ml administrer en 3 heures
(1 ml de sang total = 15 gouttes) 1080 (ml) 180 (minutes) = 6 ml/minute
6 (ml) x 15 (gouttes) = 90 gouttes/minute
Enfant
Nouveau-n et enfant de moins dun an : Exemple : enfant malnutri pesant 25 kg
15 ml/kg administrer en 3 4 heures 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 heures
Enfant de plus dun an : 250 (ml) 180 (minutes) = 1,4 ml/minute
20 ml/kg administrer en 3 4 heures 1,4 (ml) x 15 (gouttes) = 21 gouttes/minute
Enfant malnutri :
10 ml/kg administrer en 3 heures
Malnutrition aigu svre
40
La malnutrition aigu svre est due un dsquilibre important entre l'apport
alimentaire et les besoins de l'individu. Il sagit le plus souvent dun dficit la fois
quantitatif (nombre de kilocalories/jour) et qualitatif (vitamines, sels minraux, etc.).
Chez lenfant de plus de 6 mois
Les deux grandes formes cliniques de la malnutrition svre sont :
Le marasme : fonte musculaire et graisseuse importante, aspect squelettique
Le kwashiorkor : dmes bilatraux des membres infrieurs/dme de la face,
souvent associs des signes cutans (peau luisante ou craquele, lsions ayant
laspect de brlure ; cheveux dcolors et cassants).
Les deux formes peuvent tre associs (marasme-kwashiorkor).
En plus de ces signes caractristiques, la malnutrition aigu svre saccompagne de
perturbations physiopathologiques graves (troubles mtaboliques, anmie, dpression
de limmunit favorisant le dveloppement dinfections difficiles diagnostiquer, etc.).
Les complications sont nombreuses et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
La mortalit peut tre leve en labsence de prise en charge adapte.
Les critres dadmission/sortie dun programme de traitement de la malnutrition
svre sont la fois anthropomtriques et cliniques :
Le primtre brachial (PB) est la mesure de la circonfrence du bras, effectue au
milieu du bras gauche relch, chez l'enfant de 6 59 mois (ou mesurant 65 110 cm).
Le PB mesure limportance de la fonte musculaire. Un PB < 115 mm indique une
malnutrition svre et un risque important de dcs.
Lindice poids/taille (P/T) mesure limportance du dficit pondral en comparant le
poids de lenfant malnutri au poids mdian denfants non malnutris de la mme
taille. La malnutrition svre est dfinie par un indice P/T < 3 Z selon les nouvelles
normes OMS de croissance de lenfant
1
.
La prsence ddmes bilatraux des membres infrieurs correspond toujours une
malnutrition aigu svre quelque soit lindice P/T et le PB (liminer toutefois une
autre cause ddme).
1
Certains programmes nationaux utilisent la rfrence NCHS pour dterminer les critres anthropomtriques
d'admission et sortie, selon des seuils exprims en % de la mdiane.
Les critres dadmission sont habituellement : PB < 115 mm (chez lenfant de plus de
59 mois ou de plus de 110 cm, le PB nest plus utilis comme critre dadmission) ou
P/T < 3 Z
2
ou prsence ddmes bilatraux des membres infrieurs.
Les critres de sortie (gurison) sont habituellement : P/T > 2 Z
2
et absence ddmes
bilatraux (deux mesures conscutives une semaine dintervalle) et absence de
pathologie aigu non contrle.
Les modalits de prise en charge (hospitalisation ou traitement en ambulatoire)
dpendent de la prsence ou non de complications graves associes :
Les enfants souffrant danorexie ou de complications mdicales majeures, p. ex.
anmie svre, dshydratation svre ou infection svre (malnutrition aigu
complique) doivent tre hospitaliss
3
.
Les enfants sans complications mdicales majeures (malnutrition aigu non
complique) peuvent suivre leur traitement en ambulatoire avec un contrle mdical
hebdomadaire.
Traitement
1) Traitement dittique
La ralimentation repose sur lutilisation daliments thrapeutiques enrichis en
vitamines et minraux :
Laits thrapeutiques (uniquement pour les patients hospitaliss) :
Le lait thrapeutique F-75, pauvre en protines, en sodium et en calories (0,9 g de
protines et 75 kcal pour 100 ml) est utilis dans la phase initiale du traitement chez
les patients souffrant de malnutrition aigu complique. Il est administr pour
couvrir les besoins de base pendant que les complications sont prises en charge au
plan mdical. La quantit journalire est administre en 8 repas.
Le lait thrapeutique F-100, dont la densit en protines et en calories est plus
leve (2,9 g de protines et 100 kcal pour 100 ml), le remplace aprs quelques
jours, une fois que le patient est stabilis (reprise de lapptit, amlioration
clinique ; fonte des dmes au moins amorce). Lobjectif est de faire prendre
rapidement du poids lenfant. Il peut tre donner en association avec, ou
remplac par, des RUTF.
Les RUTF (ready-to-use therapeutic food) sous forme daliments prts la
consommation (p. ex. pte d'arachide lacte, type Plumpynut), sont utiliss chez les
enfants traits en ambulatoire et chez les enfants hospitaliss. Les caractristiques
nutritionnelles des RUTF sont proches de celles du lait F-100, mais leur teneur en fer est
nettement suprieure. Ils sont conus pour faire prendre rapidement du poids (environ
500 kcal pour 100 g). Ce sont les seuls aliments thrapeutiques utiliss en ambulatoire.
2
Certains programmes nationaux utilisent la rfrence NCHS pour dterminer les critres anthropomtriques
d'admission et sortie, selon des seuils exprims en % de la mdiane.
3
En rgle, un enfant malnutri qui prsente des complications mdicales graves doit tre initialement hospitalis,
mme sil souffre de malnutrition modre (P/T > 3 Z).
41
1
42
Par ailleurs, il est important de donner de leau, en dehors des repas, surtout si la
temprature extrieure est leve ou si lenfant a de la fivre.
Pour les enfants en ge dtre allaits, maintenir lallaitement maternel.
2) Traitement mdical systmatique
En dehors de toute complication particulire, il est recommand deffectuer
systmatiquement les traitements suivants (en traitement ambulatoire ou hospitalier) :
Infections
Vaccination contre la rougeole, ds ladmission.
Antibiothrapie large spectre partir de J1 (amoxicilline PO : 70 100 mg/kg/jour
diviser en 2 prises pendant 5 jours)
4
.
En zone dendmie palustre : test rapide J1 et traitement en fonction des rsultats.
En labsence de test, traitement antipaludique systmatique (page 131).
Traitement antihelminthique J8 :
albendazole PO
Enfant > 6 mois : 400 mg dose unique (200 mg chez lenfant > 6 mois mais < 10 kg)
Carences en micronutriments
Lutilisation daliments thrapeutiques permet de corriger la plupart dentre elles.
3) Prise en charge des complications frquentes
Diarrhe et dshydratation
La diarrhe est frquente chez lenfant malnutri. Les aliments thrapeutiques
permettent de reconstruire la muqueuse digestive et de relancer la production dacide
gastrique, denzymes digestives et de suc biliaire. Lamoxicilline en traitement
systmatique diminue la charge bactrienne. La plupart des diarrhes sarrtent sans
autre traitement.
Une diarrhe aqueuse peut tre lie une autre pathologie (otite, pneumonie,
paludisme, etc.), quil faut rechercher.
Si un traitement tiologique est ncessaire, voir page 83.
En cas de diarrhe hydrique significative (selles trs frquentes ou abondantes), si
lenfant ne prsente pas de dshydratation, administrer des sels de rhydration orale
spcifiques (ReSoMal, voir ci-dessous), aprs chaque selle liquide, pour viter une
dshydratation, selon le Plan A de lOMS (page 316).
En revanche, en cas de diarrhe peu importante, donner de l'eau simple (et non du
ReSoMal) aprs chaque selle liquide.
La dshydratation est plus difficile estimer chez lenfant malnutri que chez lenfant
sain, p. ex. les signes pli cutan ou yeux enfoncs peuvent tre prsents mme
si lenfant nest pas dshydrat.
4
En cas de signes dinfection spcifique, adapter antibiothrapie et dure du traitement.
5
Seuls les patients prsentant des lsions oculaires cliniquement dcelables reoivent un traitement curatif
complet par la vitamine A (voir carence en vitamine A, page 121).
Le diagnostic repose sur une histoire de diarrhe aqueuse dapparition rcente
accompagne dune perte de poids correspondant aux pertes hydriques depuis
lapparition de la diarrhe. Les diarrhes chroniques et persistantes ne ncessitent pas
une rhydratation rapide.
En cas de dshydratation :
En labsence de choc hypovolmique, la rhydratation se fait par voie orale
(ventuellement par sonde nasogastrique) en utilisant du RSoMal
6
(sels de
rhydratation spcifiques, contenant moins de sodium et davantage de potassium
que les sels de rhydratation standards).
Le ReSoMal doit tre administr sous surveillance mdicale (valuation clinique et
pese toutes les heures). La posologie est de 20 ml/kg/heure pendant les
2 premires heures puis 10 ml/kg/heure, jusqu ce que la perte de poids connue
ou estime soit corrige. Donner du ReSoMal aprs chaque selle liquide selon le
plan A de lOMS (page 316).
En pratique, il est utile de dterminer le poids-cible avant de commencer la
rhydratation. Le poids-cible correspond au poids antrieur lapparition de la
diarrhe. Chez un enfant qui samliore cliniquement et ne prsente pas de signes
de surcharge hydrique, la rhydratation est poursuivie jusquau retour au poids
antrieur.
Lorsque la perte de poids ne peut tre mesure (enfant nouvellement admis
p. ex.), celle-ci est estime 2 5% du poids actuel. Le poids-cible ne doit pas
dpasser de plus de 5% le poids actuel (p. ex. si lenfant pse 5 kg avant de
commencer la rhydratation, son poids-cible ne doit pas excder 5,250 kg). Quel
que soit le poids-cible, lapparition de signes de surcharge hydrique exige larrt
de la rhydratation.
En cas de choc hypovolmique (pouls radial faible et rapide ou absent, extrmits
froides, TRC 3 secondes, avec ou sans altration de la conscience) chez un enfant
prsentant une diarrhe ou une dshydratation :
Poser une voie veineuse et administrer 10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% en
30 minutes, sous surveillance troite.
Simultanment :
Dbuter une antibiothrapie large spectre associant :
ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour + cloxacilline IV 200 mg/kg/jour
Administrer de loxygne (2 litres minimum).
Mesurer la glycmie ou administrer demble 5 ml/kg de glucose 10% en IV
lente.
Rvaluer toutes les 5 minutes : vrifier que ltat samliore (reprise de la
conscience, pouls frapp, TRC < 3 secondes) et surveiller lapparition de signes
de surcharge hydrique.
- Si ltat clinique sest amlior aprs 30 minutes, passer la voie orale avec
ReSoMal : 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures.
6
Sauf en cas de cholra, dans ce cas utiliser des sels de rhydratation standards.
43
1
44
- Si ltat clinique ne sest pas amlior, administrer un nouveau bolus de
10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% en 30 minutes, puis ds que ltat sest
amlior, passer la voie orale comme ci-dessus.
Lors du relais oral, arrter la perfusion mais laisser le cathter (obtur) en
place pour conserver une voie dabord, pour lantibiothrapie IV.
Infections bactriennes
Les infections respiratoires basses, otites, infections cutanes et urinaires sont
frquentes mais parfois difficiles diagnostiquer (absence de fivre, de symptmes
spcifiques).
Une infection doit tre suspecte chez un enfant apathique ou somnolent.
Un tat de choc ou une hypothermie ou une hypoglycmie doit faire suspecter une
infection svre. Le sige de linfection tant difficile dterminer, une
antibiothrapie IV large spectre est recommande demble (ceftriaxone +
cloxacilline).
Hypothermie et hypoglycmie
Lhypothermie (temprature rectale < 35,5C ou axillaire < 35C) est une cause
frquente de dcs lors des premiers jours d'hospitalisation.
Pour la prvenir, garder lenfant contre le corps de la mre (mthode kangourou),
donner des couvertures.
En cas dhypothermie, rchauffer lenfant comme ci-dessus, surveiller la temprature,
traiter une hypoglycmie. Une hypothermie doit faire suspecter une infection svre
(voir ci-dessus).
En cas dhypoglycmie suspecte ou confirme (bandelette ractive), administrer du
glucose PO si lenfant est conscient (50 ml deau sucre [50 ml deau + une cuillre
caf de sucre] ou 50 ml de lait) ; si lenfant est inconscient : 5 ml/kg de glucose 10%
en IV lente, renouveler une fois si ncessaire. Traiter une possible infection sous-
jacente.
Candidoses buccales
A rechercher systmatiquement car elle gne lalimentation, voir traitement page 92.
Si lissue dun traitement mdical et nutritionnel bien conduit l'enfant ne rcupre
pas, penser une autre pathologie : tuberculose, infection par le HIV, etc.
Chez ladolescent et ladulte
Lexamen clinique (amaigrissement brutal, mobilit rduite du fait de la fonte
musculaire, cachexie, prsence ddmes des membres infrieurs lexclusion des
autres causes ddmes) est indispensable au diagnostic et une prise en charge
mdicale, nutritionnelle, et parfois sociale, adapte.
45
1
Les critres dadmission et de sortie sont ( titre indicatif) :
Critres dadmission :
Chez ladolescent : P/T selon les rfrences NCHS-CDC-WHO 1982 ou dmes
bilatraux des membres infrieurs (grade 3 ou plus, aprs avoir exclus dautres
causes ddmes).
Chez ladulte : PB < 160 mm ou dmes bilatraux des membres infrieurs ou PB
< 185 mm chez un patient en mauvais tat gnral (incapacit se tenir debout,
dshydratation apparente, p.ex.).
Comme chez lenfant, tout patient malnutri prsentant des complications mdicales
graves est initialement hospitalis, indpendamment des critres anthropomtriques
ci-dessus.
Critres de sortie :
Chez ladolescent : les mmes que chez lenfant.
Chez ladulte : gain de poids > 10 15% et dmes bilatraux des membres
infrieurs < grade 2 et bon tat gnral.
Le traitement dittique suit les mmes principes que pour lenfant, mais lapport
calorique est moins important.
Les traitements systmatiques sont semblables ceux de lenfant mais :
Le vaccin contre la rougeole nest administr que chez ladolescent (jusqu lge de
15 ans).
Pas dantibiothrapie systmatique, rechercher et traiter une infection si prsente.
CHAPITRE 2
Pathologie respiratoire
Rhinite (rhume) et rhinopharyngite 49
Sinusite aigu 50
Laryngite aigu 51
Angine (pharyngite) aigu 53
Diphtrie 55
Otites 57
Coqueluche 60
Bronchites 62
Bronchiolite 64
Pneumonie aigu 66
Staphylococcie pleuro-pulmonaire 73
Asthme 74
Tuberculose pulmonaire 79
2
Rhinite (rhume)
et rhinopharyngite
La rhinite (inflammation de la muqueuse nasale) et la rhinopharyngite (inflammation
de la muqueuse nasale et du pharynx) sont habituellement des affections bnignes,
dorigine virale, qui voluent vers la gurison spontane. Toutefois, elles peuvent tre le
premier signe dune autre infection (p. ex. rougeole, grippe) ou se compliquer dune
infection bactrienne (p. ex. otite moyenne ou sinusite).
Signes cliniques
Ecoulement ou obstruction nasale, avec ou sans mal de gorge, fivre, toux,
larmoiement ; diarrhe chez le nourrisson. La prsence dun coulement nasal
purulent nindique pas quil y ait une surinfection bactrienne.
Chez lenfant de moins de 5 ans, vrifier systmatiquement les tympans la
recherche dune otite moyenne associe.
Traitement
Ne pas administrer de traitement antibiotique : lantibiothrapie nacclre pas la
gurison et ne prvient pas les complications.
Le traitement est symptomatique :
Dsobstruction du nez par lavage au chlorure de sodium 0,9%
1
.
Fivre et mal de gorge : paractamol PO pendant 2 3 jours (voir page 26).
1
Pour un enfant : le placer en dcubitus dorsal, la tte sur le ct, instiller le chlorure de sodium 0,9% dans
chaque narine.
2. Pathologie respiratoire
49
2
Sinusite aigu
Infection des muqueuses sinusiennes avec production purulente d'origine rhinogne
(rhinite, allergie, obstruction) ou dentaire. Peut passer la chronicit, surtout chez le
grand enfant et l'adulte.
Signes cliniques
Association d'une douleur et d'une rhinorrhe purulente
Grand enfant et adulte
Douleur pri-orbitaire en cas de sinusite frontale ; douleur de la face en cas de
sinusite maxillaire et/ou thmodale.
Rhinorrhe purulente du ct douloureux, obstruction nasale et fivre modre.
A l'examen :
pression douloureuse du front ou de la face,
scrtion purulente dans le mat moyen et muqueuse inflammatoire.
Les germes responsables sont H. influenzae avant 5 ans et le pneumocoque aprs.
Forme particulire au nourrisson et au petit enfant
Ethmodite aigu : fivre importante, dme inflammatoire de la paupire infrieure
et de la racine du nez, rhinorrhe purulente.
Risque de diffusion de l'infection l'os, l'orbite, les mninges.
Les germes responsables sont H. influenzae, le pneumocoque ou le staphylocoque.
Traitement
Dsobstruction du rhinopharynx par lavage au chlorure de sodium 0,9% ou Ringer
lactate, 4 6 fois/jour.
Fivre et douleur : paractamol PO (voir page 26).
Antibiothrapie selon la svrit :
amoxicilline PO : 80 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
En cas dallergie la pnicilline :
rythromycine PO : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
Extraction dentaire si c'est la cause, sous antibiothrapie.
En cas dthmodite du nourrisson, un traitement nergique s'impose :
ceftriaxone IM : 100 mg/kg/jour diviser en 2 injections pendant 10 jours
ou, dfaut,
ampicilline IV : 200 mg/kg/jour diviser en 3 4 injections jusqu' l'amlioration et
relais par voie orale avec amoxicilline 100 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pour
complter 10 jours de traitement
Sinusite aigu
50
Laryngite aigu
Inflammation aigu de la muqueuse larynge, dorigine virale et parfois bactrienne.
Signes cliniques communs
Dyspne inspiratoire, plus ou moins tirage intercostal, plus ou moins stridor, avec
toux et voix rauque.
Signes de gravit : sueurs, tachycardie, cyanose, troubles de conscience.
Examiner lenfant en position assise, ne pas lallonger : il existe un risque d'obstruction
des voies respiratoires.
Etiologie et traitement
Chez lenfant de plus de 6 mois
1
er
cas : la dyspne est apparue rapidement (en quelques heures)
Epiglottite aigu Haemophilus influenzae : dbut brutal, dyspne svre, tirage,
fivre leve, adnopathies cervicales. Lenfant est assis, respirant bouche ouverte
do suinte une salive claire quil ne peut dglutir du fait de la dysphagie. Ltat
gnral est altr.
Eviter l'examen du larynx (risque d'arrt respiratoire), ne pas allonger, garder en
position assise.
Faire respirer en atmosphre humide (bol deau proximit ou serviette humide).
Antibiothrapie :
ceftriaxone IM : 100 mg/kg/jour diviser en 2 injections pendant 5 jours
ou, dfaut,
ampicilline IV : 200 mg/kg/jour diviser en 3 4 injections, puis prendre le relais
par voie orale ds que possible avec amoxicilline PO : 100 mg/kg/jour diviser en
2 ou 3 prises pour complter 5 jours de traitement.
ou
chloramphnicol IV : 100 mg/kg/jour diviser en 3 injections, puis prendre le relais
par voie orale ds que possible, aux mmes doses, pour complter 5 jours de
traitement.
En cas de dtresse respiratoire svre : intubation en milieu spcialis, sinon
trachotomie.
Laryngite spasmodique : dans un contexte de rhinite ou de rougeole, la nuit et
brutalement, quintes de toux suivies daccs de suffocation et dune dyspne
inspiratoire, ventuellement accompagne de stridor, la voix reste rauque aprs
laccs. Absence de fivre.
Surveiller l'enfant, le mettre au calme et le faire respirer en atmosphre humide (bol
deau proximit ou serviette humide).
51
2
Dsobstruer le rhinopharynx par lavage au chlorure de sodium 0,9% ou Ringer
lactate, 4 6 fois/jour.
Eventuellement, antihistaminiques pendant 3 jours (promthazine PO ou
chlorphnamine PO, voir page 117).
En cas de dyspne importante :
dexamthasone IM : 0,1 0,2 mg/kg dose unique
ou hydrocortisone IM : 1 mg/kg dose unique
2
me
cas : la dyspne est apparue progressivement (plus de 24 heures)
Forme sous-glottique virale : le dbut est souvent nocturne, la dyspne est typique,
le cri et la toux sont rauques, lexpiration est libre.
Surveiller l'enfant, le mettre au calme et le faire respirer en atmosphre humide (bol
deau proximit ou serviette humide).
dexamthasone IM : 0,1 0,2 mg/kg ou hydrocortisone IM : 1 mg/kg renouveler
aprs 30 minutes si ncessaire.
Antibiothrapie inutile, sauf en cas de surinfection (amoxicilline ou cotrimoxazole).
Si aggravation : intubation si possible, sinon, trachotomie.
Eliminer toutefois une diphtrie (voir diphtrie, page 55) et un abcs rtro-pharyng.
Chez ladulte
Origine virale : le traitement est symptomatique (paractamol ou acide actyl -
salicylique PO).
Trs rarement piglottite Haemophilus influenzae, diphtrie, abcs rtro-pharyng :
mme signes cliniques et traitement que chez l'enfant.
Penser galement une tuberculose larynge chez un malade tuberculeux, un cancer
du larynx, en particulier chez le fumeur.
Laryngite aigu
52
Angine (pharyngite) aigu
Inflammation aigu des amygdales et du pharynx. Les angines sont d'origine virale
dans la majorit des cas et ne ncessitent pas de traitement antibiotique.
Les angines bactriennes sont principalement dues au streptocoque A et touchent
principalement les enfants entre 3 et 14 ans. Le rhumatisme articulaire aigu est une
complication grave et tardive de l'angine streptococcique, frquente dans les pays en
dveloppement, et peut tre prvenue par l'antibiothrapie.
L'un des principaux objectifs lors de l'examen est d'identifier les patients qui ncessitent
une antibiothrapie.
Signes cliniques
Signes communs toutes les angines :
Mal de gorge et dysphagie (difficult avaler), avec ou sans fivre
Signes spcifiques selon la cause :
Formes frquentes :
Angine rythmateuse (gorge rouge) ou rythmato-pultace (gorge rouge et enduit
blanchtre) :
Cette prsentation est commune aux angines virales et bactriennes, d'autres
critres doivent tre pris en compte pour les distinguer :
Chez l'enfant de moins de 3 ans, l'angine streptococcique est rare, les angines sont
quasi exclusivement virales.
Chez un enfant entre 3 et 14 ans, la prsence d'au moins 3 des 4 signes suivants
[absence de toux, fivre suprieure 38C, au moins une adnopathie cervicale
antrieure douloureuse, prsence d'un exudat] est en faveur d'une angine
streptococcique. A l'inverse, la prsence de toux, rhinorrhe, conjonctivite ou
ganglions cervicaux postrieurs, sont en faveur d'une angine virale.
Chez un patient de plus de 14 ans, la probabilit angine streptococcique est faible.
Une mononuclose infectieuse (MNI) due au virus d'Epstein-Barr doit tre
suspecte chez un adolescent ou un adulte jeune prsentant une fatigue intense
avec des adnopathies diffuses, souvent associes une splnomgalie.
Les angines rythmateuses ou rythmato-pultaces peuvent galement tre dues
un gonocoque ou survenir dans le cadre de la primo-infection par le HIV. Dans
ces cas, c'est principalement l'histoire du patient qui permet d'voquer le
diagnostic.
Angine pseudo-membraneuse (gorge rouge recouverte d'une fausse membrane trs
adhrente) : voir diphtrie, page 55
Formes moins frquentes :
Angine vsiculeuse (bouquets de vsicules de petite taille sur les amygdales) :
toujours virale (virus coxsakie ou primo-infection herptique).
Angine ulcro-ncrotique : chancre syphilitique de l'amygdale, bord indur,
indolore ; ulcration amygdalienne souple au toucher chez un patient ayant une
mauvaise hygine dentaire, haleine ftide (angine de Vincent).
Complications locales :
Abcs amygdalien : fivre, douleurs intenses, voix touffe, trismus (contractures
involontaire des mchoires), dviation unilatrale de la luette
53
2
Traitement
Dans tous les cas : traitement de la fivre et de la douleur (paractamol PO, page 26)
Les angines virales gurissent en gnral spontanment en quelques jours (ou
semaines pour la MNI) : pas d'antibiothrapie.
Choix de l'antibiothrapie pour une angine streptococcique :
Si l' on dispose de matriel d' inj ection usage unique, la benzathine
benzylpnicilline est le traitement de choix : les rsistances du streptocoque la
pnicilline restent rares, c'est le seul antibiotique dont l'efficacit est dmontre sur
la rduction de l'incidence du RAA et le traitement est administr en une dose
unique.
benzathine benzylpnicilline IM
Enfant de moins de 6 ans : 600 000 UI dose unique
Enfant de plus de 6 ans et adulte : 1,2 MUI dose unique
La pnicilline V est le traitement oral de rfrence, mais ce traitement peut poser un
problme d'observance en raison de sa dure.
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) PO pendant 10 jours
Enfant de moins de un an : 250 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de 1 5 ans : 500 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de 6 12 ans : 1 g/jour diviser en 2 prises
Adulte : 2 g/jour diviser en 2 prises
L'amoxicilline PO est une alternative possible et le traitement a l'avantage d'tre
relativement court. Cependant, l'amoxicilline peut provoquer des ractions
cutanes aigus chez les patients atteints de MNI non diagnostique et doit donc
tre vite lorsqu'une MNI n'a pas t carte.
amoxicilline PO pendant 6 jours
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Les rsistances aux macrolides sont frquentes, l'rythromycine et l'azithromycine
devraient tre rserves aux patients allergiques la pnicilline. La dure du
traitement par rythromycine expose un risque de non-observance. Le traitement
par azithromycine l'avantage d'tre court.
rythromycine PO pendant 10 jours
Enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
ou
azithromycine PO pendant 3 jours
Enfant : 20 mg/kg/jour en une prise
Adulte : 500 mg/jour en une prise
Angine gonococcique et syphilique : mme traitement que la gonorrhe et la syphilis
Angine diphtrique: voir diphtrie, page 55
Angine de Vincent : pnicilline V ou rythromycine comme ci-dessus
Abcs amygdalien : rfrer pour drainage chirurgical
Angine (pharyngite) aigu
54
Diphtrie
Maladie due la prolifration locale, gnralement ORL, du bacille diphtrique
(Corynebacterium diphteriae) et la diffusion de la toxine diphtrique dans l'organisme.
La transmission est directe, par contact avec les personnes infectes.
Signes cliniques
Incubation : 2 5 jours
Loco-rgionaux :
angine pseudo-membraneuse fbrile (fausses membranes gristres rsistantes et
souvent fortement adhrentes), parfois accompagne de signes de gravit : fivre
suprieure 39C, oligurie, adnopathies et dme cervical, signes hmorragiques
(purpura cervical ou thoracique, gingivorragies, pistaxis).
laryngite souvent secondaire l'angine. Risque de dcs par asphyxie.
autres localisations : rhinite souvent unilatrale ; atteinte cutane (surinfection
dune lsion par C. diphteriae).
Gnraux, dus la toxine et dont dpend le pronostic :
myocardite : troubles du rythme et de la conduction cliniquement dcelable chez 25%
des patients. D'autant plus grave qu'elle apparat prcocement ( partir du 5
me
jour).
neuropathies pouvant apparatre entre 1 et 3 mois aprs le dbut de la maladie : paralysie
du voile du palais, de l'accommodation, des muscles respiratoires, des membres.
plus rarement : pneumopathie ; atteinte rnale avec oligo-anurie, hmaturie.
Laboratoire
Confirmation par isolation d'une souche toxinogne de C. diphteriae sur culture
d'couvillonnage pharyng.
Traitement ( l'hpital)
Isolement strict.
Srothrapie : ne pas attendre la confirmation bactriologique.
antitoxine diphtrique obtenue partir de srum de cheval, administre selon la mthode
de Besredka
1
.
Posologie en fonction de la gravit et du retard au traitement :
1
Mthode de Besredka : injecter 0,1 ml en SC et attendre 15 minutes. En labsence de raction allergique (pas
drythme au point dinjection ou rythme plat de moins de 0,5 cm de diamtre), injecter 0,25 ml en SC. En
55
2
Dose en units Voie dadministration
Laryngite ou pharyngite 20 40 000 Selon le volume administrer : IM ou
perfusion IV dans 200 ml de NaCl 0,9%
Rhinopharyngite 40 60 000 en une heure pour des doses
suprieures 20 000 UI
Formes graves ou volution
80 et jusqu 100 000
> 48 heures
labsence de raction aprs 15 minutes, injecter le reste du produit en IM ou en IV selon le volume administrer.
Antibiothrapie :
Enfant de plus de 6 ans et adulte : 1,2 MUI dose unique
ou
benzylpnicilline procane IM
Enfant : 50 000 UI/kg/jour en une injection pendant 7 jours
Adulte : 1,2 MUI/jour en une injection pendant 7 jours
En cas d'allergie la pnicilline :
rythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Techniques de ranimation parfois ncessaires en cas d'obstruction larynge
(intubation, trachotomie) ou de complications cardiaques ou neurologiques.
Conduite tenir pour les contacts proches
Ecouvillonnage pharyng et culture.
Examen clinique quotidien (examen de gorge et temprature) pendant 7 jours.
Eviction.
Antibiothrapie : comme ci-dessus.
Vrifier les vaccinations :
moins de 3 injections : mise jour avec vaccin DTC ou DT ou Td selon l'ge,
3 injections : dose de rappel si la dernire injection date de plus d'un an.
Mmes prcautions chez les contacts de porteurs sains.
Prvention
Il existe 3 vaccins combins :
DTC : diphtrie, ttanos et coqueluche
DT : diphtrie (30 UI) et ttanos avant lge de 7 ans
Td : diphtrie (3 UI) et ttanos aprs lge de 7 ans
En cas dpidmie, vaccination de masse :
Mise jour du calendrier vaccinal avec DTC pour les enfants de moins de 3 ans ;
DT pour les enfants de 3 6 ans ; Td pour les enfants de plus de 7 ans et adultes.
Vaccination de routine (PEV). Les recommandations varient selon les pays ; titre
indicatif :
DTC : 3 doses un mois dintervalle avant lge dun an, rappel DTC un an aprs,
rappel DT 6 ans, puis 3 rappels Td 10 ans d'intervalle.
Remarques : la maladie ne confre pas une immunit suffisante. Mettre jour la
vaccination du malade une fois guri. La vaccination n'empche pas le portage sain.
Diphtrie
56
Otites
Otite externe aigu
Inflammation diffuse du conduit auditif externe, dorigine bactrienne ou fongique,
favorise par la macration, un traumatisme du conduit auditif, la prsence dun corps
tranger, dun eczma, dun psoriasis.
Signes cliniques
Prurit du canal auditif ou otalgie souvent intense et majore la traction du pavillon ;
sensation d'avoir loreille bouche ; coulement clair ou purulent ou absence
dcoulement
Otoscopie :
rougeur et dme diffus ou eczma infect du conduit auditif
vrifier labsence de corps tranger
tympan normal si visible (lexamen est trs souvent gn par ldme, la douleur,
les scrtions)
Traitement
Ablation du corps tranger si prsent.
Traitement de la douleur : paractamol et/ou ibuprofne PO (page 29).
Traitement local (environ 5 7 jours) :
Eliminer les dbris cutans et scrtions laide dun coton-tige sec ou dune mche
de coton sec. Appliquer ventuellement du violet de gentiane 0,5% l'aide d'un
coton tige une fois par jour.
Le lavage/aspiration la seringue avec du chlorure de sodium 0,9% nest
envisager que si le tympan a t clairement visualis et quil est intact (non perfor).
Dans les autres cas, le lavage doreille est contre-indiqu.
Otite moyenne aigu (OMA)
Inflammation aigu de loreille moyenne, dorigine virale ou bactrienne, trs frquente
chez lenfant de moins de 3 ans, rare chez ladulte.
Les principaux germes responsables dotite bactrienne aigu sont Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis et chez le grand enfant,
Streptococcus pyogenes.
Signes cliniques
Otalgie dinstallation rapide (chez le nourrisson : pleurs, irritabilit, insomnie, refus
de tter/de salimenter) et coulement (otorrhe) ou fivre.
Lassociation dautres signes tels que rhinorrhe, toux, diarrhe ou vomissements est
frquente et peut garer le diagnostic do la ncessit dexaminer les tympans.
57
2
Otoscopie : tympan rouge vif (ou jauntre sil est prt rompre) et panchement de
pus, extrioris (otorrhe sur tympan perfor) ou non (tympan bomb et opaque).
Lassociation de ces signes une otalgie ou une fivre confirme le diagnostic
dOMA.
Remarque :
Les signes suivants ne suffisent pas porter le diagnostic dOMA :
Une rougeur isole, sans bombement ni perforation du tympan, oriente vers une
otite virale dans un contexte dinfection des voies ariennes suprieures ou peut
tre due aux pleurs et cris de lenfant ou une fivre leve.
La prsence de bulles ou dun panchement liquidien derrire un tympan intact,
sans signes/symptmes dinfection aigu, correspond une otite moyenne
sromuqueuse (OMS).
Les complications possibles, en particulier chez lenfant risque (malnutrition, dficit
immunitaire, malformation de loreille) sont lotite moyenne chronique suppure, et
plus rarement, la mastodite, labcs crbral et la mningite.
Traitement
Dans tous les cas :
Traiter la fivre et la douleur : paractamol PO, page 26.
Les lavages doreille sont contre-indiqus en cas de perforation tympanique ou si le
tympan na pas t correctement visualis lors de lexamen. Pas dindication
l'instillation de gouttes auriculaires.
Indications de lantibiothrapie :
Une antibiothrapie est prescrite demble chez les enfants de moins de 2 ans, les
enfants ayant des signes dinfection svre (vomissements, fivre > 39C, otalgie
svre) et les enfants risque dvolution dfavorable (malnutrition, dficit
immunitaire, malformation de loreille).
Pour les autres enfants :
1) Si lenfant peut tre r-examin aprs 48 72 heures : il est prfrable dattendre
avant de prescrire un antibiotique car lvolution peut tre spontanment
favorable et un traitement symptomatique court de la fivre et de la douleur
peut suffire. Un antibiotique est prescrit si le tableau clinique saggrave ou ne
samliore pas aprs 48 72 heures.
2) Si le contexte ne permet pas de revoir lenfant : une antibiothrapie est prescrite
demble.
Pour les enfants sous antibiothrapie : demander la mre de revenir si la fivre ou
les douleurs persistent aprs 48 heures de traitement.
Choix de lantibiothrapie :
Lamoxicilline est le traitement de premire intention :
amoxicilline PO :
Enfant : 80 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Adulte : 1500 mg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Lamoxicilline/acide clavulanique est utilis en 2
e
intention, en cas dchec du
traitement. Un chec est dfini comme la persistance de la fivre et/ou de la
douleur aprs 48 heures de traitement.
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 5 jours
La dose est exprime en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des formulations
8:1 ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
La dose dacide clavulanique ne doit pas excder 12,5 mg/kg/jour ou 375 mg/jour.
Otites
58
Enfant 40 kg et adulte : 1500 to 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
8:1 : 2000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg 2 fois par jour
7:1 : 1750 mg/jour = 1 cp 875/125 mg 2 fois par jour
La dose dacide clavulanique ne doit pas excder 375 mg/jour.
La persistance dun coulement isol, sans fivre ni douleur, chez un enfant dont ltat
clinique sest par ailleurs amlior (rgression des signes gnraux et inflammatoires
locaux) ne justifie pas un changement dantibiothrapie. Nettoyer localement et
prudemment le conduit externe laide dun coton sec jusqu la fin de lcoulement.
Lazithromycine ou lrythromycine doivent tre rserves aux rares patients
allergiques la pnicilline car les checs thrapeutiques (rsistance aux macrolides)
sont frquents.
azithromycine PO
Enfant de plus de 6 mois : 10 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours
rythromycine PO
30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 10 jours
Otite moyenne chronique suppure (OMCS)
Infection bactrienne chronique de loreille moyenne associe une perforation du
tympan et un coulement purulent persistant.
Les principaux germes responsables sont Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp,
staphylocoques, autres Gram ngatifs et anarobies.
Signes cliniques
Ecoulement purulent depuis plus de 2 semaines, souvent associ une diminution de
laudition voire une surdit, sans douleur ni fivre
Otoscopie : perforation du tympan et coulement purulent
Complications :
Penser une surinfection (OMA) en cas de fivre avec otalgie, et traiter en
consquence.
Penser une mastodite en cas dinstallation rapide dune fivre leve avec altration
de ltat gnral, otalgie intense et/ou tumfaction douloureuse derrire loreille.
Penser un abcs crbral ou une mningite en cas de trouble de la conscience,
raideur de la nuque, signes neurologiques focaux (p. ex. paralysie faciale).
Traitement
Eliminer les scrtions laide dun coton-tige sec ou dune mche de coton sec puis
appliquer ciprofloxacine (gouttes auriculaires) : 2 gouttes 2 fois/jour jusqu
tarissement de lcoulement (max. 4 semaines).
Complications :
Mastodite chronique : il sagit dune urgence mdicale ncessitant une
hospitalisation immdiate, un traitement antibiotique prolong couvrant les
germes responsables dOMCS (ceftriaxone IM 10 jours + ciprofloxacine PO 14 jours),
des soins locaux non traumatiques (nettoyage du conduit) et ventuellement un
traitement chirurgical. Si le patient doit tre transfr, administrer la premire dose
dantibiotique avant le transfert.
Mningite : voir page 165.
59
2
Coqueluche
La coqueluche est une infection bactrienne trs contagieuse des voies respiratoires
infrieures, d'volution longue, due Bordetella pertussis.
La transmission seffectue par inhalation de gouttelettes mises par les personnes
infectes (toux, ternuements).
La majorit des cas surviennent chez les personnes non vaccines ou incompltement
vaccines. La coqueluche touche tous les groupes dge. L'expression clinique est en
gnral banale chez ladolescent et ladulte, ce qui contribue ignorer l'infection,
favoriser la circulation de B. pertussis et la contamination des nourrissons et jeunes
enfants, chez qui linfection est svre.
Signes cliniques
Aprs une priode dincubation de 7 10 jours, la maladie volue en 3 phases :
Phase catarrhale (1 2 semaines) : coulement nasal et toux. A ce stade, la maladie est
confondue avec une infection banale des voies respiratoires suprieures.
Phase paroxystique (1 6 semaines) :
Forme typique : toux persistant au moins 2 semaines avec quintes vocatrices, suivi
dune reprise inspiratoire difficile, bruyante (chant du coq) ou de vomissements.
La fivre est absente ou modre, lexamen clinique est normal entre les quintes
mais le patient se sent de plus en plus fatigu.
Formes atypiques :
- Chez lenfant de moins de 6 mois : quintes mal tolres avec apnes, cyanose ; les
quintes ou la reprise inspiratoire sonore peuvent tre absentes.
- Chez ladulte : toux persistante, souvent sans autres symptmes.
Complications :
- Majeures : chez les nourrissons, surinfection pulmonaire (lapparition dune
fivre est un indicateur) ; retentissement des quintes sur l'tat gnral avec gne
de l' alimentation et vomissements, favorisant la dshydratation et la
malnutrition ; plus rarement, convulsions, encphalites ; mort subite.
- Mineures : hmorragies conjonctivales, ptchies, hernie, prolapsus rectal.
Phase de convalescence : les symptmes rgressent en quelques semaines ou mois.
Conduite tenir et traitement
Cas suspects
Hospitaliser systmatiquement les enfants de moins de 3 mois et les enfants ayant
une forme svre. Les enfants de moins de 3 mois doivent faire l'objet d'une
surveillance 24 heures sur 24 en raison du risque d'apne.
Pour les enfants traits en ambulatoire, indiquer aux parents quels sont les signes qui
doivent amener re-consulter (fivre, altration de ltat gnral, dshydratation,
dnutrition, apnes, cyanose).
Isolement respiratoire (tant que le patient n'a pas reu 5 jours dantibiotique) :
domicile : viter le contact avec les nourrissons non/incompltement vaccins ;
en collectivit : viction des cas suspects ;
l'hpital : chambre seule ou regroupement des cas (cohorting).
Coqueluche
60
Hydratation et alimentation : bien hydrater les enfants < 5 ans, poursuivre
l'allaitement. Conseiller aux mres de nourrir l'enfant aprs les quintes et les
vomissements qui les suivent, administrer frquemment de petites quantits.
Surveiller le poids de lenfant au cours de la maladie, envisager une
supplmentation, jusqu plusieurs semaines aprs la maladie.
Antibiothrapie :
Le traitement antibiotique reste indiqu dans les 3 premires semaines qui suivent
lapparition de la toux. La contagiosit est pratiquement nulle aprs 5 jours
dantibiothrapie.
Pour les enfants hospitaliss :
Installation en position proclive dorsale ( 30).
Aspirations bucco-pharynges si ncessaire.
Sujets contacts
Une antibioprophylaxie (mme traitement que les cas) est recommande pour les
enfants de moins de 6 mois non vaccins ou incompltement vaccins contre la
coqueluche, sils ont t en contact avec un cas.
Pas dviction pour les sujets contacts.
Remarque : dans tous les cas (suspects et contacts), mettre jour la vaccination anti-
coqueluche. Si la primovaccination a t interrompue, elle doit tre poursuivie et non
reprise au dbut.
Prvention
Vaccination de routine avec le vaccin combin contenant la valence coquelucheuse
(p. ex. DTC ou DTC + Hep B ou DTC + Hib + Hep B), ds lge de 6 semaines ou selon
le calendrier national.
Ni la vaccination, ni la maladie, ne confre dimmunit dfinitive. Des rappels sont
ncessaires pour renforcer limmunit et rduire le risque de dvelopper la maladie et
de la transmettre aux jeunes enfants.
61
2
Antibiotique Enfant Adulte
P
r
e
m
i
e
r

c
h
o
i
x
azithromycine PO
une prise/jour
5 jours
0-5 mois :
10 mg/kg/jour
6 mois :
J1 10 mg/kg (max. 500 mg)
J2-J5 5 mg/kg/j (max. 250 mg/j)
J1 500 mg
J2-J5 250 mg/jour
A
l
e
r
n
a
t
i
v
e
s
rythromycine PO
diviser en 3 prises/jour
7 jours
50 mg/kg/jour
( viter chez lenfant < 1 mois)
1 g/jour
cotrimoxazole PO
diviser en 2 prises/jour
14 jours
40 mg/kg/jour SMX
+ 8 mg/kg/jour TMP
viter chez lenfant < 1 mois et au
cours du dernier mois de grossesse)
1600 mg/jour SMX
+ 320 mg/jour TMP
Bronchites
Bronchite aigu
Inflammation aigu de la muqueuse bronchique, dorigine virale le plus souvent. Elle
est parfois due Mycoplasma pneumoniae chez le grand enfant. Chez lenfant de plus de
2 ans, les bronchites aigus rptition ou les bronchites dites sifflantes doivent
faire voquer un asthme (voir asthme, page 74). Chez lenfant de moins de 2 ans, penser
une bronchiolite (voir bronchiolite, page 64).
Signes cliniques
Dbute souvent par une rhinopharyngite qui descend progressivement : pharyngite,
laryngite, trachte puis tracho-bronchite.
Toux importante, sche au dbut, puis productive
Fivre modre
Pas de tachypne, ni de dyspne
A lexamen pulmonaire : rles bronchiques
Traitement
Fivre : paractamol PO (voir fivre, page 26).
Bien hydrater, humidifier l'atmosphre (bol deau proximit ou serviette humide).
Chez lenfant : dsobstruction du rhinopharynx par lavage au chlorure de sodium
0,9% ou Ringer lactate, 4 6 fois/jour.
Bon terrain, contexte de rhinopharyngite ou de grippe : antibiotiques inutiles
Antibiothrapie uniquement si :
mauvais terrain : malnutrition, rougeole, rachitisme, anmie svre, cardiopathie,
patient g, etc.
apparition dune dyspne avec fivre suprieure 38,5C et expectoration
purulente : une surinfection bactrienne Haemophilus influenzae ou
pneumocoque est probable.
amoxicilline PO
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Adulte : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
ou
chloramphnicol PO
Bronchites
62
Bronchite chronique
Inflammation chronique de la muqueuse bronchique d'origine irritative (tabac,
pollution), allergique (asthme), infectieuse (bronchites aigus rptition), pouvant
voluer vers l'insuffisance respiratoire chronique.
Signes cliniques
Toux et expectoration durant 3 mois conscutifs par an, pendant au moins deux
annes conscutives.
Dyspne absente au dbut. Elle apparat aprs plusieurs annes dvolution, leffort
puis permanente.
A lexamen pulmonaire : rles bronchiques (toujours liminer une tuberculose).
En cas dexacerbation aigu dune bronchite chronique :
Apparition ou augmentation de la dyspne.
Augmentation du volume des expectorations.
Modification de lexpectoration qui devient purulente.
Traitement
En cas de bronchite chronique simple : antibiotiques inutiles.
En cas dexacerbation aigu dune bronchite chronique, uniquement sur un terrain
fragile, un traitement par antibiotique peut tre utile. Voir bronchite aigu, page
prcdente.
Dconseiller le tabac et les facteurs irritants.
63
2
Bronchiolite
La bronchiolite est une infection virale pidmique et saisonnire des voies
respiratoires infrieures, caractrise par une obstruction des bronchioles chez les
enfants de moins de 2 ans.
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 70% des cas de bronchiolites. La
transmission du VRS est directe, par inhalation de gouttelettes (toux, ternuements) et
indirecte, par contact avec du matriel et des mains souills de scrtions contamines.
Dans la grande majorit des cas, la bronchiolite est bnigne, elle volue vers la gurison
spontane (avec une possibilit de rcidive), le traitement seffectue en ambulatoire.
Il existe des formes svres pouvant mettre en jeu le pronostic vital par puisement du
nourrisson ou surinfection bactrienne. Lhospitalisation est ncessaire lorsquun enfant
prsente des signes/critres de gravit (10 20% des cas).
Signes cliniques
Tachypne, dyspne, expiration sifflante, toux, hyperscrtion (mousse et
encombrement).
A lauscultation : frein expiratoire avec sibilants diffus bilatraux. Parfois, crpitants
fins, diffus, en fin dinspiration.
Ces signes sont prcds dune rhinopharingite avec toux sche dans les 24 72 heures,
sans fivre ou accompagne dune fivre modre.
Signes de gravit :
Altration importante de ltat gnral, aspect toxique (pleur, teint gris)
Apnes, cyanose ( rechercher au niveau des lvres, de la muqueuse buccale, des
ongles)
Signes de lutte (battements des ailes du nez, tirage sternal/thoracique)
Anxit et agitation (hypoxie), troubles de la conscience
Frquence respiratoire > 60/min
Diminution des signes de lutte et bradypne (frquence respiratoire < 30/min
avant 1 an et < 20/min avant 3 ans, puisement). Attention ne pas attribuer ces
symptmes une amlioration clinique.
Sueurs, tachycardie au repos et en labsence de fivre
Silence lauscultation (spasme bronchique intense)
Difficult boire ou tter (mauvaise tolrance leffort)
Traitement
Le traitement est symptomatique. Les signes dobstruction durent une dizaine de jours ;
la toux peut persister 2 semaines de plus.
Les enfants qui rpondent lun des critres suivants sont hospitaliss :
Prsence dun signe de gravit
Pathologie pr-existante (cardiaque, pulmonaire, malnutrition, HIV, etc.)
Lhospitalisation est considrer au cas par cas dans les situations suivantes :
Pathologie aigu associe (gastro-entrite, infection bactrienne, etc.)
Age infrieur 3 mois
Bronchiolite
64
Dans les autres cas, lenfant peut tre trait domicile, en indiquant aux parents
comment traiter lenfant et quels sont les signes de gravit qui doivent amener
re-consulter.
Traitement ambulatoire
Lavage du rhinopharynx au NaCl 0,9% avant les ttes/repas (montrer la technique
la mre)
1
.
Fractionnement des ttes pour limiter les vomissements lors des quintes de toux.
Augmentation des apports hydriques en cas de fivre et /ou scrtions importantes.
Traitement de la fivre (voir page 26).
Eviter toutes manipulations inutiles.
Hospitalisation
Dans tous les cas :
Installation de lenfant en position proclive dorsale ( 30).
Lavage du rhinopharynx, fractionnement des ttes, traitement de la fivre, comme
en ambulatoire.
Aspirations bucco-pharynges douces si besoin.
Apports hydriques : 80 100 ml/kg/jour + 20 25 ml/kg/jour en cas de fivre
leve ou de scrtions bronchiques trs productives.
En fonction des symptmes :
Oxygne nasal humidifi (1 ou 2 litres/min).
En cas de fatigue importante la tte ou de vomissements, passer la ration
hydrique soit par sonde gastrique (apports frquents, petits volumes), soit par voie
IV, pour une dure la plus brve possible. Ne pas donner le sein ou une
alimentation orale un enfant svrement polypnique, mais ne pas prolonger
inutilement le gavage (gne respiratoire) ou la perfusion.
Traitement bronchodilateur : le traitement peut tre propos titre de test
(salbutamol arosol-doseur : 2 3 bouffes par lintermdiaire dune chambre
dinhalation, renouvel 2 fois 30 min dintervalle). Si le test est efficace, le
traitement est poursuivi (2 3 bouffes toutes les 6 heures en phase aigu, puis
diminution progressive selon lvolution clinique) ; si le test est un chec, le
traitement est abandonn.
Lantibiothrapie nest pas indique, sauf en cas de suspicion de complication
infectieuse telle quune pneumonie bactrienne.
Prvention et contrle
La transmission nosocomiale du virus est leve :
Regrouper les enfants atteints de bronchiolite lcart des autres enfants (cohorting).
La transmission manuporte du virus tant prdominante, la mesure de prvention
la plus importante est le lavage des mains aprs tout contact avec les patients et les
objets ou surfaces en contact avec les patients, sur lesquels le virus survit plusieurs
heures.
Par ailleurs, le personnel devrait porter une blouse, des gants, un masque chirurgical
lors des contacts avec les patients.
1
Instillations nasales de chlorure de sodium 0,9%, narine par narine, lenfant en dcubitus dorsal, la tte sur le
ct.
65
2
Pneumonie aigu
Infection des espaces pulmonaires alvolaires dorigine virale, bactrienne
(pneumocoque, Haemophilus influenzae, staphyloccoque, bactries atypiques) ou
parasitaire (pneumocystose).
Pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans
Les germes les plus frquents sont les virus, le pneumocoque et Haemophilus influenzae.
Lexamen clinique doit tre ralis chez un enfant calme pour pouvoir correctement
mesurer la frquence respiratoire et rechercher les signes de gravit.
Signes cliniques
Suspecter une pneumonie chez un enfant qui prsente une toux ou des difficults
respiratoires.
La fivre est souvent leve (suprieure 39C) mais peut-tre modre ou absente
(souvent signe de gravit).
La frquence respiratoire (FR) doit tre calcule sur une minute. Lenfant prsente une
tachypne (frquence respiratoire rapide) si :
FR 60/mn chez un enfant de moins de 2 mois
FR 50/mn chez un enfant de 2 11 mois
FR 40/mn chez un enfant de 12 mois 5 ans
A lauscultation : matit avec diminution du murmure vsiculaire, crpitants et
quelquefois souffle tubaire (inspiratoire et intense) ou auscultation pulmonaire
normale.
Les signes ou critres de gravit (pneumonie svre) sont :
tirage sous-costal : la paroi thoracique infrieure se dprime linspiration alors que
la partie suprieure de labdomen se soulve
cyanose (lvres, muqueuse buccale, ongles) ou saturation O
2
< 90%
battements des ailes du nez
stridor (son rauque linspiration)
geignement (son court, rptitif produit par la fermeture partielle des cordes vocales
lexpiration)
troubles de la conscience (enfant somnolent ou difficile rveiller)
refus de boire ou tter
enfant de moins de 2 mois
malnutrition svre
Remarques :
Chez lenfant malnutri, il faut diminuer les seuils de 5/min.
Le tirage sous-costal nest significatif que sil existe en permanence et quil est bien
visible. Si on ne lobserve que lorsque lenfant est drang, quil salimente, et non
pas au repos, il nexiste pas de tirage.
Chez le nourrisson de moins de 2 mois, un tirage sous-costal modr est normal car
la paroi thoracique est souple.
Pneumonie aigu
66
Si seuls les tissus mous entre les ctes et/ou au-dessus de la clavicule se dpriment, il
ny a pas de tirage sous-costal.
Penser :
un paludisme en zone endmique, qui peut galement donner une toux avec
tachypne.
une staphylococcie pleuro-pulmonaire (voir page 73) en cas dempyme ou de
ballonnement abdominal douloureux et diarrhe associs.
une pneumocystose en cas dinfection confirme ou suspecte par le HIV (page 215).
une tuberculose :
en cas de toux, fivre et faible gain de poids chez un enfant en contact avec un
patient tuberculeux
1
. Pour le diagnostic, se rfrer au guide Tuberculose, MSF.
en cas de pneumonie complique dun empyme (panchement pleural de pus).
Diagnostic de pneumonie chez lenfant de moins de 5 ans prsentant une toux ou des
difficults respiratoires :
Prsence dun tirage sous-costal ?
associ aux autres
signes de gravit
FR rapide ? Pneumonie grave
Toux Pneumonie
Infection respiratoire haute
1
Avoir t en contact signifie avoir vcu sous le mme toit que, ou avoir t en contact troit et rgulier avec, une
personne ayant une tuberculose (confirme ou suspecte), au cours des douze derniers mois.
Enfant < 2 mois FR 60 /mn
2 11 mois FR 50/mn
12 59 mois FR 40/mn
67
2
NON OUI
OUI NON
Traitement
Pneumonie svre ( lhpital)
Nourrisson de moins de 2 mois
Le traitement de premire ligne est lassociation ampicilline IV pendant 10 jours +
gentamicine IM pendant 7 10 jours :
Pour lampicilline, utiliser de prfrence la voie IV. La voie IM peut tre une alternative.
La benzylpnicilline procane IM, 50 000 UI/kg/jour (soit 50 mg/kg/jour) en une injection
pendant 10 jours (en association la gentamicine IM comme ci-dessus) est une
alternative lampicilline si le contexte ne permet pas ladministration correcte
dampicilline. Toutefois, lampicilline reste lantibiotique de choix.
La benzylpnicilline procane ne doit JAMAIS tre utilise par voie IV.
Si les pnicillines ne sont pas disponibles, les alternatives peuvent tre cefotaxime en IV
lente (au moins 3 minutes) ou perfusion (au moins 20 minutes) ou IM : 150 mg/kg/jour
diviser en 3 doses pendant 10 jours, ou, en dernier recours : ceftriaxone en IV
2
lente (au
moins 3 minutes) ou perfusion (30 minutes ; 60 minutes chez le nouveau-n) ou IM :
50 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours.
Si ltat clinique ne samliore pas
3
aprs 48 heures de traitement bien conduit, ajouter
cloxacilline IV* pendant 10 14 jours :
* Chaque dose est administrer dans 100 ml de chlorure de sodium 0,9%.
Enfant de 2 mois 5 ans
Le traitement de premire ligne est :
ceftriaxone IM ou IV
2
lente (au moins 3 minutes) : 50 mg/kg/jour en une injection
ou, dfaut :
ampicilline IV ou IM : 200 mg/kg/jour diviser en 3 ou 4 injections + gentamicine IM :
7,5 mg/kg/jour en une injection
2
3
Les critres damlioration sont : diminution de la fivre, diminution des difficults respiratoires, amlioration de
la saturation en O
2
, reprise de lapptit et/ou de lactivit.
Enfant < 7 jours
2 kg
ampicilline 100 mg/kg/jour diviser en 2 injections
+ gentamicine 3 mg/kg/jour en une injection
> 2 kg
Enfant 7 jours
2 kg
> 2 kg
Enfant < 7 jours
2 kg cloxacilline 50 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions
> 2 kg cloxacilline 75 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
Enfant 7 jours
2 kg cloxacilline 75 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions
> 2 kg cloxacilline 100 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions
Pneumonie aigu
68
Le traitement est administr par voie parentrale pendant 3 jours au moins, puis si ltat
clinique de lenfant samliore
4
et quil peut tolrer la voie orale, prendre le relais avec
amoxicilline PO : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises, pour complter 10 jours de traitement.
Si ltat de lenfant se dtriore ou ne samliore pas aprs 48 heures de traitement bien
conduit, ajouter cloxacilline IV : 100 mg/kg/jour diviser en 4 doses. Aprs amlioration
clinique et 3 jours dapyrxie, prendre le relais par voie orale avec amoxicilline/acide
clavulanique (co-amoxiclav) PO pour complter 10 14 jours de traitement :
La dose est exprime en amoxicilline : 100 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si
utilisation de formulations dans la proportion 8:1 ou 7:1)
5
Si ltat clinique de lenfant ne samliore pas aprs 48 heures de ceftriaxone +
cloxacilline, considrer une tuberculose. Pour le diagnostic chez lenfant, se rfrer au
guide Tuberculose, MSF.
Si une tuberculose est peu probable, poursuivre la ceftriaxone + cloxacilline et ajouter
azithromycine (voir pneumonie atypique, page 72).
Remarques :
Il existe des protocoles spcifiques aux enfants malnutris.
En cas dempyme important, valuer la ncessit dun drainage. Traiter la fois
contre le pneumocoque et le staphylocoque (voir page 73).
Traitement adjuvant
Fivre : paractamol PO (voir fivre page 26).
Nourrissons : tenir au chaud.
Installer en lger proclive ou en position demi-assise.
Dsobstruer le rhinopharynx (lavage au chlorure de sodium 0,9% si ncessaire).
Oxygne au dbit ncessaire pour obtenir une SaO
2
90% ou en labsence
doxymtre de pouls, O
2
au dbit minimum de 1 litre/minute.
Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation :
En cas de difficults respiratoires svres : administrer par voie veineuse 70% des
besoins hydriques de base. Reprendre lhydratation/alimentation orale ds que
possible (pas de difficults respiratoires svres, capacit de lenfant salimenter).
Sil est impossible de poser une voie veineuse, poser une sonde gastrique : chez
lenfant de moins de 12 mois : 5 ml/kg/heure ; chez lenfant de plus de 12 mois :
3 4 ml/kg/heure ; en alternant, lait et eau sucre. Reprendre lalimentation orale
ds que possible.
En labsence de difficults respiratoires svres : allaitement la demande ; lait,
aliments solides, eau, la cuillre, volont.
Solution de rhydratation orale si ncessaire (voir pages 315 320).
Pneumonie sans signes de gravit
Nourrisson de moins de 2 mois
Hospitaliser et traiter comme une pneumonie svre (page 68).
4
la saturation en O
2
5
50 mg/kg/jour diviser en 3 prises si seules les formulations de co-amoxiclav dans la proportion 4:1 sont disponibles.
69
2
Enfant de 2 mois 5 ans (en ambulatoire)
amoxicilline PO : 100 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
Revoir lenfant aprs 48 72 heures, ou avant si aggravation :
amlioration
6
: poursuivre avec le mme antibiotique jusqu la fin du traitement.
pas damlioration au 3
e
jour de traitement bien conduit : ajouter azithromycine (voir
pneumonie atypique, page 72).
aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie svre.
Pneumonie chez lenfant de plus de 5 ans et ladulte
Les germes les plus frquents sont les virus, le pneumocoque, Mycoplasma pneumoniae.
Signes cliniques
Toux, plus ou moins expectoration purulente, fivre, douleur thoracique, tachypne.
Examen pulmonaire : diminution du murmure vsiculaire, matit, foyer de
crpitants, parfois souffle tubaire.
Un dbut brutal, avec fivre suprieure 39C, douleur thoracique, prsence dun
herps labial, sont en faveur dun pneumocoque. Parfois la symptomatologie peut tre
trompeuse surtout chez lenfant, avec douleurs abdominales, syndrome mning, etc.
Les signes de gravit rechercher sont :
cyanose (lvres, muqueuse buccale, ongles)
battements des ailes du nez
tirage inter-costal ou sus-claviculaire
FR > 30/mn
frquence cardiaque > 125/mn
troubles de la conscience (somnolence, confusion)
Les patients risque sont les sujets gs ou les patients souffrant dinsuffisance
cardiaque, drpanocytose, bronchite chronique svre, dficit immunitaire
(malnutrition svre, infection par le HIV avec CD4 < 200).
Traitement
Pneumonie svre ( lhpital)
Enfant : 50 000 UI/kg/jour en une injection
Adulte : 1,5 MUI/jour en une injection
La benzylpnicilline procane ne doit JAMAIS tre utilise par voie IV.
Le traitement est administr par voie parentrale pendant 3 jours au moins, puis si
ltat clinique samliore
6
et que le patient peut tolrer la voie orale, prendre le relais
avec amoxicilline PO pour complter 7 10 jours de traitement:
6
la saturation en O
2
Pneumonie aigu
70
ou
7
lente (au moins 3 minutes)
Enfant : 50 mg/kg/jour en une injection
Adulte : 1 g/jour en une injection
8
avec amoxicilline PO comme ci-dessus, pour complter 7 10 jours de traitement.
ou
ampicilline IV ou IM
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 3 injections
Adulte : 3 g/jour diviser en 3 injections
8
avec amoxicilline PO comme ci-dessus, pour complter 7 10 jours de traitement.
Si ltat de clinique se dtriore ou ne samliore pas aprs 48 heures de traitement bien
conduit, donner ceftriaxone comme ci-dessus + cloxacilline IV :
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 4 doses
Adulte : 8 g/jour diviser en 4 doses
Aprs amlioration clinique et 3 jours dapyrxie, prendre le relais avec amoxicilline/acide
clavulanique (co-amoxiclav) PO pour complter 10 14 jours de traitement :
Enfant : 100 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation de formulations dans la
proportion 8:1 ou 7:1)
9
Adulte : 2,5 3 g/jour diviser en 3 prises. Selon la formulation de co-amoxiclav
disponible :
Si ltat clinique ne samliore pas aprs 48 heures de ceftriaxone + cloxacilline,
considrer une tuberculose. Pour le diagnostic, se rfrer au guide Tuberculose, MSF.
Si une tuberculose est peu probable, poursuivre la ceftriaxone + cloxacilline et ajouter
azithromycine (voir pneumonie atypique, page 72).
Traitement adjuvant
Fivre : paractamol PO (voir fivre, page 26).
Dsobstruer le rhinopharynx (lavage au chlorure de sodium 0,9% si ncessaire).
2
90% ou en labsence
doxymtre de pouls, O
2
au dbit minimum de 1 litre/minute.
Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation.
7
8
la saturation en O
2
9
71
2
Pneumopathie sans signes de gravit (en ambulatoire)
amoxicilline PO
Revoir le patient aprs 48 72 heures (ou avant si aggravation) :
amlioration
10
: poursuivre avec le mme antibiotique jusqu la fin du traitement ;
absence damlioration au 3
e
jour de traitement bien conduit : ajouter azithromycine
(voir pneumonie atypique, ci-dessous) ;
aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie grave.
Pneumonie tranante
En cas de pneumonie ne rpondant pas aux traitements ci-dessus, penser une
pneumonie atypique, une tuberculose, une pneumocystose (voir page 215).
Les bactries les plus souvent responsables de pneumonies atypiques sont Mycoplasma
pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae. Lun des antibiotiques suivants peut tre
administr :
En premire intention, azithromycine PO
Enfant : 10 mg/kg en une prise J1 (max. 500 mg) puis 5 mg/kg/jour en une prise de
J2 J5
Adulte : 500 mg en une prise J1 puis 250 mg/jour en une prise de J2 J5
A dfaut,
rythromycine PO
Enfant : 30 40 mg/kg/jour diviser en 4 prises pendant 10 14 jours
Adulte : 2 g/jour diviser en 4 prises pendant 10 14 jours
ou
doxycycline PO (sauf chez lenfant de moins de 8 ans, la femme enceinte ou allaitante)
Enfant : 4 mg/kg/jour (max. 200 mg/jour) diviser en 2 prises pendant 10 14 jours
Adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 10 14 jours
10
la saturation en O
2
Pneumonie aigu
72
Staphylococcie pleuro-pulmonaire
Pneumonie staphylocoque dor du jeune enfant, souvent en mauvais tat gnral
(malnutrition, infection cutane, etc.). La staphylococcie pleuro-pulmonaire est une
complication classique de la rougeole.
Signes cliniques
Signes gnraux marqus : altration de ltat gnral, pleur, fivre importante ou
hypothermie, souvent signes de choc ; prsence de lsions cutanes (porte dentre) mais
parfois les lsions cutanes sont absentes.
Signes digestifs : nauses, vomissements, diarrhe, ballonnement abdominal douloureux.
Signes respiratoires : toux sche, tachypne, signes de lutte (battements ailes du nez, tirage).
Lexamen pulmonaire est souvent normal. Parfois, matit en faveur dun panchement
pleural.
Si possible, faire une radiographie pulmonaire : la prsence de bulles confirme le diagnostic. On
peut galement voir des niveaux liquides ou un panchement pleural souvent unilatral.
Traitement
Urgent car aggravation rapide : hospitaliser
Antibiothrapie : sil est impossible de confirmer ltiologie staphylococcique, ou en lattente
de confirmation, une antibiothrapie large spectre est recommande :
1
lente (au moins 3 minutes) : 50 mg/kg/jour en une injection
+ cloxacilline IV : 100 mg/kg/jour diviser en 4 injections
Ces doses sont doubles chez lenfant malnutri ou infect par le HIV ou en cas de rougeole.
Aprs amlioration clinique
2
, 3 jours dapyrxie et retrait du drain thoracique sil tait en place,
prendre le relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO pour complter 10 14 jours de traitement :
100 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation de formulations dans la proportion 8:1 ou 7:1)
3
En cas dempyme important : mme traitement mais relais par voie orale aprs 7 jours
dapyrexie et 3 semaines de traitement au total.
La clindamycine IV peut tre une alternative la cloxacilline : 30 mg/kg/jour diviser en
3 injections et relais avec clindamycine PO aux mmes doses selon les critres ci-dessus.
Fivre : paractamol (voir page 26).
Hydratation per os, ou par perfusion ou par sonde nasogastrique selon ltat clinique (voir
page 69).
2
90% ou dbit minimum 1 litre/minute.
Hygine locale des lsions cutanes.
Si panchement pleural important : ponction pleurale avec drainage (en cas de pyo-
pneumothorax : mettre deux drains, lun antrieur, lautre postrieur) ou sans drainage
(pleursie purulente, faire des ponctions itratives avec un cathter IV).
Evolution
Risque de dcompensation par pneumothorax ou pleursie purulente ou pyo-pneumothorax.
Prvoir la possibilit de poser tout moment un drain pleural en urgence.
1
2
la saturation en O
2
3
73
2
Asthme
Lasthme est dfini comme une atteinte inflammatoire chronique des voies ariennes,
associe une hyper-ractivit bronchique responsable dpisodes rcidivants de
sifflements, dyspne, gne respiratoire et toux. En gnral, ces symptmes sont
accompagns dune obstruction bronchique, habituellement rversible, spontanment
ou sous traitement.
Les facteurs dclenchant/aggravant lasthme sont nombreux : allergnes, infections,
exercice physique, certains mdicaments (aspirine), tabac, etc.
Chez les jeunes enfants, la plupart des premiers pisodes asthmatiformes sont lis une
infection respiratoire, sans symptmes entre les pisodes infectieux. Les pisodes
sifflants deviennent de moins en moins frquents au cours du temps ; la plupart des
enfants ne dveloppent pas dasthme.
Crise dasthme (asthme aigu)
La crise dasthme est un accs paroxystique de symptmes. Sa dure et sa gravit sont
variables et imprvisibles.
Evaluation de la gravit de la crise dasthme
Dterminer rapidement la gravit de la crise en se basant sur les critres cliniques
suivants. Tous les signes ne sont pas ncessairement prsents.
Degr de gravit de la crise dasthme chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte
Asthme
74
CRISE LGRE MODRE CRISE GRAVE
MISE EN jEu
Du PRONOSTIC VITAL
Capacit faire des phrases
compltes
FR
Enfant 2-5 ans 40/min
Enfant > 5 ans 30/min
Pouls
Enfant 2-5 ans 140/min
Enfant > 5 ans 125/min
et
Absence de critres de
gravit
Incapacit terminer une
phrase sans reprendre sa
respiration
ou
Impossibilit de parler ou de
salimenter en raison de la
dyspne
FR
Enfant 2-5 ans > 40/min
Enfant > 5 ans > 30/min
Adulte 25/min
Pouls
Enfant 2-5 ans > 140/min
Enfant > 5 ans > 125/min
Adulte 110/min
Saturation O
2
92%
Altration de la conscience
(somnolence, confusion, coma)
Epuisement
Silence auscultatoire
Mouvements thoraco-
abdominaux paradoxaux
Cyanose
Collapsus
Bradycardie chez lenfant ou
arythmie/hypotension chez
ladulte
Saturation O
2
< 92%
Traitement
La prise en charge dpend de la gravit de la crise et de la rponse au traitement :
Crise lgre modre
Rassurer le patient et linstaller en position demi-assise.
Administrer :
salbutamol (arosol) : 2 4 bouffes toutes les 20 30 minutes, jusqu 10 bouffes si
ncessaire pendant la 1
re
heure. Chez lenfant, utiliser une chambre dinhalation
1
pour faciliter ladministration (avec un masque facial chez lenfant de moins de
3 ans). Pour chaque bouffe administre, laisser respirer 4 5 fois le contenu de la
chambre dinhalation puis recommencer.
prednisolone PO : 1 2 mg/kg en une prise
Si lamlioration clinique est complte : garder le patient en observation pendant une
heure (4 heures sil habite loin) puis poursuivre le traitement domicile : salbutamol
pendant 24 48 heures (2 4 bouffes toutes les 4 6 heures selon lvolution
clinique) et prednisolone PO (1 2 mg/kg/jour en une prise) pour complter 3 jours
de traitement.
Si lamlioration est incomplte : poursuivre avec 2 4 bouffes de salbutamol toutes
les 3 ou 4 heures en cas de crise lgre ; 6 bouffes toutes les 1 2 heures en cas de
crise modre, jusqu la rsolution des symptmes puis, lorsque lamlioration
clinique est complte, procder comme ci-dessus.
En labsence damlioration ou en cas de dtrioration, traiter comme une crise grave.
Crise grave
Hospitaliser le patient, linstaller en position demi-assise.
Administrer :
oxygne en continu au dbit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la saturation
en O
2
entre 94 et 98%.
salbutamol (arosol) : 2 4 bouffes toutes les 20 30 minutes, jusqu 10 bouffes si
ncessaire chez lenfant de moins de 5 ans, jusqu 20 bouffes chez lenfant de plus
de 5 ans et ladulte. Quel que soit lge du patient, utiliser une chambre
dinhalation pour amliorer lefficacit du traitement.
ou salbutamol (solution pour nbulisation), voir page suivante.
prednisolone PO : 1 2 mg/kg en une prise
En cas de vomissements, utiliser lhydrocortisone IV toutes les 6 heures (enfant :
5 mg/kg/injection, adulte : 100 mg/injection) jusqu ce que le patient puisse tolrer
la prednisolone orale.
Si lamlioration est complte, garder le patient en observation pendant 4 heures au
moins. Continuer le traitement avec salbutamol pendant 24 48 heures (2
4 bouffes toutes les 4 heures) et prednisolone PO (1 2 mg/kg/jour en une prise)
pour complter 3 jours de traitement.
Rvaluer aprs 10 jours : envisager un traitement de fond si lasthme tait persistant
au cours des derniers mois. Si le patient reoit dj un traitement de fond, vrifier que
le traitement est correctement suivi, rvaluer la svrit de lasthme (voir tableau
page 77) et adapter le traitement si ncessaire.
1
En labsence de chambre dinhalation, utiliser une bouteille en plastique de 500 ml : lembout de linhalateur est
introduit dans une ouverture pratique dans le fond de la bouteille (le rcipient doit tre le plus hermtique possible).
Lenfant respire par le goulot, de la mme manire quavec une chambre dinhalation. Lutilisation dun gobelet en
plastique comme substitut de chambre dinhalation nest pas suffisamment efficace pour tre recommande.
75
2
Asthme
76
En labsence damlioration ou en cas de dtrioration, voir crise mettant en jeu le
pronostic vital.
Crise mettant en jeu du pronostic vital (soins intensifs)
Poser une voie veineuse
Administrer :
oxygne en continu au dbit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la saturation
en O
2
entre 94 et 98%.
salbutamol (solution pour nbulisation) :
Enfant de moins de 5 ans ou de moins de 15 kg : 2,5 mg/nbulisation, rpter
toutes les 20 30 minutes si ncessaire jusqu lamlioration clinique ; passer au
salbutamol en arosol ds que possible (utiliser une chambre dinhalation).
Enfant de plus de 5 ans et adulte : 2,5 5 mg/nbulisation, rpter toutes les 20
30 minutes si ncessaire jusqu lamlioration clinique ; passer au salbutamol en
arosol ds que possible.
Loxygne doit tre utilis comme vecteur de nbulisation.
hydrocortisone IV renouveler toutes les 6 heures (enfant : 5 mg/kg/injection,
adulte : 100 mg/injection).
Chez les patients ne rpondant pas rapidement au salbutamol en nbulisation :
Chez ladulte, administrer une dose unique de sulfate de magnsium (1 2 g en
perfusion de 20 minutes dans du chlorure de sodium 0,9%).
Chez lenfant, nbuliser le salbutamol en continu plutt que par intermittence.
Remarques :
Chez la femme enceinte, le traitement de la crise dasthme est identique. En cas de
crise lgre modre, loxygnothrapie limite le risque dhypoxie ftale.
Pour tout patient, quelle que soit lintensit de la crise, rechercher une infection
pulmonaire sous-jacente et la traiter.
Asthme chronique
Signes cliniques
Lasthme doit tre suspect chez un patient se plaignant de symptmes respiratoires
(respiration sifflante, essoufflement, sensation d'oppression thoracique et/ou toux),
survenant par pisodes dont la frquence, la svrit et la dure sont variables, le
rveillant la nuit et lobligeant sasseoir pour respirer. Ces symptmes peuvent
galement apparatre pendant ou aprs un effort physique.
Lauscultation pulmonaire peut tre normale ou retrouver des rles sibilants diffus.
La prsence de signes ou dantcdents personnels ou familiaux d'atopie (eczma,
rhinite/conjonctivite allergique) ou dantcdents familiaux dasthme renforce la
prsomption mais leur absence ncarte pas le diagnostic.
Les patients prsentant la fois des signes vocateurs et des antcdents voquant un
asthme sont considrs comme asthmatiques aprs exclusion dautres diagnostics.
Lvaluation de la permanence des symptmes, de leur frquence au cours de la
journe et de la nuit et de leur retentissement sur l'activit physique du patient permet
de dterminer si lasthme est intermittent ou sil est persistant.
Traitement
Seul lasthme persistant ncessite un traitement au long cours. Le traitement de fond
(corticostrodes inhals) dpend de la svrit initiale de lasthme. Il est instaur au
palier prsum efficace puis r-valu et adapt en fonction du niveau de contrle des
symptmes. Lobjectif est dobtenir labsence de symptme avec la dose minimale de
corticostrodes inhals. La survenue dune exacerbation svre ou la perte de contrle
ncessite une consultation pour rvaluer le traitement.
Traitement de fond ne signifie pas traitement vie. Les priodes o les crises se
manifestent peuvent durer de quelques mois quelques annes, entrecoupes de
priodes asymptomatiques o le traitement de fond perd de son intrt.
Traitement de fond de lasthme selon son degr de svrit
Corticothrapie inhale : la posologie de la bclomtasone dpend du degr de svrit.
Il faut rechercher la posologie minimale efficace pour la fois contrler les symptmes
et viter les effets secondaires systmiques et locaux :
Enfant : 50 100 microgrammes 2 fois/j our selon la svrit. Augmenter
200 microgrammes 2 fois/jour si les symptmes ne sont pas contrls. En cas dasthme
persistant svre, les doses peuvent atteindre 800 microgrammes/jour.
Adulte : commencer par 250 500 microgrammes 2 fois/jour selon la svrit. Si la
dose totale de 1000 microgrammes/jour (rpartie en 2 prises) est insuffisante, il est
possible daugmenter la dose 1500 microgrammes/jour mais le bnfice est limit.
Le nombre de bouffes dpend des concentrations de bclomtasone dans la
suspension inhale : 50, 100 ou 250 microgrammes/bouffe. Pour viter toute
erreur de dosage lors de ladministration, utiliser les arosols-doseurs 50 ou
100 microgrammes/bouffe chez lenfant. Rserver les arosols-doseurs
250 microgrammes/bouffe ladulte.
77
2
77
Degr de svrit de lasthme Traitement
Intermittent
Symptmes diurnes < 1 fois/semaine
Symptmes nocturnes < 2 fois/mois
Activit physique normale
Pas de traitement de fond
salbutamol inhal au moment des symptmes
Persistant lger
Symptmes diurnes > 1 fois/semaine mais
< 1 fois/jour
Symptmes nocturnes > 2 fois/mois
Crises pouvant retentir sur lactivit
bclomtasone inhale au long cours
+
salbutamol inhal au moment des symptmes
Persistant modr
Symptmes diurnes quotidiens
Symptmes nocturnes > 1 fois/semaine
Crises retentissant sur lactivit
Inhalation quotidienne de salbutamol
+
salbutamol inhal, 1 bouffe 4 fois par jour
Persistant svre
Symptmes diurnes continus
Symptmes nocturnes frquents
Activit physique limite par les symptmes
+
salbutamol inhal, 1 bouffe 4-6 fois par jour
Les activits physiques ne sont pas contre-indiques ; si leffort induit des symptmes,
linhalation dune ou 2 bouffes de salbutamol est recommande 10 minutes avant
lexercice.
Chez la femme enceinte, lasthme mal contrl augmente les risques de pr-clampsie,
clampsie, hmorragie, retard de croissance in utero, prmaturit, hypoxie nonatale,
mortalit prinatale. Le traitement de fond repose sur le salbutamol et la bclomtasone
inhals aux doses habituelles de ladulte. Eviter autant que possible les corticodes
oraux.
Lorsque les symptmes ne sont pas contrls de faon continue depuis au moins
3 mois, vrifier la technique dinhalation et lobservance avant de passer au niveau
suprieur.
Lorsque les symptmes sont contrls de faon continue, c.--d. que le patient est
asymptomatique ou que lasthme est devenu intermittent depuis au moins 3 mois :
rduire la bclometasone et le salbutamol inhals, et si cela parat possible, arrter le
traitement de fond. Dans tous les cas, munir le patient de salbutamol inhal pour traiter
les crises ventuelles. Evaluer aprs 2 semaines. Si le rsultat est satisfaisant, poursuivre
pendant 3 mois et rvaluer. Si lasthme redevient persistant, reprendre le traitement de
fond au niveau adapt, etc.
Asthme
78
Tuberculose pulmonaire
La tuberculose pulmonaire est une infection bactrienne due au bacille de Koch (BK),
transmise par voie arienne. Aprs la contamination, le BK se multiplie lentement dans
les poumons : c'est la primo-infection.
En l'absence d'immunodpression, la lsion pulmonaire cicatrise dans 90% des cas,
mais 10% des cas voluent vers une tuberculose active.
Il existe galement des localisations extra-pulmonaires (mninge, miliaire,
lymphatique, osseuse, etc.).
L'infection par le HIV favorise l'volution vers la tuberculose active. La tuberculose est
la premire infection opportuniste pouvant rvler la maladie sida. Dans certains pays,
jusqu' 70% des malades tuberculeux sont co-infects par le HIV.
Signes cliniques
Toux prolonge (> 2 semaines), expectoration, douleurs thoraciques, perte de poids,
anorexie, fatigue, fivre modre et sueurs nocturnes.
Le signe le plus caractristique est l'hmoptysie (prsence de sang dans les crachats)
mais il n'est pas toujours prsent et toute hmoptysie n'est pas due la tuberculose. Si
l'examen direct des crachats est ngatif, penser une paragonimose (page 149), une
mliodose (Asie du Sud-Est), une mycose profonde, un cancer bronchopulmonaire.
En pratique, en zone endmique, le diagnostic de tuberculose doit tre voqu devant
tout patient consultant pour des symptmes respiratoires persistant depuis plus de
2 semaines et ne rpondant pas un traitement antibiotique non spcifique.
Diagnostic
Microscopie directe des crachats ; culture.
La radiographie pulmonaire est utile chez les patients frottis ngatif et chez les
enfants.
Traitement
Le traitement est bas sur l'association de plusieurs antituberculeux parmi les suivants
[isoniazide (H), rifampicine (R), pyrazinamide (Z), thambutol (E), streptomycine (S)].
Il est rparti en 2 phases (phase d'attaque et phase d'entretien), selon un schma
standardis.
La dure du traitement d'une tuberculose germes sensibles est d'au minimum 6 mois.
La gurison d'un patient tuberculeux demande un engagement important, tant de la
part de l'quipe soignante que de la part du patient. Seul un traitement continu de
plusieurs mois permet d'obtenir la gurison et d'viter l'apparition de rsistances qui
compliqueraient les traitements ultrieurs. Il est essentiel que le patient l'ait bien
compris et qu'il ait la possibilit de suivre le traitement jusqu' son terme.
79
2
Prvention
Lorsqu'il est administr correctement, le BCG confre une protection probablement
suprieure 50%. Il est dmontr que le BCG un effet protecteur contre les formes
graves de la maladie, en particulier contre la mningite tuberculeuse et la tuberculose
dissmine ou miliaire.
La vaccination par le BCG ne rduit pas la transmission de la tuberculose.
Pour plus d'information sur le diagnostic, le traitement, la prvention de la tuberculose
et sur le suivi d'un patient tuberculeux, se rfrer au guide Tuberculose, MSF.
80
3
CHAPITRE 3
Pathologie digestive
Diarrhe aigu 83
Shigellose 86
Amibiase 88
Affections de lestomac et du duodnum 89
Stomatite 92
Diarrhe aigu
La diarrhe aigu est dfinie comme lmission dau moins 3 selles liquides par jour
depuis moins de 2 semaines.
Cliniquement, on distingue 2 types de diarrhes aigus :
les diarrhes simples, non sanglantes, dorigine virale dans 60% des cas (rotavirus,
entrovirus), bactrienne (Vibrio cholerae, Escherichia coli entrotoxinogne,
Salmonella non-typhi, Yersinia enterolitica) ou parasitaire (giardiase). D'autres
pathologies comme le paludisme, lotite moyenne aigu, les infections respiratoires
hautes et basses, etc. peuvent saccompagner de ce type de diarrhe.
les diarrhes sanglantes ou dysenteries, dorigine bactrienne (Shigella dans 50%
des cas, Campylobacter jejuni, Escherichia coli entro-invasif et entrohmorragique,
Salmonella) ou parasitaire (amibiase intestinale).
La transmission des diarrhes dorigine infectieuse est directe (mains sales) ou
indirecte (ingestion deau ou daliments contamins).
La dshydratation aigu et la dnutrition sont responsables de la forte mortalit lie
aux diarrhes, mme bnignes. Elles doivent tre prvenues par une hydratation et
une alimentation adquate.
Signes cliniques
Rechercher en priorit des signes de dshydratation. Voir Evaluation de ltat de
dshydratation des patients diarrhiques, OMS, page 315.
Puis rechercher dautres signes :
selles profuses et afcales (cholra, E. coli entrotoxigne),
vomissements abondants (cholra),
fivre (salmonelles, diarrhe virale),
prsence de sang rouge dans les selles : voir aussi shigellose page 86 et amibiase
page 88.
En cas de dshydratation svre dinstallation rapide chez un patient de plus de 5 ans :
suspecter un cas de cholra.
Traitement
Principes de base :
Prvenir ou traiter la dshydratation : la rhydratation consiste remplacer les pertes
en eau et lectrolytes, au fur et mesure quelles surviennent, jusqu ce que la
diarrhe cesse.
Supplmenter en zinc les enfants de moins de 5 ans.
Prvenir la malnutrition.
Ne pas utiliser systmatiquement les antibiotiques : seules certaines diarrhes
justifient leur prescription (voir traitement tiologique page suivante).
Ne pas utiliser dantidiarrhique ni danti-mtique.
Traiter la pathologie sous-jacente le cas chant (paludisme, otite, infection
respiratoire, etc.).
3. Pathologie digestive
83
3
Prvention de la dshydratation (en ambulatoire)
Suivre le plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile, OMS, page 316.
Traitement de la dshydratation
1
er
cas : la dshydratation est modre (au dispensaire)
Suivre le plan de traitement B : traitement par rhydratation orale pour les enfants modrment
dshydrats, OMS, page 308.
2
me
cas : la dshydratation est svre ( lhpital)
Suivre le plan de traitement C pour les patients gravement dshydrats, OMS, page 321.
En cas de choc hypovolmique ou en cas dabsence d'amlioration aprs une heure :
acclrer le rythme de la perfusion.
Attention la surcharge hydrique : un dme palpbral est le premier signe de
surcharge. Suspendre la rhydratation jusqu' disparition de l'dme.
En cas de signe de dcompensation cardiaque (grsillement laryng, dyspne et
augmentation de la frquence respiratoire, toux avec ou sans expectoration mousseuse,
angoisse, rles crpitants dans les deux champs, tachycardie, etc.), administrer
immdiatement furosmide IV renouveler 1 2 heures aprs si ncessaire :
Enfant : 1 mg/kg/injection
Adulte : 40 mg/injection
Cas particuliers
Cholra
En cas de dshydratation svre, 10 15 litres de Ringer lactate (RL) peuvent tre
ncessaire le premier jour chez un adulte. Le RL contient peu de potassium. Il existe
un risque dhypokalimie symptomatique chez les patients exclusivement rhydrats
par voie IV. Par consquent, dbuter la solution de rhydratation orale (SRO) le plus
rapidement possible chez les patients sous perfusion.
Rhydratation orale et malnutrition svre
Utiliser les sels de rhydratation standards (SRO) uniquement en cas de cholra.
Dans les autres cas, utiliser du ReSoMal (voir malnutrition aigu svre, page 40).
Supplmentation en zinc (chez l'enfant de moins de 5 ans)
Le sulfate de zinc est utilis en complment de la rhydratation orale, dans le but de
rduire la dure et la svrit de la diarrhe ainsi que le risque de rcidive dans les 2
3 mois suivant le traitement :
sulfate de zinc PO
Enfant de moins de 6 mois : 10 mg/jour (1/2 comprim) en une prise pendant 10 jours
Enfant de 6 mois 5 ans : 20 mg/jour (1 comprim) en une prise pendant 10 jours
Mettre un 1/2 ou 1 comprim dans une cuillre caf, ajouter un peu d'eau pour le
dissoudre et donner le contenu de la cuillre l'enfant.
Ne pas administrer ce traitement si l'enfant reoit des aliments thrapeutiques prts
l'emploi (ready-to-use therapeutic food = RUTF) car ces aliments contiennent dj du
zinc.
Prvention de la malnutrition
Suivre le plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile, OMS, page 316.
Diarrhe aigu
84
Traitement tiologique de la diarrhe
Diarrhes non sanglantes
La plupart des diarrhes aigus sont dues des virus sur lesquels les antibiotiques
nont pas daction. Un traitement tiologique est instaur en cas de cholra et de
giardiase :
Cholra : la rhydratation reste l'lment essentiel du traitement. En labsence de
rsistance (raliser un antibiogramme), lantibiothrapie rduit la dure de la
diarrhe :
doxycycline PO
Enfant : 4 mg/kg dose unique
Adulte : 300 mg dose unique
ou
azithromycine PO
Enfant : 20 mg/kg dose unique
Adulte : 1 g dose unique
Remarque : la doxycycline est habituellement contre-indique chez la femme enceinte
et lenfant de moins de 8 ans. Cependant, dans le traitement du cholra,
ladministration dune prise unique ne devrait pas induire deffets indsirables. Se
conformer au protocole national.
Giardiase : tinidazole ou mtronidazole, voir page 147.
Diarrhes sanglantes (dysenteries)
Shigellose : cest la dysenterie la plus frquente (lamibiase est beaucoup plus rare).
En labsence de laboratoire permettant de confirmer une amibiase, le traitement de
premire intention est celui de la shigellose (page 86).
Amibiase : traitement antiparasitaire uniquement si prsence damibes
hmatophages mobiles dans les selles ou en cas dchec dun traitement de shigellose
bien conduit (page 88).
Prvention des diarrhes
Lallaitement maternel rduit la morbidit et la mortalit infantile par diarrhe, ainsi
que la svrit des pisodes diarrhiques.
Au moment du sevrage, la prparation et la conservation des aliments sont associs
un risque de contamination par des germes fcaux : dcourager lutilisation de
biberon ; bien cuire les aliments ; ne jamais conserver le lait ou les bouillies
temprature ambiante.
Laccs une eau propre en quantit suffisante et lhygine personnelle (lavage des
mains leau et au savon, avant prparation ou prise de repas, aprs dfcation, etc.)
rduisent efficacement la transmission des diarrhes.
85
3
Shigellose
Il existe 4 sous-groupes de shigelles : S. flexneri, S. boydii, S. sonnei et S. dysenteriae.
S. dysenteriae type 1 (Sd1) est la seule souche pouvant provoquer des pidmies de
grande ampleur. C'est celle qui a la plus forte ltalit (jusqu' 10%).
La ciprofloxacine est actuellement l'unique traitement efficace. Il est donc capital
d'viter l'apparition de rsistances.
Signes cliniques
Diarrhe sanglante avec ou sans fivre, douleurs abdominales et rectales souvent
violentes.
Les patients rpondant au moins un des critres suivants sont haut risque de dcs :
Signes de gravit : fivre suprieure 38,5C
malnutrition (< 80% de la mdiane)
dshydratation svre
obnubilation, convulsions ou coma
Classes d'ge risque : enfant de moins de 5 ans
adulte de plus de 50 ans
Traitement
Antibiothrapie :
en premire intention, ciprofloxacine PO
chez la femme enceinte, la ciprofloxacine est en principe contre-indique, prfrer
ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 5 jours
L'amoxicilline est inefficace in vivo. L'utilisation d'acide nalidixique favorise
l'apparition de rsistances la ciprofloxacine.
En cas de douleur :
hyoscine butylbromide PO
Enfant de 6 12 ans : 10 mg rpter toutes les 8 heures si ncessaire
Adulte : 10 20 mg rpter toutes les 8 heures si ncessaire
Tous les antalgiques opiodes sont proscrire car ils ralentissent le transit.
Traitement de soutien :
nutrition : tout malade doit bnficier d'un apport nutritionnel supplmentaire :
2500 kcal/jour pour les patients hospitaliss
1000 kcal/jour pour les patients en ambulatoire
Les enfants dj admis en centre nutritionnel doivent tre isols.
rhydratation : administration systmatique de SRO (suivre le protocole OMS,
pages 316 321).
Ne jamais administrer de lopramide ni aucun autre antidiarrhique.
Shigellose
86
Complications de la shigellose Sd1 :
septicmie : voir antibiothrapie du choc septique (page 20)
abdomen aigu : voir antibiothrapie du choc septique (page 20) et laparotomie
convulsions : diazpam (page 23) et restriction hydrique
syndrome hmolytique urmique modr svre, pouvant ncessiter une
transfusion et/ou une hmodialyse.
En cas d'pidmie Sd1
Les rsistances se dveloppent rapidement (parfois au cours d'une mme pidmie).
Aprs avoir confirm l'agent causal, le suivi de la sensibilit aux antibiotiques doit
tre effectu chaque mois (culture et antibiogramme).
Les patients prsentant des signes de gravit ou des facteurs de risque sont
hospitaliss pendant toute la dure du traitement et font l'objet d'un suivi quotidien
(clinique et observance).
Les patients sans signes de gravit ni facteurs de risque sont traits en ambulatoire.
Organiser des visites domicile pour un suivi quotidien (clinique et observance) ;
hospitaliser en cas d'apparition de signes de gravit.
Mesures sanitaires : isolement des malades comme pour le cholra, hygine
individuelle et collective. La shigellose est une maladie extrmement contagieuse
(l'ingestion de 10 germes est contaminante).
Remarque : on observe depuis quelques annes des pidmies de Sd1 de plus faible
ampleur et entranant une ltalit infrieure 1%.
87
3
Amibiase
Lamibiase est une infection parasitaire due au protozoaire intestinal Entamba
histolytica. La transmission est fco-orale (mains, eau et aliments contamins par des
selles contenant des kystes damibes). Les kystes ingrs librent habituellement dans
lintestin des amibes non pathognes et 90% des porteurs sont asymptomatiques.
Chez un petit nombre de personnes infectes, des amibes pathognes pntrent la muqueuse
du clon : cest la forme intestinale de lamibiase ou dysenterie amibienne. Le tableau clinique
est proche de celui de la shigellose, qui est la cause principale de dysenterie.
Occasionnellement, des amibes pathognes migrent par voie sanguine et forment des
abcs distance. La forme extra-intestinale la plus frquente de lamibiase est labcs
amibien du foie.
Signes cliniques
Dysenterie amibienne
diarrhe avec glaires et sang rouge
douleurs abdominales, tnesme
absence de fivre ou fivre modre
signes de dshydratation possibles
Abcs amibien du foie
hpatomgalie douloureuse ; ictre parfois
anorexie, nauses, vomissements, perte de poids
fivre intermittente, sueurs, frissons nocturnes ; altration de ltat gnral
Laboratoire
Dysenterie amibienne : mise en vidence de trophozotes mobiles (E. histolytica
histolytica) dans les selles fraches
Abcs amibien du foie : test dhmagglutination indirecte et ELISA
Traitement
Dysenterie amibienne
La prsence de kystes seuls ne doit pas amener traiter une amibiase.
En cas damibiase intestinale confirme :
tinidazole PO
Enfant : 50 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours (sans dpasser 2 g/jour)
Adulte : 2 g/jour en une prise pendant 3 jours
ou mtronidazole PO
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
En labsence de laboratoire, le traitement de premire intention dune dysenterie
est celui dune shigellose (voir page 86). Traiter une amibiase en cas dchec dun
traitement de shigellose bien conduit.
Sels de rhydratation orale (SRO) si risque ou signes de dshydratation (suivre le
protocole OMS, pages 316 321).
Abcs amibien du foie
tinidazole PO : mme traitement pendant 5 jours
mtronidazole PO : mme traitement pendant 5 10 jours
Amibiase
88
Affections de lestomac
et du duodnum
Reflux gastro-sophagien
Signes cliniques
Brlures pigastriques ou rtrosternales ascendantes gnralement calmes par les anti-
acides ; rgurgitations acides (souvent posturales : ante-flexion ou dcubitus dorsal). En
labsence de dysphagie (stnose sophagienne), ces manifestations sont bnignes.
Traitement
En premire intention, inciter le patient viter lalcool, le tabac et donner hydroxyde
d'aluminium PO
1
: 1,5 3 g/jour diviser en 3 prises, une heure aprs les repas ou
500 mg au moment des crises douloureuses.
Si les anti-acides ne suffisent pas : omprazole PO, 20 mg/jour en une prise le matin
pendant 3 jours ou, dfaut, cimtidine PO, 400 mg/jour en une prise au coucher
pendant 3 jours
Chez le petit enfant : pas de traitement mdicamenteux, repos et sommeil sur un plan
inclin (30 45).
Ulcres gastro-duodnaux
Signes cliniques
Douleurs pigastriques type de brlures ou de crampes survenant distance des
repas, rveillant le patient la nuit, dautant plus caractristiques quelles reviennent
priodiquement, par pisodes de quelques jours et quelles saccompagnent de nauses
voire de vomissements.
Les complications les plus frquentes sont les perforations et les hmorragies.
Traitement de lulcre non compliqu
Lors dune pousse isole :
rechercher la prise dAINS, acide actylsalicylique ; les arrter
inciter le patient viter lalcool et le tabac
omprazole PO : 20 mg/jour en une prise le matin pendant 7 10 jours
ou, dfaut, cimtidine PO : 800 mg/jour en une prise au coucher pendant 7 10 jours
Si rcidives frquentes, sans lien avec la prise dAINS et ncessitant des traitements
anti-scrtoires rpts : voir radication dHelicobacter pylori, page suivante.
1
Lhydroxyde d'aluminium peut diminuer labsorption des mdicaments ingrs simultanment, respecter un dlai
moyen de 2 heures entre la prise dhydroxyde d'aluminium et celle des autres mdicaments.
89
3
Affections de lestomac et du duodnum
90
Traitement de lulcre compliqu
Perforation
Lvoquer en cas de douleur pigastrique trs intense et brutale, surtout lorsquil existe
une dfense abdominale. Le risque de pritonite est dautant plus important que la
perforation survient sur un estomac plein.
Commencer par :
mettre le patient jeun strict ; poser une sonde gastrique, en aspiration si possible
poser une voie veineuse et hydrater (alterner glucose 5% et Ringer lactate)
hyoscine butylbromide IV ou IM : 10 20 mg rpter toutes les 8 heures si ncessaire
omprazole en perfusion IV : 40 mg/jour passer en 20 30 minutes
ou, dfaut, cimtidine IV : 1600 mg en perfusion continue sur 24 heures
Rfrer au chirurgien si le patient a mang dans les 6 heures prcdant la douleur ou
en labsence damlioration dans les 12 heures malgr le traitement mdical.
Poursuivre ce traitement pendant 3 jours puis reprendre lalimentation orale si la
perforation survient sur un estomac vide et que ltat du patient samliore dans les
12 heures. Puis entreprendre un traitement PO pour radiquer Helicobacter pylori (voir
plus loin).
Hmorragie digestive
Extriorisation de selles noires (mlna) et/ou de vomissements de sang (hmatmse).
Dans 80% des cas, larrt de lhmorragie est spontan.
Poser une sonde gastrique en aspiration et une voie veineuse (16G).
Si ltat hmodynamique est bon (pouls et TA normaux) :
Hydrater (Ringer lactate), surveiller, laisser jeun 12 heures.
En labsence dhmorragie active, reprendre lalimentation aprs 12 heures.
Le lavage gastrique leau froide nest pas indispensable mais peut aider valuer la
persistance du saignement.
Si lhmorragie persiste (hmatmse) et/ou si ltat hmodynamique se dtriore
(pouls acclr, TA basse) :
Ranimer et transfuser selon limportance de lhmorragie (voir tat de choc
hmorragique, page 19).
Traitement chirurgical en urgence.
La plupart des ulcres sont lis une infection par Helicobacter pylori. Si le diagnostic
dulcre est vraissemblable, lradication du germe doit tre envisage en cas de
rcidives frquentes ncessitant des traitements anti-scrtoires rpts ou en cas
dulcre compliqu (perforation ou hmorragie digestive) afin dliminer le risque de
rcidive.
Une fois la phase aigu passe, prescrire lun des traitements suivants :
2
Le mtronidazole PO peut tre remplac par le tinidazole PO : 1 g/jour diviser en 2 prises.
Traitements de choix (10 jours) A dfaut (14 jours)
mtronidazole PO
2
mtronidazole PO
2
mtronidazole PO
2
1 g/jour diviser en 2 prises 1 g/jour diviser en 2 prises 1 g/jour diviser en 2 prises
+ amoxicilline PO + amoxicilline PO + amoxicilline PO
2 g/jour diviser en 2 prises 2 g/jour diviser en 2 prises 2 g/jour diviser en 2 prises
+ omprazole PO + subcitrate de bismuth PO + cimtidine PO
40 mg/jour diviser en 2 prises 480 mg/jour diviser en 1600 mg/jour diviser en
4 prises 2 prises
Remarques :
L'acide actylsalicylique (aspirine) et les AINS (indomtacine, ibuprofne, diclofnac,
etc.) sont contre-indiqus chez les patients souffrant ou ayant des antcdents
d'ulcre.
Lomprazole est aussi efficace PO quen IV.
Troubles dyspeptiques
Signes cliniques
Gne ou douleurs pigastriques survenant au moment des repas, souvent
accompagnes de ballonnements, sensation de pesanteur, nauses. Ces troubles sont le
plus souvent de nature fonctionnelle, ventuellement en rapport avec un stress mais
sans rapport avec le niveau dacidit gastrique (les antiacides et antiscrtoires sont
inefficaces). Leur rsolution est en gnral spontane.
Traitement
Si les symptmes persistent, un traitement symptomatique de courte dure peut tre
envisag.
Chez ladulte :
Le mtoclopramide PO (30 mg/jour diviser en 3 prises espaces de 6 heures, 1/2 heure
avant les repas, pendant 2 3 jours) peut tre utile en cas de nauses, vomissements,
ballonnements, etc.
La hyoscine butylbromide PO (30 mg/jour diviser en 3 prises, 1/2 heure avant les repas,
pendant 2 3 jours) peut tre utile en cas de douleur spasmodique.
Remarque : rechercher et traiter dventuelles parasitoses intestinales (tniase,
ascaridiase, ankylostomiase, giardiase, amibiase).
91
3
Stomatite
Inflammation des muqueuses buccales due une infection (fongique, virale ou
bactrienne), une carence en vitamine, un traumatisme, etc.
Une stomatite douloureuse ou prolonge peut contribuer une dshydratation et
entraner une perte dapptit et une dnutrition, en particulier chez l'enfant.
Chez les nourrissons, toujours examiner la bouche en cas de refus du sein ou difficults
tter.
Dans tous les cas :
Maintenir l'hydratation ; supprimer les aliments irritants (acides, durs). Utiliser une
sonde gastrique pour quelques jours si le patient est incapable de salimenter.
Maintenir une bonne hygine buccale pour viter les surinfections et rcidives.
Candidose orale ou oropharynge
Infection Candida albicans, frquente chez les nourrissons et les patients
immunodprims ou diabtiques. Les autres facteurs favorisants sont la prise dun
antibiotique oral ou de corticodes inhals forte dose.
Signes cliniques
Plaques blanches sur la langue, lintrieur des joues, pouvant stendre au pharynx.
En cas de rcidives frquentes ou si la candidose stend lsophage (gne et douleur
la dglutition), penser une infection par le HIV.
Traitement
nystatine ( distance des repas) : 400 000 UI/jour soit 1 comprim sucer ou 1 ml de la
suspension orale (100 000 UI) 4 fois par jour pendant 7 jours. La suspension orale doit
tre garde quelques minutes dans la bouche avant dtre avale, et chez le jeune
enfant, applique en badigeonnage local.
Montrer la mre comment traiter car dans la plupart des cas, le traitement est ralis
la maison.
Chez les patients immunodprims : voir page 214.
Herps buccal
Infection due au virus herpes simplex. La primo-infection a lieu typiquement dans lenfance
(6 mois-5 ans) et se manifeste par une gingivostomatite aigu parfois svre. Aprs la
primo-infection, le virus persiste dans lorganisme et entrane chez certains patients des
pousses dherps labial (ractivation pisodique du virus) habituellement bnignes.
Stomatite
92
Signes cliniques
Gingivostomatite herptique aigu : vsicules multiples sur la muqueuse buccale et les
lvres, qui se rompent et forment des ulcrations jauntres douloureuses, parfois
tendues. Les lsions sont en gnral associes un malaise gnral, des
adnopathies satellites, une fivre.
Herps labial : vsicules en bouquet la jonction cutanomuqueuse des lvres.
Face des rcidives frquentes ou des formes extensives, penser une infection par le
HIV (voir page 214).
Traitement
Gingivo-stomatite herptique aigu
Traiter la douleur : paractamol ou ibuprofne PO.
En cas de lsions svres, impossibilit de boire et douleur importante :
hospitaliser lenfant (risque important de dshydratation) ;
sil est vu dans les 96 heures qui suivent le dbut des symptmes, aciclovir PO
pendant 5 7 jours :
Enfant de moins de 2 ans : 200 mg 5 fois par jour
Enfant de plus de 2 ans et adulte : 400 mg 5 fois par jour
En cas de surinfection bactrienne : amoxicilline PO pendant 7 jours.
Chez les patients immunodprims : voir page 214.
Herps labial
Rsolution spontane en 7 10 jours. Application locale dun antiseptique ventuellement
(chlorhexidine ou polyvidone iode) ; paractamol PO si ncessaire.
Les 2 formes sont contagieuses : ne pas toucher les lsions (ou se laver les mains
ensuite) ; viter les contacts buccaux.
Autres causes infectieuses
Voir angine (page 53), diphtrie (page 55), rougeole (page 189).
Pour la scarlatine (langue rouge carlate, framboise , associe une ruption
cutane) :
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) PO pendant 10 jours
Enfant de moins dun an : 250 mg/jour diviser en 2 prises
93
3
Stomatite du scorbut (carence en vitamine C)
Signes cliniques
Gingivite hmorragique associe chez le nourrisson des douleurs des membres
infrieurs dues la formation dhmatomes sous-priosts. Contexte d'alimentation
carence ou de dpendance totale vis--vis de laide alimentaire.
Traitement
acide ascorbique (vitamine C) PO
Enfant : 150 200 mg/jour diviser en 3 ou 4 prises
Adulte : 500 750 mg/jour diviser en 3 ou 4 prises
Le traitement est poursuivi jusqu' l'amlioration des symptmes (1 2 semaines) et
suivi dune prvention (enfant et adulte : 25 50 mg/jour), tant que la situation lexige.
Autres lsions dorigine carentielle
Dautres carences en vitamines peuvent tre lorigine de lsions buccales : stomatite
angulaire des lvres et glossite par carence en vitamine B2 (riboflavine), vitamine PP ou
niacine (voir pellagre, page 118), vitamine B6 (pyridoxine).
La carence en fer peut galement provoquer une stomatite angulaire des lvres (voir
anmie, page 37).
Administrer les vitamines correspondantes doses curatives. Les multivitamines sont
insuffisantes pour le traitement des carences vraies.
Stomatite
94
CHAPITRE 4
Pathologie
dermatologique
Dermatologie 97
Gale 98
Poux (pdiculoses) 101
Mycoses superficielles 103
Infections cutanes bactriennes 105
Charbon cutan 109
Trponmatoses 111
Lpre 113
Herps et zona 116
Autres dermatoses 117
4
Dermatologie
Les maladies de la peau, en particulier infectieuses, sont trs frquentes. Elles doivent
tre traites au niveau individuel/collectif mais aussi prises en compte en tant
quindicateur sanitaire dune population : une prvalence leve de dermatoses
infectieuses peut reflter un problme de quantit deau insuffisante ou dhygine.
Examen dermatologique
Analyser les lsions lmentaires :
Macule : tche sans relief, non palpable, d'une couleur diffrente de celle de la peau
qui l'entoure
Papule : lsion lgrement surleve, de petite taille (< 1 cm), circonscrite, solide
Vsicule (< 1 cm), bulle (> 1 cm) : levure circonscrite contenant un liquide clair
Pustule : vsicule contenant du pus
Nodule : levure solide, circonscrite et palpable, > 1 cm, dermique ou hypodermique
Erosion : perte de substance superficielle nintressant que lpiderme, gurit sans
laisser de cicatrice
Excoriation : rosion cause par le grattage
Ulcration : perte de substance intressant lpiderme et au moins une partie du
derme, laissant une cicatrice
Squame : lamelle de couche corne qui se dtache de lpiderme
Crote : srum, pus ou sang dessch
Atrophie : amincissement de la peau
Lichnification : paississement de la peau avec accentuation des plis
Analyser le groupement des lsions (isoles, en plaque, linaires, annulaires), la
topographie. Rechercher un prurit.
Rechercher une cause : piqre dinsecte ; gale, poux, autres parasitoses ; contact avec
des plantes, animaux, bijoux, dtergents, etc.
Rechercher tout traitement dj effectu : local, oral ou injectable.
Rechercher un retentissement loco-rgional (surinfection, adnite, lymphangite,
rysiple) et/ou gnral (fivre, septicmie, foyer distance).
Prendre en compte la situation sanitaire de la famille, en particulier pour les
dermatoses contagieuses (gale, teigne, poux).
Vrifier la vaccination antittanique.
La consultation dermatologique a souvent lieu avec retard, lorsque les lsions sont
surinfectes, ce qui rend difficile lanalyse des lsions lmentaires. Dans ce cas, il est
ncessaire de revoir le patient aprs le traitement de la surinfection pour identifier et
traiter la dermatose sous-jacente.
4. Pathologie dermatologique
97
4
Gale
La gale est une parasitose cutane due un acarien (Sarcoptes scabiei hominis) vivant
dans lpiderme. Elle se prsente sous deux formes : la forme commune, relativement
peu contagieuse et bnigne, et la forme hyperkratosique, favorise par un dficit
immunitaire, extrmement contagieuse et rfractaire au traitement conventionnel. La
transmission interhumaine seffectue essentiellement par contact cutan direct et
parfois par contact indirect (partage de vtements, literie). La difficult du traitement
est dinterrompre la transmission, ce qui demande de traiter simultanment le patient et
son entourage direct et de dcontaminer, dans le mme temps, les vtements et la literie
de toutes les personnes traites.
Signes cliniques
Gale commune
Chez le grand enfant et ladulte
Prurit, plus intense la nuit, trs vocateur sil touche aussi lentourage
et
Lsions cutanes spcifiques :
Sillons scabieux (frquents) : lignes de 5 15 mm, fines, sinueuses, correspondant
aux galeries sous-cutanes creuses par le parasite. Les sillons sont surtout visibles
au niveau des espaces interdigitaux des mains et de la face interne des poignets,
mais peuvent tre prsents sur larole mammaire, les fesses, coudes ou zones
axillaires. Le dos et le visage sont pargns. Les sillons peuvent tre associs des
vsicules perles, correspondant au point dentre du parasite.
Nodules scabieux (moins frquents) : nodules brun-rouge, mesurant de 2 20 mm,
au niveau organes gnitaux chez lhomme, persistant malgr un traitement efficace
(ils ne tmoignent pas ncessairement dune infection active).
et/ou
Lsions cutanes secondaires : lsions de grattage (excoriations, crotes) ou
surinfection (imptigo).
Les lsions spcifiques et secondaires peuvent coexister ; les lsions spcifiques peuvent
tre compltement masques par les lsions secondaires.
Chez le nourrisson et le jeune enfant
Eruption vsiculeuse ; les paumes et plantes, le dos, le visage, les membres sont
souvent touchs. La surinfection ou leczmatisation est frquente. La gale peut se
manifester par de simples nodules scabieux isols sur les zones axillaires antrieures.
Lexamen des mains de la mre peut venir conforter le diagnostic.
Gale hyperkratosique ou croteuse
Plaques rythmateuses, squameuses, paisses, gnralises ou localises, ressemblant
un psoriasis, avec ou sans prurit (50% des cas). Le retard diagnostique est lorigine
d'pidmie de gale.
Gale
98
Traitement
Dans tous les cas
Les personnes en contact troit avec le patient sont traites simultanment, mme en
labsence de signes.
Les vtements et le linge de lit sont changs (entourage compris) aprs chaque
traitement. Ils sont, soit lavs 60C et schs au soleil, soit exposs 72 heures au
soleil, soit enferms dans un sac plastique pendant 72 heures.
Gale commune
Traitement local
Les scabicides locaux sont appliqus sur tout le corps (y compris cuir chevelu, sillons
rtro-auriculaires, nombril, paumes et plantes), sauf sur les muqueuses et le visage, et
les seins chez les femmes qui allaitent. Il est recommand dinsister sur les localisations
prfrentielles du parasite. Le temps de contact ne doit tre ni court, ni prolong ; le
patient ne doit pas se laver les mains durant lapplication (ou r-appliquer le produit
sil se lave les mains). Chez le nourrisson, bander les mains pour viter une ingestion
accidentelle du produit. Les scabicides locaux ne peuvent tre appliqus sur la peau
lse ou inflamme. Le traitement dune surinfection bactrienne, si prsente, doit
dbuter 24 48 heures avant le traitement scabicide local (voir imptigo, page 105).
Utiliser de prfrence la permthrine 5% (lotion ou crme) :
Enfant > 2 mois et adulte : une application, pour un temps de contact de 8 heures, puis
rincer. La permthrine est plus simple dutilisation (pas de dilution) et prfre au
benzoate de benzyle chez lenfant et la femme enceinte/allaitante. Une application peut
suffire, une seconde application 7 jours dintervalle rduit le risque dchec
thrapeutique.
ou, dfaut, la lotion de benzoate de benzyle 25% :
Une seconde application de benzoate de benzyle (p. ex. 24 heures dintervalle avec un
rinage entre les deux applications, ou deux applications successives 10 minutes
dintervalle avec un schage entre les deux badigeons et un rinage aprs 24 heures)
rduit le risque dchec thrapeutique.
Ne pas faire de seconde application chez la femme enceinte et lenfant < 2 ans.
Traitement oral
Le traitement par livermectine PO (200 microgrammes/kg dose unique) est une
alternative : il est plus pratique que le traitement local (p. ex. en cas dpidmie ou pour
traiter les contacts) et peut tre dbut immdiatement mme en cas de gale surinfecte.
Une prise unique peut suffire ; une seconde prise 7 jours dintervalle rduit le risque
dchec thrapeutique.
Enfant < 2 ans Enfant 2-12 ans Enfant > 12 ans et adulte
Dilution
Utiliser la lotion dilue :
Utiliser la lotion 25%
pure
1 part de lotion 25%
+ 3 parts deau
1 part de lotion 25%
+ 1 part deau
Temps de
contact
12 heures (6 heures chez
lenfant < 6 mois) puis rincer
24 heures puis rincer 24 heures puis rincer
99
4
Livermectine nest pas recommande chez lenfant < 15 kg et la femme enceinte
(innocuit non tablie)
1
.
Chez les patients souffrant de loase, ladministration divermectine comporte un risque
de complications neurologiques svres si la microfilarmie de Loa loa est trs leve
(voir filarioses, page 157)
2
.
La gurison est juge sur lamlioration clinique. Les dmangeaisons peuvent persister
1 3 semaines aprs llimination du parasite.
La persistance des sillons scabieux typiques aprs 3 semaines doit faire suspecter un
chec thrapeutique (traitement insuffisant, p. ex. si le cuir chevelu a t omis ou si le
patient sest lav les mains pendant la priode dapplication), ou une r-infestation
prcoce (entourage ou environnement non traits). Dans ce cas, refaire le traitement du
patient et de lentourage.
La persistance du prurit peut tre due une autre cause initialement masque par la
gale.
Gale hyperkratosique
Le traitement associe ivermectine orale + scabicide local, administrs simultanment
intervalles rguliers, p. ex. chaque semaine pendant 2 ou 3 semaines ou plus, selon la
svrit et lvolution clinique.
Les crotes doivent tre ramollies (pommade base dacide salicylique) et retires
avant dappliquer le traitement local (dans le cas contraire, le traitement local ne peut
tre efficace).
Les squames favorisent la dissmination des parasites, le patient doit tre isol pendant
le traitement, le personnel protg (gants, blouse de protection, lavage des mains aprs
contact), lenvironnement (literie, sols, surfaces) dcontamin.
1
Chez ces patients, le traitement est rserver aux formes svres pour lesquelles il ny a pas dalternative (voir
gale hyperkratosique).
2
Dans les zones o la loase est endmique, il est recommand de prendre certaines prcautions avant
dadministrer de livermectine : p. ex. dterminer la microfilarmie de Loa loa si possible ou sassurer que le
patient na pas dantcdents de loase (passage du ver adulte sous la conjonctive de lil ou dmes transitoires
de Calabar ), ni dantcdent deffets secondaires graves lors dune prcdente prise divermectine ou, en cas
de doute, prfrer le traitement local au traitement oral.
Poids 15 24 kg 25 35 kg 36 50 kg 51 65 kg
Cp divermectine 3 mg 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
Cp divermectine 6 mg 1/2 cp 1 cp 11/2 cp 2 cp
Gale
100
Poux (pdiculoses)
Les pdiculoses sont des parasitoses bnignes et contagieuses, dues trois espces de
poux spcifiques de lhomme : le pou de tte, le pou de corps et le pou du pubis. La
transmission interhumaine seffectue par contact direct et indirect.
Les poux de corps sont potentiellement vecteurs de fivre rcurrente (page 182), typhus
(page 185) et fivre des tranches.
Signes cliniques
Les poux de tte touchent essentiellement lenfant : prurit et lsions de grattage
(nuque, autour des oreilles), pouvant se surinfecter (imptigo) en cas dinfestation
prolonge ; prsence de poux vivants et/ou lentes vivantes (luisantes, nacres,
situes < 5 mm de la racine du cheveu).
Les poux de corps touchent essentiellement les personnes en situation prcaire
(rfugis, prisonniers, sans domicile fixe) : prurit et lsions de grattage (dos, ceinture,
emmanchures), souvent inflammatoires et infectes ; poux et lentes sur les vtements
(parasite non retrouv sur le corps).
Les poux pubiens sont considrs comme une infection sexuellement transmise (IST) :
prurit et lsions de grattage (rgion pubienne et prianale) mais dautres rgions
pileuses peuvent tre touches (aisselles, cuisses, cils) ; poux ou lentes la base des
poils, rarement visibles.
Examiner les sujets contacts ; en cas de poux du corps, rechercher une infection
systmique, en cas de poux pubien, une IST associe.
Traitement
Poux de tte
Appliquer sur les cheveux secs une lotion de permthrine 1% (10 min) ou de malathion
0,5% (12 heures ; 8 heures chez lenfant de 6 mois-2 ans). Ne pas courter ni prolonger le
temps de contact. Rincer abondamment. Dcontaminer peignes, bonnets/foulards,
linge de lit (lavage 60C/30 min, repassage ou schage au soleil, ou, si aucune de ces
mthodes nest possible, isolation du matriel dans un sac plastique ferm pendant
2 semaines). Traiter de la mme manire les contacts ayant des poux et/ou lentes
vivantes (et non les porteurs de lentes mortes c.--d. lentes ternes, blanches, situes
> 1 cm de la racine du cheveu). Il est prfrable de renouveler lapplication 10 jours
plus tard.
Poux de corps
Pour un traitement de masse (pidmie), appliquer 30 60 g (2 4 c. soupe bien pleines)
de poudre de permthrine 0,5% : laisser le patient habill, saupoudrer la permthrine sur
la face interne des vtements et sous-vtements en contact avec la peau (devant,
derrire, au niveau du col, des manches, de la ceinture, des chaussettes) et rpartir par
friction. Laisser en contact 12 24 heures. Traiter les autres vtements (y compris
bonnets, foulards) et le linge de lit, dans un sac plastique, avec la poudre de permthrine
0,5%. Renouveler 8 10 jours plus tard si linfestation persiste.
101
4
Pour un traitement individuel, dparasitage des vtements et du linge de lit comme ci-
dessus ou comme pour les poux de tte.
Poux du pubis
Raser et/ou appliquer sur les zones pileuses de la permthrine 1% (comme pour les poux
de tte). Traiter simultanment le partenaire. Dcontaminer vtements et linge de lit
(comme pour les poux de tte). Renouveler lapplication 7 jours plus tard.
Le traitement dune surinfection bactrienne, si prsente, doit dbuter 24 48 heures
avant le traitement antiparasitaire local (voir imptigo, page 105) ; le traitement local est
appliqu lorsque la peau peut le tolrer.
Poux (pdiculoses)
102
Mycoses superficielles
Les mycoses superficielles sont des infections bnignes de la peau, des cheveux et des
ongles dues des champignons (Candida albicans et dermatophytes).
Signes cliniques et traitement
Candidoses
Erythme fessier du nourrisson
Erythme de la rgion anognitale avec desquamation priphrique et parfois pustules.
Peut se surinfecter.
Maintenir le sige propre (eau et savon ordinaire) et sec.
Eviter la macration : selon le contexte, laisser les fesses lair ou changer plus
frquemment les couches ; supprimer les culottes en plastique.
Protger la peau avec de la pommade loxyde de zinc en cas de diarrhe associe.
En cas drythme fessier important et persistant malgr ces mesures, penser un
foyer intestinal (nystatine PO : 400 000 UI/jour diviser en 4 prises pendant 20 jours).
Autres candidoses
Candidose des plis : miconazole 2% crme, 2 fois/jour pendant 2 4 semaines
Candidoses orale : voir stomatite, page 92.
Candidose vaginale : voir coulement vaginal anormal, page 233.
Dermatophytoses
Les dermatophytes produisent des lsions cliniques varies, selon le sige de linfection :
cuir chevelu, peau, plis, ongles. Voir tableau page suivante.
103
4
Mycoses superficielles
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Infections cutanes bactriennes
Imptigo
Infection dermo-pidermique bnigne et contagieuse. Les germes responsables sont
le streptocoque bta-hmolytique du groupe A et le staphylocoque dor, souvent
associs sur une mme lsion. La transmission seffectue par contact direct. Elle est
favorise par le manque d'eau et d'hygine.
Les formes primitives touchent surtout lenfant. Les formes compliquant une
dermatose prurigineuse sous-jacente (pdiculose, gale, eczma, herps, varicelle, etc.)
sont plus frquentes chez ladulte.
Signes cliniques
Forme classique : vsiculo-bulles flasques sur peau rythmateuse puis crotes
jauntres avec prsence dlments dges diffrents, ne laissant pas de cicatrice.
Localisations prfrentielles : pourtour de la bouche et du nez, membres, cuir
chevelu. Absence de fivre.
Imptigo bulleux : grandes bulles flasques et vastes rosions de la rgion ano-
gnitale, chez le nouveau-n et le nourrisson.
Ecthyma : imptigo creusant, ncrotique, laissant une cicatrice, localis aux membres
infrieurs, favoris par limmunodpression, le diabte et lalcoolisme.
Complications rares :
abcs, pyodermite, lymphangite, ostomylite, septicmie ;
glomrulonphrite aigu rechercher systmatiquement.
Traitement
Imptigo peu tendu (moins de 3 lments localiss dans la mme rgion) :
Nettoyer l'eau et au savon 2 fois par jour, bien scher.
Pour les crotes : les ramollir en appliquant de la vaseline et les dtacher
doucement.
Eviter la macration (ne pas mettre de pansement occlusif ; chez lenfant, laisser les
fesses dcouvertes, etc.).
Couper les ongles ras.
Imptigo tendu (plus de 3 lments ou atteinte de plusieurs rgions) ; imptigo
bulleux ; ecthyma ; imptigo abcd ; patient immunodprim :
Traiter localement comme ci-dessus.
Inciser les abcs.
Associer une antibiothrapie :
cloxacilline PO
105
4
En cas dallergie la pnicilline : rythromycine PO
Dans tous les cas :
Eviction scolaire.
Traiter une dermatose sous-jacente : pdiculose (page 101), gale (page 98), eczma
(page 117), herps (page 116), teigne (page 104) ou un foyer ORL (voir chapitre 2).
Dpister et traiter les sujets contacts.
Rechercher une protinurie la bandelette, 3 semaines aprs linfection.
Furoncle et anthrax
Infection ncrosante dun follicule pilo-sbac, due au staphylocoque dor le plus
souvent. Elle est favorise par la macration, les traumatismes cutans, le manque
dhygine, le diabte, la malnutrition, une carence martiale ou une immunodpression.
Signes cliniques
Furoncle : nodule rythmateux, chaud, douloureux, surmont dune pustule centre
par un poil, puis fluctuation, rupture et vacuation du produit de ncrose. Cicatrice
rsiduelle. Localisations prfrentielles : cuisses, aines, fesses, aisselles, cou, dos.
Absence de fivre.
Anthrax : placard inflammatoire form de plusieurs furoncles avec parfois fivre et
adnopathies satellites. Laisse une cicatrice dprime.
Traitement
En cas de furoncle isol :
Nettoyer avec de l'eau et du savon 2 fois par jour et recouvrir d'un pansement sec.
L'application de compresses d'eau chaude favorise l'vacuation spontane du bourbillon.
Aprs vacuation du furoncle, laver et appliquer un antiseptique jusqu' cicatrisation.
En cas de furoncle du visage, anthrax, furoncles multiples ou chez le sujet
immunodprim, associer systmatiquement une antibiothrapie :
cloxacilline PO
rythromycine PO
Excision du furoncle, uniquement lorsque la lsion est fluctuante.
Dans tous les cas :
Lavage frquent des mains, lavage du linge.
Ne jamais manipuler un furoncle de la face : il existe un risque de staphylococcie
maligne de la face (placard inflammatoire unilatral avec fivre leve et risque de
thrombophlbite du sinus caverneux).
106
Erysiple
Dermo-hypodermite aigu, non ncrosante, due au streptocoque bta-hmolytique du
groupe A. Frquente chez ladulte, rare chez lenfant.
Signes cliniques
Grosse jambe rouge aigu fbrile : placard rythmateux, dmateux,
douloureux, dun membre infrieur avec fivre leve, adnopathies satellites et
trane de lymphangite frquentes.
Localisation possible au niveau du visage : placard trs dmateux, bilatral, avec
bourrelet priphrique.
Rechercher une porte dentre cutane : ulcre, plaie, intertrigo.
Complications locales : abcs superficiels le plus souvent, profonds parfois
(surinfection staphylocoque), volution rare vers une fasciite ncrosante.
Complications gnrales rares : septicmie, glomrulonphrite aigu, rythme
noueux.
Traitement
Enfant : 50 000 UI/kg/jour en une injection
Adulte : 1,5 MUI/jour en une injection
jusqu disparition de la fivre et amlioration clinique, puis prendre le relais par voie
orale pour complter 7 10 jours de traitement avec :
phnoxymthylpnicilline PO
ou
amoxicilline PO : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
En cas dallergie la pnicilline : rythromycine PO
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
Hospitaliser en cas de signes gnraux marqus, de complications locales, de
mauvais terrain (pathologies chroniques, sujet g) ou sil existe un risque de non
observance du traitement ambulatoire.
Remarque : dautres bactries (staphylocoque dor, bacilles Gram ngatif) peuvent
tre responsables de dermo-hypodermite aigu ressemblant lrysiple. Y penser en
cas dchec du traitement par la pnicilline et changer pour lassociation amoxicilline/
acide clavulanique (co-amoxiclav).
Dans tous les cas :
Repos au lit, jambe surleve.
Les anti-inflammatoires non strodiens sont contre-indiqus (risque de fasciite
ncrosante).
Traitement de la porte dentre (ulcre, intertrigo, etc.).
Rechercher une protinurie la bandelette, 3 semaines aprs linfection.
107
4
Dermo-hypodermites bactriennes ncrosantes
Ncrose de lhypoderme puis du derme et thrombose vasculaire avec parfois ncrose
de laponvrose superficielle (fasciite). Les tableaux cliniques varient selon le germe en
cause. Le streptocoque du groupe A est frquemment isol, trs souvent associ
dautres bactries (staphylocoque dor, anarobies, entrobactries, entrocoques).
Signes cliniques
Placard rythmateux, mal dlimit, avec douleur trs intense, dme et syndrome
septique grave. Puis apparition de bulles hmorragiques et de tches bleutes ou
noirtres, froides, hypoesthsiques. La prsence de gaz et une crpitation la palpation
sont lis certains germes (Clostridium perfringens, entrobactries).
Traitement
Fasciite ncrosante et gangrne gazeuse : rfrer
Drainage chirurgical de la plaie et excision des tissus ncrotiques en urgence.
Antibiothrapie (la dure du traitement varie selon lvolution clinique) :
Fasciite ncrosante :
benzylpnicilline IV
Enfant : 600 000 UI (360 mg)/kg/jour diviser en 6 injections ou perfusions
espaces de 4 heures
Adulte : 24 MUI (14,4 g)/jour diviser en 6 injections ou perfusions espaces de
4 heures
+
clindamycine IV
Enfant : 40 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures (maximum
1,3 g/jour)
Adulte : 1,8 g/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures
Gangrne gazeuse :
benzylpnicilline IV : comme ci-dessus
+
mtronidazole IV
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures (maximum
1,5 g/jour)
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures
+
gentamicine IM
Enfant et adulte : 3 6 mg/kg/jour diviser en 2 injections
108
Charbon cutan
Toxi-infection des herbivores due Bacillus anthracis transmise l'homme par
inoculation travers la peau (contact avec des animaux morts de charbon, mouches).
Frquente en zone tropicale.
Il existe aussi une forme pulmonaire, transmise par inhalation et une forme digestive
transmise par lingestion de viande contamine.
Signes cliniques
Papule puis vsicule prurigineuse voluant vers une ulcration centrale. Elle laisse
place une escarre noirtre entoure dun dme trs important avec lymphangite,
adnopathies rgionales et/ou signes gnraux. Localisation en zones dcouvertes
(tte, cou, membres). Absence de douleur.
En labsence de traitement prcoce, risque ddme malin extensif et de septicmie.
Traitement
Charbon cutan simple (en ambulatoire) :
Antibiothrapie :
phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) PO
Enfant de moins dun an : 250 mg/jour diviser en 4 prises pendant 7 10 jours
Enfant de 1 5 ans : 500 mg/jour diviser en 4 prises pendant 7 10 jours
Enfant de 6 12 ans : 1 g/jour diviser en 4 prises pendant 7 10 jours
doxycycline PO (sauf chez lenfant de moins 8 ans et la femme enceinte ou
allaitante)
Enfant de plus 8 ans et adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 10 jours
ou
rythromycine PO
Enfant : 30 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
Adulte : 2 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 10 jours
Ne pas exciser lescarre. Pansement sec quotidien.
Charbon cutan avec dme extensif ou signes gnraux ou atteinte de la tte ou
du cou ( lhpital) :
PPF ou benzylpnicilline procane IM
Enfant : 100 000 UI/kg/jour en une ou 2 injections
Adulte : 4 MUI/jour en une ou 2 injections
109
4
Prendre le relais par voie orale ds que possible avec phnoxymthylpniciline PO pour
complter 10 jours de traitement :
chloramphnicol IV
Prendre le relais par voie orale ds que possible avec chloramphnicol PO aux mmes
doses pour complter 10 jours de traitement.
Prvention
Antibioprophylaxie des sujets contacts :
doxycycline PO (200 mg/jour pendant 6 semaines chez ladulte, sauf chez la femme
enceinte ou allaitante).
Enterrer ou incinrer les carcasses danimaux morts de charbon.
Charbon cutan
110
Trponmatoses
Infections bactriennes dues 3 varits de trponmes (diffrents de Treponema
pallidum) dont la transmission interhumaine est directe ou indirecte.
Les 3 trponmatoses non vnriennes donnent une srologie syphilitique positive
(TPHA-VDRL) mais cet examen nest pas ncessaire au diagnostic qui reste avant
tout clinique.
Pour le traitement de la syphilis, voir infections gnitales, page 229.
Signes cliniques
Voir tableau page suivante.
Traitement
Pour les 3 trponmatoses :
Enfant de plus de 6 ans et adulte: 1,2 MUI dose unique
rythromycine PO
ou
doxycycline PO (sauf chez la femme enceinte ou allaitante et lenfant de moins de
8 ans)
Enfant de plus de 8 ans : 100 200 mg/jour en une ou 2 prises pendant 14 jours
Adulte : 200 mg/jour en une ou 2 prises pendant 14 jours
Remarques :
Lantibiothrapie gurit les accidents rcents et peut soulager les douleurs des
ostites. Elle peut tre insuffisante en cas de lsions tardives.
La srologie syphilitique reste positive malgr la gurison clinique.
Prophylaxie des sujets contacts :
Examiner et traiter les sujets contacts par benzathine benzylpnicilline IM en dose
unique comme ci-dessus ( administrer galement aux sujets latents ayant une
srologie syphilitique positive en zone endmique).
111
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Trponmatoses
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4
Lpre
Infection bactrienne chronique, endmique, strictement humaine, due Mycobacterium
leprae. Peu contagieuse, la lpre se transmet par contact direct troit et frquent, surtout
au niveau familial. Les enfants sont particulirement rceptifs.
Signes cliniques
La lpre doit tre voque devant toute lsion cutane hypopigmente ou toute
neuropathie priphrique. En cas de suspicion, faire un examen clinique complet :
peau et muqueuses (malade dshabill),
examen neurologique : sensibilits tactile, algique (test du pique-touche) et thermique
(test du chaud-froid),
palpation des trajets nerveux.
Il existe diffrentes formes cliniques et diffrentes classifications de la lpre.
La classification de Ridley et Jopling compte 5 formes dtermines par lindice
bactriologique.
La classification clinique simplifie de lOMS ne distingue que 3 formes (voir plus loin).
Classification de Ridley et Jopling
Lpre tuberculode
Les nvrites hypertrophiques sont au premier plan : douleur, induration et
augmentation du volume des nerfs ; hypo ou anesthsie thermique puis tactile et
algique. Elles sont responsables de maux perforants plantaires et de mutilations des
extrmits.
Lsion cutane unique ou peu nombreuses :
plaque infiltre bords surlevs bien limits, avec un centre atrophique
hypopigment,
ou
macule rythmateuse sur peau claire, hypopigmente sur peau fonce.
Hypo ou anesthsie cutane, absence de sudation et de pilosit.
Lpre lpromateuse
Les lsions cutano-muqueuses multiples sont au premier plan :
macules (lprides), papules ou nodules infiltrs (lpromes) bilatraux, symtriques,
pigments, initialement sans perte de sensibilit, localiss au visage, au pavillon de
loreille, aux membres suprieurs et infrieurs ;
rhinite croteuse avec coulement sanglant ;
dmes des membres infrieurs.
Nvrites hypertrophiques tardives.
Formes paucibacillaires Formes multibacillaires
(formes peu contagieuses) (formes les plus contagieuses)
Tuberculode Borderline Borderline Borderline Lpromateuse
Tuberculode Lpromateuse
T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.
Lpres borderline
Formes intermdiaires entre les formes tuberculode et lpromateuse.
Lpre indtermine (forme I)
Forme non classe dans la classification de Ridley et Jopling, frquente chez lenfant :
macule unique bien limite, hypopigmente sur peau fonce, lgrement
rythmateuse sur peau claire. Labsence de sudation et de pilosit et la perte de
sensibilit sont inconstantes.
Elle gurit spontanment ou se transforme en lpre dtermine : tuberculode ou
lpromateuse.
Ractions lpreuses
Ractions de rversion : chez un patient borderline sous traitement, volution vers la
forme tuberculode. Modification des lsions cutanes qui deviennent inflammatoires
et douloureuses avec risque de ncrose et dulcration. Apparition de nvrites aigus
hyperalgiques (nerf cubital) ncessitant un traitement urgent (voir page 115) car
risque de squelles permanentes.
Ractions de dgradation : chez un patient borderline non trait, volution vers la forme
lpromateuse. Elles sont difficiles distinguer des ractions de rversion.
Erythme noueux : nodules dermo-hypodermiques des membres, sensibles, rouge-
violacs puis jauntres, voluant par pousses. Se voient exclusivement dans la lpre
lpromateuse, au cours de la 1
re
anne de traitement.
Afin de faciliter le diagnostic et de favoriser linstauration rapide dun traitement,
lOMS a simplifi la classification clinique de la lpre et ne distingue plus que 3 formes :
Lpre multibacillaire = plus de 5 lsions cutanes
Lpre paucibacillaire = 2 5 lsions cutanes
Lpre paucibacillaire lsion cutane unique
Laboratoire
Recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistant par coloration de Ziehl-Neelsen :
sur frottis nasal,
sur frottis obtenus par biopsie cutane exangue du lobe de loreille et dune lsion.
En gnral, dans la forme tuberculode, les bacilles ne sont pas retrouvs.
Traitement
Traitement de la lpre
La lpre est une maladie curable. Une antibiothrapie prcoce permet dviter les
squelles fonctionnelles et la transmission de la maladie.
Dans les pays endmiques, il existe des programmes nationaux. Sen informer.
Les taux de rsistance et de rcidive levs aprs traitement en monothrapie ont
conduit utiliser des traitements combins efficaces et faciles administrer sur le
terrain pour lesquels aucune rsistance na t rapporte.
Apprendre au patient reconnatre et signaler rapidement une raction lpreuse ou
une rechute afin de modifier ou reprendre le traitement.
Lpre
114
115
4
Schmas thrapeutiques recommands par lOMS selon la classification clinique simplifie.
Traitement des ractions lpreuses
Raction de rversion ou de dgradation : prednisolone (ou prednisone) PO :
1 mg/kg/j our pendant 3 5 j ours puis poursuivre en diminuant la dose
progressivement (rduire chaque semaine la dose de 10%).
Erythme noueux lpreux : clofazimine PO, 100 300 mg/jour associe un AINS.
(ne pas administrer des doses suprieures ou gales 300 mg pendant plus de
3 mois).
Lpre multibacillaire Lpre paucibacillaire Lpre paucibacillaire
(plus de 5 lsions cutanes) (2 5 lsions cutanes) lsion cutane unique
Enfant de dapsone PO : 25 mg/jour dapsone PO : 25 mg/jour
moins de 10 ans auto-administrs auto-administrs
+ rifampicine PO : 300 mg + rifampicine PO : 300 mg
en une prise mensuelle en une prise mensuelle
sous surveillance sous surveillance
+ clofazimine PO : 100 mg
en une prise mensuelle
sous surveillance
et 50 mg 2 fois par semaine
auto-administrs
Enfant dapsone PO : 50 mg/jour dapsone PO : 50 mg/jour
de 10 14 ans auto-administrs auto-administrs
+ rifampicine PO : 450 mg + rifampicine PO : 450 mg
sous surveillance
et 50 mg auto-administrs,
un jour sur 2
Adulte dapsone PO : 100 mg/jour dapsone PO : 100 mg/jour rifampicine PO : 600 mg
auto-administrs auto-administrs + ofloxacine PO : 400 mg
+ rifampicine PO : 600 mg + rifampicine PO : 600 mg + minocycline PO : 100 mg
sous surveillance
et 50 mg/jour
auto-administrs
Dure 12 mois 6 mois dose unique
Herps et zona
Herps cutan
Infection virale rcidivante de la peau et des muqueuses due lherpes simplex virus.
Lexpression clinique est diffrente sil sagit dune primo-infection.
Signes cliniques
Herps labial rcidivant : sensation dirritation puis ruption de vsicules sur fond
rythmateux ; sur les lvres ( bouton de fivre ), autour de la bouche, avec une
extension possible au visage. Il correspond une ractivation du virus aprs une
primo-infection. Pas de malaise, ni dadnopathie, ni de fivre.
Etre trs attentif aux autres localisations : buccale (page 92), gnitale (page 236),
oculaire, et aux surinfections bactriennes.
Traitement
Nettoyer l'eau et au savon 2 fois/jour jusqu la gurison des lsions.
En cas de surinfection bactrienne : antibiothrapie comme pour l'imptigo (voir
page 105).
Zona
Infection virale aigu due au virus varicelle-zona. La varicelle est la primo-infection, le
zona est la ractivation du virus.
Signes cliniques
Douleurs nvralgiques unilatrales puis apparition dun placard rythmateux
recouvert de vsicules groupes en bouquet, localises sur le territoire d'une racine
nerveuse.
Le sige de la lsion est habituellement le thorax mais le zona peut se dvelopper sur
la face avec risque de complication oculaire.
Plus frquent chez ladulte.
Traitement
Similaire celui de l'herps, avec en plus un traitement antalgique systmatique :
paractamol PO (voir douleur, page 29).
Laciclovir PO administr dans les 48 heures aprs lapparition des lsions est indiqu
uniquement pour les formes svres : lsions ncrotiques, extensives, ou localises
la face avec un risque datteinte oculaire. Voir infection par le HIV et sida, page 219.
Herps et zona
116
Autres dermatoses
Eczma
Eczma aigu : plaque rythmateuse, vsiculeuse, suintante, prurigineuse, bords
mietts et mal limits.
Eczma chronique : plaque rythmato-squameuse sche, mal limite et
prurigineuse.
Rechercher une cause (allergie de contact, mycose ou infection bactrienne distance,
malnutrition) et des antcdents familiaux.
Traitement
Nettoyer l'eau et au savon 2 fois/jour.
Puis appliquer :
pour un eczma aigu : lotion la calamine 2 fois/jour
pour un eczma chronique : pommade loxyde de zinc 2 fois/jour
Rechercher et traiter une dermatose sous-jacente (gale, poux, etc.).
En cas de surinfection : traiter comme un imptigo (page 105).
En cas de prurit intense, antihistaminiques (promthazine PO ou chlorphnamine PO
aux doses indiques ci-dessous) pendant quelques jours.
Urticaire
Papules rythmateuses, dmateuses, prurigineuses, fugaces et migratrices
ressemblant des piqres dorties.
Rechercher une cause : aliments, mdicaments (antibiotiques notamment), piqre
dinsecte, infection bactrienne ou parasitaire au stade d'invasion (ascaridiase,
anguillulose, ankylostomiase, schistosomiase, loase) ou virale (hpatite B ou C) ;
maladie gnrale (cancer, lupus, dysthyrodie, vascularite).
Traitement
Si prurit intense, antihistaminiques :
promthazine PO
Enfant de 5 10 ans : 10 25 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de plus de 10 ans et adulte : 75 mg/jour diviser en 3 prises
ou chlorphnamine PO
Enfant de 1 2 ans : 1 mg 2 fois par jour
Enfant de 2 6 ans : 1 mg 4 6 fois par jour (max. 6 mg/jour)
Enfant de 6 12 ans : 2 mg 4 6 fois par jour (max. 12 mg/jour)
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 4 mg 4 6 fois par jour (max. 24 mg/jour)
En cas de raction anaphylactique, voir page 19.
117
4
Pellagre
Dermatose due un dficit en niacine (vitamine PP) et/ou en tryptophane (chez les
sujets uniquement nourris de mas non trait par la chaux, de sorgho ; en cas de
malabsorption ou de famine).
Signes cliniques
Classiquement, "maladie des 3 D" : dermatose, diarrhe, dmence :
Plaques rouge-sombre, bien limites, symtriques, localises aux zones exposes
(front, cou, avant-bras, jambe), peau fine craquele, pigmente, parfois dcollements
bulleux hmorragiques.
S'y associent des troubles digestifs (glossite, stomatite, diarrhe) et neurologiques
centraux pouvant tre graves.
Traitement
nicotinamide (vitamine PP) PO
Enfant et adulte : 300 500 mg/jour diviser en 2 prises, jusqu' gurison complte,
en association avec une alimentation riche en protines.
En cas dpidmie de pellagre, par exemple en camp de rfugis, il est impratif de
modifier la ration alimentaire (apport en arachide ou lgumes secs) afin de couvrir les
besoins quotidiens (de lordre de 15 mg/jour chez ladulte).
Autres dermatoses
118
CHAPITRE 5
Pathologie
ophtalmologique
Xrophtalmie (carence en vitamine A) 121
Conjonctivite 123
Trachome 126
Autres pathologies 128
Onchocercose
Loase
Ptrygion
Cataracte
5
Xrophtalmie (carence en vitamine A)
Le terme xrophtalmie dsigne l'ensemble des manifestations oculaires de la carence en
vitamine A. En labsence de traitement, la xrophtalmie volue trs rapidement vers
une ccit dfinitive.
Dans les zones endmiques, la carence en vitamine A et la xrophtalmie touchent
principalement les enfants (en particulier ceux atteints de malnutrition et de rougeole)
et les femmes enceintes.
Les troubles lis la carence en vitamine A peuvent tre prvenus par ladministration
systmatique de rtinol.
Signes cliniques
Le premier signe est lhmralopie (perte de la vision crpusculaire) : la tombe de
la nuit, lenfant se heurte aux objets et cesse de se dplacer.
Puis les autres signes apparaissent graduellement :
Xrose conjonctivale : conjonctive bulbaire sche, terne, paisse, plisse, insensible
Tache de Bitot : plaque mousseuse, gris-argent sur la conjonctive bulbaire, souvent
bilatrale (signe spcifique mais pas toujours prsent)
Xrose cornene : corne sche et terne
Ulcrations de la corne
Kratomalacie (stade terminal) : ramollissement de la corne puis perforation du
globe oculaire et ccit. A ce stade, l'examen ophtalmologique doit tre trs prudent
(risque de rupture de la corne).
Traitement
Il est essentiel de traiter aux stades prcoces pour viter lapparition de complications
graves. Tant que les ulcrations affectent moins dun tiers de la corne et que la pupille
est pargne, la vision peut tre conserve. Il faut galement traiter le stade irrversible
de kratomalacie, pour sauver lautre il et la vie du patient.
Rtinol (vitamine A) PO
Chez lenfant et ladulte ( lexception des femmes enceintes), le traitement est le
mme quelque soit le stade de la maladie :
Enfant de 6 12 mois ou de moins de 8 kg : 100 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Enfant de plus dun an ou de plus de 8 kg : 200 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Adulte : 200 000 UI en une prise J1, J2 et J8
Une carence en vitamine A est exceptionnelle chez lenfant de moins de 6 mois nourri
au sein. Si ncessaire : 50 000 UI en une prise J1, J2 et J8.
Chez la femme enceinte, le traitement est diffrent selon le stade :
Hmralopie et taches de Bitot : ne pas dpasser la dose de 10 000 UI/jour ou
25 000 UI/semaine (risque de malformation ftale) pendant 4 semaines minimum.
Atteintes de la corne : le risque de ccit l'emporte sur le risque tratogne :
200 000 UI en une prise J1, J2 et J8.
5. Pathologie ophtalmologique
121
5
Latteinte de la corne est une urgence mdicale. En plus de ladministration
immdiate de rtinol, traiter ou prvenir systmatiquement une infection bactrienne
secondaire : appliquer ttracycline ophtalmique 1% 2 fois par jour (ne jamais utiliser de
collyre contenant des corticodes) et recouvrir dun pansement oculaire aprs chaque
application.
Prvention
Administrer systmatiquement du rtinol PO aux enfants atteints de rougeole (une
dose J1 et J2).
Dans les zones o la carence en vitamine A est frquente, supplmentation en rtinol PO :
Enfant de moins de 6 mois : 50 000 UI dose unique
Enfant de 6 12 mois : une dose unique de 100 000 UI tous les 4 6 mois
Enfant de 1 5 ans : une dose unique de 200 000 UI tous les 4 6 mois
Femme (aprs un accouchement) : une dose unique de 200 000 UI immdiatement ou
dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement.
Remarque : noter les doses administres dans le carnet de sant et respecter la posologie
pour viter un surdosage. Un surdosage en vitamine A peut provoquer une
hypertension intra-crnienne (bombement de la fontanelle chez le nourrisson ;
cphales, nauses, vomissements) et en cas dintoxication svre, troubles de la
conscience, convulsions. Ces symptmes sont transitoires ; ils ncessitent une
surveillance et un traitement symptomatique si necessaire.
Xrophtalmie
122
Conjonctivite
Inflammation aigu de la conjonctive due une infection bactrienne ou virale, une
allergie, une irritation. Endmique ou pidmique, elle est parfois associe une
rougeole ou une rhinopharyngite chez l'enfant. En labsence dhygine et dun
traitement efficace, elle peut se compliquer dune surinfection bactrienne, dune
atteinte de la corne (kratite) et finalement dune ccit.
Signes cliniques
Communs toutes les conjonctivites : rougeur de la conjonctive ; sensation de gne,
de grain de sable dans lil ; vision normale.
Selon la cause :
scrtions abondantes, purulentes, paupires et cils accols au rveil, infection
unilatrale au dbut : conjonctivite bactrienne ;
scrtions aqueuses, larmoiement important, absence de prurit : conjonctivite
virale ;
larmoiement important, dme des paupires, prurit intense : conjonctivite
allergique.
En zone endmique, retourner systmatiquement la paupire suprieure des 2 yeux
la recherche des signes caractristiques du trachome (voir trachome, page 126).
Suspecter une kratite devant une douleur intense, nettement plus importante que
lors dune conjonctivite, associe une photophobie. Instiller une goutte de
fluorescine 0,5% pour rechercher une ulcration.
Toujours rechercher un corps tranger sous-conjonctival ou cornen et l'enlever aprs
instillation de collyre anesthsique oxybuprocane 0,4% (ne jamais remettre le flacon de
collyre au patient).
Traitement
Conjonctivite bactrienne
Nettoyer les yeux, 4 6 fois/jour, avec de l'eau bouillie ou du chlorure de sodium
0,9%.
Appliquer ttracycline ophtalmique 1%, 2 fois/jour, dans les 2 yeux, pendant 7 jours.
Ne jamais utiliser de pommade ou de collyre contenant des corticodes.
Conjonctivite virale
Nettoyer les yeux, 4 6 fois/jour, avec de l'eau bouillie ou du chlorure de sodium
0,9%.
Antibiotique local si (risque de) surinfection bactrienne (ttracycline
ophtalmique).
123
5
Conjonctivite allergique
Soins locaux comme pour une conjonctivite virale.
Antihistaminiques pendant 1 3 jours (promthazine PO ou chlorphnamine PO,
voir page 117).
Remarque : en prsence dun corps tranger, penser la prophylaxie antittanique.
Conjonctivite du nouveau-n
Contamination du nouveau-n au cours de laccouchement, lorsque la mre est atteinte
dune infection gnitale gonocoque et/ou chlamydia.
Signes cliniques
Conjonctivite purulente survenant au cours des 28 premiers jours de vie.
Conjonctivite gonocoque : bilatrale dans 50% des cas, survenant en moyenne 2
7 jours aprs la naissance. Il sagit dune forme svre, trs contagieuse, voluant
rapidement vers des lsions graves de la corne (risque de ccit).
Conjonctivite chlamydia : souvent unilatrale, survenant en moyenne 5 14 jours
aprs la naissance.
Prvention
Immdiatement aprs la naissance :
Nettoyer les paupires avec du chlorure de sodium 0,9% strile.
Puis, ttracycline 1% pommade ophtalmique : une application dans chaque il, dose
unique.
Remarque :
En cas dinfection maternelle par lherpes simplex virus au moment de laccouchement :
nettoyer les paupires avec du chlorure de sodium 0,9% strile, appliquer dabord
dans chaque il aciclovir 3% pommade ophtalmique (une dose unique) puis attendre
12 heures pour appliquer la ttracycline.
Traitement
Au dispensaire
Il sagit dune urgence mdicale : rfrer. Lorsqu' on ne peut hospitaliser
immdiatement, nettoyer et appliquer ttracycline ophtalmique 1% dans les 2 yeux, toutes
les heures, en attendant le transfert pour traitement par voie gnrale.
A lhpital
Isoler lenfant 24 48 heures si possible.
Le traitement de choix est la ceftriaxone IM : 50 mg/kg dose unique (sans dpasser
125 mg) en cas dinfection localise lil.
A dfaut, utiliser spectinomycine IM : 25 mg/kg dose unique (sans dpasser 75 mg).
Conjonctivite
124
Paralllement, nettoyer des yeux (risque d'adhrence) avec un solut isotonique
strile (chlorure de sodium 0,9% ou Ringer lactate) et appliquer ttracycline
ophtalmique 1%, 4 fois/jour.
Lorsqu'on ne peut traiter immdiatement par voie gnrale, appliquer ttracycline
ophtalmique 1% dans les 2 yeux, toutes les heures, en attendant que le traitement soit
disponible.
Traiter la mre et son partenaire (voir infections gnitales, page 229).
En cas d'chec du traitement par ceftriaxone, traiter une infection chlamydia :
rythromycine PO : 50 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 14 jours
Krato-conjonctivite virale pidmique
(atteinte de la corne et de la conjonctive)
Traiter comme une conjonctivite virale. Rfrer un ophtalmologiste si possible.
Pansement occlusif tant que dure la photophobie. Le retirer ds que possible.
Selon le contexte, associer un traitement dose prventive par la vitamine A (page 122).
125
5
Trachome
Le trachome est une krato-conjonctivite Chlamydia trachomatis, trs contagieuse,
endmique dans les rgions rurales pauvres d'Afrique, d'Asie, d'Amrique Centrale et
du Sud et du Moyen-Orient.
Linfection est acquise ds la petite enfance par contact direct ou indirect (mains sales,
linge de toilette contamin, mouches). En labsence dhygine et de traitement efficace,
linflammation sintensifie au fur et mesure des infections, provoquant lapparition de
cicatrices sur la face interne de la paupire. Les cils dvient alors vers lintrieur
(trichiasis) et provoquent leur tour des lsions de la corne puis une ccit dfinitive,
en gnral lge adulte.
Il existe 5 stades cliniques selon la classification simplifie de lOMS. Il est essentiel de
diagnostiquer et de traiter les premiers stades pour viter lapparition du trichiasis,
responsable des complications du trachome.
Signes cliniques
Un mme patient peut dvelopper plusieurs stades simultanment :
Stade 1 : inflammation trachomateuse folliculaire (TF)
Prsence de 5 follicules ou plus sur la conjonctive de la paupire suprieure
(conjonctive tarsale). Les follicules sont des protubrances blanches, grises ou jaunes,
plus ples que la conjonctive voisine.
Stade 2 : inflammation trachomateuse intense (TI)
La conjonctive de la paupire suprieure est rouge, rugueuse, paissie. Les vaisseaux
sanguins, habituellement visibles, sont masqus par une infiltration inflammatoire
diffuse ou par des follicules.
Stade 3 : cicatrice trachomateuse (TS)
Les follicules disparaissent progressivement, laissant place des cicatrices : lignes,
bandes ou plages blanches sur la conjonctive de la paupire suprieure.
Stade 4 : trichiasis trachomateux (TT)
Les cicatrices multiples entranent une rtraction de la paupire (entropion) ; les cils
dvient vers lintrieur de lil, frottent contre la corne, provoquent des ulcrations
et une inflammation chronique.
Stade 5 : opacit cornenne (CO)
La corne devient progressivement opaque, entranant une baisse de lacuit visuelle
ou une ccit.
Trachome
126
Traitement
Stades 1 et 2 :
Nettoyer les yeux et le visage plusieurs fois par jour
Antibiothrapie :
Le traitement de choix est lazithromycine PO :
Enfant de plus de 6 mois ou de plus de 6 kg : 20 mg/kg dose unique
Adulte : 1 g dose unique
A dfaut, ttracycline ophtalmique 1% : 2 applications/jour pendant 6 semaines
Chez lenfant de moins de 6 mois ou de moins de 6 kg : rythromycine PO
(40 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours)
Stade 3 : pas de traitement
Stade 4 : traitement chirurgical
En attentant la chirurgie, si le patient peut tre suivi rgulirement, la contention des
cils dvis est une mesure palliative qui peut contribuer protger la corne. Elle
permet dans certains cas une correction durable du trichiasis en quelques mois.
La mthode consiste coller les cils dvis sur la paupire extrieure l'aide d'une
fine bandelette de sparadrap, en veillant ce que l'ouverture et la fermeture de la
paupire soient parfaites. Renouveler le sparadrap chaque fois qu'il est dcoll (en
gnral une fois par semaine) ; poursuivre le traitement 3 mois.
Remarque : l'pilation des cils dvis n'est pas recommande car elle soulage
temporairement le patient mais les cils deviennent trs abrasifs pour la corne lors de
la repousse.
Stade 5 : pas de traitement
Prvention
Nettoyer les yeux, le visage et les mains leau propre permet de rduire la
transmission directe et dviter les surinfections bactriennes.
127
5
Autres pathologies
Onchocercose (ccit des rivires)
Les lsions oculaires, dues la prsence de microfilaires dans lil, surviennent en
gnral lge adulte et voluent vers la ccit en labsence de traitement prcoce.
Les lsions oculaires sont touj ours associes des lsions extra-oculaires
donchocercose (voir page 157).
Prurit oculaire, hmralopie (perte de la vision crpusculaire), baisse de lacuit
visuelle, rtrcissement du champ visuel, perception par le patient de microfilaires
dans le champ visuel (le patient voit des petits serpents mobiles devant les yeux ).
Lsions de la corne (kratite ponctue puis sclrosante), de liris (iridocyclite), du
segment postrieur (choriortinite, atrophie du nerf optique) ; microfilaires dans la
chambre antrieure ou le corps vitr (lampe fente).
Pour le traitement, voir onchocercose, page 157. Livermectine peut dans certains cas faire
rgresser les lsions du segment antrieur (kratite sclrosante, iridocyclite) et
amliorer lacuit visuelle. Les lsions graves (choriortinite, atrophie optique)
continuent dvoluer malgr le traitement.
Loase
Passage sous la conjonctive palpbrale ou bulbaire dune macrofilaire (ver blanc,
filiforme, long de 3 7 cm, trs mobile), accompagn de prurit oculaire, larmoiement,
photophobie ou dme.
Pour le traitement, voir loase, page 159. Le passage du ver est souvent trs rapide, ne
pas tenter de lextraire, ne pas administrer de collyre anesthsiant ; rassurer le patient,
lincident est bnin. Lextraction est galement inutile si le ver est mort/calcifi.
Ptrygion
Membrane conjonctivale blanchtre triangulaire, voluant trs lentement vers la corne.
Le climat aride, les poussires et le vent favorisent son dveloppement. Sa rgression
nest jamais spontane.
Il existe 2 stades :
Ptrygion peu volutif, ne recouvrant pas la pupille, sans complications : pas de
traitement.
Ptrygion volutif vasculaire recouvrant la pupille, rougeur conjonctivale, gne la
vision, larmoiement :
Nettoyer lil avec de leau strile ou du chlorure de sodium 0,9%.
A ce stade, le traitement devrait tre chirurgical, en fonction des possibilits locales.
Cataracte
Opacification du cristallin entranant une baisse progressive de l'acuit visuelle. La
cataracte est frquente en milieu tropical et apparat plus prcocement quen Europe.
Latteinte des deux yeux entrane une ccit fonctionnelle, uniquement curable
chirurgicalement.
Autres pathologies
128
6
CHAPITRE 6
Maladies parasitaires
Protozooses
Paludisme 131
Trypanosomiase humaine africaine 139
Trypanosomiase humaine amricaine 142
Leishmanioses 144
Protozooses intestinales (diarrhes parasitaires) 147
Helminthiases
Distomatoses 149
Schistosomiases 150
Cestodoses 152
Nmatodoses 154
Filarioses 157
Paludisme
Le paludisme est une infection parasitaire due un protozoaire du genre Plasmodium,
transmis lhomme par la piqre dun moustique (anophle). La transmission est galement
possible par transfusion de sang infect, et chez le ftus, par voie transplacentaire.
La plupart des infections sont dues quatre espces plasmodiales : P. falciparum,
P. vivax, P. ovale et P. malariae. Les 4 espces peuvent provoquer un paludisme non
compliqu ; le paludisme svre (dfini par la prsence de complications) est
pratiquement toujours d P. falciparum.
Une suspicion clinique de paludisme doit tre confirme chaque fois que possible par
un diagnostic parasitologique. Toutefois, en labsence de possibilit de confirmation, le
traitement dun cas suspect ne doit pas tre retard : un paludisme non compliqu peut
rapidement devenir svre et un paludisme svre non trait peut tre fatal en quelques
heures.
Signes cliniques
En cas de fivre (ou dantcdent de fivre dans les dernires 48 heures), chez un
patient rsidant ou revenant dune zone endmique, voquer systmatiquement un
paludisme.
Paludisme non compliqu
La fivre est souvent associe des frissons, sueurs, cphales, myalgies, malaise,
anorexie ou nauses. Chez lenfant, elle peut tre associe des douleurs abdominales,
diarrhes et vomissements. Une anmie est frquente chez lenfant et la femme enceinte.
Paludisme svre
En plus de ces symptmes, le patient prsente une ou plusieurs des complications
suivantes :
Altration de la conscience, dlire ou coma
Convulsions gnralises ou focales (p. ex. mouvements oculaires anormaux)
Prostration : faiblesse extrme ; chez lenfant, incapacit salimenter/boire/tter
Dtresse respiratoire : respiration rapide et difficile ou respiration lente et profonde
Collapsus circulatoire (choc) : extrmits froides, pouls faible ou absent, temps de
recoloration cutane lent (> 3 secondes), cyanose
Ictre ( rechercher au niveau de la muqueuse buccale, de la conjonctive, des paumes)
Hmoglobinurie : urines rouge fonc
Hmorragies : cutane (ptchies), conjonctivale, nasale, gingivale; sang dans les
selles
Insuffisance rnale aigu : diurse < 12 ml/kg/jour chez lenfant et < 400 ml/jour
chez ladulte, malgr une hydratation adquate
Les patients prsentant au moins lune de ces complications ou une anmie svre (voir
page 37) doivent tre hospitaliss immdiatement.
Diagnostic
Diagnostic parasitologique
Microscopie
Le frottis sanguin et la goutte paisse permettent de dtecter le parasite, didentifier
lespce, de quantifier et suivre lvolution de la parasitmie.
Attention, lexamen peut tre ngatif au cours d'un authentique paludisme svre,
par squestration des hmaties parasites dans les capillaires priphriques, ainsi que
dans les vaisseaux du placenta chez la femme enceinte.
6. Maladies parasitaires
131
6
Tests de diagnostic rapide (TDR)
1
Les tests rapides dtectent les antignes parasitaires. Ils donnent un rsultat qualitatif
uniquement (c.--d. positif ou ngatif) et peuvent rester positifs plusieurs jours ou
semaines aprs un traitement efficace.
Remarque : exclure une autre cause de fivre, mme si le diagnostic est positif.
Examens complmentaires
Hmoglobine (Hb) : mesurer systmatiquement en cas danmie clinique et de
paludisme svre.
Glycmie : mesurer systmatiquement pour dtecter une hypoglycmie
(< 3 mmol/l ou < 55 mg/dl) en cas de paludisme svre ou de malnutrition associe.
Traitement du paludisme P. vivax
2
, P. ovale, P. malariae
chloroquine (CQ) PO
Enfant et adulte : 10 mg base/kg/jour en une prise J1, J2
5 mg base/kg en une prise J3
P. vivax et P. ovale peuvent provoquer des rechutes dues la r-activation de parasites
dormants dans le foie. Pour les liminer, un traitement par la primaquine
3
peut tre
administr aprs le traitement initial la CQ. Toutefois, ce traitement est rserv aux
patients ayant peu de risque dtre r-infests (habitant en zone non endmique ou de
faible transmission).
Traitement du paludisme non compliqu P. falciparum
Traitement antipaludique (pour la femme enceinte, voir page 138)
Le traitement est une combinaison thrapeutique base d'artmisinine (ACT)
4
par voie
orale pendant 3 jours. Le choix de lACT de premire ligne dpend de son efficacit
dans la zone concerne. Les co-formulations (2 antipaludiques associs dans un mme
comprim) sont prfrables aux co-blisters (2 antipaludiques distincts prsents sous
un mme blister). Pour les posologies, voir le tableau page suivante.
Si des vomissements rpts empchent de prendre un traitement oral, le traitement est
dbut par voie parentrale (artsunate IV ou IM ou artmther IM, page 135) ou par
voie rectale (suppositoire dartsunate, page 134), selon les moyens disponibles, jusqu
ce que le patient tolre un traitement oral complet de 3 jours avec une ACT.
1
La majorit des tests rapides recherchent lun des antignes suivants ou une combinaison de ces antignes : la
protine HRP2 spcifique de P. falciparum; une enzyme spcifique de P. falciparum (Pf pLDH) ; une enzyme
commune aux 4 espces plasmodiales (pan pLDH). La protine HRP2 peut rester dtectable pendant 2
3 semaines ou plus aprs llimination du parasite ; lenzyme pLDH reste dtectable pendant plusieurs jours
(jusqu 2 semaines) aprs llimination des parasites.
2
P. vivax reste en gnral sensible la CQ mais il existe des rsistances en Papouasie-Nouvelle-Guine, Iles
Salomon, Birmanie, Inde, Indonsie, Timor Est. Dans ces rgions, suivre les recommandations nationales.
3
Primaquine PO pendant 14 jours : 0,25 0,5 mg/kg/jour en une prise chez lenfant > 4 ans ; 15 mg/jour en une
prise chez ladulte. La primaquine est contre-indique en cas de dficit en G6PD. Sil est impossible deffectuer
un test individuel de dficience en G6PD, la prvalence du dficit dans la population doit tre prise en compte
avant de prescrire de la primaquine.
4
ACT (ou CTA) : association dartmisinine ou de lun de ses drivs (p.ex. artsunate, artmther) avec un
antipaludique appartenant une classe thrapeutique diffrente.
Paludisme
132
Traitement du paludisme non compliqu P. falciparum avec les ACT
ACT Prsentation Posologie
a
r
t
t
h
e
r
/
l
u
m
f
a
n
t
r
i
n
e
(
A
L
)
Comprims co-formuls 20 mg artmther/
120 mg lumfantrine
Blister enfant < 3 ans (5 14 kg), 6 cp/blister
Blister enfant 3-8 ans (15 24 kg), 12 cp/blister
Blister enfant 9-14 ans (25 34 kg), 18 cp/blister
Blister > 14 ans-adulte (> 34 kg), 24 cp/blister
A J1, la 1
re
dose est donne H0 et la 2
e
dose 8
12 heures aprs. A J2 et J3, la dose jour nalire est
divise en 2 prises (matin et soir).
==> 1 cp 2 fois/jour J1, J2, J3
a
r
t
s
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n
a
t
e
-
a
m
o
d
i
a
q
u
i
n
e
(
A
S
-
A
Q
)
Comprims co-formuls
Blister enfant 2-11 mois (4,5 8 kg),
cp 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister enfant 1-5 ans (9 17 kg),
cp 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister 14 ans-adulte ( 36 kg),
==> 1 cp/jour en une prise J1, J2, J3
Co-blister
Co-blister enfant 6 ans, contenant :
3 cp 50 mg AS + 3 cp 153 mg AQ base
Co-blister enfant 7-13 ans, contenant :
Co-blister 14 ans/adulte, contenant :
5-11 mois ==> 1/2 cp AS + 1/2 cp AQ/jour en une
prise J1, J2, J3
1-6 ans ==> 1 cp AS + 1 cp AQ/jour en une prise
J1, J2, J3
==> 2 cp AS + 2 cp AQ/jour en une prise J1, J2, J3
==> 4 cp AS + 4 cp AQ/jour en une prise J1, J2, J3
a
r
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-
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x
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/
p
y
r
a
m
t
h
a
m
i
n
e
(
A
S
-
S
P
)
Co-blister
Co-blister enfant 6 ans, contenant :
3 cp 50 mg AS + 1 cp 500/25 mg SP
Co-blister enfant 7-13 ans, contenant :
6 cp 50 mg AS + 2 cp 500/25 mg SP
12 cp 50 mg AS + 3 cp 500/25 mg SP
ou
6 cp 100 mg AS + 3 cp 500/25 mg SP
2-11 mois ==> 1/2 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3
+ 1/2 cp SP en une prise J1
1-6 ans ==> 1 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3
+ 1 cp SP en une prise J1
==> 2 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3 + 2 cp SP en
une prise J1
une prise J1
une prise J1
a
r
t
s
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n
a
t
e
-
m
f
l
o
q
u
i
n
e
(
A
S
-
M
Q
)
Comprims coformuls
Blister enfant 6-11 mois (5 8 kg),
cp 25 mg AS/55 mg MQ, 3 cp/blister
Blister 13 ans-adulte ( 30 kg),
Cp 100 mg AS/220 mg MQ, 6 cp/blister
d
i
h
y
d
r
o
a
r
t
m
i
s
i
n
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e
-
p
i
p
r
a
q
u
i
n
e
(
D
H
A
/
P
P
Q
)
Comprims coformuls
Blister enfant 5-12 kg,
cp 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister
Blister adolescent-adulte 36-74 kg,
Blister adulte 75 kg,
5-6 kg ==> 1/2 cp/jour en une prise J1, J2, J3
7-12 kg ==> 1 cp/jour en une prise J1, J2, J3
133
6
Remarques :
Pour les enfants dge/poids infrieurs ceux mentionns dans ce tableau, les donnes
sur lefficacit et linnocuit des ACT sont peu nombreuses.
Les associations AL, AS-AQ et DHA-PPQ peuvent tre utilises. La dose doit tre
calcule de manire apporter 10 16 mg/kg/dose de lumfantrine ; 10 mg/kg/jour
damodiaquine ; 16 26 mg/kg/jour de pipraquine.
Lassociation AS-SP ne doit pas tre utilise pendant les premires semaines de vie.
Attention : chez les jeunes enfants, ltat clinique peut rapidement se dgrader, il peut
tre prfrable de dbuter demble un traitement parentral (voir page 135).
En cas dchec dun traitement bien conduit avec une ACT de premire ligne, utiliser
une autre ACT ou la quinine PO.
quinine PO de J1 J7
Enfant et adulte 50 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises espaces de 8 heures
Adulte > 50 kg : 1800 mg/jour diviser en 3 prises espaces de 8 heures
Une rduction de la sensibilit la quinine a t observe en Asie du Sud-Est et en
rgion amazonienne. Dans ces rgions, la quinine est associe la doxycycline ou la
clindamycine :
doxycycline PO de J1 J7
Enfant de plus de 8 ans et adulte : 200 mg/jour en une prise
ou, chez lenfant de moins de 8 ans :
clindamycine PO de J1 J7
20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Remarque : P. falciparum est rsistant la chloroquine (CQ) en Afrique, Amrique latine,
Asie du Sud-Est et Ocanie mais semble rester sensible la CQ en Hati et Rpublique
Dominicaine. Dans ces rgions, la CQ reste le traitement de premire ligne (mme
traitement que pour un paludisme non falciparum, voir page 132).
Paractamol PO en cas de fivre leve, voir page 26.
Traitement du paludisme svre
Hospitaliser le patient.
Traitement antipaludique (pour la femme enceinte, voir page 138)
Au dispensaire :
Avant de transfrer le patient, administrer la premire dose dartsunate ou artmether
IM (dose de charge, voir plus loin) ou une dose dartsunate rectal :
A lhpital :
Le traitement de choix est un driv de lartmisinine par voie parentrale : artsunate
IV ou IM ou, si lartsunate injectable nest pas disponible, artmther IM.
Poids Suppositoire dartsunate 50 mg Suppositoire dartsunate 200 mg
3-5 kg 1
6-10 kg 2
11-20 kg 1
21-40 kg 2
41-60 kg 3
61-80 kg 4
Paludisme
134
En cas de choc, utiliser lartsunate IV ou dfaut, la quinine IV. La voie intramusculaire
nest pas approprie.
artsunate IV lente (2 3 minutes) ou, si impossible, IM lente, face antrolatrale de la
cuisse : 2,4 mg/kg ladmission puis 12 heures et 24 heures aprs ladmission puis une
fois par jour. Donner au moins 3 doses puis, si le patient peut avaler, prendre le relais
par voie orale.
Pour prparer la solution dartsunate selon la voie dadministration utilise : dissoudre la
poudre (60 mg dartsunate) avec 1 ml de bicarbonate de sodium 5% puis ajouter dans le
flacon :
5 ml de NaCl 0,9% pour obtenir 6 ml de solution 10 mg dartsunate/ml pour injection IV
ou
2 ml de NaCl 0,9% pour obtenir 3 ml de solution 20 mg dartsunate/ml pour injection IM
ou artmther IM (face antrolatrale de la cuisse) : 3,2 mg/kg l'admission (J1) puis
1,6 mg/kg/jour en une injection. Ds que le patient peut avaler, prendre le relais par
voie orale.
Utiliser une seringue de 1 ml gradue en 100
e
pour les doses infrieures 1 ml.
Injection IV
Solution dartsunate 10 mg/ml
Poids Dose
< 3 kg 0,8 ml
3-4 kg 1,2 ml
5-7 kg 2 ml
8-11 kg 3 ml
12-16 kg 4 ml
17-23 kg 6 ml
24-30 kg 8 ml
31-40 kg 10 ml
41-50 kg 12 ml
51-60 kg 15 ml
61-70 kg 18 ml
> 70 kg 21 ml
Injection IM
Solution dartsunate 20 mg/ml
Poids Dose
< 3 kg 0,4 ml
3-4 kg 0,6 ml
5-7 kg 1 ml
8-11 kg 1,5 ml
12-16 kg 2 ml
17-23 kg 3 ml
24-30 kg 4 ml
31-40 kg 5 ml
41-50 kg 6 ml
51-60 kg 7,5 ml
61-70 kg 9 ml
> 70 kg 10,5 ml
Poids
Ampoule 20 mg dartmther
(20 mg/ml, 1 ml)
Ampoule 80 mg dartmther
(80 mg/ml, 1 ml)
Dose de charge
(3,2 mg/kg J1)
Dose dentretien
(1,6 mg/kg/jour)
Dose de charge
(3,2 mg/kg J1)
Dose dentretien
(1,6 mg/kg/jour)
< 3 kg 0,5 ml 0,3 ml
3-4 kg 0,8 ml 0,4 ml
5-6 kg 1,2 ml 0,6 ml
7-9 kg 1,6 ml 0,8 ml
10-14 kg 2,5 ml 1,2 ml -
15-19 kg 3,2 ml 1,6 ml -
20-29 kg 1,2 ml 0,6 ml
30-39 kg 1,6 ml 0,8 ml
40-49 kg 2 ml 1 ml
50-59 kg 2,5 ml 1,2 ml
135
6
En relais de lartsunate ou de lartmther injectable, administrer un traitement de
3 jours avec une ACT
5
(voir paludisme non compliqu P. falciparum, page 132).
ou quinine IV (la posologie est exprime en terme de sel de quinine) :
dose de charge : 20 mg/kg administrer en 4 heures, suivis dune perfusion de
glucose 5% en garde veine pendant 4 heures ; puis
dose d'entretien : 8 heures aprs le dbut de la dose de charge, 10 mg/kg toutes les
8 heures (alterner 4 heures de quinine et 4 heures de glucose 5%).
Pour un adulte, administrer chaque dose de quinine dans 250 ml de glucose ; pour un
enfant de moins de 20 kg, administrer chaque dose de quinine dans un volume de
10 ml/kg.
Ne pas administrer la dose de charge si le patient a reu quinine orale, mfloquine ou
halofantrine au cours des 24 heures prcdentes : commencer directement par la dose
d'entretien.
Ds que le patient peut tolrer un traitement oral, le traitement de relais peut tre soit un
traitement de 3 jours avec une ACT
5
soit un traitement par la quinine PO ( doxycycline
ou clindamycine, voir page 134) pour complter 7 jours de traitement.
Si l'association AS-MQ est utilise en relais de la quinine IV, respecter un intervalle de
12 heures entre la dernire dose de quinine et l'administration de MQ.
Remarque : en priphrie, en cas dimpossibilit absolue de transfrer le patient vers un
centre capable dadministrer ces traitements, les suppositoires dartsunate doivent tre
administrs une fois/jour, jusqu ce que le patient puisse tolrer un traitement complet
de 3 jours avec une ACT.
Traitement symptomatique et prise en charge des complications
Hydratation
Maintenir une hydratation adquate. A titre indicatif, volume administrer par voie
orale ou IV :
Adapter ces volumes en fonction de ltat clinique pour viter une dshydratation ou
au contraire une surcharge hydrique (risque ddme aigu du poumon).
En cas dhydratation par voie IV, associer chlorure de sodium 0,9% et glucose 10%.
Corriger une dshydratation si prsente (pages 316 321).
Fivre
Paractamol en cas de fivre leve, voir page 26.
Anmie svre
Une transfusion est indique :
Chez lenfant si le taux dHb est < 4 g/dl (ou entre 4 et 6 g/dl en prsence de signes
de dcompensation
6
).
5
Ne pas utiliser l'association artsunate-mfloquine (AS-MQ) si le patient a dvelopp des signes neurologiques
pendant la phase aigu.
6
Les signes cliniques de dcompensation peuvent inclure : choc, altration de la conscience, dtresse respiratoire
(acidose).
Poids 5 9 kg 10 19 kg 20 29 kg 30 kg
Volume total/24 heures 120 ml/kg 80 ml/kg 60 ml/kg 50 ml/kg
Volume total/24 heures si
pneumonie svre ou problmes
neurologiques associs
80 ml/kg 60 ml/kg 50 ml/kg 40 ml/kg
Paludisme
136
6
Chez la femme enceinte si le taux dHb est < 7 g/dl (avant 36 semaines) ou < 8 g/dl
( partir de 36 semaines).
Chez les autres patients dont le taux dHb est < 7 g/dl, surveiller ltat clinique et le
taux dHb et dcider dune transfusion au cas pas cas.
Hypoglycmie
Chez un patient capable davaler :
50 ml de glucose 10% ou 40 ml deau + 10 ml de glucose 50% ou 50 ml deau + 5 g
(1 c c) de sucre en poudre ou 50 ml de lait.
Chez un patient inconscient :
Enfant : 5 ml/kg de glucose 10%
7
en IV lente (5 minutes) ou perfusion
Adulte : 1 ml/kg de glucose 50% en IV lente (5 minutes)
Contrler la glycmie aprs 30 minutes. Si elle reste < 3 mmol/l ou < 55 mg/dl,
renouveler linjection ou donner du glucose par voie orale, selon ltat du patient.
Lhypoglycmie peut rcidiver : maintenir un apport rgulier en sucre (glucose 5%,
lait, selon le cas) et poursuivre la surveillance quelques heures.
Remarques :
Chez un patient inconscient ou prostr, en urgence ou en labsence/dans lattente
dun accs veineux, utiliser du sucre en poudre par voie sublinguale pour corriger
lhypoglycmie.
8
Le risque dhypoglycmie est major chez les patients traits par quinine IV.
Coma
Vrifier/assurer la libert des voies ariennes, mesurer la glycmie et valuer la
profondeur du coma (chelle de Glasgow ou de Blantyre).
En cas dhypoglycmie ou si la glycmie ne peut tre mesure, administrer du glucose.
Si le patient ne rpond pas ladministration de glucose ou en labsence
dhypoglycmie :
Exclure une mningite (ponction lombaire) ou administrer demble un traitement
antibiotique (voir mningite, page 165).
Poser une sonde urinaire, placer le patient en dcubitus latral.
Changer le patient de position toutes les deux heures ; soins dyeux et de bouche, etc.
Surveiller les constantes, la glycmie, la conscience, la diurse toutes les heures
jusqu stabilisation puis toutes les 4 heures.
Surveiller les entres et les sorties.
Convulsions
Voir page 23. Corriger les causes ventuelles (p. ex. hypoglycmie ; fivre chez lenfant).
Dtresse respiratoire
Respiration rapide et difficile :
Penser un OAP, qui peut tre li ou non une surcharge hydrique : ralentir la
perfusion si le malade est perfus, position semi-assise, oxygne, furosemide IV :
1 mg/kg chez lenfant, 40 mg chez ladulte. Renouveler aprs une ou 2 heures si
ncessaire.
Penser galement une pneumonie associe (voir pneumonie, page 66).
7
Chez lenfant, en labsence de G10% prt lemploi : ajouter 10 ml de G50% pour 100 ml de G5% pour obtenir
une solution de G10%.
8
Glisser sous la langue une cuillre caf de sucre mouill de quelques gouttes deau. Placer les patients en
dcubitus latral. Renouveler aprs 15 min si le patient na pas repris conscience. Comme pour les autres
mthodes, maintenir ensuite un apport rgulier en sucre et surveiller.
137
Respiration profonde et lente (acidose) :
Rechercher une dshydratation et la corriger le cas chant ; une anmie
dcompense et transfuser le cas chant.
Oligurie et insuffisance rnale aigu
Rechercher en premier lieu une dshydratation (page 315), en particulier en cas
dhydratation inadquate ou de pertes hydriques (fivre leve, vomissement,
diarrhe). Corriger la dshydratation si prsente (pages 316 321). Attention au risque
de surcharge hydrique et ddme aigu du poumon. Contrler la reprise de la diurse.
Linsuffisance rnale aigu se rencontre presque exclusivement chez ladulte, et est plus
frquente en Asie quen Afrique. Elle doit tre suspecte si la diurse reste < 400 ml/jour
ou < 20 ml/heure (< 12 ml/kg/jour chez lenfant) malgr une rhydratation adquate.
Poser une sonde urinaire, mesurer la diurse. Limiter lapport en liquide 1 litre/jour
(30 ml/kg/jour chez lenfant), plus le volume durines produites. Une dialyse rnale est
souvent ncessaire.
Traitement antipaludique chez la femme enceinte
Paludisme non compliqu P. falciparum
Au 1
er
trimestre, la quinine PO (traitement de 7 jours clindamycine) est en
principe prfre aux ACT car mieux connue chez la femme enceinte. Toutefois les
ACT (sauf DHA/PPQ) peuvent tre utilises si ncessaire, p.ex., en cas dabsence
ou chec de la quinine, doute sur ladhrence au traitement, etc.
Au 2
e
et 3
e
trimestre, le traitement de choix est une ACT (sauf DHA/PPQ). La
quinine est une alternative.
Paludisme svre
Au 1
er
trimestre, il est possible dutiliser soit un driv de lartmisinine soit la
quinine.
Au 2
e
et 3
e
trimestre, le traitement de choix est un driv de lartmisinine ; la quinine
est une alternative.
Prvention
9
Chez les femmes enceintes, dans les rgions haut risque d'infection P. falciparum,
raliser des tests de diagnostic du paludisme intervalles rgulier au cours des
consultations prnatales. Toute femme dont le test est positif doit recevoir un
traitement de 3 jours par une ACT. En cas de test(s) ngatif(s), les femmes reoivent
ponctuellement de la SP en dose unique, titre prventif, selon un protocole
spcifique (se rfrer au guide Obsttrique, MSF) mais uniquement si la SP est
suffisamment efficace dans la rgion.
Dans les pays endmiques et dans les zones risque dpidmie de paludisme, tous
les services dhospitalisation, y compris les centres de nutrition, de traitement du
HIV, etc. doivent tre quips de moustiquaires imprgnes dinsecticide longue
dure (MILD).
9
Pour les mesures anti-vectorielles et la prvention chez le voyageur, se rfrer la littrature spcialise.
Paludisme
138
Trypanosomiase humaine africaine
(maladie du sommeil)
La trypanosomiase humaine africaine (THA) est une zoonose due des protozoaires
(trypanosomes), transmise l'homme par la piqre d'une glossine (mouche ts-ts). La
transmission est galement possible par transfusion de sang contamin et, chez le
ftus, par voie transplacentaire.
La maladie se rencontre uniquement en Afrique subsaharienne sous 2 formes : la THA
Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l'Ouest et centrale et la THA Trypanosoma
brucei rhodesiense en Afrique de l'Est et australe.
Signes cliniques
Linoculation est parfois suivie dune raction locale immdiate : chancre dinoculation
ou trypanome chez environ 50% des patients infects par T.b. rhodesiense, rarement
prsent chez les patients infects par T.b. gambiense.
THA T.b. gambiense
Lincubation dure de quelques jours plusieurs annes.
La premire phase ou phase lymphatico-sanguine est la phase de dissmination du
parasite dans le systme lymphatico-sanguin : fivre intermittente, arthralgies,
adnopathies (ganglions fermes, mobiles, indolores, essentiellement cervicaux),
hpatosplnomgalie, signes cutans (dme de la face, prurit).
La deuxime phase ou phase mningo-encphalitique est la phase dinvasion du
systme nerveux central : attnuation ou disparition des signes de la premire phase
et apparition progressive de signes neurologiques variables en fonction des cas :
troubles sensitifs (hyperesthsie profonde), psychiatriques (apathie, excitation), du
sommeil (voluant vers une altration du rythme veille-sommeil), moteurs
(paralysies, convulsions, tics) et neuro-endocriniens (amnorrhe, impuissance).
En labsence de traitement : cachexie, somnolence, coma, dcs.
THA T.b. rhodesiense
La phase initiale est identique mais lincubation est plus courte (< 3 semaines),
lvolution plus rapide et le syndrome infectieux plus svre. Elle se complique
rapidement de myocardite fatale en 3 6 mois parfois avant lapparition des signes
datteinte crbrale.
En pratique, les tableaux cliniques ne sont pas toujours aussi nets : il existe p.ex. des
formes aigus T.b. gambiense et des formes chroniques T.b. rhodesiense.
Laboratoire
Le diagnostic se fait en 3 tapes pour T.b. gambiense (dpistage, confirmation du
diagnostic et diagnostic de phase) et en 2 tapes pour T.b. rhodesiense (confirmation
du diagnostic et diagnostic de phase).
Le test de dpistage recommand pour T.b. gambiense est le CATT (Card
Agglutination Test for Trypanosomiasis). Il dtecte la prsence danticorps
spcifiques dans le sang ou le srum du patient.
139
6
Confirmation du diagnostic : prsence de trypanosomes dans les ganglions (ponction
ganglionnaire) ou dans le sang aprs concentration : concentration en tubes
capillaires (test de Woo), QBC, mini-colonne changeuse dions (mAECT).
Diagnostic de phase : recherche de trypanosomes (aprs centrifugation) et numration
des globules blancs dans le liquide cphalo-rachidien (ponction lombaire) :
Premire phase : absence de trypanosomes ET 5 globules blancs/mm
3
Deuxime phase : prsence de trypanosomes OU > 5 globules blancs/mm
3
Traitement (sauf chez la femme enceinte)
En raison de la toxicit des trypanocides, la mise en vidence du parasite doit
prcder linstauration du traitement. Sans preuve parasitologique, le traitement peut
tre justifi dans certaines circonstances : clinique trs vocatrice, pronostic vital en
jeu, cas srologiques fortement suspects (CATT 1:16 positif) dans une population o
la prvalence de la maladie est leve (> 2%).
Il existe plusieurs schmas thrapeutiques. Sinformer des recommandations
nationales et des rsistances parasitaires locales.
Tout traitement doit tre administr sous surveillance mdicale troite. La
pentamidine peut tre administre en ambulatoire mais il est ncessaire
dhospitaliser les patients traits avec de la suramine, de lflornithine (avec ou sans
nifurtimox) ou du mlarsoprol.
Aprs le traitement, le patient devrait tre revu tous les 6 mois (examen clinique,
ponction lombaire, recherche de trypanosomes) pendant 24 mois pour dpister une
ventuelle rechute.
Phase lymphatico-sanguine (Stade I)
THA T.b. gambiense
pentamidine istionate IM profonde
Enfant et adulte : 4 mg/kg/jour en une injection pendant 7 10 jours. Administrer du
glucose (repas, th sucr) une heure avant linjection (risque dhypoglycmie) et garder
le patient allong pendant et une heure aprs linjection (risque dhypotension).
suramine IV lente
Enfant et adulte : J1 : dose test de 4 5 mg/kg
J3-J10-J17-J24-J31 : 20 mg/kg sans dpasser 1 g/injection
En raison des risques danaphylaxie, injecter une dose test J1. En cas de raction
anaphylactique lors de la dose test, la suramine doit tre abandonne dfinitivement.
Phase mningo-encphalitique (Stade II)
La rhabilitation de ltat gnral (rhydratation, traitement de la malnutrition, du
paludisme, des helminthiases intestinales, des infections bactriennes) est prioritaire
sur la mise en route du traitement trypanocide ; il est nanmoins conseill de ne pas
reporter ce dernier de plus de 10 jours.
THA T.b. gambiense
1
er
choix : combinaison thrapeutique nifurtimox-flornithine (NECT)
nifurtimox PO
Enfant et adulte : 15 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 10 jours
+
flornithine perfusion IV, administre en 2 heures
Enfant et adulte : 400 mg/kg/jour diviser en 2 perfusions (toutes les 12 heures)
pendant 7 jours
Trypanosomiase humaine africaine
140
141
6
La prise en charge du cathter doit tre rigoureuse pour viter les surinfections
bactriennes locales ou gnrales : dsinfection large, environnement strile au point
dinsertion, bonne fixation, changement du cathter toutes les 48 heures ou plus
rapidement en cas de phlbite.
2
e
choix : flornithine perfusion IV, administre en 2 heures
Enfant < 12 ans : 600 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions (toutes les 6 heures)
pendant 14 jours
Adulte : 400 mg/kg/jour diviser en 4 perfusions (toutes les 6 heures) pendant 14 jours
En cas de rechute aprs NECT ou flornithine :
mlarsoprol IV lente stricte
Enfant et adulte : 2,2 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours
La prednisolone PO (1 mg/kg/jour en une prise) est frquemment associe pendant
toute la dure du traitement.
La toxicit du mlarsoprol est importante : encphalopathie ractionnelle (coma ou
convulsions rptes ou prolonges) chez 5-10% des patients, ltale dans 50% des cas ;
neuropathies priphriques, diarrhes invasives, ruptions cutanes svres, phlbites,
etc.
mlarsoprol IV lente stricte
Enfant et adulte : 2,2 mg/kg/jour en une injection pendant 10 jours
La prednisolone PO (1 mg/kg/jour en une prise) est frquemment associe pendant
toute la dure du traitement.
Traitement de la femme enceinte
Tous les trypanocides sont potentiellement toxiques pour la mre et lenfant (risque
davortement, de malformation, etc.). Cependant, en raison du risque vital pour la mre
et du risque de transmission in utero, le traitement doit tre instaur selon les
protocoles suivants :
A la phase lymphatico-sanguine :
pentamidine en cas de T.b. gambiense ds le 2
e
trimestre et suramine en cas de T.b. rhodesiense.
A la phase mningo-encphalitique, le traitement dpend de ltat gnral de la mre :
Si le pronostic vital est immdiatement menac : NECT ou flornithine sans attendre la
fin de la grossesse.
Si le pronostic vital nest pas immdiatement menac : pentamidine en cas de
T.b. gambiense et suramine en cas de T.b. rhodesiense. Le traitement par NECT ou
flornithine sera ralis aprs laccouchement.
Prvention et contrle
Protection individuelle contre les piqres de glossines : vtements couvrants,
rpellents, vitement des zones risques (p.ex. : bords des rivires).
Contrle de la maladie : dpistage de masse et traitement des malades
(T.b. gambiense), traitement trypanocide du btail (T.b. rhodesiense), lutte antivectorielle
par pigeage ou pandage dinsecticides.
Trypanosomiase humaine amricaine
142
Trypanosomiase humaine
amricaine (maladie de Chagas)
Zoonose due au protozoaire flagell Trypanosoma cruzi, transmise lhomme par
lintermdiaire de punaises hmatophages (rduves) l'occasion d'excoriations
cutanes ou travers les muqueuses. La transmission est galement possible par
transfusion de sang contamin et, chez le ftus, par voie transplacentaire.
La maladie de Chagas est uniquement rencontre sur le continent amricain, dans la
zone situe entre le sud du Mexique et le sud de lArgentine.
Signes cliniques
Phase aigu
Selon le site dinoculation, chancre cutan ou dme violac unilatral de la
paupire (signe de Romaa) avec adnopathie locale et fivre 38C (plus leve
chez lenfant) pendant plusieurs semaines.
Puis, adnopathies multiples, hpatosplnomgalie, myocardite (douleurs
prcordiales, insuffisance cardiaque), mningo-encphalite parfois (convulsions,
paralysies). Cette phase peut tre asymptomatique ou subclinique.
Le passage de la premire phase la deuxime phase n'est pas systmatique.
Phase chronique
Spare de la phase aigu par une longue priode de latence : lsions cardiaques
(troubles du rythme et de la conduction, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque,
douleurs angineuses, accidents thrombo-emboliques) et gastro-intestinales (mga-
sophage et mgaclon).
La plupart des malades restent asymptomatiques.
Laboratoire
En phase aigu
Frottis ou goutte paisse : recherche du parasite dans le sang ou dans les ganglions.
Srodiagnostic : recherche danticorps anti-Trypanosoma cruzi.
Xnodiagnostic : examen des djections de rduves saines nourries avec le sang du
malade.
En phase chronique
Srodiagnostic : recherche danticorps anti-Trypanosoma cruzi.
Traitement
Phase aigu
nifurtimox PO (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse,
lallaitement ou en cas dantcdents psychiatriques ou de convulsions) :
Patient de moins de 40 kg : 10 12 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30
60 jours
Patient de plus de 40 kg : 8 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Les effets indsirables du nifurtimox (anorexie, nauses, gastralgies, agitation,
troubles du sommeil, convulsions) surviennent dans moins de 20% des cas et ne
doivent pas amener interrompre le traitement. Supprimer toute boisson alcoolise
pendant le traitement.
ou
benznidazole PO (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse et
lallaitement)
Patient de moins de 40 kg : 7,5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Patient de plus de 40 kg : 5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Les effets indsirables mineurs du benznidazole (nauses, ruption cutane)
surviennent chez environ 50% des patients. Arrter le traitement en cas de purpura
associ une fivre, paresthsie, polynvrite priphrique.
Phase chronique chez lenfant de moins de 12 ans
benznidazole PO
Enfant de moins de 40 kg : 7,5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Enfant de plus de 40 kg : 5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 30 60 jours
Phase chronique chez lenfant de plus de 12 ans et ladulte
Ne pas traiter en cas de grossesse, allaitement, insuffisance hpatique ou rnale, ou
de pathologie grave associe.
nifurtimox PO : 8 10 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 60 90 jours
ou
benznidazole PO : 5 mg/kg/jour diviser en 2 3 prises pendant 60 jours
Des convulsions (page 23), de la douleur (page 29) et de l'insuffisance cardiaque
(page 294).
Prvention
Amlioration de l'habitat et lutte contre le vecteur : murs crpis et sols dalls en
ciment, toits de tles, pulvrisation dinsecticides.
Contrle des transfusions sanguines : dpistage srologique de T. cruzi chez les
donneurs.
143
6
Leishmanioses
Les leishmanioses sont un groupe de maladies parasitaires dues des protozoaires du
genre Leishmania, transmis lhomme par la piqre dun insecte vecteur (phlbotome).
Plus de 20 espces sont pathognes pour lhomme.
Les leishmanioses cutanes sont endmiques dans plus de 70 pays en Amrique
latine, Moyen-Orient, Asie centrale et Afrique.
Les leishmanioses cutanomuqueuses se rencontrent en Amrique latine et plus
rarement en Afrique (Ethiopie, Soudan).
La leishmaniose viscrale se rencontre dans plus de 60 pays en Afrique de lEst et du
Nord, en Asie centrale et du Sud, dans le sud de lEurope et en Amrique latine.
Signes cliniques
Leishmanioses cutanes et cutanomuqueuses
Lsion(s) unique ou multiples sur les parties dcouvertes du corps : papule
rythmateuse lemplacement de la piqre, qui s'tend progressivement en surface et
en profondeur pour former une ulcration croteuse, indolore en labsence de
surinfection bactrienne ou fongique. Les lsions gurissent en gnral spontanment,
laissant une cicatrice dfinitive plus ou moins importante et une immunit durable.
Les lsions peuvent galement s'tendre aux muqueuses (bouche, nez, conjonctive) et
tre trs mutilantes. Cest la forme cutanomuqueuse.
Leishmaniose viscrale
La leishmaniose viscrale (kala azar) est une maladie systmique provoquant une
pancytopnie, une immunosuppression, voire la mort du patient en labsence de
traitement.
Fivre prolonge (> 2 semaines), splnomgalie et amaigrissement sont les principaux
signes.
Les autres signes peuvent tre : anmie, diarrhe, pistaxis, adnopathies, hpatomgalie
modre.
Des complications bactriennes (diarrhe, pneumonie, tuberculose) peuvent sajouter
en raison de limmunodpression.
Leishmaniose dermique post-kala azar
Eruption cutane maculaire, papulaire ou nodulaire dtiologie inconnue, touchant
principalement la face et survenant typiquement aprs la gurison apparente dune
leishmaniose viscrale.
Laboratoire
Diagnostic parasitologique : mise en vidence des leishmanies sur talement
(coloration Giemsa) partir dune biopsie tissulaire la partie priphrique de lulcre.
Pas de tests srologiques utiles.
Leishmanioses
144
Diagnostic parasitologique : mise en vidence des leishmanies sur talement
(coloration Giemsa) partir de ponction-aspiration de la rate, des ganglions ou de la
moelle osseuse. Laspiration splnique est lexamen le plus sensible mais comporte en
thorie un risque dhmorragie potentiellement mortelle.
Diagnostic srologique : test rK39 sur bandelette ractive et test dagglutination
directe (DAT) pour le diagnostic dune leishmaniose primaire en cas de suspicion
clinique. Le diagnostic de rechute ne peut tre confirm que par la parasitologie.
Traitement
Les diffrentes espces de leishmanies rpondent diffremment aux antileishmaniens.
Se conformer au protocole national. A titre indicatif :
En gnral, les lsions cutanes gurissent spontanment en 3 6 mois. Un traitement
est indiqu uniquement en cas de lsions persistantes (> 6 mois), dfigurantes,
ulcreuses ou dissmines.
Formes lsion unique ou lsions peu nombreuses : commencer par un traitement
local avec un antimoine pentavalent : sodium stibogluconate ou mglumine antimoniate,
1 2 ml injects dans la lsion si cest un nodule ou la base et sur les bords de la
lsion si cest un ulcre.
Renouveler tous les 3 7 jours pendant 2 4 semaines. Une fois la cicatrisation
amorce, le traitement peut tre interrompu, la cicatrisation se poursuit seule.
Le traitement IM avec un antimoine pentavalent (20 mg/kg/jour pendant 10
20 jours) est rserv aux cas svres et doit tre utilise sous surveillance mdicale
troite.
La miltefosine PO (comme pour une leishmaniose viscrale) pendant 28 jours est
efficace dans de nombreuses formes de leishmanioses cutanes.
Les ulcres sont souvent surinfects par des streptocoques ou staphylocoques :
utiliser un antibiotique appropri.
Formes cutanomuqueuses : traiter comme une leishmaniose viscrale.
Leishmaniose viscrale en Afrique de lEst
Traitement de premire ligne :
un antimoine pentavalent IM ou IV lente : 20 mg/kg/jour pendant 17 jours
+ paromomycine IM : 15 mg (11 mg base)/kg/jour pendant 17 jours
Traitement de deuxime ligne pour les rechutes et certains groupes spcifiques :
formes svres, femmes enceintes, patients de plus de 45 ans :
amphotricine B liposomale perfusion IV : 3 5 mg/kg/jour pendant 6 10 jours,
jusqu une dose totale de 30 mg/kg
Traitement chez les patients co-infects par le HIV :
145
6
+ miltfosine PO pendant 28 jours :
Enfant de 2 11 ans : 2,5 mg/kg/jour
Enfant > 11 ans et < 25 kg : 50 mg/jour
Enfant et adulte de 25 50 kg : 100 mg/jour
Adulte > 50 kg : 150 mg/jour
Leishmaniose viscrale en Asie du Sud
Traitement de premire ligne :
ou
amphotricine B liposomale perfusion IV : 10 mg/kg dose unique
Traitement de deuxime ligne pour les rechutes :
Pour tous les patients, une bonne hydratation, un support nutritionnel et le
traitement des infections intercurrentes frquentes (paludisme, dysenterie,
pneumonie, etc.) sont indispensables.
Une tuberculose et/ou une infection par le HIV peuvent galement tre prsentes (
suspecter si le patient fait plus dune rechute ou en cas dchec du traitement).
Leishmaniose dermique post-kala azar (LDPK)
Traiter uniquement les patients qui souffrent de lsions svres ou dfigurantes ou
persistantes (> 6 mois) et les jeunes enfants dont les lsions gnent lalimentation.
LDPK en Afrique de lEst
un antimoine pentavalent IM ou IV lente : 20 mg/kg/jour pendant 17 60 jours
+ paromomycine IM : 15 mg (11 mg base)/kg/jour pendant 17 jours
ou
amphotricine B liposomale perfusion IV : 2,5 mg/kg/jour pendant 20 jours
ou
miltfosine PO pendant 28 jours (comme pour une leishmaniose viscrale) peut tre
utile chez les patients co-infects par le HIV
LDPK en Asie du Sud
amphotricine B liposomale perfusion IV : 5 mg/kg/jour, 2 fois par semaine, jusqu
une dose totale de 30 mg/kg
Prvention
Moustiquaires imprgnes dinsecticide.
Lutte contre les vecteurs spcifiques et les rservoirs de parasites animaux.
Leishmanioses
146
Protozooses intestinales (diarrhes
parasitaires)
Les principales protozooses intestinales sont lamibiase (Entamoeba histolytica), la
giardiase (Giardia lamblia), la cryptosporidiose (Cryptosporidium sp), la cyclosporose
(Cyclospora cayetanensis) et lisosporose (Isospora belli).
Les protozoaires intestinaux sont transmis par voie fco-orale (mains sales, ingestion
deau ou daliments contamins par des selles) et responsables de cas individuels et
dpidmie de diarrhe.
Signes cliniques
Lamibiase est une diarrhe sanglante, voir chapitre 3, page 88.
Le tableau clinique de la giardiase, cryptosporidiose, cyclosporose et isosporose
prsente de nombreuses similitudes :
La diarrhe est rarement abondante et en gnral spontanment rsolutive, sauf
chez les enfants mais surtout chez les patients au stade avanc dinfection par le
HIV (< 200 CD4). Chez ces patients, la diarrhe peut tre abondante, intermittente
ou chronique et entraner une malabsorption avec perte significative de poids (ou
stagnation pondrale chez lenfant) ou une dshydratation svre.
Les selles sont habituellement aqueuses mais une statorrhe (selles ples,
volumineuses, grasses) est possible en cas de malabsorption secondaire des
graisses ; les selles peuvent galement contenir du mucus.
La diarrhe est associe des troubles digestifs banals (distension et crampes
abdominales, flatulence, nause, anorexie) mais les patients sont peu ou pas
fbriles.
Laboratoire
Le diagnostic dfinitif repose sur la mise en vidence du parasite sous forme de kystes
ou trophozotes (giardia) ou doocystes (cryptosporidium, cyclospora, isospora) dans
les selles (2 3 chantillons, 2 ou 3 jours dintervalle car les parasites sont limins
dans les selles de faon intermittente).
Traitement
Corriger la dshydratation si prsente (pour les signes et la prise en charge, voir
pages 315 321).
147
6
Si lagent causal a t identifi dans les selles :
Si un examen fiable ne peut tre ralis : il est impossible de distinguer cliniquement
les diarrhes parasitaires entre elles ni des diarrhes non parasitaires. Un traitement
empirique (associant successivement ou simultanment tinidazole ou mtronidazole
et cotrimoxazole comme ci-dessus) peut tre tent en cas de diarrhe prolonge ou de
statorrhe. Chez les patients infects par le HIV, voir traitement empirique, page 213.
Les cryptosporidioses, cyclosporoses et isosporoses tant des infections opportunistes
chez les patients au stade avanc de linfection par le HIV, lintervention la plus
efficace est la mise sous traitement antirtroviral, mais le risque de dshydratation/dcs
reste trs lev tant que limmunit nest pas suffisamment restaure.
Protozooses intestinales (diarrhes parasitaires)
148
Giardiase tinidazole PO dose unique ou mtronidazole PO pendant 3 jours
Enfant : 50 mg/kg (max. 2 g) Enfant : 30 mg/kg/jour en une prise
Adulte : 2 g Adulte : 2 g/jour en une prise
Cryptosporidiose Chez limmunocomptent, pas de traitement tiologique, rsolution
spontane en 1 2 semaines.
Cyclosporose co-trimoxazole PO pendant 7 jours
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour diviser en 2 prises
Chez limmunocomptent, la diarrhe sarrte spontanment aprs 1
3 semaines. Un traitement est administr en cas de symptmes svres
et prolongs.
Isosporose co-trimoxazole PO pendant 7 10 jours
Adulte : 1600 3200 mg SMX + 320 640 mg TMP/jour diviser en
2 prises
Chez limmunocomptent, la diarrhe sarrte spontanment aprs 2
3 semaines. Un traitement est administr en cas de symptmes svres
et prolongs.
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Les schistosomiases sont des parasitoses viscrales aigus ou chroniques, provoques
par 5 espces de vers trmatodes (schistosomes).
Les 3 principales espces parasitant lhomme sont Schistosoma haematobium, Schistosoma
mansoni et Schistosoma japonicum. Laire de distribution de Schistosoma mekongi et
Schistosoma intercalatum est plus limite (voir tableau page suivante).
Lhomme se contamine au cours de baignades dans des eaux douces infestes de larves
de schistosomes. Les phases d'infestation (prurit transitoire localis lors de la
pntration transcutane des larves) et dinvasion (manifestations allergiques et
symptmes digestifs lors de la migration des schistosomules) passent souvent
inaperues. Le diagnostic est en gnral voqu la phase dtat (voir tableau page
suivante).
Chaque espce dtermine une forme clinique : schistosomiase uro-gnitale due
S. haematobium, schistosomiases intestinales dues S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi
et S. intercalatum.
La gravit de la maladie dpend de la charge parasitaire, facteur important pour la
survenue datteintes viscrales aux squelles parfois irrversibles.
Les enfants de 5 15 ans constituent le groupe le plus vulnrable : dans ce groupe la
prvalence est la plus leve et la charge parasitaire est maximale.
Dans les zones endmiques, un traitement antiparasitaire doit tre administr, mme
sil existe un risque de r-infection, en vue de rduire le risque de lsions svres.
Distribution gographique des schistosomiases en Afrique (daprs lOMS)
Schistosomiases
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Filarioses
Les filarioses sont des helminthiases tissulaires dues des vers nmatodes, les filaires.
La transmission interhumaine seffectue par lintermdiaire dun insecte vecteur,
loccasion dune piqre.
Les principales espces pathognes sont prsentes dans le tableau ci-dessous. Dans les
rgions co-endmiques, les infections mixtes sont frquentes.
Chaque filaire prsente 2 principaux stades de dveloppement : macrofilaires (vers
adultes) et microfilaires (embryons). Le choix du traitement dpend du stade pathogne
de lespce considre. Il vise les microfilaires pour O. volvulus et les macrofilaires pour
les autres espces.
Les antifilariens classiques sont la dithylcarbamazine (DEC), livermectine et
lalbendazole. La doxycycline est utilise uniquement dans le traitement dO. volvulus
et des filaires lymphatiques, qui hbergent une bactrie symbiotique (Wolbachia)
sensible la doxycycline.
Onchocercose (ccit des rivires)
La distribution de l'onchocercose est lie celle du vecteur (simulie), qui se reproduit
dans les rivires fort courant en Afrique inter-tropicale (99% des cas), Amrique latine
(Guatemala, Mexique, Equateur, Colombie, Venezuela, Brsil) et au Ymen.
Signes cliniques
En zone endmique, ces signes associs des degrs divers, sont vocateurs
donchocercose :
Onchocercomes : nodules sous-cutans contenant des macrofilaires, habituellement
situs en regard dun plan osseux (crte iliaque, trochanter, sacrum, grill costal, crne,
etc.), mesurant quelques mm ou cm, fermes, lisses, ronds ou ovales, indolores,
mobiles ou adhrant aux tissus sous-jacents, uniques ou multiples et accols les uns
aux autres.
Onchodermatite papulaire aigu : ruption papuleuse, parfois diffuse mais souvent
localise aux fesses et membres infrieurs, accompagne dun prurit intense et de
157
6
Espces/Infections
Localisation des
macrofilaires
Localisation des
microfilaires
Stade
pathogne
Prsence de
Wolbachia
Onchocerca volvulus
(onchocercose)
Nodules
sous-cutans
Derme et il Microfilaires Oui
Loa loa
(loase)
Tissus
sous-cutans
Sang Macrofilaires Non
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi et Brugia
timori
(filarioses lymphatiques)
Vaisseaux
lymphatiques
Sang Macrofilaires Oui
lsions de grattage souvent surinfectes ( gale filarienne )
1
. Ces symptmes
rsultent de linvasion du derme par les microfilaires.
Lsions cutanes chroniques tardives : dpigmentation mouchete des crtes tibiales
( peau de lopard ), atrophie cutane ou zones cutanes paissies, sches,
squameuses (pachydermisation ; peau de lzard ).
Troubles visuels et lsions oculaires : voir page 128.
Laboratoire
Mise en vidence de microfilaires dans le derme (biopsie cutane exsangue, crte
iliaque).
Dans les zones o la loase est co-endmique (principalement en Afrique centrale),
rechercher une loase si la biopsie cutane est positive.
Traitement
Traitement antiparasitaire
La dithylcarbamazine est contre-indique (risque de lsions oculaires graves).
La doxycycline PO (200 mg/jour pendant 4 semaines au minimum ; si possible,
6 semaines) tue une proportion importante de vers adultes et rduit progressivement
le nombre de microfilaires dO. volvulus
2
. Elle est contre-indique chez lenfant
< 8 ans et la femme enceinte ou allaitante.
Livermectine PO est le traitement de choix : 150 microgrammes/kg dose unique ; une
2
e
dose est ncessaire si les signes cliniques persistent aprs 3 mois. Renouveler
ensuite le traitement tous les 6 ou 12 mois pour maintenir la charge parasitaire au-
dessous du seuil dapparition des signes cliniques
3
. Livermectine est dconseille
chez lenfant < 5 ans ou < 15 kg et chez la femme enceinte.
En cas de co-infection par Loa loa ou dans rgions o la loase est co-endmique,
administrer livermectine avec prudence (risque deffets secondaires svres chez les
sujets fortement parasits par L. loa) :
Sil est possible de rechercher Loa loa (goutte paisse) :
Confirmer et quantifier la microfilarmie. En fonction de la microfilarmie, donner
le traitement appropri (voir loase, page 159).
Sil nest pas possible de faire une goutte paisse, interroger le patient :
Si le patient na pas dvelopp deffets secondaires graves (voir page 160) lors
dune prcdente prise divermectine, administrer le traitement.
Si le patient na jamais pris divermectine ni dvelopp de signe de loase (passage
du ver adulte sous la conjonctive de lil ou dmes de Calabar), administrer le
traitement.
Si le patient a dj prsent des signes de loase et si les signes donchocercose sont
gnants, administrer livermectine sous surveillance de lentourage (voir loase,
page 159) ou utiliser une alternative (doxycycline, comme ci-dessus).
En cas de co-infection par une filaire lymphatique : administrer livermectine, puis,
une semaine aprs, dbuter le traitement de la filariose lymphatique par la
doxycycline PO (voir page 162).
1
Le diagnostic diffrentiel de la gale filarienne est la gale sarcoptique (page 98).
2
Llimination de Wolbachia rduit la longvit et la fertilit des macrofilaires et par consquent, la production de
nouvelles microfilaires dans lorganisme.
3
Livermectine dtruit les microfilaires et bloque la production de microfilaires par les vers adultes mais le
traitement doit tre administr intervalle rgulier car il nlimine pas les vers adultes.
Filarioses
158
Nodulectomie
Les nodules sont bnins, parfois trs profonds et leur ablation ne traite pas
lonchocercose. La nodulectomie est rserve aux nodules crniens (leur proximit avec
lil est un facteur de risque datteinte oculaire) et aux nodules posant un problme
esthtique vident. Lintervention se fait sous anesthsie locale, dans une structure
adapte. Pour les autres nodules, labstention est recommande.
Loase
La distribution de la loase est lie la localisation du vecteur (chrysops) dans les forts
ou savanes avec forts-galeries dAfrique centrale (limites ouest : Bnin ; est : Ouganda ;
nord : Soudan et sud : Angola).
Signes cliniques
Le passage dune macrofilaire sous la conjonctive de lil est pathognomonique de la
loase.
dmes sous-cutans localiss, dorigine allergique, transitoires (quelques heures ou
jours), indolores, ne prenant pas le godet, apparaissant sur nimporte quelle partie du
corps, souvent sur les membres suprieurs et la face, souvent associs un prurit
localis ou gnralis ( dme de Calabar ).
Accs de prurit, sans autre signe.
Passage dune macrofilaire sous la peau : cordon rouge, palpable, sinueux,
prurigineux, mobile (1 cm/heure), disparaissant rapidement sans laisser de trace
4
. Le
passage dune filaire sous la peau, rarement spontan, survient gnralement aprs la
prise de dithylcarbamazine.
Laboratoire
Mise en vidence de microfilaires dans le sang priphrique (goutte paisse colore
au Giemsa). Le prlvement doit tre effectu entre 10 et 17 heures. Quantifier la
microfilarmie mme si le diagnostic est certain car lintensit de la charge parasitaire
dtermine la conduite du traitement.
Dans les zones o lonchocercose est co-endmique (principalement en Afrique
centrale), rechercher une onchocercose si la goutte paisse est positive.
Traitement
La dithylcarbamazine (DEC) est le seul macrofilaricide disponible mais elle est
contre-indique :
Chez les patients dont la microfilarmie est > 2000 mf/ml (risque dencphalopathie
svre, de mauvais pronostic).
Chez les patients co-infects par O. volvulus (risque de lsions oculaires svres).
Chez la femme enceinte, le nourrisson et en cas daltration importante de ltat
gnral.
4
Pour le diagnostic diffrentiel, voir larva migrans cutanes, page 155.
159
6
Livermectine (et ventuellement lalbendazole) sont utiliss pour rduire la
microfilarmie avant dadministrer la DEC mais livermectine peut provoquer une
encphalopathie chez les patients trs fortement parasits (> 30 000 mf/ml).
La doxycycline nest pas indique puisque Wolbachia n'est pas prsente chez L. loa.
Conduite tenir :
1) La microfilarmie de L. loa est < 1000-2000 mf/ml :
La cure de DEC de 28 jours peut tre dmarre par de faibles doses de 3 ou
6 mg/jour, soit environ 1/32 ou 1/16 de comprim 100 mg administr en 2 prises.
Doubler les doses chaque jour jusqu 400 mg/jour diviser en 2 prises chez
ladulte (3 mg/kg/jour chez lenfant).
Si la microfilarmie ou les symptmes persistent, une 2
e
cure est dbute
4 semaines dintervalle.
Si la DEC est contre-indique en raison dune co-infection possible ou confirme
par O. volvulus, livermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) permet de
rduire le prurit, la frquence des dmes de Calabar et de traiter lonchocercose.
Le traitement est ventuellement renouvel tous les mois ou tous les 3 mois.
2) La microfilarmie de L. loa est comprise entre 2000 et 8000 mf/ml :
Abaisser la microfilarmie avec ivermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) ;
renouveler le traitement tous les mois si ncessaire ; administrer la DEC quand la
microfilarmie est < 2000 mf/ml.
3) La microfilarmie de L. loa est comprise entre 8000 et 30 000 mf/ml :
Un traitement par livermectine (150 microgrammes/kg en dose unique) peut
provoquer une impotence fonctionnelle marque pendant quelques jours. Une
surveillance par lentourage est ncessaire
5
. Prescrire galement du paractamol
pour 7 jours.
4) La microfilarmie de L. loa est suprieure 30 000 mf/ml :
L'abstention peut tre prfrable si la loase est bien tolre car la maladie est
bnigne et livermectine peut provoquer, bien que rarement, des effets
secondaires trs svres (encphalopathie).
Si la loase un retentissement clinique important et/ou si le patient prsente une
onchocercose symptomatique quil faut traiter, le traitement par ivermectine
(150 microgrammes/kg en dose unique) est administr sous surveillance de
5 jours en milieu hospitalier
6
. Il est possible dessayer dabaisser au pralable la
microfilarmie de L. loa avec un traitement par lalbendazole (400 mg/jour
diviser en 2 prises pendant 3 semaines). Quand la microfilarmie de L. loa est <
30 000 mf/ml, traiter par ivermectine, avec une surveillance par lentourage, puis
par la DEC quand la microfilarmie est < 2000 mf/ml.
Extraction des macrofilaires
Le passage sous-cutan dune macrofilaire rsulte habituellement du traitement par la
DEC, le ver vient mourir sous la peau, il est inutile de lextraire.
En cas de passage sous-conjonctival : voir page 128.
5
Les patients peuvent prsenter des algies diverses, ne pas pouvoir se dplacer sans aide ou ne pas pouvoir se
dplacer du tout. La surveillance consiste dterminer si le patient reste autonome pour ses besoins quotidiens,
et assurer ces besoins si ncessaire. Si le patient reste alit plusieurs jours, sassurer quil ne dveloppe pas
descarres (le mobiliser, le tourner).
6
Une raction svre peut survenir vers J2-J3. Elle est presque toujours prcde dhmorragies de la conjonctive
palpbrale J1-J2. Rechercher ce signe en retournant les paupires. En cas dencphalopathie post-ivermectine,
les troubles sont rversibles et le pronostic favorable si le patient est pris en charge correctement ; le traitement
est symptomatique jusqu la rsolution des symptmes. Eviter les corticodes du fait des effets indsirables.
Filarioses
160
Filarioses lymphatiques (FL)
La distribution de la FL est lie la localisation des moustiques vecteurs (anophle,
Culex, Aedes, etc.) :
W. bancrofti : Afrique sub-saharienne, Madagascar, Egypte, Inde, Asie du Sud-Est,
Pacifique, Amrique du Sud, Carabes
B. malayi : Asie du Sud-Est, Chine, Inde, Sri Lanka
B. timori : Timor
Les FL W. bancrofti reprsentent 90% des cas et les FL Brugia sp, 10% des cas.
Signes cliniques
Manifestations aigus inflammatoires rcidivantes
Adnolymphangite : adnopathie(s) et oedme rouge, chaud, douloureux, le long
du trajet dun vaisseau lymphatique, avec ou sans signes gnraux (p. ex. fivre,
nauses, vomissements). Linflammation touche le membre infrieur ou les organes
gnitaux externes ou le sein.
Chez lhomme : inflammation aigu du cordon spermatique (funiculite), de
lpididyme et du testicule (orchi-pididymite).
Les pousses cdent spontanment en une semaine et surviennent habituellement
chez des patients prsentant des manifestations chroniques.
Manifestations chroniques
Lymphdme : dme lymphatique du membre infrieur ou des organes gnitaux
externes ou du sein, secondaire lobstruction des voies lymphatiques par les
macrofilaires. Le lymphdme est dabord rversible puis devient chronique et de
plus en plus svre : hypertrophie de la rgion atteinte, pachydermisation
progressive de la peau (paississement fibreux, formation de plis superficiels puis
profonds et de lsions verruqueuses). Le stade ultime du lymphdme est
llphantiasis.
Chez lhomme : augmentation du volume des bourses par accumulation de liquide
dans la cavit vaginale (hydrocle, lymphocle, chylocle) ; orchi-pididymite
chronique.
Chylurie : urines laiteuses ou eau de riz (rupture dun vaisseau lymphatique dans
les voies urinaires).
Chez les patients parasits par Brugia sp, les lsions gnitales et la chylurie sont rares ;
le lymphdme est souvent confin sous le genou.
Laboratoire
Mise en vidence de microfilaires dans le sang priphrique (frottis, goutte paisse)
7
;
le prlvement doit tre effectu entre 21 heures et 3 heures du matin.
Dans les rgions o la loase et/ou lonchocercose sont co-endmiques, rechercher une
co-infection si le diagnostic de FL est positif.
Traitement
Le traitement est administr en dehors dune pousse aigu.
7
En cas dexamen ngatif chez un patient cliniquement suspect, on peut envisager la recherche dantignes
circulants (test rapide ICT) et/ou une chographie de la rgion inguinale la recherche de nids de vers
( filaria dance sign ).
161
6
La doxycycline PO permet dliminer la majorit des macrofilaires et damliorer le
lymphdme, uniquement si elle est administre en cure prolonge : 200 mg/jour
pendant 4 semaines au minimum. Elle est contre-indique chez lenfant < 8 ans et la
femme enceinte ou allaitante.
La dithylcarbamazine PO en une dose unique (400 mg chez ladulte ; 3 mg/kg chez
lenfant) peut tre une alternative mais nlimine quune partie des macrofilaires
(jusqu 40%) et namliore pas les symptmes ; un traitement prolong na pas plus
deffet quune dose unique ; la DEC est de plus contre-indique en cas
donchocercose et de loase microfilarmie > 2000 mf/ml ainsi que chez la femme
enceinte ou allaitante.
Livermectine (effet macrofilaricide faible, sinon nul) et lalbendazole ne doivent pas
tre utiliss dans le traitement individuel (absence deffet sur les signes cliniques).
En cas de co-infection probable ou confirme par O. volvulus : traiter lonchocercose
(voir page 157) puis administrer la doxycycline.
Contrle/prvention des manifestations inflammatoires et complications infectieuses
Pousses aigus : repos strict, surlvation du membre, sans bandage,
refroidissement du membre (linge humide, bain froid) et antalgiques ; traitement
local antibiotique/antifongique si besoin ; en cas de fivre, antipyrtiques
(paractamol) et hydratation.
Prvention des pousses dadnolymphangite et du lymphdme : hygine du
membre affect
8
, port de chaussures confortables, attention immdiate aux
surinfections bactriennes/fongiques et aux blessures.
Lymphdme constitu : bandage du membre affect dans la journe, surlvation
du membre (aprs avoir retir la bande) en priode de repos, pratique dexercices
simples (flexion-extension des pieds en position couche ou debout, rotation de la
cheville) ; hygine cutane, comme ci-dessus.
Chirurgie
Peut tre indique dans le traitement des manifestations chroniques : lymphdme
volu (drivation-reconstruction), hydrocle et ses complications, chylurie.
8
Lavage au moins une fois/jour (savon et eau temprature ambiante), en insistant sur les plis et les espaces
interdigitaux ; rinage soigneux et schage avec un linge propre ; soin des ongles.
Filarioses
162
CHAPITRE 7
Maladies bactriennes
Mningite bactrienne 165
Ttanos 170
Typhode 174
Brucellose 176
Peste 178
Leptospirose 180
Fivres rcurrentes (borrlioses) 182
Rickettsioses ruptives 185
7
Mningite bactrienne
La mningite bactrienne est une infection aigu des mninges pouvant se compliquer
dune atteinte crbrale et de squelles neurologiques et auditives irrversibles.
La mningite bactrienne est une urgence mdicale. Le traitement repose sur
ladministration parentrale prcoce dun antibiotique pntrant bien le liquide
cphalorachidien. Lantibiothrapie est probabiliste en labsence didentification du
germe ou en lattente de rsultats en cours.
Les germes les plus frquemment en cause varient selon lge et/ou le contexte :
Cas isols de mningite :
Enfant de 0 3 mois :
Enfant 7 jours : bacilles Gram ngatif (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens,
Pseudomona sp, Salmonella sp) et streptocoques du groupe B
Enfant > 7 jours : S. pneumoniae (50% des mningites bactriennes)
L. monocytogenes est occasionnellement responsable de mningite durant cette
priode.
Enfant de 3 mois 5 ans : S. pneumoniae, H. influenza B et N. meningitidis
Enfant de plus de 5 ans et adultes : S. pneumoniae et N. meningitidis
Situations particulires :
Patient immunodprim (HIV, malnutrition) : proportion importante de bacilles
Gram ngatif (notamment Salmonella sp) mais aussi M. tuberculosis
Drpanocytose : Salmonella sp. et S. aureus sont les germes les plus frquents.
Si la mningite est associe une infection cutane ou une fracture du crne, une
infection S. aureus est possible.
Mningite dans un contexte pidmique :
En rgion sahlienne
1
, en saison sche, des pidmies de mningite mningocoque
(Neisseria meningitidis A ou C ou W135) touchent les enfants partir de lge de
6 mois, les adolescents et les adultes. Pendant comme en dehors de ces priodes, tous
les germes habituellement responsables de mningite peuvent galement tre
impliqus, en particulier chez les jeunes enfants.
Signes cliniques
Le tableau clinique dpend de lge du patient :
Enfant de plus dun an et adulte
Fivre, cphales intenses, photophobie, raideur de la nuque
Signes de Brudzinski et de Kernig : le patient allong flchit involontairement les
genoux quand on lui flchit le cou ou quand on lui lve les jambes la verticale,
genoux en extension.
Purpura ptchial ou ecchymotique (souvent li une infection mningocoque)
Dans les formes svres : coma, convulsions, signes de focalisation, purpura
fulminans
1
Mais pas exclusivement, p. ex. Rwanda, Angola, Brsil.
7. Maladies bactriennes
165
7
Enfant de moins dun an
Les signes classiques sont en rgle absents.
Irritabilit, fivre ou hypothermie, altration de ltat gnral, refus de salimenter/
tter ou vomissements
Les autres signes peuvent tre : convulsions, apnes, troubles de la conscience,
bombement de la fontanelle (en dehors des cris) ; occasionnellement : raideur de la
nuque et ruption purpurique.
Laboratoire
Ponction lombaire (PL) :
Examen macroscopique du liquide cphalo-rachidien (LCR) ; dbuter
immdiatement l'antibiothrapie si la PL ramne un LCR trouble.
Examen microscopique : coloration de Gram (une coloration de Gram ngative
nlimine pas le diagnostic) et numration leucocytaire.
En contexte pidmique, une fois ltiologie mningococcique confirme, la PL
n'est plus systmatique pour les nouveaux cas.
Test rapide didentification des antignes solubles.
Remarque : dans les rgions o le paludisme est endmique, liminer un paludisme
svre (test rapide ou frottis et goutte paisse).
Pression Aspect
Num. leucocytaire
(leucocytes/mm
3
)
Protines Autres
LCR normal Limpide < 5 Pandy
< 40 mg/dl
Mningite
bactrienne
++++ Trouble 100-20 000
principalement
neutrophiles
Chez le nouveau-n :
> 20
Chez
limmunodprim,
le nombre de
leucocytes peut tre
< 100
Pandy +
100-500 mg/dl
Coloration de
Gram +
Mningite
virale
Normal
+
Limpide 10-700
principalement
lymphocytes
Pandy
Mningite
tuberculeuse
+++ Limpide ou
lgrement
jaune
< 500
principalement
lymphocytes
Pandy + BAAR+
Mningite
cryptocoque
++++ Limpide < 800
principalement
lymphocytes
Pandy Test encre
de Chine+
Mningite bactrienne
166
Traitement dun cas isol de mningite
Antibiothrapie
Pour le choix de lantibiothrapie et les posologies selon lge, voir le tableau page 169.
Dure de lantibiothrapie :
1) En fonction du germe :
Haemophilus influenzae : 7 jours
Streptococcus pneumoniae : 10-14 jours
Streptocoque groupe B et Listeria : 14-21 jours
Bacilles Gram ngatif : 21 jours
Neisseria meningitidis : voir antibiothrapie dans un contexte pidmique
2) Si ltiologie nest pas connue :
Enfant < 3 mois : 2 semaines aprs la strilisation du LCR ou 21 jours
Enfant > 3 mois et adulte : 10 jours. Il faut envisager de prolonger le traitement ou
de reconsidrer le diagnostic si la fivre persiste au-del de 10 jours. En revanche, un
traitement de 7 jours par la ceftriaxone suffit chez les patients rpondant rapidement
au traitement.
Traitements complmentaires
Ladministration prcoce de dexamthasone rduit le risque de dficit auditif chez les
patients atteints de mningite H. influenzae ou S. pneumoniae. Elle est indique dans
les mningites dues ces germes ou lorsque lagent bactrien en cause est inconnu,
sauf chez le nouveau-n (et dans les mningites prsumes mningocciques en
contexte pidmique).
dexamthasone IV :
Enfant > 1 mois et adulte : 0,15 mg/kg (max. 10 mg) toutes les 6 heures pendant
2 jours. Le traitement doit tre dbut avant ou avec la premire dose dantibiotique,
sinon, il napporte aucun bnfice.
Assurer une bonne alimentation et une bonne hydratation (perfusions, sonde
nasogastrique si ncessaire).
Convulsions : voir page 23.
Coma : prvention d'escarres, soins de bouche, soins d'yeux, etc.
Traitement dune mningite dans un contexte dpidmie
2
Antibiothrapie
N. meningitidis est le germe le plus probable. Le traitement de premire intention (au
dispensaire) est soit le chloramphnicol huileux, soit la ceftriaxone, administr(e) en
une dose unique IM.
1
Pour plus dinformations, se rfrer au guide Conduite tenir en cas dpidmie de mningite mningocoque, MSF.
167
7
Enfant de plus de 2 ans et adulte (sauf femme enceinte ou allaitante)
chloramphnicol huileux IM : 100 mg/kg dose unique sans dpasser 3 g. Administrer la
moiti de la dose dans chaque fesse si ncessaire. Ne pas dpasser les doses indiques.
ou
ceftriaxone IM : 100 mg/kg dose unique, sans dpasser 4 g. Administrer la moiti de la
dose dans chaque fesse si ncessaire.
En l' absence d' amlioration (c.--d. convulsions rptes, fivre > 38,5C,
apparition/aggravation des troubles de la conscience ou des signes neurologiques)
24 heures aprs la premire injection : refaire une 2
e
dose du mme antibiotique.
En labsence damlioration (mmes signes que ci-dessus) 48 heures aprs le dbut du
traitement (c.--d. aprs 2 doses de chloramphenicol huileux ou de ceftriaxone
24 heures dintervalle), reconsidrer le diagnostic. Si aucun diagnostic diffrentiel na
t pos (p. ex. paludisme), traiter par la ceftriaxone en une injection par jour pendant
5 jours.
Enfant de moins de 2 ans
Le traitement dpend du germe le plus probable en fonction de lge du patient,
comme dans un contexte non pidmique (voir page 169).
Femme enceinte ou allaitante
ceftriaxone IM : 100 mg/kg dose unique, sans dpasser 4 g
ou ampicilline IV aux doses indiques page 169
Le chloramphnicol huileux est contre-indiqu.
Traitements complmentaires
Assurer une bonne alimentation et une bonne hydratation (perfusions, sonde
nasogastrique si ncessaire).
Convulsions : voir page 23.
Coma : prvention d'escarres, soins de bouche, soins d'yeux, etc.
Ladministration de dexamthasone nest pas indique.
Age 2-5 ans 6-9 ans 10-14 ans 15 ans
Dose 1,5 g 2 g 2,5 g 3 g
Mningite bactrienne
168
Age 2-5 ans 6-9 ans 10-14 ans 15 ans
Dose 1,5 g 2,5 g 3 g 4 g
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1 3
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5 a n s
> 5 a n s
e t a d u l t e s
Ttanos
Le ttanos est une infection svre due au bacille Clostridium tetani prsent dans le sol et
les djections humaines et animales. Linfection nest pas contagieuse. C. tetani est
introduit dans lorganisme partir dune plaie et produit une toxine dont laction sur le
systme nerveux central est responsable des symptmes du ttanos.
Le ttanos est entirement vitable par la vaccination. Chez les personnes non
vaccines, la plupart des effractions cutanes ou muqueuses comportent un risque de
ttanos, mais les plaies comportant le risque le plus important sont : le moignon
ombilical chez le nouveau-n, les sites opratoires des interventions chirurgicales et
obsttricales ralises sans conditions d'asepsie, les plaies punctiformes, les plaies avec
perte de substance ou corps trangers ou souilles de terre, les plaies par arrachement
ou crasement, les sites dinjections non striles, les plaies chroniques (p. ex. ulcres des
membres infrieurs), les brlures et morsures.
Le ttanos survient chez les personnes qui nont pas t correctement vaccines avant
lexposition ou nont pas bnfici dune prophylaxie adquate immdiatement aprs
lexposition.
Signes cliniques
Le ttanos gnralis est la forme la plus frquente et la plus svre de linfection. Il se
manifeste par une rigidit musculaire qui stend rapidement lensemble du corps et
par des spasmes musculaires paroxystiques trs douloureux. La conscience nest pas
altre.
Chez lenfant et ladulte
Le dlai mdian dapparition des symptmes est de 7 jours (3 21 jours).
La rigidit musculaire dbute au niveau des muscles de la mchoire (difficult puis
impossibilit douvrir la bouche [trismus] empchant le patient de parler, de
salimenter), stend la face (aspect de sourire forc [risus sardonicus]), au cou
(troubles de la dglutition), au tronc (limitation des mouvements respiratoires ;
hyperextension du rachis [opisthotonos]), labdomen (dfense abdominale) et aux
membres (membres infrieurs en extension, membres suprieurs en flexion).
Les spasmes musculaires apparaissent demble ou lorsque la rigidit musculaire
sest gnralise. Ils sont dclenchs par des stimuli ou surviennent spontanment.
Les spasmes du thorax et du larynx peuvent provoquer une dtresse respiratoire ou
une fausse route.
Chez le nouveau-n
Dans 90% des cas, les premiers signes apparaissent dans les 3 14 jours suivant la
naissance.
Les premiers signes sont une grande irritabilit et une difficult tter (rigidit des
lvres, trismus), puis la rigidit musculaire devient gnrale, comme chez ladulte.
Un enfant qui tte et pleure normalement au cours des 2 premiers jours de vie, puis
devient irritable et cesse de tter entre le 3
e
et le 28
e
jour de vie et prsente une rigidit
et des spasmes musculaires, est un cas de ttanos nonatal.
Bien que la porte dentre soit pratiquement toujours le cordon ombilical, linfection
du cordon (omphalite) nest vidente que dans la moiti des cas.
Chercher une septicmie, frquemment associe.
Ttanos
170
Traitement
Lhospitalisation est indispensable et dure en moyenne 3 4 semaines. La mortalit
peut-tre rduite de 50% si la prise en charge est correcte, mme dans les hpitaux
ressources limites.
Soins de base
Le patient est plac en chambre seule, sombre, au calme ; toute stimulation (bruit,
lumire, toucher) est susceptible de dclencher des spasmes douloureux, voire une
dtresse vitale.
Manipuler le patient avec prcaution, sous sdation et le moins possible ; changer de
position toutes les 3 4 heures pour viter les escarres.
Poser une voie veineuse : hydratation, injections dans la tubulure de la perfusion.
Poser une sonde gastrique : hydratation et alimentation ; administration des
mdicaments PO.
Aspiration douce des scrtions (nez, oropharynx).
Hydrater et alimenter le patient en repas fractionns sur 24 heures. Chez le nouveau-n,
donner le lait maternel (tire-lait) toutes les heures (risque dhypoglycmie).
Neutralisation de la toxine
immunoglobuline humaine antittanique IM
Nouveau-n, enfant et adulte : 500 UI dose unique, injecter dans 2 sites spars
Inhibition de la production de la toxine
Le traitement de choix est le mtronidazole IV pendant 7 jours
1
( administrer en 60 min
chez le nouveau-n) :
Nouveau-n : une dose de 15 mg/kg puis, aprs 24 heures, 7,5 mg/kg toutes les 12 heures
Enfant : 7,5 mg/kg toutes les 8 heures
Adulte : 500 mg toutes les 8 heures
Contrle de la rigidit et les spasmes et sdation du patient
En raison du risque lev de dpression/arrt respiratoire lors de ladministration
de doses leves de diazpam, le patient doit tre plac sous surveillance troite et
constante, avec du matriel dintubation et de ventilation manuelle immdiatement
disponible.
La dose et le rythme dadministration dpendent de la rponse clinique et de la
tolrance du patient (surveiller la FR ou la saturation en oxygne).
diazpam
Pour ladministration IV comme pour ladministration intrarectale
2
, diluer 2 ml (10 mg)
de diazpam dans 8 ml de glucose 5% ou de chlorure de sodium 0,9%.
Enfant : 0,1 0,3 mg/kg par voie IV lente (3 5 minutes) ou 0,5 mg/kg par voie rectale,
renouveler toutes les 1 4 heures, sans dpasser 10 mg par dose
Adulte : 10 mg IV lente ou intrarectal
1
La benzylpnicilline IV pendant 10 14 jours peut tre une alternative (deuxime choix) :
Nouveau-n : 80 000 UI/kg/jour (50 mg/kg/jour) en 2 injections espaces de 12 heures
Nourrisson : 125 000 UI/kg/jour (75 mg/kg/jour) en 3 injections espaces de 8 heures
Enfant : 200 000 400 000 IU/kg/jour (120 240 mg/kg/jour) en 4 injections espaces de 6 heures
Adulte : 10 MIU/jour (6 g/jour) en 4 injections espaces de 6 heures
Prendre le relais PO en fonction de lvolution clinique avec phnoxymthylpnicilline (pnicilline V) par sonde
nasogastrique. Enfant : 62,5 mg/kg/jour en 4 prises ; adulte : 2 g/jour en 4 prises.
2
Pour ladministration intrarectale, utiliser une seringue sans aiguille ou adapter une sonde gastrique n8 coupe
sur lembout de la seringue (laisser une longueur de 2-3 cm).
171
7
Ttanos
172
En cas de spasmes svres non contrls par des doses intermittentes, le diazpam peut
tre administr (sauf chez lenfant de moins dun mois) en perfusion continue sous
surveillance troite et constante.
Enfant de plus de un mois et adulte : 3 10 mg/kg administrs sur 24 heures, adapter
selon la rponse clinique.
Contrle de la douleur
En dbut de traitement, si ncessaire ; le risque de dpression respiratoire est major et
la surveillance doit tre renforce :
morphine IV lente (5 minutes)
Nouveau-n : 0,05 mg/kg toutes les 6 heures si ncessaire
Enfant de 1 6 mois : 0,1 mg/kg toutes les 6 heures si ncessaire
Enfant de plus de 6 mois et adulte : 0,1 mg/kg toutes les 4 heures si ncessaire
Traitement de la porte dentre
La plaie doit tre recherche systmatiquement et traiter localement sous sdation :
nettoyage ; pour les plaies profondes, irrigation, dbridement.
En cas dinfection du cordon : pas dexcision ni de dbridement ; traiter une omphalite
bactrienne.
Vaccination antittanique
La vaccination antittanique sera administre une fois le patient guri tant donn que
le ttanos nest pas une maladie immunisante.
En cas de ttanos nonatal, penser galement entreprendre la vaccination de la mre.
Prvention
La prvention est capitale compte tenu de la difficult traiter le ttanos dclar.
1) Prophylaxie post-exposition
Dans tous les cas :
Nettoyage et dsinfection la plaie ; ablation des corps trangers.
Pas dantibiothrapie systmatique vise prventive. La dcision dinstaurer une
antibiothrapie (mtronidazole ou pnicilline) doit tre prise au cas par cas, en
fonction de ltat clinique du patient.
En fonction du statut vaccinal antrieur lexposition :
Vaccination antittanique (VAT)
3
et immunoglobuline : voir indications ci-dessous.
3
Vaccin contenant la toxine antittanique, p. ex. TT ou DT ou dT ou DTC ou DTC + HepB ou DTC+ Hib + HepB
en fonction du vaccin disponible et de lge du patient.
Risque
Vaccination complte (3 doses ou plus)
La dernire dose a t administre il y a :
< 5 ans 5-10 ans > 10 ans
Vaccination incomplte
(moins de 3 doses)
ou absente ou statut inconnu
Plaie mineure
propre
Rien Rien
VAT
une dose
de rappel
Commencer ou complter la VAT
Toutes les
autres plaies
Rien
VAT
une dose
de rappel
VAT
une dose
de rappel
Commencer ou complter la VAT
et
Administrer limmunoglobuline
antittanique
vaccin antittanique IM
Enfant et adulte : 0,5 ml/injection
Si vaccination absente ou statut inconnu : administrer au minimum 2 doses
4 semaines dintervalle.
Si vaccination incomplte : administrer une dose.
Ensuite, pour obtenir une protection de longue dure, complter jusqu 5 doses selon
le schma indiqu dans le tableau ci-dessous.
immunoglobuline humaine antittanique IM
Enfant et adulte : 250 UI dose unique ; 500 UI en cas de plaie > 24 heures
Injecter le vaccin et limmunoglobuline en 2 points diffrents, en utilisant 2 seringues
diffrentes.
2) Vaccination de routine (prophylaxie pr-exposition)
Enfants : 5 doses au total, une premire srie de 3 doses de DTC ou DTC + HepB ou
DTC + Hib + HepB administres un mois dintervalle, avant lge dun an (p. ex.
lge de 6, 10 et 14 semaines), puis une 4
e
dose dun vaccin contenant lanatoxine
ttanique entre lge de 4 7 ans, puis une 5
e
dose entre 12 et 15 ans.
Femmes en ge de procrer : 5 doses au cours de la priode de fcondit, une srie de
3 doses de dT ou TT avec un intervalle dau moins un mois entre la 1
re
et la 2
e
dose et
un intervalle dau moins 6 mois entre la 2
e
et 3
e
dose, puis deux autres doses, chacune
au moins un an dintervalle, p. ex. loccasion de grossesses (voir tableau ci-
dessous).
Femmes enceintes : si la femme na jamais t vaccine ou que son statut vaccinal est
inconnu, 2 doses de dT ou TT durant la grossesse en cours pour prvenir le risque de
ttanos chez la mre et le nouveau-n : la 1
re
ds que possible au cours de la grossesse
et la 2
e
au moins 4 semaines aprs la premire et au moins 2 semaines avant
laccouchement. Cette vaccination permet de protger plus de 80% des nouveau-ns du
ttanos nonatal. Une dose unique noffre aucune protection. Aprs laccouchement,
poursuivre pour complter 5 doses, comme pour une femme en ge de procrer.
3) Autres mesures
Hygine lors de laccouchement, y compris domicile.
173
7
Dose Calendrier vaccinal chez ladulte Niveau et dure de la protection
VAT1
Au premier contact avec le service de sant
ou ds que possible au cours de la grossesse
Aucune protection
VAT2 Au moins 4 semaines aprs VAT1
80%
1 3 ans
VAT3
6 mois 1 an aprs VAT2
ou pendant la grossesse suivante
95%
5 ans
VAT4
1 5 ans aprs VAT3
99%
10 ans
VAT5
1 10 ans aprs VAT4
99%
Toute la priode de fcondit
Typhode
Septicmie due Salmonella typhi, point de dpart intestinal puis diffusion sanguine
travers le systme lymphatique. La contamination est directe (mains sales) ou indirecte
(eau ou aliments souills).
Signes cliniques
Fivre prolonge (plus dune semaine), cphales, asthnie, insomnie, anorexie,
pistaxis.
Douleur ou lourdeur abdominales, diarrhe ou constipation, gargouillements.
Troubles neuropsychiques (tuphos), prostration.
Splnomgalie modre, bradycardie relative (pouls non en rapport avec la fivre).
Le diagnostic diffrentiel peut-tre difficile avec : infection respiratoire basse ou
infection urinaire ; paludisme ou dengue dans les zones endmiques.
Les complications peuvent survenir la phase d'tat et durant la convalescence (mme
sous traitement) : hmorragie ou perforation digestive, pritonite, septicmie,
myocardite, encphalite, coma.
Laboratoire
Leucopnie relative (le nombre de globules blancs est normal malgr la septicmie).
Mise en vidence de S. typhi dans le sang (hmocultures) et les selles, pendant les
2 premires semaines. Pour les hmocultures, prlever au moins 10 ml de sang.
Le srodiagnostic de Widal est inutile (faible sensibilit et spcificit).
Traitement ( lhpital)
Isoler le patient.
Surveiller troitement, hydrater et traiter la fivre (voir fivre, page 26).
Une antibiothrapie prcoce base sur le rsultat des hmocultures peut faire chuter
la mortalit de 10-20% moins d'1%. La voie orale est plus efficace que la voie
injectable. Si le patient ne peut prendre le traitement par voie orale, commencer par
voie injectable et prendre le relais par voie orale ds que possible.
Antibiothrapie en dehors de la grossesse et l'allaitement
Le traitement de choix est la ciprofloxacine PO pendant 5 7 jours
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 2 prises (la ciprofloxacine est habituellement
contre-indique chez l'enfant de moins de 15 ans, mais le risque vital de la typhode
place le risque d'effets indsirables au second plan)
Typhode
174
La cfixime PO pendant 7 jours est une alternative possible la ciprofloxacine chez
l'enfant de moins de 15 ans :
Enfant de plus de 3 mois : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
A dfaut, et en l'absence de rsistances :
ou
chloramphnicol PO pendant 10 14 jours selon la svrit
S. typhi dveloppe rapidement des rsistances aux quinolones. Dans ce cas :
1
pendant 10 14 jours selon la svrit
Adulte : 2 4 g/jour en une injection
Antibiothrapie chez la femme enceinte ou allaitante
Chez la femme enceinte, la typhode expose un risque majeur de complications
maternelles (perforation digestive, pritonite, septicmie) et ftales (avortement,
accouchement prmatur, mort in utero).
En l'absence de rsistances :
amoxicilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 14 jours
En cas de rsistances :
1
: 2 4 g/jour en une injection pendant 10 14 jours selon la
svrit
Sinon, utiliser la ciprofloxacine PO (habituellement dconseille chez la femme
enceinte ou allaitante, mais le risque vital de la typhode place le risque d'effets
indsirables de la ciprofloxacine au second plan). Pour la posologie, voir ci-dessus.
Remarque : la fivre persiste 4 5 jours aprs le dbut du traitement, mme si
lantibiothrapie est efficace. Il est essentiel de traiter la fivre et de rechercher
lapparition de complications maternelles ou ftales.
Chez les patients prsentant une typhode svre avec troubles neurologiques,
psychiques (hallucinations, altration de la conscience) ou hmorragie digestive :
dexamthasone IV : dose initiale de 3 mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 6 heures pendant
2 jours
Prvention
Dsinfection des excrments avec une solution chlore 2 %.
Hygine individuelle (lavage des mains) et collective (hygine et assainissement).
La vaccination doit tre discute : elle peut-tre utile dans certains cas (groupe dge
risque ; zone hyperendmique) mais son efficacit est controverse.
1
175
7
Brucellose
Zoonose occasionnellement transmise lhomme. Les animaux domestiques sont les
plus touchs et constituent le rservoir partir duquel lhomme se contamine.
La contamination seffectue par ingestion de lait cru infect non pasteuris et par
contact direct avec des animaux infects ou des objets souills la faveur dune
excoriation cutane. La transmission interhumaine directe est rare.
Les germes responsables sont des bacilles Gram ngatif du type Brucella :
B. melitensis (ovins, caprins), B. abortus (bovins), B. suis (porcins) et plus rarement
B. canis et B. ovis.
La maladie est cosmopolite et svit essentiellement en zone rurale. Insuffisamment
connue en zone intertropicale, son incidence est probablement sous-value.
Signes cliniques
Les signes cliniques et les symptmes associs sont fluctuants et non caractristiques.
Le diagnostic est rendu difficile par lextrme variabilit des tableaux cliniques.
Forme aigu septicmique
Forme commune : les signes sinstallent progressivement en une 2 semaines : fivre
ondulante jusqu 39-40C, puis rsolution spontane sur une priode de 10
15 jours, sueurs nocturnes, frissons, asthnie, douleurs articulaires et musculaires.
Une sacro-ilite, des arthrites (genou), une orchite peuvent tre observs.
En zone intertropicale, une fivre leve qui persiste malgr un traitement
antipaludique bien conduit doit faire voquer une brucellose aigu.
Autres formes cliniques :
Forme typhodique dbut brutal avec syndrome septicmique : fivre leve en
plateau, dlire, tuphos, signes abdominaux.
Forme infra-clinique : signes cliniques peu spcifiques, peu marqus, nincitant pas
le patient consulter. Srologie positive.
Brucellose secondaire
Asthnie prolonge. Manifestations focalises :
Atteintes osto-articulaires : arthrite de la hanche, sacro-ilite, spondylodiscite avec
sciatalgies (pseudo mal de Pott).
Atteintes neuromninges : mningite liquide clair (pseudo-tuberculeuse),
mningo-encphalite, atteinte neurologique priphrique avec troubles moteurs
et/ou sensitifs compliquant un foyer vertbral.
Brucellose chronique
Signes gnraux : asthnie physique et psychique, sueurs, polyalgies.
Signes focaux : foyers peu volutifs osseux, neuromnings ou viscraux.
Laboratoire
Lhmoculture lorsquelle est ralisable permet la mise en vidence du germe en
phase aigu.
Brucellose
176
Le test d'agglutination au Rose-Bengale (ou Card-test) permet de mettre en vidence
les anticorps spcifiques. Il est simple, peu coteux, spcifique et sensible dans les
brucelloses aigus et focalises.
Les autres tests srologiques (test de Wright ELISA, immunofluorescence indirecte,
test de Coombs) sont rarement ralisables.
Traitement
Le traitement est bas sur lassociation de deux antibiotiques. La streptomycine et la
rifampicine tant galement utilises dans le traitement de la tuberculose, il est
impratif dliminer au pralable une tuberculose active (interrogatoire, examen
clinique et radiographie pulmonaire si possible). Lutilisation de la rifampicine doit tre
strictement limite aux indications ci-dessous.
Forme aigu septicmique
Enfant de plus de 8 ans et adulte (sauf femme enceinte ou allaitante) :
doxycycline PO
Enfant : 100 200 mg/jour en une ou 2 prises pendant 6 semaines
Adulte : 200 mg/jour une ou 2 prises pendant 6 semaines
+ streptomycine IM
Enfant : 15 mg/kg/jour en une injection pendant 2 semaines
Adulte : 1 g/jour en une injection pendant 2 semaines
Enfant de moins de 8 ans :
cotrimoxazole PO : 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises pendant 6 semaines
+ gentamicine IM : 7,5 mg/kg/jour en une ou 2 injections pendant 2 semaines
ou rifampicine PO : 15 mg/kg/jour en une prise pendant 6 semaines
Femme enceinte ou allaitante :
cotrimoxazole PO : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour diviser en 2 prises pendant 6 semaines
+ rifampicine PO : 600 mg/jour en une prise pendant 6 semaines
Remarque :
Chez la femme enceinte, lassociation cotrimoxazole + rifampicine peut tre
administre quelque soit lge de la grossesse si le traitement savre indispensable.
Il est conseill dassocier de la vitamine K pour prvenir un accident hmorragique :
phytomnadione (ampoule 10 mg/ml, 1 ml) :
Chez la mre : 10 mg/jour PO pendant les 15 jours prcdant la date prsume de
laccouchement
Chez lenfant : 2 mg PO la naissance, renouveler aprs 4 7 jours
Brucellose focalise
Mme schma thrapeutique que pour les formes aigus mais pour une dure de
6 semaines 3 mois en fonction de limportance du foyer. Le drainage chirurgical
d'un abcs hpatique ou splnique peut tre indiqu.
Neurobrucellose ou endocardite : association rifampicine + doxycycline + gentamicine.
Lantibiothrapie nest daucun bnfice dans la brucellose chronique non focalise.
Prvention
Hygine des mains et des vtements au contact du btail.
Faire bouillir le lait, viter la consommation de fromage frais et de viande mal cuite.
177
7
Peste
Zoonose due au bacille Gram ngatif Yersinia pestis touchant essentiellement les
rongeurs sauvages et domestiques.
La transmission l'homme peut tre indirecte (piqres de puces) ou directe (contact
de la peau excorie avec le rongeur). La contamination interhumaine s'effectue par
lintermdiaire de piqres de puces et par voie arienne pour la forme pulmonaire.
De vastes foyers d'infection animale persistent en Asie Centrale et du Sud-Est,
Afrique, Madagascar, Amrique du Nord et du Sud.
Signes cliniques et volution
Il existe 3 formes cliniques principales :
La peste bubonique est la forme la plus commune : fivre leve, frissons, cphales,
associs un (ou plusieurs) ganglion le plus souvent inguinal trs douloureux
(bubon). Signes digestifs frquents : douleurs abdominales, vomissements, diarrhe,
etc. En labsence de traitement, le dcs survient dans 50% des cas par septicmie.
La peste septicmique est une complication de la peste bubonique non traite,
volution foudroyante.
La peste pulmonaire est une forme trs contagieuse : fivre leve, frissons, cphales,
myalgies associs une toux quinteuse, des hmoptysies et une dtresse respiratoire.
Cette forme est rapidement volutive et mortelle en labsence de traitement. Il sagit
soit dune complication de la peste bubonique soit d'une infection primaire,
conscutive une transmission arienne.
Occasionnellement, la maladie peut prendre la forme dune mningite pesteuse.
Laboratoire
Isoler le germe (examen direct et culture) par ponction du bubon, hmoculture,
prlvement de crachats ou ponction lombaire, selon la forme.
Srologie ELISA rapidement positive aprs le dbut de la maladie.
Le transport des prlvements ncessite une chane de froid ( dfaut, ne pas
dpasser 30C).
Conduite tenir et traitement
En cas de suspicion de peste : prlever les chantillons pour mise en culture et
antibiogramme puis traiter immdiatement sans attendre la confirmation du
diagnostic. Informer les autorits sanitaires ds confirmation du diagnostic.
Isolement :
Pour les malades atteints de peste bubonique, lisolement nest pas ncessaire, traiter
le malade, sa literie, ses vtements avec un insecticide (permthrine poudre poudrer
0,5% par exemple ; pour le mode demploi, voir pdiculoses, page 101). Observer les
rgles lmentaires dhygine (lavage de mains, port de blouse, de gants, etc.).
Confinement strict pour les malades atteints de peste pulmonaire primitive ou
secondaire. Leur literie, vtements, crachats et excrments doivent tre dsinfects avec
une solution chlore. Observer les rgles lmentaires dhygine (lavage des mains,
port de blouse, de gants, etc.) et port du masque pour le patient et les soignants.
Peste
178
179
7
Traitement des cas suspects ou confirms
Lorsque le traitement est prcoce, la gurison est rapide et totale. Les pnicillines,
cphalosporines et macrolides ne doivent pas tre utiliss.
Les aminosides, les cyclines, le chloramphnicol et les sulfamides sont actifs. Se
conformer au protocole national. A titre indicatif :
streptomycine IM pendant 10 jours
Enfant : 30 mg/kg/jour diviser en 2 injections espaces de 12 heures
Adulte : 2 g/jour diviser en 2 injections espaces de 12 heures
gentamicine IM pendant 10 jours
Nouveau-n et enfant de moins dun an : 7,5 mg/kg/jour diviser en 2 injections
Enfant de plus dun an : 6 mg/kg/jour diviser en 2 injections
Adulte : 3 mg/kg/jour diviser en 2 injections
doxycycline PO pendant 10 jours
Enfant de plus de 8 ans et adulte : 200 mg/jour en une ou 2 prises
choramphnicol PO ou IV pendant 10 jours
Enfant de plus dun an et adulte : 50 mg/kg/jour diviser en 4 prises ou injections
espaces de 6 heures
Choix prfrentiel des antibiotiques
Remarque : afin dviter lapparition de rsistances la streptomycine dans le
traitement de la tuberculose, utiliser de prfrence la doxycycline ou le
chloramphnicol dans la peste bubonique.
Chimioprophylaxie des contacts
En cas de contact et jusqu une semaine aprs la fin de lexposition :
doxycycline PO pendant la dure du contact (minimum 5 jours)
Enfant de plus de 8 ans et adulte : 100 200 mg/jour en une ou 2 prises
ou
cotrimoxazole PO pendant la dure du contact (minimum 5 jours)
Enfant : 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 1600 mg SMX + 320 mg TMP/jour diviser en 2 prises
Prvention
La lutte contre les puces joue un rle essentiel dans le contrle d'une pidmie.
Prvention long terme : assainissement et lutte contre les rats.
Le vaccin contre la peste est rserv aux personnes haut risque dexposition
(personnel de laboratoire manipulant des rongeurs) et ne peut en aucun cas tre un
moyen de lutte en cas dpidmie.
Indications 1er choix Alternative
Peste bubonique doxycycline chloramphnicol ou streptomycine
Peste pulmonaire streptomycine
Peste septicmique streptomycine chloramphnicol
Mningite pesteuse chloramphnicol
Femme enceinte ou allaitante gentamicine
Leptospirose
Zoonose due des spirochtes du genre Leptospira, touchant de nombreux animaux
domes tiques ou sauvages (en particulier les rongeurs et principalement le rat d'gout).
La contamination humaine est indirecte (contact de la peau excorie ou des
muqueuses avec de leau contamine par des urines animales, lors de baignades par
exemple) et plus rarement directe, par contact avec les animaux infects.
Signes cliniques
Le diagnostic est difficile en raison de la diversit des tableaux cliniques. On distingue
habituellement la forme modre (la plus frquente, dvolution favorable) et la forme
svre (avec atteintes viscrales multiples).
Forme modre
Aprs une 3 semaines dincubation : syndrome grippal (fivre leve, frissons,
cphales, myalgies) souvent associ des troubles digestifs (anorexie, douleurs
abdominales, nauses, vomissements) et parfois pulmonaires (toux, douleurs
thoraciques). Autres signes : hmorragie conjonctivale, hpato-splnomgalie,
adnopathies multiples. Un ictre discret peut-tre prsent mais cette forme est le
plus souvent anictrique.
Les signes rgressent aprs 5 6 jours, puis rapparaissent, avec parfois syndrome
mning pouvant se compliquer d'encphalite ou de mylite.
Forme svre ou syndrome de Weil
Le dbut de la maladie est identique aux formes moins svres de leptospirose. Aprs
quelques jours, atteinte hpato-rnale infectieuse aigu avec fivre, ictre,
insuffisance rnale avec oligo-anurie ; syndrome hmorragique diffus (purpura,
ecchymoses, pistaxis, etc.), signes pulmonaires (toux, douleurs thoraciques,
hmoptysie) ou cardiaque (myocardite, pricardite).
Courbe thermique et volution de la leptospirose

Prsence d'anticorps
Prsence de leptospires
Temprature
37
40
1
5 10 15 20
Ictre
Azotmie
jours
dans le sang
dans le LCR
dans les urines
Leptospirose
180
Laboratoire
Isolement par culture des leptospires dans le sang, le LCR (en 1
re
phase) ou les urines
(en 2
me
phase).
Srodiagnostic : immunofluorescence ou ELISA (les anticorps sont retrouvs partir
du 8
me
jour).
Numration-formule sanguine : hyperleucocytose franche polynuclaires.
En cas de syndrome mning : la ponction lombaire montre un liquide clair avec le
plus souvent une lymphocytose et protinorachie voisine de 1 g/litre.
Urines : protinurie, leucocyturie, parfois hmaturie et cylindrurie.
Traitement
Repos et traitement de la fivre : paractamol PO (voir fivre, page 26)
Lacide actylsalicylique (aspirine) est contre-indiqu (risque hmorragique).
Antibiothrapie dbuter le plus tt possible :
Forme modre
amoxicilline PO
Adulte : 2 g/jour diviser diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
ou
doxycycline PO (sauf chez la femme enceinte ou allaitante et lenfant de moins de 8 ans)
Enfant de plus de 8 ans : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Adulte : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
ou
rythromycine PO
Forme svre
ampicilline IV
Adulte : 4 6 g/jour diviser en 3 injections
Passer la voie orale ds que possible avec amoxicilline pour complter 7 jours de
traitement.
ou
rythromycine IV
Enfant : 50 mg/kg/jour diviser en 3 ou 4 injections
Passer la voie orale ds que possible pour complter 7 jours de traitement.
Prvention
Eviter les bains si notion d'endmie.
Lutte contre les rats, assainissement, hygine de l'eau.
Vaccination uniquement pour les professionnels exposs.
181
7
Fivres rcurrentes (borrlioses)
Les fivres rcurrentes (FR) sont dues des spirochtes du genre Borrelia, transmises
lhomme par des arthropodes vecteurs.
Fivre rcurrente poux (FRP)
La FRP est due Borrelia recurrentis. La maladie volue sur un mode pidmique
lorsque les conditions favorables la propagation de poux de corps sont runies :
saison froide, promiscuit et mauvaises conditions dhygine (p. ex. camps de rfugis,
prisons). Les foyers endmiques se situent principalement au Soudan, dans la Corne de
lAfrique et en particulier en Ethiopie. La FRP peut tre associe au typhus pidmique
(voir page 185). En labsence de traitement, la mortalit varie de 15 40%.
Signes cliniques
La principale caractristique des FR est la succession dpisodes fbriles spars par
des phases apyrtiques denviron 7 jours (4 14 jours).
Le premier accs dure environ 6 jours :
Fivre leve (> 39C) dapparition brutale, cphales et fatigue intenses, algies
diffuses (myalgies, lombalgies, arthralgies), souvent associs des troubles
digestifs (anorexie, douleurs abdominales, vomissements, diarrhe).
Une splnomgalie est frquente ; des signes hmorragiques (p. ex. ptchies,
injection conjonctivale, pistaxis, gingivorrhagie), un ictre et des troubles
neurologiques peuvent tre prsents.
Lpisode fbrile sachve par une crise avec lvation de la temprature, du
pouls et de la pression artrielle, suivie dune dfervescence thermique et dune
hypotension pouvant durer plusieurs heures.
Aprs le premier accs, des rcurrences fbriles se produisent, de moins en moins
svres et une immunit de courte dure sinstalle.
Complications :
collapsus au cours de la dfervescence, myocardite, hmorragie crbrale ;
au cours de la grossesse : avortement, accouchement prmatur, mort ftale in
utero, dcs nonatal.
En pratique, dans un contexte pidmiologique compatible (voir ci-dessus), un cas
suspect de FRP est, selon la dfinition de lOMS, un patient prsentant une fivre leve
associe deux des signes suivants : arthralgies svres, frissons, ictre ou signe dhmorragie
(pistaxis ou autre) ou un patient prsentant une fivre leve rpondant mal au traitement
antipaludique. Les vtements doivent tre examins la recherche de poux de corps et
lentes.
182
Laboratoire
Le diagnostic est confirm par la mise en vidence de Borrelia dans le sang par frottis et
goutte paisse (coloration par le Giemsa). Le prlvement doit imprativement tre
ralis lors des priodes fbriles. Les spirochtes ne sont pas visibles dans le sang
priphrique pendant les phases afbriles. De plus, le nombre de spirochtes circulant
tend dcrotre chaque nouvel pisode fbrile.
Traitement
Antibiothrapie (cas suspects ou confirms et contacts proches) :
doxycycline PO
1
Enfant : 100 mg dose unique
Adulte : 100 ou 200 mg dose unique
ou rythromycine PO
Enfant 5 ans : 250 mg dose unique
Enfant > 5 ans et adulte : 500 mg dose unique
Traitement des douleurs et de la fivre (paractamol PO) et prvention ou traitement
de la dshydratation en cas de diarrhe associe.
Llimination des poux de corps est essentielle au contrle de lpidmie (voir
page 101).
Fivres rcurrentes tiques (FRT)
Les FRT sont dues plusieurs autres espces de Borrelia. Elles sont endmiques dans les
rgions chaudes et tempres du monde, notamment en Afrique (Tanzanie, RDC,
Sngal, Mauritanie, Mali, Corne de lAfrique) et principalement en milieu rural. Elles
reprsentent une cause importante de mortalit et de morbidit chez les femmes
enceintes et les enfants. En labsence de traitement, la mortalit varie de 2 15%.
Signes cliniques
Mme prsentation et complications que pour la FRP mais les troubles neurologiques
(notamment paralysie des nerfs crniens et mningite lymphocytaire) sont plus
frquents et le nombre de rcurrences est plus important que dans la FRP.
Le diagnostic clinique est difficile, en particulier lors du premier accs : les cas sont
sporadiques ; la morsure de la tique est indolore et passe habituellement inaperue ; les
symptmes ressemblent ceux du paludisme, de la fivre typhode, de la leptospirose,
de certaines arboviroses (fivre jaune, dengue) ou rickettsioses et de la mningite.
1
La doxycycline est habituellement contre-indique chez lenfant de moins de 8 ans et la femme enceinte.
Toutefois, en l'absence d'rythromycine, elle peut tre utilise dans le traitement de la fivre rcurrente poux,
l'administration d'une dose unique ne devant pas induire d'effets indsirables.
183
7
Laboratoire
Comme pour la FRP, le diagnostic repose sur la mise en vidence de Borrelia dans le
sang.
En cas de forte suspicion clinique, renouveler les examens si le premier frottis est
ngatif.
Traitement
Antibiothrapie :
doxycycline PO
Enfant de plus de 8 ans : 100 mg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
Adulte (sauf femmes enceintes) : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou rythromycine PO
Enfant de moins de 8 ans : 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
Femme enceinte : 2 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
Traitement des douleurs et de la fivre (paractamol PO) et prvention ou traitement
de la dshydratation en cas de diarrhe associe.
Le traitement antibiotique peut induire une raction de Jarish-Herxheimer (fivre
leve, frissons, chute de la pression artrielle et parfois choc). Il est recommand
de garder le patient en observation pendant les 2 heures qui suivent la premire
dose dantibiotique pour prendre en charge une raction svre (traitement
symptomatique du choc). La raction de Jarish-Herxheimer semble plus frquente
dans la FRP que dans les FRT.
184
Rickettsioses ruptives
Fivres ruptives dues des bactries du genre Rickettsia transmises lhomme par un
arthropode vecteur. On distingue 3 grands groupes : typhus, boutonneux et extrme-oriental.
Signes cliniques : voir page suivante.
Laboratoire
Mise en vidence des IgM spcifiques de chaque groupe par immunofluorescence
indirecte. La confirmation du diagnostic est obtenue par deux prlvements
srologiques 10 jours dintervalle. En pratique, les signes cliniques et le contexte
pidmiologique suffisent voquer le diagnostic et dbuter le traitement.
Traitement
Symptomatique :
Hydratation (PO ou IV si le malade ne peut pas boire)
Fivre : paractamol PO (voir fivre, page 26). Lacide actylsalicylique (aspirine) est
contre-indiqu cause du risque hmorragique.
Antibiothrapie
1
pendant 7 jours ou jusqu 2 jours aprs la disparition de la fivre :
doxycycline PO (sauf chez lenfant de moins de 8 ans et la femme enceinte ou allaitante)
Enfant de plus de 8 ans : 100 200 mg/jour en une ou 2 prises
Adulte : 200 mg/jour en une ou 2 prises
ou chloramphnicol PO (sauf chez la femme enceinte ou allaitante)
Chez la femme enceinte ou allaitante :
josamycine PO
2
: 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 8 jours
En cas de typhus pidmique, la doxycycline PO 200 mg en une prise unique est le
traitement de choix mais expose un risque de rechutes.
Remarque : la doxycycline est habituellement contre-indique chez lenfant de moins de
8 ans et chez la femme enceinte ou allaitante. Cependant, ladministration dune prise unique
ne devrait pas, en principe, induire deffets indsirables. Sinformer du protocole national.
Prvention
Typhus pidmique : lutte contre les poux de corps (page 101).
Typhus murin : lutte contre les puces puis contre les rats.
Fivres boutonneuses : viter les piqres de tiques par le port de vtements et
lutilisation de rpulsifs.
Typhus des broussailles : utilisation de rpulsifs, doxycycline PO en chimio -
prophylaxie ( titre indicatif, 200 mg par semaine en une prise chez ladulte).
1
Contrairement aux borrlioses, lantibiothrapie n'entrane pas de raction de Jarish-Herxheimer. Cependant, la
distribution gographique des borrlioses et des rickettsioses tant parfois la mme, une raction est possible du
fait de cette association (voir borrlioses, page 182).
2
Seuls certains macrolides sont utilisables. Lrythromycine est inefficace.
185
7
Rickettsioses ruptives
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CHAPITRE 8
Maladies virales
Rougeole 189
Poliomylite 192
Rage 194
Hpatites virales 198
Dengue 201
Fivres hmorragiques virales 204
Infection par le HIV et sida 207
Rougeole
La rougeole est une infection virale aigu trs contagieuse. La transmission du virus
seffectue par voie arienne (inhalation de microgouttelettes mises par une personne
infecte). La rougeole touche principalement les enfants de moins de 5 ans et peut tre
prvenue par la vaccination.
Pour plus dinformations, se rfrer au guide Prise en charge dune pidmie de rougeole,
MSF.
Signes cliniques
La priode dincubation est denviron 10 jours.
Phase dinvasion ou catharrale (2 4 jours)
Fivre leve (39-40C) associe une toux, un coulement nasal et/ou une
conjonctivite (yeux rouges et larmoyants).
Signe de Koplick : petites taches blanches-bleutres reposant sur une base
rythmateuse, sur la face interne des joues. Ce signe est spcifique de la rougeole
mais pas toujours prsent au moment de lexamen. Il nest pas ncessaire de le
retrouver pour poser le diagnostic de rougeole.
Phase ruptive (4 6 jours)
En moyenne 3 jours aprs le dbut des symptmes : ruption de maculopapules
rythmateuses, non prurigineuses, s'effaant la pression, voluant selon une
topographie descendante : front, puis face, cou et tronc (2
e
jour), abdomen et
membres infrieurs (3
e
et 4
e
jour).
En parallle, rgression des signes oculo-respiratoires. En labsence de complications,
la fivre disparat lorsque lruption atteint les pieds.
Lruption disparat vers le 5
e
jour, selon une topographie descendante, comme elle
est apparue, de la tte aux pieds.
La phase ruptive est suivie dune desquamation pendant une ou 2 semaines, trs
prononce sur les peaux sombres (la peau prend un aspect tigr).
En pratique, un patient qui prsente une ruption maculopapuleuse fbrile et lun des
signes suivants : toux ou coulement nasal ou conjonctivite, est un cas clinique de
rougeole.
Complications
La plupart des cas de rougeole prsentent au moins une complication :
Respiratoires et ORL : pneumonie, otite moyenne, laryngotrachobronchite
Oculaires : conjonctivite purulente, kratite, xrophtalmie (risque de ccit)
Digestives : diarrhe avec ou sans dshydratation, stomatite plus ou moins svre
Neurologiques : convulsions fbriles ; rarement, encphalite
Malnutrition aigu induite ou aggrave par la rougeole (priode post-rougeole)
Les causes immdiates de dcs les plus frquentes sont les pneumonies et la
dshydratation.
8. Maladies virales
189
8
Conduite tenir
Hospitaliser si lenfant prsente au moins une complication majeure :
Incapacit de boire ou de tter ou vomissements
Troubles de la conscience ou convulsions
Dshydratation
Pneumonie svre (pneumonie avec dtresse respiratoire ou cyanose ou saturation
O
2 < 90%)
Laryngotrachobronchite aigu (croup)
1
Atteinte de la corne (douleur, photophobie, rosion ou opacit cornenne)
Stomatite empchant lalimentation
Malnutrition aigu
Traiter en ambulatoire si lenfant na aucune complication majeure, ou pas de
complication du tout ou une complication mineure :
Pneumonie sans signe de gravit
Otite moyenne aigu
Conjonctivite purulente (pas datteinte de corne)
Diarrhe sans dshydratation
Candidose orale bnigne (hydratation/alimentation orale possible)
En cas de doute, garder lenfant en observation quelques heures.
Eviction/Isolement des cas
Isolement des patients hospitaliss
Eviction des lieux publics (coles p.ex.) pour les enfants traits en ambulatoire
Traitement
Traitement symptomatique et prventif
Traiter la fivre (paractamol, page 26).
Faire boire lenfant (risque important de dshydratation).
Augmenter la frquence des ttes ou des repas (toutes les 2 3 heures).
Dsencombrer le rhinopharynx pour viter une surinfection des voies respiratoires et
amliorer le confort (mouchage frquent ou lavage du nez).
Nettoyer les yeux l'eau propre 2 fois/jour et administrer du rtinol J1 et J2 (voir
page 122) pour viter des complications oculaires.
Chez lenfant de moins de 5 ans : amoxicilline PO pendant 5 jours titre prventif
(rduction des surinfections respiratoires et oculaires).
En cas de diarrhe aqueuse sans dshydratation : rhydratation orale, Plan A de
lOMS.
Poser une sonde gastrique pour quelques jours en cas de stomatite empchant
lenfant de boire.
Traitement des complications
Voir page suivante
1
Les symptmes (cri ou voix rauque, gne respiratoire, bruit inspiratoire strident [stridor inspiratoire], toux
caractristique, aboyante ) sont lis linflammation et au rtrcissement du larynx. Le croup est considr
comme bnin si le stridor apparat lorsque lenfant sagite ou pleure mais disparat lorsque lenfant se calme.
Lenfant doit toutefois tre surveill car son tat gnral et respiratoire peut rapidement se dgrader. Le croup est
svre lorsque le stridor persiste au repos (il est continu) ou saccompagne dune dtresse respiratoire.
Rougeole
190
Prvention
Pas de chimioprophylaxie des contacts.
Vaccination :
La premire dose de vaccin est administre ds l'ge de 9 mois. S'il existe un risque
lev d'infection (regroupement de population, pidmie, malnutrition, enfants ns
de mre infecte par le HIV, etc.), administrer une dose ds lge de 6 mois (entre
6 et 8 mois) puis une autre dose partir de l'ge de 9 mois (en respectant un
intervalle dun mois minimum entre les 2 doses).
Une seconde dose doit tre administre avant lge de 5 ans pour rattraper les
enfants non vaccins ou non rpondants la premire dose.
Traitement des complications
Pneumonie svre ceftriaxone IV ou IM + cloxacilline IV puis relais avec amoxicilline/acide
clavulanique PO (voir pages 68-69)
+ oxygne si cyanose ou saturation O2 < 90%
+ salbutamol si sifflements expiratoires et sibilants lauscultation
Surveillance troite.
Pneumonie sans
signes de gravit
Croup Surveillance hospitalire. Garder lenfant au calme. Lagitation et les
pleurs aggravent les symptmes.
En cas de croup svre :
dexamthasone IM : 0,6 mg/kg dose unique
+ pinphrine (adrnaline, ampoule 1 mg/ml) en nbulisation :
0,5 ml/kg (max. 5 ml)
+ oxygne si cyanose ou saturation O2 < 90%
Surveillance intensive jusqu la rsolution des symptmes.
Otite moyenne
aigu
Voir page 57
Dshydratation Plan B ou C de lOMS selon limportance de la dshydratation.
Candidose orale Voir page 92
Conjonctivite
purulente
Voir page 123
Kratite/
kratoconjonctivite
ttracycline ophtalmique 1%, 2 fois/jour pendant 7 jours
+ rtinol PO une dose J1, J2, J8 (voir page 121)
+ protection sur lil et tramadol PO partir de lge de 6 mois (voir
page 32).
Pas de corticodes locaux.
Xrophtalmie Voir page 121
Convulsions fbriles Voir page 23
8. Maladies virales
191
8
Poliomylite
Infection virale aigu due un poliovirus (srotypes 1, 2 et 3). La transmission est
directe (fco-orale) ou indirecte (ingestion deau ou daliments contamins par des
selles). Lhomme est le seul rservoir du virus. En principe, la maladie peut tre
radique par la vaccination de masse avec le vaccin polio oral (VPO).
En zone endmique, les pidmies touchent principalement les enfants de moins de
5 ans. En zone non-endmique, lorsque la couverture vaccinale est faible, les jeunes
adultes sont le plus souvent touchs.
Signes cliniques
Dans plus de 90% des cas, linfection est asymptomatique.
Forme non paralytique : syndrome fbrile non spcifique, avec douleurs musculaires,
cphales, vomissements, lombalgies ; sans signes neurologiques.
Le diagnostic est rarement pos en dehors dun contexte pidmique dautant que
lvolution seffectue en gnral vers la gurison spontane en une dizaine de jours.
Forme paralytique : dans moins d1% des cas, aprs ces signes non spcifiques, le
malade dveloppe des paralysies flasques aigus, asymtriques, dinstallation rapide
(le matin au rveil), prdominant aux membres infrieurs, avec extension ascendante.
Les muscles sont mous avec une diminution des rflexes. La sensibilit est conserve.
Le pronostic vital est en jeu lorsque les paralysies touchent les muscles respiratoires
ou de la dglutition. Une rtention urinaire est frquente au dbut. Des troubles
digestifs (nauses, vomissements, diarrhes), des myalgies, un syndrome mning
peuvent sy associer.
Laboratoire
Recherche de poliovirus dans les selles. Le virus est excrt pendant un mois aprs la
contamination, mais de faon intermittente. Cest pourquoi deux prlvements doivent
tre raliss 48 heures dintervalle.
Traitement
Hospitaliser les formes paralytiques : repos, prvention descarres chez les malades
alits, antalgiques (ne pas faire dinjection IM lors de la phase fbrile), ventilation
assiste si paralysie respiratoire.
Rducation fonctionnelle ds la stabilisation des lsions pour viter l'amyotrophie et
les rtractions.
Prise en charge des squelles : physiothrapie, chirurgie et appareillage.
Poliomylite
192
Conduite tenir devant un cas de paralysie flasque aigu (PFA)
Considrer tout cas de PFA comme une suspicion de poliomylite.
Confirmer le diagnostic en isolant le virus : adresser au laboratoire de rfrence les
deux prlvements de selles accompagns dune description clinique de la maladie.
Les selles doivent tre stockes et transportes entre 0C et 8C.
En attendant confirmation, vacciner tous les enfants de moins de 5 ans vivant
proximit (du mme village, des villages voisins), quelque soit leur statut vaccinal.
Ds confirmation du cas, organiser une campagne de vaccination de masse :
ltendue et la tranche dge sont dtermines en fonction des donnes
pidmiologiques.
Surveillance : pour chaque cas de PFA, il y a 100 200 cas sub-cliniques. Une
surveillance active des nouveaux cas est donc essentielle pour contrler les
pidmies.
Prvention
Il existe 2 types de vaccin :
un vaccin inactiv injectable (VPI),
un vaccin trivalent oral vivant attnu (VPO).
Dans les PVD et dans le cadre des campagnes dradication de la poliomylite, le
vaccin oral est recommand pour des raisons de cot, de facilit dadministration,
mais surtout cause de ses qualits pidmiologiques : il confre une immunit
intestinale rapide (pidmie) et une protection de groupe grce sa diffusion
secondaire dans le milieu naturel.
Schma vaccinal (VPO)
LOMS recommande 4 doses avant lge dun an :
* si la 1
re
dose (VPO-0) na pas t administre la naissance, donner la 4
me
dose au
minimum un mois aprs la 3
me
dose, en mme temps que la rougeole par exemple.
8. Maladies virales
193
8
Primovaccination Rappels
Naissance VPO-0*
6 semaines VPO-1
Un an aprs la dernire dose
10 semaines VPO-2
et lge de 6 ans
14 semaines VPO-3
Rage
194
Rage
La rage est une infection virale des mammifres domestiques et sauvages, transmise
l'homme par la salive danimaux infects loccasion de morsures, griffures, lchage
dune peau lse/dune muqueuse. Tous les mammifres peuvent transmettre la rage
mais les cas humains sont dus, en grande majorit, des morsures de chiens.
Une fois dclare, la rage est une encphalite mortelle. Il nexiste pas de traitement
curatif, les soins sont palliatifs. Tant quelle nest pas dclare, la rage peut-tre
prvenue par une prophylaxie post-exposition.
Signes cliniques
La dure de lincubation est en moyenne de 20 90 jours aprs lexposition (75% des
patients) mais peut tre plus courte (en cas dexposition svre, c.--d. morsure au
visage, la tte, aux mains ; morsures multiples) ou plus longue (20% des patients
dveloppent la maladie entre 90 jours et un an aprs lexposition et 5% aprs plus
dun an).
Phase prodromique : prurit ou paresthsie au niveau du site dexposition et signes
non spcifiques (malaise, fivre, etc.).
Phase neurologique :
Forme furieuse : crises dagitation psychomotrice ou hydrophobie (spasmes du
larynx et panique, dclenchs par une tentative de faire boire le patient ou par la
vue/le son/le contact de leau) et arophobie (mme raction dclenche par un
souffle dair) ; parfois convulsions. Le patient est lucide et calme entre les crises.
Forme paralytique (plus rare, 20% des cas) : paralysie progressive ascendante
ressemblant un syndrome de Guillain-Barr.
Le diagnostic est souvent difficile : la notion de morsure/griffure peut manquer
(exposition par lchage) ou la plaie peut tre cicatrise ; linterrogatoire peut tre
difficile et peu fiable.
Prophylaxie post-exposition
Risque dinfection par le virus de la rage : dfinition des catgories
dexposition (OMS)
La prophylaxie post-exposition est mise en uvre pour les expositions de catgories II
et III.
1
En cas de contact direct avec une chauve-souris, sinformer des recommandations nationales.
Catgorie I Contact avec lanimal ou lchage sur peau intacte Pas dexposition
Catgorie II
Peau dcouverte mordille
Griffure(s) bnigne(s) ou excoriation(s), sans saignement
Exposition mineure
Catgorie III
Morsure(s) ou griffure(s) ayant travers la peau
Lchage sur peau rode
Contamination par la salive (lchage) de muqueuses
Exposition des chauves-souris
1
Exposition grave
8. Maladies virales
195
8
Traitement de la plaie
Dans tous les cas
Le lavage prolong de la plaie ou du point de contact pour liminer localement le
virus est capital et doit tre effectu le plus rapidement possible aprs lexposition.
Pour la peau, utiliser du savon, rincer abondamment leau courante, retirer les
corps trangers ; lapplication de polyvidone iode 10% ou dthanol 70% est une
prcaution supplmentaire mais ne remplace pas le lavage de la plaie. Pour les
muqueuses (il, bouche, etc. ), rincer abondamment leau ou au srum
physiologique. Le nettoyage local reste indiqu mme si le patient se prsente
tardivement.
Selon le type/ltat de la plaie
Pour ne pas favoriser la pntration du virus, les plaies ne sont pas sutures du tout
(plaies superficielles, non mutilantes ou punctiformes p. ex.) ou laisses ouvertes et
r-values 48-72 heures, pour une ventuelle dcision de suture. Les lsions
particulirement souilles ou risquant dentraner des squelles fonctionnelles
ncessitent une prise en charge en milieu chirurgical (exploration, ablation des corps
trangers, excision des tissus ncross, irrigation copieuse au srum physiologique
strile ou Ringer lactate, sous anesthsie locale ou gnrale). Lorsquune suture est
invitable, limmunoglobuline antirabique doit avoir t administre plusieurs
heures ou jours avant de fermer la plaie (voir ci-dessous). Les plaies infectes ne sont
pas sutures et sont rvalues tous les jours.
Immunisation passive et active
Compte-tenu de la dure variable de lincubation, ladministration des
vaccins/immunoglobuline est toujours une urgence, y compris chez les patients
exposs plusieurs mois auparavant.
Srothrapie antirabique
Limmunoglobuline antirabique (IGR) est indique pour les expositions de catgorie
III
2
et pour les expositions de catgorie II et III chez les patients immunodprims.
Elle vise neutraliser le virus au niveau du site dinoculation et est administre en
une dose unique J0 en mme temps que la premire dose de vaccin antirabique.
Enfant et adulte : immunoglobuline humaine antirabique, 20 UI/kg ou fragments
dimmunoglobulines quines purifies F(ab) 2, 40 UI/kg.
Infiltrer la plus grande quantit possible dans et autour de la (des) plaie(s)
3
. Le
surplus est inject en IM dans une zone loigne du site d'injection du vaccin. En cas
de blessures multiples, la dose est dilue 2 3 fois avec une solution strile de
chlorure de sodium 0,9% pour pouvoir infiltrer la totalit des sites exposs.
Si lIGR nest pas disponible J0, la premire dose de vaccin antirabique est
administre seule. LIGR peut encore tre administre le plus rapidement possible
dans les jours suivants mais il nest plus recommand de ladministrer lorsque la
premire dose de vaccin a t administre 7 jours avant ou plus, car le vaccin a dj
commenc induire des anticorps protecteurs.
2
Sauf sil est tablit que le patient tait correctement vaccin contre la rage avant lexposition (vaccination pr-
exposition complte avec 3 doses dun VCC).
3
Infiltrer lIGR mme si la plaie est cicatrise. Pour les plaies du doigt, infiltrer trs prudemment pour viter un
syndrome compartimental. Lorsquil nest pas possible dinfiltrer le site (muqueuses), la totalit de la dose est
administre en IM.
Vaccination antirabique post-exposition
Une vaccination antirabique complte est indique pour les expositions de catgorie
II et III. Elle est dbute D0 et poursuivie jusqu son terme si le risque de rage na
pu tre cart
4
. Il existe plusieurs types de vaccin. Les vaccins prpars sur cultures
cellulaires (VCC), p. ex. cellules diplodes humaines (VCDH), cellules Vero (VPCV)
ou embryons de poulet (VPCEP), doivent remplacer les vaccins prpars sur tissus
nerveux (VTN). Il existe plusieurs schmas de vaccination, sinformer et suivre les
recommandations nationales. Les schmas les plus courts recommands par lOMS
sont donns titre indicatif :
Schma vaccinal post-exposition
* Une technique dadministration incorrecte conduit un chec de la PEP. Si la technique dinjection ID
nest pas matrise, utiliser le schma IM.
4
Soit par lobservation de lanimal captur (si domestique), soit par le diagnostic biologique de lanimal tu.
LOMS recommande dobserver 10 jours lanimal captur. Si, au terme de la priode dobservation, lanimal na
pas dvelopp de signes de rage, le risque rabique est cart et la vaccination antirabique est interrompue. Le
diagnostic biologique de lanimal abattu implique lenvoi de sa tte un laboratoire spcialis qui exclut ou
confirme la rage chez lanimal. La vaccination antirabique est interrompue si lexamen est ngatif.
Rage
196
Aucune vaccination pr-exposition ou
Statut vaccinal inconnu ou
Vaccination pr-exposition incomplte ou
Vaccination pr-exposition complte avec un VTN
Vaccination
pr-exposition
complte avec
un VCC
Voie intramusculaire (IM)
2-0-1-1
Administrer dans le muscle
deltode (dans la partie antro -
latrale de la cuisse chez
lenfant < 2 ans), jamais dans le
muscle fessier.
Une dose IM = 0,5 ou 1 ml
(selon le fabricant)
Voie intradermique stricte (ID)*
2-2-2-0-2
Utiliser uniquement un VPCV
ou un VPCEP
Une dose ID = 0,1 ml
Voie IM
ou ID stricte*
1-1
Une dose IM = 0,5 ou
1 ml (selon le
fabricant)
Une dose ID = 0,1 ml
J0
2 doses
(une dose dans chaque bras
ou cuisse)
2 doses
(une dose dans chaque bras)
1 dose
J3
2 doses
1 dose
J7
1 dose
(dans le bras ou la cuisse)
2 doses
J21
1 dose
(dans le bras ou la cuisse)
J28
2 doses
+ IGR J0 si indique Pas dIGR
Autres mesures
Antibiothrapie/antibioprophylaxie
Une antibiothrapie PO de 7 jours est indique pour les plaies infectes (rougeur,
dme, coulement sro-sanglant ou purulent, cellulite localise, lymphangite,
adnopathie, fivre). Le traitement peut tre plus long et/ou parentral en cas
dinfection svre.
Une antibioprophylaxie PO de 5 7 jours est recommande pour les plaies
punctiformes profondes, les plaies de la face ou des mains, les plaies en regard
darticulation, tendon, ligament, fracture ; les plaies trs souilles et/ou ayant
ncessit un dbridement ; chez les patients immunodprims.
Il nest pas recommand de prescrire une antibioprophylaxie pour les plaies
superficielles ou les plaies de plus de 24 48 heures chez des patients sans signe
dinfection locale ou gnrale.
La posologie est la mme pour une antibiothrapie ou pour une antibioprophylaxie :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO
5
(dose exprime en amoxicilline) :
- Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour diviser en 2 prises (si utilisation des
formulations 8:1 ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
La dose dacide clavulanique ne doit pas excder 12,5 mg/kg/jour ou
375 mg/jour.
- Enfant 40 kg et adulte : 1500 2000 mg/jour selon la prsentation disponible :
Rapport 8:1 : 2000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg 2 fois par jour
Rapport 7:1 : 1750 mg/jour = 1 cp 875/125 mg 2 fois par jour
Rapport 4:1 : 1500 mg/jour = 1 cp 500/125 mg 3 fois par jour
Vaccination et srothrapie antittanique
Vrifier systmatiquement le statut vaccinal. Sil est inconnu ou si la vaccination
antittanique nest pas jour, voir page 170.
5
Le co-amoxiclav est lantibiotique de choix. La doxycycline (200 mg/j en 2 prises, sauf chez la femme enceinte et
lenfant < 8 ans) peut tre utilise chez les patients allergiques la pnicilline.
8. Maladies virales
197
8
Hpatites virales
198
Hpatites virales
Plusieurs atteintes hpatiques sont regroupes sous le nom d'hpatite virale : il sagit
des hpatites A, B, C, (delta) et E.
Les diffrents virus de l'hpatite sont prsents partout dans le monde mais leur
prvalence varie selon les pays. Ainsi, les hpatites A et B sont trs frquentes dans
les pays en dveloppement o la presque totalit de la population est infecte au
cours de l'enfance ou de l'adolescence.
Les caractristiques cliniques des hpatites sont assez semblables ce qui rend leur
diagnostic tiologique difficile. Elles diffrent cependant du point de vue
pidmiologique, immunologique, ainsi que du point de vue pronostique avec une
volution potentielle vers la chronicit et le carcinome hpatocellulaire pour les
hpatites B, C et .
Leurs principales caractristiques sont rsumes dans le tableau page suivante.
Signes cliniques
Formes asymptomatiques
Les formes attnues ou anictriques sont les plus frquentes quelque soit le virus en
cause et exposent aux mmes risques volutifs que les formes ictriques pour les
hpatites B, C, .
Formes classiques
Dbut brusque ou insidieux avec des symptmes dintensit variable : fivre,
asthnie, nauses, troubles digestifs, puis apparition d'un ictre avec urines fonces et
selles plus ou moins dcolores.
Formes fulminantes
Insuffisance hpatocellulaire avec cytolyse majeure voluant frquemment vers la
mort. Cette forme est plus frquente en cas de surinfection d'une hpatite B par le
virus et dune hpatite E chez la femme enceinte lorsque linfection survient au
troisime trimestre de la grossesse (20% de ltalit).
Hpatites chroniques
Les hpatites B, C et peuvent voluer vers la cirrhose ou l'hpatome.
Principaux profils observs dans diffrentes situations cliniques au cours de linfection par HBV
Les tests entre parenthses correspondent ceux quil nest pas utile de raliser titre diagnostique.
Ag HBs
Anticorps Anticorps IgM
Ag HBe
Anticorps ADN
Interprtation
anti-HBs anti-HBc anti-HBc anti-HBe HBV
+ () () + (+) () (+) Hpatite aigu
+/ + +/
Hpatite aigu en
voie de gurison
+/ +
Immunit post-
infectieuse (gurison)
+ + +/ + +
Hpatite chronique
(virus sauvage)
+
Immunit post-
vaccinale
8. Maladies virales
199
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Hpatites virales
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Traitement
Repos, hydratation, pas de rgime particulier.
Ladministration de mdicaments symptomatiques la phase aigu (antalgiques,
antipyrtiques, antidiarrhiques, antimtiques, etc.) est formellement dconseille
car elle pourrait aggraver les manifestations et lvolution de lhpatite. L'usage des
corticodes n'est pas indiqu.
Vaccination
Uniquement contre l'hpatite A et B. La vaccination contre l'hpatite B est inclue dans le
PEV de certains pays.
Vaccination contre lhpatite B par voie IM :
Schma standard
Nouveau-n, nourrisson
Dans les rgions o il existe une forte probabilit de transmission la naissance :
une injection la naissance, 6 semaines et 14 semaines
Si la transmission la naissance est peu probable : une injection 6 semaines,
10 semaines et 14 semaines
Enfant, adolescent, adulte
Schma 0-1-6 : 2 injections 4 semaines d'intervalle puis une 3
me
injection 5 mois
aprs la 2
me
injection
Schma acclr, lorsqu'une protection rapide est requise (dpart urgent en zone
d'endmie, prophylaxie post-exposition)
Schma J0-J7-J21 : 3 injections administres au cours du mme mois puis une
4
me
injection 1 an aprs la 1
re
injection
Dengue
Arbovirose transmise lhomme par la piqre dun moustique (Aedes). Elle volue
sur le mode sporadique et/ou pidmique (Asie du Sud-Est, Pacifique, Afrique,
Antilles et Amrique centrale et du sud). Il existe 4 diffrents srotypes de dengue.
La primo-infection par le virus de la dengue peut tre asymptomatique ou se
manifester par une dengue classique. Linfection secondaire par un srotype diffrent
peut provoquer la dengue hmorragique, caractrise par une augmentation de la
permabilit des vaisseaux avec fuite plasmatique hors du compartiment vasculaire
et hmoconcentration.
La dengue hmorragique peut se compliquer dun tat de choc (dengue avec syndrome
de choc) au moment de la dfervescence thermique si une fuite plasmatique
importante na pas t compense.
Signes cliniques
Dengue classique
fivre avec cphales, douleurs rtro-orbitaires, myalgies, arthralgies
ruption cutane maculo-papuleuse des membres infrieurs
signes hmorragiques de la peau, frquents et bnins (ptchies et signe du lacet
1
),
plus rarement des muqueuses (pistaxis, gingivorragies)
Dengue hmorragique
fivre leve (39-41C) dapparition brutale et durant 2 7 jours (parfois en 2 pics)
signes hmorragiques : signe du lacet
1
constant, saignements cutans (purpura,
ptchies, ecchymoses), des muqueuses (pistaxis, gingivorragies), digestifs
(hmatmse, mlna), saignements aux points dinjection
hpatomgalie
Dengue avec syndrome de choc
La priode risque est le moment de la disparition de la fivre, vers J3-J7. Les signes
annonciateurs dun choc sont : vomissements persistants, douleurs abdominales
intenses, agitation ou obnubilation, hypothermie soudaine ; ascite ou panchement
pleural possibles.
Signes de choc :
pouls rapide et filant puis imprenable
refroidissement des extrmits, hypersudation
pincement de la TA, hypotension
Degr de svrit de la dengue hmorragique (daprs lOMS)
1
Signe du lacet : gonfler un tensiomtre et le maintenir entre la minima et la maxima pendant 5 minutes. Le signe
est positif si on compte au moins 20 ptchies dans un carr de 2,5 cm de ct.
8. Maladies virales
201
8
Degr Signes cliniques
I Fivre + signes gnraux + signes hmorragiques (signe du lacet positif
1
et/ou fragilit cutane aux traumatismes)
II Manifestations du degr I + saignements spontans, cutans ou autres
III Dfaillance circulatoire
IV Choc profond avec pouls et TA imprenables
Laboratoire
Numration et formule sanguine avec numration plaquettaire : leucopnie,
thrombopnie frquente avec plaquettes 100 000/mm
3
.
Lhmatocrite est le seul examen permettant de mettre en vidence lhmo -
concentration et donc de diffrencier dengue classique et dengue hmorragique
(hmatocrite augment de 20% par rapport la moyenne pour lge et le sexe : par
exemple, si la moyenne de lhmatocrite dans la population concerne est de 35%, un
hmatocrite de 42% correspond une augmentation de 20%).
Confirmation du diagnostic :
Confirmer ltiologie en dbut dpidmie par une srologie (ELISA ou tests
rapides) : des titres dIgG et dIgM levs dans un prlvement permettent de
diagnostiquer une infection rcente. Le rapport IgM/IgG permet de diffrencier une
primo-infection (rapport lev) dune infection secondaire (rapport faible), seule
risque de choc. Une augmentation des anticorps entre deux prlvements (dbut et
fin de la maladie) permet de poser un diagnostic dinfection aigu. Les srotypes sont
identifis par srologie ou PCR.
Traitement
Dengue classique
Administrer paractamol PO (voir fivre, page 26) ; enveloppement frais. Lacide
actylsalicylique (aspirine) est formellement contre-indiqu.
Prvention ou traitement dune dshydratation modre (boissons abondantes, sels
de rhydratation orale, suivre les plans A ou B pour prvenir ou traiter la
dshydratation, OMS, pages 316 320).
Dengue hmorragique (degrs I et II)
Hospitaliser pour observation les enfants de moins de 15 ans, les malades prsentant
des hmorragies importantes ou rptes ou ayant moins de 20 000 plaquettes/mm
3
et tous les patients ayant des difficults boire ou salimenter. Surveiller les signes
vitaux (pouls, TA, FR, diurse) toutes les 3 heures et lhmatocrite toutes les 6 heures.
Prendre garde aux signes annonciateurs dun choc.
Perfuser Ringer lactate : 7 ml/kg/heure pendant 6 heures adapter en fonction de
lvolution clinique et de lhmatocrite.
Si amlioration : rduire progressivement 5 ml, puis 3 ml/kg/heure et arrter
aprs 24 48 heures.
Si absence damlioration : augmenter 10 ml, puis 15 ml/kg/heure.
Placer le patient sous une moustiquaire.
Les injections IM sont contre-indiques.
Dengue avec syndrome de choc : urgence +++ (degrs III et IV)
Perfuser Ringer lactate : 10 20 ml/kg en moins de 20 minutes. Rpter si ncessaire
jusqu un volume cumul de 30 ml/kg.
Si amlioration des signes vitaux et de lhmatocrite : passer 10 ml/kg/heure
puis adapter.
Si absence damlioration des signes vitaux : mettre sous oxygne et effectuer un
hmatocrite en urgence :
si lhmatocrite est toujours lev ou augment : glatine fluide modifie 10
20 ml/kg en moins de 10 minutes. Rpter si besoin jusqu un volume cumul
de 30 ml/kg. Poursuivre avec 10 20 ml/kg/heure jusqu amlioration des
signes vitaux.
Dengue
202
une chute brutale de lhmatocrite sans amlioration clinique tmoigne dune
hmorragie (souvent digestive ou interne) : transfuser 10 20 ml/kg de sang
frais (sang pralablement test : HIV, hpatite B et C, etc.).
Suivre les signes vitaux toutes les 15 30 minutes et lhmatocrite toutes les
2 heures pendant les 6 premires heures, puis toutes les 4 heures. Surveillance
troite pendant les 48 heures suivantes car le choc peut rapparatre.
Arrter les perfusions lorsque les signes vitaux sont normaux et stables, lapptit
revenu et lhmatocrite normalis, en gnral 48 heures aprs le choc.
Attention la surcharge hydrique : un dme palpbral est le premier signe de
surcharge. Suspendre la perfusion jusqu disparition de ldme. En cas de signes
dOAP (grsillement laryng, dyspne, augmentation de la FR, toux avec ou sans
expectoration mousseuse, angoisse, rles crpitants dans les 2 champs, tachycardie),
administrer furosmide IV, renouveler aprs 1 2 heures si ncessaire :
Enfant : 1 mg/kg/injection
Adulte : 40 mg/injection
En cas de convulsions fbriles chez le nourrisson : voir convulsions, page 23.
Prvention
En zone endmique, il existe un risque pidmique : notifier les cas probables ou
confirms.
Protection individuelle : moustiquaire, rpulsifs.
Lutte anti-vectorielle : essentielle, en particulier en priode dpidmie (destruction
des gtes larvaires, sprayage dinsecticide).
8. Maladies virales
203
8
Fivres hmorragiques virales
Sont regroupes sous ce terme une douzaine de maladies dtiologies et de mode de
transmission varis prsentant des signes cliniques communs.
La dengue hmorragique est une fivre hmorragique virale qui fait lobjet dun
chapitre spcifique (voir page 201).
Signes cliniques
Syndrome commun :
fivre suprieure 38,5C
courte rmission J3-J4
signes hmorragiques (purpura, pistaxis, mlna, hmatmse)
Les signes cliniques sont souvent trs peu spcifiques, leur svrit varie selon
ltiologie (voir tableau, page 206).
Laboratoire
Envoyer un prlvement de sang total pour le diagnostic srologique au laboratoire
de rfrence (ex : Institut Pasteur). Joindre une description clinique.
Protection lors du prlvement (gants, lunettes, etc.).
Utiliser un triple emballage pour le transport : envelopper dun papier absorbant le
tube contenant lchantillon de sang et le placer dans un rcipient primaire, rigide et
tanche (emballage n1). La quantit de papier absorbant doit tre suffisante pour
pouvoir absorber la totalit du sang prlev si un tube venait casser. Placer ensuite
le rcipient primaire dans un rcipient secondaire rigide et hermtique, adapt au
transport des substances infectieuses (emballage n2). Placer ensuite le rcipient
secondaire dans un emballage en carton rigide portant ltiquette de risque
biologique (emballage n3).
Le papier-filtre peut tre utilis. Il est plus facile transporter mais le faible volume
de sang ne permet de tester quun nombre limit dtiologies.
Conduite tenir
Suspicion de fivre hmorragique (cas isol de fivre avec signes hmorragiques en
zone dendmie) :
Isolement : chambre isole (ou dfaut paravents/cloisons) ; restreindre les visites
(veiller leur protection : blouses, gants, masque).
Prcautions standard dhygine :
Les rgles lmentaires dhygine hospitalire doivent dans tous les cas tre
respectes. La plupart des cas de contaminations intra-hospitalires est due au non
respect de ces rgles simples.
gants pour prlvements sanguins
blouse lors des consultations et des soins
gants de mnage pour manipulation de linge souill
lavage des mains
procdures de scurit des injections
Complter ces mesures non spcifiques par le port de masque et de gants lors de
lexamen du patient, et de lunettes si risque de projection.
Cas confirms dEbola, Marburg, Lassa, Crime-Congo ou pidmie dtiologie
inconnue :
Mesures plus spcifiques :
confinement strict dans un secteur rserv, avec sas dentre/sortie,
dsinfection des excrtats (2% de chlore actif) et limination scurise,
204
dsinfection du linge souill par chloration (0,1% de chlore actif),
tenues de protection pour le personnel : double paire de gants, masque, calot,
lunettes de protection, blouse et surblouse, tablier, bottes de caoutchouc,
circuit entre/sortie : linge propre pour le personnel lentre ; aire de dsinfection
la sortie : blouses, bottes et gants de caoutchouc sont tremps dans une solution
chlore (0,1% de chlore actif) 2 heures avant lavage. Conteneur pour le matriel
usage unique. Lavage des mains au savon.
Laccompagnant (1 au maximum), aid et supervis par le personnel, suit les mmes
mesures.
En cas de dcs, ne pas laver le corps. Si impratif culturel : tenue de protection,
lavage leau chlore (2 % de chlore actif), nombre restreint de personnes.
Enterrement le plus rapidement possible, dans un sac mortuaire si possible.
Port de la tenue de protection pour toute manipulation de matriel souill. Aucun
matriel contamin ne doit sortir de la zone disolation qui comporte un incinrateur,
une fosse objets coupants/tranchants et une fosse dchets organiques.
Cas confirms de fivre jaune ou fivre de la valle du Rift :
Mesures dhygine universelles.
Placer le patient sous moustiquaire pour viter la transmission.
Dans tous les cas : dclarer aux autorits de Sant du pays.
Traitement
Traitement tiologique : uniquement pour la fivre de Lassa et de Crime-Congo
(ribavirine).
Traitement symptomatique :
fivre : paractamol (voir fivre, page 26). Lacide actylsalicylique (aspirine) est
contre-indiqu.
douleurs : lgres (paractamol), modres (tramadol), svres (morphine sub-
linguale) : voir douleur, page 29.
dshydratation : suivre les plans de prvention ou de traitement de la dshydratation,
OMS, pages 316 321.
tat de choc hmorragique : voir page 19.
convulsions : voir page 23.
vomissements : promthazine PO
Enfant de 2 10 ans : 10 25 mg rpter toutes les 6 heures si ncessaire
Enfant de plus de 10 ans et adulte : 25 mg rpter toutes les 6 heures si ncessaire
Pour Ebola et Marburg : les indications dinjections doivent tre strictement limites.
La mise en place et le maintien de voies veineuses constituent un risque de
contamination pour le personnel. Toute voie veineuse doit tre parfaitement scurise
afin que le patient, souvent confus, ne puisse larracher.
Prvention
Vaccination
Fivre jaune :
vaccination de masse en cas dpidmie
Enfant ds lge de 6 mois et adulte : une dose unique de 0,5 ml en IM de
prfrence ou SC profonde, dans le muscle deltode. Chez la femme enceinte,
nadministrer quen cas dpidmie.
vaccination de routine (PEV)
Fivre de la valle du Rift (uniquement en cas dpidmie)
Lutte contre les vecteurs lorsque ceux-ci sont connus.
Hygine hospitalire indispensable dans tous les cas.
8. Maladies virales
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Infection par le HIV et sida
Le sida (syndrome dimmunodficience acquise) est la forme la plus svre de
linfection par le HIV (virus de limmunodficience humaine).
Il existe 2 srotypes. Le HIV-1 est le plus rpandu. Le HIV-2 est prsent surtout en
Afrique de lOuest. Sa virulence et sa transmission sont infrieures celles du HIV-1.
Le HIV atteint le systme immunitaire et conduit un dficit de lymphocytes CD4.
Evolution de linfection
Infection primaire ou syndrome rtroviral aigu : 50 70% des personnes nouvellement
infectes dveloppent, au moment de la sroconversion, un syndrome viral avec
fivre, malaise, lymphadnopathie (de 15 jours 3 mois aprs lexposition).
Infection asymptomatique par le HIV (aprs sroconversion) : priode caractrise par
une latence clinique sans latence virologique. La priode mdiane prcdant
lapparition du sida est de 10 ans dans les pays occidentaux, elle semble plus courte
dans les pays en dveloppement.
Infection symptomatique par le HIV : avec la destruction progressive de limmunit, des
pathologies communes ou svres apparaissent plus frquemment, avec une
mortalit plus leve, chez les patients sropositifs.
Sida : ce stade correspond la survenue dinfections opportunistes svres et de
noplasies. Du point de vue biologique, le sida est dfini par un taux de CD4
< 200/mm
3
. En labsence de traitement, la maladie volue rapidement vers la mort.
Stades cliniques OMS du HIV/sida chez les adultes et les adolescents
prsentant une infection HIV confirme
LOMS a propos une classification clinique de linfection par le HIV en 4 stades de
svrit croissante :
Stade clinique 1
Patient asymptomatique
Adnopathie gnralise persistante
Stade clinique 2
Perte de poids modre inexplique (< 10 % du poids suppos ou mesur)
Infections rcidivantes des voies respiratoires (sinusite, angine, otite moyenne,
pharyngite)
Herpes zoster
Perlche (chilite angulaire)
Ulcration buccale chronique
Eruptions papulaires prurigineuses
Dermatite sborrhique
Infections fongiques des ongles
8. Maladies virales
207
8
208
Stade clinique 3
Perte de poids importante inexplique (> 10 % du poids suppos ou mesur)
Diarrhe chronique inexplique pendant plus dun mois
Fivre persistante inexplique (temprature suprieure 37,5 C de manire
intermittente ou constante pendant plus dun mois)
Candidose orale persistante
Leucoplasie chevelue buccale
Infections bactriennes graves (pneumonie, empyme, pyomyosite, infection osseuse
ou articulaire, mningite, septicmie)
Stomatite ncrosante et ulcrante aigu, gingivite ou priodontite
Anmie (< 8 g/dl), neutropnie (< 0,5 x 10
9
/l) et/ou thrombocytopnie chronique
(< 50 x 10
9
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3
) inexpliques
Stade clinique 4
Syndrome cachectisant li au HIV
Pneumonie Pneumocystis
Pneumonie bactrienne grave rcidivante
Infection chronique due Herpes simplex (orolabiale, gnitale ou anorectale durant
plus dun mois ou viscrale quel que soit le site)
Candidose oesophagienne (ou de la trache, des bronches ou des poumons)
Tuberculose extra-pulmonaire
Sarcome de Kaposi
Infection cytomgalovirus (rtinite ou infection touchant dautres organes)
Toxoplasmose du systme nerveux central
Encphalopathie due au HIV
Cryptococcose extrapulmonaire (mningite en particulier)
Infection mycobactrienne non tuberculeuse dissmine
Leucoencphalite multifocale volutive
Cryptosporidiose chronique
Isosporose chronique
Mycose dissmine (histoplasmose extra-pulmonaire, coccidiomycose)
Septicmie rcidivante (y compris les septicmies Salmonella non typhiques)
Lymphome (crbral ou non hodgkinien cellules B)
Carcinome cervical invasif
Leishmaniose dissmine atypique
Nphropathie ou cardiomyopathie symptomatique lie au HIV
Remarque : cette classification concerne uniquement ladulte et ladolescent. Une autre
classification en quatre stades est utilise pour lenfant.
Laboratoire
Diagnostic de linfection par le HIV
Le diagnostic est ralis laide de tests srologiques.
Les tests doivent tre pratiqus avec le consentement clair dun patient volontaire.
Aucun dpistage ne peut tre obligatoire. Toute personne a le droit de connatre ou
dignorer son statut srologique. Les rsultats des tests sont confidentiels afin dviter
toute discrimination. La personne doit avoir accs aux services minimum lui offrant
conseils (avant et aprs le test), traitements et soutien.
Le diagnostic est positif lorsquau minimum 2 tests diffrents (2 marques diffrentes)
sont clairement positifs.
Un premier test ngatif doit au mieux tre renouvel 3 mois plus tard afin dexclure
une sroconversion (fentre srologique).
Taux de lymphocytes CD4
La lymphopnie CD4 est un marqueur de la progression du dficit immunitaire. Elle
permet de prdire la survenue dinfections opportunistes ou de noplasies et
dorienter leur diagnostic (par exemple la toxoplasmose crbrale ou la cryptococcose
mninge apparaissent lorsque le taux de CD4 est 100/mm
3
. Si les signes cliniques
sont voquateurs mais que les CD4 sont 200/mm
3
, il est peu probable que ces
infections soient rellement prsentes).
Le taux de CD4 permet galement de poser les indications de prophylaxie primaire
(voir prophylaxie primaire, page 211) et de mise sous ARV.
Traitement de linfection par le HIV
Traitement par les antirtroviraux (ARV)
La multithrapie antirtrovirale (au moins 3 ARV) est le traitement de rfrence. Elle
nradique pas le virus mais permet de retarder lvolution de la maladie et damliorer
ltat clinique du patient, en rduisant la rplication du virus et en levant le taux de
CD4 au-dessus du seuil dapparition des infections opportunistes.
Classes thrapeutiques
Il existe 3 grandes classes dARV :
INTI (inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques de la transcriptase inverse) :
zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), didanosine (ddI), stavudine (d4T), abacavir
(ABC), tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC).
INNTI (inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse) : efavirenz (EFV),
nvirapine (NVP). Le HIV-2 est naturellement rsistant aux INNTI.
IP (inhibiteurs de protase) : indinavir (IDV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV),
saquinavir (SQV).
Principes du traitement
Un traitement quotidien vie par une trithrapie est ncessaire pour viter le
dveloppement rapide de rsistances. Il est essentiel que le patient lait bien compris
et que ladhrence au traitement soit optimale.
Les associations les plus classiques et les plus simples dadministration sont 2 INTI +
1 INNTI : p. ex. d4T + 3TC associes NVP ou EFV (lEFV est contre-indiqu chez la
femme enceinte).
En cas dchec, utiliser en 2
e
ligne : 2 autres INTI + 1 IP.
Il existe dautres associations possibles, moins couramment utilises ou plus difficiles
grer.
Critres de mise sous traitement ARV
Lorsque que le nombre de patients susceptibles de recevoir un traitement est lev, il
semble lgitime de commencer par traiter les patients dj aux stades cliniques 3 et 4 et
les patients les plus risque de dvelopper des infections opportunistes svres, cest--
dire ayant un taux de CD4 < 200/mm
3
.
8. Maladies virales
209
8
Surveillance
La numration des CD4 est utile pour initier et assurer le suivi du traitement. La NFS,
lhmoglobine et les ALAT ne sont pas indispensables mais peuvent tre utiles pour la
dtection des effets secondaires. La charge virale (rarement disponible) est utilise pour
la dtection des checs.
Traitement des infections opportunistes et autres infections
En raison de la destruction progressive de limmunit, les patients qui ne bnficient
pas dune trithrapie (ou dont ladhrence est alatoire) deviennent de plus en plus
vulnrables aux infections. Les traitements classiques sont habituellement efficaces
pour les affections des stades cliniques 2 et 3 et le diagnostic dinfection par le HIV
modifie peu la prise en charge. Ds ces stades, les patients peuvent bnficier dune
prophylaxie primaire (voir prophylaxie primaire, page 211).
Les infections opportunistes svres demandent souvent des moyens diagnostiques et
thrapeutiques plus sophistiqus, rarement disponibles. Toutefois, en amliorant les
structures de soins, la plupart de ces maladies peuvent tre traites.
Pour le traitement des infections opportunistes, voir les tableaux pages 213 219.
Traitement de la douleur
Dans tous les cas, ne pas ngliger la prise en charge des douleurs associes (voir
douleur, page 29).
Prvention de linfection par le HIV
Transmission sexuelle
Lutilisation de prservatifs masculins ou fminins est la seule prvention fiable.
Dautre part, les MST favorisant la transmission du HIV, il est essentiel de les dpister
et de les traiter prcocement.
Prophylaxie aprs exposition : en cas de viol par exemple, un traitement ARV dbut
dans les 48 heures pour une dure dun mois pourrait rduire le risque de
transmission.
Transmission sanguine
transfusion : le strict respect des indications transfusionnelles et le dpistage
srologique systmatique du sang du donneur sont les 2 prcautions
indispensables la scurit transfusionnelle.
toxicomanie IV : programme dchange de seringues usage unique chez les
usagers.
Accidents dexposition au sang aux cours dactes de soin (piqre ou blessure avec
un objet souill, contact entre le sang dun patient et la peau lse ou les muqueuses
non protges)
La prvention repose sur les prcautions universelles pour viter la contamination
par du matriel souill ou des liquides biologiques potentiellement infects.
Prophylaxie aprs exposition : en cas daccident, un traitement ARV dbut dans les
48 heures pour une dure dun mois rduit le risque de transmission.
210
Transmission nosocomiale
La prvention de linfection nosocomiale par le HIV repose sur lutilisation
rationnelle des injections et le strict respect des procdures dhygine, strilisation et
dsinfection du matriel mdical.
Transmission mre-enfant (TME)
Le taux global de transmission varie de 20 40%. Le risque d lallaitement
maternel est evalu environ 12% et persiste pendant toute la dure de lallaitement.
Chez la femme enceinte : la transmission du HIV de la mre lenfant peut tre rduite
par les ARV. Plusieurs protocoles de complexit, de dure et defficacit diffrentes
existent. Les ARV les plus utiliss sont AZT, 3TC, NVP. Ils sont administrs la mre
au cours de la grossesse, de laccouchement, en post-partum et au nouveau-n.
Sinformer des protocoles nationaux.
Les programmes destins aux femmes enceintes comportent dautres mesures de
prvention : pas dpisiotomie systmatique ; viter la rupture artificielle des
membranes. Dans certaines situations et si le contexte le permet, la csarienne
programme (avant le dbut de travail et avant la rupture des membranes), sous
couvert dun traitement antirtroviral, peut permettre de rduire la transmission
materno-ftale. Il est toutefois impratif de bien valuer le rapport bnfice risque
de la csarienne.
Chez la femme allaitante : allaitement artificiel si lapprovisionnement en lait et en eau
potable est garanti. Sinon, poursuite de lallaitement maternel exclusif jusqu lge
de 6 mois puis sevrage sur une priode de 1 mois. Lallaitement mixte (maternel +
artificiel) est contre-indiqu.
Prvention des infections opportunistes
En labsence dARV, toute infection par le HIV devient symptomatique et volue vers
un sida. Certaines de ces infections peuvent tre prvenues.
Prophylaxie primaire
Pour viter lapparition de certaines infections opportunistes chez les patients infects
par le HIV.
Critres pour une chimioprophylaxie primaire :
En labsence de numration des CD4 : stades cliniques OMS 2, 3 et 4.
Si la numration des CD4 est possible : stades cliniques OMS 3 et 4 quel que soit le
nombre de CD4 et stades cliniques OMS 1 et 2 si CD4 < 350/mm
3
(voire 500/mm
3
,
selon les recommandations nationales).
8. Maladies virales
211
8
Infections Prophylaxie primaire
Pneumocystose
Toxoplasmose crbrale
Isosporose
Diverses infections bactriennes
Paludisme
cotrimoxazole PO :
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/j en une prise
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP/j en une prise
Prophylaxie secondaire
Pour les patients ayant dvelopp une infection opportuniste spcifique, ds la fin du
traitement dattaque, dans le but den prvenir les rcidives.
212
Infections Prophylaxie secondaire Remarques
Pneumocystose Alternative : dapsone PO
Enfant : 2 mg/kg/j en une prise
sans dpasser 100 mg/j
Adulte : 100 mg/j en une prise
Toxoplasmose Alternatives :
cotrimoxazole PO : Adulte : sulfadiazine PO : 2 g/j
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP + pyrimthamine PO : 25 mg/j
/kg/j en une prise + acide folinique PO : 25 30 mg
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg /semaine
TMP/j en une prise ou
dapsone PO : 200 mg/semaine
ou 50 mg/j + pyrimthamine PO :
75 mg/semaine + acide folinique
PO : 25 30 mg/semaine
Isosporose
Penicilliose itraconazole PO :
Histoplasmose Adulte : 200 mg/j en une prise
Cryptococcose meninge fluconazole PO :
Enfant : 6 mg/kg/j en une prise
Adulte : 200 mg/j en une prise
Candidose buccale ou fluconazole PO : Seulement si rcidives svres
sophagienne Enfant : 3 6 mg/kg/j en une prise et frquentes
Adulte : 100 200 mg/j en une prise
Herpes simplex aciclovir PO : Seulement si rcidives svres
Enfant de moins de 2 ans : et frquentes
400 mg/j en 2 prises
Enfant de plus de 2 ans et adulte :
800 mg/j en 2 prises
8. Maladies virales
213
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CHAPITRE 9
Pathologie
gnito-urinaire
Pathologie uro-nphrologique
Lithiase urinaire 223
Cystite aigu 224
Pylonphrite aigu 226
Prostatite aigu 228
Infections gnitales (IG) 229
Ecoulement urtral 231
Ecoulement vaginal anormal 233
Ulcrations gnitales 236
Douleur abdominale basse chez la femme 239
Infections gnitales hautes (IGH) 240
Condylomes 243
Principales infections gnitales (rsum) 244
Mtrorragies 246
9
Lithiase urinaire
Obstruction plus ou moins complte des voies urinaires par un ou plusieurs calculs.
Signes cliniques
Douleurs lombaires ou pelviennes aigus ou suraigus (colique nphrtique).
Hmaturie avec ou sans "sable" dans les urines, avec ou sans vacuation d'un calcul.
Culot urinaire : hmaties avec ou sans leucocytes.
Peut se surinfecter : se manifeste alors par une cystite (page 224) ou une
pylonphrite (page 226).
Traitement
Boissons abondantes : 3 4 litres/jour
Antalgiques :
Formes modres
diclofnac PO : 150 mg/jour diviser en 3 prises pendant 3 jours
associ hyoscine butylbromide PO : 30 60 mg/jour diviser en 3 prises pendant
3 jours
Coliques nphrtiques
diclofnac IM : 75 mg/injection, une 2 fois/jour pendant 2 jours maximum puis
prendre le relais par voie orale
associ hyoscine butylbromide IM : 10 20 mg/injection renouveler toutes les
8 heures selon l'volution clinique
En cas dinfection : antibiothrapie comme pour une pylonphrite (page 226), dont
lefficacit est conditionne par llimination du calcul.
9. Pathologie gnito-urinaire
223
9
Cystite aigu
La cystite est une infection de la vessie et de l'urtre, touchant essentiellement les
femmes et chez lenfant, les filles partir de lge de 2 ans. Le germe en cause est
Escherichia coli dans 70 95% des cas. Les autres germes possibles sont Proteus mirabilis,
entrocoques, Klebsiella sp et chez la femme jeune, S. saprophyticus.
Signes cliniques
Brlures/douleurs mictionnelles et pollakiurie (mission frquente de petites
quantits durine) ; chez lenfant : pleurs en urinant ; fuites urinaires chez un enfant
continent.
ET
Absence de fivre (ou fivre modre) et de douleurs lombaires ; absence de signes et
symptmes systmiques chez lenfant.
Toujours liminer une pylonphrite (voir page 226).
Des brlures mictionnelles sont insuffisantes elles seules pour porter le diagnostic. En
prsence dun coulement vaginal anormal, voir page 233.
Laboratoire
Bandelette urinaire :
Rechercher la prsence de nitrites (tmoins de la prsence d'entrobactries) et de
leucocytes (tmoins d'un phnomne inflammatoire).
Un test ngatif la fois pour les nitrites et les leucocytes exclut une infection
urinaire.
Un test positif pour les nitrites et/ou les leucocytes conforte le diagnostic clinique.
Examen cytobactriologique/culture des urines (ECBU) : si le test la bandelette
urinaire est positif, il est recommand de raliser un ECBU, si disponible, pour
confirmer l'infection urinaire et identifier le germe en cause, en particulier chez
lenfant et la femme enceinte.
En labsence dECBU, un rsultat positif pour les leucocytes et/ou les nitrites chez une
patiente prsentant une cystite clinique typique suffit prescrire un traitement
antibiotique empirique.
Remarque : indpendamment de ces rsultats, dans les zones o la schistosomiase
urinaire est endmique, une hmaturie macroscopique ou la dtection de sang dans les
urines la bandelette doit faire suspecter une schistosomiase, en particulier chez les
enfants de 5 15 ans, mme si une infection urinaire concomitante est par ailleurs
possible.
Cystite aigu
224
Traitement
Cystite chez la fillette 2 ans
cefixime PO : 8 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours
ou amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en amoxicilline) : 25 mg/kg/jour
diviser en 2 prises (quelque soit la formulation 8:1 ou 7:1 ou 4:1)
Attention : la dose dacide clavulanique ne doit pas excder 12,5 mg/kg/jour (ou
375 mg/jour).
Cystite chez la femme jeune en dehors de la grossesse
Si la bandelette urinaire est positive pour les nitrites et les leucocytes :
fosfomycine-tromtamol PO : 3 g dose unique
ou ciprofloxacine PO : 500 mg/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
ou nitrofurantone PO (sauf chez les patientes ayant un dficit en G6PD) : 300 mg/jour
diviser en 3 prises pendant 5 jours
Si la bandelette est positive pour les leucocytes mais ngative pour les nitrites, une
infection S. saprophyticus est possible. La fosfomycine est inefficace sur ce germe.
Utiliser la ciprofloxacine ou la nitrofurantone, comme-ci-dessus.
Quelque soit lantibiotique administr, les signes peuvent persister 2 3 jours aprs le
traitement, mme sil est efficace.
En cas d'chec du traitement (ou en cas de cystite rcidivante c.--d. > 3-4 pisodes/an),
ciprofloxacine PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
En cas de cystite rcidivante, penser des calculs vsicaux, une schistosomiase
urinaire, une tuberculose urinaire, une gonococcie (examiner le partenaire).
Cystite chez la femme enceinte ou allaitante
fosfomycine-tromtamol PO comme ci-dessus
ou cfixime PO : 400 mg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou nitrofurantone PO (sauf pendant le dernier mois de la grossesse, le premier mois de
lallaitement, et en cas de dficit en G6PD) : 300 mg/jour diviser en 3 prises pendant
5 7 jours
225
9
Pylonphrite aigu
La pylonphrite est une infection du parenchyme rnal, potentiellement svre, en
particulier chez la femme enceinte, le nouveau-n et le nourrisson. Les germes
responsables sont les mmes que pour les cystites (voir page 224).
Signes cliniques
Nouveau-n et nourrisson
Les symptmes ne sont pas spcifiques : fivre, irritabilit, vomissements, refus de
salimenter. Labdomen peut tre sensible la palpation. Labsence de fivre nexclut
pas le diagnostic ; inversement, le seul signe peut tre une fivre isole, sans cause
vidente.
Le tableau peut tre svre chez le nouveau-n : fivre ou hypothermie, altration de
ltat gnral, de la conscience, teint gris, signes de choc.
En pratique, une infection urinaire doit tre suspecte devant une fivre inexplique ou
un syndrome infectieux ou septicmique sans point dappel particulier.
Grand enfant et l'adulte
Signes de cystite (brlures/douleurs mictionnelles et pollakiurie, etc.)
ET
Fivre > 38,5C et douleur lombaire (souvent unilatrale) ou abdominale
Laboratoire
Voir cystite page 224.
Traitement
Antibiothrapie chez lenfant
Enfant de moins dun mois
cfotaxime IV : 150 mg/kg/jour diviser en 3 injections pendant 10 jours
ou ampicilline IV : 200 mg/kg/jour diviser en 3 injections pendant 10 jours
+ gentamicine IM ou IV : 5 mg/kg/jour en une injection pendant 5 jours
Enfant de plus dun mois
ceftriaxone IM ou IV : 50 mg/kg/jour en une injection jusqu amlioration clinique
(minimum 3 jours), puis prendre le relais par voie orale pour complter 10 jours de
traitement avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en amoxicilline) :
Enfant < 40 kg : 45 50 mg/kg/jour en 2 prises (si utilisation des formulations 8:1
ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
Enfant 40 kg : 1500 to 2000 mg/jour en 2 prises (si utilisation des formulations 8:1
ou 7:1) ou en 3 prises (si utilisation des formulations 4:1)
Pylonphrite aigu
226
Antibiothrapie chez ladulte
En l'absence de signes de gravit
ciprofloxacine PO : 1 1,5 g/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
ou cfixime PO : 400 mg/jour diviser en 2 prises pendant 10 jours
En prsence de signes de gravit (vomissements, patient vu tardivement) ou si le
terrain est dfavorable (p. ex. malnutrition, pathologie associe)
ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 jours minimum, puis prendre le
relais par voie orale avec cfixime PO : 400 mg/jour diviser en 2 prises pour
complter 10 14 jours de traitement (jusqu' 21 jours selon lvolution clinique)
+ gentamicine IM : 3 6 mg/kg/jour en une injection pendant 3 jours en cas de
sepsis
ou, dfaut :
ampicilline IV : 8 g/jour diviser en 3 injections pendant 3 jours minimum
+ gentamicine IM : 3 6 mg/kg/jour en une injection pendant 3 jours, puis prendre
le relais par voie orale avec amoxicilline PO : 4 g/jour diviser en 2 prises pour
complter 10 14 jours de traitement
Traitement de la fivre et de la douleur (prfrer le paractamol aux AINS, page 26).
Bien hydrater le patient (1,5 litre deau par jour chez ladulte), en particulier lenfant
(risque de dshydratation) ; traiter la dshydratation si prsente (pages 315 321).
Dans les formes svres, prise en charge dun choc septique.
227
9
Prostatite aigu
Infection aigu de la prostate due des germes Gram ngatif le plus souvent.
Signes cliniques
Signes de cystite (brlures mictionnelles et pollakiurie) avec fivre chez un homme ;
douleur prinale frquente.
Toucher rectal trs douloureux.
Culot urinaire : leucocyturie, pyurie, plus ou moins hmaturie.
Traitement
Difficile, peut passer la chronicit.
Boissons abondantes : 3 4 litres/jour
Fivre (page 26) et douleur (page 29)
Antibiothrapie prolonge :
ciprofloxacine PO : 1000 mg/jour diviser en 2 prises pendant 28 jours
Prostatite aigu
228
229
9
Infections gnitales (IG)
Le diagnostic et le traitement des infections gnitales comportent plusieurs difficults :
manque de spcificit des symptmes ; frquence des infections asymptomatiques ;
manque de performance des examens de laboratoire de terrain ; frquence des
infections mixtes ; ncessit de traiter simultanment le(s) partenaire(s) si linfection est
sexuellement transmise
1
; risque accru de rechutes ou dchec thrapeutique en cas de
co-infection par le HIV.
Par consquent, lOMS a introduit lapproche syndromique des IG et labor des
protocoles de prise en charge standardiss : le patient prsentant un syndrome est trait
pour les diffrents germes/infections
2
susceptibles de provoquer ce syndrome.
Principes du traitement des IG :
Le patient peut recevoir un traitement efficace sans recourir aux examens de
laboratoire. Certains tests peuvent tre utiles dans les coulements vaginaux et
urtraux, mais lattente des rsultats ne doit pas retarder linstauration du traitement
(les rsultats doivent tre disponibles dans lheure).
Traiter le patient ds la premire consultation (aucun patient ne doit quitter la
consultation sans traitement, dans lattente de rsultats de laboratoire par exemple).
Le traitement en dose unique doit tre privilgi chaque fois quil est indiqu.
En cas dcoulement urtral, dcoulement vaginal anormal ( lexception de la
candidose), dulcrations gnitales ( lexception de lherps) et dinfection gnitale
haute sexuellement transmise, le partenaire doit tre trait. Pour la candidose,
lherps et les condylomes, le partenaire nest trait que sil est symptomatique.
Les patients souffrant dinfections sexuellement transmises doivent tre informs sur
leur maladie et son traitement, tre conseills pour une rduction des risques et un
ventuel dpistage du HIV. Des prservatifs doivent leur tre fournis pour toute la
dure de traitement.
1
Les infections gnitales peuvent tre sexuellement transmises (p. ex. gonococcie, chlamydiose) ou non (p. ex. la
plupart des candidoses).
2
Garder en mmoire que, dans les rgions o la schistosomiase S. haematobium est endmique, les symptmes
dinfection gnitale peuvent tre dus ou associs une schistosomiase urognitale (voir page 151).
Rechercher une IG si le/la patient(e) se plaint de : Voir
Ecoulement urtral purulent
Douleurs/irritations lors de la miction (dysurie)
Ecoulement urtral, page 231
Ecoulement vaginal anormal
Dmangeaisons/brlures de la vulve
Douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie)
Douleurs/irritations lors de la miction (dysurie)
Ecoulement vaginal anormal, page 233
Vsicules ou ulcration(s) sur les organes gnitaux
Brlures de la vulve ou du prine
Ulcrations gnitales, page 236
Excroissances ano/gnitales Condylomes, page 243
Douleurs abdominales basses (chez la femme)
Douleur abdominale basse, page 239
Infections gnitales hautes, page 240
Situation particulire : les violences sexuelles
Compte tenu des consquences somatiques, psychologiques, juridiques et sociales de
lagression, la prise en charge mdicale ne se limite pas la recherche et au traitement de
lsions ou infections gnitales.
Elle est fonde sur lcoute de la victime, un examen clinique complet, des examens
biologiques si disponibles, la rdaction dun certificat mdical (voir conseils pour la
rdaction de certificats mdicaux, page 312).
A lissue de la consultation, un traitement prophylactique ou curatif doit tre entrepris.
Traitements prophylactiques :
la priorit est donne au risque de transmission du HIV (dbuter le plus
rapidement possible les antirtroviraux chez une victime vue dans les 48-72 heures
aprs lexposition, voir infection par le HIV et sida, page 207) et la prvention dune
grossesse conscutive au viol (donner une contraception durgence le plus
rapidement possible dans les 72 heures suivant le viol : lvonorgestrel PO,
1 comprim 1500 g ou 2 comprims 750 g en une prise unique)
3
;
la prvention des infections sexuellement transmises repose sur ladministration
dune dose unique dazithromycine 1 g + cfixime 400 mg ; on peut aussi traiter
une trichomonase, si besoin distance des autres traitements ;
prophylaxie antittanique (voir ttanos, page 170) en cas de plaies ;
vaccination contre l'hpatite B (schma acclr de vaccination, voir hpatites virales,
page 200).
Traitement curatif :
des plaies,
des pathologies/infections dclares, si lvnement nest pas rcent.
La prise en charge psychologique est ncessaire, quel que soit le dlai coul depuis
lvnement. Elle est fonde sur une assistance immdiate (accueil, coute) et si besoin
un suivi, en vue de dterminer et traiter les consquences psychologiques et/ou
psychiatriques (troubles anxieux, tat dpressif, syndrome post-traumatique, etc.). Voir
chapitre 11.
3
Entre 72 et 120 heures (5 jours) aprs le viol, la contraception durgence reste toutefois suffisamment efficace
pour tre propose.
Infections gnitales (IG)
230
231
9
Ecoulement urtral
Lcoulement urtral se rencontre presque exclusivement chez lhomme. Les principaux
germes responsables sont Neisseria gonorrhoeae (gonococcie) et Chlamydia trachomatis
(chlamydiose).
La prsence dun coulement urtral doit tre constate lors dun examen clinique
1
.
Chez lhomme, masser doucement lurtre si lcoulement nest pas visible. Un
coulement urtral doit galement tre recherch chez les patients se plaignant de
douleurs/irritations lors de la miction (dysurie).
Conduite tenir
NON NON
OUI OUI
Laboratoire
C. trachomatis ne peut tre aisment identifi par un laboratoire de terrain. En
labsence de tests de diagnostic rapide valides, le traitement est probabiliste.
Chez lhomme, la recherche de gonocoque peut tre ralise sur un prlvement
urtral, aprs coloration au bleu de mthylne ou de Gram (diplocoques
intracellulaires Gram ngatif).
1
Dans les zones o la filariose lymphatique est endmique, ne pas confondre un coulement urtral purulent avec
lmission durines laiteuses ou eau de riz (chylurie), vocatrice dune filariose lymphatique.
Administrer le
traitement appropri
Traiter une gonoccocie
ET
une chlamydiose
Revoir le patient si les
symptmes persistent
Il existe
une autre maladie
gnitale ?
Il existe
un coulement urtral ?
Rechercher les antcdents
et examiner
Le patient se plaint
dcoulement urtral
ou de dysurie
Ecoulement urtral
232
Traitement du patient
Chez un homme :
Si un prlvement urtral a t ralis : en labsence de gonocoques, traiter une
chlamydiose ; en prsence de gonocoques, traiter une chlamydiose ET une
gonococcie.
En labsence de laboratoire, traiter une chlamydiose ET une gonococcie.
Chez une femme :
Traiter une chlamydiose ET une gonococcie.
Si lcoulement urtral persiste ou rapparat aprs 7 jours :
Vrifier que le patient a reu un traitement efficace (c.--d. lune des associations ci-
dessus).
Sil a reu un autre traitement (p. ex. cotrimoxazole ou kanamycine), une rsistance
du gonocoque peut tre suspecte : re-traiter une gonococcie comme ci-dessus (le
chlamydia est rarement rsistant).
Si une antibiothrapie efficace a t donne et que le traitement a t correctement
suivi, penser une trichomonase et traiter (tinidazole ou mtronidazole PO, 2 g dose
unique) ; penser galement une r-infection.
Traitement du partenaire
Le partenaire sexuel reoit le mme traitement que le patient, quil soit symptomatique
ou non.
Chez lhomme et chez la femme en dehors de la grossesse
Traitement dune chlamydiose Traitement dune gonococcie
azithromycine PO : 1 g dose unique PLUS cfixime PO : 400 mg dose unique
ou ou
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
en 2 prises pendant 7 jours ou
spectinomycine IM : 2 g dose unique
Chez la femme enceinte
ou ou
rythromycine PO : 2 g/jour diviser ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
en 2 ou 4 prises pendant 7 jours
233
9
Un coulement vaginal anormal est dfini comme un coulement vaginal de
couleur/odeur/consistance inhabituelle (p. ex. teint, purulent, malodorant).
Il est souvent accompagn de prurit vulvaire ou douleurs lors des rapports sexuels
(dyspareunie) ou irritations lors de la miction (dysurie) ou douleurs abdominales
basses. Un coulement vaginal anormal est rechercher systmatiquement chez les
patientes prsentant ces symptmes.
Un coulement vaginal anormal peut tre le signe dune infection du vagin (vaginite)
et/ou du col de lutrus (cervicite) ou dune infection gnitale haute.
Lcoulement doit tre constat lors dun examen clinique : inspection de la vulve,
examen au spculum (coulement/inflammation du col ou du vagin ?).
La palpation abdominale et le toucher pelvien sont systmatiques chez toute femme
prsentant un coulement vaginal, la recherche dune infection gnitale haute
(douleur abdominale et la mobilisation du col de lutrus).
Les principaux germes responsables sont :
Pour la vaginite : Gardnerella vaginalis et autres bactries (vaginite bactrienne),
Trichomonas vaginalis (trichomonase) et Candida albicans (candidose).
Pour la cervicite : Neisseria gonorrhoeae (gonococcie) et Chlamydia trachomatis
(chlamydiose).
Pour les infections gnitales hautes : voir page 240.
Conduite tenir
Voir algorithme, page suivante.
Laboratoire
Les examens ralisables sur le terrain permettent en gnral didentifier les causes de
vaginite uniquement, leur intrt est donc limit.
Lexamen au microscope l'tat frais peut montrer des T. vaginalis mobiles, des
levures et filaments mycliens de C. albicans et des cellules cibles ( clue cells ) dans
les vaginites bactriennes.
La mise en vidence de N. gonorrhoeae par coloration de Gram nest pas sensible chez
la femme et nest pas recommande.
234
Conduite tenir
NON
OUI
OUI
NON
OUI
NON
OUI
La cervicite est difficile diagnostiquer. En cas de doute, traiter une cervicite chez une
femme prsentant un coulement vaginal anormal et au moins un des facteurs de
risque suivants :
Ecoulement urtral chez le partenaire
Contexte de violences sexuelles ou de prostitution
Nouveau partenaire ou plus dun partenaire au cours des 3 derniers mois
Traiter en plus
une candidose
dme de la vulve,
coulement vaginal pais,
rythme, excoriations ?
Traiter une vaginite
bactrienne
ET une trichomonase
Traiter une cervicite
ET une vaginite bactrienne
ET une trichomonase
Evaluation des facteurs de
risque positive
(voir ci-dessous)
OU
issue de pus par le col de
lutrus ?
Voir Douleur abdominale
basse, page 239
Rechercher une douleur
abdominale basse
ou une douleur la
mobilisation du col
Il existe un coulement
vaginal anormal ?
Rechercher les antcdents,
les facteurs de risque,
examiner
La patiente se plaint
dcoulement vaginal
ou de prurit
ou de brlures de la vulve,
etc.
Rechercher une autre
maladie gnitale.
Si prsente, administrer
le traitement appropri.
Sinon, rassurer.
235
9
Traitement de la patiente
Cervicite
Traiter une chlamydiose ET une gonococcie :
Vaginite bactrienne et trichomonase
tinidazole PO : 2 g dose unique
ou mtronidazole PO : 2 g dose unique
En cas dchec :
tinidazole PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou mtronidazole PO : 800 1000 mg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours
Candidose vulvo-vaginale
clotrimazole (comprim gyncologique 500 mg) : un cp dose unique, insrer
profondment dans le vagin, le soir au coucher
dfaut,
clotrimazole (comprim gyncologique 100 mg) : un cp insrer profondment dans
le vagin, le soir au coucher, pendant 6 jours
ou nystatine (comprim gyncologique 100 000 UI) : un cp insrer profondment
dans le vagin, le soir au coucher, pendant 14 jours
Si la patiente prsente une candidose vulvaire tendue, il est possible dappliquer sur
la vulve la crme de miconazole 2% (2 applications/jour pendant 7 jours). Le
miconazole complte ventuellement le traitement par clotrimazole mais ne le
remplace pas.
Pour une vaginite ou cervicite, le partenaire sexuel reoit le mme traitement que la
patiente, quil soit symptomatique ou non.
En cas de candidose vulvo-vaginale, le partenaire nest trait que sil est sympto -
matique (inflammation et dmangeaisons du gland/du prpuce) : miconazole 2%,
2 applications/jour pendant 7 jours.
En dehors de la grossesse
Traitement dune chlamydiose Traitement dune gonococcie
ou ou
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
en 2 prises pendant 7 jours ou
spectinomycine IM : 2 g dose unique
Chez la femme enceinte
ou ou
rythromycine PO : 2 g/jour diviser ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
en 2 ou 4 prises pendant 7 jours
Ulcrations gnitales
236
Ulcrations gnitales
Les ulcrations gnitales, dfinies comme des lsions vsiculeuses, ulcreuses ou
rosives des organes gnitaux, uniques ou multiples, accompagnes ou non
dadnopathie inguinale, doivent faire voquer une infection sexuellement
transmissible.
Les principaux germes responsables sont Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus
ducreyi (chancre mou) et Herpes simplex (herps gnital). Chlamydia trachomatis
(lymphogranulome vnrien) et Calymmatobacterium granulomatis (donovanose)
1
sont
plus rares.
Conduite tenir
NON
OUI
OUI
NON
Laboratoire
Les examens ralisables sur le terrain sont peu utiles : par exemple, pour la syphilis, un
test RPR ou VDRL ngatif nexclut pas une syphilis primaire un stade prcoce et un
test positif peut reflter une infection antrieure chez un patient guri.
1
Le lymphogranulome vnrien est endmique en Afrique de lEst et de lOuest, Inde, Asie du Sud-Est, Amrique
du sud, Carabes ; la donovanose en Afrique du Sud, Papouasie-Nouvelle-Guine, Inde, Brsil, Carabes.
Traiter la fois une syphilis ET un chancre mou
En zone endmique, traiter aussi un lymphogranulome vnrien ET/OU une donovanose
Rfrer si ncessaire
Traiter un
herps gnital
Vsicules douloureuses de petites tailles,
parfois groupes en bouquet
ou ulcrations de petites tailles
avec antcdents de vsicules rcurrentes ?
Lsion/ulcration/vsicules prsentes ?
Rechercher les antcdents et examiner
Le ou la patient(e) se plaint dulcration gnitale
Rechercher une
autre maladie
gnitale.
Si prsente,
administrer le
traitement
appropri,
sinon, rassurer.
Traitement du patient
Herps gnital
Traitement local : toilette leau et au savon, application ventuelle de violet de
gentiane 0,5% pendant 5 jours.
Traitement antiviral : aciclovir PO
En cas de primo-infection, une administration dans les 5 jours qui suivent
lapparition des symptmes peut en rduire la dure : 1200 mg/jour diviser en
3 prises pendant 7 jours.
En cas de rcidive, mme posologie pendant 5 jours mais le traitement nest efficace
que sil est dbut la phase prodromique ou dans les 24 heures qui suivent
lapparition des symptmes.
En cas de rcidives frquentes (plus de 6 pisodes/an), voir infection par le HIV et
sida, page 212.
Traitement de la douleur : paractamol PO
Syphilis
benzathine benzylpnicilline IM : 2,4 MUI/injection (rpartir la dose dans les deux
fesses). Une dose unique en cas de syphilis prcoce (moins de 2 ans) ; une injection
par semaine pendant 3 semaines en cas de syphilis tardive (plus de 2 ans) ou si la
dure de linfection est inconnue.
ou, en cas dallergie la pnicilline :
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours
2
ou
rythromycine PO : 2 g/jour diviser en 2 ou 4 prises pendant 14 jours
Chancre mou
azithromycine PO : 1 g dose unique
ou
ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
ou
ciprofloxacine PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
3
ou
Il peut tre ncessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration la seringue
travers la peau saine). Ne pas pratiquer d'incision-drainage des ganglions.
Remarque : traiter simultanment une syphilis ET un chancre mou car ces infections
frquentes sont difficiles distinguer cliniquement.
Lymphogranulomatose vnrienne
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours
2
ou
Il peut tre ncessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration la seringue
travers la peau saine). Ne pas pratiquer d'incision-drainage des ganglions.
2
La doxycycline est contra-indique chez la femme enceinte ou allaitante.
3
La ciprofloxacine est viter chez la femme enceinte.
237
9
Donovanose
Le traitement dure au minimum 14 jours ou plus si ncessaire, jusqu disparition
complte des lsions (sinon, risque de rcidive) :
azithromycine PO : 1 g le premier jour puis 500 mg/jour en une prise
ou
doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises
4
ou
rythromycine PO : 2 g/jour diviser en 2 ou 4 prises
Chez les patients infects par le HIV, associer gentamicine IM : 3 6 mg/kg/jour en
une ou 2 injections.
Le partenaire sexuel reoit le mme traitement que le patient, quil soit symptomatique
ou non, sauf en cas dherps (le partenaire nest trait que sil est symptomatique).
4
La doxycycline est contra-indique chez la femme enceinte ou allaitante.
Ulcrations gnitales
238
239
9
Douleur abdominale basse
chez la femme
Une douleur abdominale basse chez une femme doit faire suspecter une infection
gnitale haute (voir infections gnitales hautes, page 240).
Un examen gyncologique doit tre systmatiquement ralis :
Inspection de la vulve et examen au spculum la recherche dun coulement
purulent ou dune inflammation du col ou du vagin,
et
Palpation abdominale et toucher pelvien la recherche dune douleur la
mobilisation du col.
Conduite tenir
OUI
NON
NON NON
OUI OUI
OUI
NON
OUI
* Rechercher une autre cause (pathologie digestive ou urinaire notamment).
** Suspecter une pathologie relative une grossesse (menace davortement, grossesse extra-
utrine) ou une complication (pritonite, abcs pelvien).
Poursuivre le traitement
jusqu son terme
Rfrer
Ltat de la patiente sest
amlior ?
Demander lavis du
gyncologue/chirurgien**
Voir infection gnitale haute
sexuellement transmise,
page 240. Revoir la patiente
3 jours aprs.
Donner le
traitement
appropri
Voir infection gnitale haute dorigine puerprale, page 240
Suites dun accouchement
ou dun avortement ?
Un autre
diagnostic est
pos* ?
Il existe une douleur
la mobilisation du col
ou un coulement vaginal
anormal ?
Prsence de lun de ces
signes ?
amnorrhe
saignement vaginal
anormal
dfense abdominale ou
douleurs la
dcompression
Rechercher les antcdents
et examiner
La patiente se plaint de
douleur abdominale basse
Infections gnitales hautes (IGH)
Les infections gnitales hautes sont des infections bactriennes de l' utrus
(endomtrite) et/ou des trompes (salpingite), pouvant se compliquer dune pritonite,
dun abcs pelvien ou dune septicmie.
Le choix de lantibiothrapie tient compte du contexte de linfection : dans les suites
dun accouchement ou dun avortement (infection puerprale) ou en dehors de ce
contexte (infection sexuellement transmise).
En cas de suspicion de pritonite ou dabcs pelvien, demander un avis chirurgical.
Lattente de lavis chirurgical ne doit pas retarder lantibiothrapie.
Signes cliniques
Infections sexuellement transmises
Le diagnostic peut tre difficile car les manifestations cliniques sont varies.
Les symptmes vocateurs sont : douleurs abdominales, coulement vaginal
anormal, fivre, dyspareunie, mno-mtrorragies, dysurie.
Une infection est probable lorsquun ou plusieurs de ces symptmes sont associs
un ou plusieurs de ces signes : douleur la mobilisation du col, la palpation des
annexes, masse abdominale douloureuse.
Infections dans les suites dun accouchement ou dun avortement
Le tableau clinique est souvent typique avec, dans les 2 10 jours qui suivent un
accouchement (par csarienne ou par voie basse) ou un avortement (spontan ou
provoqu) :
Fivre, en gnral leve
Douleurs abdomino-pelviennes
Lochies ftides ou purulentes
Utrus gros, mou et/ou douloureux lexamen
Rechercher une rtention placentaire.
Dans les formes dbutantes, la fivre peut tre modre ou absente et les douleurs
abdominales lgres.
Traitement
Les critres dhospitalisation sont :
Patiente dont laspect voque une infection svre ou complique (p. ex. pritonite,
abcs, septicmie)
Incertitude sur le diagnostic (p. ex. suspicion de grossesse extra-utrine, appendicite)
Impossibilit de suivre un traitement ambulatoire oral
Absence d'amlioration aprs 48 heures de traitement ambulatoire ou dgradation
avant 48 heures
Les autres patientes peuvent tre traites en ambulatoire. Elles devraient tre revues
de manire systmatique au troisime jour de traitement pour valuer lamlioration
clinique (attnuation des douleurs, absence de fivre). Sil est difficile dorganiser un
suivi systmatique, demander ces patientes de re-consulter aprs 48 heures de
traitement si leur tat ne samliore pas, ou avant si leur tat se dgrade.
240
241
9
Infections sexuellement transmises (IST)
Antibiothrapie : le traitement associe 3 antibiotiques pour couvrir les germes les
plus frquemment en cause : gonocoque, chlamydiae et germes anarobies.
En ambulatoire :
cfixime PO : 400 mg dose unique ou ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
+ doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours
1
+ mtronidazole PO : 1 g/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours
En hospitalisation :
ceftriaxone IM : 250 mg/jour en une injection
+ doxycycline PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises pendant 14 jours
1
+ mtronidazole PO ou IV : 1 g/jour diviser en 2 prises ou perfusions
Poursuivre la triple antibiothrapie 24 48 heures aprs la rgression des signes
(disparition de la fivre, attnuation des douleurs) puis continuer la doxycycline
(ou lrythromycine) + mtronidazole pour complter 14 jours de traitement.
Retirer un dispositif intra-utrin si prsent (proposer une autre mthode
contraceptive).
Traitement antalgique adapt lintensit de la douleur.
Traitement du partenaire : traitement en une dose unique dune gonococcie ET dune
chlamydiose, quil soit symptomatique ou non (comme pour un coulement urtral,
page 231).
Infections dans les suites dun accouchement ou dun avortement
Antibiothrapie : le traitement doit couvrir les germes les plus frquemment en
cause : bactries anarobies, Gram ngatifs, streptocoque.
En ambulatoire (formes dbutantes uniquement) :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 jours
La dose est exprime en amoxicilline. Selon la formulation de co-amoxiclav
disponible :
ou
amoxicilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises + mtronidazole PO : 1,5 g/jour
diviser en 3 prises pendant 7 jours
En hospitalisation :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV (la dose est exprime en amoxicilline) :
3 g/jour diviser en 3 injections + gentamicine IM : 5 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV : 6 g/jour diviser en 3 injections
+ mtronidazole IV : 1,5 g/jour en 3 perfusions
+ gentamicine IM : 5 mg/kg/jour en une injection
Le co-amoxiclav ou lamoxicilline + mtronidazole PO (comme pour un traitement
ambulatoire) peuvent tre donns ds que ltat de la patiente samliore et quelle
peut tolrer un traitement oral. Lantibiothrapie est arrte 48 heures aprs
disparition de la fivre et attnuation des douleurs.
1
Chez la femme enceinte/allaitante : rythromycine PO : 2 g/jour en 2 ou 4 prises pendant 14 jours
Dans les IGH sexuellement transmises, lazithromycine en une dose unique est insuffisante pour traiter la
chlamydiose.
En cas dallergie pnicilline, utiliser clindamycine (2700 mg/jour diviser en 3 prises
ou injections) + gentamicine (5 mg/kg/jour en une injection).
En cas de une rtention placentaire, raliser un curage digital ou une aspiration
manuelle par le vide aprs 24 heures dantibiothrapie (se rfrer au guide
Obsttrique, MSF).
Traitement antalgique adapt lintensit de la douleur.
En cas daggravation ou de persistance de la fivre aprs 48-72 heures de traitement,
envisager une complication ncessitant un traitement complmentaire (p. ex.
drainage dun abcs pelvien), sinon changer lantibiothrapie (ceftriaxone +
mtronidazole + doxycycline, comme pour une IST traite en hospitalisation).
242
Condylomes
Les condylomes sont des tumeurs cutanes ou muqueuses bnignes dues certains
papillomavirus (HPV).
Signes cliniques
Excroissances molles ( crtes de coq ), indolores, parfois regroupes (aspect de
chou-fleur) ou macules (condylomes plans), plus difficiles visualiser. Les
condylomes peuvent tre externes (vulve, pnis, scrotum, prine, anus) et/ou
internes (vagin, col de lutrus, urtre, rectum ; cavit buccale chez les patients
infects par le HIV).
Chez une femme, la prsence de condylomes externes justifie un examen au spculum
la recherche de condylomes vaginaux ou cervicaux. Lexamen peut rvler une
tumeur ulcro-bourgeonnante du col voquant un cancer li aux papillomavirus
1
.
Traitement
Le choix du traitement dpend de la taille et de la localisation des condylomes. Chez les
patients infects par le HIV, le traitement peut tre moins efficace et les rechutes plus
frquentes.
Condylomes externes < 3 cm et condylomes du vagin
La solution de podophyllotoxine 0,5%
2
peut tre applique par le patient lui-mme mais
en cas de condylomes du vagin, le traitement est obligatoirement appliqu par le
personnel mdical.
Expliquer au patient comment procder : laide dun applicateur ou coton-tige,
appliquer la solution sur les condylomes, sans dborder sur la peau saine, laisser scher
lair. Pour les condylomes vaginaux, laisser scher la solution avant de retirer le
spculum.
La solution est applique 2 fois/jour, 3 jours conscutifs par semaine, pendant
4 semaines au maximum.
Les prparations base de podophylline sont contre-indiques chez la femme enceinte
3
ou allaitante. Elles ne doivent pas tre appliques sur les condylomes cervicaux,
urtraux, rectaux, oraux ou sur les condylomes tendus. Mal employes, elles
provoquent des ulcrations douloureuses.
Condylomes externes > 3 cm ; condylomes cervicaux, intra-urtraux, rectaux, oraux et
condylomes chez la femme enceinte ou allaitante
Excision chirurgicale ou cryothrapie ou lectrocoagulation.
1
Certains types dHPV peuvent tre responsables de cancer. Si le contexte le permet, la prsence de condylomes
gnitaux chez une femme justifie un dpistage de lsions prcancreuses du col (inspection visuelle lacide
actique ou frottis cervical, ou autre technique disponible) et leur traitement (cryothrapie, conisation, etc., selon
le diagnostic).
2
La rsine de podophylle 10%, 15% ou 25% est une autre prparation beaucoup plus caustique, applique par le
personnel mdical uniquement. Protger la peau environnante (vaseline, pommade loxyde de zinc) avant
dappliquer la rsine. Laisser scher. Attendre 1 4 heures avant de laver leau et au savon. Appliquer une
fois/semaine pendant 4 semaines.
3
Le traitement des condylomes nest pas une urgence. En labsence dalternative thrapeutique, le traitement
peut tre diffr. La prsence de condylomes gnitaux chez une femme enceinte nest pas une indication de
csarienne : il est exceptionnel que les condylomes gnent laccouchement et le risque de transmission mre-
enfant du virus est trs faible.
243
9
Principales infections gnitales (rsum)
244
G
e
r
m
e
s
/
S
i
g
n
e
s

c
l
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n
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L
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Mtrorragies
Pertes de sang d'origine gnitale, survenant en dehors des rgles. Chez une femme en ge de
procrer, il faut toujours rechercher si les saignements sont en rapport avec une grossesse.
Dans tous les cas
Evaluer rapidement l'importance des pertes sanguines.
En cas d'hmorragie importante ou d'tat de choc ou si une intervention chirurgicale
(laparotomie, csarienne) s'impose :
poser une voie veineuse et une perfusion de Ringer lactate ; surveiller les
constantes (pouls, TA),
se prparer une ventuelle transfusion (groupage de la patiente et des donneurs
potentiels),
en cas de transfusion, transfuser du sang test, au minimum HIV, hpatite B et
hpatite C.
En cas de transfert vers un centre chirurgical, les conditions de transport difficiles
peuvent aggraver l'hmorragie : la patiente doit tre perfuse et accompagne de
membres de sa famille susceptibles de donner leur sang.
L'chographie n'est pas indispensable mais facilite certains diagnostics (grossesse
extra-utrine, placenta praevia par exemple).
Prvenir ou traiter une anmie associe.
Saignements sans rapport avec une grossesse
Examen clinique :
spculum : recherche de l'origine du saignement [vagin, col, cavit utrine] ; aspect
du col ; abondance du saignement ;
toucher vaginal : recherche d'une douleur la mobilisation utrine, d'une
augmentation de volume ou dformation de l'utrus.
Masse friable, dure, ulcro-bourgeonnante sur le col : cancer du col possible ; le
traitement est chirurgical. En attendant lintervention, lacide tranxamique PO (3 g/jour
diviser en 3 prises pendant 3 5 jours) peut tre utilis pour rduire les saignements.
Col inflammatoire, saignements minimes ou modrs, coulement cervical purulent,
douleurs pelviennes : penser une cervicite (voir coulement vaginal, page 233) ou
une salpingite (voir infections gnitales hautes, page 240).
Corps utrin augment de volume, irrgulier : fibromes utrins. Traitement
chirurgical en cas de fibromes volumineux et saignements importants. En attendant
lintervention ou si la chirurgie nest pas indique, traiter comme un saignement
utrin fonctionnel.
Corps et col utrin normaux : saignement utrin fonctionnel probable (mtrorragies
fonctionnelles) : acide tranxamique PO comme ci-dessus. En cas de saignements
rpts, associer un AINS (ibuprofne PO : 1200 2400 mg/jour maximum diviser
3 prises pendant 3 5 jours) et/ou un traitement contraceptif stroprogestatif oral ou
progestatif injectable au long cours.
Remarque : le diagnostic de saignement utrin fonctionnel est un diagnostic dexclusion.
Penser aussi un contraceptif mal tolr, un cancer du corps de l'utrus aprs la
mnopause, une schistosomiase gnito-urinaire en zone endmique (page 151).
Mtrorragies
246
Saignements au cours de la premire moiti de la grossesse
Les deux diagnostics voquer en priorit sont la grossesse extra-utrine et
l'avortement.
Grossesse extra-utrine (GEU)
Grossesse qui se dveloppe en dehors de l'utrus, le plus souvent dans une trompe. Il
faut toujours penser une GEU chez une femme en ge de procrer qui prsente des
douleurs pelviennes et/ou des mtrorragies. Les formes cliniques sont nombreuses et
peuvent orienter tort vers une appendicite, une occlusion intestinale, une salpingite
ou un avortement. Le risque majeur est la rupture de grossesse extra-utrine, avec
hmorragie intra-abdominale.
Signes cliniques et diagnostic
Contexte d'amnorrhe (peut faire dfaut) ou d'irrgularit menstruelle.
Pertes de sang brun et peu abondant ou pertes de sang rouge d'importance variable;
parfois, tableau de choc hmorragique associ des saignements minimes, sans
rapport avec l'importance du choc (hmorragie intra-abdominale).
Douleurs pelviennes ; parfois distension de l'abdomen, dfense.
Au toucher vaginal : masse latro-utrine sensible ; douleur dans le cul-de-sac de
Douglas (hmopritoine) ; col ferm.
Le diagnostic de grossesse est confirm par un test rapide de grossesse positif (test
urinaire), mais un test urinaire de grossesse ngatif n'limine pas une GEU.
Lorsqu'une chographie est disponible, la visualisation d'une grossesse intra-utrine
limine la GEU. Un utrus vide associ un panchement intra-pritonal rend
plausible une GEU, surtout si le test de grossesse est positif.
Conduite tenir
En cas de doute (test de grossesse ngatif et pas d' vidence de rupture et
hmodynamique stable), hospitaliser pour surveillance, en milieu chirurgical si
possible. Sinon, transfrer en milieu chirurgical pour laparotomie en urgence.
Menace d'avortement
Signes cliniques
Dans un contexte d'amnorrhe : pertes minimes de sang rouge, douleurs pelviennes,
col ferm.
Conduite tenir
Rechercher un corps tranger ou une plaie vaginale en rapport avec un avortement
provoqu ; liminer les corps trangers, nettoyer la plaie, mettre jour la vaccination
antittanique (page 170).
Traiter la douleur : paractamol ou antispasmodique PO.
Mettre au repos.
Avortement en cours
Signes cliniques
Pertes de sang rouge, d'abondance variable, mles des dbris ovulaires, contractions
utrines, col ouvert.
247
9
Conduite tenir
Rechercher un corps tranger ou une plaie vaginale en rapport avec un avortement
provoqu ; liminer les corps trangers, nettoyer la plaie, mettre jour la vaccination
antittanique (page 170).
Traiter la douleur : anti-inflammatoire ou antispasmodique
Selon l'ge de la grossesse :
Avant 10 semaines d'amnorrhe : l'expulsion est souvent complte. Surveiller,
intervenir uniquement en cas de saignements importants (aspiration).
Entre 10 et 12 semaines d'amnorrhe : l'vacuation utrine est plus souvent ncessaire.
L'aspiration manuelle par le vide est la mthode privilgier (plus facile raliser,
moins traumatique et douloureuse qu'un curetage).
L'administration de misoprostol (600 g PO dose unique) peut permettre d'viter le
geste opratoire mais il existe un risque d'chec. Vrifier la vacuit utrine dans les
jours suivants. En cas d' chec, le recours la mthode instrumentale est
incontournable.
Au-del de 12 semaines d'amnorrhe : ne pas rompre les membranes, laisser le travail se
faire. Le placenta est le plus souvent vacu avec le ftus. En cas de doute l'examen
du placenta ou en cas d'hmorragie, curage digital rapidement aprs l'expulsion. Ce
geste, s'il est diffr, devient impossible en raison de la rtraction du col, il faut alors
pratiquer un curetage, avec un risque important de perforation utrine.
En cas d'avortement septique (douleurs pelviennes, utrus sensible, pertes ftides) :
antibiothrapie, voir infections d'origine puerprale, page 241.
Saignements au cours de la deuxime moiti de la grossesse
Trois diagnostics le placenta praevia, l'hmatome rtro-placentaire et la rupture
utrine mettent en jeu rapidement la vie de la mre et de l'enfant. Leur prise en charge
s'effectue en milieu chirurgical.
Lors qu' aucune cause n' est retrouve, penser la possibilit d' une menace
d'accouchement prmatur.
Placenta praevia
Placenta recouvrant l'orifice interne du col en partie ou en totalit. Le placenta praevia
s'exprime par un saignement au 3
e
trimestre et fait courir un risque important
d'hmorragie au cours de l'accouchement.
Signes cliniques et diagnostic
Hmorragie soudaine de sang rouge, plus ou moins abondante, indolore.
Le toucher vaginal doit tre extrmement prudent pour ne pas dclencher
d'hmorragie cataclysmique : utrus souple, perception possible d'une dviation du
col et d'une dformation du segment infrieur due au placenta praevia ; si le col est
dilat, perception possible du placenta dans le col. Ne pas rpter l'examen.
L'chographie, si disponible, permet d'viter le toucher vaginal.
Conduite tenir
L'hmorragie est minime, le travail n'est pas dclench : repos au lit et surveillance.
L'hmorragie est importante et/ou le travail est en cours : transfert en milieu
chirurgical.
Mtrorragies
248
Hmatome rtro-placentaire
Hmatome entre le placenta et la paroi utrine, se constituant par dcollement du
placenta avant la naissance de l'enfant.
Signes cliniques
Pertes de sang noirtre, peu abondantes, parfois absentes ou tat de choc, pas
toujours en rapport avec les pertes sanguines visibles car le saignement est intra-
abdominal.
Douleur pelvienne brutale, intense, continue.
Utrus contract en permanence (utrus de bois); souvent disparition des bruits du
cur ftal (mort ftale).
Souvent, contexte de pr-clampsie.
Conduite tenir
Transfert en milieu chirurgical.
Rupture utrine
Dchirure de la paroi utrine, survenant dans la majorit des cas au cours du travail,
souvent favorise par l'utilisation abusive d'oxytocine.
Signes cliniques
Pr-rupture : stagnation du travail, agitation, altration de l'tat gnral, dfaut de
relchement utrin, douleurs abdominales continues, plus violentes que les
contractions.
Rupture : disparition des contractions utrines, tat de choc, parfois palpation du
ftus mort expuls dans l'abdomen maternel.
Conduite tenir
Transfrer en milieu chirurgical pour laparotomie en urgence.
Menace d'accouchement prmatur (MAP)
Signes cliniques
Contractions utrines rgulires et modification du col (effac et ouvert) avant
37 semaines d' amnorrhe (avant le dbut du neuvime mois). La MAP ne
s'accompagne pas toujours de mtrorragies. Si elles sont prsentes, les pertes de sang
sont minimes.
Conduite tenir
Repos strict au lit.
Laisser accoucher dans les cas suivants : la grossesse a plus de 37 semaines ; le col est
dilat de plus de 3-4 cm ; il existe un saignement important ; en cas de souffrance
ftale aigu ou si l'enfant est mort ; en cas d'infection amniotique ou de pr-
clampsie.
Sinon, tocolyse :
nifdipine PO (capsule libration immdiate) : 10 mg rpter toutes les 15 minutes
si les contractions persistent (maximum 4 doses ou 40 mg), puis 20 mg toutes les
6 heures pendant 48 heures.
249
9
dfaut,
salbutamol perfusion IV pendant 48 heures maximum : diluer 5 mg (10 ampoules
0,5 mg) dans 500 ml de glucose 5% ou de chlorure de sodium 0,9% pour obtenir
une solution 10 microgrammes/ml.
Dbuter la perfusion un dbit de 15 20 microgrammes/minute (30
40 gouttes/minute).
Si les contractions persistent, augmenter le dbit de 10 20 gouttes/minute toutes les
30 minutes jusqu' l'arrt des contractions. Ne pas dpasser 45 microgrammes/minute
(90 gouttes/minute).
Maintenir le dbit efficace pendant une heure aprs l'arrt des contractions puis
rduire le dbit de moiti toutes les 6 heures.
Surveiller rgulirement le pouls maternel, rduire le dbit en cas de tachycardie (>
120/minute).
Ne pas administrer simultanment nifdipine et salbutamol.
Soit la tocolyse est efficace et les contractions s'arrtent ou s'attnuent : dans les deux
cas, ne pas poursuivre la tocolyse au-del de 48 heures. Mettre au repos pour la suite de
la grossesse.
Soit la tocolyse n'est pas efficace, les contractions persistent et le travail commence : se
prparer la prise en charge d'un nouveau-n prmatur.
Hmorragie de la dlivrance
Hmorragie survenant dans les 24 heures (le plus souvent immdiatement) aprs la
dlivrance et dont le volume dpasse les 500 ml de la dlivrance normale. Il s'agit
souvent d'une rtention placentaire ou d'une atonie utrine. Une rupture utrine ou
une dchirure du col ou du vagin peut aussi en tre la cause.
Conduite tenir
Si TA systolique est < 90 mmHg, surlever les membres infrieurs (garder ou remettre
les pieds dans les triers de la table d'accouchement).
Sous anesthsie gnrale et antibioprophylaxie (ampicilline ou cfazoline IV, 2 g dose
unique) : dlivrance artificielle immdiate si le placenta n'est pas dlivr et rvision
utrine systmatique pour ramener d'ventuels caillots et dbris placentaires et
vrifier l'absence de rupture utrine.
Puis oxytocine : 10 UI dans 500 ml de Ringer lactate, au rythme de 80 gouttes/minute.
Dans le mme temps, administrer 5 10 UI en IV directe lente, rpter si ncessaire
jusqu' ce que l'utrus soit ferme et rtract, sans dpasser une dose totale de 60 UI.
Vrifier l'absence de plaie du col ou du vagin par un examen avec des valves (ou avec
un spculum).
Massage utrin pour expulser les caillots et favoriser la rtraction utrine.
Poursuivre la surveillance hmodynamique. Les saignements doivent diminuer et
l'utrus rester ferme.
Mesurer l'hmoglobine.
Poser une sonde demeure pour faciliter la rtraction utrine.
Pour plus d'information sur la prise en charge des mtrorragies en rapport avec la
grossesse, se rfrer au guide Obsttrique, MSF.
Mtrorragies
250
10
CHAPITRE 10
Pathologie
mdico-chirurgicale
Pansements 253
Traitement dune plaie simple 256
Brlures 266
Abcs 274
Pyomyosite 279
Ulcre de jambe 281
Morsures et piqres venimeuses 283
Infections dentaires 287
Pansements
Ensemble dactes visant la cicatrisation dune plaie (nettoyage, dsinfection et
protection) en respectant les rgles dhygine.
Toutes les plaies ne ncessitent pas la couverture dun pansement (p. ex. plaie suture
depuis plusieurs jours et propre ; petite plaie non suture et sche).
Matriel
Instruments striles
une pince de Kocher ou de Pan
une pince dissquer
une paire de ciseaux chirurgicaux ou un bistouri pour exciser les tissus ncross,
dcouper les compresses ou couper les fils
Les instruments destins un soin pour un patient doivent tre conditionns
ensemble dans un mme emballage (papier, tissu ou bote mtallique) pour limiter les
manipulations sources de fautes dasepsie, puis striliss lautoclave. 5
10 compresses peuvent tre inclues dans ce set.
A dfaut dinstruments striles, le pansement peut tre ralis laide de gants
striles.
Produits consommables
compresses striles
gants non striles usage unique
sparadrap et/ou bande de crpe ou de gaze
chlorure de sodium 0,9% strile ou eau strile
selon la plaie : antiseptique (polyvidone iode solution moussante, polyvidone
iode solution dermique), tulle gras, antalgiques
Organisation du soin
Une organisation rigoureuse des soins facilite le respect des rgles dhygine et
diminue le risque de contamination de la plaie ou la transmission de germes dun
patient un autre :
Rserver pour les patients valides une salle spciale pour les pansements. Elle doit
tre nettoye chaque jour et les dchets limins. La table de soin doit tre dsinfecte
entre chaque patient.
Raliser le pansement au lit du patient si son tat de sant ou son degr de mobilit
lexige. Utiliser un chariot de soin propre et dsinfect avec, sur le plateau suprieur,
le matriel strile et/ou propre (set pansement, rserve de compresses, etc.) et sur le
plateau infrieur, le matriel septique (rcipient pour la dcontamination des
instruments, boite de scurit pour les objets piquants et tranchants, rcipient ou sac-
poubelle pour les dchets).
Disposer de tout le matriel ncessaire, dun clairage adapt. Se faire aider par un
assistant si ncessaire.
Porter des lunettes de protection sil y a risque de souillures ou projections par une
plaie trs suintante.
10. Pathologie mdico-chirurgicale
253
10
Toujours procder du plus propre au plus sale : commencer par les soins aux patients
dont les plaies ne sont pas infectes. Lorsquil y a plusieurs pansements chez un
mme patient, commencer par celui qui est le plus propre.
Technique
Administrer un mdicament antalgique avant le soin sil risque dtre douloureux et
attendre le temps ncessaire son efficacit avant dintervenir.
Installer le patient confortablement, prserver son intimit pendant le soin.
Expliquer au patient le droulement du soin et obtenir sa coopration.
Changer imprativement dinstruments (ou de gants striles) entre chaque patient.
Toujours utiliser le mme antiseptique sur un patient afin dviter les interactions
mdicamenteuses.
Ablation du pansement prcdent
Se laver les mains (savon ordinaire) ou se les dsinfecter avec une solution hydro-
alcoolique.
Mettre des gants non striles et enlever bandage, sparadrap et compresses
superficielles.
Agir avec douceur pour les dernires compresses. Si elles adhrent la plaie, les
inhiber de chlorure de sodium 0,9% strile ou deau strile avant de les dcoller.
Observer laspect des compresses souilles. En cas dcoulement important, couleur
verdtre, mauvaise odeur : suspecter une infection de la plaie.
Jeter le pansement et les gants non striles dans le rcipient prvu cet effet.
Examen de la plaie
Deux situations se prsentent communment :
Il sagit dune plaie laisse ouverte, dune perte de substance cutane ou dun ulcre.
Lobservation de sa couleur renseigne sur lvolution du processus de cicatrisation :
zone noire = tissu ncros : escarre sec ou humide infect
zone jaune ou verdtre = tissu infect et prsence du pus
zone rouge = bourgeon charnu, habituellement signe dune cicatrisation en bonne
voie ; sauf sil est hypertrophique. Par contre, des berges rouges indiquent une
inflammation voire une infection.
zone rose = pidermisation, phase ultime de la cicatrisation qui dbute par les
berges de la plaie
Il sagit dune plaie suture. Lexistence de signes locaux de suppuration associs
une douleur conduit lablation dun ou plusieurs fils pour viter la propagation de
linfection :
berges indures rouges et douloureuses
coulement de pus entre les points, soit spontanment, soit par pression de part et
dautre de la plaie
lymphangite
crpitation sous-cutane aux alentours de la plaie
Dans les deux cas, des signes gnraux dinfection (fivre, frissons, altration de ltat
gnral) sont rechercher.
Pansements
254
Technique du pansement avec utilisation dinstruments striles
Se laver nouveau les mains ou se les dsinfecter avec une solution hydro-
alcoolique.
Ouvrir le set ou la bote pansement en vrifiant lintgrit de lemballage et la date
de strilisation.
Prendre une des pinces striles sans rien toucher dautre avec les doigts.
Prendre la seconde pince laide de la premire.
Saisir une compresse avec lune des 2 pinces et faire un tampon en la pliant en quatre.
Plaies propres, sutures ou ouvertes et bourgeonnantes, rouges :
nettoyer au chlorure de sodium 0,9% ou leau strile en allant du plus propre
vers le plus sale pour liminer les rsidus organiques (changer de tampon chaque
passage) ;
scher en tamponnant avec une compresse strile ;
recouvrir de compresses striles une plaie suture et de tulle gras une plaie
ouverte, en les faisant dpasser de la plaie de quelques centimtres ;
maintenir le pansement laide de sparadrap ou dun bandage.
Plaies ouvertes ncroses ou infectes :
nettoyer la polyvidone iode (solution moussante 7,5%, 1 volume de solution
pour 4 volumes de chlorure de sodium 0,9% ou deau strile) et rincer
abondamment, puis scher en tamponnant avec une compresse strile ; dfaut,
nettoyer au chlorure de sodium 0,9% ou leau strile et appliquer un
antiseptique (solution dermique de polyvidone iode 10%).
appliquer de la vaseline strile et liminer les tissus ncross chaque nouveau
pansement, jusqu ce que la plaie soit propre.
Eliminer le matriel piquant et tranchant dans un conteneur spcifique et le reste des
dchets dans le rcipient prvu cet effet.
Immerger les instruments dans un bain dcontaminant le plus rapidement possible.
Se laver nouveau les mains ou se les dsinfecter avec une solution hydro-
alcoolique.
Le principe reste le mme si lon utilise des gants striles dfaut dinstruments.
Pansements suivants
Plaie suture et propre : pansement 5 jours plus tard si la plaie est indolore, inodore,
et que le pansement reste propre. La dcision de recouvrir la plaie ou de la laisser
lair si elle est sche dpend souvent du contexte et des habitudes locales.
Plaie suture et infecte : enlever un ou plusieurs fils et vacuer le pus, pansement au
moins une fois par jour.
Plaie ouverte sale : dtersion et pansement quotidien.
Plaie ouverte bourgeonnante : pansement tous les deux ou trois jours sauf si le
bourgeon est hypertrophique (dans ce cas, application locale de corticodes).
255
10
Traitement dune plaie simple
Une plaie simple est une rupture de la continuit cutane limite en profondeur au
tissu graisseux sous-cutan, sans atteinte de tissus nobles (muscle, os, articulation,
grosses artres, nerfs, tendons) et sans perte de substance importante.
Le traitement vise assurer la cicatrisation rapide sans complications infectieuses ni
squelles. Il existe un certain nombre de rgles lmentaires :
traiter rapidement toutes les plaies en respectant les rgles dasepsie et la
chronologie des gestes initiaux : lavage-exploration-parage ;
identifier les plaies suturer et celles pour lesquelles une suture serait nfaste ou
dangereuse ;
pratiquer la suture immdiate des plaies simples rcentes (moins de 6 heures) et
peu contamines ou prparer la suture retarde des plaies trs contamines et/ou
plus anciennes ;
prvenir le risque dinfection locale (abcs) ou gnrale (gangrne gazeuse ;
ttanos).
Matriel
Instruments (Figures 1a 1d)
Une pince dissquer, un porte-aiguille, une paire de ciseaux chirurgicaux, une pince
de Kocher ou de Pan sont habituellement suffisants.
Une ou deux autres pinces hmostase, une paire dcarteurs de Farabeuf, un
bistouri peuvent tre utiles en cas de plaie contuse ou profonde.
Les instruments destins une suture pour un patient doivent tre conditionns et
striliss ensembles (bote ou set suture de plaie) pour limiter les manipulations,
sources de faute dasepsie.
Produits consommables
Anesthsie locale : seringue strile, aiguille strile, lidocane 1% (sans pinphrine)
Gants striles, champ trou strile
Fils suture rsorbables et non rsorbables striles
Antiseptique et ncessaire pansement
Drainage : lame de caoutchouc, crins de nylon pour fixation
256
Technique
Installer le patient confortablement, disposer de tout le matriel ncessaire et dun
clairage suffisant.
Expliquer au patient le droulement du soin et obtenir sa coopration.
Face un jeune enfant, prvoir laide dun assistant pour le maintenir si besoin.
Lavage initial
Porter une tenue adapte : gants striles dans tous les cas, sur-blouse et lunettes de
protection sil existe un risque de projection par une plaie hmorragique.
Procder un lavage dautant plus prolong que la plaie est souille. Utiliser de leau
et du savon ordinaire ou de la polyvidone iode en solution moussante et rincer.
Utiliser une brosse strile si besoin et prfrer un lavage par ruissellement plutt que
par immersion.
Une plaie dj infecte associe des signes gnraux (hyperthermie, frissons,
altration de ltat gnral) peut justifier une antibiothrapie par voie gnrale au
moins une heure avant de commencer le lavage.
Exploration
Se laver les mains et mettre des gants striles.
Badigeonner largement la plaie et la peau environnante la polyvidone iode 10%.
Recouvrir la plaie dun champ trou strile.
Raliser une anesthsie locale la lidocane 1% en piquant dans les berges de la plaie
et attendre au moins 2 minutes que le produit agisse.
Procder avec minutie de la superficie vers la profondeur pour explorer la totalit de
la plaie et les zones de dcollement sous-cutan. Se faire aider par un assistant si
ncessaire.
Tenir compte de la situation anatomique de la plaie pour rechercher une atteinte des
tissus nobles (lexamen clinique du membre sous-jacent la plaie dun point de vue
moteur, sensitif et tendineux est un pralable indispensable qui oriente lexploration
chirurgicale) :
une plaie qui communique avec une fracture est une fracture ouverte,
une plaie proximit dune articulation peut tre une plaie articulaire,
une plaie de la main ou du pied peut atteindre des nerfs et/ou des tendons,
une plaie en regard dune grosse artre peut tre une plaie artrielle mme si elle ne
saigne plus.
Rechercher et enlever dventuels corps trangers.
Lexploration doit tre mene au bloc opratoire chaque fois quelle ne peut tre
complte (en cas de douleur ou de saignement importants par exemple).
257
10
Parage
Le parage dune plaie vise lablation de tous les tissus dvitaliss qui favorisent la
prolifration bactrienne et linfection.
Le parage est rduit ou nul en cas de plaie nette. Il est dautant plus large que la plaie
est contuse, irrgulire et tendue.
Exciser de faon conomique la peau des berges de la plaie, en particulier au niveau
du visage.
Exciser largement les tissus sous-cutans et la graisse dont la vitalit est douteuse
pour ne laisser que des tissus bien vasculariss.
Suture immdiate des plaies simples
La suture immdiate dune plaie simple peut avoir des consquences dramatiques pour
le patient si les conditions dune cicatrisation sans infection ne sont pas remplies.
La dcision dune suture immdiate ne doit tre prise quaprs lavage, exploration et
parage satisfaisant de la plaie et aux conditions suivantes : plaie simple datant de moins
de 6 heures et ne contenant plus aucun tissu dvitalis ou contus (le dlai peut tre port
24 heures si elle sige sur le visage, le scalp, le membre suprieur ou la main).
Les morsures (pour le traitement local, voir rage, page 194), plaies par balle ou clats
dobus ou de mine, ne doivent pas tre sutures immdiatement.
Suture retarde des plaies simples
Les plaies qui ne remplissent pas les conditions ci-dessus ne doivent pas tre sutures
immdiatement.
Aprs lavage, exploration et parage, un pansement simple est appliqu sur la plaie
laisse ouverte.
Des pansements quotidiens permettent un nettoyage complmentaire de la plaie et
lablation de tissus ncross restants.
Aprs 72 heures et en labsence de signes locaux dinfection, la plaie peut tre
suture.
Cicatrisation dirige des plaies infectes non suturables
Si les conditions de propret de la plaie ne sont pas remplies, la cicatrisation sera
obtenue sans suture, soit spontanment (cicatrisation dirige), soit par une greffe
cutane (une fois la plaie propre) si la perte de substance est importante.
258
Figure 1a Figure 1b
Pince de Kocher Pince de Kelly
droite, griffes courbe, sans griffe
Figure 1c Figure 1d
Petite pince hmostatique Ecarteurs de Farabeuf
courbe, sans griffe
Figures 1 : Instruments courants
259
10
Figure 2a
Toujours insrer la lame de bistouri avec un porte-aiguille.
Changer la lame chaque intervention.
Figure 2b
Une pince dissquer ne se maintient pas dans la paume de la main
mais doit ressortir sur lindex. Nutiliser une pince griffe que pour la peau.
Figure 2c
Dans les anneaux dun porte-aiguille ou dune paire de ciseaux,
mettre le pouce et le quatrime doigt, lindex servant stabiliser linstrument.
Figures 2 : Comment tenir les instruments
260
Figure 3a
Parage dune plaie contuse, dchiquete : rgularisation des bords au bistouri.
Rester trs conome au visage.
Figure 3b
Excision des bords dune aponvrose qui risquent dvoluer vers la ncrose.
Figure 3c
Excision de muscle contus.
Figures 3 : Parage dune plaie
Il doit tre conome : excision des tissus contus
ou des lambeaux dchiquets, vous la ncrose.
261
10
Figure 4a
Enrouler le fil par une boucle autour du porte-aiguille et se souvenir du sens
de cette boucle. Descendre le nud de manire refermer la plaie.
Figure 4b
La seconde boucle seffectue dans lautre sens.
Il faut au moins 3 boucles pour faire une suture, alternativement dans un sens
puis dans lautre.
Figure 4c Figure 4d
En principe, le premier nud doit tre plat Deuxime nud en sens inverse
Figures 4 : Exercice de nuds la pince
262
Figure 4e Figure 4f
Attraper lautre chef du fil avec le porte-aiguille.
Figure 4g
Premier nud plat
Faire glisser la boucle avec la main qui tient le chef libre, en tendant lautre chef
avec le porte-aiguille. Serrer sans ischmier les tissus.
Figure 4h Figure 4i
Deuxime nud dans lautre sens
Figures 4 : Exercice de nuds la pince (suite)
263
10
Figure 5a Figure 5b
La suture doit tre aussi profonde que large.
Figure 5c Figure 5d
Suture trop peu profonde, les bords de la plaie sinvaginent.
Figure 5e Figure 5f
Mauvais affrontement Ne pas faire le nud sur la plaie.
Figures 5 : Problmes particuliers
264
Figure 6 : Point dangle
Figure 7 : Fermeture de la peau, points spars de fil non rsorbable.
265
10
Brlures
Les brlures sont des traumatismes cutans, produits par des agents thermiques,
lectriques, chimiques ou des radiations. Elles entranent toujours des douleurs
importantes et peuvent parfois engager le pronostic vital et/ou fonctionnel.
Classification des brlures
Brlures graves : un ou plusieurs des paramtres suivants :
Surface corporelle brle (SCB) suprieure 10% chez l'enfant et 15% chez l'adulte
Lsions par inhalation (fumes, air chaud, particules, gaz toxiques, etc.)
Traumatisme majeur associ (fracture, dlabrement, trauma crnien, etc.)
Localisation : face, mains, cou, prine, articulations (mise en jeu du pronostic
fonctionnel)
Brlures lectriques ou chimiques ou dues une explosion
Age < 3 ans ou > 60 ans ou pathologie sous jacente (p. ex. pilepsie, malnutrition)
Brlures bnignes : SCB infrieure 10% chez l'enfant et 15% chez l'adulte, en
labsence d'autres facteurs de risque
Evaluation des brlures
Etendue des brlures
Table de Lund-Browder - Surface corporelle en fonction de l'ge
Localisation < 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans Adulte
Tte 19 17 13 10 7
Cou 2 2 2 2 2
Tronc antrieur 13 13 13 13 13
Tronc postrieur 13 13 13 13 13
Fesse droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Fesse gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Prine 1 1 1 1 1
Bras droit 4 4 4 4 4
Bras gauche 4 4 4 4 4
Avant-bras droit 3 3 3 3 3
Avant-bras gauche 3 3 3 3 3
Main droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Main gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Cuisse droite 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Cuisse gauche 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Jambe droite 5 5 5,5 6 7
Jambe gauche 5 5 5,5 6 7
Pied droit 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pied gauche 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Brlures
266
Cette table permet destimer avec prcision le % de SCB selon l'ge : p. ex. brlure du
visage, face antrieure du thorax, bras gauche en circulaire et face interne de l'avant-
bras gauche chez un enfant de 2 ans : 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCB.
Profondeur des brlures
En dehors des brlures du 1
er
degr (rythme douloureux sans phlyctne) et des
brlures trs profondes (3
e
degr, carbonisation), il est impossible larrive de
dterminer la profondeur des brlures. La diffrentiation est possible aprs J8-J10.
Recherche de signes d'inhalation de fumes
Dyspne avec tirage, bronchospasme, traces de suie dans la bouche/les narines, toux
grasse, crachats noirs, voix enroue, etc.
Traitement des brlures graves ( l'hpital)
I. Soins immdiats
A l'arrive
Assurer la libert des voies ariennes ; O
2
haut dbit, mme si la SpO
2
est normale.
Voie veineuse priphrique, de prfrence en zone saine (voie intraosseuse si pas
daccs veineux possible).
Ringer lactate (RL) : 20 ml/kg la premire heure, mme si le patient est stable.
Morphine SC : 0,2 mg/kg (les antalgiques de niveau 1 et 2 sont inefficaces).
En cas de brlures chimiques : lavage abondant l'eau pendant 15 30 min, sans
faire diffuser le produit sur la peau saine ; ne pas tenter de neutraliser le produit.
Une fois le patient stabilis
Enlever les vtements sils ne sont pas colls la brlure.
Anamnse de la brlure : mcanisme, agent causal, heure, etc.
Evaluer les brlures : tendue, profondeur, carbonisation ; brlures oculaires ou de
zones fonctionnelles ; caractre circulaire des brlures des membres, du thorax et du
cou. Porter un masque et des gants striles pour raliser lexamen.
Brlure superficielle J8-J10 Brlure profonde J8-J10
Sensibilit Normale ou douleur Insensible ou peu sensible
Couleur Rose, blanchit la pression Blanche, rouge, brune ou noire
Ne blanchit pas la pression
Texture Lisse et souple Ferme ou indure
Aspect cartonn (parchemin, cuir)
Aspect Peu de fibrine recouvrante
Zones piquetes de taches rouges
Hmorragique la scarification
Fibrine recouvrante
Peu ou pas hmorragique la
scarification
Gurison Gurison spontane en 5-15 jours Brlures trs profondes : pas de
gurison sans chirurgie
Brlures intermdiaires : ventuelle
gurison spontane en 3-5 semaines,
avec risque lev d'infection et de
squelles permanentes
267
10
Rechercher des lsions associes (fractures, etc.).
Protger et rchauffer le patient : drap strile/propre, couverture de survie.
Poser une sonde urinaire si SCB > 15%, lectrisation, brlures du prine.
Poser une sonde nasogastrique si SCB > 20% (au bloc lors du pansement).
Calculer et dmarrer l'apport hydrolectrolytique pour les 24 premires heures.
Surveillance intensive : conscience, pouls, pression artrielle, SpO
2
, frquence
respiratoire (FR) toutes les heures ; temprature et diurse toutes les 4 heures.
Examens complmentaires : hmoglobine, groupe sanguin, bandelette urinaire.
Prparer le patient pour le premier pansement au bloc opratoire.
Remarques :
Au stade initial la brlure ne saigne pas : rechercher une hmorragie si lhmoglobine
est normale ou basse.
La brlure en elle-mme naltre pas la conscience. En cas de troubles de la
conscience, penser un traumatisme crnien, une intoxication, une confusion post-
critique chez lpileptique.
Les manifestations cliniques des brlures lectriques sont trs variables selon le type
de courant. Rechercher des complications (arythmie, rhabdomyolyse, troubles
neurologiques).
II. Soins gnraux dans les premires 48 heures
Ranimation
Remplissage vasculaire pour corriger l'hypovolmie :
Apports hydrolectrolytiques dans les premires 48 heures en fonction de l'ge
* apports de base : RL et glucose 5% en alternance, 4 ml/kg/h pour les premiers 10 kg + 2 ml/kg/h
pour les 10 kg suivants + 1 ml/kg/h pour chaque kg restant (au-dessus de 20 kg et en-dessous de 30 kg)
Remarque : augmenter les apports de 50% (3 ml/kg x % SCB les 8 premires heures) en
cas d'inhalation ou d'lectrocution. En cas de brlure > 50% SCB, limiter le calcul 50%
SCB.
Ce protocole est adapter en fonction de la pression artrielle systolique (PAS) et de la
diurse. Ne pas provoquer une surcharge volmique. Rduire les apports si la diurse
excde la limite suprieure.
Enfant < 12 ans Enfant 12 ans et adulte
0 - 8 h 2 ml/kg x % SCB de RL
+ apports de base* horaires x 8 h
2 ml/kg x % SCB de RL
8 - 24 h 2 ml/kg x % SCB de RL
+ apports de base* horaires x 16 h
2 ml/kg x % SCB de RL
24 - 48 h Apports de base* quotidiens IV moins
les liquides alimentaires tels que lait,
bouillies, gavage (ne pas prendre en
compte leau de boisson).
40 ml/kg RL moins liquides alimentaires
(ne pas prendre en compte leau de
boisson).
Brlures
268
Objectifs du remplissage vasculaire
En cas doligurie malgr une expansion volmique bien conduite :
dopamine IV : 5 15 g/kg/min la seringue lectrique
ou pinphrine IV : 0,1 0,5 g/kg/min la seringue lectrique
Au-del de 48 h, si les apports hydriques de base sont suffisants par voie orale ou par
sonde gastrique, stopper la perfusion.
Soins respiratoires
Tous les cas : oxygnothrapie prolonge avec humidification, kinsithrapie
respiratoire.
Gestes chirurgicaux d'urgence si besoin (trachotomie, incisions de dcharge du
thorax).
Ne pas administrer de corticodes (pas deffet sur les dmes ; favorisent l'infection).
Pas de traitement spcifique des lsions broncho-pulmonaires directes.
Analgsie
Voir prise en charge de la douleur, page 271.
Nutrition
Initier la nutrition de manire trs prcoce, ds H8 :
Besoins quotidiens de ladulte : nergie : 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
protines : 1,5 2 g/kg
Les produits hautement caloriques (NRG5, Plumpy'nut, lait F100) sont incontournables
si la SCB est > 20% (les aliments naturels sont insuffisants).
Les apports alimentaires sont rpartir de la faon suivante : 50% de glucides, 30%
de lipides, 20% de protines.
Augmenter de 5-10 fois l'apport journalier recommand en vitamines et oligolments.
Privilgier lalimentation orale ou par sonde gastrique (indispensable si SCB > 20%).
Dbuter par de petites quantits J1, augmenter progressivement pour atteindre les
besoins nergtiques recommands en 3 jours.
Evaluer systmatiquement l'tat nutritionnel (pese 2 fois/semaine).
Rduire les dpenses nergtiques : pansements occlusifs, environnement chaud
(28-33C), couverture cutane prcoce ; prise en charge de la douleur, de linsomnie et
de la dpression.
Patients risque de rhabdomyolyse (brlures profondes et tendues, lectrisations,
traumatisme des membres par crasement)
Surveiller lapparition dune myoglobinurie : urines fonces et bandelettes urinaires. En
cas de myoglobinurie, diurse alcaline force pendant 48 heures (20 ml de bicarbonate de
sodium 8,4% par litre de RL) pour obtenir une diurse de 1 2 ml/kg/h. Ne pas
administrer de dopamine ni de furosmide.
Brlures non lectriques
Brlures
lectriques
Enfant < 1 an Enfant 1-12 ans
Enfant > 12 ans/
adulte
Tout ge
PA (mmHg) PAS 60 PAS 70 90 + (2 x ge) PAS 100 PAS pour l'ge
Diurse 1 2 ml/kg/h 1 1,5 ml/kg/h 0,5 1 ml/kg/h 1 2 ml/kg/h
269
10
Lutte contre linfection
La lutte contre l'infection est une proccupation constante jusqu' la cicatrisation.
L'infection est lune des complications les plus frquentes et les plus graves :
Respecter les mesures d'hygine (p. ex. port de gants pour tout contact cutan).
Gestion rigoureuse de la brlure (rfection des pansements, excision prcoce).
Sparer les patients rcemment brls (< 7 jours) des plus anciens ( 7 jours).
Pas d'antibiothrapie par voie gnrale en l'absence d'infection systmique.
Linfection est dfinie par la prsence dau moins 2 des 4 signes suivants :
temprature > 38,5C ou < 36C, tachycardie, tachypne, hausse des globules blancs
de plus de 100% (ou baisse importante des globules blancs).
En cas dinfection systmique, dbuter une antibiothrapie probabiliste :
Enfant > 1 mois :
cfazoline IV : 75 mg/kg/jour en 3 injections + ciprofloxacine PO : 30 mg/kg/jour en
2 prises
Adulte :
cfazoline IV : 6 g/jour en 3 injections + ciprofloxacine PO : 1,5 g/jour en 3 prises
Une infection locale sans signe dinfection systmique ncessite un traitement local
la sulfadiazine argentique.
Autres soins
Omprazole IV ds J1 :
Adulte : 40 mg/jour en une injection
Prophylaxie/vaccination antittanique (voir ttanos, page 170).
Thromboprophylaxie : nadroparine SC dbuter 48 72 h aprs la brlure. Dose
adapte au risque lev si SCB > 50% et/ou lectrisation haut voltage ; au risque
modr si SCB 20 50% et/ou brlures des membres infrieurs.
Kinsithrapie ds J1 (prvention des rtractions), analgsie indispensable.
Brlures intentionnelles (tentative de suicide, agression) : suivi psychologique
particulier.
III. Soins locaux
La rfection rgulire des pansements
1
prvient l'infection, rduit les pertes thermiques
et liquidiennes, limite les dpenses nergtiques et soulage le patient. Les pansements
doivent tre occlusifs, antalgiques, permettre la mobilisation et empcher les
rtractions.
Principes gnraux
Respecter rigoureusement les rgles d'asepsie.
Les pansements ncessitent lemploi de morphine chez le brl non anesthsi.
Le premier pansement est fait au bloc sous anesthsie gnrale, les suivants au bloc
sous anesthsie gnrale ou en chambre sous morphine.
Technique
Lors du premier pansement, raser les zones pileuses (aisselles, aines, pubis) si les
brlures touchent les tissus voisins ; le cuir chevelu (antrieur en cas de brlure de
la face, entier en cas de brlure du crne). Couper les ongles.
Nettoyer la brlure avec une solution moussante de polyvidone iode (1 volume de
PVI 7,5% + 4 volumes de chlorure de sodium 0,9% ou deau strile). Frotter
doucement avec les compresses, viter de faire saigner.
1
La technique ouverte patient brl nu sous moustiquaire et la balnothrapie sont des techniques obsoltes et
ne doivent plus tre utilises.
Brlures
270
Procder lablation des phlyctnes avec pinces et ciseaux.
Rincer avec du chlorure de sodium 0,9% ou de l'eau strile.
Scher la peau par tamponnement avec des compresses striles.
Appliquer de la sulfadiazine argentique directement avec la main (porter des gants
striles) sur toutes les surfaces brles, en couche uniforme de 3-5 mm (sauf
paupires et lvres).
Appliquer une couche de gaze imprgne de corps gras (Jelonet ou tulle gras) en
utilisant une technique de va-et-vient (non circulaire).
Recouvrir de compresses striles, dplies en voile . Ne jamais ceinturer un
membre avec une seule compresse.
Recouvrir l'ensemble par des bandes de crpe non serres.
Surlever les membres pour viter ldme ; immobilisation en extension.
Frquence : toutes les 48 heures systmatiquement ; tous les jours en prsence de
surinfection ou pour certaines localisations (p. ex. prine).
Surveillance :
Lischmie distale du membre brl est la principale complication dans les
48 premires heures. Signes dischmie rechercher : cyanose ou pleur des
extrmits, dysesthsies, hyperalgie, disparition du pouls capillaire.
Surveillance quotidienne : douleur, saignements, volution et infection.
IV. Soins chirurgicaux
Gestes chirurgicaux d'urgence :
Incisions de dcharge des brlures circulaires des membres et doigts pour viter
lischmie ; du thorax ou du cou en cas de gne respiratoire.
Trachotomie en cas dobstruction des voies ariennes par un dme compressif
(p. ex. brlures cervico-faciales profondes). La trachotomie est possible en zone
brle.
Tarsoraphie en cas de brlures oculaires ou brlures profondes des paupires.
Chirurgie des lsions associes (fractures, lsions viscrales, etc.).
Chirurgie de la brlure :
Excision-greffe des brlures profondes, au bloc sous anesthsie, entre J5 et J6 :
exciser les structures cutanes ncrotiques (escarres) et les recouvrir dans le mme
temps par des autogreffes de peau fine. Intervention fort potentiel hmorragique,
ne pas dpasser 15% de SCB dans le mme temps opratoire.
Si l'excision-greffe prcoce n'est pas ralisable, recourir la squence dtersion-
bourgeonnement-cicatrisation. La dtersion se fait, spontanment, sous laction des
pansements la sulfadiazine/tulle gras et, si ncessaire, de faon mcanique par
ablation chirurgicale des tissus ncrotiques. Elle est suivie dun bourgeonnement
qui pourra ncessiter un grattage chirurgical en cas de bourgeons hypertrophiques.
Le risque infectieux est lev et les dlais longs (> 1 mois).
V. Prise en charge de la douleur
Toutes les brlures ncessitent un traitement antalgique. Lintensit de la douleur nest
pas toujours prvisible et son valuation rgulire est indispensable : utiliser une
chelle verbale simple (EVS) chez lenfant > 5 ans et ladulte et les chelles NFCS ou
FLACC chez lenfant < 5 ans (voir douleur, page 29).
271
10
La morphine est le traitement de choix des douleurs modres et svres. Lapparition
dune tolrance est frquente chez les brls et ncessite une augmentation des doses.
Des traitements adjuvants peuvent complmenter l'analgsie mdicamenteuse (p. ex.
massage, psychothrapie).
Douleurs continues (ressenties au repos)
Douleurs modres :
paractamol PO : 60 mg/kg/jour diviser en 4 prises
+ tramadol PO : 4 8 mg/kg/jour diviser en 4 prises
Douleurs modres svres :
paractamol PO : 60 mg/kg/jour diviser en 4 prises
+ morphine libration prolonge PO : 1 2 mg/kg/jour diviser en 2 prises espaces
de 12 heures. Chez les grands brls, labsorption digestive est alatoire les premires
48 heures. La morphine est administre par voie SC : 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.
Douleurs aigus lies aux soins
Les antalgiques sont administrs en plus du traitement des douleurs continues.
Gestes importants et brlures tendues : anesthsie gnrale au bloc.
Gestes non chirurgicaux et limits (pansement, kinsithrapie douloureuse) :
Douleurs faibles modres, 60 90 minutes avant les soins :
codine PO : 0,6 mg/kg ou tramadol PO : 2 mg/kg permettent rarement de raliser le
soin dans de bonnes conditions. En cas d'chec, utiliser la morphine.
Douleurs modres svres, 60 90 minutes avant les soins :
morphine libration immdiate PO : dose initiale de 0,5 1 mg/kg. La posologie
efficace se situe habituellement autour de 1 mg/kg, pas de dose maximale.
ou morphine SC : dose initiale de 0,2 0,5 mg/kg. La posologie efficace se situe
habituellement autour de 0,5 mg/kg, pas de dose maximale.
Remarque : ces doses correspondent celles de ladulte.
Pour le paractamol, la posologie est identique chez lenfant.
Pour le tramadol et la codine, les posologies sont identiques chez lenfant > 6 mois.
Pour la morphine, les posologies sont identiques chez lenfant > 1 an, diviser par 2
avant lge dun an, par 4 avant lge de 3 mois.
La prise en charge de la douleur au cours des pansements au lit avec la morphine
ncessite :
Une quipe infirmire entrane.
La disponibilit de morphine orale libration immdiate et de naloxone.
Une surveillance troite : conscience, FR, pouls, SpO
2
, toutes les 15 min pendant la
1
re
heure qui suit le pansement puis surveillance habituelle.
L'valuation de la douleur et de la sdation au cours du geste et une heure aprs.
Le matriel ncessaire pour une ventilation au masque et une aspiration manuelle.
Des gestes doux lors de tout contact avec le patient.
Adaptation des doses de morphine pour les pansements suivants :
Si lintensit de la douleur (EVS) est gale 0 ou 1 : poursuivre avec la mme
posologie.
Si EVS 2 : augmenter la posologie de 25 50%. Si lanalgsie reste insuffisante, le
pansement sera fait au bloc sous anesthsie.
Profiter de lanalgsie rsiduelle aprs le pansement pour la kinsithrapie.
En dernier recours (absence de morphine et anesthsie gnrale non ralisable), dans
un contexte scuris (personnel form, matriel de ranimation, salle de
surveillance), ladjonction de ktamine IM dose analgsique (0,5 1 mg/kg) permet
de renforcer lassociation paractamol + tramadol avant un pansement.
Brlures
272
Douleurs chroniques (en priode de rhabilitation)
Le traitement reste guid par l'auto-valuation rgulire de la douleur. Il fait appel au
paractamol et au tramadol. Des douleurs neuropathiques peuvent apparatre (voir
traitement page 35).
Toutes les autres douleurs associes (kinsithrapie, mobilisation) doivent tre
traites comme des douleurs aigus.
Brlures bnignes (en consultation externe)
Soins locaux : pansements la sulfadiazine ou avec du tulle gras (sauf brlures
superficielles du premier degr).
Douleur : les associations paractamol tramadol suffisent le plus souvent.
273
10
Abcs
Un abcs est une collection purulente dveloppe dans les tissus mous. Le
staphylocoque dor est le germe le plus souvent responsable.
Un abcs maturit se prsente comme une tumfaction rouge, inflammatoire,
douloureuse, gnralement fluctuante la palpation, parfois fistulise. A ce stade, la
cavit renfermant le pus est inaccessible aux antibiotiques, le traitement est uniquement
chirurgical.
Cette phase de collection est prcde dune phase de diffusion, accessible au
traitement mdical.
Traitement
A la phase de diffusion
Antibiothrapie :
Enfant : amoxicilline PO : 80 mg/kg/jour diviser en 3 prises
+ mtronidazole PO : 30 50 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Adulte : amoxicilline PO : 3000 mg/jour diviser en 3 prises
+ mtronidazole PO : 1500 mg/jour diviser en 3 prises
ou
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO, uniquement si des formulations
dans la proportion 8:1 ou 7:1 sont disponibles. La dose est exprime en
amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 80 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises
Enfant 40 kg et adulte : 2500 3000 mg/jour diviser en 3 prises selon la
formulation disponible :
- formulation 8:1 : 3000 mg/jour = 2 cp 500/62,5 mg, 3 fois/jour
- formulation 7:1 : 2625 mg/jour = 1 cp 875/125 mg, 3 fois/jour
Antalgiques adapter selon le niveau de la douleur (voir douleur, page 29).
Pansement alcoolis pour favoriser la collection de labcs : compresses imbibes
dalcool 70% renouveler 2 fois/jour (3 fois/jour maximum : risque de brlure
de la peau).
Si amlioration aprs 48 heures : poursuivre lantibiothrapie pendant 5 jours pour
complter 7 jours de traitement.
En labsence damlioration aprs 48 heures de traitement bien conduit : traiter
chirurgicalement.
A la phase de collection : incision de labcs
Matriel
manche et lame de bistouri striles
pince courbe et sans griffe de Kelly strile
gants striles
antiseptique
seringue de 5 ou 10 ml
fils suture non rsorbable
lame ondule strile
Abcs
274
Anesthsie des abcs
Exception faite du panaris collect, lanesthsie locale des abcs est le plus souvent
impossible. L'anesthsie gnrale peut tre indique avec :
ktamine IM : 10 mg/kg
Technique
Incision au bistouri (Figure 8a)
Tenir le bistouri entre le pouce et le majeur de la main dominante, lindex appuyant
sur le manche. L'autre main maintient l'abcs entre le pouce et lindex. Le tranchant
de la lame de bistouri doit tre perpendiculaire au plan cutan.
Lincision se fait selon l'axe le plus large de l'abcs, d'un seul trait franc. Sa
longueur doit tre suffisante pour laisser pntrer un doigt.
En regard dun axe vasculaire (carotide, axillaire, humrale, fmorale, poplit),
lincision doit tre prudente.
Exploration au doigt (Figure 8b)
Introduire le doigt dans la cavit pour effondrer les traves fibreuses (il doit rester
une cavit unique), vacuer le pus et bien explorer les limites de labcs.
Lexploration permet aussi dapprcier le dveloppement en profondeur de labcs
et ses rapports avec les structures nobles (pulsation artrielle) ou un ventuel
contact osseux. Dans ce dernier cas un avis chirurgical est prfrable.
Lavage
Laver abondamment la seringue avec la solution antiseptique.
Drainage (Figure 8c)
Mettre en place une lame de drainage (ou dfaut, une mche de gaze) dans le fond
de la cavit. Fixer la lame si possible, avec un point de suture sur lune des berges. Le
drain est ensuite retir progressivement et enlev au 3
me
- 5
me
jour.
Figure 8a
Incision au bistouri
275
10
Figure 8b
Exploration de la cavit, effondrement des traves fibreuses
Figure 8c
Drainage fix la peau
Figures 8 : Cure chirurgicale d'un abcs
Localisations particulires
Abcs du sein
(Figures 9a 9d)
D'ordinaire, les abcs du sein sont superficiels, ils sont parfois de sige profond, plus
difficile diagnostiquer et drainer.
A la phase de diffusion : traitement mdical
Antibiothrapie (voir plus haut)
Pansement compressif, suppression de l'allaitement du ct atteint ; aspiration au
tire-lait.
Abcs
276
A la phase de collection : traitement chirurgical
Incision :
radiaire pour les abcs superficiels,
pri-mamelonnaire pour les abcs proximit de l'arole,
sous-mammaire pour les abcs profonds.
Exploration douce au doigt.
Laver abondamment la seringue avec la solution antiseptique.
Drainage large par une lame ondule.
Figure 9a Figure 9b
Localisations des abcs du sein Incisions : radiaire, pri-mamelonnaire
ou sous-mammaire
Figure 9c Figure 9d
Incision sous-mammaire Exploration douce au doigt,
effondrement des traves fibreuses
277
10
Abcs parotidiens
L' incision de ces abcs risque de lser le nerf facial. Par consquent, inciser
horizontalement, la partie basse de la collection.
Figure 10
Incision des abcs parotidiens
Abcs
278
Pyomyosite
Infection du muscle pratiquement toujours due au staphylocoque dor, touchant
prfrentiellement les muscles des membres et du tronc. Les localisations sont parfois
multiples.
A la phase de diffusion lorsque le muscle est gonfl, chaud et douloureux, on peut
esprer quun traitement mdical puisse rsorber l'infection. A la phase de collection,
seule lincision-drainage assure la gurison.
Traitement
A la phase de diffusion
Immobiliser le membre.
Antibiothrapie comme pour les autres abcs (voir page 274).
Antalgiques adapter selon le niveau de la douleur (voir douleur, page 29).
Pansement alcoolis pour favoriser la collection de labcs : compresses imbibes
dalcool 70% renouveler 2 fois/jour (jusqu 3 fois/jour maximum pour ne pas
brler la peau).
A la phase de collection
Le traitement est lincision-drainage de labcs musculaire, selon les rgles dincision
dun abcs classique dcrites page 275. Par contre, labcs musculaire est souvent plus
profond. Il faut parfois, pour le localiser, pratiquer une ponction-aspiration exploratrice
la seringue, avec une aiguille de gros calibre, qui doit ramener du pus. Cette dernire,
mme si elle ramne du pus ne peut suffire au traitement.
Matriel et anesthsie
Les mmes que pour un abcs (pages 274 et 275).
Technique
Incision large, dans laxe des membres, en regard de labcs, en respectant les axes
vasculo-nerveux ; incision de la peau, des tissus sous-cutans et des aponvroses
musculaires au bistouri (Figure 11a).
Dilacration des fibres musculaires la pince sans griffe (Kelly) ou aux ciseaux bout
rond, enfoncs ferms dans le muscle et remonts doucement en ouvrant lgrement
(tre perpendiculaire au sens des fibres), jusqu' la cavit purulente (Figure 11b).
Exploration et vacuation du pus au doigt, avec effondrement des adhrences et
nocavits (Figure 11c).
Lavage abondant la solution antiseptique.
Drainage par lincision laide dune grosse lame.
La lame doit tre fixe par un point de suture sur une des berges de la plaie et retire
vers le 5
me
jour (Figure 11d).
279
10
Localisation particulire
Myosite du psoas : lorsque la myosite sige droite, mme tableau clinique que celui
d'une appendicite aigu iliaque droite. Evacuer vers un hpital chirurgical.
Figure 11a Figure 11b
Incision large Dilacration du muscle la pince de Kelly
enfonce ferme et remonte
lgrement ouverte
Figure 11c Figure 11d
Exploration et vacuation du pus au doigt Drainage par une lame fixe la peau
Figures 11 : Technique d'incision d'une myosite
Pyomyosite
280
Ulcre de jambe
Perte de substance dermo-pidermique, chronique, frquente en zone tropicale, de
causes varies :
vasculaire : insuffisance veino-lymphatique et/ou artrielle,
bactrienne : lpre, ulcre de Buruli (Mycobacterium ulcerans), ulcre phagdnique,
(fusobactrie), pian, syphilis,
parasitaire : dracunculose (filaire de Mdine), leishmaniose,
mtabolique : diabte,
traumatique : cest souvent un facteur dclenchant associ une autre cause sous-
jacente.
Lhistoire de la maladie et un examen clinique complet (en particulier neurologique,
la recherche une neuropathie priphrique due une lpre ou un diabte) permettent
le plus souvent de poser le diagnostic tiologique.
Tout ulcre peut se compliquer de surinfection loco-rgionale (abcs, lymphangite,
adnite, ostomylite, rysiple, pyodermite), gnrale (septicmie), de ttanos et,
aprs de longues annes dvolution, de cancer cutan.
Traitement local quotidien
Bain de jambe pendant 10 15 minutes avec NaDCC ou chloramine et rinage leau
bouillie.
Ablation des zones ncrotiques (noires) et fibrineuses (jauntres) laide dune
compresse ou excision au bistouri.
Puis appliquer :
ulcre peu tendu, peu suintant et propre : polyvidone iode 10% et vaseline ;
ulcre peu tendu, peu suintant et sale : sulfadiazine argentique ;
ulcre suintant : polyvidone iode 10% seule ;
ulcres multiples ou ulcre tendu, non suintant : sulfadiazine argentique (surveiller
lapparition deffets systmiques) ;
ulcres multiples ou ulcre tendu, suintant : polyvidone iode dilue (1/4 de
polyvidone 10% + 3/4 de NaCl 0,9% ou deau propre) pendant une minute puis
rincer au NaCl 0,9% ou leau, pour rduire le risque de rsorption transcutane
de liode.
Couvrir dun pansement sec strile.
Traitement gnral
Traitement antalgique en cas de douleur : classe, posologie et dose adapter chaque
patient (voir douleur, page 29).
Antibiothrapie gnrale en cas de :
Surinfection (voir infections cutanes bactriennes, page 105).
281
10
Ulcre phagdnique (au stade prcoce, lantibiothrapie peut-tre utile. Elle est
souvent inefficace au stade chronique) :
PPF (ou procane benzylpnicilline) IM : une injection par jour (si besoin injecter la
moiti de la dose dans chaque fesse)
Enfant : 100 000 UI/kg/jour pendant 7 jours
Adulte : 4 M UI/jour pendant 7 jours
rythromycine PO
ou
doxycycline PO (sauf chez lenfant de moins de 8 ans et la femme enceinte ou
allaitante)
Enfant de plus 8 ans : 4 mg/kg/jour en une prise
Adulte : 200 mg/jour en une prise
ou
mtronidazole PO
Adulte : 1,5 g/jour diviser en 3 prises
Aprs 7 jours de traitement, si lantibiothrapie est efficace, prendre le relais par
voie orale phnoxymthylpnicilline PO aux mmes doses (ou poursuivre le
traitement avec rythromycine ou doxycycline ou mtronidazole aux doses
indiques ci-dessus). La dure du traitement dpend de lvolution clinique.
Traitement de la cause.
Mesures complmentaires :
Surlever les jambes en cas d'insuffisance veineuse et/ou lymphatique.
Prvention antittanique (voir page 170).
Greffe cutane
1
si ulcre tendu, propre, rouge et plan. Lexcision chirurgicale large
des tissus infects suivie de greffe cutane est souvent ncessaire pour obtenir la
gurison dans lulcre phagdnique et lulcre de Buruli.
1
Pour la technique de greffe cutane, se rfrer au guide Gestes mdico-chirurgicaux en situation disolement,
MSF.
Ulcre de jambe
282
283
10
Morsures et piqres venimeuses
Morsure de serpent et envenimation
Dans 50% des cas, aucun venin nest inocul lors dune morsure de serpent. En cas
dinoculation de venin, la svrit de lenvenimation varie selon lespce, la quantit
injecte, la localisation (les morsures de la tte et du cou sont les plus dangereuses), le
poids, ltat gnral et lge du sujet (plus grave chez lenfant).
Il est rare de pouvoir identifier le serpent en cause. Lobservation du patient permet
toutefois dorienter le diagnostic et la conduite tenir. On distingue 2 grands
syndromes denvenimation :
des troubles neurologiques, voluant vers une paralysie des muscles respiratoires
et un coma, orientent vers une envenimation par un lapid (cobra, mamba, etc.) ;
des lsions locales extensives (douleur intense, syndrome inflammatoire avec
dme puis ncrose) et des troubles de la coagulation orientent vers une
envenimation par un viprid ou un crotalid (serpent sonnette).
Les signes cliniques et la conduite tenir en cas de morsure et en cas denvenimation
sont dcrits page suivante.
Le diagnostic prcoce et la surveillance des troubles de la coagulation reposent sur la
mesure du temps de coagulation sur tube sec ( larrive du patient puis toutes les 4
6 heures le premier jour).
Prlever 2 5 ml de sang, attendre 30 minutes et examiner le tube :
Coagulation complte : pas de syndrome hmorragique
Coagulation incomplte ou absence de coagulation : syndrome hmorragique
1
Sil existe des troubles de la coagulation, poursuivre la surveillance une fois/jour,
jusqu normalisation.
Le traitement tiologique repose sur ladministration de srums antivenimeux,
uniquement sil existe des signes cliniques denvenimation ou une anomalie de la
coagulation.
Les srums sont efficaces (sinformer localement de leur disponibilit) mais difficiles
conserver. Leur administration se fait le plus prcocement possible par perfusion
(dans du chlorure de sodium 0,9%) pour les srums faiblement purifis ou par voie
IV directe lente en cas denvenimation svre, condition dutiliser un srum
correctement purifi. Renouveler le srum 4 6 heures plus tard si les symptmes
denvenimation persistent.
Dans tous les cas, prvoir lventualit dune raction anaphylactique qui,
malgr sa svrit potentielle (choc), est en gnral plus facile contrler quun
trouble de la coagulation ou une atteinte neurologique grave.
Chez un patient asymptomatique (morsure sans signes denvenimation et sans
troubles de la coagulation), la surveillance mdicale dure au moins 12 heures (au
mieux, 24 heures).
1
Il existe un dcalage parfois important entre leffondrement des facteurs de coagulation (< 30 min aprs la
morsure) et les premiers saignements (en dehors du saignement au point de morsure et/ou lapparition de
phlyctnes sro-sanglantes), qui peuvent survenir jusqu 3 jours aprs la morsure. A linverse, larrt des
saignements prcde la normalisation biologique de la coagulation.
284
Signes cliniques et conduite tenir
En cas d'infection patente uniquement : drainage en cas dabcs ; amoxicilline/acide
clavulanique (co-amoxiclav) pendant 7 10 jours en cas de cellulite.
Les infections sont relativement rares et surtout lies aux traitements traditionnels ou
une infection nosocomiale aprs une chirurgie inutile ou trop prcoce.
2
La pose de garrot, lincision-succion et la cautrisation sont inutiles, voire dangereux.
3
Ne pas utiliser dacide actylsalicylique (aspirine).
Dlai Agresseurs
dapparition
Signes cliniques
possibles
Conduite tenir
Morsure
0 Traces de crochets ? Repos complet, pose dune attelle
Douleur locale pour immobiliser le membre et
ralentir la diffusion du venin
2
.
Nettoyage de la plaie.
Prophylaxie antittanique, page 170.
Rechercher des signes denvenimation.
En priphrie, prparer lvacuation
vers un centre de rfrence.
Envenimation
10-30 minutes Hypotension, myosis, Elapids Pose de voie veineuse priphrique.
hypersialorrhe, Srothrapie IV ds que possible.
hypersudation, dysphagie,
dyspne
Paresthsie locale, parsie
Syndrome inflammatoire : Viprids Pose de voie veineuse priphrique.
douleur intense, dme Crotalids Srothrapie IV ds que possible.
rgional extensif Antalgiques
3
.
Anti-inflammatoire PO
3
ou IV.
30 minutes- Syndrome cobraque : ptose Elapids Intubation et ventilation assiste.
5 heures palpbrale bilatrale,
trismus, paralysie respiratoire
Choc Voir tat de choc, page 17.
30 minutes- Syndrome hmorragique : Viprids Surveillance des troubles de la
48 heures pistaxis, purpura, hmolyse Crotalids coagulation sur tube sec.
ou CIVD Transfusion de sang frais si anmie
massive.
Choc Voir tat de choc, page 17.
6 heures Absence de signe, pas ? Rassurer le patient.
ou plus danomalie de la coagulation Le renvoyer chez lui aprs 12 heures.
(serpent non venimeux ou
morsure sans inoculation de
venin)
Ncrose Mise plat des phlyctnes, dtersion ;
pansement (non occlusif) quotidien.
Traitement chirurgical de la ncrose,
selon ltendue, nenvisager
quaprs stabilisation des lsions
(15 jours minimum).
Piqre de scorpions et envenimation
Lenvenimation se traduit dans la majorit des cas par des signes locaux : douleur,
dme, rythme. Le traitement se limite un repos complet, un nettoyage de la
plaie, ladministration dun antalgique PO et une prophylaxie antittanique (voir
ttanos, page 170). En cas de douleur intense, anesthsie locale la lidocane 1% en
infiltration autour du point de piqre. Observation pendant 12 heures.
Des signes gnraux apparaissent en cas denvenimation svre : hypertension,
hypersudation, hypersialorrhe, hyperthermie, vomissements, diarrhe, douleurs
musculaires, difficults respiratoires, convulsions ; rarement, tat de choc.
Traitement tiologique :
Lutilisation du srum antivenimeux est controverse (faible efficacit de la plupart
dentre eux, mauvaise tolrance due une purification insuffisante).
En pratique, dans les pays o les envenimations scorpioniques sont svres
(Maghreb, Moyen-Orient, Amrique centrale et Amazonie), sinformer de la
disponibilit locale des srums et se conformer aux recommandations nationales.
A titre indicatif, les critres dadministration sont la svrit de lenvenimation, lge
du patient (svrit accrue chez lenfant) et le temps coul depuis la piqre. Celui-ci
ne doit pas excder 2 3 heures. Au-del de ce dlai (contrairement aux
envenimations par les serpents), le bnfice du srum antiscorpionique est insuffisant
en regard du risque anaphylactique.
Traitement symptomatique :
En cas de vomissements, diarrhe, hypersudation : prvention dune
dshydratation (sels de rhydratation orale), en particulier chez lenfant.
En cas de douleurs musculaires : gluconate de calcium 10% en IV lente (enfant :
5 ml/injection, adulte : 10 ml/injection, administrer en 10 20 minutes).
En cas de convulsions : le diazpam doit tre utilis avec prcaution, le risque de
dpression respiratoire est major chez les patients envenims (voir convulsions,
page 23).
Morsure daraignes et envenimation
Le traitement se limite en gnral un repos complet, un nettoyage de la plaie,
ladministration dun antalgique PO et une prophylaxie antittanique (voir ttanos,
page 170).
Les envenimations svres sont rares. On distingue surtout deux grands syndromes :
Syndrome neurologique (veuve noire) : douleurs musculaires intenses, tachycardie,
hypertension, nauses, vomissements, cphales, hypersudation. Les signes
voluent pendant environ 24 heures puis disparaissent spontanment en quelques
jours.
Syndrome ncrotique (araigne recluse) : lsions tissulaires locales, ncrose et
ulcration possibles ; signes gnraux bnins (fivre, frissons, malaises et
vomissements) disparaissant le plus souvent en quelques jours. Parfois ictre
hmolytique pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
En plus des mesures gnrales ci-dessus, utiliser du gluconate de calcium 10% IV lente
(enfant : 5 ml/injection, adulte : 10 ml/injection, administrer en 10 20 minutes) en
cas de spasmes musculaires.
Le dbridement ou lincision des ncroses sont dconseills (inutile, dlabrant).
285
10
Piqres dhymnoptres(abeilles, gupes, frelons)
Soins locaux : ablation du dard (abeille), nettoyage leau et au savon, lotion la
calamine si prurit.
Antalgiques PO si besoin (paracetamol PO).
En cas de raction anaphylactique :
pinphrine (adrnaline) IM
Utiliser la solution dpinphrine non dilue (1 mg/ml) et une seringue de 1 ml
gradue en 100
e
chez lenfant :
Enfant de 6 12 ans : 0,3 ml
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 0,5 ml
Chez lenfant, en labsence de seringue de 1 ml, utiliser une solution dilue 0,1 mg
dpinphrine par ml (1 mg dpinphrine dans 9 ml de chlorure de sodium 0,9%) :
Enfant de 6 12 ans : 3 ml
En labsence damlioration, rpter linjection aprs 5 minutes.
Poser une voie veineuse et utiliser lpinphrine IV (pour les doses, voir choc
anaphylactique, page 19) en cas de collapsus circulatoire ou de non-rponse au
traitement IM.
286
Infections dentaires
Syndrome signant la complication secondaire de l'atteinte pulpaire. La gravit et le
traitement des infections dorigine dentaire dpendent de leur forme volutive :
localises la dent causale, tendues aux rgions anatomiques environnantes, ou
demble diffuses et galopantes.
Infection localise la dent et son pourtour (abcs dentaire aigu)
Douleur intense et continue.
A lexamen : tumfaction limite la dent causale. Suppuration possible, soit par le
canal pulpaire, soit par le ligament parodontal (avec mobilit de la dent), soit par voie
trans-osseuse (avec fistulisation de la gencive). Pas de signes dextension locale ; pas
de signes gnraux.
Traitement :
Le traitement est uniquement chirurgical (le foyer infectieux est inaccessible aux
antibiotiques) : dsinfection du canal pulpaire si possible ou extraction de la dent
1
.
Douleur : paractamol ou ibuprofne PO (voir douleur, page 29).
Infection tendue aux rgions anatomiques environnantes (abcs dento-
osseux aigu)
Extension locale dun abcs dentaire aigu avec complications cellulaires ou osseuses.
Tumfaction inflammatoire douloureuse des gencives et des joues (fluxion dentaire).
Evolution vers labcs chaud collect : douleur intense, trismus dautant plus marqu
que la dent est postrieure, prsence de signes gnraux (fivre, asthnie,
adnopathies cervicales).
En cas de cellulite aigu gangrne (crpitations la palpation), traiter comme une
infection diffuse cervico-faciale (page suivante).
Traitement :
Dabord chirurgical : incision-drainage de la collection purulente ou extraction de
la dent
1
.
Puis antibiothrapie pendant 5 jours aprs lacte dentaire : amoxicilline PO
Remarques :
Si lacte dentaire doit tre diffr (inflammation gnant lanesthsie locale, trismus
trop important), commencer par lantibiothrapie mais raliser imprativement
lacte dentaire dans les jours suivants.
En labsence damlioration dans les 48 72 heures aprs lacte dentaire, ne pas
changer dantibiotique mais intervenir de nouveau sur la dent.
Douleur : paractamol ou ibuprofne PO (voir douleur, page 29).
1
Pour la technique dextraction dentaire, se rfrer au guide Gestes mdico-chirurgicaux en situation disolement,
MSF.
287
10
Infections dentaires
288
Infections diffuses cervico-faciales
Cellulites extrmement graves, avec ncrose tissulaire cervicale ou faciale galopante
associe des signes de septicmie.
Traitement :
prise en charge en soins intensifs.
antibiothrapie massive (voir antibiothrapie du choc septique, page 20).
extraction de la dent
2
.
2
Pour la technique dextraction dentaire, se rfrer au guide Gestes mdico-chirurgicaux en situation disolement,
MSF.
11
CHAPITRE 11
Troubles psychiques
chez ladulte
Anxit 291
Insomnie 292
Agitation 293
Etat confusionnel 294
Syndromes post-traumatiques 295
Dpression 297
Troubles psychotiques 300
Anxit
Un patient anxieux prsente la fois des troubles :
psychiques : inquitude envahissante, p.ex., peur dtre atteint dune maladie grave,
peur sans objet dfini, phobies ;
comportementaux : nervosit, conduite dvitement ;
somatiques : p.ex., bouche sche, gorge noue , plaintes non spcifiques (sensation
de malaise gnral, bouffes de chaleur ou frissons, douleurs diffuses, etc.).
Les troubles anxieux sont frquents dans les dpressions (page 297), les syndromes
post-traumatiques (page 295) et les psychoses (page 300). Ils peuvent aussi tre isols,
sans autre trouble psychique associ. Souvent, les troubles anxieux surviennent dans les
suites immdiates dun vnement de vie difficile.
Conduite tenir
Essayer de dterminer lorigine de lanxit et de rassurer le patient. Si ncessaire,
utiliser des techniques simples de relaxation pour rduire les symptmes
1
.
Si les symptmes sont exacerbs (p.ex., tachycardie, sensation dtouffement, peur de
mourir ou de devenir fou , agitation ou au contraire prostration), il peut tre
ncessaire dutiliser du diazpam : 5 10 mg PO ou 10 mg IM, renouveler
ventuellement une heure aprs.
Un tat anxieux svre peut justifier un traitement court
2
(une deux semaines max.)
par le diazpam PO : 5 10 mg/jour en 2 prises ; en rduisant la dose de moiti dans les
derniers jours prcdant larrt du traitement.
Si lanxit rapparat larrt du traitement, ne pas r-administrer de diazpam.
L'halopridol PO trs faible dose pour une courte priode (1 mg/jour diviser en
2 prises pendant 2 4 semaines maximum) peut tre utilis pour ses proprits
anxiolytiques si la poursuite d'un traitement est justifie. Avant de considrer la
prescription d'halopridol, reconsidrer l'installation d'un trouble dpressif ou post-
traumatique (voir pages 295 et 297).
En cas de troubles anxieux gnraliss (durables), utiliser plutt un antidpresseur
anxiolytique (paroxtine PO : 10 20 mg/jour maximum en une prise le soir),
poursuivre pendant 2 3 mois aprs la disparition des troubles, avec un arrt progressif
en 2 semaines.
En cas de crises dangoisse rcurrentes (attaques de panique), la clomipramine PO peut
tre prescrite pour prvenir les rcidives : 25 mg/jour en une prise augmenter
progressivement jusqu 75 mg/jour en une prise. Elle est poursuivie pendant 2
3 mois aprs la disparition des troubles, avec un arrt progressif (en 3 4 semaines), en
surveillant une rapparition des symptmes.
1
Par exemple, en cas de polypne, utiliser une technique de rgulation du rythme respiratoire : installer le patient
en position confortable, les yeux ferms. Laider se concentrer sur sa respiration pour quelle devienne plus
calme et rgulire, avec des cycles respiratoires en trois temps : inspiration (compter jusqu 3), expiration
(idem), pause (idem), etc.
2
Le traitement doit tre court car les benzodiazpines peuvent entraner des phnomnes de dpendance et de tolrance.
11. Troubles psychiques chez ladulte
291
11
Insomnie
Les plaintes peuvent tre : difficult dendormissement, rveil matinal prcoce,
sommeil interrompu, cauchemars, fatigue diurne.
Conduite tenir
Si linsomnie est lie une cause organique, traiter la cause (p.ex. traitement antalgique
si douleur).
Si linsomnie est lie une prise de toxiques (alcool/drogues) ou un traitement
mdicamenteux
1
, la conduite tenir dpend du produit responsable.
Si linsomnie est lie un vnement de vie particulier (un deuil p.ex.), il est possible de
prescrire un traitement court vise sdative pour soulager le patient (promthazine PO :
25 mg le soir pendant 8 10 jours) dans un premier temps.
Si linsomnie persiste, r-valuer le patient. Linsomnie est un symptme frquent dans
les dpressions (page 297), les tats de stress post-traumatiques (page 295) et les tats
anxieux (page 291). Dans ces cas, cest le trouble sous-jacent quil faut prendre en
charge.
1
Les mdicaments connus pour entraner des troubles du sommeil sont principalement : corticodes, bta-
bloquants, lvodopa/carbidopa, lvothyroxine (en cas de surdosage), phnytone, fluoxtine, clomipramine.
Insomnie
292
Agitation
Les patients prsentant des troubles anxieux, psychotiques, confusionnels ou de la
personnalit peuvent avoir des phases dagitation psychomotrice.
Lagitation est galement frquente au cours des intoxications aigus (alcool/drogues)
et syndromes de sevrage (dlirium tremens, arrt brutal dun traitement antidpresseur
p.ex.).
Elle peut tre accompagne de comportements dopposition, de fuite ou de violence.
Conduite tenir
Il est prfrable dtre deux pour raliser lvaluation clinique, au calme, avec ou sans
lentourage, selon la situation.
Il peut tre ncessaire dadministrer 10 mg de diazpam PO pour rduire lagitation et
raliser lexamen clinique.
Face un patient violent, dangereux, une sdation simpose demble : 10 mg de
diazpam IM renouveler aprs 30 60 minutes si ncessaire.
La contention physique est parfois indispensable mais doit rester une mesure dexception,
temporaire, toujours associe une sdation et une surveillance mdicale troite.
Dterminer si le patient est confus ou non ; rechercher une cause sous-jacente, p.ex.
neurologique, mtabolique, etc. voir page 294. La prise en charge dpend de la cause
sous-jacente.
Si lagitation est associe des troubles anxieux : voir page 291 ; des troubles
psychotiques, voir page 300.
Chez un patient alcoolique, un syndrome de sevrage est possible dans les 6 24 heures
aprs larrt de lalcool. A la phase prcoce (pr-dlirium tremens), le syndrome associe
irritabilit, sensation de malaise gnral, sueurs profuses, tremblements. Y penser chez
les patients dont lhospitalisation entrane un sevrage brutal.
A un stade plus avanc (dlirium tremens), lagitation saccompagne de fivre,
confusion mentale et hallucinations visuelles (zoopsies).
Le pr-DT peut tre prvenu ou trait en administrant : diazpam PO, 40 mg/jour
diviser en 4 prises espaces de 6 heures pendant 1 3 jours puis rduire jusqu larrt
en 7 jours + hydratation par voie orale (3 litres deau/jour) + thiamine IM (100 mg/jour
pendant au moins 3 jours).
Chez les patients en post-opratoire notamment, prfrer au dbut la voie parentrale :
diazpam IV lente, 5 10 mg 4 fois/jour (pour les prcautions, voir delirium tremens
ci-dessous) + hydratation IV (2 4 litres de chlorure de sodium 0,9% par 24 heures)
+ thiamine IM comme ci-dessus.
En cas de delirium tremens (DT) :
Placer le patient en soins intensifs.
Administrer du diazpam IV, 10 20 mg 4 6 fois/jour, sous surveillance troite, avec
du matriel de ventilation porte de main. Lobjectif est dobtenir une lgre
sdation sans provoquer de dpression respiratoire. Les doses et la dure du
traitement sont adaptes en fonction de lvolution clinique.
Ajouter de la chlorpromazine IM si ncessaire : 25 50 mg 1 3 fois/jour.
Hydrater par voie IV : 2 4 litres de chlorure de sodium 0,9% par 24 heures.
Administrer de la thiamine IM : 100 mg/jour pendant au moins 3 jours.
Surveiller les fonctions vitales et la glycmie.
293
11
Etat confusionnel
Le tableau clinique associe :
une dsorientation temporo-spatiale ;
des troubles de la conscience ;
des troubles de la concentration ;
des troubles de la mmoire.
Ces troubles, dinstallation rapide (quelques heures ou jours), sont souvent fluctuants
au cours de la journe.
Un tat dagitation, des ides dlirantes, des troubles du comportement ou des
hallucinations (surtout visuelles) peuvent compliquer le tableau.
La confusion mentale rsulte pratiquement toujours dune cause organique :
Infectieuse : mningite, paludisme svre, encphalite, septicmie, syphilis, sida, etc.
Mtabolique : hyper/hypoglycmie, troubles lectrolytiques, avitaminoses PP ou B1,
etc.
Endocrinienne : dysthyrodie
Neurologique : pilepsie, hypertension intracrnienne, traumatisme crnien,
hmorragie mninge, tumeur crbrale, etc.
Penser aussi une cause iatrogne (patients sous corticodes, analgsiques opiodes,
psychotropes, etc.) ou la prise dune substance toxique (alcool ou drogue) ou bien au
sevrage de ces substances (voir delirium tremens, page 293).
Conduite tenir
Un tat confusionnel impose une hospitalisation. Le traitement est celui de la cause
sous-jacente.
Etat confusionnel
294
Syndromes post-traumatiques
Un vnement est traumatique lorsquune une personne sest trouve directement
confronte la mort, soit parce quelle a t tmoin de violences ayant entran des
blessures graves ou la mort dautrui, soit parce quelle a cru mourir elle-mme ou sest
vue menace dans son intgrit physique (p.ex. viol, torture). Ces vnements ont
provoqu un sentiment dimpuissance et deffroi.
On distingue les troubles immdiats, transitoires (prostration, dsorientation, fuite,
comportements automatiques, etc.) et les troubles secondaires, durables, qui
apparaissent plusieurs semaines ou mois aprs lvnement : tat de stress post-
traumatique, souvent associ une dpression (page 297), tat psychotique aigu parfois
(page 300), y compris chez des personnes sans antcdents.
Les tats de stress post-traumatique (ESPT ou PTSD) se caractrisent par trois types de
ractions psychologiques en gnral associes :
Symptmes de reviviscence
Le patient dcrit :
des images, perceptions ou penses lies lvnement traumatique, qui
simposent lui de manire rcurrente, malgr ses efforts pour les chasser, y
compris la nuit, sous forme de cauchemars ;
des flash-backs pendant lesquels il revit des fragments de la scne traumatique.
Comportements dvitement
Le patient tente dviter :
tout ce qui peut tre associ au traumatisme (lieux, situations, personnes) ;
davoir des penses ou motions en rapport avec le traumatisme ; lalcool, la
drogue et les psychotropes peuvent tre utiliss dans ce but.
Symptmes dhypervigilance
Etat dalerte permanent, raction de sursaut exagre, anxit, insomnie, troubles de
la concentration. Lhypervigilance se manifeste parfois par des troubles somatiques
(hypertension artrielle, sueurs, tremblements, tachycardie, cphales, etc.).
Les expriences de reviviscence sont trs angoissantes et entranent des troubles qui
peuvent saggraver avec le temps : les personnes sisolent, changent de comportement,
nassurent plus leur rle familial/social, prsentent des douleurs diffuses, un
puisement psychique.
Conduite tenir
Dans ltat de stress post-traumatique, les interventions psychologiques sont
privilgier pour rduire la souffrance, les symptmes invalidants et le handicap social
qui en dcoule.
Il est important de signifier au patient que ses symptmes constituent une raction
comprhensible un vnement trs anormal. Les entretiens doivent tre mens avec
tact. Il faut inviter le patient parler de son exprience sans creuser les motions de
manire trop active : cest au patient de dcider jusquo il souhaite aller.
295
11
Les symptmes associs (anxit ou insomnie), sils persistent, peuvent tre soulags
par un traitement symptomatique (diazpam) de 2 semaines maximum
1
.
Si le patient prsente une symptomatologie svre (penses obsdantes, tat dhyper
vigilance prononc, etc.), le traitement pharmacologique de rfrence est la paroxtine
PO, voir page 291.
1
Les benzodiazpines peuvent entraner des phnomnes de dpendance et de tolrance. Le traitement est rserv
aux tats svres et pour une dure limite.
Syndromes post-traumatiques
296
Dpression
La dpression est caractrise par un ensemble de symptmes voluant depuis au
moins 2 semaines de faon continue et entranant une rupture par rapport au
fonctionnement habituel du patient.
Classiquement, les critres de diagnostic dune dpression majeure sont :
Une tristesse envahissante et/ou un manque dintrt ou de plaisir pour des activits
habituellement investies
Et
Au moins quatre signes parmi les suivants :
Perte significative dapptit ou de poids
Insomnie, en particulier rveils prcoces (plus rarement hypersomnie)
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue importante, difficult assurer les tches quotidiennes
Diminution de l'aptitude prendre des dcisions ou troubles de la concentration
Sentiment de culpabilit, dinutilit, perte de confiance ou destime de soi
Sentiment de dsespoir
Ides de mort, de suicide, passage lacte
Toutefois, une dpression peut se manifester diffremment dune culture lautre
1
. Le
patient peut par exemple exprimer des plaintes somatiques multiples plutt quune
dtresse morale. Une dpression peut galement se manifester par un trouble
psychotique aigu dans un contexte culturel donn.
Conduite tenir
Face des symptmes dpressifs, penser un problme organique sous-jacent (p.ex.
hypothyrodie, maladie de Parkinson), aux effets secondaires dun traitement en cours
(corticodes, cyclosrine, favirenz, lvodopa, etc.). Rechercher un vnement
dclencheur (p.ex. viol, accouchement rcent et dpression du post-partum).
Les troubles dpressifs sont les troubles psychiques les plus frquents chez les patients
porteurs de maladies infectieuses chroniques graves comme linfection par le HIV ou la
tuberculose. Ils ne doivent pas tre ngligs, dautant quils ont un impact ngatif sur
ladhrence au traitement.
Les symptmes dpressifs sont habituels dans les premiers temps dune perte
importante (deuil, exil, etc.). Dans la plupart des cas, ils cdent progressivement grce
au soutien de lentourage. Une aide psychologique est parfois utile.
Un traitement pharmacologique est justifi en cas de risque suicidaire ou de troubles
intenses ou durables ayant un retentissement important sur la vie quotidienne du
patient, ou si le suivi psychologique lui seul est insuffisant.
Avant de prescrire, sassurer que le patient peut tre trait et suivi (au plan
psychologique, observance, volution) pendant au moins 6 mois.
1
Do limportance de travailler avec un informateur - au sens anthropologique du terme - si lon nest pas
familier de la culture considre.
297
11
Privilgier les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS), en particulier chez les
patients gs :
paroxtine PO : 20 mg/jour en une prise le soir
ou fluoxtine PO : 20 mg/jour en une prise le matin ; utiliser avec prudence en cas de
troubles anxieux svres associs ou dimmobilisation du patient (blesss).
Si la dpression saccompagne dangoisse importante, prfrer lamitriptyline PO :
commencer par 25 mg/jour et augmenter progressivement pour atteindre en une
semaine la dose de 75 mg/jour (150 mg/jour max.).
Attention avec les tricycliques : la dose thrapeutique est proche de la dose ltale ; chez
les patients gs, rduire les doses de moiti.
La dpression est moins frquente au cours de la grossesse quau cours du post-
partum. Dans les situations o la prescription dun antidpresseur est justifie, prfrer
la paroxtine la fluoxtine si la femme doit ensuite allaiter. Si la grossesse survient
chez une femme sous antidpresseur, r-valuer la ncessit de poursuivre le
traitement. Sil est prfrable de poursuivre, se rfrer au tableau ci-dessous pour la
conduite tenir. Chez le nouveau-n, surveiller lapparition de signes dimprgnation
ou de symptmes de sevrage dans les premiers jours de vie.
Traitement antidpresseur
Si les IRS ne sont pas disponibles ou sont mal tolrs, il est galement possible dutiliser
de la clomipramine PO : commencer par 25 mg/jour en une prise le soir puis augmenter
progressivement pour atteindre en une semaine 75 mg/jour en une prise (max.
150 mg/jour).
Leffet antidpresseur sinstalle en 2 3 semaines. Il existe un risque de majoration
anxieuse voire de suicide pendant cette priode, en particulier avec la fluoxtine et la
clomipramine. Il est possible dassocier du diazpam PO (5 10 mg/jour en 2 prises)
pendant les 2 premires semaines de traitement.
Pendant le premier mois, le patient doit tre revu chaque semaine ; ne pas lui confier
plus dune semaine de traitement au cours de cette priode.
Le risque suicidaire fait partie de toute dpression grave. En parler avec les patients ne
majore pas le risque de passage lacte. Au contraire, les personnes dpressives sont
souvent angoisses et ambivalentes par rapport au suicide et soulages de pouvoir en
parler.
Fluoxtine (mg/jour) Paroxtine (mg/jour) Amitriptyline (mg/jour)
Semaine/mois S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
Adulte 20 20 20 40 20 20 20 40 25 50 75 100
> 60 ans idem idem 25 25 50 75
Augmenter M1 (fin du premier mois) uniquement si ncessaire.
Allaitement A viter Utilisation possible
Utilisation possible ;
surveiller lenfant (risque
de somnolence).
Grossesse Utilisation possible
Utilisation possible ;
rduire la dose en fin de
grossesse.
Dpression
298
Si les troubles majeurs ne cdent pas du tout aprs un mois de traitement dose
habituellement efficace, rfrer si possible au psychiatre, sinon changer
dantidpresseur
2
.
Le traitement doit toujours tre arrt progressivement (en 2 semaines pour les IRS ; en
4 semaines pour les tricycliques). Prvenir le patient des risques de troubles lis au
sevrage brutal (trs frquents avec la paroxtine).
2
En cas dchec du traitement avec un IRS : si le patient est sous paroxtine, rduire la posologie sur 2 semaines
pour viter un syndrome de sevrage puis attendre 2 4 jours avant dintroduire lantidpresseur tricyclique. Si le
patient est sous fluoxtine, larrter (un syndrome de sevrage est peu probable) et attendre au moins 10 14 jours
avant dintroduire lantidpresseur tricyclique.
299
11
Troubles psychotiques
Les psychoses sont caractrises par lexistence dides dlirantes. Le patient est
convaincu de choses en opposition avec la ralit, du fait dintuitions, dinterprtations
ou dhallucinations, surtout auditives.
Le dlire saccompagne souvent de troubles du comportement, p.ex. agitation,
prostration, mutisme, opposition, fuite.
La prise en charge repose sur un soutien psychosocial associ un traitement
antipsychotique.
Son efficacit et le pronostic dpendent en grande partie de la qualit de la relation
tablie avec le patient et sa famille.
Le maintien domicile avec suivi ambulatoire est prfr si le patient nest pas
dangereux pour lui-mme ou les autres et si lentourage est capable de grer les
troubles.
Le sens donn aux troubles psychotiques varie selon le contexte culturel
1
. Leur origine
peut tre attribue par exemple un ensorcellement ou lintervention danctres. La
prise en charge doit intgrer ces conceptions, sans opposer le traitement traditionnel
gnralement en cours, au traitement conventionnel propos.
Bouffe dlirante aigu
Un pisode psychotique aigu (bouffe dlirante) peut tre unique, avec un
dclenchement souvent brutal ou se rpter ou marquer le dbut dune psychose
chronique. Il peut survenir dans les suites dun vnement de vie (deuil, stress aigu,
traumatisme, etc.). Dans la psychose puerprale, les thmes du dlire sont centrs sur la
relation mre/enfant.
Avant de prescrire un traitement antipsychotique, penser une cause organique sous-
jacente (voir tat confusionnel, page 294), une prise de toxiques.
Le traitement antipsychotique est le mme que celui des psychoses chroniques
(rispridone ou halopridol, page 301) et dure au moins 3 mois. Aprs 3 mois, si le
patient est stabilis, arrter le traitement progressivement, en 4 semaines, en surveillant
la rapparition ventuelle des troubles.
En cas danxit ou dagitation importantes, il est possible, en dbut de traitement,
dajouter ponctuellement au traitement antipsychotique un traitement anxiolytique ou
sdatif (voir page 302).
Psychoses chroniques
Les psychoses chroniques (schizophrnie, psychose paranoaque, etc.) sont dfinies par
des caractristiques cliniques spcifiques et une installation dans la dure.
Dans la schizophrnie, le dlire saccompagne dune dissociation psychique : le patient
semble bizarre, le discours et la pense sont incohrents, les comportements
imprvisibles, lexpression des motions est discordante. Ces patients sont souvent trs
angoisss. Les ides de perscution sont frquentes.
1
Do limportance de travailler avec un informateur - au sens anthropologique du terme - si lon nest pas
familier de la culture considre.
300
Le traitement a pour but de rduire la souffrance psychique et les symptmes
invalidants, notamment sur le plan relationnel. Il apporte de rels bnfices mme si
des symptmes chroniques persistent (tendance lisolement, possibles rechutes et
phases daggravation des troubles du comportement, etc.).
Le traitement doit tre poursuivi pendant au moins un an, avec une rduction
progressive des doses. Maintenir une posologie basse pendant de plus longues
priodes si ncessaire.
Lincertitude sur un suivi possible un an ou plus ne justifie pas labstention
thrapeutique. Il est toutefois prfrable de ne pas initier un traitement pharmacologique
chez des patients sans aucun soutien familial/social (p.ex. patients errants) sils ne
prsentent pas par ailleurs de troubles graves du comportement.
Le traitement est dbut dose faible :
rispridone PO : 2 mg diviser en 2 prises J1 puis 4 mg/jour diviser en 2 prises
partir de J2. Si insuffisant, augmenter 6 mg/jour (8 mg/jour max.).
ou halopridol PO
2
: 5 mg/jour diviser en 2 prises ; si insuffisant, 10 mg/jour diviser
en 2 prises. Ne pas dpasser 20 mg/jour.
Traitement antipsychotique
Chez le sujet g, rduire les doses de moiti quel que soit le mdicament utilis.
Les effets extrapyramidaux, plus frquents avec lhalopridol quavec la rispridone,
peuvent tre corrigs en associant du bipridne PO : 2 4 mg/jour diviser en 2 prises.
Les psychoses (premier pisode dlirant ou dcompensation dune psychose
chronique) sont beaucoup moins frquentes pendant la grossesse que pendant le post-
partum. Si la grossesse survient chez une femme dj sous antipsychotique, r-valuer
la ncessit de poursuivre le traitement. Sil est prfrable de poursuivre, se rfrer au
tableau ci-dessus pour la conduite tenir. Chez le nouveau-n, surveiller lapparition
deffets extrapyramidaux dans les premiers jours de vie.
En cas de psychose puerprale, prfrer la rispridone lhalopridol si la femme
allaite.
2
Si disponible, lhalopridol dcanoate IM (forme action prolonge) peut tre utilis en relais du traitement oral
dans le traitement au long cours des psychoses (100 mg toutes les 4 semaines).
Rispridone (mg/jour) Halopridol (mg/jour)
Semaine/mois J1 S1-S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
Adulte 2 4 4 6 4 6 5 5 5 10 5 15
> 60 ans 1 2 2 4 2 4 2 2 2 5 2 10
Augmenter uniquement si ncessaire.
Allaitement Utilisation possible
A viter ; si absolument ncessaire,
administrer moins de 5 mg/jour.
Grossesse
Surveiller le nouveau-n dans les
premiers jours de vie.
Surveiller le nouveau-n dans les
premiers jours de vie si la mre a reu
des doses leves au cours du
3
e
trimestre.
301
11
En cas danxit ou dagitation importantes, il est possible, en dbut de traitement,
dajouter ponctuellement au traitement antipsychotique :
Un traitement anxiolytique si le patient est angoiss :
diazpam PO : 5 15 mg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant quelques jours
Nutiliser la voie injectable quen cas danxit svre (diazpam IM : 10 mg,
renouveler une fois une ou deux heures dintervalle si ncessaire) puis prendre le
relais avec diazpam PO comme ci-dessus.
Un autre antipsychotique plus sdatif si le patient est agit :
chlorpromazine PO : 75 150 mg/jour diviser en 3 prises pendant quelques jours
En cas dagitation trs importante, violence ou opposition :
halopridol IM: 5 mg + chlorpromazine IM : 25 mg, renouveler une fois une ou deux
heures dintervalle si ncessaire.
Dans ces cas, poursuivre le traitement avec halopridol PO plutt que rispridone (et
maintenir si ncessaire chlorpromazine PO comme ci-dessus pendant quelques
jours).
Troubles bipolaires
Les troubles bipolaires se caractrisent par lalternance dpisodes maniaques et
dpressifs
3
, espacs en gnral dintervalles libres de plusieurs mois ou annes.
Lpisode maniaque se manifeste par une exaltation, une humeur euphorique, une
hyperactivit accompagne dinsomnie, dides de grandeur, une leve des inhibitions
sociales (en particulier sexuelles).
Lpisode dpressif est souvent svre, avec un risque suicidaire important.
Au plan pharmacologique :
Le traitement de lpisode maniaque repose sur la rispridone PO en commenant par
une dose faible : 2 mg/jour en une prise, augmenter si ncessaire par paliers
1 mg/jour (max. 6 mg/jour) pendant 3 6 semaines. Larrt doit tre progressif en
surveillant les signes de rechute.
Le traitement de lpisode dpressif est celui dune dpression (voir page 297).
Le traitement de fond des troubles bipolaires repose sur ladministration long terme
dun stabilisateur de lhumeur (lithium ou carbamazpine).
3
Les formes unipolaires se caractrisent par la rcurrence dpisodes dpressifs.
302
12
CHAPITRE 12
Autres pathologies
Hypertension artrielle (HTA) 305
Insuffisance cardiaque de ladulte 309
Goitre endmique et carence en iode 312
Hypertension artrielle (HTA)
LHTA essentielle de ladulte se dfinit par une pression artrielle (TA) suprieure
ou gale 160 mm Hg pour la systolique et/ou suprieure ou gale 90 mm Hg pour
la diastolique.
Llvation doit tre permanente : mesurer 2 fois la TA au repos lors de
3 consultations successives, sur une priode de 3 mois.
Elle expose aux risques daccident vasculaire crbral (AVC), dinsuffisance cardiaque
et rnale et dathrosclrose.
LHTA gravidique se dfinit par une TA suprieure ou gale 140 mm Hg pour la
systolique ou suprieure ou gale 90 mm Hg pour la diastolique (patiente au repos
et en position assise). Elle peut tre isole ou associe une protinurie ou des
dmes en cas de pr-clampsie.
Elle expose aux risques dclampsie, dhmatome rtroplacentaire et daccouchement
prmatur.
Traitement de lHTA essentielle de ladulte
En cas de prise de traitements pouvant induire une HTA (contraceptifs oraux,
hydrocortisone, antidpresseurs de type IMAO, AINS, etc.) les arrter ou les remplacer.
Sinon, commencer par des mesures hygino-dittiques : rduction des apports en
sel, de la surcharge pondrale si ncessaire, activit physique rgulire.
Si malgr ces mesures les chiffres tensionnels dpassent en permanence 160/100 mm
Hg (ou 140/80 mm Hg chez un patient diabtique ou aprs un AVC), un traitement
antihypertenseur peut tre associ.
Dbuter par une monothrapie. La posologie optimale dpend du patient ; rduire de
moiti la dose initiale chez le sujet g.
Les trois classes dantihypertenseurs utilises en premire intention
1
sont les
diurtiques thiazidiques, les btabloquants et les inhibiteurs de lenzyme de
conversion. A titre indicatif :
Le traitement doit tre pris rgulirement. Des effets indsirables peuvent survenir
lors de larrt brutal des btabloquants (malaise, angor)
2
. Ne prescrire un traitement
que sil peut tre poursuivi par un patient rgulirement surveill.
1
Les diurtiques, les btabloquants et les IEC ont montr leur capacit prvenir les complications de lHTA. Les
prfrer aux autres antihypertenseurs, notamment aux antagonistes du calcium (nifdipine).
2
Par ailleurs, larrt brutal des antihypertenseurs centraux (ex : methyldopa, clonidine) expose un effet rebond.
12. Autres pathologies
305
12
Indications Traitement de premire intention
HTA non complique diurtique thiazidique ou btabloquant
Patient de + de 65 ans diurtique thiazidique
Patient diabtique inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ou btabloquant
HTA complique :
Aprs AVC diurtique thiazidique
Aprs infarctus du myocarde btabloquant
En cas dinsuffisance cardiaque IEC
En cas dinsuffisance rnale IEC
Lobjectif est dabaisser la TA au dessous de 160/90 mm Hg (ou 140/80 chez le
diabtique) en provoquant le moins possible deffets indsirables.
Pour une HTA non complique :
Commencer par un diurtique thiazidique : hydrochlorothiazide PO, 25 50 mg/jour
en une prise.
En labsence damlioration aprs 4 semaines ou dintolrance : vrifier lobservance
et en labsence de contre-indication (asthme, insuffisance cardiaque non contrle),
changer pour un btabloquant : atnolol PO, 50 100 mg/jour en une prise.
Si toujours pas ou peu de bnfice : rvaluer lobservance ; envisager une
bithrapie (diurtique thiazidique + btabloquant ou diurtique thiazidique + IEC).
Remarque : si l'nalapril
3
est utilis en monothrapie (voir tableau des indications),
commencer par 5 mg/jour en une prise. Augmenter la dose progressivement, toutes les
1 2 semaines, en fonction de la tension artrielle, jusqu 10 40 mg/jour en une ou
2 prises. Chez les sujets gs ou traits par un diurtique ou en cas dinsuffisance
rnale, commencer par 2,5 mg/jour en une prise en raison du risque dhypotension
et/ou dinsuffisance rnale aigu.
Cas particulier : traitement de la crise hypertensive
Une surlvation occasionnelle de la TA est habituellement sans consquence alors
quun traitement trop brutal, notamment par nifdipine sublinguale, peut provoquer
un accident grave (syncope, ischmie myocardique, crbrale ou rnale).
En cas de crise hypertensive simple :
Rassurer le patient et le mettre au repos.
Si malgr ces mesures les chiffres tensionnels restent levs, ladjonction de
furosmide PO (20 mg/jour en une prise) permet dans certains cas de rduire
progressivement la TA en 24 48 heures et de prvenir dventuelles complications.
En cas de crise hypertensive complique dun OAP :
Lobjectif nest pas de normaliser tout prix la TA mais de traiter lOAP, voir page 308.
Instaurer ou adapter le traitement de fond une fois la crise jugule.
Traitement de lHTA gravidique et de la pr-clampsie
Evaluer rgulirement : TA, poids, dmes, protinurie et hauteur utrine.
En cas dHTA gravidique isole (sans protinurie)
Repos et surveillance, rgime normo-calorique et normosod.
Traitement antihypertenseur si la TA systolique est 160 mmHg ou la TA
diastolique est 110 mmHg :
mthyldopa PO : 500 750 mg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 2 jours puis
augmenter progressivement par paliers de 250 mg tous les 2 3 jours, jusqu' la
dose de 1,5 g/jour. Ne pas dpasser 3 g/jour.
ou labtalol PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises puis augmenter par paliers de
100 200 mg jusqu la dose usuelle de 400 800 mg/jour. Si des doses journalires
suprieures sont ncessaires, diviser en 3 prises. Ne pas dpasser 2,4 g/jour.
Ne pas interrompre le traitement brutalement, diminuer progressivement les doses.
Les diurtiques et les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont contre-indiqus
dans le traitement de lHTA gravidique.
3
L'nalapril (10 40 mg/jour en une ou 2 prises) peut-tre remplac par le captopril (100 mg/jour diviser en
2 prises).
306
En cas de pr-clampsie modre (HTA + protinurie)
Repos et surveillance, rgime normo-calorique et normosod.
diastolique est 110 mmHg comme ci-dessus.
Aprs 37 semaines, sil existe un retard de croissance intra-utrin avr : dclencher
laccouchement par voie basse ou csarienne selon ltat du col. Sil ny a pas de
retard de croissance avr, dclencher ds que col est favorable.
En cas de pr-clampsie svre (HTA + albuminurie massive + dmes majeurs)
Transfrer la patiente dans un centre chirurgical. Laccouchement est impratif
dans les 24 heures par voie basse ou csarienne selon ltat du col et du ftus.
En attendant laccouchement, surveillance, rgime normo-calorique et normosod.
diastolique est 110 mmHg comme ci-dessus. Si la voie orale est impossible,
utiliser :
hydralazine perfusion IV :
Diluer 100 mg (5 flacons dhydralazine, 5 ml) dans 500 ml de chlorure de sodium
0,9% ou de Ringer lactate pour obtenir une solution 200 microgrammes/ml.
La dose initiale est de 200 300 microgrammes/minute ; la dose dentretien de 50
150 microgrammes/minute.
Administrer progressivement 20 gouttes/minute (max. 30 gouttes/minute) en
surveillant la TA toutes les 5 minutes.
Ds que lHTA est contrle, diminuer progressivement le dbit (15 gouttes/
minute puis 10 puis 5) jusqu' larrt de la perfusion. Un arrt brusque peut
provoquer une crise hypertensive.
ou hydralazine injection IV lente dilue :
Diluer 20 mg (1 flacon dhydralazine, 1 ml) dans 9 ml de chlorure de sodium 0,9%
pour obtenir 10 ml de solution 2 mg/ml.
Administrer 5 mg (2,5 ml de la solution dilue) en 2 4 minutes. Surveiller la TA
pendant 20 minutes. Si la TA nest pas contrle, rpter l'injection. Renouveler si
ncessaire, en respectant un intervalle de 20 minutes entre les injections, sans
dpasser une dose totale de 20 mg.
ou labtalol (ampoule de 100 mg dans 20 ml, 5 mg/ml) IV lente :
Une dose de 20 mg (4 ml) en une minute au moins. Surveiller la TA 5 et 10 minutes
aprs linjection. Si la TA nest pas contrle, administrer une dose additionnelle de
20 mg et surveiller la TA. Des doses additionnelles de 40 mg, puis 80 mg puis 160
mg peuvent tre administres toutes les 10 minutes tant que la TA nest pas
contrle. Ne pas dpasser une dose totale de 300 mg.
Respecter la posologie et le rythme dadministration. Lors de ladministation,
contrler la TA et le pouls de la mre ainsi que le rythme cardiaque ftal. Un
surdosage ou une administration trop rapide peuvent provoquer une chute brutale
de la TA maternelle avec hypoperfusion placentaire et mort ftale.
La TA diastolique doit toujours se maintenir au-dessus de 90 mmHg. En cas
dhypotension, utiliser du Ringer lactate pour rtablir une TA diastolique
90 mmHg.
Pour rduire le risque dclampsie jusqu laccouchement :
sulfate de magnsium : voir page 25. Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures
qui suivent laccouchement.
307
12
En cas dclampsie
Accouchement impratif dans les 12 heures par voie basse ou csarienne selon
ltat du col et du ftus.
diastolique est 110 mmHg comme ci-dessus.
sulfate de magnsium : voir page 25. Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures
qui suivent laccouchement ou pendant 24 heures aprs la dernire crise
convulsive.
Nursing, hydratation, surveillance de la diurse (sonde demeure) ; oxygne (4
6 litres/minute).
Pour plus dinformations, se rfrer au guide MSF, Obsttrique.
308
Insuffisance cardiaque de ladulte
Linsuffisance cardiaque est dfinie comme lincapacit du muscle cardiaque assurer
sa fonction hmodynamique normale.
Linsuffisance cardiaque gauche (souvent secondaire une coronaropathie, une
valvulopathie et/ou une hypertension artrielle) est la forme la plus frquente.
On distingue :
linsuffisance cardiaque chronique dapparition insidieuse,
linsuffisance cardiaque aigu mettant en jeu le pronostic vital immdiat, qui se
manifeste sous deux formes : ldme aigu pulmonaire (OAP) et le choc cardiognique.
Signes cliniques
Insuffisance cardiaque gauche secondaire la dfaillance du ventricule gauche :
asthnie et/ou dyspne dapparition progressive, survenant leffort puis au repos
(accentue par le dcubitus, empchant le patient de rester allong) ;
OAP : dyspne aigu, grsillement laryng, toux, expectoration mousseuse,
angoisse, pleur, plus ou moins cyanose, pouls rapide et faible, rles crpitants
dans les deux champs pulmonaires, bruits du cur assourdis avec parfois bruit de
galop.
Insuffisance cardiaque droite secondaire la dfaillance du ventricule droit :
dmes des membres infrieurs, turgescence des veines jugulaires, hpatomgalie,
reflux hpato-jugulaire ;
ascite au stade avanc.
Rarement isole, elle est souvent une complication de linsuffisance ventriculaire
gauche.
Insuffisance cardiaque globale secondaire la dfaillance des 2 ventricules :
association de signes droits et gauches. Les signes de linsuffisance cardiaque droite
sont souvent au premier plan.
Traitement de linsuffisance cardiaque aigu (OAP et choc
cardiognique)
1
er
cas : TA conserve
Installer le patient en position demi-assise, jambes pendantes.
Oxygnothrapie au masque, haut dbit.
Abaisser la pression pulmonaire en associant furosmide + morphine + driv nitr
daction rapide :
furosmide IV (laction dbute aprs 5 minutes et est maximale aprs 30 minutes) :
40 80 mg renouveler toutes les 2 heures selon l'volution clinique, en surveillant
la TA, le pouls et la diurse
+ morphine : selon la svrit, 3 5 mg IV lente ou 5 10 mg SC
+ trinitrate de glyceryle sublingual : 0,25 0,5 mg. Surveiller la TA, renouveler aprs
30 minutes si ncessaire sauf si la TA systolique < 100 mm Hg.
Dans les cas graves, si aucun de ces mdicaments n'est disponible, saigne rapide
(300 500 ml en 5 10 minutes) par la veine basilique (pli du coude) en surveillant
la TA.
2
me
cas : TA effondre, voir tat de choc cardiognique, page 21.
309
12
Traitement de linsuffisance cardiaque chronique
Lobjectif est damliorer le pronostic et la qualit de vie.
Mesures hygino-dittiques : rduction des apports en sel pour limiter la rtention
hydrosode, apports hydriques normaux (sauf en cas danasarque : 750 ml/24 heures).
Traitement de la rtention hydrosode
En premire intention : furosmide PO
Lors des pousses congestives : 40 120 mg/jour en une prise. Quand la pousse
congestive est contrle, rduire la posologie 20 mg/jour en une prise.
La posologie peut-tre augmente (jusqu 240 mg/jour). Si ces doses sont toujours
insuffisantes, lassociation dhydrochlorothiazide PO (25 50 mg/jour pendant
quelques jours) peut tre envisage.
En cas dinefficacit et en labsence dinsuffisance rnale svre, associer au
furosmide de la spironolactone PO : 25 mg/jour en une prise.
Drainage des panchements pleuraux par ponction s'ils existent.
Remarque : ladministration de diurtique expose aux risques de dshydratation,
dhypotension, dhypo ou dhyperkalimie, dhyponatrmie et dinsuffisance rnale.
La surveillance clinique (tat dhydratation, TA) et si possible biologique
(ionogramme sanguin, cratininmie), doit tre rgulire, surtout en cas de doses
leves ou chez le patient g.
Traitement de fond
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont le traitement de premire
intention. Dbuter par des doses faibles, notamment en prsence de TA basse,
d'insuffisance rnale, d'hyponatrmie ou de traitement par diurtique.
nalapril PO
1
: 5 mg/jour en une prise pendant une semaine, puis doubler la
posologie toutes les semaines jusqu' la dose efficace, habituellement autour de 10
40 mg/jour en une 2 prises. L'augmentation de la posologie se fait sous contrle
tensionnel (la systolique doit rester suprieure 90 mm Hg) et biologique (risque
d'hyperkalimie
2
et d'insuffisance rnale).
Chez les patients traits par diurtique, rduire si possible la posologie du
diurtique lors de l'introduction de l'IEC.
Si le patient est trait par diurtique fortes doses, rduire de moiti la posologie
initiale de l'nalapril (risque d'hypotension symptomatique).
Ne pas associer IEC + spironolactone (risque d'hyperkalimie svre).
Les digitaliques sont indiqus uniquement en cas de fibrillation auriculaire
prouve (ECG).
En labsence de contre-indication (bradycardie, troubles du rythme mal identifis) :
digoxine PO : 0,5 1 mg diviser en 3 ou 4 prises le 1
er
jour puis 0,25 mg/jour en
une prise.
La dose thrapeutique est proche de la dose toxique. Ne pas dpasser la posologie
indique et la rduire par deux, voire par quatre (1 jour sur 2) chez le sujet g,
malnutri ou insuffisant rnal.
1
L'nalapril peut tre remplac par le captopril : commencer par 6,25 mg 3 fois/jour pendant la premire semaine,
la dose efficace se situant habituellement autour de 50 mg 2 fois/jour. Les modalits d'augmentation de
posologie, les prcautions d'utilisation et la surveillance du patient sont les mmes que pour l'nalapril.
2
Une hyperkalimie modre est frquente, elle nest pas inquitante tant quelle reste < 5,5 mEq/l.
Insuffisance cardiaque de ladulte
310
Dans linsuffisance cardiaque gauche et globale, les drivs nitrs peuvent tre
utiliss en cas de signes dintolrance aux IEC (toux chronique, insuffisance rnale,
hypotension svre).
dinitrate disosorbide PO : commencer par 10 15 mg/jour diviser en 2 3 prises et
augmenter jusqu la posologie efficace, habituellement 15 60 mg/jour. Des doses
plus importantes (jusqu 240 mg/jour) peuvent tre ncessaires.
Quel que soit le traitement prescrit, la surveillance doit tre rgulire : amlioration
clinique et tolrance du traitement :
- la surveillance clinique repose sur le contrle du poids, de la TA, du pouls
(troubles du rythme) et de lvolution des signes (dyspne, dmes, etc.).
- la surveillance biologique est adapte en fonction du traitement.
Traitement tiologique
Hypertension artrielle (page 305) ; anmie (page 37)
Bri-bri cardiovasculaire ou humide par carence en vitamine B1
thiamine IM ou IV
Enfant : 25 50 mg/jour pendant quelques jours
Adulte : 50 100 mg/jour pendant quelques jours
Puis relais par voie orale avec thiamine PO
Enfant et adulte : 3 5 mg/jour en une prise pendant 4 6 semaines
Rhumatisme articulaire aigu
Antibiothrapie
Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI en une injection unique
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 1,2 MUI en une injection unique
Traitement anti-inflammatoire
Commencer par acide actylsalicylique PO : 50 100 mg/kg/jour.
Si la fivre ou les signes cardiaques persistent, remplacer par un corticode :
prednisolone PO
Enfant : 1 2 mg/kg/jour
Adulte : 60 120 mg/jour
Poursuivre ce traitement pendant 2 3 semaines aprs normalisation de la vitesse de
sdimentation puis diminuer les doses progressivement (sur deux semaines).
Pour viter une rechute, reprendre lacide actylsalicylique paralllement la
diminution des doses de prednisolone. Lacide actylsalicylique est poursuivi deux
trois semaines aprs larrt complet des corticodes.
Prophylaxie secondaire
Le traitement prophylactique dure plusieurs annes (jusqu lge de 18 ans, voire de
25 ans en cas datteinte cardiaque ; vie en cas atteinte valvulaire chronique).
Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI en une injection toutes les 4 semaines
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 1,2 MUI en une injection toutes les 4 semaines
311
12
Goitre endmique et carence en iode
312
Goitre endmique et carence en iode
Le goitre est laugmentation du volume de la thyrode. Le goitre endmique apparat
dans les zones de carence en iode. Il peut galement tre provoqu ou aggrav par la
consommation rgulire daliments goitrognes (manioc, choux, navets, millet, etc.).
Le dveloppement du goitre est un phnomne adaptatif : liode est indispensable
la production des hormones thyrodiennes. Une carence en iode provoque un dficit
de leur production par la thyrode qui, pour compenser, augmente de volume. La
fonction thyrodienne reste souvent normale.
Outre lapparition dun goitre, la carence en iode chez la femme enceinte a des
rpercutions trs graves sur lenfant (mortalit ftale et prinatale, retard de
dveloppement, crtinisme). Ces risques doivent tre prvenus par une
supplmentation en iode dans les zones de carence avres.
Signes cliniques
Classification simplifie de lOMS selon limportance du goitre :
Groupe 0 : thyrode normale, non palpable ou non visible
Groupe 1 : thyrode palpable, non visible lorsque le cou est en position normale
Groupe 2 : thyrode nettement visible lorsque la tte est en position normale
Complications mcaniques possibles, rares : compression, dviation de la trache ou
de lsophage.
Prvention et traitement
La prvention a pour objectif de rduire les consquences de la carence en iode chez le
nouveau-n et lenfant. Lenrichissement en iode du sel est le meilleur moyen de
prvention et dpend dun programme national.
Pour le traitement curatif des patients porteurs de goitre et en prvention dans les
zones de carence lorsque le sel nest pas enrichi en iode : huile iode, se conformer au
protocole national. A titre indicatif (daprs lOMS) :
Les doses utilises en curatif (dose unique) et en prventif sont les mmes. Prfrer la
forme orale. Utiliser la forme injectable en prvention si ladministration annuelle par
voie orale nest pas possible. Les populations cibles sont les femmes enceintes,
allaitantes, en ge de procrer et les enfants.
Le goitre disparat en quelques mois chez lenfant. Il disparat plus lentement (voire
jamais) chez ladulte malgr la normalisation de la fonction thyrodienne, obtenue en
2 semaines. La chirurgie est indique en cas de complications mcaniques locales
uniquement.
Huile iode par voie orale
Huile iode par voie IM stricte,
Population en une prise annuelle
tous les 2 ans, en utilisant
(glule 200 mg diode)
une seringue en verre
(ampoule 480 mg/ml)
Enfant de moins dun an 1 glule 240 mg (0,5 ml)
Enfant de 1 5 ans 2 glules 480 mg (1 ml)
Enfant de 6 15 ans 3 glules 480 mg (1 ml)
Femme enceinte ou allaitante
2 glules 480 mg (1 ml)
ou en ge de procrer
Annexes
Kit sanitaire durgence inter-institutions
Annexe 2 (OMS) 315
Conseils pratiques pour la rdaction de
certificats mdicaux en cas de violences sexuelles 322
Liste des mdicaments cits avec leurs noms
commerciaux les plus courants 325
Principales rfrences 328
Index 330
Evaluation et traitement de la diarrhe
Annexe 2.
53
A-2.1 Evaluation de ltat de dshydratation des patients
diarrhiques
Tableau 1: Evaluation de ltat de dshydratation des patients
diarrhiques

A B C
1.
Observer :
Etat
gnral
a
Yeux
b
Soif

Normal, veill

Normaux
Boit normalement, nest
pas assoiff

Agit, irritable

Enfoncs
Assoiff, boit avec
avidit

Lthargique ou inconscient

Enfoncs
Boit peine ou est incapable
de boire
2. Tester :
Pli cutan
c

Sefface rapidement

Sefface lentement

Sefface trs lentement

3.
Conclure :
Le patient na pas de
signes de
dshydratation
Si le patient prsente au
moins deux des signes
de la colonne B, il y a
dshydratation
modre
Si le patient prsente au
moins deux des signes de la
colonne C, il y a
dshydratation svre
4. Traiter : Appliquer le plan de
traitement A
Peser le patient si
possible, et appliquer le
plan de traitement B
Peser le patient et appliquer
le plan de traitement C
de toute urgence

a
Lthargique et somnolent ne signifient pas la mme chose. Un enfant lthargique nest pas
simplement endormi : son tat mental est mauvais et on ne parvient pas le rveiller
compltement ; lenfant peut paratre sombrer dans linconscience.
b
Chez certains nourrissons et enfants, les yeux paraissent normalement un peu enfoncs. Il est
utile de demander la mre si les yeux de son enfant sont comme dhabitude ou plus enfoncs.
c
Le signe du pli cutan a moins de valeur chez un nourrisson ou un enfant atteint de marasme
ou de kwashiorkor ou en cas dobsit.

53
Dpartement Sant et dveloppement de lenfant et de ladolescent. Le traitement de la diarrhe :
manuel lusage des mdecins et autres personnels de sant qualifis. Genve, Organisation mondiale
de la Sant (sous presse).
315
A-2.2 Traitement de la diarrhe aigu (non sanglante)
Plan de traitement A pour traiter la diarrhe domicile
Utiliserceplanpourapprendrelamre:
prvenir la dshydratation domicile en donnant lenfant plus de liquides que

dhabitude;
prvenir la malnutrition en continuant nourrir lenfant, et pourquoi il est important
delefaire;
reconnatrelessignesindiquantlancessitdeconsulterunagentdesant.
LesquatrerglesduplandetraitementAsont:
Rgle 1:
Donner lenfant plus de liquides que dhabitude, pour prvenir la
dshydratation
Donner des liquides usuels recommands. Il peut sagir de solution de SRO, de
boissons sales (par exemple eau de cuisson de riz sale, boisson au yaourt sale), de

i ont un effet stimulant, diurtique ou purgatif,

emple les boissons gazeuses du

e prend pas encore daliments solides, lui
donnerdelasolutiondeSROoudeleau.)
crire et montrer,
nseservantdunemesurelocale,laquantitdonneraprschaqueselle.
Age Q
aprs chaque selle molle
traitement domicile
soupeauxlgumesouaupouletsale.
Eviter les liquides qui ne contiennent pas de sel, comme leau, leau de cuisson de
crales (par exemple eau de cuisson de riz non sale), soupe non sale, boisson au
yaourt non sale, lait de coco, th lger non sucr, jus de fruits frais non sucr. Les
autres liquides viter sont ceux qu
commelecafetcertainesinfusions.
Semfierdesliquidespotentiellementdangereuxetquidoiventtrevitspendantla
diarrhe.Ilsagitenparticulierdesboissonsavecsucreajout,quipeuventprovoquer
une diarrhe osmotique et une hypernatrmie, par ex
commerce,lesjusdefruitsducommerce,lethsucr.
Chezlenfant,donnerdelasolutiondeSROcommeindiqudanslencadrcidessous.
(Note: si lenfant a moins de 6 mois et n
Donnerdesliquidesautantquelenfantouladulteledsire,jusqucequeladiarrhecesse.
Prendre comme guide les quantits indiques cidessous pour les SRO. D
e
uantit de SRO donner Quantit de SRO
fournir pour le
24 mois 50-100 ml 50 r 0 ml/jou
2 - 10 ans 1 00-200 ml 1L/jour
10 ans volont 2L/jour
316
MontrerlamrecommentprparerlasolutiondeSROetcommentladministrer.
Donnerunecuillerecafdesolutiontoutesles12minutesauxenfantsdemoinsde
2ans.
Faireboirefrquemmentdansunetassepourlesenfantsplusgs.
Silenfantvomit,attendre10minutes,puislui donnerlasolutionpluslentement(par
o 2 exemple,unecuilleret utesles 3minutes).
Si la diarrhe persiste une fois les sachets de SRO finis, dire la mre de donner
dautresliquides
commeceuxdcritscidessus,ouderevenirchercherdautressachets
deSRO.
forme de
comprims 20 mg tous les jours pendant 10 14 jours
rrhe et on rduit le risque de nouvel
pisodediarrhiqueaucoursdes23moissuivants.
Continuer alimenter lenfant, pour prvenir la malnutrition
rrisson comme dhabitude pendant la diarrhe, et
teintsdediarrheaqueuseretrouventleurapptitunefoisla

Rgle 2:
Donner lenfant des supplments de sulfate de zinc sous
Lesulfatedezincpeuttredonnsousformedecomprimsdispersibles.Administrdsle
dbut de lpisode diarrhique, il permet den rduire la dure et la gravit et diminue le
risque de dshydratation. En poursuivant la supplmentation pendant 10 14 jours, on
assure le remplacement du zinc perdu pendant la dia
Rgle 3:
Lallaitementauseindoittoujourstrepoursuivi.
Continuer alimenter le nou
augmenterlesquantitsaprs.
Nejamaisarrterdalimenterlenfant,etnepasdiluerlesalimentshabituels.
Laplupartdesenfantsat
dshydratationcorrige.
Lait:
Les enfants nourris au sein, quel que soit leur ge, doivent tre allaits aussi
souventetaussilongtempsquilsledsirent.Danslaplupartdescas,ilsprendront
leseinplussouventquedhabitude,etilfautlesencourager.
enfants Les nonnourrisauseindoiventprendreleurlaithabituel(lait enpoudre
pournourrissons)aumoinstouteslestroisheures,sipossibledansunetasse.
Les enfants de moins de 6 mois nourris au sein et prenant dautres aliments
devront tre allaits plus souvent. A mesure que leur tat samliore et que la
productiondelaitaugmente,diminuerlesquantitsdautresaliments.
Lesenfantsde6moisetplusouquiprennentdjdesalimentssolidesdevront
recevoirdescrales,deslgumesetdautresalimentsenplusdulait.Silenfanta
plusde6moisetneprendpasencoredalimentssolides,oncommenceraluien
donnerpendantlpisodediarrhiqueoupeuaprsceluici.
Les aliments recommands doivent tre culturellement acceptables et facilement
disponibles. On mlangera le lait avec des crales et si possible, on ajoutera 12
cuilleres caf dhuile vgtale chaque portion de crales. Si lon peut sen
procurer,ondonneralenfantdelaviande,dupoissonoudesufs.
317
s al
its

rmine, continuer donner ces mmes types
dalimentsnergtiquesetdonnerunrepassupplmentaireparjourpendant
aumoinsdeuxsemaines.
m agentdesantsilprsentelessymptmessuivants:
lesliquides
Fivre
Plan de traitement B : traitem hydratation orale pour les
enfa
ectives de traitement pour les enfants et adultes modrment
dshydrats
t app ive n ad u p s
Le iments riches en potassium, comme les bananes, le lait de coco et les jus de
fru frais,sontutiles;
donnermangerlenfanttouteslestroisouquatreheures(sixfoisparjour)
une fois la diarrhe te
Rgle 4 :
Amener lenfant un agent de sant sil y a des signes de dshydratation
ou dautres problmes
La redoitamenerlenfantun
Nombreusessel
Vomissementsrpts
Soifprononce
Manquedapptitouabsencedesoif
Sangdanslesselles
Pasdamliorationauboutdetroisjours.
ent par r
nts modrment dshydrats
Tableau 2:
Dir
Quanti roximat de solutio de SRO ministrer a cours des 4 remire
heures
Age* <4 mois 4-11 mois 12-23mois 2-4 ans 5-14 ans 15 ans
Poids < 5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg 30 kg
Quantit 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800 ml-1,2 L 1,2-2 L 2,2-4 L
En
mesure

locale
N tiliser lge du patient que si lon ne connat pas son u poids. La quantit approximative de SRO
Si le patient dsire plus de SRO que les quantits indiques, lui en donner plus.
fant.
on est encore prsente, un adulte peut
.
ncessaire (en ml) peut aussi tre calcule en multipliant le poids du patient en kg par 75.

Encourager la mre continuer allaiter len
NOTE: en dbut de traitement, lorsque la dshydratati
consommer jusqu 750 ml par heure si ncessaire, et un enfant jusqu 20 ml par kg par heure
Comment donner la solution de SRO
MontrerunmembredelafamillecommentprpareretdonnerlasolutiondeSRO.
Utiliser une cuillre ou une tasse propres pour donner la solu tion aux nourrissons et
auxjeunesenfants.Nepasutiliserdebiberon.

318
Utiliser un comptegouttes ou une seringue pour mettre directement de petites
quantitsdesolutiondeSROdanslabouchedesnourrissons.
Les enfants de moins de 2 ans e caf de solution toutes
entprendrefrquemmentde
cuilleretoutesles23minutes.
Silespaupiresdelenfantsontgonfles,cesserdedonnerdesSROetdonnerdeleau
dansleplanAlorsquelespaupires
prise correctement et que les signes de

du lait et dautres liquides comme
indiqu dan continuant vrifier frquemment ltat de
lenfant.
Sil ny a pa ydratation, considrer lenfant comme compltement
rhydrat.Lorsq
lenfanturine;
recommenttraitersonenfantdomicileaveclasolutiondeSROetdes
alimentsensuivantleplandetraitementA.LuidonnerassezdesachetsdeSROpour2
nfantun
le
Silam
administrer pour terminer le
SRO et
pendant encore 2 jours, comme indiqu dans le plan de
traitementB.
LuimontrercommentprparerlasolutiondeSRO.
doivent prendre une cuiller
les12minutes;lesenfantsplusgs(etlesadultes)peuv
petitesgorgesdansunetasse.
Vrifierdetempsentempsquilnyapasdeproblmes.
Si lenfant vomit, attandre 510 minutes et recommencer donner les SRO, mais plus
lentement,parexempleune
pureouallaiter.DonnerdesSROcommeindiqu
sontredevenuesnormales.
Suivre lvolution de la rhydratation
Vrifierfrquemmentltatdelenfantpendantlarhydratation.
Vrifier que la solution de SRO est
dshydratationnesaggraventpas.
Auboutde4heures,rvaluerltatdelenfantensuivantlesdirectivesdutableau1
etchoisirleplandetraitementappropri.
Si les signes dune dshydratation svre sont apparus, appliquer le plan de
traitementC.
Silyaencoredessignesdedshydratationmodre,rpterleplandetraitementB,
et commencer donner lenfant des aliments,
s le plan de traitementA, en
s de signes de dsh
uelarhydratationestcomplte:
leplicutanestnormal;
lasoifadisparu;
lenfantestcalm,nestplusirritableet,souvent,sendort.
Montrerlam
jours.
Luiexpliquergalementquelssontlessignesquidoiventlafaireramenerle
agentdesant.
traitement par rhydratatio Si n orale doit tre interrompu
reetlenfantdoiventrepartiravantlafindelarhydratationparlesSRO:
Montrer la mre la quantit de solution de SRO
traitementde4heuresdomicile.
Lui donner assez de sachets de pour terminer le traitement de 4 heures pour
continuer le traitement
319
Lui expliquer les quatre rgles du plan de traitement A pour le traitement de son
atation orale
Donn
nerdessupplmentsdecomprimsdesulfatedezinc,commedans
A, ds que lenfant est capable de manger aprs la premire
doivent
34heurescommeindiqudansleplandetraitementA.
Tous les enfants de plus de 6 mois doivent tre nourris avant dtre renvoys chez
eux. Cela aide montrer aux mres limportance de continuer alimenter les enfants
pendantladiarrhe.
enfantdomicile.
En cas dchec de la rhydr
Silessignesdedshydratationpersistentourapparaissent,rfrerlenfant.
er du sulfate de zinc
Commencerdon
le plan de traitement
priodederhydratationdequatreheures.
Alimenter lenfant
A part le lait maternel, ne pas donner daliments pendant la premire priode de
rhydratationdequatreheures.
LesenfantsquisuiventleplandetraitementBpendantplusdequatreheures
trenourristoutesles
320
Plan de traitement C: pour les patients gravement dshydrats
Suivre les flches. Si la rponse est oui , faire ce qui est indiqu droite.
Si la rponse est non , passer la question suivante.
Pouvez-vous faire
immdiatement une perfusion
intraveineuse (IV) ?
Oui
}
Mettre immdiatement en place la perfusion. Si le patient peut
boire, lui donner des SRO en attendant le dbut de la
perfusion. Administrer 100 ml/kg de solution de Ringer-lactate
(ou dfaut, de solut physiologique), rpartis comme suit :

Age Administrer
dabord
30ml/kg en :
Puis administrer
70ml/kg en :

Nourrissons
(moins de 12 mois)

1 heure*

5 heures

Autres 30 minutes* 2 heures
Non

* Rpterunefoissilepoulsestencoretrsfaibleounondcelable.

Rvaluer ltat du patient toutes les 1-2 heures. Si
lhydratation ne samliore pas, administrer la perfusion

ut

s
e dshydratation. Puis choisir le plan de
minutes un service quip pour
faire la perfusion ?
Oui
}

Si le patient peut boire, donner la mre de la solution de

une sonde
naso as que pour la
rhydratation ?
Oui
}

vomissements rpts ou de distension

t de 3 heures,
Non
t et
Le patient est-il capable de
boire ?
Oui
}
C ion par voie orale avec la
o
6

si lhydratation ne samliore pas au bout de 3 heures,

envoyer le patient dans un service o il pourra tre
oisir
Urgent
tre p r sonde nasogastrique.
plus rapidement.
Donner aussi des SRO (environ 5 ml/kg/heure) ds que
le patient est en tat de boire : gnralement au bo
de 2-4 heu

res (nourrissons) ou 1-2 heures (autres
patients).
Au bout de 6 heures (nourrissons) ou 3 heures (autre
patients), rexaminer le patient en suivant le tableau
des signes d
traitement appropri (A, B ou C) pour la poursuite du
traitement.
Y a-t-il dans un rayon de 30
Envoyer immdiatement le patient dans ce service pour
y tre perfus.
SRO et lui montrer comment ladministrer pendant le
transport.
Non
Savez-vous utiliser
g tri

Commencer la rhydratation par sonde nasogastrique
avec la solution de SRO : donner 20 ml/kg/heure
pendant 6 heures (total 120ml/kg).
Rexaminer le patient toutes les 1-2 heures :
en cas de
abdominale, administrer le liquide plus lentement
si lhydratation ne samliore pas au bou
envoyer le patient dans un service o il pourra tre
perfus.
Au bout de 6 heures, rvaluer ltat du patien

choisir le plan de traitement appropri.
ommencer la rhydratat
s lution de SRO, raison de 20 ml/kg/heure pendant
heures (total 120 ml/kg).
Rexaminer le patient toutes les 1-2 heures :
en cas de vomissements rpts, administrer le
liquide plus lentement
perfus
Non
Au bout de 6 heures, rvaluer ltat du patient et ch
le plan de traitement appropri.
: envoyer le patient dans un service o il pourra
erfus ou rhydrat pa
Note : Lorsque la rhydratation est acheve, garder si possible le patient en observation pendant au
moins six heures pour sassurer que la mre sait maintenir lhydratation en administrant de la solution
de SRO par voie orale. Si le patient a plus de 2 ans et sil y a des cas de cholra dans la rgion,
administrer un antibiotique oral appropri lorsque ltat mental est redevenu normal.
321
Rdaction de certificats mdicaux
en cas de violences sexuelles
Le mdecin est souvent conduit constater des violences dont les victimes craignent
parfois de se plaindre aux autorits comptentes, surtout quand il s'agit de populations
vulnrables (rfugis, prisonniers, populations civiles victimes de la guerre, etc.). Dans
cette situation, le mdecin cherchera savoir s'il s'agit d'un acte isol ou de violences
perptres large chelle (viols systmatiques par exemple).
Face aux violences sexuelles, le mdecin a lobligation de rdiger un certificat mdico-lgal
au profit de la victime, quel que soit le pays o il exerce.
Ce certificat est individuel (au profit de la victime ou de ses ayants-droits) et confidentiel (il
relve du secret mdical). Les exemples de certificats prsents plus loin concernent les
violences sexuelles, mais la dmarche est la mme pour toute autre forme de violence
intentionnelle.
Tout certificat mdical doit comporter :
L'identit du mdecin signataire.
L'identit de la victime (sauf pour le certificat transmis au HCR ou au CICR sans
consentement de la victime, voir plus loin).
La date complte et l'heure de l'examen.
Les dclarations de la victime en reprenant ses mots.
Les constatations de l'examen clinique.
La nature des prlvements ou examens effectus.
Une conclusion (comportant si possible la dure d'une ITT et la prvision d'une IPP).
Notes :
Le nom de la victime (sauf pour le certificat transmis au HCR ou au CICR sans
consentement de la victime, voir plus loin), le nom du mdecin et sa signature, ainsi que la
date de l'examen doivent figurer sur chaque page.
Un exemplaire nominatif est remis la victime pour une ventuelle utilisation judiciaire.
Conserver un double du certificat mdical (ou, le cas chant, de la dclaration
obligatoire
1
) dans le dossier, avec un statut darchive permettant dauthentifier
ultrieurement le certificat donn la victime.
Ce que le praticien ne doit pas faire :
Reprendre les dires de la victime son propre compte.
Conclure en qualifiant lui-mme l'infraction et en dsignant l'auteur, ceci relve de
l'autorit judiciaire.
Conclure l'absence d'agression sexuelle lorsque l'examen clinique ne montre aucune
lsion.
Exemples de certificats mdicaux pour lenfant et pour ladulte (voir pages suivantes).
Avec le consentement de la victime, le mdecin transmet un exemplaire nominatif du
certificat :
au HCR ( lofficier de protection exclusivement) si la victime est rfugie ou dplace,
pour que des mesures de protection puissent tre prises son gard ;
au CICR sil sagit dune victime dun conflit ou dun dtenu.
Sans le consentement de la victime, le mdecin peut transmettre une copie du certificat au
HCR ou au CICR, mais sans rvler lidentit de la victime (concrtement, les informations
nom, prnom, adresse prcise ne doivent pas apparatre).
1
La dclaration la justice des violences sexuelles subies par les enfants de moins de 15 ans est en principe
obligatoire, sauf si cette dclaration comporte un risque daggraver le prjudice subi par lenfant. Examiner
chaque situation au cas par cas.
Conseils pratiques pour la rdaction de certificats mdicaux en cas de violences sexuelles
322
Certificat mdical pour un adulte
Je soussign(e) ...................................................................... (NOM, prnom), docteur en mdecine,
certifie avoir examin ce jour .......................................... (heure, jour, mois, anne), sa demande,
Monsieur, Madame, Mademoiselle ........................................................... (NOM, prnom), n(e) le
............................................. (jour, mois, anne), domicili ........................................................
.......................................................................................................................................... (adresse prcise).
Il (elle) dclare avoir t victime d'une agression sexuelle le .............................................. (heure,
jour, mois, anne) .......................... (lieu) par ................................. (inconnu ou personne connue).
A l'entretien, il, elle a dclar :
...................................................................................................................................................................
Monsieur, Madame, Mademoiselle .............................................. prsente les signes suivants :
A l'examen gnral : ..............................................................................................................................
(prciser le comportement : prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs, etc.)
A l'examen somatique : .........................................................................................................................
(dcrire prcisment toute lsion observe sur toutes parties du corps : traces d'ecchymoses,
rosions cutanes, griffures, morsures, strangulation, tumfactions, brlures, etc. Indiquer le
sige, l'tendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent, les lments de gravit, etc.)
A l'examen gnital : ...............................................................................................................................
(signes de dfloration rcente ou ancienne, lsions traumatiques, etc.)
A l'examen anal : ....................................................................................................................................
(lsions traumatiques dcelables, etc.)
Examens pratiqus (notamment prlvements) : ..............................................................................
Evaluer le risque de grossesse : ...........................................................................................................
En conclusion, Monsieur, Madame, Mademoiselle ................................................ prsente (ou
non) des traces de violences rcentes et une raction psychique compatible (ou non) avec
l'agression qu'il (elle) dit avoir subie.
(Rappel : labsence de lsions ne permet pas de conclure l'absence de l'agression sexuelle).
L'Incapacit Totale de Travail (ITT) pourrait tre de ........ jours sous rserve de complications.
Des squelles pourraient persister donnant lieu une Incapacit Permanente Partielle (IPP)
expertiser ultrieurement.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres lintress (e) pour valoir ce que ce droit.
Signature du mdecin
323
Certificat mdical pour un enfant
Je soussign(e) ...................................................................... (NOM, prnom), docteur en mdecine,
certifie avoir examin ce jour .......................................... (heure, jour, mois, anne), la demande
de .................................... (pre, mre, reprsentant lgal), lenfant ......................................................
(NOM, prnom), n(e) le .................................. (jour, mois, anne), domicili ................................
.......................................................................................................................................... (adresse prcise
des parents ou lieu de rsidence de lenfant).
A l'entretien, lenfant ma dit :
...................................................................................................................................................................
(citer le plus fidlement possible les paroles de lenfant sans chercher les interprter)
A l'entretien, ........................................... (nom de la personne accompagnant lenfant) a dclar :
...................................................................................................................................................................
Cet enfant prsente les signes suivants :
A l'examen gnral : ..............................................................................................................................
(prciser le comportement de lenfant : prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme,
pleurs, etc.)
A l'examen somatique : .........................................................................................................................
(dcrire prcisment toute lsion observe sur toutes parties du corps : traces d'ecchymoses,
rosions cutanes, griffures, morsures, strangulation, tumfactions, brlures, etc. Indiquer le
sige, l'tendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent, les lments de gravit, etc.)
A l'examen gnital : ...............................................................................................................................
(signes de dfloration rcente ou ancienne, lsions traumatiques, infection gnitale, etc.)
A l'examen anal : ....................................................................................................................................
(lsions traumatiques dcelables, etc.)
Examens pratiqus (notamment prlvements) : ..............................................................................
Evaluer le risque de grossesse : ...........................................................................................................
En conclusion, cet enfant prsente (ou non) des traces de violences rcentes et une raction
psychique compatible (ou non) avec l'agression qu'il (elle) dit avoir subie.
(Rappel : labsence de lsions ne permet pas de conclure l'absence de l'agression sexuelle).
L'incapacit temporaire dactivit pourrait tre de ........ jours sous rserve de complications.
Des squelles pourraient persister donnant lieu une Incapacit Permanente Partielle (IPP)
expertiser ultrieurement.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres ................................................... (pre, mre ou
reprsentant lgal) pour valoir ce que ce droit.
Signature du mdecin
324
Liste des mdicaments cits
325
Abacavir = ABC : Abac, Abamune, Ziagen
Aciclovir : Viratup, Zovirax
Acide actylsalicylique = AAS = ASA = aspirine
Acide ascorbique = vitamine C : Laroscorbine,
Vitascorbol
Acide folique = vitamine B9
Acide folinique : Refolinon
Acide valproque = valproate de sodium :
Convulex, Depakine, Epilim
Albendazole : Eskazole, Zentel
Aluminium (hydroxyde d') : Maalox
Amitriptyline : Elavil, Laroxyl, Triptyzol
Amodiaquine : Camoquin, Flavoquine
Amoxicilline : Amoxil, Clamoxyl
Amoxicilline/acide clavulanique = co-amoxiclav :
Augmentin
Amphotricine B : Fungizone
Amphotricine B liposomal : AmBisome
Ampicilline : Pentrexyl
Antimoniate de mglumine : Glucantime
Artmther : Paluther
Artmther/lumfantrine = coartmther :
Coartem, Riamet
Artsunate : Arsumax, Plasmotrim
Artsunate/amodiaquine : Coarsucam
Atnolol : Tnormine
Azithromycine : Zithromax
Bclomtasone : Beclazone, Bcotide
Benzathine benzylpnicilline : Extencilline,
Penadur, Retarpen
Benznidazole: Radanil
Benzoate de benzyle : Ascabiol
Benzylpnicilline = pnicilline G : Crystapen,
Penilevel
Benzylpnicilline procane = pnicilline G procane :
Dpocillin, Duracillin
Benzylpnicilline procane + benzylpnicilline =
pnicilline procane forte = PPF : Bicillin
Bipridne : Akinton
Bisacodyl : Dulcolax
Bithionol : Bitin
Butylbromure d'hyoscine = butylscopolamine :
Buscopan
Calcium (gluconate de)
Captopril : Capoten, Lopril
Carbamazpine : Tegretal, Tgrtol
Cefazoline : Cefacidal, Kefzol
Cfixime : Suprax
Cfotaxime : Claforan
Ceftriaxone : Rocphine
Chloramphnicol : Chloromycetin, Kmictine
Chloramphnicol huileux
Chloroquine : Nivaquine
Chlorphnamine = chlorphniramine : Teldrin,
Trimton
Chlorpromazine : Largactil, Megaphen,
Thorazine
Chlorure de potassium : Kalorid
Cimtidine : Tagamet
Ciprofloxacine : Ciflox
Clindamycine : Dalacine
Clofazimine : Lamprne
Clomipramine : Anafranil
Cloxacilline : Cloxapen, Orbnine
Co-amoxiclav = amoxicilline/acide clavulanique :
Augmentin
Co-artmther = artmther/lumfantrine :
Coartem, Riamet
Liste des mdicaments cits,
en dnomination commune
internationale (DCI)
avec leurs noms commerciaux les plus courants
326
Codine
Cotrimoxazole = sulfamthoxazole +
trimthoprime : Bactrim
Dapsone : Avlosulfon, Disulone
Dexamthasone
Diazpam : Valium
Diclofnac : Cataflam, Voltaren
Didanosine = ddI : Videx
Dithylcarbamazine : Banocide, Htrazan,
Notzine
Digoxine : Coragoxine, Lanoxin
Dopamine : Dynatra, Intropin
Doxycycline : Vibramycine
Efavirenz : Stocrin, Sustiva
Eflornithine : Ornidyl
Enalapril : Renitec
Epinphrine = adrnaline
Ergocalcifrol = vitamine D2
Erythromycine : Erythrocin, Pantomicina,
Propiocine
Ethambutol : Dexambutol, Myambutol
Fer (sels de)
Fluconazole : Triflucan
Fluoxtine : Fluctine, Prozac
Furosmide = frusmide : Lasilix, Lasix, Seguril
Gelatine fluide modifie : Glofusine, Plasmion
Gentamicine : Gentalline
Gluconate de calcium
Glucose 10%
Glucose 50%
Grisofulvine : Fulcine, Grisfuline, Grisovin
Halopridol: Haldol, Serenace
Huile iode : Lipiodol
Hydralazine : Apresoline
Hydrochlorothiazide : Esidrex, HydroSaluric
Hydrocortisone : Efcortesol, Cortagen, Solu-
cortef
Hydroxyde d'aluminium : Maalox
Ibuprofne : Advil, Brufen, Nureflex
Immunoglobuline humaine antirabique
Immunoglobuline humaine antittanique
Indinavir : Crixivan
Isoniazide = INH : Cemidon, Rimifon
Itraconazole : Sporanox
Ivermectine : Mectizan, Stromectol
Ktamine : Ktalar, Ktanest
Ktoconazole pommade : Nizoral
Lactulose : Duphalac
Lamivudine = 3TC : Epivir, Lamivir
Lvonorgestrel : Norlevo, Plan B, Vikela
Lidocane = lignocane : Xylocane
Lopramide : Imodium, Imosec
Magnsium (sulfate de)
Malathion : Prioderm
Mbendazole : Pantelmin, Vermox, Wormin
Mfloquine : Lariam
Mlarsoprol : Arsobal
Mtoclopramide : Primperan
Mtronidazole : Flagyl
Miconazole muco-adhsif : Tibozole
Minocycline : Minocin
Misoprostol
Morphine
Morphine libration immdiate : Svrdol
Morphine libration prolonge : Kapanol
Naloxone : Nalone, Narcan
Nelfinavir : Viracept
Nvirapine : Neravir, Nevimune, Viramune
Niclosamide : Trdmine, Yomesan
Nicotinamide = vitamine PP = vitamine B3 :
Nicobion
Nifdipine : Adalat
Nifurtimox : Lampit
Nitrofurantone : Furadantine
Nystatine : Mycostatin, Nystan
Omprazole : Mopral
Oxybuprocane
Oxytocine : Syntocinon
Paractamol = actaminophne : Doliprane,
Panadol
Paromomycine = aminosidine : Humatin,
Gabbroral
Pentamidine : Pentacarinat, Pentam
Permthrine 1% : Lyclear
Permthrine 5% : Lyclear dermal cream
Phnobarbital : Gardnal, Luminal
Phnoxymthylpnicilline = pnicilline V :
Oracilline, Ospen
Phnytone : Di-hydran, Dilantin, Epanutin
Phytomnadione = vitamine K1
Podophyllotoxine : Condyline, Condylox,
Wartec
Polygline : Haemaccel
Polyvidone iode = povidone iode : Btadine
Potassium (chlorure de) : Kalorid
Praziquantel : Biltricide, Cysticide
Prednisone et prednisolone : Cortancyl,
Solupred
Promthazine : Phnergan
Pyrazinamide : Zinamide
Pyridoxine = vitamine B6 : Hexobion, Pyroxin
Pyrimthamine : Daraprim, Malocide
Quinine
ReSoMal = SRO pour enfants svrement
malnutris
Rtinol = vitamine A
Ribavirine : Rebetol, Virazole
Rifampicine : Rifadin
Ringer lactate = Hartmann's solution
Ritonavir : Norvir
Salbutamol = albutrol : Salbulin, Ventoline
Saquinavir : Invirase, Fortovase
Sels de rhydratation orale = SRO
Spectinomycine : Stanilo, Trobicin
Spironolactone : Aldactone, Spiroctan
Stavudine = d4T : Stavir, Zerit, Zeritavir
Stibogluconate de sodium : Pentostam
Streptomycine
Sulfadiazine : Adiazine
Sulfadiazine argentique : Flamazine
Sulfadoxine/pyrimthamine : Fansidar
Sulfate de zinc
Suramine : Germanine
Tnofovir = TDF : Viread
Ttracycline pommade ophtalmique
Thiamine = vitamine B1 : Benerva, Bevitine
Tinidazole : Fasigyne
Tramadol : Tramal, Zamadol, Zydol
Triclabendazole : Egaten, Fasinex
Trinitrate de glycryle = nitroglycrine = trinitrine
Vacccin BCG
Vaccin antidiphtrique, antittanique,
anticoquelucheux
Vaccin antihpatite B
Vaccin antimningococcique A+C
Vaccin antimningococcique A+C +W135
Vaccin antipoliomylitique oral
Vaccin antirabique
Vaccin antirougeoleux
Vaccin antittanique
Vaccin contre l'encphalite japonaise
Vaccin contre la fivre jaune
Valproate de sodium = acide valproque :
Convulex, Depakine, Epilim
Violet de gentiane = crystal violet = GV
Vitamine A = rtinol
Whitfield ointment ou acide benzoque 6% + acide
salicylique 3% pommade
Zidovudine : Rtrovir
Zinc (sulfate de)
327
Principales rfrences
Publications OMS
OMS. Traitement symptomatique en phase terminale, Genve, 1999.
OMS. La prise en charge de la malnutrition svre. Manuel lusage des mdecins et autres
personnels de sant des postes dencadrement, Genve, 2000.
WHO. The management of nutrition in major emergencies, Geneva, 2000.
WHO. The clinical use of blood handbook, Geneva, 2001.
WHO. Management of severe malaria. A practical handbook, Geneva, 2000.
WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Geneva, 2006.
OMS en collaboration avec MSF. Trypanosomiase humaine africaine. Un guide pour
lapprovisionnement en mdicaments, Genve, 2002.
OMS. Comit OMS dexperts de la rage. Srie de rapports techniques, 8
e
rapport, Genve,
1992.
WHO. Plague manual, Geneva, 1999.
WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
reference to resource limited settings, Geneva, 2000.
OMS. Dengue hmorragique, Genve, 1998.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Geneva, 2003.
WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and
doctors, Geneva, 2003.
WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with
limited resources, 2005.
WHO. WHO Model Formulary, Geneva, 2006.
Autres publications
American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2004.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary, n 52, 2006.
Harrison TR. Mdecine interne, 16
e
d, Flammarion Mdicine Science, 2006.
328
Mansons tropical diseases, 21
st
ed., Gordon C Cook editor, 2002.
Martindale. The Complete Drug Reference, The Pharmaceutical Press, 2006.
Oxford Medical Publications. Oxford handbook of tropical medicine, Oxford University
Press, 2005.
The Sanford. Guide to HIV/AIDS therapy, 2005.
Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Leishmaniasis in Sudan,
vol 95, 2001.
329
Index
330
A
Abcs .................................................................274
Abcs amibien du foie ......................................88
Abcs amygdalien .............................................54
Abcs dentaire aigu.........................................287
Abcs dento-osseux aigu................................287
Abcs du sein ...................................................276
Abcs parotidien..............................................278
Accouchement prmatur, menace...............249
Affections de lestomac.....................................89
Affections du duodnum.................................89
Agitation...........................................................293
Amibiase ........................................................83,88
Anamnse ...........................................................10
Anmie................................................................37
Anmie hmolytique.........................................38
Angine aigu ......................................................53
Angiomatose bacillaire ...................................217
Anguillulose.....................................................155
Ankylostomiase ...............................................154
Anthrax .............................................................106
Anxit ..............................................................291
Ascaridiase .......................................................154
Asthme ................................................................74
Asthme aigu .......................................................74
Asthme chronique .............................................76
Attaques de panique .......................................291
Avitaminose A..................................................121
Avitaminose C....................................................94
Avortement .......................................................247
Avortement, menace .......................................247
B
Bejel....................................................................112
Bri-Bri ............................................................310
Borrlioses ........................................................182
Bothriocphalose .............................................152
Bouffe dlirante aigu...................................300
Bronchiolite.........................................................64
Bronchite aigu ..................................................62
Bronchite chronique ..........................................63
Brucellose..........................................................176
Brlures.............................................................266
C
Campylobacter....................................................213
Candidose digestive...................................92,214
Candidose vaginale..................................233,244
Carence en acide folique...................................38
Carence en fer.....................................................38
Carence en iode................................................312
Carence en vitamine A....................................121
Carence en vitamine C......................................94
Cataracte ...........................................................128
Ccit des rivires.....................................128,157
Cphales et HIV.............................................218
Certificat mdical, viol....................................322
Cervicite............................................................233
Cestodoses ........................................................152
Chagas, maladie de .........................................142
Chancre mou.............................................236,245
Charbon cutan................................................109
Chlamydiose ......................................231,233,244
Choc anaphylactique.........................................17
Choc cardiognique...........................................17
Choc hmorragique...........................................17
Choc hypovolmique........................................17
Choc septique.....................................................17
Cholra................................................................84
Condylomes ..............................................243,245
Confusion..........................................................294
Conjonctivite ....................................................123
Conjonctivite du nouveau-n ........................124
Convulsions........................................................23
Coqueluche.........................................................60
Crise dasthme ...................................................74
Cryptococcose ...........................................215,218
Cryptosporidiose......................................147,213
Cyclosporose ....................................................147
Cysticercose......................................................153
Cystite aigu.....................................................224
D
Delirium tremens.............................................293
Dengue..............................................................201
Dentaires, infections........................................287
Dpression........................................................297
Dermatite sborrhique ..................................217
Dermatologie, examen......................................97
Dermatophytoses.............................................104
Dermo-hypodermites ncrosantes................108
Dshydratation, protocole OMS....................315
Desmodontite...................................................287
Diarrhe aigu....................................................83
Diarrhes parasitaires .....................................147
Diphtrie .............................................................55
Distomatoses ....................................................149
Donovanose......................................................236
Douleur abdominale basse chez
la femme .....................................................239
Douleur ...............................................................29
Douves ..............................................................149
Duodnum, affections.......................................89
Dysenterie...............................................86,88,213
Dyspepsie ...........................................................91
Index
E
Echelles dvaluation de la douleur................30
Eclampsie.....................................................25,307
Ecoulement urtral ..........................................231
Ecoulement vaginal anormal .........................233
Eczma...............................................................117
Endomtrite......................................................240
Envenimation...................................................283
Epiglottite aigu.................................................51
Epilepsie..............................................................24
Erysiple ...........................................................107
Erythme fessier du nourrisson ....................103
Estomac, affections ............................................89
Etat confusionnel .............................................294
Etat de choc ........................................................17
Ethmodite aigu ...............................................50
Examen clinique.................................................10
F
Fasciite ncrosante...........................................108
Fivre............................................................26,220
Fivre jaune ......................................................204
Fivres hmorragiques virales.......................204
Fivres rcurrentes poux .............................182
Fivres rcurrentes tiques............................183
Filarioses ...........................................................157
Filarioses lymphatiques..................................161
Furoncle ............................................................106
G
Gale......................................................................98
Giardiase......................................................83,147
Goitre endmique............................................312
Gonococcie gnitale...........................231,233,244
Grossesse extre-utrine...................................247
H
Hmatome rtro-placentaire..........................249
Hmorragie de la dlivrance .........................250
Hmorragie digestive .......................................90
Hpatites virales ..............................................198
Herps buccal..............................................92,214
Herps cutan...................................................116
Herps gnital ...........................................236,245
Hidrosadnite axillaire ...................................217
Histoplasmose..................................................215
HIV, infection par ............................................207
Hydatidose .......................................................153
Hypertension artrielle...................................305
Hypoglycmie................................................... 24
I
Imptigo............................................................105
Infection par le HIV et sida ............................207
Infections cutanes bactriennes ...................105
Infections dentaires .........................................287
Infections diffuses cervico-faciales................288
Infections gnitales hautes .............................240
Infections gnitales...................................229,244
Insomnie ...........................................................292
Insuffisance cardiaque de ladulte ................309
Isosporose ..................................................147,213
K
Kala-azar ...........................................................144
Kroto-conjonctivite virale pidmique.......125
Kwashiorkor.......................................................40
Kyste hydatique...............................................153
L
Laboratoire, examen..........................................11
Laryngite aigu..................................................51
Leishmanioses..................................................144
Lpre..................................................................113
Leptospirose .....................................................180
Leucoplasie orale.............................................214
Lithiase urinaire...............................................223
Loase...........................................................128,159
Lymphadnopathie persistante gnralise ...216
Lymphogranulome vnrien .........................236
M
Maladie de Chagas ..........................................142
Maladie du sommeil .......................................139
Maladie hmorragique du nouveau-n,
prvention par la phytomnadione........177
Malnutrition aigu svre ................................40
Marasme .............................................................40
Menace daccouchement prmatur.............249
Menace davortement .....................................247
Mningite bactrienne ....................................165
Mningites parasitaires...................................218
Mtrorragies .....................................................246
Microsporidium..................................................213
Morsures venimeuses .....................................283
Mycoses superficielles ....................................103
Myosite du psoas.............................................280
N
Nmatodoses....................................................154
Neurosyphilis...................................................218
O
dme aigu pulmonaire................................308
Onchocercose ............................................128,157
Opistorchiase....................................................149
Otite externe aigu ............................................57
Otite moyenne aigu.........................................57
Otite moyenne chronique suppure ...............59
Oxyurose...........................................................155
Index
331
Index
332
P
Paludisme .........................................................131
Panique (attaques de)......................................291
Pansements.......................................................253
Papillomavirus..........................................243,245
Paragonimose...................................................149
Paralysie flasque aigu ...................................193
Pdiculoses .......................................................101
Pellagre..............................................................118
Pnicilliose........................................................215
Perforation gastrique ........................................90
Peste...................................................................178
Pharyngite aigu................................................53
Pian ....................................................................112
Pinta...................................................................112
Piqres venimeuses.........................................283
Placenta praevia...............................................248
Plaie simple ......................................................256
Pneumocystose ................................................215
Pneumonie aigu...............................................66
Poliomylite......................................................192
Ponction lombaire............................................166
Poux...................................................................101
Pr-delirium tremens ......................................293
Pr-clampsie ...................................................307
Prostatite aigu ................................................228
Protozooses intestinales..................................147
Psoas, myosite du............................................280
Psoriasis et HIV................................................217
Psychoses ..........................................................300
Ptrygion...........................................................128
Pylonphrite aigu ........................................226
Pyodermites......................................................105
Pyomyosite .......................................................279
R
Rage ...................................................................194
Reflux gastro-sophagien................................89
Rhinite .................................................................49
Rhinopharyngite................................................49
Rhumatisme articulaire aigu..........................310
Rickettsioses ruptives....................................185
Rougeole ...........................................................189
Rupture utrine................................................249
S
Salpingite ..........................................................240
Scarlatine.............................................................93
Schistosomiases................................................150
Schizophrnie...................................................300
Scorbut ................................................................94
Sein, abcs.........................................................276
Shigellose .......................................................83,86
Sida ....................................................................207
Sinusite aigu .....................................................50
Staphylococcie pleuro-pulmonaire ..........73,215
Stomatite .............................................................92
Sutures...............................................................258
Syndromes post-traumatiques.......................295
Syphillis......................................................236,245
T
Teigne ................................................................104
Tniases.............................................................152
Ttanos ..............................................................170
Toxoplasmose crbrale...........................218,219
Trachome...........................................................126
Transfusion sanguine ........................................38
Trponmatoses................................................111
Trichinellose......................................................156
Trichocphalose ...............................................154
Trichomonase ............................................233,244
Troubles bipolaires ..........................................302
Troubles psychotiques ....................................300
Trypanosomiase africaine...............................139
Trypanosomiase amricaine...........................142
Tuberculose pulmonaire ...................................79
Typhode ...........................................................174
Typhus...............................................................185
U
Ulcrations gnitales .......................................236
Ulcre de jambe................................................281
Ulcres gastro-duodnaux ...............................89
Urtrite ..............................................................231
Urticaire.............................................................117
V
Vaginite .............................................................233
Venins ................................................................283
Violences sexuelles ...................................230,322
X
Xrophtalmie....................................................121
Xrose cutane diffuse ....................................217
Z
Zona...................................................................116
Dans la mme collection
Mdicaments essentiels - guide pratique dutilisation
Existe aussi en anglais et espagnol
Obsttrique en situation d'isolement
Existe aussi en anglais
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Technicien sanitaire en situation prcaire
Rapid health assessment of refugee or displaced populations
En anglais uniquement
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Rue Duprstraat 94, 1090 Bruxelles/Brussel
Tl. : +32 (0)2 474 74 74
Fax : +32 (0)2 474 75 75
E-mail : info@msf.be
Espagne Medicos Sin Fronteras
Nou de la Rambla 26, 08001 Barcelona
Tl. : +34 933 046 100
Fax : +34 933 046 102
E-mail : oficina@barcelona.msf.org
France Mdecins Sans Frontires
8 rue Saint-Sabin, 75544 Paris cedex 11
Tl. : +33 (0)1 40 21 29 29
Fax : +33 (0)1 48 06 68 68
Telex : (042) 214360 MSF F
E-mail : office@paris.msf.org
Pays-Bas Artsen Zonder Grenzen
Plantage Middenlaan 14, 1018 DD Amsterdam
Tl. : +31 (0)20 52 08 700
Fax : +31 (0)20 62 05 170
Telex : (044) 10773 MSF NL
E-mail : office@amsterdam.msf.org
Suisse Mdecins Sans Frontires
78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211 Genve 27
Tl. : +41 (0)22 849 84 84
Fax : +41 (0)22 849 84 88
Telex : (045) 421 927 MSF CH
E-mail : office-gva@geneva.msf.org
Achev dimprimer en France par ISI, 75020 Paris
Mars 2013

Guide Clinique Et Thérapeutique

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si lhydratation ne samliore pas au bout de 3 heures,

Au bout de 6 heures, rvaluer ltat du patien

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