PROTOCOLO LUMBOCIATICA

ELABORADO: MAYO -2011

REVISADO : comit tcnico del CIRA JUNIO -2011
APROBADO :CIRA
AUTORIZADO POR:

Luis A. Jara Leonelli

Mdico EDF, Hospital Gorbea
Cesar Lopetegui Olivera
Mdico Familiar, CESFAM Amanecer
Eduardo Monnier Berner
Neurocirujano, Hospital Hernn Henrquez Aravena

OBJETIVOS
Objetivos generales.

Orientar el manejo y tratamiento adecuado en el nivel primario de los cuadros de

lumbocatica, de acuerdo a los protocolos de GES vigentes en Chile.
Derivacin pertinente desde el nivel primario de atencin ante la sospecha diagnstica de
HNP, habindose agotado las instancias de tratamiento local.
Contrarreferencia de los casos con diagnstico descartado y/o confirmados por
especialista.

Objetivos especficos:

Mejorar el diagnstico a nivel de centros de atencin primaria de lumbocitica/HNP y

unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin.
Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnstica,
en quienes se agotaron las instancias de tratamiento en atencin primaria.
Orientar un mnimo de exmenes y tratamientos bsicos y necesarios antes de derivar.

ALCANCE
Policlnicos y servicios de urgencia de atencin primaria del servicio de Salud Araucana Sur, como
tambin de Salud Municipal.

DOCUMENTACION DE REFERENCIA
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica "Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar". Santiago:
Minsal, 2007.
RESPONSABLES DE LA EJECUCION
Mdicos y Kinesilogos de la Atencin primaria

DEFINICIONES
Lumbocitica: cuadro de dolor lumbar, irradiado al miembro inferior, siguiendo el territorio de
inervacin del nervio citico.
Dolor Radicular: corresponde al dolor que sigue el territorio de inervacin de un nervio, pudiendo
ser causado por factores mecnicos, isqumicos e inflamatorios que actan sobre l.
Hernia del ncleo pulposo: protrusin del material gelatinoso central de un disco intervertebral a
travs de una fisura en el anillo fibroso externo que lo rodea.

DISTRIBUCION
Mdicos y Kinesilogos de centros de salud de atencin primaria.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

El profesional encargado de la coordinacin para la elaboracin del presente protocolo fue

Paola Figueroa de la direccin del Servicio de Salud Araucana Sur

INTRODUCCION
La lumbocitica corresponde a un cuadro frecuente y habitualmente se presenta en forma
aguda. El estudio del paciente se basa principalmente en la historia clnica y el examen fsico,
debido a que el paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma no requiere
exmenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Una de las causas ms frecuentes corresponde a la hernia del ncleo pulposo, que puede
producir dolor lumbar por activacin de las terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados
de la inflamacin y/o compresin de la raz nerviosa, asociado a parestesias o debilidad de la
pierna. En las personas de entre 25 y 55 aos, el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1.

CUADRO CLINICO
La lumbocitica se caracteriza por dolor lumbar irradiado al miembro inferior siguiendo el trayecto
del nervio citico y afectando a un dermatomo claro, pudiendo presentar compromiso
neurolgico. Dentro del examen fsico se deben buscar los siguientes signos, los cuales apoyan el
diagnstico y dan informacin sobre su gravedad:
-

Test de elevacin de la pierna extendida (TEPE): paciente en decbito supino. Se levanta el

miembro inferior extendido y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico.
Sino de Lasegue: en el cual, con el paciente en decbito supino, con el muslo y la pierna
flectados, se extiende la pierna, buscando reproducir el dolor lumbociatico. Se considera
concluyente si el dolor aparece antes de los 30, sugerente si aparece entre los 30 y 60, y
dudoso cuando lo hace despus de los 60.
Signos de compromiso Neurolgico: Parestesia, hipoestesia y arreflexia.

Sndrome de Cauda Equina: El sndrome de cauda equina se caracteriza por la presencia de cuadro
doloroso lumbar, con dolor radicular -citica- uni o bilateral, dficit neurolgico grave, brusco o
progresivo (puntaje de evaluacin motora M3, es decir, existe movilidad pero paciente no vence
la gravedad), disfuncin vesical o intestinal (retencin o incontinencia), disminucin del tono
esfinteriano, y puede presentarse anestesia en silla de montar.
Nota: El sndrome puede ocurrir sin dficit motor o sensitivo en los miembros inferiores si la
herniacin se produce a nivel de L5-S1 y slo afecta las races sacras bajas, lo suficiente como para
comprometer las funciones de los esfnteres vesical y anorrectal.
Banderas Rojas: Dentro de la evaluacin de toda lumbocitica hay que buscar la existencia de
BANDERAS ROJAS O CRITERIOS DE ALARMA, los cuales son hallazgos de la historia y examen fsico
que hacen necesario un estudio ms acabado, por la mayor probabilidad de fractura, patologa
neoplsica, infecciosa o reumatolgica.
-

Edad <18 aos o >65 aos.

Traumatismo en los ltimos 30 das
Uso de corticoides a permanencia
Hombre con osteoporosis difusa o fractura por compresin (hallazgo radiogrfico)
Historia de cncer: pulmn, mama, rin, prstata
Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en posicin supina
Sndrome febril persistente o intermitente, baja de peso
Inmunosupresin, VIH
Uso drogas intravenosas

ESTUDIO
La presencia de banderas Rojas hace necesario el estudio con radiografa Lumbar AP y lateral y
exmenes de laboratorio (hemograma, perfil bioqumico). En caso de alteracin de estos o alta
sospecha es necesario derivar al especialista correspondiente, segn los hallazgos encontrados en
los exmenes solicitados.

TRATAMIENTO
Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben ser sometidos inicialmente a
tratamiento conservador en la atencin primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas,
incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs, relajantes musculares, paracetamol y
opiceos dbiles. El reposo en cama no ha mostrado efectividad en el tratamiento, por lo cual no
es recomendable. Si es recomendable mantenerse activo, mientras el dolor lo permita.
-

Reposo
o Solo en casos de dolor incapacitante. Los pacientes deben recibir la indicacin de
mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares.
o Reposo en cama no mayor a 2 das (EN CASO DE SER NECESARIO)

Tratamiento 1 lnea
o AINEs + Relajantes musculares por 5-7 das
AINES:
Ibuprofeno 400 mg c/6-8 hrs
Diclofenaco 50 mg c/8 hrs
Relajantes Musculares
Ciclobenzaprina 10 mg por noche

Tratamiento 2 lnea: en caso de no respuesta, contraindicacin o intolerancia al

tratamiento de 1 lnea.
o Paracetamol + Tramadol (hasta prximo control)
Paracetamol 500 mg c/6-8 hrs.
Tramadol desde 50mg c 12 hrs.

Seguimiento: una vez iniciado el tratamiento, control a los 10-14 das, en caso de falta de
respuesta e inicio de la terapia de 2 lnea, control a las 4 semanas. En cualquier momento
se puede adelantar el control si existe aumento del dolor, cambios en los sntomas o
criterios de derivacin precoz.

PREVENCION DE LA RECIDIVA
En caso de respuesta favorable (disminucin significativa de la impotencia funcional y el dolor, no
necesariamente su ausencia) al tratamiento de 1 o de 2 lnea
-

Kinesioterapia Motora: Para fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral

Nutricionista: En caso de Obesidad, para tratamiento.

CRITERIOS DE DERIVACION
-

Urgente:
o Sndrome de Cauda Equina
Precoz (A POLICLINICO) en cualquier momento si la condicin clnica es invalidante
(hiperalgia intratable, dolor intenso asociado a impotencia funcional), existe paresia
brusca o progresiva, o no responde a tratamiento hospitalario con analgesia EV.
No urgente (a las 6 semanas)
o Sin respuesta favorable al tratamiento
o Mala evolucin durante seguimiento

INTERCONSULTA
Debe incluir:
-

Grado de dolor e impotencia funcional

Grado de compromiso neurolgico
Tratamiento realizado y respuesta

Priorizacin: Se priorizarn las interconsultas que presenten criterios de derivacin precoz

Tiempo de respuesta: 2 semanas

CONTRARREFERENCIA
-

En caso de necesidad de ciruga, los pacientes seguirn siendo vistos en el nivel

terciario
Pacientes post-operados se derivaran a nivel primario para Kinesioterapia Motora
segn la gua GES (Anexo 3: PROTOCOLO KINSICO POST-DISECTOMA

LUMBAR)
Los paciente sin necesidad de ciruga se derivarn al nivel primario con un
tratamiento propuesto, incluyendo manejo kinesico.

ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR RADICULAR EN APS