Tipos de Estudos Cientficos e Nveis de Evidncia

Francisco Batel Marques, PhD Professor, School of Pharmacy, University of Coimbra

Director,

CHAD Centro de Avaliao de Tecnologias em Sade e Investigao do Medicamento AIBILI Associao para Investigao Biomdica e Inovao em Luz e Imagem

Tipos de estudos e nveis de evidncia

Em sade somos chamados a fazer julgamentos sobre:
Se uma exposio causa uma doena Se uma interveno eficaz/segura numa determinada indicao teraputica

Tipos de estudos e nveis de evidncia

Sir Austin Bradford Hill* publica, em 1965, um conjunto de critrios que poderiam ser usados para avaliar se uma associao poderia ser considerada como causal.
Hill AB, The environment and disease: association or causation ?
Proc Royal Soc Med 1965 May; 58: 295-300

Tipos de estudos e nveis de evidncia

Os nove critrios de Bradford-Hill Fora (RR, OR) Consistncia (observao em diferentes ocasies) Especificidade Temporalidade (causa precede a consequncia) Gradiente biolgico (relao dose-resposta) Plausabilidade (consistente com evidncia biolgica) Coerncia Evidncia experimental Analogia (considerar explicao alternativa)

Tipos de estudos e nveis de evidncia

Na realidade, o que normalmente queremos significar por causalidade um aumento de probabilidade.
O problema mais importante deste aumento de probabilidade reside na sua inferncia:
Da populao para o individuo, e Do indivduo para a populao

Modelos de estudo, validade interna e hierarquizao da prova

Modelos de estudo, validade interna e hierarquizao da prova

O modo de questionar associaes e relaes causais pode ser colocado de vrias maneiras. Por exemplo:
Conhecer as determinantes da doena
Antecipar o prognstico da doena Questionar a mais-valia teraputica de um procedimento Avaliar a eficcia de um medicamento Associar prognstico aco teraputica

Modelos de estudo, validade interna e hierarquizao da prova

A avaliao da existncia ou no de associao e de relao causal, deve compreender dois aspectos fundamentais:
Identificao do efeito

Quantificao do efeito

Modelos de estudo
Estudos sem grupo controlo
Estudos de casos individuais ou de conjuntos de casos individuais

Estudos com grupo controlo

Modelos de estudo
Caso SEM grupo controlo Sries de casos

Tipos de estudos
S/Aleatorizao

Caso-controlo

Coorte COM grupo controlo Aleatorizao

Ensaio clnico
Ensaio comunitrio

Estudo de casos individuais ou de conjuntos de casos individuais

Estudo de casos individuais ou de conjuntos de casos individuais

Forma mais simples de responsabilizar uma exposio como factor de risco

Podem ser passveis de validao com recurso aos critrios de Bradford-Hill, mas:

Podem no representar a maioria dos indivduos em circunstncias anlogas Podem modificar comportamentos devido ateno do investigador (efeito de Hawthorne)

Estudos com grupo controlo

Estudos com grupo controlo
Permitem uma comparao directa e objectiva entre o grupo em estudo e um outro grupo que no possuir as mesmas caractersticas em apreciao (ex: exposto/no exposto ao medicamento em estudo). Esta distino fundamental para a deteco e quantificao das variveis em estudo.
A validade tanto maior quanto mais potente for o controlo dos vises.

Estudos com grupo controlo

Dois tipos fundamentais
A varivel em estudo introduzida (idealmente de forma aleatorizada) pelo investigador: So estudos experimentais: ensaio clnico.

O investigador limita-se a observar a evoluo da varivel em estudo. So estudos observacionais: coorte e casos e controlos.

Estudos com grupo controlo

Estudos experimentais (ensaios clnicos)
Caractersticas fundamentais
Seleco da amostra a partir de uma populao Critrios de incluso e de excluso rgidos Definio estrita das diferenas que se pretendem detectar Definio da aceitao do erro
tipo I probabilidade de rejeitar a hiptese nula quando ela verdadeira tipo II probabilidade de confirmar a hiptese nula quando ela falsa)

Clculo da dimenso amostral Distribuio aleatria dos participantes por grupos Possibilidade de ocultao da exposio

Aleatorizao: pea nuclear dos RCTs

Alocao causal e probabilstica com vista homogeneizao dos grupos
Cada participante tem a mesma probabilidade de integrar cada um dos grupos formados Comparabilidade entre grupos Vantagem dos estudos experimentais sobre os estudos observacionais: igualando os grupos, as diferenas observadas ficar-se-o a dever interveno (frmaco em estudo) Permite um adequado tratamento estatstico

Estudos com grupo controlo

Estudos observacionais
Estudos de metodologia de coorte Prospectivos e retrospectivos A causa precede o efeito Partem da identificao da presena ou da ausncia de exposio ao factor de risco em causa

Estudos de metodologia de casos e controlos

Retrospectivos O efeito precede a causa

Estudos observacionais
Coorte Permitem avaliar incidncia Acompanhamento com superviso Muito caros Necessidade de grandes efectivos populacionais Obrigam a grandes horizontes temporais, particularmente para investigar causalidade com grandes tempos de latncia Casos e controlos Permitem estudar acontecimentos raros Mais baratos Mais rpidos Efectivos populacionais mais reduzidos

Estudos observacionais vieses

Metodologia de coorte Seleco Erro sistemtico que resulta em coortes no comparveis Migrao Taxa de eroso Observao Incluso de aspectos de valorizao pessoal Factores de confuso Varivel que no est includa na cascata de causalidade, mas que se encontra relacionada com a associao entre a exposio e o efeito Metodologia de casos e controlos Seleco Informao (memria) Informao a pesquisar, normalmente mais presente e correcta nos casos do que nos controlos Factores de confuso

Indicadores gerais de resultado

O facto de os estudos pesquisarem uma associao entre duas variveis dicotmicas exposio e efeito permite que possam ser colocadas numa tabela binria 2 x 2.

Indicadores gerais de resultado

Tabela binria para clculo da associao entre exposio e efeito
Efeito + Efeito Total

Exposio +
Exposio -

a
c

b
d

a +b
c+d

Total

a+c

b+d

Num ensaio clnico ou num estudo de coorte, a incidncia entre os indivduos expostos de a/(a+b); a incidncia entre os indivduos no expostos de c/(c+d). O risco relativo (RR) a/(a+b) / c/(c+d). Num estudo de casos e controlos, uma vez que no temos taxas de incidncia (partimos da doena e no da exposio) recorre-se a uma estimativa do RR: a razo de Odds (odds ratio) OR que se calcula a*c/b*d.

Hierarquizao da robustez do nvel de evidncia cientfica

Da menor para a maior robustez:
Sem controlo
Com controlo no experimental Com controlo experimental

Hierarquizao da robustez do nvel de evidncia cientfica

Caso Sries de casos Estudo caso-controlo Estudo de coorte Estudo de interveno comunitria Ensaio clnico Meta-anlise de ensaios clnicos

Nveis de evidncia cientfica

Classificao de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
Nvel de evidncia 1A 1B 2A 2B 2C Tipo e qualidade do estudo RS/Meta-anlise de RCTs RCT individual com IC-95% estreito RS de estudos de Coorte Estudo de coorte RCT de baixa qualidade Outcomes research Estudos ecolgicos RS de estudos de caso-controlo Estudo individual de caso-controlo Srie de casos Estudos de Coorte e de caso-controlo de baixa qualidade

3A 3B
4

Opinio de peritos

a randomised controlled trial (RCT) is one of the simplest, most powerful and revolutionary tools of research

Alejandro Jadad
Director, McMaster Evidence Based Practice Co-Director, Canadian Cochrane Network McMaster University, Hamilton, Canada