3/3/2014

CASO CLINICO

CASO CLINICO 14 DESCRIPCIN Paciente de 44 aos que ingresa procedente de un hospital comarcal por neumona e insuficiencia respiratoria. Antecedentes personales Diagnosticado de Lipomatosis mltiple tipo I con Collarete de Madelung desde hace 10 aos. Desde hace 6 aos cuadro de etilismo crnico importante y desde hace 6 meses prdida de fuerza en las cuatro extremidades. Enfermedad actual La enfermedad actual comienza hace 3 das con fiebre alta (39-40 C), que al da siguiente se acompaa de tos y despus disnea. Ingresa en un hospital comarcal y a la exploracin se le encuentran febril, disneico, con una auscultacin con crepitantes en base izquierda, imagen de condensacin basal izquierda en la radiografa y leucocitosis de 14.110 mm 3, con una frmula leucocitaria desviada a la izquierda. Se le diagnostica de Neumona lobar izquierda y se realiza tratamiento con ingreso hospitalario (centro hospitalario comarcal), reposo en cama, Penicilina G sdica EV + Tobramicina IM y antitrmicos. EVOLUCIN INMEDIATA: A pesar del tratamiento con Penicilina G sdica + Tobramicina el paciente no mejora, y 36 horas ms tarde persiste febril, empeora su estado general y la disnea y aparece cianosis. Por tal motivo se traslada a nuestro, con ambulancia medicalizada. Exploracin fsica A su ingreso est consciente, orientado, pero postrado, disneico, presentando tiraje y supraclavicular. Coloracin con ligera cianosis central. El paciente presenta dos masas cervicales de aspecto tumoral, bilaterales, simtricas y de gran tamao que le desfiguran y le confieren un aspecto que impresiona. La auscultacin muestra crepitantes en base y campo medio izquierdos, con soplo tubrico marcado. Constantes vitales TA 100/70; Tem. 38,5C; Pulso 140 l/m; FR 36 r/min. Exploracin complementaria La bioqumica inicial mostraba: Hto. 42%; Hb 14,1 g/dl.; Leucocitos 2.700 mm3; Frmula: C/6, S/82, L/8; Glucemia 307 mg/dl; K 2,7 mEq/l; Urea 120 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; PT 5,8 g/l; LDH 89 u/l. Gases respirando aire ambiente y espontnea: pH 7,58; PaC02 25; Pa02 50; HC03 26. Radiografa de trax: imagen de condensacin mediobasal izquierda con signos sugestivos de derrame pleural aadido. Se realiza toracocentesis con aguja fina, extrayndose 20 ml de un lquido claro con la siguiente analtica: PT 3,5 g/l; Glucosa 0,40 mg/l; LDH 1200 u/l; pH7,06; Leucocitos 800/mm3 con 80% neutrfilos. Se envan muestras de esputo, sangre y lquido pleural (LP) para cultivo y se instaura tratamiento con Cefotaxima + Tobramicina y oxigenoterapia con mascarilla facial a Fi02 de 0,5. DIAGNSTICO Y COMENTARIOS
http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp_vell/casos/casos/activo/C14.htm 1/2

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CASO CLINICO

EVOLUCIN POSTERIOR: La evolucin del paciente es mala, permaneciendo febril, empeorando su situacin respiratoria con persistencia de la hipoxemia pese a la oxigenoterapia, lo que obliga a practicar intubacin oro-traqueal y conectar ventilacin mecnica con Fi02 de 0,5 + PEEP de 10 cmH20, lo que consigue mejorar su situacin gasomtrica. A los 3 das de su ingreso se cambia la pauta antibitica inicial por Piperacilina + Amikacina, siguiendo el antibiograma que muestra un cultivo positivo para Pseudomona Aeruginosa en esputo y lquido pleural y negativo en sangre. Pese a ello el paciente evoluciona mal con empeoramiento gasomtrico que obliga a subir Fi02 y con extensin de la condensacin a todo el pulmn izquierdo. En los prximos 10-12 das el paciente se estabiliza, pero nuevamente empeora, presentando cuadros sucesivos de neumotrax, primero izquierdo y posteriormente derechos y bilaterales, necesitando colocar 5 drenajes pleurales para mantener reexpandidos ambos pulmones. As mismo aumenta la condensacin que afecta a gran parte tambin del hemitrax derecho y posterior a la totalidad de ambos pulmones. Permaneca febril pese a cambiarse la pauta antibitica por Ceftazidima y continu con hipoxemia cada vez ms intensa hasta hacerse refractaria e hipercapnia progresiva que haca cada vez ms difcil la ventilacin del paciente. A los 33 das de su ingreso falleci por insuficiencia respiratoria refractaria pese a la ventilacin mecnica controlada con Fi02 de 1 y PEEP + 20 cmH20. DIAGNOSTICO DEFINITIVO 1- Neumona extrahospitalaria por Pseudomona Aeruginosa 2- Insuficiencia respiratoria aguda refractaria 3- Lipomatosis mltiple tipo I (Enfermedad de Madelung) 4- Etilismo crnico 5- Exitus CARACTERSTICAS DE LA NEUMONA POR PSEUDOMONAS Suele tener un comienzo agudo con fiebre alta, escalofros, postracin, confusin mental, y frecuentemente con signos de insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, tiraje, cianosis, etc.). Suele haber tos con expectoracin purulenta o hemoptoica (aspecto del esputo de mermelada de fresa). Es caracterstico de esta neumona la inversin de la curva trmica, es decir, fiebre muy alta por la maana y de menor cuanta por la tarde y por la noche. Es frecuente que se acompae de alteraciones digestivas como diarrea, vmitos, ictericia, etc. La radiologa presenta imgenes de bronconeumona nodular difusa uni o bilateral afectando preferentemente a las bases y planos posteriores. Son frecuentes las complicaciones como el empiema, sepsis, CID, fstulas broncopleurales, abscesos, neumotrax, etc. La mortalidad es muy alta, oscilando entre el 50 y el 80%, influyendo en sta el estado de salud previo del paciente. La Pseudomona Aeruginosa es un germen patgeno oportunista para el hombre. Habitualmente se encuentra en el tracto gastrointestinal y en zonas hmedas de la piel. Entre un 2 y 3% de personas sanas tienen colonizada su orofaringe, y en pacientes con enfermedades crnicas y en hospitalizados pueden llegar hasta un 40-50%. La sensibilidad a los antibiticos, pues, no es fija ni segura, dependiendo de cada cepa, del lugar donde se ha producido y del contacto previo con antibiticos. Por eso, cada zona sanitaria y cada hospital debera realizar su propio mapa de incidencia de infecciones y de sensibilidad a los diferentes antibiticos. Se aconseja una cobertura antibitica emprica de entrada con dos antibiticos (cefalosporina de 3 generacin o piperacilina-tazobactam + aminoglucsido), y adecuar el tratamiento segn el antibiograma cuando se consiga cultivar.

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