NIVELADO Y ALINEADO Nivelacin y alineado El aparato de arco recto, ha permitido a los ortodoncistas tratar pacientes de manera ms eficiente, con

excelentes resultados. Muchos de los procedimientos, usados con el aparato de arco de canto estndar, han sido eficazmente transferidos para el aparato de arco recto. Nivelar y alinear, es el objetivo fundamental de la ortodoncia durante la fase inicial de tratamiento. Etapa necesaria antes de corregir aspectos mayores de la maloclusin, tales como la reduccin del traspase horizontal, o cierre de espacios. Una definicin sobre esta primera etapa del tratamiento sera que nivelado y alineacin son todos los movimientos dentarios Manuel Adriazola P. necesarios para conseguir el encaje pasivo de un alambre rectangular de 0,019 x 0,025 de dimetro, con forma de arco, en un sistema de brackets de Arco Recto de ranura 0,022, adaptado correctamente. Control de anclaje Los movimientos ms significativos de los dientes, apoyados por varios mtodos de control de anclaje, se consiguen despus que la nivelacin y alineado estn realizados. Se ha encontrado que la nivelacin y alineado produce ciertos movimientos dentarios indeseados y si no son controlados, la maloclusin empeora, aumentando, el tiempo y el esfuerzo de tratamiento, para eso se necesita de anclaje que son todas las maniobras usadas para restringir los movimientos indeseados durante esta fase inicial de tratamiento. Objetivos a largo y corto plazo Se debe considerar la nivelacin y alineado contra los objetivos de tratamiento a largo y corto plazo.

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As los objetivos a corto plazo, en los meses iniciales de tratamiento son para conseguir nivelacin y alineado con un arco rectangular pasivo. Los objetivos a largo plazo, para ser conseguidos al final del tratamiento sern para lograr una relacin oclusal ptima, correctamente en los 3 planos del espacio y stos relacionados con un buen perfil facial. La experiencia y la prctica han mostrado que los intentos por conseguir los objetivos de corto plazo muy rpidamente, hace que sucedan movimientos indeseados. Estas hacen que los objetivos a largo plazo sean ms difciles de conseguirse, incrementando el tiempo de tratamiento.
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Movimientos dentarios tpicos al inicio de la nivelacin y alineado con aparatos preajustados. Movimientos de la raz en X, Y y Z, que no habra ocurrido con brackets de arco de canto estndar.

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Control en los tres planos El anclaje controla ciertos movimientos dentarios indeseables, mientras se realiza otros movimientos para llegar a establecer una posicin ptima de los dientes al final del tratamiento. Este control se puede observar en los tres planos: sagital, vertical y transversal. Sin embargo, es necesario que estos tres planos estn relacionados, y el error al tratar de controlar un plano puede causar problemas con otro. En el plano horizontal, el control del anclaje es usado para conseguir una posicin antero-posterior correcta de los dientes con relacin al perfil facial al final del tratamiento. Este frecuentemente envuelve la limitacin del movimiento mesial de los dientes posteriores mientras promueve el movimiento distal de los dientes anteriores. Por ejemplo, en un caso de maloclusin claseP. II-1 con anclaje mximo, se refiere a Manuel Adriazola aquel tratamiento donde no es permitido ningn movimiento de los segmentos posteriores hacia mesial, mientras se prepara para una retraccin mxima del sector antero-superior.

Control horizontal del anclaje, al inicio de tratamiento ms tarde promueve correccin del traspase horizontal, y ayuda conseguir una posicin anteroposterior correcta de los diente con el perfil. En el plano vertical, el control del anclaje envuelve la necesidad de tratar de limitar el desarrollo esqueltico vertical y dentario en los segmentos posteriores (como los casos de ngulo alto) y, a veces, tratar de limitar la erupcin vertical de los segmentos anteriores, o incluso hasta de intruir estos segmentos.

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Es importante el control vertical del anclaje inmediato, especialmente en casos de ngulo alto. El control vertical posterior de los molares puede influir en la altura del tercio inferior de la cara, al final del tratamiento. Si los molares se extruyen la altura de la cara tendr tendencia a aumentar y el pogonio se direcciona distalmente. El control anterior vertical es til en la correccin inmediata de los problemas de la sobremordida. Este tambin puede ayudar a determinar el plano oclusal en relacin a la lnea del labio al final del tratamiento, que puede ser importante en el mantenimiento de la Clase II - 2, y tambin en casos de sonrisa gingival. En el plano lateral, el control del anclaje frecuentemente envuelve el mantenimiento de los movimientos conseguidos por los procedimientos de expansin.

Se debe dar preferencia al movimiento en cuerpo entero y no a la de inclinacin. Los factores musculares causarn recidiva de la expansin indiscriminada en la mayora de los casos.

Anclaje en el plano horizontal Control de lo segmentos anteriores La primera diferencia observada entre el aparato de arco de canto estndar y el aparato de arco recto, es la tendencia de los dientes anteriores a inclinarse hacia vestibular durante la fase inicial de la nivelacin y alineado. Esto se debe a la inclinacin incorporada en los brackets anteriores, y es mayor en el arco superior, donde hay ms inclinacin en el diseo.

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Efecto de los alambres iniciales en los dientes anteriores con brackets de arco recto: la inclinacin incorporada en los brackets anteriores, vestibulariza dientes. Se han realizado intentos para eliminar o disminuir este efecto ligando segmentos anteriores a los posteriores, generalmente con fuerzas elsticas. Sin embargo, esto cre una demanda mayor del control del anclaje durante esta etapa inicial del tratamiento. Tambin se ha observado que, si las fuerzas elsticas son mayores que las fuerzas de nivelacin del alambre, se produce una tendencia de los dientes anteriores a inclinarse y rotar hacia distal, aumentando la curva de Spee y profundizando la mordida. Esto es ms evidente principalmente en los casos de extraccin.

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Los efectos de las fuerzas elsticas, aplicadas a los caninos al inicio del tratamiento con extraccin: Inclinacin hacia el lugar de las extracciones; Apertura de la mordida en las regiones de los premolares; Mayor profundidad de la mordida anterior. Hay dos maneras de disminuir este efecto. La manera escogida por Andrews, y ms tarde por Roth , fue mantener niveles de fuerzas y mecnicas de tratamientos idnticas e introducir caractersticas en los sistemas de brackets, para evitar los movimientos indeseados. Se coloc torque extra en los brackets de los incisivos y caractersticas de anti-inclinacin y anti-rotacin en los brackets de los caninos, premolares y molares. Estos movimientos en los brackets de "extraccin algunos de los cuales fueron ms tarde agrupados para formar la receta definitiva del aparato del Roth. Los brazos de poder fueron aumentados a algunos brackets para traer las fuerzas lo ms cercano al punto centroide de cada diente. Un nuevo sistema de niveles de fuerza, podra solamente ser desarrollado observando los efectos de varias fuerzas en muchos casos. Inicialmente, fueron usadas fuerzas elsticas mnimas, pero fue observado que, independiente del sistema de bracket usado exista la tendencia de inclinacin y rotacin distal de los dientes anteriores, y la inclinacin y rotacin mesial de los dientes posteriores. Por lo tanto, el uso de la fuerza elstica fue descartado, siendo introducidos los amarres distales en los molares.

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Amarres distales (conjugados); alambres de ligadura 0,010 usados en un caso de extraccin para evitar la inclinacin hacia vestibular de los caninos durante la nivelacin y alineamiento. La finalidad de los amarres distales (conjugados), es evitar que los caninos se inclinen hacia mesial, pero fue observado que, esos alambres de ligadura son un mtodo eficaz de distalizacin de los caninos, sin causar la inclinacin. El mecanismo de este movimiento es que produce una leve inclinacin inicial de los caninos contra la cresta alveolar, seguida por un perodo de reposicionamiento de la raz y corona.. Con fuerzas elsticas, este tiempo de reposicionamiento no se produce, debido a la presencia de una fuerza de inclinacin continua, en tanto que, con los amarres distales (conjugados), si se produce este reposicionamiento aplicando solamente una fuerza inicial leve y no contina. El doblez distal del alambre, en la ltima molar, tambin sirve para disminuir la inclinacin hacia vestibular de los incisivos.

Efecto de los amarres distales (conjugados) en los caninos durante la primera fase de tratamiento (nivelacin y alineamiento).

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Dobleces en distal de los tubos molares, que ayudan a controlar la inclinacin de los incisivos. En resumen, los mtodos iniciales de control del anclaje anterior, durante la nivelacin y alineamiento incluyen el uso de los amarres distales para disminuir la inclinacin hacia mesial de los caninos, y para retraer eficazmente cuando sea indicado, junto con los dobleces distales del arco para disminuir la inclinacin de los incisivos hacia vestibular. Los amarres distales (conjugados), de forma consistente, muestran ventajas clnicas.

1.78

En el estudio de Robinson (1989), en el grupo sin amarre distal (conjugado), los molares inferiores se movieron en promedio 1.53mm, hacia mesial, y los

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incisivos inferiores en promedio 1.47mm. En el grupo de los amarres distales (conjugados), los molares se movieron lentamente hacia mesial, solamente un poco ms que en el grupo sin amarres distales (conjugados), en promedio 1.76mm. Sin embargo, los incisivos inferiores se movieron distalmente en promedio 1.0mm, lo que indic buen apoyo del control del anclaje de los amarres distales (conjugados). Control de los segmentos posteriores: arco superior En ciertos casos, es necesario que los segmentos posteriores estn limitados en su movimiento mesial, manteniendo su posicin, para permitir que los segmentos anteriores estn correctamente posicionados. Los requisitos para el control del anclaje posterior, son normalmente mayores en el arco superior, que en el arco inferior, debido a cinco factores principales: Manuel Adriazola P. El segmento anterior superior tiene dientes mas largos que el segmento anterior inferior. Los brackets anteriores superiores tiene mayor inclinacin que los brackets anteriores inferiores. Los incisivos superiores requieren ms control de torque y movimiento corporal que los incisivos inferiores; que solamente requieren inclinacin o verticalizacin distal. Los molares superiores generalmente se mueven mas rpido hacia mesial que los molares inferiores. Existen ms casos tpicos de maloclusin de clase II que de clase III. Por causa de estos factores, una fuerza extrabucal normalmente es la manera ms eficaz para conseguir control del anclaje posterior en el arco superior. Mclaughlin est a favor de un extrabucal combinado (traccin occipital y traccin cervical), en la mayora de los casos. Los niveles de fuerza usados para el extrabucal combinado son de 150-250g. para la traccin occipital y de 100-150g. para la traccin cervical. Estos valores de fuerza permiten una

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traccin ligeramente ms fuerte en el componente occipital del extrabucal, manteniendo las fuerzas ligeramente direccionadas encima del plano oclusal y disminuyendo la tendencia de extrusin vertical de los dientes posteriores superiores, mientras simultneamente permite la distalizacin eficaz del molar.

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ptano octusal Tipos de arcos extraorales, se prefiere un arco extraoral combinado con direccin de fuerza paralelo al plano oclusal o ligeramente por encima de l. La longitud del arco externo del extrabucal es importante para evitar la inclinacin indeseada del molar. Este debe terminar adyacente al primer molar superior. Tener un arco externo recto o doblado hacia abajo, ofrece mayor tendencia para la inclinacin distal en la corona del primer molar, mientras que utilizando un arco externo ms corto, o inclinndose hacia arriba del arco externo, causa una mayor tendencia de las races a distalizarse antes que las coronas. En los casos de ngulo alto, donde es necesaria poca distalizacin del molar, puede ser usado solamente un extrabucal occipital. En casos de ngulo muy bajo, donde la musculatura es fuerte, lo suficiente para disminuir la extrusin vertical de los dientes posteriores, se puede considerar solamente un extrabucal cervical.

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Un mtodo secundario de apoyo de anclaje superior es la barra palatina. Esta normalmente es colocada cuando los molares superiores han sido rotados apropiadamente, y estn situados en una relacin de clase I. Control de los segmentos posteriores: arco inferior Cuando es necesario apoyo de anclaje adicional en el segmento posterior inferior, puede colocarse un arco lingual. El arco lingual permenece en la posicin durante la nivelacin y alineado, siendo til durante la fase inicial de separacin de los incisivos con amarres distales (conjugados). El uso del arco lingual y amarres distales es adecuado para el apoyo del anclaje en 80-90% de todos los casos. En caso con apiamiento anterior severo, donde es necesario apoyo adicional de anclaje, se puede aumentar resortes en las reas Manuel Adriazola P. de apiamiento de los incisivos, y pueden ser aplicados elsticos de clase III a los caninos inferiores, una vez que ya haya sido alcanzado la etapa del alambre redondo 0,016. Se debe atrasar el uso de elsticos de clase III por lo menos hasta las etapas de alambre redondo 0,016 para evitar la extrusin de los incisivos. Cuando el vector de fuerza hacia abajo y hacia mesial del molar superior est contraindicado, se puede usar una barra palatina y un extrabucal de traccin alta para evitar ese efecto. Control del anclaje en el plano vertical Hay dos reas importantes de control del anclaje en el plano vertical: Control vertical del incisivo. El control anterior es necesario en la nivelacin y alineado de casos de mordida profunda, para restringir aumentos temporales en la sobremordida. Control vertical de la molar. Es necesario el control del molar y premolar en casos esquelticos de ngulo alto, para evitar la extrusin de los dientes posteriores y mayor apertura de ngulo del plano mandibular.

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Control vertical del incisivo El aparato de arco recto profundiza temporalmente la mordida anterior durante la nivelacin y alineado, principalmente debido a la inclinacin de los brackets de los caninos. Este efecto es ms acentuado en el arco superior. Si los caninos estn inclinados hacia distal, la parte mesial de la ranura del bracket del canino es direccionado en direccin oclusal. Cuando el alambre pasa por el bracket del canino, hay tendencia de forzar las ranuras de los brackets de los incisivos hacia incisal. Si el alambre es colocado en los incisivos, produce extrusin de estos dientes.Este efecto puede ser evitado no colocando brackets en los incisivos no amarrando el alambre en los brackets de los incisivos, hasta que las racesP. de los caninos hayan sido verticalizadas Manuel Adriazola y movidas distalmente bajo control de los amarres distales. Una vez que las races de los caninos estn ms paralelas al plano oclusal, los incisivos pueden ser encajados sin causar extrusin.

Efectos de la inclinacin del brackets del canino. Si los caninos son verticalizados o inclinados hacia distal al inicio del tratamiento, puede producirr extrusin de los incisivos.

Es importante evitar amarrar el alambre a los caninos semierupcionados, para que movimientos verticales indeseados de los incisivos y premolares no ocurran, y no se deforme el arco de alambre durante las fases iniciales del tratamiento.

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La deflexin excesiva de los alambres en los caninos no erupcionados produce movimiento vertical de los incisivos laterales y premolares, debiendo ser evitada.

Los efectos indeseados pueden ser disminuidos amarrando los brackets de los caninos a los alambres con hilo elstico, en vez de insertar y amarrar alambre en la ranura del bracket del canino.

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Control vertical del molar Los siguientes mtodos de control vertical del molar pueden ser considerados, cuando se trata de los casos de ngulo ms altos: Los segundos molares superiores generalmente no son bandeados inicialmente o reciben brackets de pegado directo para disminuir la extrusin de estos dientes. Si necesitan bandas, deben ser orientadas a travs de un alambre colocado por el primer molar para evitar la extrusin. Si los primeros molares superiores necesitan expansin, podemos tratar de hacer el movimiento en cuerpo en vez de inclinacin, para evitar la extrusin de las cspides palatinas. Esto se consigue mejor con un expansor fijo, disyuncin, a veces combinado con un extrabucal de traccinManuel alta. Adriazola P. Si las barras palatinas son usadas, estas deben ser colocadas aproximadamente 3mm alejadas del paladar para que la lengua pueda ejercer un efecto intrusivo vertical en estos dientes. Cuando se utilizan extrabucales en casos de ngulos altos, se utiliza un extrabucal de traccin alta. Se evita usar el extrabucal de traccin cervical. En algunos casos, una placa de mordida inferior o superior en la regin del molar es til para disminuir la extrusin de los molares. Acceso al anclaje en el plano lateral (coronario) En la mayora de los casos, no es necesario mantener el control del anclaje lateral, pero los siguientes puntos son importantes en ciertos tratamientos. Distancia intercanina. La distancia intercanina superior e inferior debe ser mantenida tan prxima cuanto sea posible de las dimensiones iniciales para la estabilidad, debe tenerse cuidado para asegurar que el

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apiamiento no sea aliviado por la expansin descontrolada de los arcos inferiores y superiores. Mordidas cruzadas del molar. Se debe tener cuidado tambin para evitar correccin de las mordidas cruzadas por los movimientos de inclinacin. Esto permite la extrusin de las cspides palatinas y una apertura indeseada del plano inferior en el tratamiento del ngulo alto, e incluso problemas de casos rutinarios de Clase II-1. En la medida de lo posible, las mordidas cruzadas del molar deben ser corregidas con movimiento en cuerpo entero.

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Las barras palatinas pueden ser confeccionadas aproximadamente 3mm alejadas del paladar, para que las fuerzas de la lengua puedan ayudar en el control vertical. Expansin de la distancia intermolar superior por inclinacin, con consecuente extrusin de las cspides palatinas, representa la falta de control vertical del molar. Es preferible el movimiento en cuerpo entero.

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Puede hacerse tratamiento quirrgico del hueso maxilar, cuando este es muy estrecho, debe considerarse una expansin precoz rpida, como un procedimiento independiente antes de la nivelacin y alineado. Las mordidas cruzadas mnimas del molar generalmente pueden ser corregidas en la etapa final de la nivelacin y alineado usando alambres rectangulares que son ligeramente ms expandidos.

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El uso de un alambre rectangular ms expandido para corregir una mordida cruzada mnima del molar, durante las etapas finales de la nivelacin y alineado. El control del torque es til para conseguir movimiento en cuerpo, en vez de una simple inclinacin. Varios aspectos de la nivelacin y alineado Secuencia de alambres Los arcos de alambre iniciales deben aplicar fuerzas leves y suaves. La secuencia del arco de alambre es la siguiente: redondos 0,015 twistflex, 0,0175 twistflex, 0,014, 0,016, 0,018, 0,020 y despus alambre rectangular de acero 0,019 x 0,025. La secuencia vara en relacin a la complejidad de la maloclusin. En casos ms difciles puede ser manteniendo un tamao especfico por ms de un mes, y en casos ms fciles, es posible evitar algunos tamaos de alambres. Los alambres de nquel titanio (0,012, 0,014) pueden ser usados durante la etapa

de nivelacin y alineado. Sin embargo, sus dos desventajas principales son su costo y su flexibilidad. La deflexin excesiva de estos alambres produce distorsin de la forma del arco y movimientos en el plano de oclusin. Excepciones para la colocacin total de brackets. La colocacin de brackets en todos los dientes se recomienda al inicio de la mayora de los tratamientos. Esto permite una estabilizacin precoz de la forma del arco y tambin ayuda en el control de los caninos durante su retraccin inicial. Las excepciones para la colocacin total de los brackets son los siguientes. Casos de mordida profunda de ngulo alto, en los que los incisivos superiores interfieren con la colocacin de brackets en los Manuel Adriazola P. incisivos inferiores. Estos casos no son comunes, pero cuando ocurren, los incisivos superiores pueden recibir brackets y los incisivos inferiores no los reciben al inicio del tratamiento. Despus de ocurrir la nivelacin y alineado en el arco superior por 2 a 3 meses, y los incisivos superiores hayan sido ligeramente vestibularizados, los incisivos inferiores pueden entonces recibir brackets. Esto evita extrusin innecesaria de los dientes posteriores durante los procedimientos de alineado y nivelacin. En casos de mordida profunda de ngulo bajo, se puede considerar una placa de mordida, y los brackets de los incisivos inferiores pueden ser colocados en la visita inicial, si la oclusin as lo permitiese. Casos con dientes no erupcionados, o dientes fuera de la forma del arco. Estos dientes pueden estar sin brackets hasta que se consiga espacio adecuado para sus movimientos. Una vez que el espacio es creado, estos dientes pueden recibir brackets, amarrndolos ligeramente con un alambre elstico al arco principal Cuando los caninos estn verticalizados o inclinados hacia distal.

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La inclinacin en los brackets de los caninos crea una posicin inclinada de la ranura hacia incisal. Cuando el alambre pasa por esas ranuras, este tiende a ser doblado hacia incisal. Si este alambre es amarrado a los brackets de los incisivos, el alambre tiene tendencia de extruir estos dientes, este efecto es mayor en el arco superior debido a la cantidad mayor de inclinacin en los brackets de los caninos superiores. Es mejor no colocar brackets en los incisivos hasta que las races de los caninos hayan sido distalizados, dejando las ranuras de los caninos ms paralelos al plano oclusal.

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Tcnica correcta para el alineado de un incisivo apiado, en primer lugar, se crea el espacio suficiente, y se aplica fuerza de inclinacin suave, el diente se mover casi por completo a la lnea de oclusin. Si se aplica fuerza pesada, la corona del diente se inclinar hacia vestibular y la raz hacia palatino. Procedimientos para la renivelacin Es necesario repetir los procedimientos de alineado y nivelacin en la mayora de los casos, cuando se usa los aparatos pre-ajustados. La renivelacin es necesario tanto en dientes recin erupcionados, o posicionamiento incorrecto de brackets. Durante el tratamiento, la renivelacin tiene que ser hecha tantas veces cuanto sea necesario para la eficiencia del mismo, pero aun los ortodoncistas ms experimentados fallan al tratar de posicionar los brackets con precisin en el primer intento.

Durante la nivelacin y alineado inicial, estos errores pueden ser identificados, y es mejor reposicionar los brackets que hacer dobleces en los alambres durante todo el tratamiento. Dos "tcnicas se usan con frecuencia en relacin a los brackets mal posicionado: OIntroduccin de dobleces en los alambres en la etapa de alambre redondo 0,014, para compensar el error. Este alambre muestra suficiente flexibilidad para producir movimientos menores en la posicin dentaria, pudiendo los brackets ser reposicionados en la prxima cita. Frecuentemente los alambres redondos 0,016 pueden ser colocados, sin atraso en el tiempo de tratamiento. Si el reposicionamiento de los brackets es atrasado hasta la etapa de trmino y acabado del tratamiento, entonces es necesario volverManuel a los alambres Adriazola muy P. leves. Esto aumenta el tiempo de tratamiento. El reposicionamiento de brackets tambin pueden ser en dientes recin erupcionados o mal posicionados; porque es necesario volver a los alambres ms leves para amarrar estos dientes. Tambin, si los segundos molares no fueron bandeados hasta la etapa de cierre de espacio, o reduccin de traspase horizontal, los brackets pueden ser reposicionados en la cita de bandeado del segundo molar y puede ocurrir el procedimiento y renivelacin sin prdida de tiempo del tratamiento. Puntos claves durante la nivelacin y alineado Las necesidades de anclaje lateral, vertical y sagital deberan ser identificados para cada caso. Los amarres distales deben ser usados para controlar las coronas de los caninos, donde sea necesario. Los dobleces distales deben ser usados para evitar la inclinacin de los incisivos, cuando sea necesario. Los segmentos posteriores deben ser apoyados con extrabucal y / o barras palatinas o arcos linguales, en casos de anclaje mximo.

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Las fuerzas deben ser leves (150g. o menos). Los alambres 0,014 (o menores) deben ser usados hasta que todos los brackets estn correctamente posicionados, antes de retirarlos para instalar arcos de alambre de mayor calibre. La nivelacin y alineado no es completo hasta que el alambre rectangular de acero inoxidable 0,019 x 0,025 se adapte pasivamente en la ranura de los brackets.

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