2.-Ulcera Por Presión

Versin: 2.0 Fecha de Emisin: Junio 2010 Fecha Prxima.
Revisin: Junio 2012
PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO
PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION
Junio 2010
ELABORACION
Nombre: Revisin V 2.0 Comisin EU INCA Cargo: SSMO Fecha y Firma: Junio -2010
REVISION
Nombre: E.U. Mnica lvarez C. Cargo: Jefe U. Gestin de Calidad SSMO Fecha y Firma: Junio 2010
AUTORIZACION
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Nombre: Dra. M. Anglica Silva D. Cargo: Directora SSMO Fecha y Firma: Junio 2010
Versin: 2.0 Fecha de Emisin: Junio 2010 Fecha Prxima. Revisin: Junio 2012
AUTORAS
Nombre
Cargo
Establecimiento
Sra. Soledad Estelle Sra. Carmen Luz Naranjo Sra. Nathaly Orellana Sra. Pabla Pea Sra. Marcela Fredes Sra. Carolina Moraga Sra. Juana Egaa
Sub Directora Gestin del Cuidado Sub Directora Gestin del Cuidado E.U Supervisora Serv. Critico E.U. Coordinadora E.U. Supervisora UTI peditrica E.U. Sepervisora Serv. MQ E.U. Supervisora Ara Quirrgica
Instituto Nacional Neurociruga Instituto Nacional del Trax Instituto Nacional Neurociruga INRPAC HLCM INT HDS
AUTORAS Revisin Versin 2.0
Nombre
Cargo
Establecimiento
Sra. Soledad Estelle A. Sra. Mara Luisa Ubilla S Sra. Nathalie Orellana N Sra. Silvia Canales M Sra Patricia Arce L.
ELABORACION
Sub Directora Gestin del Cuidado Jefe Unidad de Gestin de Calidad E.U Supervisora Servicios Criticos E.U Supervisora Servicios Criticos EU Supervisora Servicios Clnicos
REVISION
Instituto Nacional Neurociruga Instituto Nacional Neurociruga Instituto Nacional Neurociruga Instituto Nacional Neurociruga Instituto Nacional Neurociruga
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO adulto
INDICE
Pgina
I.
INTRODUCCION....
II.
OBJETIVOS....
III.
MARCO TEORICO
1. 2. 3. 4.
7 7 7 9 10 12
Definicin Etiopatogenia Factores Predisponentes Localizaciones Manifestaciones Clnicas
5.
IV.
VALORACION DEL RIESGO.. 1. Escalas de valoracin 2. Registros de asignacin de riesgos 3. Notificacin
13 13 16 17
V.
ELABORACION
PREVENCION.
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1. 2. 3. 4. 5.
Objetivos Responsabilidades Cuidados Preventivos Medios complementarios Algoritmo Prevencin
18 18 19 20 22
VI.
TRATAMIENTO..
1. 2. 3. 4.
Consideraciones Manejo segn estadio de la lesin Cuidados de la ulcera Algoritmo Teraputico 23 23 24 25 30
VII.
EVALUACION Y MONITOREO 1. Estrategias e intervenciones 2. Indicadores de calidad
31 31 32
VIII. EDUCACION....
35
IX.
PLAN DE CUIDADO...
36
X.
ANEXOS
1. 2.
Reporte Evento Adverso UPP. Pauta de cotejo Aplicacin Protocolo
37 39
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO XI. DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO 40
XII.
BIBLIOGRAFIA..................................................
41
PROTOCOLO: PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
I INTRODUCCION
La piel conforma la capa externa de nuestro cuerpo, la que acta como barrera natural de defensa, presenta una gran capacidad de resistencia, preserva los rganos internos y nos protege de agresiones externas. Adems posibilita la percepcin y localizacin de estmulos mecnicos como la presin, el roce, la vibracin, la temperatura y el dolor. Al verse vulnerada su indemnidad la persona se ve expuesta a infecciones, lesiones y otras complicaciones.
El aumento progresivo de la complejidad de los pacientes y las condiciones derivadas de ellos, como la alteracin del estado de consciencia, derivadas de la anestesia, mayor edad, enfermedades crnicas, la estada prolongada en calidad de postrados, son unos de los tantos factores que predisponen a nuestros pacientes a presin. un mayor riesgo de presentar lceras por
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Se debe mencionar que la falta de criterios unificados en la prevencin y manejo de ulceras por presin (UPP), el alto ndice de rotacin del personal de enfermera, la sobrecarga laboral, el aumento del promedio de das de estada que genera un alto costo, y el deterioro de la calidad de vida, nos presentan nuevos desafos para la gestin de los cuidados, problema que debemos
intervenir en forma oportuna creando un sistema de vigilancia que permita evaluar la situacin actual, implementado medidas de prevencin para tener un ndice representativo de la calidad de atencin de enfermera del paciente hospitalizado.
II OBJETIVOS
Objetivo General: Disminuir la incidencia de lceras por presin en los pacientes hospitalizados de los establecimientos del SSMO.
Objetivos Especficos: Conocer la incidencia de las lceras por presin de los pacientes hospitalizados en todos los servicios clnicos de los establecimientos del SSMO. Mediante la vigilancia epidemiolgica. Evaluar el grado de riesgo de presentar lceras por presin en los pacientes momento del ingreso en los diferentes servicios y establecimientos. Mantener vigilancia de los pacientes de mayor riesgo y pesquisar precozmente los casos de lcera por presin. al
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Prevenir la aparicin de lceras por presin mediante la aplicacin de protocolos clnicos. Estandarizar criterios de enfermera en la valoracin del riesgo y prevencin de lceras por presin. Estandarizar criterios presin. Capacitar al equipo de salud en prevencin y manejo de UPP Educar al paciente y familia en prevencin y manejo de UPP de enfermera en el manejo del paciente con lceras por
III.- MARCO TEORICO 1.-DEFINICION Ulcera: Lesin de la piel con o sin prdida de continuidad que puede comprometer tejido subcutneo, msculo o tejido seo y llegar hasta la muerte celular causadas por un trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre prominencias seas o cartilaginosas. 2.- ETIOPATOGENIA Las lceras por presin pueden aparecer cuando se produce un aplastamiento de los tejidos blandos entre dos planos, las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa por una tiempo prolongado (entre 2 y 4 horas) a una compresin que excede la presin capilar normal ( 32 mm de Hg). Esta presin ocasiona un bloqueo sanguneo originando una isquemia en la membrana vascular, produciendo vasodilatacin, extravasacin tisular e infiltracin celular. Suele ocasionar tambin una isquemia local intensa de los tejidos subyacentes, trombosis venosa y muerte celular, las cuales conducen a la necrosis con la presencia de una escara. Este proceso puede abarcar los planos
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO profundos con destruccin muscular, sea y dao a las terminaciones nerviosas vasos sanguneos y ulceracin. Su tamao vara dependiendo del dao ocasionado. Es importante sealar que el tejido muscular es ms sensible a la isquemia que la piel, de manera que pueden necrosarse antes que se afecte la piel que los recubre. El eritema que no cede al liberar la presin es el primer signo de alerta que indica que estamos en presencia de una lcera por presin incipiente. La fuerza responsable de su aparicin es: Presin: Fuerza que acta en forma perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, silla de ruedas, yeso, prtesis, sondas etc. ). La presin capilar oscila entre 6 y 32 mm. de Hg. Una presin superior a sta ocluye el flujo sanguneo provocando hipoxia y si esta constante, ocasiona muerte celular.
Friccin: Fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel sobre la superficie de apoyo produciendo roces por movimiento o arrastres, esta accin puede erosionar el estrato crneo de la piel perdiendo su funcin de barrera.
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Pinzamiento vascular: Combina los efectos de presin y friccin cuando la superficie de contacto se contrapone al desplazamiento del cuerpo. Los tejidos estirados en direcciones opuestas producen bloqueo sanguneo. El deslizamiento del paciente en la cama en posicin sentado hace que la superficie de la piel se mantenga apegada a la superficie de apoyo y los planos profundos de la piel, se deslizan en direccin opuesta por la fuerza de gravedad.
3.- FACTORES PREDISPONENTES 3.1 PROPIOS DEL PACIENTE Alteracin del estado de conciencia: paciente presenta disminuida o nula la percepcin que lo estimula al cambio de posicin. Deficiencia nutricional, ingesta deficiente hipoproteinemia, deshidratacin y deficiencias vitamnicas: La Vitamina C es necesaria para la sntesis del colgeno que aumenta el riesgo de destruccin de la piel. Trastornos metablicos o circulatorios: paciente diabtico, hipertenso o con insuficiencia venosa o arterial.
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Hipotermia inducida: La induccin a bajas temperaturas en algunos procedimientos quirrgicos favorece la aparicin de este tipo de lesiones. Enfermedades concomitantes: Aumentan el riesgo de ulceracin. Estado febril o infeccin: el aumento de temperatura corporal por diversas causas incrementan la tasa metablica y el consumo de O2 y nutrientes. Edema Trastornos de la inmunidad: paciente oncolgico, con dilisis, trasplantado entre otros. Combinacin de factores en personas de edad avanzada: dificultades de movilidad e incontinencia que predisponen a alteraciones en la integridad de la piel. Envejecimiento cutneo. Prdida sensitiva o motora por lesiones cerebrales o medulares: paciente impedido a la movilizacin voluntaria, con prdida de sensibilidad a los estmulos de presin, dolor y temperatura no percibiendo las molestias del apoyo prolongado. El envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras: Regeneracin epidrmica ms lenta. Disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales. Menor densidad de vasos sanguneos drmicos Menor percepcin del dolor Adelgazamiento de la dermis Trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico. Menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar.
3.2 FACTORES EXTERNOS Humedad: como consecuencia de incontinencia, heridas exudativas, transpiracin o
hipertermia prolongada.
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Inmovilidad prolongada: intervencin quirrgica prolongada, pruebas diagnstica invasivas que requieran inmovilidad frula o traccin. Presencia de cuerpos extraos en contacto con la piel: objetos, frulas, yesos. Sondajes: sonda vesical, enteral, cnula endotraqueal, drenajes. Ropa de cama arrugada. Higiene deficiente: Acumulo de secreciones y humedad, asociado a otros factores externos aumenta el riesgo. Posturas inadecuadas: y mantenidas en las cuales se produce roce, friccin o presin.
4.-LOCALIZACIONES MS FRECUENTES Tienen relacin con la posicin que se mantiene durante un tiempo prolongado sobre prominencias seas con mayor incidencia en pacientes de riesgo. 4.1 decbito dorsal Occipital Omplatos Apfisis espinosas Codos Sacro (localizacin ms frecuente) Talones (segunda localizacin ms frecuente) Isquion (tercera localizacin ms frecuente Tendn de Aquiles
4.2 decbito lateral Pabelln auricular Hombros Crestas ilacas

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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Trocnteres mayores Cara interna y externa de las rodillas Malolos externos e internos ( Cuarta localizacin ms frecuente) Bordes laterales de los pies 4.3 decbito prono Acromion Hombros Rodillas Ortejos 4.4 Sentado Omplatos Apfisis espinosas Sacro Isquion Popltea
5.- MANIFESTACIONES CLINICAS
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO LAS UPP se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solucin de continuidad de la piel. Segn su extensin se clasifican en 4 estadios segn las estructuras afectadas de los tejidos.
ESTADIO I
SIGNOS
ESTADIO II
Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su coloracin habitual en treinta minutos. La epidermis y dermis estn afectadas pero no destruidas. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: - temperatura de la piel (caliente o fra), - consistencia del tejido (edema, induracin) y/o sensaciones (dolor, escozor). lcera superficial que presenta erosiones o ampollas con desprendimiento de la piel. Prdida de continuidad de la piel nicamente a nivel de la epidermis y dermis parcial o totalmente destruidas. Afectacin de la capa subcutnea.
ESTADIO III
lcera ligeramente profunda con bordes ms evidentes que presenta destruccin de la capa subcutnea. Afectacin del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudacin. Segn algunos autores su extensin hacia abajo no traspasa la fascia subyacente .
ESTADIO IV
lcera en forma de crter profundo, que puede presentar cavernas, fstulas o trayectos sinuosos con destruccin muscular, hasta la estructura sea o de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). Exudado abundante y necrosis tisular.
No se debe olvidar que esta clasificacin no es evolutiva, es decir, para que un paciente tenga una lcera grado IV, no es necesario que pase previamente por las etapas I, II y III.
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IV.-VALORACION DEL RIESGO
1. ESCALAS DE VALORACIN. Para valorar el riesgo de presentar lceras por presin de los pacientes hospitalizados se utilizaran las siguientes escalas:
a)
NORTON MODIFICADA. Valora 5 parmetros: Estado Mental, Incontinencia, Actividad, Movilidad y Estado fsico. Se aplicar en los Servicios de medicina y quirrgicos.
Estado Mental Estuporoso Comatoso Confuso
Incontinencia
Actividad
Movilidad
Estado Fsico Gral.
Valor
Urinaria Y Fecal Urinaria o Fecal
Inmvil
Encamado
Muy Malo
Muy Limitada
Sentado
Regular
Aptico
Ocasional
Disminuida
Camina Con Ayuda
Mediano
Alerta
Ninguna
Ambulante
Total
Bueno
Clasificacin de Riesgo: Puntuacin de 5 a 9

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riesgo muy alto.

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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Puntuacin de 10 a 12 Puntuacin 13 a 14 Puntuacin mayor de 14 riesgo alto riesgo medio. riesgo mnimo/ no riesgo.
b) BRADEN
MODIFICADA. Valora 6 parmetros: Estado Mental, Incontinencia,
Actividad, Movilidad, Nutricin y Sensibilidad cutnea. Se aplicar en las Unidades de Cuidados Intensivos, UTI y Especialidades
Estado Mental Alerta Desorientado
Incontinencia
Actividad
Movilidad
Nutricin
Sensibilidad cutnea
Valor
No o SV** Ocasional
Normal Camina con ayuda
Completa Limitacin ligera Limitacin importante Inmvil
Buena Regular
Presente Disminuida
4 3
Letrgico
Urinaria o fecal
Se sienta con ayuda Postrado en cama
Mala
Presente en extremidades
Comatoso
Urinaria y fecal
NP*o Caquctico
Ausente
*NP: Nutricin Parenteral. ** SV: Sondaje Vesical
Clasificacin de Riesgo
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Puntuacin Menor 13 Puntuacin 13 a 14 Puntuacin Mayor a 14 Riesgo Alto. Riesgo Medio. Riesgo Bajo
c) BRADEN Q. Valora 7 factores: Movilidad, actividad, percepcin sensorial, humedad, friccin o cizallamiento, nutricin y perfusin tisular. Se aplicar en los servicios peditricos a nios menores de 5 aos
Sensorial
Deslizamiento
Tisular Y Oxigenacin
Encamado horas de paseo.
Totalmente inmvil.
Muy pobre.
Totalmente limitada.
Constantemen te hmeda
Problema significativo.
Muy comprometida.
En silla
Muy limitada.
Probablemente inadecuada
Muy limitada.
A menudo hmeda
Problema.
Comprometida
Deambula ocasionalmente
Ligeramente limitada.
Adecuada
Ligeramente limitada
Ocasionalment e hmeda.
Problema potencial
Adecuada.
Deambula frecuentemente
Sin limitaciones.
Excelente
Sin limitaciones.
Raramente hmeda
No problema aparente
existe
Excelente.
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Valor 1 2 3 4
Actividad
Movilidad
Nutricin
Percepcin
Humedad
Friccin
Perfusin
Clasificacin de Riesgo Puntuacin Menor 12 Puntuacin 13 a 14 Puntuacin Mayor 14 Riesgo Alto. Riesgo Medio. Riesgo Bajo
2. REGISTRO ASIGNACION DE RIESGOS
Se considerar a todo paciente que ingrese a la Unidad o Servicio susceptible de desarrollar UPP. Se le aplicar la escala de valoracin de UPP correspondiente, consignando el puntaje en la hoja de ingreso de enfermera o documento ad hoc, de acuerdo a la siguiente nomenclatura:
Riesgo Muy Alto Riesgo Alto Riesgo Medio Riesgo Bajo Escala de Norton Modificada Escala Braden Modificada Escala Braden Q
: RMA : RA : RM : RB : ENM : EBM : EBQ
Ej.: ENM = RMA 5 (significa que se utiliz la escala de Norton Modificada, la cual dio un Riesgo Muy Alto, con puntaje de 5.)
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Durante la hospitalizacin se repetir la evaluacin cada vez que cambien las condiciones del paciente.
3. NOTIFICACION DE ULCERAS POR PRESION
La notificacin de UPP se realizar en formulario REPORTE EVENTOS ADVERSOS ULCERAS POR PRESION UPP estandarizada para el Servicio de Salud Metropolitano Oriente. ANEXO N 1.
La notificacin de las UPP es de carcter obligatorio y no punitivo, es responsabilidad de todos los miembros del equipo de salud: mdicos, enfermeras, tcnicos paramdicos, matronas, kinesilogos, etc.
Se notificar todo caso de UPP sea cual fuere su ubicacin, especificando el grado en que se encuentre.
En el momento de notificar la UPP se registrar en la hoja de enfermera esta accin, con el fin de evitar doble notificacin en los casos de traslado del paciente de la unidad o servicio.
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO El formulario de notificacin ser remitido a la jefatura de enfermera de cada servicio.
V. PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
1. OBJETIVOS:
b. c.
OBJETIVO GENERAL Prevenir la aparicin de ulceras por presin. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Mantener la integridad de la piel del paciente. Pesquisar oportunamente signos de ulceras por presin. Evaluar el estado de la piel del paciente. Evaluar en el paciente riesgo de aparicin de ulcera por presin.
2. RESPONSABILIDADES
a) Enfermera como ente garante de la gestin de lo Cuidados y de la integridad de los pacientes, por lo tanto es la Enfermera con su equipo de Tcnicos Paramdicos el que tienen la responsabilidad del cumplimiento de este protocolo.
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO b) Periodicidad de reevaluacin segn riesgo
Se considerara a todo paciente hospitalizado en riesgo de padecer algn tipo de ulcera por presin. Se realizar evaluacin de riesgo UPP al momento del ingreso al recinto hospitalario y segn la
clasificacin obtenida se programar periodicidad de reevaluaciones. - Riesgo Bajo: Valoracin y evaluacin cada 48 horas
- Riesgo Medio: Valoracin y evaluacin cada 24 Hrs. - Riesgo Alto: Valoracin y evaluacin cada 12 horas
3. CUIDADOS PREVENTIVOS Ser preocupacin de la gestin el cuidado prevenir todos aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin asegurando un estado nutricional y de hidratacin adecuada
FACTORES DE RIESGO PIEL
Medidas Prevencin Evaluacin diariamente el estado de la piel del paciente: coloracin, temperatura, integridad y humedad. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Evite que la piel del paciente este hmeda. No realice friccin de la piel al cambio de posicin del paciente. Use agua tibia para el bao del paciente y al secar evite la friccin de la piel. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo. Mantenga las sabanas limpias, secas y sin arrugas.
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO No aplique en la piel ningn tipo de alcohol (colonias). Aplique solo cremas hidratantes procurando su completa absorcin en la piel. No realice masajes sobre zonas de prominencias seas. Prefiera la utilizacin de ropa de tejidos naturales. Si es posible, proteja las zonas de prominencias seas con apsitos, dispositivos o protectores hidrocoloides. Controle la ingesta alimentara y de lquidos que tiene el paciente. Mantenga una temperatura adecuada de la piel. INCONTININECIA Valore y trate los diferentes procesos que pueden causar incontinencia, transpiracin, drenajes y exudado de heridas. En pacientes con catter urinario se debe observar filtraciones del circuito y mantener la zona genital limpia y seca. Programar aseo genital con mayor frecuencia y de acuerdo a la necesidad del paciente. Evitar isquemia tisular por fijacin inadecuada de dispositivos (sonda Foley, paales o estuche peniano) Realice tratamiento del origen de la incontinencia, sudoracin, exudado de herida o de drenajes. Programe cambios de posicin cada 2 horas a los pacientes de riesgo alto y cada 4 horas a los pacientes de riesgo bajo, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Durante el periodo de sedestacin de los paciente autovalentes y activos se educar al paciente para que efecte ejercicios de extremidades y cambios de posicin en forma autnoma. En pacientes postrados se debe mantener el alineamiento corporal y la distribucin del peso y el equilibrio. Evitar el contacto de las prominencias seas entre si. Evite el arrastre, realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. En posicin de cubito lateral no dejar que la cabecera no sobrepase los 30 grados. No utilice flotadores o picarones, use cojines, almohadas, colchones atiesaras, dispositivos o protecciones locales. Estos dispositivos solo son un material complementario, y no sustituyen a la movilizacin (cambios de posicin).
REVISION
MOVILIZACION
ELABORACION
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4. MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE PREVENCION Son las superficies especiales de apoyo, especialmente diseadas para el manejo de la presin sobre el cuerpo reducindola o alivindola en pacientes que presentan lceras por presin (UPP) o bien presentan riesgo de padecerlas. Se utilizar, preferentemente en todos los niveles asistenciales, una superficie de apoyo adecuada segn el riesgo detectado de desarrollar lceras por presin en relacin a la situacin clnica del paciente. Las superficies de apoyo se clasifican en: Superficies estticas: Colchonetas-cojines estticos de aire Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas) Colchonetas de espumas especiales Colchones-cojines viscoelsticos Superficies dinmicas: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire Camas y colchones de posicionamiento lateral Camas fluidificadas Camas baritricas Camas que permiten el decbito y la sedestacin
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AUTORIZACION
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Estas superficies especiales de apoyo como medios complementarios se aplicarn segn la siguiente recomendacin PACIENTE DE RIESGO BAJO: Preferentemente superficies estticas (colchonetas-cojines estticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelsticos,) PACIENTES DE RIESGO MEDIO: Preferentemente superficies dinmicas (colchonetas alternantes de aire de celdas medias,) o superficies estticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas viscoelsticos, ) PACIENTES DE RIESGO ALTO: Superficies dinmicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas ) LOS PACIENTES DE RIESGO MEDIO Y ALTO debern utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin mientras estn en sedestacin. Existen en el mercado superficies especiales diseadas para pacientes peditricos (incubadora, cuna, cama peditrica) y para adultos. CONSIDERE SIEMPRE A LAS SUPERFICIES ESPECIALES COMO UN MATERIAL COMPLEMENTARIO QUE NO SUSTITUYE LAS OTRAS MEDIDAS DE MANEJO DE LA PRESIN (MOVILIZACIN, CAMBIOS POSTURALES Y PROTECCIN LOCAL).
5. ALGORITMO DE PREVENCION ULCERAS POR PRESION VALORACIN: APLICACIN ESCALA SEGN CORRESPONDA
Presenta
riesgo?
ELABORACION
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Sin Riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Medio
Riesgo Alto
Valorar cada 48 horas Ap
Intervencin qx >10 ds aparicin isquemia? perodos hipotensin? prdidas sensibilidad? prdidas movilidad? pruebas diagnsticas que requieren reposo 24 hrs?
Riesgo de deterioro de la identidad cutnea
Confirma una de las alternativas
Considerar otros diagnsticos Una o ms alternativas ? VI TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION 1. Consideraciones generales
DEL PACIENTE Patologa Concomitante Condiciones Actuales Mayor 80 aos
ELABORACION
NO
SI
DE LA ULCERA Localizacin Tamao: Profundidad - Contorno

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Presin diastlica > 60 Escala aplicada Presencia Zona con hiperemia blanqueante Ingesta diaria de protenas Resultados de laboratorio Albmina, protenas totales hemograma, glicemia, recuento linfocitario. Factores Externos: Presin Friccin Humedad - Cizallamiento Exudado: Color olor - Tipo Aspecto lecho lcera Escarada Granulacin Epitelizacin Aspecto de los bordes Presencia de fstulas trayectos sinuosos Aspecto de la piel periulceral
VALORACION
MANEJO DOLOR DEL
SOPORTE NUTRICIONAL
MENOR CARGA TISULAR
CURACION
Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la UPP o con su tratamiento. Manejar el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al paciente. Si se considera necesario y adecuado se proporcionar analgesia (segn indicacin mdica). Valoracin nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin. Fomentar la ingesta o la suplementacin diettica en pacientes con UPP que estn mal nutridos. Aporte de vitaminas y suplementos minerales si se sospechan o confirman los dficits (segn indicacin mdica). En ingesta inadecuada, poco factible o imposible, aplicar medidas de apoyo nutricional, para situar al paciente en un balance de nitrgeno positivo (segn indicacin mdica) Evitar colocar a los pacientes sobre las UPP. Usar dispositivos para levantar la UPP por encima de la superficie de apoyo si el paciente no presenta un riesgo adicional de desarrollar nuevas UPP. Los dispositivos estticos (soporte textil antidecbito, protecciones locales, barreras lquidas, cojines de flotacin, apsitos hidrocoloides y poliuretano) son tiles si el paciente puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una lcera por presin. Usar dispositivos dinmicos si el paciente no puede asumir posiciones sin sostener su peso sobre una UPP, o si esta muestra signos de curacin. Considerar alineacin postural, redistribucin del peso, equilibrio, estabilidad y alivio de la presin al sentar al paciente. Recolocar al paciente sentado, de manera que los puntos bajo presin cambien al menos cada hora. Cuando el exceso de humedad sobre la piel es fuente potencial de maceracin y lesiones cutneas, evitar usar dispositivos que impidan libre circulacin de aire a travs de la piel. Segn estadio
2. Manejo de la UPP segn el Estadio de la lesin

ESTADIO I OPCION DE TRATAMIENTO
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO cidos grasos hiperoxigenados (glicerina) + apsito extrafino o apsito hidroflico
ESTADIO II
Hdrogel y/o colagenasa
+ apsito hidrocelular o apsito hidrocoloide transparente

ESTADIO III
Espuma hidroflica
Tejido necrtico y/o esfcelos y/o exudado moderado Desbridamiento quirrgico y/o autoltico (Hidrogel) y/o enzimtico (colagenasa) + apsito hidroflico o hidrocoloide
ESTADIO IV
Exudado abundante
Hidrogel y/o colagenasa + apsito hidrofibra o apsito alginato de clcio + apsito hidrocoloide o apsito hidroflico
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO 3. Cuidados de la UPP 3.1 CURACION DE LA ULCERA Para realizar la curacin de una UPP hay que seguir unas pautas bsicas: Elegir la posicin ms adecuada para el paciente. Realizar la curacin en condiciones de asepsia. Retirar el apsito (si lo tuviera) mediante una tcnica no agresiva. Valorar la piel perilesional y proteger si procede. Utilizacin de cremas protectoras como vaselina, xido de zinc, etc. y de cidos grasos hiperoxigenados. Valorar la lesin y elegir el tratamiento adecuado.
3.1.1 LIMPIEZA: MATERIAL

Guantes, compresas y gasas estriles. Solucin salina fisiolgica. Equipo de curacin con pinza de diseccin dentada y pinza de Kocher.
PROCEDIMIENTO
Limpiar las UPP inicialmente y en cada cambio de apsito. No utilizar limpiadores cutneos o antispticos para limpiar el lecho de la herida. Limpieza de arrastre de la UPP con suero fisiolgico. Utilizar la mnima fuerza mecnica y la suficiente presin de lavado para mejorar la limpieza del lecho de la UPP. Considerar el lavado en espiral para UPP que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido necrtico.
ELABORACION
REVISION
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3.2. DESBRIDAMIENTO
En caso de que exista tejido desvitalizado en las UPP es necesario desbridar, siempre que sea adecuado a la situacin del paciente y coherente con los objetivos del mismo. Podemos hablar de tres tipos de desbridamiento: a. Autoltico: mediante la utilizacin de cualquier producto capaz de producir condiciones de curacin hmeda (hidrogeles y apsitos hidrorreguladores). b. Enzimtico: mediante la aplicacin de productos enzimticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa necrtica seca realizar cortes con bistur para facilitar la actuacin de los hidrogeles y/o colagenasa. c. Quirrgico: recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central. Es aconsejable la aplicacin de algn analgsico tpico (gel de lidocana al 2%). En caso de sangrado aplicar compresin directa o apsitos hemostticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apsitos hmedos. Realizar la tcnica con instrumental estril.
MATERIAL ESPECFICO
Guantes, compresas y gasas estriles. Solucin salina fisiolgica. Equipo de curacin con pinza de diseccin dentada, pinza de Kocher, mango de bistur, hoja de bistur y tijeras. Gel de lidocana 2 %. Desbridante autoltico: hidrogel. Desbridante enzimtico: colagenasa. Apsitos basados en el principio de la curacin hmeda.
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3.3. COLONIZACION E INFECCION BACTERIANA

Minimizar la colonizacin de las UPP y mejore la curacin mediante una limpieza y desbridamiento eficaz. No usar cultivos con torundas para diagnosticar infeccin en la lcera, ya que todas las UPP estn colonizadas. En UPP limpias que no se curan o que continan produciendo exudado, despus de 2 4 semanas de un cuidado ptimo del paciente, consideraremos el inicio de un tratamiento antibitico local durante 2 semanas. El antibitico ser eficaz contra Gram +, Gram y anaerobios. Cuando la UPP no responda al tratamiento local, realizaremos cultivos bacterianos de tejidos blandos para descartar osteomielitis. No usar antibiticos locales para reducir el nivel de bacterias en la UPP. Proteger las UPP de fuentes exgenas de contaminacin: heces, orina, etc. Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el desbridamiento, realizando curaciones cada 12- 24 horas. No se realizar nunca una curacin oclusiva. Seguir las precauciones universales en el manejo de la UPP y del material contaminado. Usar tcnica estril e instrumentos estriles para desbridar las UPP. Cuando un paciente tenga varias lceras trataremos la ms contaminada en ltimo lugar.
MATERIAL ESPECFICO

ELABORACION
Jeringa y agujas. Gasas y guantes estriles. Antisptico local.

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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Vial de transporte de muestra anaerobia. Hisopo con vial de transporte.
3.4. CULTIVO
Las principales tcnicas para la obtencin de muestras para cultivo son: a. Aspiracin percutnea: Desinfectar la piel perilesional. Realizar la puncin a travs de la piel ntegra del borde periulceral seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos. Realizar una puncinaspiracin con jeringa y aguja, manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin. En procesos no supurados preparar una jeringa con 0,5 ml de suero fisiolgico. Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios.
b. Frotis de la lesin mediante hisopo:

No debern usarse para el cultivo, muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar solo los contaminantes de superficie y no refleja el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Las muestras as recogidas deben obtenerse solo cuando no sea posible realizar la anterior tcnica. Limpiar la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra. Rechazar el pus para el cultivo. Recorrer con un hisopo estril los bordes de la herida.
3.5. APSITOS
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Escoger apsitos que controlen el exudado, pero que no deseque el lecho de la UPP. Usar apsitos que mantengan la UPP continuamente hmeda. Deben usarse apsitos hmedos-secos nicamente en el desbridamiento. Eliminar los espacios muertos de la lcera, rellenando parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) todas las cavidades y tunelizaciones con el material adecuado, evitando sobrecargar la lcera. Controlar los apsitos aplicados cerca de la zona anal, ya que es difcil mantenerlos intactos. Podemos utilizar esparadrapo transpirable para fijar el borde de la lcera. El apsito deber sobrepasar en 2,5 4 cms el borde de la herida. Considerar el tiempo del cuidador cuando se seleccione el apsito. El cambio de apsito se realizar segn pauta, salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes periulcerales.
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4.
- Localizacin - Estadio
ALGORITMO TERAPEUTICO 4. VALORACION DE LA LESION
- Tamao-profundidad - Tipo tejido en el lecho - Exudado - Infeccin - Dolor - Antigedad
Sospecha infeccin?
SI
NO
Hidrogel y/o apsitos de hidrofibra o apsito de carbn activado + plata
Gasa o
Infeccin Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
SI
cidos grasos hiperoxigenados (glicerina)+ apsito extrafino o apsito hidrocelular hasta 7ds segn Hdrogel y/o colagenasa + apsito hidrocelular o apsito hidrocoloide transparente Espuma hidroflicas cada 72hrs.
Tejido necrtico y/o esfcelos y/o exudado moderado
Exudado abundante
obs.
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Hidrogel y/o Desbridamiento colagenasa + apsito Antibitico quirrgico y/o hidrofibra o apsito REVISION AUTORIZACION Pgina 32 sistmico de 46 + autoltico (Hidrogel) alginato de clcio + apsito de Nombre: E.U. lvarez C. Nombre: Dra. M. Anglica Silva D. y/oMnica enzimtico apsito hidrocoloide hidrofibra o Cargo: Jefe U. Gestin de Calidad SSMO o apsito Cargo:hidroflico Directora SSMO (colagenasa)+ de alginato de Fecha y Firma: Junio 2010 o Fecha y Firma: Junio 2010 apsito hidroflico Ca y/o carbn diario hidrocoloide activado con plata + gasa cada 72hrs. y o compresas segn obs. y repetir cada 15 das
ALIVIAR PRESION VII. EVALUACION Y MONITOREO
El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinario y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma retrospectiva.
1. Estrategias e intervenciones. a. b. Monitoreo y anlisis del sistema de vigilancia de UPP. Sensibilidad de la Notificacin i. Estudio trimestral Incidencia pudindose acortar la periodicidad segn un criterio dinmico. ii. Estudio anual Prevalencia c.
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Evaluacin anual de la aplicacin del Protocolo.

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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO i. Pauta de cotejo d. e. Evaluacin trimestral Indicadores y Estndares Implementacin Planes de mejora - si corresponde i. Seguimiento- Evaluacin anual
2. Indicadores. Los criterios de determinacin de estndares debern ser fijados segn tasas observadas en su Establecimiento o en Instituciones de similar caracterstica siendo su ltimo objetivo Los datos se recogern de los registros de la Ficha Clnica: Hoja de Ingreso Enfermera, Hoja de Valoracin diaria del paciente y Reporte de Notificacin Obligatoria de Evento Adverso. Segn resultados encontrados se harn programas de intervencin considerando la capacitacin grupal e individual para todo el personal, revisin del cumplimiento del protocolo, teniendo como base las tasas comparadas entre los perodos evaluados 1 Indicador Tasa UPP
Tipo de Indicador Dimensin
Resultado Seguridad del paciente Competencia Profesional N pacientes con ulceras por presin X 10.000
Formula Estndar
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N das cama ocupadas 0

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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Ulcera por presin es una lesin de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutneo y msculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulacin y hueso. Se excluyen los pacientes ingresados al Establecimiento con UPP. Conocer la incidencia de las lceras por presin de los pacientes hospitalizados en todos los servicios clnicos de los establecimientos para fortalecer las medidas preventivas. Ficha Clnica Hoja ingreso Enfermera- Hoja valoracin Reporte Notificacin Evento Adverso Trimestral Sub Direccin Gestin del Cuidado Cumplimiento Aplicacin de Protocolo segn Pauta de cotejo
Proceso Competencia Profesional N pacientes con aplicacin de protocolo Formula Estndar Definicin de trminos Criterios Justificacin Fuente de informacin Periodicidad del Informe Responsable 100% Autoexplicativo Para evaluar este indicador se utilizar pauta de cotejo Anexo N 2 Reconocer y evaluar el riesgo y de acuerdo a resultado programar medidas preventivas Ficha Clinica Pauta de cotejo Trimestral Sub Direccin de Gestin del Cuidado N pacientes hospitalizados mismo perodo x 100
Definicin de trminos
Criterios
Justificacin
Fuente de informacin Periodicidad del Informe
Responsable 2. Indicador
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO 3.Indicador
Cumplimiento evaluacin de riesgo

Proceso Seguridad del Paciente
CG N 8 - 2010
N pactes con evaluacin de riesgo al ingreso Serv. hospitalizado Formula Estndar Definicin de trminos 100% Autoexplicativo Para evaluar el riesgo debe aplicar escala de evaluacin correspondiente (Cap IV), al menos en los Servicio de Medicina, Ciruga, Pediatra Unidades de Paciente Crtico de adultos y peditricos. Autoexplicativo Ficha Clnica Pauta de Cotejo Trimestral Sub Direccin del Cuidado N total pacientes ingresados al servicio x 100
Criterios Justificacin Fuente de informacin Periodicidad del Informe Responsable
4. Indicador
Cumplimiento medidas de prevencin segn valoracin de riesgo CG N 8 2010
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensin
Seguridad del Paciente Competencia Profesional N pctes con riesgo desarrollar UPP que
Formula
tienen al menos 2 medidas de prevencin N pacientes con riesgo x 100
Estndar
100% Medidas de prevencin
Definicin de trminos
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Como medida de prevencin de aparicin de UPP debe programar al menos: cuidados de la piel y movilizacin del paciente Prevenir aparicin de UPP en pacientes con riesgo Justificacin - Ficha Clnica Fuente de informacin Periodicidad Informe - Pauta de Cotejo
Criterios
del Trimestral
Responsable
Sub Direccin Gestin del Cuidado
VIII. EDUCACION Se difundir el protocolo de lceras por presin a todo el personal de enfermera y tcnicos paramdicos del centro hospitalario, siendo el encargado de la difusin, aplicacin y
evaluacin del protocolo el enfermero supervisor de cada servicio clnico.
Se programaran capacitaciones peridicas de actualizacin en el manejo de las ulceras, haciendo nfasis en la prevencin.
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Se educar al paciente y familia al momento del ingreso al recinto hospitalario de los mtodos de prevencin de ulceras por presin, el encargado ser el enfermero clnico que realice el ingreso
IX. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA Diagnostico NANDA Objetivos Criterios de resultado NOC 47 Riesgo de deterioro de integridad cutnea ( en el caso de los pacientes identificados como de riesgo, pero que no han desarrollado ninguna lesin)
ELABORACION
Intervenciones NIC
1101 Integridad tisular piel y membranas mucosas. 110110 Ausencia de lesin tisular 110111 Perfusin tisular 110113 Piel intacta
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3540 Prevencin de las lceras por presin
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO 46 Deterioro de la integridad cutnea ( en el caso de pacientes con una lesin en estadio) 44 Deterioro de la integridad tisular (en el caso de pacientes con una lesin en estadio III o IV) 1103 Curacin de la herida por segunda intencin 110301 Granulacin 110302 Epitelizacin 1103 Curacin de la herida por segunda intencin 110301 Granulacin 110302 Epitelizacin 110303 Resolucin de la secrecin purulenta 110307 Resolucin del eritema cutneo circundante 110308 Resolucin del edema perilesional 110312 Resolucin de la necrosis 110314 Resolucin de la fistulizacin 110315 Resolucin de la excavacin 110317 Resolucin del olor de la herida 110318 Resolucin del tamao de la herida X. ANEXOS
1. REPORTE EVENTOS ADVERSOS UCERAS POR PRESION (UPP)
3540 Prevencin de las lceras por presin 3520 Cuidado de las lceras por presin 3540 Prevencin de las Ulceras por presin 3520 Cuidados de las lceras por presin
Los pacientes pueden verse afectados a pesar de la dedicacin y profesionalismo de nuestro personal. El Reporte de los Eventos Adversos en un Servicio de Salud, pretende mejorar nuestra CULTURA DEL ERROR: 1 CAPAZ de reconocer errores, 2 APRENDER de ellos y 3 ACTUAR para mejorar las cosas Por lo tanto nuestro Sistema de Vigilancia de Eventos Adversos esta basado en la Notificacin voluntaria, no punitiva y garante de la confidencialidad de los datos, El seguimiento de estos pasos ayudar a asegurar que el servicio sanitario proporcionado por el equipo de salud sea lo ms seguro posible.
1.Nombre del paciente

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2.EDAD 5.Fecha de ingreso 8..Procedencia 11..Diagnostico de ingreso 3.N FICHA 4.RUT: 6.Fecha incidente 9..Servicio 12..Puntaje riesgo UPP 14.GRADO: ( Encierre en un circulo) GRADO 1 = Piel enrojecida que no cede al liberar la presin, prdida de continuidad superficial Grado 2 = Ulcera que se extiende hasta el tejido sub cutneo Grado 3 = Ulcera necrtica que se extiende hasta el msculo Grado 4 = Ulcera necrtica que se extiende hasta el hueso 15.Descripcin del evento 7.Hora incidente 10.Sala
13.UBICACION: (encierre en un circulo)
16.Medidas adoptadas
17.Se inform a:
( Marque X)
Mdico Otro Enfermera Quin?....................................
18.Notificado por: Medico Kinesilogo Enfermera Auxiliar Enf Matrona Otro Cul?
INSTRUCTIVO PARA RESPONDER FORMULARIO
Complete antecedentes de acuerdo a las siguientes instrucciones: 1. Nombre del Paciente: Apellido Paterno - Apellido Materno Nombres
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO 2. Edad: Especifique aos o meses o das segn corresponda 3. N Ficha : Autoexplicativo 4. RUT: Autoexplicativo 5. Fecha Ingreso: Registre Fecha Ingreso al Servicio en que se produjo el Evento. 6. Fecha Incidente: Autoexplicativo 7. Hora Incidente: Autoexplicativo 8. Procedencia: Si el paciente ingresa con UPP, registre la Procedencia, ej: servicio clnico, domicilio u otro. 9. Servicio: Registre Servicio en que esta hospitalizado y notifica el evento 10. Sala: Registre Sala de hospitalizacin del Paciente. 11. Diagnstico de Ingreso: Registre Diagnstico del paciente al ingreso al Servicio. 12. Puntaje de Riesgo. Seale puntaje de riesgo del paciente. 13. Ubicacin: Autoexplicativo 14. Grado de valoracin: De acuerdo a lo observado encierre en un crculo el Grado de la UPP. 15. Descripcin del evento: Describa las condiciones de ingreso del paciente a su Servicio 16. Medidas adoptadas: Autoexplicativo 17. Se inform a: Autoexplicativo 18. Notificado por: La identificacin de quien notifica el evento es opcional. Si desea mantener anonimato, debe hacer llegar esta informacin segn el conducto regular de informacin sealado en su servicio. NOTIFIQUE INMEDIATAMENTE OBSERVADO EL EVENTO
2. PAUTA COTEJO APLICACIN PROTOCOLO UPP
Fecha _____ Seale con una X

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N FC _____
Nombre Evaluador ________________________
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO 1. Se ha aplicado la escala de Evaluacin de UPP correspondiente : 1. 1 1.2 2. al ingreso segn variacin del riesgo SI SI __ __ NO __ NO __ NA __
Se ha programado la Atencin de Enfermera para la prevencin de UPP segn la Evaluacin de Riesgo. SI __ NO __
3.
De acuerdo al resultado de la evaluacin del riesgo ha aplicado medidas en relacin a: 3.1 3.2 3.3 3.4 Cuidado de la piel Incontinencia Movilizacin Ninguna ___ ___ ___ ___
4. Registra y enva Reporte Eventos Adversos
SI __
NO __
NA __
5. Registra cumplimiento Algoritmo teraputico (Pg. 30 Protocolo UPP) SI __ NO __ NA __
NOTA: todos los aspectos descritos sern evaluados mediante: 1. Revisin de registros: 1.1 Hoja de Valoracin de la escala correspondiente 1.2 Ficha Clnica 1.3 Reporte del evento adverso 2. Observacin directa
XI.
DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO:
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1. Direccin 2. Sub Direccin Mdica 3. Sub Direccin Gestin del Cuidado 4. Unidad de Gestin de Calidad y Seguridad del Paciente 5. Dpto. Auditora. 6. Servicios de Urgencia. 7. Todos los Servicios de Hospitalizacin 8. Todos los Servicios de Pabellones y Recuperacin 9. Todos los Servicios de Procedimientos
XII. BIBLIOGRAFIA 1. Department of Health and Human Services. Clinical Practice Guideline, Number 3. "Pressure
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO Ulcers in Adults: Prediction and Prevention". AHCPR Publication No. 92-0047, Rockville, Mariland, May 1992. 2. Ortega Prez A. Factores de riesgo y actividades para prevenir las lceras por presin. Enfermera Cientfica 1996; 176-177: 5-7. 3. Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers. Geriatr Nurs (New York) 1990; 11: 182-186. 4. Norton D. Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. Decubitus 1989; 2: 24-31. 5. Grupo de Enfermera del Institut Catal de la Salut. lceras por presin: mtodo de consenso como estrategia de mejora de la calidad asistencial. Enfermera Clnica 1998; 8:110-116. 6. Concerted Action Programme on Quality Assurance in Hospitals II, Prevention of Bedsores as a Topic for a Quality Assurance Study, Package 5. BIOMED/HSR CBO, September 1994. 7. Shaw ChD, Costain DW. Guidelines for Medical Audit: Seven Principles. Br Med J 1989; 299: 498-499. 8. NHS Centre For Reviwers and Dissemination, University of York. The Prevention and Treatment of Pressure Sores. Effective Health Care bulletins, October 1995; Vol. 2; n 1. 9. Rizo A, Torra i Bou JE, Arias J, Martinez JJ. La informtica en las lceras por presin. Revista ROL de Enfermera 1996; 210: 19-22. 10. Colin D, Barrois B, Allaert FA, Bontoux L. Anlisis epidemiolgico y costo de las lceras por presin. Gerokomos 1997; vol. VIII: IV-VII.
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO 11. NHS Management Executive. Priorities and Planning Guidance 1994-95. Leeds: Departament of Health. (EL (93) 54). 12. Soldevilla JJ, Torra JE. Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos/Helcos 1999; 10:75-87. 13. Direccin de Enfermera rea 5 Atencin Primaria Madrid. Gua para el abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. ltima revisin: 13 de enero de 2006 14. Francisco Pedro Garca Fernndez, Pedro Luis Rancorbo Hidalgo, Joan Enric Torra I Bou Serie Cuidados Avanzados - lceras por presin en el paciente crtico. 15. Centro de Salud El Progreso. Protocolo de Intervencin ante las Ulceras por Presin (UPP) Badajoz. 16. Arcos Daz-Fuentes, Marta(D.U.E.), Barbero Lpez , Marisa(D.U.E.), Daz Pizarro, Jos Miguel (D.U.E.), Garca Garca, Juan (D.U.E.), Garca Snchez, Angel Santiago (D.U.E.), Jimnez Jimnez, M Carmen (D.U.E.) Protocolo de actuacin en Ulceras por Presin. Enfermeros de la R.A.M. de Ciudad Real 17. Consejera de Salud. Distrito Sanitario Guadalquivir. Protocolo de prevencin y cuidados de lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud, Distrito Sanitario Crdoba Centro, Distrito Sanitario Crdoba Sur, Hospital Infanta Margarita, Hospital Universitario Reina Sofa, Hospital Valle de los Pedroches 18. PROGRAMA TERICO de ENFERMERA GERITRICA Curso 2008-2009 Espaa
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO 19. Juan E Blmel M, Karina Tirado Ga, Claudia Schiele Ma, Gabriela Schnffeldt Fa, Salvador Sarr C. Validez de la escala de Braden Para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev Md Chile 2004; 132: 595-600
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Versin: 2.0 Fecha de Emisin: Junio 2010 Fecha Prxima.

Revisin: Junio 2012

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

AUTORAS Revisin Versin 2.0

Definicin Etiopatogenia Factores Predisponentes Localizaciones Manifestaciones Clnicas

VALORACION DEL RIESGO.. 1. Escalas de valoracin 2. Registros de asignacin de riesgos 3. Notificacin

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Objetivos Responsabilidades Cuidados Preventivos Medios complementarios Algoritmo Prevencin

Consideraciones Manejo segn estadio de la lesin Cuidados de la ulcera Algoritmo Teraputico 23 23 24 25 30

EVALUACION Y MONITOREO 1. Estrategias e intervenciones 2. Indicadores de calidad

Reporte Evento Adverso UPP. Pauta de cotejo Aplicacin Protocolo

PROTOCOLO: PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

4.2 decbito lateral Pabelln auricular Hombros Crestas ilacas

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS

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IV.-VALORACION DEL RIESGO

Estado Mental Estuporoso Comatoso Confuso

Estado Fsico Gral.

Urinaria Y Fecal Urinaria o Fecal

Camina Con Ayuda

Clasificacin de Riesgo: Puntuacin de 5 a 9

riesgo muy alto.

MODIFICADA. Valora 6 parmetros: Estado Mental, Incontinencia,

Estado Mental Alerta Desorientado

Normal Camina con ayuda

Completa Limitacin ligera Limitacin importante Inmvil

Se sienta con ayuda Postrado en cama

*NP: Nutricin Parenteral. ** SV: Sondaje Vesical

Encamado horas de paseo.

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

2. REGISTRO ASIGNACION DE RIESGOS

: RMA : RA : RM : RB : ENM : EBM : EBQ

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

3. NOTIFICACION DE ULCERAS POR PRESION

V. PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION

OBJETIVO GENERAL Prevenir la aparicin de ulceras por presin. OBJETIVOS ESPECIFICOS

FACTORES DE RIESGO PIEL

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

Valorar cada 48 horas Ap

Riesgo de deterioro de la identidad cutnea

Confirma una de las alternativas

DE LA ULCERA Localizacin Tamao: Profundidad - Contorno

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

MANEJO DOLOR DEL

MENOR CARGA TISULAR

2. Manejo de la UPP segn el Estadio de la lesin

Hdrogel y/o colagenasa

+ apsito hidrocelular o apsito hidrocoloide transparente

3.1.1 LIMPIEZA: MATERIAL

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

3.3. COLONIZACION E INFECCION BACTERIANA

Jeringa y agujas. Gasas y guantes estriles. Antisptico local.

b. Frotis de la lesin mediante hisopo:

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO

ALGORITMO TERAPEUTICO 4. VALORACION DE LA LESION

- Tamao-profundidad - Tipo tejido en el lecho - Exudado - Infeccin - Dolor - Antigedad

Hidrogel y/o apsitos de hidrofibra o apsito de carbn activado + plata

Se ha programado la Atencin de Enfermera para la prevencin de UPP segn la Evaluacin de Riesgo. SI NO

5. Registra cumplimiento Algoritmo teraputico (Pg. 30 Protocolo UPP) SI NO NA __