Cota GSC y col. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada
Rev AMMVEPE 2000; 11(1): 8-11 AMMVEPE Vol. 11, No. 1 Enero-Febrero 2000 pp 8-11 MEDICINA Anemia hemoltica inmunomediada, se define como un aumento de la destruccin de eritrocitos por autoanticuerpos. Se ha clasificado en: Primaria. Cuando los anticuerpos estn dirigidos contra los antgenos de la mem- brana eritrocitaria endgena no alterados. Por lo general esta presentacin es deno- minada intravascular, ya que la hemlisis acontece dentro de los vasos sanguneos por anticuerpo-complemento, sta repre- senta una lesin inmunolgica de hiper- sensibilidad tipo II (citotxica), 3,5 produ- ciendo lisis de los eritrocitos directamen- te dentro de los vasos, por lo general esto sucede en zonas perifricas del cuerpo como punta de orejas y cola, donde la tem- peratura es un poco menor al resto del cuerpo y est mediada principalmente por anticuerpos IgM, los cuales presentan una reaccin ptima a temperaturas de 30 o C debido a lo cual han sido denominados tambin de tipo fra. Secundaria. Cuando los antgenos son exgenos y crean el estimulo que desen- cadena la eritrofagocitosis a travs del sis- tema mononuclear fagoctico, algunos ejemplos de estos antgenos son la pre- sencia de inclusiones intracelulares como: eritroparsitos, cuerpos de Heinz (comu- nes en los gatos), cobertura de la mem- brana eritrocitaria con IgG o IgM, y algu- nas enzimopatas congnitas. Este tipo de AHI tiene una presentacin extravascu- lar, es decir, los eritrositos son fogosita- dos en la mdula sea, hgado y princi- palmente en el bazo, donde el contacto prolongado entre los eritrocitos sensibili- zados y complemento origina su fagoci- tosis y lisis, por lo comn sta se identifi- ca como reaccin caliente y se da a tem- peraturas de 35 a 40 o C casi siempre por anticuerpos IgG. 3,7,11 Fagocitosis extravascular es la forma ms comn de anemia hemoltica inmu- nomediada en perros 7 PATOGENIA Como ya se mencion, es posible iden- tificar dos tipos de anemia hemoltica in- RESUMEN El presente trabajo nos muestra un caso clnico de un perro domstico mestizo hembra de 2 1/2 aos de edad con signos de hiporexia, depresin, debilidad y palidez que se iniciaron tres das antes de la consulta, y con alto grado de con- sanguinidad. En el examen fsico se encuentran lesiones alopcicas de aspecto necrtico en la punta de ambas orejas y otra en la punta de la cola. Se realizan pruebas de microhematcrito, hemograma, encontrndose esferocitos, autoaglu- tinacin, anisocitosis, policroma, reticulocitosis, signos compatibles con anemia inmunomediada. El tratamiento previo a una transfusin heparina a 150 UI/kg cada 8 horas, prednisona, terapia de lquidos, penicilina y estreptomicina. Se observ aumento constante del hematcrito de aproximadamente 2% cada 24 horas, es importante descartar todas las posibles causas y factores que pueden desencadenar este tipo de respuestas de hipersensibilidad. Recolectar antece- dentes familiares de grupos de perros con alta consanguinidad. Palabras clave:Urgencias, anemia hemoltica, inmunomediada. ABSTRACT This work presents the clinical case of a domestic mestizo dog (female), 2 1/2 years of age with the following signs: hyporexia, depression, weakness and pale- ness that began three days before consulting the vet and with a high consanguinity involved. During physical examination, necrotic appeareance alopecic lesions were found in both ear tips and one lesion on the tale end. Microhematocrit tests and hemograms were run and as a result, there was evidence of spherocytes, autoag- glutination, anisocytosis, polychromia, reticulocytosis, compatible signs to immu- nomediated anemia. Recommended treatment previous to an hemotransfusion: heparin 150 UI/kg every 8 h, prednisone, IV solutions, penicillin and streptomycin. A constant increase of hematocrit was observed, around 2%every 24 hours. It is important to eliminate all possible causes and factors that can trigger this kind of hypersensibility reaction and collect family backgrounds fromgroups of dogs with a high consanguinity. Key words: Emergency management, immunomediated hemolytic anemia. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada. Presentacin de un caso clnico Emergency management of an immunomediated hemolytic anemia case. A case report Silvia del Carmen Cota Guajardo,* Joaqun Aguilar Bobadilla** * Residente del Hospital de Pequeas Especies FMVZ, UNAM. 622 58-64-66 ** Acadmico del Hospital de Pequeas Especies FMZV, UNAM. 622 58-64-66 9 Cota GSC y col. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada Rev AMMVEPE 2000; 11(1): 8-11 munomediada (AHI): Caliente, la cual consiste en el recubrimiento del eritroci- to por autoanticuerpos de tipo incomple- to, que presentan una reaccin ptima a temperaturas de entre 35 a 40 o C casi to- dos son de inmunoglobulina G (IgG), que por su presentacin se denomina extravas- cular por su origen se clasifica en secun- daria y fra, la cual se caracteriza por an- ticuerpos IgM y presentan una reaccin ptima a 30
C causan hemlisis en zonas
perifricas del cuerpo como puntas de las orejas y cola, 2,3,7 que por su presentacin se denomina intravascular y se clasifica como primaria. Se reporta que la AHI de tipo primaria puede afectar a todas las razas pero exis- te predisposicin en Pastor ingls, Fren- ch poodle, Lhasa apso, Shih tsu. Diver- sos factores genticos influyen en la sus- ceptibilidad a la autoinmunizacin, este hecho se apoya en la alta incidencia en ciertas familias de perros. 7,8,11 La enfer- medad se observa con mayor frecuencia en hembras (4:1), pero an no se aclara el mecanismo patgeno de las hormonas sexuales femeninas. Como hecho intere- sante se ha observado en perros con ttu- los de anticuerpos elevados a antgenos virales, en particular parvovirus y moqui- llo, infecciones virales recientes o vacu- naciones recientes. 7,8,11 No se comprenden bien los mecanis- mos que desencadenan la respuesta inmu- nitaria que conduce a la destruccin de los parsitos. Al final de su vida, todos los eritrocitos sufren cambios que desen- cadenan una respuesta inmunitaria, esto es fagocitosis por un macrfago. Se sabe poco sobre la falta de tolerancia inmuno- lgica que origina la destruccin prema- tura de parsitos en la AHI y tal vez es de origen multifactorial. 7,4 La AHI secundaria se caracteriza prin- cipalmente por tener un agente causal bien identificado, entre los cuales se pue- den mencionar parsitos intraeritrocita- rios, bacterias, administracin de frma- cos, cuerpos de Heinz (en gatos), algu- nas neoplasia, etc y todo factor o sustancia externa que desencadene la destruccin masiva de los eritrocitos. 2,3,8 La gravedad de la hemlisis por autoan- ticuerpos depende de su titulacin, avi- dez por el autoantgeno, capacidad para fijar el autoantgeno, densidad del ant- geno de membrana y estado de activa- cin del sistema de macrfagos. 7,9 DIAGNSTICO Cuando se presenta un perro con signos de anemia hemoltica es necesario descartar otras causas de hemlisis secundaria como infecciones (babesiosis, herlichiosis, leish- maniasis, hemobartonelosis, dirofilariasis); neoplasias (linfoma hemangiosarcoma): enfermedades granulomatosas; torsin es- plnica; trastornos hemolticos hereditarios como deficiencia de cinasa de piruvato o fosfofructocinasa y exposicin reciente a frmacos, toxinas y vacunas. En casos con signos concurrentes como poliartritis, le- siones cutneas o glomerulonefritis, es ne- cesario considera lupus eritematoso u otros trastornos de tipo autoinmune. 5 Los perros con AHI tanto primaria como secundaria suelen presentar debili- dad, taquicardia, taquipnea, palidez de mucosas asociados a la disminucin del nmero de eritrocitos circulantes funcio- nales. En las anemias extravasculares o secundarias se presenta ictericia y esple- nomegalia, como signos caractersticos asociados a la destruccin de los eritroci- tos en dicho rgano. 3 En las AHI de tipo primario algunos signos clnicos caractersticos son lesiones de tipo necrtico, alopcicas y no prurti- cas en zonas fras del cuepo, principalmen- te en puntas de las orejas y punta de la cola. Las pruebas de laboratorio que se de- ben realizar en pacientes en que se sospe- che de AHI son las siguientes: Hemograma. Revela anemia altamen- te regenerativa con ndices reticulocita- rios mayores a 2.5%. Esferocitosis, ani- socitosis, policromasia y en ocasiones leu- cocitosis reactiva con neutrofilia y desviacin a la izquierda. Puede haber trombocitopenia. 2,7 Sin embargo el hallaz- go ms importante es la anemia regenera- tiva caracterizada por macrocitosis, 2,5 la deteccin de policromasia con autoaglu- tinacin y esferocitosis en perros con en- fermedad aguda es casi patognomnico de AHI en estos casos, no se requiere la prue- ba de Coombs. 3,4 Qumica sangunea. En general no brin- da informacin importante. Puede mos- trar aumento en los valores de bilirrubi- na, deshidrogenasa lctica (LDH) y ala- ninaminotransferasa (ALT). 7 Urianlisis. En los casos de hemlisis intravascular puede observarse hemoglo- binuira. 2,7 La proteinuria excesiva indica- ra dao glomerular extenso por deposi- cin de complejos inmunes. La cilindru- ria sugiere dao tubular. 3,7 Aspiracin de mdula sea. Se obser- van signos de regeneracin activa con hi- perplasia eritroide, algunas clulas plas- mticas y ocasionalmente eritrofagocito- sis. La presencia de esferocitosis sugiere fuertemente AHI ya que son raros otros estados patolgicos que la causan. La au- sencia de reticulocitosis no excluye el diagnstico de AHI. 7 El diagnstico definitivo se establece al describir molculas de anticuerpo o complemento en la superficie de eritroci- tos circulantes. Para esto existe la prueba de aglutinacin directa, la cual se realiza con solucin salina y una gota de sangre, y la prueba de Coombs directa. 4 Prueba De Coombs. Debe realizarse antes de la transfusin y tratamientos. Los reactivos de la prueba deben ser especfi- cos para la especie, tales reactivos identi- fican IgG IgM y C3b. Puede haber falsos positivos y falso negativos. 3 Aproximadamente el 10% de los pe- rros con AHI son negativos a la prueba de Coombs, pero responden a la terapia de inmunosupresores. 3 El tratamiento tiene como objetivo pre- venir la destruccin ulterior de eritrocitos y mantener la oxigenacin de los tejidos. 3,5 En los casos de AHI secundaria, el tra- tamiento de urgencia se establece en base a inmunosupresores, para detectar la des- truccin de los eritrocitos mientras se lo- caliza la causa desencadenante y se eli- mina en las AHI de tipo primario, se debe buscar el tratamiento que permita detener la destruccin eritrocitaria con los meno- res efectos secundarios posibles, ya que el tratamiento probablemente requerir administracin de por vida. El manejo de urgencias debe estable- cerse tomando en cuanta los siguientes criterios: 10 Cota GSC y col. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada Rev AMMVEPE 2000; 11(1): 8-11 Muchos pacientes con hematcrito de 10% son estables si se confinan en una jau- la. Las disnea puede ser un sntoma de la hipoxia, aunque el tromboembolismo pul- monar es frecuente en pacientes con AHI, y no debe descartarse en pacientes con este signo que presenten un hematcrito de 15%. Se recomienda heparinizacin del pacien- te, y oxigenoterapia con 50 al 100 mL/kg. La evolucin clnica del AHI vara de leve y casi inaparente a hemlisis fulmi- nante y mortal. La terapia de apoyo con- siste en: Transfusiones. Se indica si la anemia es grave u ocurre en forma aguda. Debe administrarse slo si es necesario, ya que el procedimiento podra acelerar o preci- pitar crisis hemolticas. 3,10 El dilema ms importante del clnico es decidir si el pa- ciente requiere o no la transfusin. 1,3 El autoanticuerpo suele dirigirse contra an- tgenos eritrocticos que se encuentran en la mayor parte de los eritrocitos caninos, lo que hace imposible las pruebas cruza- das. Puede ser ms beneficio realizar va- rias transfusiones pequeas ya que mini- mizan la sobrecarga circulatoria del pa- ciente. Es probable que las clulas transfundidas se disminuyan al mismo rit- mo que los del paciente. 7 Se recomienda la profilaxis antes de la transfusin con heparina 100 a 150 UI/kg SC cada 8 ho- ras y con inmunosupresores, 12 a 18 ho- ras previas a la administracin de sangre. La dexametasona por su accin ms rpi- da se prefiere como primera opcin. 1,3 Corticoesteroides. Tienen un efecto rpido favorable en la hemlisis debido a su accin antiinflamatoria e inmunosupre- sora. Dosis altas suprimen la produccin de IgG. Si la hemlisis es grave se admi- nistra Prednisona 2 mg/kg, para sostn se continua con 1 mg/kg, el tratamiento pue- de suspenderse 2 a 4 meses despus del primer episodio de AHI. 7 Algunos auto- res prefieren dexametasona IV 0.2 mg/kg cada 12 horas como tratamiento inicial. 5 Agentes citotxicos. Se recomiendan en formas autoaglutinantes o no regenerativas de HI. Los ms utilizados son azatioprina y ciclofosfamida combinada con predniso- na. Ambos causan supresin inmunitaria. Se reserva para perros que requieren va- rias transfusiones, que presentan reticulo- citopenia persistente, autoaglutinacin o anemia intravascular fulminante. PRONSTICO El pronstico es reservado cuando la en- fermedad heptica o renal es grave y cuan- do se relaciona a trombocitopenia inmu- nomediada o lupus eritematoso. PRESENTACIN DE UN CASO Resea: Perro domstico, mestizo, hem- bra 21/2 aos de edad, no vacunado ni desparasitado, completa. Anamnesis: Hiporexia, depresin, de- bilidad y palidez que iniciaron tres das previos a la consulta. El propietario co- menta que existe alto grado de consan- guinidad en su grupo de perros y que an- teriormente una de sus hembras present un problema de anemia hemoltica, la cual se presentaba en fechas proximales al es- tro. Esta hembra tambin se encuentra en fecha prxima a estro. Examen fsico general: Mucosa blan- cas, debilidad y postracin, caquexia, des- hidratacin del 6%, taquicardia. Se obser- van lesiones alopcicas y de aspecto ne- crtico en la punta de ambas orejas y otra en la punta de la cola esta ltima, el preoperatorio asocia a que se golpea cons- tantemente. Se realiza un microhematcrito el cual arroja un valor del 13%. Por lo que se decidi realizar tomar un hemograma de urgencia para evaluar el tipo de anemia, en cual se observa esferocitosis, autoaglu- tinacin, anisocitosis, policromasia, reti- culocitosis, signos compatibles con ane- mia inmunomediada. No se observa la presencia de parsitos intraeritrocticos: Anemia hemoltica inmunomediada alta- mente regenerativa. Se observa plasma ictrico. Plaquetas en rangos normales hematcrito de 10%. Se realiza prueba cruzada con el do- nador la cual es positiva. (Lo cual se aso- cia a la presencia de anticuerpos IgG e IgM en la superficie de los eritrocitos). Se instaura tratamiento profilctico previo a la transfusin con heparina a 150 UI/kg va subcutnea c/8hrs. para inten- tar disminuir el riesgo de tromboembo- lismo pulmonar. Prednisona a dosis de inmunosupresin de 2 mg/kg va oral cada 12 horas para disminuir la produc- cin de autoanticuerpos y en este momen- to se decidi no realizar la transfusin y monitorear al paciente con hematcritos cada 12 horas y en base a esto tomar una decisin. Nuestro paciente tena un hematcri- to de 10%, sin embargo su condicin al examen clnico general era bastante es- table, sin signologa de disnea, deshidra- tacin o de otro tipo. Por lo que se pens inicialmente en realizar la administracin de inmunosupresores, para detener la destruccin de los eritrocitos y como tra- tamiento profilctico previo a una trans- fusin sangunea de emergencia, para disminuir el riesgo de aglutinacin, he- mlisis y tromboembolismo: tambin se inici la administracin de heparina a dosis bajas ya que en estos pacientes el riesgo de tromboembolismo pulmonar es alto por si solo y lo es mayor si se admi- nistra una transfusin. Ambos frmacos se administraron durante un periodo de 15 horas, ya que la intencin era admi- nistrar la sangre. Sin embargo, al reali- zar el monitoreo del hematcrito antes del procedimiento de transfusin se ob- serv un incremento considerable del mismo (de 10% al 15%). Debido al alto riesgo que implica en este tipo de pacien- te la administracin de sangre homlo- ga, y al observar la excelente respuesta al tratamiento se decidi no transfundir y continuar el tratamiento establecido. As mismo es importante mencionar que la justificacin para la antibioterapia que se manej fue la sospecha de leptospiro- sis como agente causal, la cual fue des- cartada posteriormente. El pronstico de esta paciente es bas- tante favorable, debido a la excelente res- puesta al tratamiento con inmunosupre- sores. Sin embargo, probablemente deber ser medicada por el resto de su vida. BIBLIOGRAFA 1. Cotter SM. Comparative transfusion medi- cine. Orlando FL, Academic Press 1991. 2. Cotter SM. Autoimmune hemolityc anemia in dosis and cats. Compendium of continue education. Veterinary practice 1992. 11 Cota GSC y col. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada Rev AMMVEPE 2000; 11(1): 8-11 3. Coutto G, Nelson RW. Anemia hemlitica inmunomediada. En: Medicina interna en animales pequeos. Intermedica, 1995. 4. Jacobs RM, Maurtaug RJ, Crocker DB. Use of microtiter Coombs test for study of age, gender and breed distribution in immuno- hemolityc anemia in the dog. 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