TOXOPLASMOSIS CONGENITA

1. INTRODUCCIN
La toxoplasmosis es una de las zoonosis parasitarias ms comunes a nivel mundial ocasionada por el parsito protozoario Toxoplasma gondii, el cual infecta a todas las especies animales de sangre caliente incluyendo al humano. El hombre adquiere la infeccin por diferentes rutas: mediante la ingestin de quistes tisulares presentes en carne mal cocida proveniente de animales infectados, o de ooquistes liberados en las heces de gatos que contaminan alimentos o fuentes de agua potable. Una tercera ruta de infeccin es la va transplacentaria de la madre al feto Estudios indican que aproximadamente entre el 39 y 50 % de las mujeres infectadas por primera vez durante el embarazo, no tratadas, tienen probabilidad de pasarle la infeccin al feto. El riesgo y la severidad de la infeccin al feto dependern en parte del momento en que se infect la madre. La mayor severidad se da en los primeros meses del embarazo, teniendo en cuenta que las primeras semanas se consideran las principales etapas del desarrollo intrauterino. El perodo de tiempo entre la infeccin de la placenta y la transmisin al feto es variable, entre 4 y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la placenta infectada como una fuente potencial de infeccin al feto durante todo el embarazo. Cuando la madre se infecta por primera vez en el ltimo trimestre del embarazo, existe el riesgo de transmisin en el 65% de los fetos. Esta cifra baja a 25% y 15% cuando la infeccin fue adquirida en e l segundo y primer trimestre respectivamente. La infeccin en la madre es generalmente benigna o transcurre asintomtica. Si la infeccin fue adquirida antes de la gestacin (seis meses o ms antes de la concepcin), el nio no desarrolla infeccin congnita.

2. ETIOLOGA
La causa de la toxoplasmosis congnita est bien definida y el organismo responsable es el: parsito protozoario Toxoplasma gondii, protozoo intracelular ooquistes en heces de gato Quistes de tejido en carne infectada

3. PATOGENIA
Se ha demostrado la posibilidad de adquirir una toxoplasmosis tambin a partir de transfusiones de productos hemticos (sangre total o leucocitos) provenientes de pacientes en fase de diseminacin hematgena o bien a travs de rganos trasplantados que contengan quistes del parsito. Tambin se ha descrito la inoculacin accidental en personal de laboratorio. Los taquizotos pueden sobrevivir hasta 50 das en sangre total citratada y conservada a 4 C. Las principales vas de transmisin al hombre son la or al y la transplacentaria. Una vez ingeridos, la pared de los quistes tisulares, o de los ooquistes esporulados, es destruida por las enzimas digestivas, con lo cual se liberan los taquizotos. stos se diseminan por va hematgena o linftica tras invadir las clulas del epitelio intestinal y pueden alcanzar cualquier rgano, aunque se localizan sobre todo en los msculos esquelticos, el corazn y el cerebro. Los taquizotos se multiplican en el interior de las clulas y, al lisarlas, invaden por contigidad las clulas prximas y pueden permanecer viables durante perodos muy prolongados en el interior de los macrfagos. El cese de la multiplicacin coincide con la aparicin de la respuesta inmunitaria (humoral y celular). Como consecuencia de sta, los taquizotos se enquistan, forma en la que pueden permanecer viables durante toda la vida del paciente. La proliferacin de los taquizotos se puede prolongar ms tiempo en el SNC y en la retina de los pacientes, debido a la dificultad de los anticuerpos para alcanzar estas localizaciones o en caso de que la primoinfeccin se produzca en un husped inmunodeprimido. Las reactivaciones coinciden con depresiones transitorias o permanentes de la inmunidad celular.

4. MORFOLOGIA
Agente Patgeno: Es un parsito intracelular obligado de 3 a 6 micras, el ciclo parasitario cuenta con una reproduccin sexuada que se realiza en el gato y otros felinos; y otra reproduccin asexuada que se realiza en el humano y varios otros mamferos (cualquier otro animal de sangre caliente) , por lo que se los denomina hospedadores intermediarios. Dentro de su ciclo Biolgico el Toxoplasma gondii presenta varias morfologas. Toxoplasma gondii presenta distintas formas en razn del husped en donde se encuentra durante su ciclo vital. En el husped intermediario, constituido por mamferos, aves y hombre, se presenta bajo la forma de

taquizoito o de bradizoito, de este ltimo es el elemento que se halla en el interior de los quistes. El taquizoito puede encontrase libre y sobre todo intracelular.

En los huspedes intermediarios que son felinos principalmente el gato se localizan a nivel intestinal con una morfologa que oscila desde las formas esquizognicas, merozoito, gametozito y gametos hasta el ooquiste no esporulado. En el medio externo se encuentran los ooquistes con esporocistos y los ooquistes que contienen esporozoitos (ooquistes esporulados). El taquizoito llamado tambin trofozoito, endozoito o forma proliferativa tiene morfologa oval y arqueada

corresponde a las formas de reproduccin rpida dentro de las clulas. Su tamao es de 3 x 7 um. Suele encontrarse localizado intracelularmente y puede parasitar cualquier tipo de clula pero sobre todo las del sistema retculo endotelial, cerebro, retina, msculo cardiaco las nicas clulas no parasitadas son los hemates. Tambin puede presentarse como forma libre, que a travs de la linfa y sangre, a veces parasitando a los leucocitos migratorios se distribuye por todo el organismo permanece viable por tiempo indeterminado en saliva, leche, orina y liquido peritoneal. Teido por tincin de giemsa presenta formaciones ovales o ligeramente arqueadas con el citoplasma azulado y el ncleo localizado en situacin central o un poco desplazado hacia el polo posterior de color rosado. Al microscopio electrnico se observa en el polo anterior la existencia de una formacin cnica hueca cuya base est dirigida hacia el interior del parsito, por delante del conoide se encuentra el anillo polar, ambas formaciones pueden ser prominentes. Del conoide parten 20- 22 fibrillas subpeliculares (tbulos radiales) y los toxonemas son formaciones alargadas con aspecto de masa que se dirigen hacia el centro sin llegar a sobrepasar el ncleo. Probablemente secretan hialuronidasa y lisozimas que pasan al conoide y favorece la penetracin celular. Los tbulos radiales al ser contrctiles podran ser responsables del movimiento y locomocin del parasto. El

citoplasma aparece limitado por una membrana unitaria de doble hoja. El n cleo se presenta dotado de una doble membrana y nucleolo. Los taquizoitos son las formas que se encuentran en la fase aguda de la enfermedad y se producen con extraordinaria rapidez (del griego tachos = rpido). Pueden atravesar la placenta y son por lo tanto responsables de la toxoplasmosis congnita. Si salen al exterior (orina, etc.) son poco resistentes y mueren rpidamente por desecacin, congelacin y en presencia de cido clorhdrico, por lo que no son infectantes para el hombre o al menos por va digestiva.

El taquizoito penetra las clulas, previo contacto con su polo anterior con la membrana celular. La penetracin se realiza gracias a los movimientos del parsito y probablemente por la accin de la hialuronidasa y la lisozimas factor de penetracin secretadas por los toxonemas y pasan al conoide. Cuando el contacto entre el taquizoito y la clula se realiza mediante el polo anterior, la penetracin tiene lugar por un proceso similar a la fagocitosis. Una vez que ha penetrado en el interior de la clula, queda englobado en una vacuola celular, en la cual se multiplica rpidamente en forma asexuada. Este proceso se conoce como endodiognesis se inicia con la hendidura en el polo anterior, y se prolonga hacia atrs y conduce con la formacin de dos nuevos elementos. Los taquizoitos continan dividindose durante 1-2 semanas distendiendo la vacuola, hasta que se produce el estallido de la clula. Este hecho sucede normalmente cuando la vacuola contiene 16 -32 elementos que

algunos autores denominan speudoquistes al producir el estallido celular, los taquizoitos quedan en libertad para proceder a parasitar clulas vecinas. Algunos de ellos, en escaso nmero, a travs de la linfa y sangre se distribuyen por todo el organismo y pueden llegar a la placenta y aparecer en orina, leche, saliva, liquido peritoneal, etc. Si la cepa es poco virulenta o el husped desarrolla rpidamente una respuesta inmunitaria, los elementos que se encuentran en el interior de la vacuola celular se produce muy lentamente y se forma el quiste. Las formaciones que se encuentran en el interior del quiste reciben el nombre de bradizoitos. Los quistes son formaciones redondeadas, aunque a veces, por la presin ejercida por los tejidos vecinos, adoptan formas poligonales. De tamao variable, entre 10 a 200 um Se localizan fundamentalmente en SNC, msculo esqueltico y cardiaco, y menos a menudo en pulmn, bazo, ganglios linfticos. Contienen hasta 3.000 bradizoitos y estn redondeados en una membrana, elaborada por lo s propios toxoplasmas, que les protege de las defensas del organismo. Los bradizoitos (del griego bradi = lento) son, por tanto, formas de reproduccin lenta que se encuentran en el interior del quiste. Morfolgicamente son similares a los taquizoitos y se reproducen igualmente por endodiognesis. Los bradizoitos reciben tambin el nombre de cistozoitos, quistozoitos y zoitocistos. El proceso de formacin de los quistes es el siguiente: Las formas de multiplicacin lenta (bradizoitos) secretan una ser ie de sustancias que se depositan en la membrana de la vacuola y posteriormente precipitan. A medida que los bradizoitos se

multiplican, la vacuola aumenta de tamao hasta que se produce la fusin de los granulaciones de la membrana vacuolar, momento en el que est se hace ms resistente y pasa a llamarse membrana o pared del quiste. Este hecho se produce a los 8-10 das de la infeccin, el quiste que es una formacin que se encuentra en los huspedes intermediarios incluido el hombre y en las clulas no epiteliales del intestino de los huspedes definitivos, se transmite normalmente por va digestiva. Las enzimas digestivas rompen la pared del quiste y dejan en libertad a los bradizoitos que adems son ms resistentes al jugo gstrico que los taquizoitos . Los quistes dejan de ser infectantes por el calor a 60 C, la desecacin y la congelacin a -20C, seguida de descongelacin. Los ooquistes son elementos ovoides, de 10-12 um de dimetro; su pared es gruesa y resistente y slo se han encontrado en el gato y otros felinos salvajes. Estos animales ingieren quistes (con bradizoitos), taquizoitos libres o localizados en el interior de las vacuolas celulares procedentes del husped es intermediario, as como ooquistes esporulados (con esporozoitos) que se encontraban en el medio ambiente procedentes de ooquistes no esporulados husped definitivo. Normalmente, los taquizoitos son destruidos, no as los bradizoitos y esporozoitos los cuales una vez libres invaden las clulas epiteliales del intestino y se reproducen en forma asexuada (esporogonia) y se forma en el interior de cada ooquiste dos esporozoitos, cada uno de los cuales madura en cuatro esporozoitos, que son similares a taquizoitos y bradizoitos. La esporulacin no se produce a temperaturas inferiores a 4C ni superiores a 37C. A 24C tarda en realizarse 2-3 das y a 11C, 14-21 das. Los ooquistes son las formas ms resistentes de esta parasitologa. Pierden la infecciosidad por ebullicin, calor seco, formol, amoniaco y tintura de yodo. Se transmiten fundamentalmente por va digestiva y constituyen la forma ms importante de transmisin fecal-oral. eliminados por heces de un

5. CLINICA
El 70-90% de los recin nacidos con TC estn asintomticos y ser posteriormente (entre varios meses y aos) cuando desarrollen las secuelas: retinitis, alteraciones visuales, alteraciones neurolgicas y/o de tipo intelectual,

etc. Entre los casos que ya presentan sntomas al nacimiento hay dos formas fundamentales: una con afectacin generalizada y otra, ms frecuente, con afectacin neurolgica. Entre los sntomas y signos que pueden presentar estn: rash maculopapular, linfadenopatas generalizadas, alteraciones hematolgicas (anemia, trombocitopenia, neutropenia), alteraciones neurolgicas, calcificacion es intracerebrales, hidrocefalia, microcefalia, coriorretinitis, etc. La toxoplasmosis ocular aislada es rara y aparece casi siempre acompaada de afectacin de sistema nervioso central. Se presenta como coriorretinitis con lesiones blancas en retina y peq ueas hemorragias asociadas. Con menos frecuencia pueden verse en nios VIH con toxoplasmosis crnica reactivada cuadros de toxoplasmosis sistmicos, neumonitis, hepatitis, cardiomiopatas o miocarditis. En los casos perinatales, la posibilidad de encefalitis por toxoplasmosis debe sospecharse siempre que un nio con VIH presente alteraciones neurolgicas. Las formas graves de toxoplasmosis congnita han disminuido en frecuencia en la mayora de los pases de los que hay informacin, y ello podra estar relacionado a las medidas de prevencin aplicadas33. La adquisicin de una toxoplasmosis en el paciente inmunocompetente suele ser asintomtica, un nmero muy bajo de los nios y adultos tienen manifestaciones clnicas con la infeccin aguda34,35. La forma de presentacin es tan variable que no hay estudios epidemiolgicos que renan esta informacin. La forma de presentacin clnica ms frecuente de la toxoplasmosis aguda adquirida, en el individuo inmunocompetente, es la linfadenitis. Se presenta con fiebre, astenia y adenopatas, la ausencia de linfomonocitosis hiperbasfila en el hemograma permite establecer el diagnstico diferencial con la mononucleosis infecciosa36. Habitualmente la infeccin se confunde con cuadros de influenza, astenia o fiebre de origen desconocido. Es infrecuente observar este cuadro clnico en la embarazada. La coriorretinitis toxoplsmica puede ocurrir intratero o como consecuencia de la infeccin en la vida postnatal. La forma congnita puede mantenerse asintomtica toda la vida o presentar un nmero impredecible de reactivaciones. La forma adquirida postnatal ocurre durante una pri-moinfeccin donde el ojo es una de las posibles localizaciones. Desde el punto de vista clnico es muy difcil distinguir entre una y otra forma de adquisicin.

Ambas pueden ser uni o bilaterales y tener reactivaciones posteriores37. No existen medidas para evitar las reactivaciones, ya que los bradizotos que habitan los quistes de la coroides -retina no son alcanzados por las drogas conocidas.

Infeccin congnita por Toxoplasma gondii

Se citan las cuatro formas de presentacin, 1. Enfermedad neonatal: Recin nacido gravemente afectado con clnica de enfermedad generalizada, signos de compromiso del sistema nervioso central (SNC) y con secuelas no siempre modificables con el tratamiento. 2. Enfermedad que se manifiesta en los primeros meses de vida: El diagnstico del nio se efecta meses despus del nacimiento. Se incluyen los nios nacidos con enfermedad, independientemente de la gravedad de los sntomas (reconocimiento tardo de la enfermedad) y nios que nacieron asintomticos y se manifestaron tardamente. Los signos y sntomas pueden desaparecer con el tratamiento. 3. Enfermedad que se manifiesta tarde en la vida: Se diagnostica por la presencia de una secuela o la reactivacin de una infeccin no diagnosticada durante la infancia. Ocurre con frecuencia en las coriorretinitis, pero es ms rara si los sntomas son neurolgicos como convulsiones o hidrocefalia por estenosis de un acueducto. 4. Infeccin asintomtica: El 90% de los nios infectados son clnicamente normales y muestran IgG persistentes o crecientes como nica expresin de su infeccin. Pueden padecer secuelas o pueden desarrollar coriorretinitis, sordera, hidrocefalia, retardo mental o psicomotor aos ms tarde, por lo que requieren tratamiento. Todos los pacientes con toxoplasmosis congnita, independientemente de su condicin clnica al nacimiento,deben recibir tratamiento. Clasificacin de la infeccin congnita por Toxoplasma gondii por los signos clnicos, segn Desmonts y Couvreur39:

1. Nio con desrdenes neurolgicos: Los sntomas y signos que pueden presentar estos nios seran consecuencia del dao ocurrido. Los ms frecuentes son hidrocefalia, microcefalia o microoftalmia con o sin coriorretinitis. Los sntomas pueden estar presentes al nacer o ser diagnosticados despus. El diagnstico de hidrocefalia se presenta como un signo de afeccin cerebral postencefalitis. 2. Nio con enfermedad grave generalizada: Puede presentar un exantema maculopapular, prpura, neumona, ictericia intensa y prolongada o hepatoesplenomegalia. La uvetis y el agrandamiento ventricular pueden estar ausentes. 3. Nio con desrdenes leves y signos solitarios de infeccin prenatal: Hepatoesplenomegalia e ictericia con o sin trombocitopenia ocurren como signos inespecficos. La relacin con una infeccin toxoplsmica congnita frecuentemente se establece retrospectivamente frente a un foco de coriorretinitis. 4. Nio con infeccin subclnica

Bibliografa

Toxoplasmosis congnita: una mirada al problema. http://www.medigraphic.com/pdfs/revbio/bio-2004/bio043f.pdf

Parasitologia Mdica. Salvat Editores S.A.Barcelona (Espaa) 1985. Pagina 804. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/toxoplasmosis.html

TOXOPLASMOSIS Dra. Teresa Uribarren Berrueta,Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM),

Toxoplasmosis congnita: aspectos clnicos y epidemiolgicos de la infeccin durante el embarazo Fernando Rosso, M.D.1, Alejandro Agudelo, M.D.2, ngela Isaza, M.D.3, Jos Gilberto Montoya, M.D.4