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SUPERVISO PETRNIO S B.

MAGALHES JNIOR

ROTEIRO PARA O ESTUDO CLNICO OBSERVAO CLNICA

HISTRIA DA MOLESTIA ATUAL Incio e desenvolvimento dos sintomas ou alteraes comportamentais que culminaram com a procura de assistncia psiquitrica ou psicolgica pelo paciente e/ou por seus familiares. Caracterizao do quadro clnico. titudes do paciente em relao a esses sintomas ou alteraes. !atores pessoais" sociais ou am#ientais que possam ser relacionados ao aparecimento e evoluo dos sintomas. Circunst$ncias so# as quais vivia o paciente na %poca do incio de suas dificuldades e posteriormente. &e que forma tais dificuldades afetaram as atividades e as relaes interpessoais do paciente. ' que % mais importante atualmente para o paciente. ' paciente faz alguma id%ia prpria quanto ( natureza e a causa dos sintomas ANTECEDENTES PESSOAIS Infn !" ) Condies de gestao e parto. *rimeiras +oras aps o nascimento. leitamento, natural ou artificial - incio" durao" t%rmino" atitude materna" lar controle dos esfncteres. *ersonalidade Infantil, vivacidade" socia#ilidade" esta#ilidade emocional" aprendizagem" etc. .raos de neurose infantil, c+upar dedos" roer un+as" #ulimia" anore/ia" coprofagia" rou#o" enurese" encomprese" ins0nia" gagueira" pesadelos" terror noturno" medo do escuro" sonam#ulismo" timidez" pranto e/agerado" o#edincia e/agerada" agressividade. 1em#ranas traumticas. S"#$% ) Consideraes gerais" grau de sa2de" variaes" acidentes" operaes" atitudes em relao ( prpria sa2de. 3utrio e +#itos, dieta 4c+" caf%" lcool" fumo" etc.5 " medicamentos" e/erccios fsicos" +#itos de sono" +#itos +iginicos. 6nfermidades anteriores. 7enstruao 4menarca" durao" ritmo" caractersticas " variaes5 8estaes. #ortos.

O&'%()"*+%', verificar" no pronturio do paciente" os tpicos a#ai/o" e relatar sucintamente os dados pertinentes ao quadro clnico atual, tendimentos anteriores nesta e em outras clnicas tendimentos na 9nidade de 6mergncias - *edidos de consultas ( *siquiatria. V!$" S%,-". ) Curiosidade infantil. prendizagem inicial. *rimeiras o#servaes de atos se/uais. 7astur#ao. *u#erdade psquica e fsica. :elaes se/uais, com pessoas do outro se/o ou do mesmo se/o" com animais. Intensidade e satisfao dos dese;os se/uais. !req<ncia e tipo. :elaes sentimentais. In'/(-*01 ) idade em que foi ( escola. daptao inicial e posterior. mizade e relacionamentos com os professores. Cursos que terminou e com que idade. &ificuldades. Interesses. Interrupes e motivos. T("&".21 ) *rimeiros tra#al+os, idade" durao" remunerao" adaptao" motivos da escol+a e a#andono. Condies de tra#al+o atuais" tipo" remunerao" satisfao" perspectivas. T("*1' $% P%('1n".!$"$% ) tividades, intensidade" tipo 4social" poltica" religiosa" etc.5" Interesses" flutuaes. .om emocional. &ireo +a#itual dos conte2dos psquicos, o#sessiva" +ipocondraca" depressiva" e/pansiva" paranoide" mgica" angustiosa" etc. An/% %$%n/%' 1n3-4"!' ) 32mero de matrim0nios ou convivncias, datas" durao" causas do t%rmino" c0n;uge atual, nome" idade" ocupao" sa2de" tipo fsico e personalidade" adaptao psquica e social" instruo. 6m relao ao paciente, compati#ilidade temperamental" cultural" se/ual 4freq<ncia" grau de satisfao" etc.5 :elaes e/tracon;ugais. !il+os, n2mero" nome" se/o" sa2de" caractersticas principais" relaes com o paciente" pro#lemas" etc. ANTECEDENTES 5AMILIARES P"!' 6 %71- S-&'/!/-/1'8 ) 3ome" idade" ocupao. =a2de. .ipo fsico e personalidade. Instruo. daptao con;ugal. titudes em relao aos fil+os. =e esto mortos ou distantes, data e causa da morte ou separao. Idade e reaes do paciente na ocasio e posteriormente. I(901' ) 32mero. Idade. =a2de fsica e mental. 'cupaes. 6stado civil. Instruo. :elaes com o paciente. *osio do paciente na ordem de nascimento. A9&!%n/% 5"9!.!"( ) 'rigem. 1ugares em que viveu e por quanto tempo. .ipo de educao, Intelectual" moral" religioso" etc. Costumes. =ituao scio> econ0mica". 6voluo e alteraes do grupo familiar.

An/% %$%n/%' P"/1.:4! 1' 5"9!.!"(%' ) 1in+a paterna e materna, avs" tios" primos" etc. 4revelar os antecedentes org$nicos por sistemas" e os antecedentes mentais de psicoses" suicdios" neuroses" dist2r#ios psicossomticos" sociopatias" to/icomanias" desvios se/uais" etc.5 DIAGNSTICO DESCRITIVO DIAGNSTICO DIN;MICO !atores predisponentes , #iolgicos" psicolgicos" am#ientais. !atores desencadeantes. !atores agravantes. PROGNSTICO !atores favorveis e desfavorveis, constituio" idade" inteligncia" quantidade e precocidade dos traumas psquicos" tipo de doena mental" capacidade de introspeco" dese;o de mel+ora" situao am#iental" situao scio>econ0mica" etc. PLANO TERAP<UTICO .ratamento #iolgico, etiolgico" sintomtico *sicoterapia, tipo" o#;etivos" durao" etc. .ratamento social e am#iental. ?ospitalizao =emi>+ospitalizao *rograma de acompan+amento posterior 'utros

ROTEIRO PARA O ESTUDO CLNICO PSI=UI>TRICO O E?AME PSI=UI>TRICO @. APRESENTAO GERAL DO PACIENTE A SITUAO DA ENTREVISTA AB APRESENTAO GERAL DO PACIENTE @. parncia quanto ( idade e ( sa2de A. &efeitos e *eculiaridades !sicas, 4+ereditrios" congnitos e adquiridos5. B. *osio Corporal, esttica 4de p%" dec2#ito" etc5 e =in%rgica 4afetuoso" aversivo" indiferente" ;uvenil" senil" etc5. C. 7o#ilidade 8eral e parcial, 4quantidade" velocidade" estilo" peculiaridades" etc5. D. 6/presso facial, 4agressiva" angustiada" depressiva" desconfiada" estuporosa" eufrica" indiferente" perple/a" serena" sonolenta" sorridente" tmida" etc5. E. 7odo de vestir>se e cuidados pessoais, 4ordem" asseio" estilo" e/centricidades" etc5. &. SITUAO DA ENTREVISTA @. Condies nas quais a entrevista % realizada- 4local" presena de outros participantes" etc.5 A. titudes do paciente frente ao profissional e ao e/ame, 4cooperao" tendncia a conduzir o e/ame" indiferena" negativismo" etc.5 II A A5ETIVIDADE @. T1n".!$"$% E91 !1n". - o#;etiva 4avaliada pelo profissional5 e su#;etiva 4perce#ida pelo paciente5 ) 4agressividade" alegria" ansiedade" apatia" depresso" desconfiana" euforia" e/altao" indiferena" p$nico" perple/idade" serenidade" etc.5. A. O-/("' "(" /%(C'/! "', am#ivalncia afetiva" despersonalizao" desrealizao. B. M1$-."*01D +ipomodulao 4rigidez5" +ipermodulao 4la#ilidade5 C. R%."*01 19 1 C1n/%#$1 $1 P%n'"9%n/1 , associao ou dissociao ideo>afetiva" a F#elle indifferenceG" dramatizao" inadequao afetiva" etc. D. EE-!)".%n/%' 1- C1n 19!/"n/%' $1 Af%/1D apetite" peso" sono" li#ido. III A PENSAMENTO @. C"(" /%(C'/! "' $" V1F, volume" estilo" pertinncia" velocidade" etc. fonia. 7utismo. &isartria. :ouquido" 8agueira.

A. 5.-,1 1- P(14(%''01, #loqueio" fuga de id%ias" proli/idade" etc. B. 51(9"G 4 lteraes da ela#orao da linguagem e do pensamento5, a. Coerncia. #. 'utras caractersticas, associaes ressonantes" circunstancialidade" ecolalia" estereotipia" neologismo" perseverao" salada de palavras" ver#igerao" etc. C> L14! !$"$%- 4ideao e ;uzo5. D BC1n/%#$1, id%ias o#sessivas" supervalorizadas" delirantes 4sistematizadas/ no sistematizadas5. E > C"H" !$"$% $% A&'/("*01. IV. SENSOB PERCEPO @. I.-'+%', micropsia" macropsia" sinestesia" pareidolia" etc. A. P'%-$1B A.- !n"*01, visuais" auditivas" imagens eid%ticas" etc. I. A.- !n"*+%'D uditivasHisuais, fotopsias" e/tracampinas" autoscpicas" liliputianas" zoopsias" etc. 8ustativas. 'lfativas. .teis, parest%sicas" etc. Cinest%sicas. V. ATENO E'H1n/n%" % V1.-n/J(!". umento" diminuio" distrai#ilidade" fatiga#ilidade" etc. VI. MEMRIA R%E-!'!/1K 5!,"*01 4 reteno de dgitos e frases5 e E)1 "*01 @. A./%("*+%' =-"n/!/"/!)"' , +iperan%sia" +ipoan%sia" amn%sia 4retrograda" antergrada" lacunar5. A. A./%("*+%' =-".!/"/!)"', iluso mnmica" falso recon+ecimento ou paramn%sia" confa#ulaoVII. ORIENTAO A.1H'!E-! " 4tmporo>espacial" significado da situao atual5 A-/1H'!E-! "

. &esorientao, aptica" delirante" estuporosa" alucinatria" amn%sica" etc. VIII. CONSCI<NCIA @. A./%("*+%' $% In/%n'!$"$% % N!/!$%F $" C1n' !Ln !" , sonolncia" o#nu#ilao" estupor" coma" confuso mental" etc. A. E'/(%!/"9%n/1 $" C1n' !Ln !", sonam#ulismo" estado crepuscular 4estado de transe" fuga5 " etc. I?. CAPACIDADE INTELECTUAL 6 A)".!"*01 E9HC(! "8 @. :ealizao escolar. A. Informaes gerais 4*residente do Irasil" presidente anterior" o que % term0metro" de onde % retirada a #orrac+a" onde fica 1is#oa" etc.5 B. #strao, @. &iferenciar o#;etos 4mosca/#or#oleta" madeira/vidro" papel/papelo ) usando para a idade de J anos5. A. 6/plicar conceitos 4caridade" ;ustia" etc. ) para @A anos5. B. &iferenciar id%ias 4mentira/erro" preguia/ociosidade" #ondade/;ustia. 6tc. ) para adultos5. C. Clculo aritm%tico, ?. PSICOMOTRICIDADE 6CONAO8 Kuantidade e velocidade dos movimentos 4+iper ou +ipoatividade5 'utras alteraes 4agitao psicomotora" automatismo" compulso" ecopra/ia" estereotipia" fle/i#ilidade c%rea" maneirismo" tique" etc5.

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