(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 9-18)

ORIGINAL

Comparacin de cuatro tcnicas anestsicas para fecundacin in vitro

E. Guasch*,1, M. Ardoy**,2, C. Cuadrado***,3,#, P. Gonzlez Gancedo****,4, A. Gonzlez*****,5,#, F. Gilsanz*,6,#
*Servicio de Anestesia y Reanimacin **Servicio de Ginecologa (Esterilidad). ***Seccin de Esterilidad. ****Servicio de Bioqumica. *****Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. #Facultad de Medicina U.A.M. Madrid.

Resumen
El posible efecto de la anestesia administrada para la recuperacin de ovocitos, en su funcionalidad, no es bien conocido. El objetivo principal de este trabajo es comparar los efectos sobre la respuesta de la prolactina y de las hormonas de estrs al estmulo quirrgico de cuatro tcnicas anestsicas diferentes y determinar si estas variaciones influyen en el nmero y calidad de ovocitos METODOLOGA: Diseamos un ensayo clnico para determinar los niveles plasmticos y foliculares de prolactina (PRL) y cortisol en pacientes programadas para tcnicas de reproduccin asistida (TRA). Distribucin aleatoria en tres de ellos, y consecutiva en el grupo III. Grupo I: Anestesia general; Grupo II: Anestesia espinal; Grupo III: Sedacin (remifentanilo)+bloqueo paracervical; Grupo IV: Sedacin (alfentanilo+midazolam)+bloqueo paracervical. RESULTADOS: Se estudiaron 90 pacientes. La elevacin de PRL es mxima en el grupo I al final del procedimiento. Aumenta el cortisol folicular en el grupo III. No hemos encontrado diferencias entre los grupos en las tasas salvo la tasa de gestacin en el grupo IV 0%. Los efectos indeseables fueron escasos con todas las tcnicas. Todas las pacientes tienen un elevado grado de satisfaccin. CONCLUSIONES: El aumento de prolactina plasmtica, respuesta hormonal de las pacientes a la puncin folicular, queda totalmente atenuado por la anestesia espinal y parcialmente por la sedacin. Ninguna tcnica anestsica ha demostrado ser deletrea para los ovocitos ni para los embriones ni ha disminuido la eficacia del procedimiento de fecundacin in vitro.
Palabras clave: Fecundacin in vitro. Tcnicas de reproduccin asistida. Anestesia ambulatoria.

Comparison of 4 anesthetic techniques for in vitro fertilization

Summary
Little is known of the effect on oocytes of anesthesia administered during retrieval. The main objective of this study was to compare the prolactin and stress hormone responses to surgical stimulus under 4 anesthetic techniques and to determine whether there is an effect of technique on the number and quality of oocytes retrieved. METHODS: We designed a clinical trial to determine the plasma and follicular levels of prolactin and cortisol in patients in an assisted reproduction program. The patients were randomized to 3 anesthetic groups: general anesthesia, spinal anesthesia, or sedation with alfentanil and midazolam plus paracervical block. Patients were consecutively assigned to the fourth group to receive sedation with remifentanil plus paracervical block. RESULTS: We studied 90 patients. The patients receiving general anesthesia had the greatest increase in prolactin by the end of the procedure. Follicular cortisol increased in the paracervical block group in which remifentanil was used for sedation. The only significant difference between groups was seen for the rate of gestation of 0% in the group receiving sedation with alfentanil and midazolam before a paracervical block. Adverse effects were few with all the techniques. All patients reported a high degree of satisfaction. CONCLUSIONS: Plasma increases in prolactin and hormonal responses to follicular puncture were fully attenuated by spinal anesthesia and partially attenuated by the techniques requiring sedation. None of the anesthetic techniques proved harmful to oocytes or embryos. Nor was the effectiveness of the in vitro fertilization technique affected by any of the anesthetic techniques studied.
Palabras clave: In vitro fertilization. Assisted reproduction. Outpatient anesthesia.

1 Medico Adjunto. 2Lic. Biologa. 3Profesora Asociada Ginecologa y Jefe de Seccin. 4Jefe de Seccin. 5Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa y Jefe de Servicio. 6Profesor Titular de Ciruga y Jefe de Servicio.

Correspondencia: Dra. Emilia V. Guasch Arvalo Avda Independencia, 38. 1 B 28700 San Sebastin de los Reyes (Madrid). E-mail: emiguasch@hotmail.com Aceptado para su publicacin en agosto de 2004. 17

Introduccin Las tcnicas anestsicas utilizadas en la paciente que va a ser sometida a una puncin transvaginal guiada por ultrasonidos para la obtencin de ovocitos y posterior fecundacin de stos, puede interferir en los resul9

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tados de la tcnica de reproduccin asistida y en la tasa de xito de un programa de fecundacin in vitro (FIV)1. Este tema ha sido poco tratado y pueden influir otros factores de difcil separacin en el seno de esta tcnica tales como el trauma ovrico, la exposicin prolongada a la anestesia general y, en aos pasados, el neumoperitoneo de dixido de carbono necesario para la laparoscopia2. Un meta-anlisis ha evaluado los trabajos prospectivos en los que se haba empleado anestesia regional o general para la obtencin de ovocitos para FIV. Solamente cuatro estudios, de los 115 estudios publicados desde 1966 a febrero de 1999, distinguen entre anestesia general y regional. Las tasas de embarazo e implantacin no resultaron diferentes y con ambas tcnicas se obtuvieron resultados favorables para los procedimientos de FIV3. La puncin transvaginal para la obtencin de ovocitos es un procedimiento de breve duracin pero doloroso4. Ninguna tcnica anestsica ha probado ser deletrea para los ovocitos o que afecte a la tasa de xito de las tcnicas de reproduccin asistida5. En los diferentes centros asistenciales en que se practican estas tcnicas, el tratamiento anestsico es la sedacin consciente, la anestesia general o bien la anestesia epidural. La variedad de tcnicas y frmacos es enorme, pero se evita la exposicin prolongada a determinados anestsicos, como son el fentanilo, el droperidol y el halotano, ya que parece perjudicial para los ovocitos6,7. Son necesarias ms investigaciones en el campo de la respuesta hormonal al estrs y cmo ste pueda afectar al resultado de la puncin, as como en la bsqueda de tcnicas anestsicas idneas para conseguir una tasa mayor de xito en reproduccin asistida8. Nos planteamos comparar los efectos sobre la respuesta de la prolactina y de las hormonas de estrs al estmulo quirrgico de cuatro tcnicas anestsicas diferentes, as como la determinacin de si estas variaciones en los valores plasmticos y foliculares de prolactina y de hormonas de estrs influyen en el nmero y calidad de ovocitos recuperados o en la tasa de recuperacin, fertilizacin, divisin, implantacin y embarazo. Material y mtodos Se ha realizado un estudio experimental, prospectivo sobre pacientes sometidas a puncin folicular guiada por ecografa para FIV tras estimulacin ovrica. Una vez realizados los controles en consulta y de obtener los consentimientos informados sobre el procedimiento quirrgico, la paciente comienza tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
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(GnRH) desde el 2 da del ciclo y a continuacin se sigue una hiperestimulacin ovrica con hormona folculo estimulante recombinante (r-FSH) va subcutnea, desde el 3 5 da del ciclo, seguido de la administracin de 5.000 a 10.000 U.I. de gonadotropina corinica humana (HCG), cuando al menos tres folculos midan por ecografa de 15 a 17 mm de dimetro y se programa para puncin folicular. Los criterios de exclusin fueron la falta de consentimiento a los procedimientos anestsicos; todas aquellas contraindicaciones absolutas de las tcnicas de anestesia regional; hepatopata o nefropata grave; clasificacin ASA mayor de II y obesidad mrbida. Las pacientes fueron distribuidas en cuatro grupos siendo la distribucin aleatoria en tres (posteriormente, se incluy otro grupo no aleatorizado). Las pacientes estudiadas pertenecen a un hospital universitario de nivel cuatro. El estudio se ha llevado a cabo desde marzo de 1999 a septiembre de 2002. Se realiz una detallada historia clnica y una evaluacin preoperatoria, consistente en un anlisis bioqumico y hematimtrico completo junto con un estudio de coagulacin. Se explic a las pacientes el procedimiento y se obtuvo consentimiento informado verbal y escrito en relacin a la tcnica anestsica a utilizar y en relacin a la realizacin del estudio, as como permiso de la Comisin de tica en Investigacin del hospital. Tcnica anestsica No se premedic a ninguna paciente y todas estaban programadas en rgimen de hospital de da. Grupo I (AG): Anestesia general balanceada con sevoflurano: Induccin con alfentanilo 10 g Kg-1 seguido de un bolo de propofol a una dosis de 2,5 mg Kg-1. Mantenimiento con sevoflurano en mezcla de oxgeno 35% y protxido 65% a unas concentraciones del 1 al 2% mientras dur el procedimiento quirrgico. La profundidad anestsica se valor mediante signos clnicos; si la tensin arterial sufra una elevacin de un 30% por encima de los valores basales se administr un bolo intravenoso de 0,5 mg de alfentanilo cuando fue necesario. En ningn caso se utilizaron relajantes musculares ni ventilacin mecnica. A todas las pacientes de los dems grupos se les coloc una mascarilla de oxgeno al 30% durante todo el procedimiento. Grupo II (AR): Anestesia espinal con lidocana isobrica. Prehidratacin rpida con 500 ml de suero Ringer lactado con el fin de evitar la hipotensin debida al bloqueo simptico. A las pacientes de los otros grupos slo se realiz una prehidratacin de 200 ml de suero Ringer lactado. La infusin intraoperatoria se limit a reponer las prdidas estimadas por el ayuno en funcin del peso, ya que no existen prdidas intraoperatorias y la
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duracin de la ciruga suele ser inferior a treinta minutos. La anestesia subaracnoidea se realiz con la paciente en posicin sentada y utilizando un abordaje medial en el tercer o cuarto espacio lumbar. La anestesia se indujo con una solucin isobara de lidocana al 1,5% con dosis de 60 mg utilizando para la puncin una aguja espinal de punta atraumtica (Sprotte) del calibre 25G. Se valor la altura adecuada del bloqueo a los 5 y 10 minutos de la puncin subaracnoidea mediante la prdida de sensibilidad al pinchazo y por la presencia de bloqueo motor de las extremidades inferiores. Grupo III (SR) (no aleatorizado): Sedacin con remifentanilo + bloqueo paracervical con lidocana. Se llev a cabo con una infusin intravenosa continua a una dosis de 0,25 g Kg-1 min-1 desde un minuto antes del comienzo del bloqueo paracervical hasta el trmino de la puncin folicular. A todas las pacientes se les administr atropina i.v. a razn de 0,01 mg Kg-1. Grupo IV (S): Sedacin + bloqueo paracervical con lidocana. La sedacin se realiz antes del bloqueo paracervical por parte del gineclogo, con alfentanilo intravenoso a dosis de 10 g Kg-1 seguido de midazolam a dosis de 0,06 mg Kg-1. Para el bloqueo paracervical se us lidocana 1,5% (150 mg) inyectada en los fondos de saco vaginales. Las variables a estudio fueron: sociodemogrficas: Edad, peso, talla; de patologa ginecolgica o mdica asociada; hemodinmicas y evolucin en el tiempo [Tensin Arterial Sistlica, (TAS) Diastlica (TAD) y Media, (TAM) saturacin perifrica de oxgeno (SpO2) en diferentes tiempos: (basal, tras induccin, a los cinco minutos, a los quince minutos, al final del procedimiento)]. Se tomaron como variables primarias o principales: Niveles hormonales en plasma y evolucin en el tiempo: Hormona adrenocorticotropa (ACTH), cortisol, prolactina (en diferentes tiempos: T1pl= basal, T2pl= tras la induccin, T3pl= Al final del procedimiento). Niveles hormonales en lquido folicular y evolucin en el tiempo: Cortisol, prolactina [desde el valor basal de: T1lf=1 tubo y cada diez minutos hasta treinta minutos, (T2lf y T3lf) si la duracin de la puncin lo permite]. Las muestras sanguneas basales se obtuvieron antes de la canalizacin de la va venosa para medicacin y esta muestra y las siguientes se obtuvieron del brazo contralateral al que estaba canalizada la va venosa (para evitar resultados distorsionados por la perfusin intravenosa o por el estrs de la venopuncin que pudiese alterar los valores de hormonas basales). Las muestras sanguneas para la determinacin de ACTH, se conservaron con EDTA y una vez extrada la sangre, se guardaron en fro inmediatamente. Las determinaciones de ACTH se cuantificaron con la tcnica de quimioluminiscencia, al igual que las de prolactina,
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tanto en plasma como en lquido folicular. Las muestras sanguneas para la determinacin de cortisol, se cuantificaron mediante radioinmunoensayo. Las muestras de lquido folicular para la determinacin de prolactina y cortisol, se centrifugaron para separar los restos de sangre que acompaase a la puncin y se procedi a la determinacin hormonal con la tcnica antedicha sin ningn tipo de conservante. Calidad ovocitaria, embrionaria y tasas: Tasa de recuperacin: n ovocitos recuperados/ n folculos puncionados; tasa de fecundacin: si FIV = n ovocitos fecundados/ n ovocitos; tasa de evolucin: n de embriones/n fecundados n polipenetrados; tasa de embarazo: n de pacientes con beta HCG + en plasma y saco gestacional en ecografa. Fueron consideradas variables secundarias: Dolor intraoperatorio [slo en los grupos III y IV Escala visual analgica (VAS)]; Dolor postoperatorio (en todos los grupos (VAS) al final del procedimiento, a la 1 hora y a las 4 horas); Satisfaccin (en porcentajes de 0 a 100). En nuestro estudio, el clculo del tamao muestral, se realiz en funcin de un primer estudio y se bas en resultados preliminares obtenidos para ACTH y prolactina a los 40 minutos en las primeras 35 pacientes (10 pacientes por grupo; general, regional, remifentanilo y sedacin). En funcin de estos resultados preliminares de las analticas de hormonas en plasma, se tom el valor mayor de las requeridas. Por ser el mayor de los tamaos requeridos para demostrar las diferencias con una potencia suficiente (del 80%), el de 25 pacientes, hemos llevado a cabo nuestro estudio con 25 pacientes por grupo. Se fij un nivel de significacin 0,05 y una potencia del 80%. Se estim el nmero de casos a analizar en cada grupo, asumiendo las diferencias observadas para cada hormona como relevantes. El tamao requerido para cada variable fue: n (por grupo)=25 para ACTH, n=6 para prolactina. Se estudiaron 25 pacientes por grupo por ser el mximo requerido. Los datos se han analizado en la Unidad de Investigacin del Hospital con el programa estadstico SPSS 9.0 (SPSS Inc.). La descripcin de los datos cualitativos se realiza en forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos cuantitativos mediante media, mediana y desviacin tpica (mnimo, mximo). La comparacin entre datos cualitativos se realiz mediante el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher dependiendo de la distribucin de los datos. Para estudiar el efecto de la tcnica anestsica sobre hormonas en plasma y en lquido folicular, se realiz un anlisis de la varianza de dos factores: momento (basal, induccin, 40 minutos) y grupo (general, regional, remifentanilo y sedacin) con medidas repetidas en cada uno de ellos. Se estudiaron tanto efectos principa11

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les como la interaccin entre ambos factores. En el caso de que dicha interaccin fuera significativa, la comparacin entre grupos para cada momento se realiz mediante intervalos de confianza del 95% construidos con la correccin de Bonferroni. Se utiliz la prueba de Kruskal-Wallis para analizar la asociacin entre la tcnica anestsica y las tasas de recuperacin, fecundacin y evolucin as como el grado de satisfaccin. En aquellos casos donde se encontraron diferencias significativas se realizaron las pruebas "post-hoc" para dicho test. Se us el test de la Chi-cuadrado para estudiar las asociacin entre la tcnica anestsica y gestacin, as como complicaciones intra y post-operatorias. Se utiliz el coeficiente de correlacin de Pearson para relacionar datos cuantitativos de plasma con lquido folicular, as como con el tiempo de anestesia, nivel de estradiol en plasma y la tasa de embarazo. El dolor intraoperatorio se compar entre las dos tcnicas de sedacin (grupos III y IV), mediante un anlisis de la varianza de dos factores: momento (intraoperatorio, final del procedimiento) y grupo. Para estudiar el efecto de la tcnica anestsica sobre el dolor postoperatorio, se realiz un anlisis de la varianza de dos factores: momento (1 h, 4 h, casa) y grupo. Todos las pruebas estadsticas se han tomado como bilaterales y se han considerado significativas aquellos valores p < 0,05. Resultados Se estudi un total de 90 pacientes, cuya distribucin por grupos es la siguiente: Anestesia general (AG) 27 pacientes; anestesia regional (AR) 14 pacientes; Sedacin remifentanilo (SR) 25 pacientes; Sedacin (S) 24 pacientes. No fue necesario excluir a ninguna paciente del estudio debido a complicaciones de las tcnicas anestsicas o quirrgicas. Se excluy una paciente del anlisis, correspondiente al grupo de sedacin, debido a que por problemas tcnicos en las extracciones no fueron posibles las determinaciones en el laboratorio. Los grupos resultaron homogneos en cuanto a datos demogrficos se refiere (edad, peso, talla) (Tabla I). En la aparicin o no de antecedentes personales (mdicos o ginecolgicos) no se encontraron diferencias significativas entre los grupos estudiados. Datos hemodinmicos: existe una tendencia al descenso de la TAM en todos los grupos, aunque los que ms muestran esta tendencia son las pacientes del grupo general y las ms estables son las de los grupos de sedacin y remifentanilo. La mayor cada de TAM, se produce tras la induccin en el grupo de anestesia regional, pero en ningn caso hay diferencias significa12

TABLA I

Datos demogrficos
N Edad Peso Talla 90 88 88 Mnimo 24 49 154 Mximo 39 92 173 Media 33,3 3.264 60,7 8.791 162,7 4.665

tivas entre los grupos. En cuanto a la frecuencia cardaca, hay diferencias entre remifentanilo y los dems grupos (p<0,0001), debido a que las pacientes de este grupo recibieron en la preanestesia atropina i.v. El patrn de comportamiento de la frecuencia cardaca en las pacientes es ms estable en el grupo de sedacin. En anestesia general, la tendencia es a ir cayendo progresivamente y en la anestesia regional, parece haber una cada inicial de la frecuencia, para mantenerse estable a partir de la induccin. El comportamiento global de los 4 grupos es parecido en lo referente a la saturacin de O2 (SpO2). El grupo de anestesia general, alcanza valores ms elevados en general que los dems, siendo esta diferencia estadsticamente significativa, aunque clnicamente irrelevante, ya que las pacientes del grupo de anestesia general estuvieron bajo ventilacin asistida y en algn momento con FiO2 superiores al 30%. En el grupo de remifentanilo, se produce una cada de la saturacin con el tiempo hasta el final del procedimiento que no alcanza la significacin estadstica. Todos los valores estn dentro de los lmites normales. Datos hormonales en plasma La elevacin de los niveles plasmticos de prolactina ocurre en todos los grupos a partir de la induccin anestsica, excepto en el grupo de anestesia regional. Esta elevacin es mayor en el grupo de remifentanilo (grupo III) y de anestesia general (grupo I), siguiendo ambos grupos una elevacin paralela en cuanta. Esta elevacin en los niveles de prolactina plasmtica, tambin se registra en las pacientes sometidas a sedacin, si bien los valores son intermedios entre los de la anestesia regional y los de la anestesia general y remifentanilo (T3pl). Las diferencias encontradas entre los grupos al final de la ciruga se muestran en la figura 1. No hay diferencias en las determinaciones de ACTH plasmtica (g/ml) en relacin al tiempo ni entre los grupos. Los valores plasmticos de cortisol (g/ml) son globalmente ms elevados en el grupo de anestesia general, si bien no se encuentran diferencias significativas entre los grupos ni en cada uno con el tiempo. Globalmente, los valores de cortisol plasmtico son algo ms bajos con anestesia general, pero esta dife20

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120 100 80 60 40 20 0 T1pl T2pl T3pl General Regional Remifentanilo Sedacin

Fig. 1. Niveles de prolactina plasmtica (expresados en ng/ml) en los diferentes grupos estudiados y en los diferentes tiempos (T1pl = basal; T2pl = induccin; T3pl = fin intervencin). Las diferencias encontradas entre los grupos al final de la ciruga alcanzan la significacin estadstica al comparar anestesia general (grupo 1) y remifentanilo (grupo 3) vs sedacin (grupo 4) (p<0,001) y anestesia general (grupo 1) y remifentanilo (grupo 3) vs anestesia regional (grupo 2) (p<0,01). No hay diferencias en las determinaciones de prolactina plasmtica en tiempo basal ni en la induccin anestsica entre ninguno de los grupos.

Fig. 2. Niveles de prolactina en lquido folicular en los diferentes grupos en los momentos T1lf (valor basal) y T2lf (valor a los 10 minutos). No se encontraron diferencias estadsticamente significativas (datos expresados en ng/ml).

TABLA II

Cortisol plasmtico (g/ml)

Grupo CORTISOL Tpl1 (g/ml) General Regional Remifentanilo Sedacin TOTAL General Regional Remifentanilo Sedacin TOTAL General Regional Remifentanilo Sedacin TOTAL Media 15,1486,490 18,6428,120 18,3606,626 17,9916,356 17,3426,808 14,2225,577 17,2578,507 18,5606,934 18,1506,230 16,9466,785 13,2404,936 17,4287,552 18,2406,365 16,8456,895 16,2426,545

CORTISOL Tpl2 (g/ml)

No se ha encontrado correlacin significativa entre el aumento de prolactina en plasma al final de la puncin y los valores observados en lquido folicular. A pesar de esto, quisimos analizar si la elevacin de prolactina tena relacin con el tiempo de anestesia y con el tiempo de ciruga, y no encontramos ninguna relacin (Coeficiente de correlacin de Pearson 0,673). Los valores en lquido folicular de cortisol, son mucho ms elevados en el grupo de remifentanilo, tanto en la primera medicin como en la segunda, siendo estas diferencias estadsticamente significativas al compararlas entre grupos en los dos tiempos medidos (Tabla III). Datos de fertilizacin En las tasas de recuperacin, fecundacin y evolucin, no hemos encontrado diferencias entre los grupos (Figura 3). La tasa de embarazo es comparable en los grupos I, II y IV. La tasa de gestacin del grupo III es 0%. No hemos encontrado relacin entre la edad de las pacientes y las tasas de fecundacin, evolucin y gestacin. Asimismo, se han buscado diferencias entre la edad y la tasa de gestacin y no se han encontrado diferencias significativas. No se encuentran diferencias significativas en cuanto a la edad de las mujeres segn gestacin o no (p=0,387). Datos de dolor Los valores de dolor intraoperatorio del grupo de sedacin son siempre ms elevados que los de remifentanilo, siendo en ambos grupos la tendencia descendente a lo largo del tiempo. La valoracin numrica del dolor tuvo diferencias entre remifentanilo y sedacin, tanto al inicio de la ciruga, como al final de la misma (Tabla IV). Aunque el alfentanilo tiene una vida media plasmtica ms prolongada que el remifentanilo, y
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CORTISOL Tpl3 (g/ml)

T1pl= Basal, T2pl= Tras la induccin, T3pl= Al final del procedimiento.

rencia carece de significacin clnica y estadstica (Tabla II). Datos hormonales en lquido folicular No hemos encontrado diferencias en las determinaciones de prolactina en el lquido folicular entre los diferentes momentos en que se recogi muestra. Se ha tenido en cuenta las 41 pacientes en total, que tenan muestra de lquido folicular en los 2 tiempos (T1lf, T2lf), para que as fuese comparable en cuanto a pacientes y tiempos de exposicin a frmacos (Figura 2). Slo hay 6 pacientes con muestras de lquido folicular en T3lf, lo que impide establecer comparaciones y nos da idea de la breve duracin de este procedimiento.
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TABLA III

TABLA IV

Cortisol en lquido folicular (g/ml)

Grupo CORTISOL LF1 (g/ml) General Regional Remifentanilo Sedacin TOTAL General Regional Remifentanilo Sedacin TOTAL Media 11,4936,015 10,1503,055 20,6665,609 12,3407,254 12,6856,492 11,0184,825 9,1403,567 19,6666,532 13,0507,281 12,2906,269 N 16 10 6 10 42 16 10 6 10 42

Dolor intraoperatorio y al final de la tcnica

Grupo DOLOR INTRA Remifentanilo* Sedacin TOTAL General** Regional*** Remifentanilo Sedacin TOTAL Media 10,69511,879 41,80922,721 25,54523,653 6,77711,263 1,5385,547 00 11,73910,934 5,4369,745 N 23 21 44 27 13 24 23 87

DOLOR FIN

CORTISOL LF2 (g/ml)

LF1 (valor basal, 1 tubo) y LF2 (valor a los 10 minutos). Sedacin con remifentanilo vs anestesia general p<0,028. Sedacin con remifentanilo vs anestesia regional p<0,001. Sedacin con remifentanilo vs sedacin p<0,048.

Dolor medido mediante la escala visual analgica expresada con valores de 0 a 100. El dolor intraoperatorio slo se midi en los grupos de sedacin con remifentanilo y sedacin. El dolor en el momento de finalizar la intervencin se valor en todos los grupos. *p<0,0001 (remifentanilo vs sedacin). ** p<0,036 (anestesia general vs regional). *** p<0,001 (anestesia regional vs remifentanilo).

100 80 60 40 20 0 Recuperacin Fecundacin Evolucin Gestacin General Regional Remifentanilo Sedacin

Fig. 3. Datos de fertilizacin obtenidos en las diferentes tasas estudiadas. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas (resultados expresados en porcentajes).

Efectos secundarios La incidencia de efectos secundarios postoperatorios es del 22,2%. No hay diferencias entre los grupos en lo que respecta a la aparicin de los mismos. Los efectos secundarios y/o complicaciones que tuvieron lugar con mayor frecuencia fueron dolor de espalda en el 7,8% de las pacientes, temblor durante el postoperatorio inmediato en el 3,3%, y complicaciones quirrgicas en 2 pacientes que consistieron en una perforacin vesical y una hemorragia leve procedente de un fondo de saco vaginal. Satisfaccin El nivel de satisfaccin autoevaluado por las pacientes en cuanto a la tcnica anestsica es en general alto, por encima del 80% en todos los casos recogidos. Los resultados en lo que a satisfaccin se refiere son peores con la anestesia regional, pero sin diferencias significativas, estando la media en todos los grupos entre 84,37% de regional y 90,11% de remifentanilo. Discusin Segn los resultados analizados, podemos decir, que la nica tcnica anestsica que puede controlar casi totalmente la respuesta endocrina al estrs para la puncin folicular es la anestesia espinal. Sin embargo, su realizacin es compleja y consume ms tiempo en la preparacin y hasta la recuperacin del bloqueo motor y sensitivo, que las otras tcnicas estudiadas sin mejorar las tasas de embarazo. Es por estas razones, que podemos englobar como operatividad interna y en cumplimiento de los deseos de las pacientes de reintegrarse cuanto antes a la actividad normal, que decidi22

dado que el procedimiento a estudio es considerado como poco doloroso en su postoperatorio y las dosis de remifentanilo utilizadas no parecan suficientes para provocar hiperalgesia, nos pareci adecuado comparar el dolor entre ambos grupos. Aunque en principio no estaba prevista la evaluacin del dolor hasta la 4 hora del postoperatorio, tambin valoramos el dolor al fin de la intervencin. Encontramos diferencias en dicha valoracin al comparar el grupo de anestesia general (1) frente a regional (2) (p<0,036) y regional (2) frente a remifentanilo (3) (p<0,001), probablemente debido a las caractersticas de las tcnicas empleadas (analgesia residual en la anestesia regional e hiperalgesia en el uso de remifentanilo). No encontramos diferencias al comparar sedacin frente a regional ni frente a remifentanilo. No hemos encontrado diferencia significativas en la cuantificacin del dolor a las cuatro horas entre ninguno de los grupos. Tampoco hemos encontrado diferencias significativas en la autovaloracin del dolor entre los grupos cuando la paciente fue dada de alta a su domicilio.
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mos dejar de practicar los bloqueos espinales para recuperacin de ovocitos cuando slo tenamos 14 casos con anestesia espinal, dado el entorpecimiento que causaba esta tcnica al normal funcionamiento de la unidad, que al ser una unidad de hospitalizacin rpida y dadas las caractersticas especiales de las pacientes y las parejas infrtiles, hace que esta tcnica genere incomodidad y retrasos al alta. Por otra parte, y desde el punto de vista metodolgico, la inclusin de un grupo con remifentanilo no aleatorizado, supone una limitacin a este estudio experimental. Sin embargo, los datos existentes sobre su uso en la literatura, aconsejaban su empleo, dado que segn los datos de Wilhelm4 y segn las caractersticas farmacocinticas del remifentanilo, su uso parece estar justificado. El hecho de no aleatorizar este grupo, responde a que el frmaco no estaba an disponible al iniciar el estudio y pudimos disponer de ste cuando ya habamos realizado la mayor parte del estudio. Sin embargo, y dado que en el diseo original del trabajo, ya se contaba con este grupo, es por ello que en las tablas figura como grupo III. Watson y Robinson en 19919, cuestionaron si el aumento de prolactina srica inducido por los opioides podra afectar de manera desfavorable a la tasa de implantacin embrionaria, teniendo en cuenta que el aumento de prolactina es un hecho que va asociado a la induccin de anestesia general, con un rpido aumento de los niveles de esta hormona tras la induccin que tiene su pico mximo a los cuarenta minutos. La obtencin de ovocitos con sedacin consciente, se asocia a un menor ascenso de las tasas plasmticas de prolactina en nuestras pacientes. Las elevaciones crnicas de la concentracin plasmtica de prolactina se han asociado a una maduracin folicular y una esteroidognesis mala, as como a una mal funcin de la ovulacin y del cuerpo lteo en primates hembras y en mujeres10. Nuestras pacientes han mostrado un aumento en los niveles de prolactina plasmtica al final del procedimiento, especialmente en los grupos de anestesia general (grupo I) y sedacin con remifentanilo (grupo III). La falta de elevacin en el grupo de anestesia regional, responde al patrn de proteccin de la respuesta neuroendocrina y metablica que ofrece este tipo de anestesia durante procedimientos realizados sobre el abdomen inferior. Con respecto al comportamiento de los otros grupos, la elevacin de la prolactina plasmtica con la anestesia general, es un dato que est apoyado por Robinson et al9. La hiperprolactinemia transitoria, parece tener un efecto inhibitorio sobre la sntesis estrognica de las clulas de la granulosa humana in vitro, aunque este hecho no ha podido demostrarse hasta el momento que tenga una traduccin clara en el declinar de las tasas de fecundacin, evolucin o gestacin10. La
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hiperprolactinemia durante la ciruga se ha atribuido tanto al estrs quirrgico como a los frmacos anestsicos, y las mujeres que iban a someterse a FIV por laparoscopia mostraban con frecuencia niveles plasmticos basales elevados de prolactina. Al administrar bromocriptina antes de la induccin anestsica, descienden los niveles de prolactina plasmtica sin que se vean afectados de forma alguna las tasas de fertilizacin ni de implantacin11,12, que s podran verse afectadas por otros factores tales como el trauma ovrico, la exposicin prolongada a la anestesia general y al neumoperitoneo de dixido de carbono necesario para la laparoscopia. La elevacin de los niveles de prolactina en sangre secundarios a la puncin folicular es importante, en tanto en cuanto, nos indica que ste es un procedimiento generador de estrs a pesar de estar considerado por algunos autores como menor7. La elevacin mayor en los niveles de prolactina en el grupo de anestesia general (grupo I) y con remifentanilo (grupo III) frente a sedacin (grupo IV), nos hace pensar que la inyeccin de anestsico local en los fondos de saco vaginales, no ejerce un efecto protector en lo que se refiere a la respuesta al estrs, ya que se elevaron los niveles de prolactina. Lo que posiblemente tambin ejerza ese papel protector sea el uso de benzodiacepinas, que asociadas a alfentanilo, que hacen que el comportamiento de las pacientes con sedacin, sea intermedio entre la anestesia general y la regional. Las caractersticas sedantes y moduladoras de la respuesta al estrs de la benzodiacepina y las propiedades analgsicas de remifentanilo, como ha sugerido Van Den Eyde en su reciente revisin sobre las tcnicas y frmacos anestsicos utilizados para la recuperacin ovocitaria13 y podra ser una buena alternativa. Es posible que en el futuro, la asociacin de midazolam y remifentanilo constituyan una buena combinacin debido a las caractersticas especiales del metabolismo del remifentanilo por parte de las esterasas plasmticas y a la atenuacin de la respuesta al estrs por parte del midazolam, lo cual unido a su capacidad ansioltica y a la breve duracin de accin de ambos frmacos, hace pensar que podra ser una excelente asociacin, que adems permitira reducir las dosis de ambos frmacos y por ello el riesgo de efectos adversos, especialmente de tipo respiratorio. Parece claro que la elevacin de prolactina plasmtica se debe a la tcnica quirrgica y a la proteccin anestsica ofrecida frente a la misma, y no a la tcnica anestsica per se, dado que la elevacin de prolactina se produce al final del procedimiento y no tras la induccin. A pesar de esto, quisimos analizar si la elevacin de prolactina tena relacin con el tiempo de anestesia y con el tiempo de ciruga, y no vimos ninguna relacin, lo que descarta que sea el tiempo de
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duracin de la anestesia o del procedimiento quirrgico el factor asociado al aumento de prolactina plasmtica. Tal como sealan Nicholson et al14, las concentraciones de cortisol aumentan rpidamente hasta alcanzar un mximo al cabo de 4-6 horas del comienzo de la ciruga y adems, esta respuesta es proporcional al grado de severidad del trauma quirrgico, que en el caso de nuestras pacientes es mnimo, razones por las que la elevacin del nivel de cortisol plasmtico en el curso de la intervencin es bajo. En 1989, Naito et al. determinaron los niveles de ACTH y cortisol en 20 pacientes sometidas a puncin transvaginal para fertilizacin in vitro con halotano y neuroleptoanalgesia, y encontraron unos niveles mnimos de respuesta al estrs7. Es posible que nuestras pacientes tuviesen esa elevacin de los niveles de cortisol y ACTH al cabo de 6 horas, pero en los tiempos que lo hemos medido, no hemos encontrado an esa elevacin, que s se produjo con prolactina. La respuesta clsica al estrs, no se reduce con los procedimientos mnimamente invasivos como la laparoscopia, que podramos considerar como menos agresivos15. Sin embargo, la anestesia no parece tener un papel significativo en la produccin de citoquinas frente al estmulo quirrgico, pero no se puede descartar el posible papel de stas a la hora de poder justificarles relacin entre las tasas de embarazo y el tipo de anestesia. En nuestras pacientes, los niveles plasmticos de cortisol, se han elevado con la realizacin de la tcnica, aunque sin mostrar una elevacin significativa en ninguno de los grupos respecto a los otros. Este comportamiento puede ser debido al hecho de que el midazolam atena la respuesta al estrs en ciruga perifrica y abdominal baja. Adems, los opioides en general, suprimen la secrecin hormonal e hipofisaria a una dosis de 15 g Kg-1 de fentanilo en ciruga abdominal baja6,15. No hemos podido encontrar explicacin clnica de los acontecimientos ocurridos a nivel plasmtico con los niveles de hormonas determinadas en lquido folicular, al no poder establecer correlacin entre los niveles plasmticos de prolactina y los niveles en lquido folicular. Ambas variables se comportan como variables independientes, tal como indica el test de correlacin de Pearson. En 1989, Fateh et al, demostraron un aumento de cortisol en los ovocitos que no fertilizaron, sugiriendo un posible efecto inhibidor del cortisol en la fertilizacin16. Llama la atencin, que el nico grupo en el que se produce una elevacin en el tiempo de los niveles de cortisol, sea el grupo de remifentanilo, precisamente aquel en el que la tasa de embarazo es 0%. Disponemos de algn estudio en la literatura en los que se evala el papel del cortisol en lquido folicular. En 1992, se realiz un estudio para cuantificar las hormonas
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adrenales en el lquido folicular y se encontr que el lquido folicular procedente de los ovocitos no fertilizados, contenan una cantidad de cortisol significativamente mayor que los folculos que haban contenido ovocitos fertilizados con xito17. De cualquier manera, las tasas de embarazo s son 0% en este grupo, pero las tasas de recuperacin, fecundacin y evolucin, son correctas y comparables a las de los otros grupos, con lo que el hecho de contar con una nula tasa de embarazo, no tiene por qu deberse necesariamente a factores relacionados con la tcnica anestsica, especialmente, en el grupo de remifentanilo, nico grupo no aleatorizado. Los factores de los que depende el xito o fracaso de las tcnicas de reproduccin asistida, son muchos, aunque la mayor parte de ellos radica en el ovocito, as como en el endocrinlogo clnico dedicado a la fecundacin, al laboratorio de biologa reproductora y a todo el arsenal tecnolgico all disponible, a la manipulacin de los gametos y de los embriones, aunque la parte ms importante del xito de la tcnica, depende de la calidad de los gametos producidos por los pacientes18. La tasa de recuperacin, determina la idoneidad de la tcnica para que la obtencin de ovocitos sea la mxima posible. En nuestro estudio, vemos que las tasas de recuperacin son comparables y muy similares entre s, sin diferencias entre los grupos, lo que nos indica a cualquiera de estas tcnicas como ptimas desde este punto de vista. La tasa de fecundacin, indica si la tcnica elegida puede tener alguna influencia en el procedimiento de fecundacin en el laboratorio. Es decir, si los ovocitos recogidos, por efecto de los frmacos utilizados o por la respuesta endocrina o metablica al estrs pudieran estar daados y no sean capaces de llevar a cabo una fecundacin, en un porcentaje aceptable. Tambin aqu vemos que no hay diferencias significativas entre los grupos. En cuanto a la tasa de evolucin, nos muestra si podran existir daos achacables a la tcnica anestsica o a factores del laboratorio, que impidieran que esos embriones resultantes evolucionaran en las primeras fases del desarrollo de manera correcta. De nuevo encontramos que no hay diferencias significativas entre los grupos. La tasa de gestacin, nos muestra diferencias con el grupo de remifentanilo, aunque esta diferencia la podemos explicar por el hecho de que ste fue el nico grupo no aleatorizado, incluido con posterioridad al inicio del trabajo y no todos los factores que influyen a la hora de conseguir un embarazo tienen que estar influenciados por la tcnica anestsica, sobre todo porque las tasas de recuperacin, fecundacin y evolucin son adecuadas. El anlisis de estas tasas, si bien no muestran diferencias significativas entre los grupos, si llama la aten24

E. GUASCH ET AL Comparacin de cuatro tcnicas anestsicas para fecundacin in vitro

cin que el grupo de anestesia general es el que muestra las tasas de recuperacin, fecundacin y embarazo ms bajas, lo que apoya los resultados apuntados por Christiaens et al19 y otros investigadores que tanto en humanos como en animales, sugieren el posible efecto negativo de propofol y de protxido de nitrgeno sobre las tasas de fecundacin y evolucin aunque no llegan a establecer resultados concluyentes. En cuanto a la tasa de fecundacin y evolucin en relacin con el tiempo transcurrido de anestesia, no se han encontrado diferencias significativas. El tiempo anestsico medio en las pacientes con gestacin fue de 27,68 9,75 minutos y en las pacientes que no consiguieron embarazo, de 24 8,13 minutos. Podra pensarse en esta posibilidad por los datos aportados por Soussis en 199512, en relacin al acmulo con el tiempo de los agentes anestsicos y corroboradas por Van den Eyde en 200213, quien afirma que las tasas de fecundacin y evolucin son ms desfavorables a medida que aumenta el tiempo de recogida. Esto ocurrira as a pesar de utilizar hoy da frmacos cuyas concentraciones no son detectables en lquido folicular, pero que a pesar de ello pueden afectar a la calidad del ovocito, o quizs se deba a una respuesta neuroendocrina y/o metablica a la agresin que supone la puncin folicular. Segn la Encuesta Europea sobre Reproduccin Asistida Humana (ESHRE) publicada en 2002 y referente a los ciclos iniciados en Europa en 1999, la tasa de embarazo clnico en FIV, tras aspiracin y por transferencia es del 24,2% y 27,7% respectivamente y en las pacientes sometidas a inyeccin intracitoplasmtica de esperma (ICSI) de 26,1% y 27,9%. Segn la misma encuesta, el porcentaje correspondiente a las clnicas espaolas encuestadas es de 26,2% por aspiracin en FIV y de 31,6% en ICSI. En nuestras pacientes, la tasa global de gestacin es del 24,4%, incluyendo el grupo en el que la tasa fue 0%. En el grupo de anestesia regional, se alcanzan las tasas ms elevadas, independientemente de que sea FIV o ICSI, superando la media de la encuesta europea en casi todos los grupos20. A tenor de estos resultados, hemos analizado adems, la posible relacin que pudieran tener las cifras de estradiol inmediatamente anteriores a la puncin, es decir el grado de respuesta a la estimulacin ovrica, con las tasas de recuperacin, fecundacin, evolucin y embarazo, para descartar la posible relacin entre gestacin y grado de estimulacin o respuesta a la misma, y tampoco aqu hemos encontrado diferencias entre los parmetros ni correlacin entre las variables. El dolor intraoperatorio puede ser intenso en estos procedimientos cuando se usa sedacin ms anestesia local, ya que la anestesia local slo proporciona analgesia para la puncin de la mucosa vaginal, pero para
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la extraccin de ovocitos, es necesaria la puncin del peritoneo y de la pared ovrica, ambas estructuras ricamente inervadas y para lo cual es necesario un buen nivel de analgesia. La obtencin de ovocitos por va transvaginal es dolorosa, pero es un dolor transitorio y que no suele persistir en el postoperatorio. Es por esto que hemos comparado el dolor intraoperatorio de nuestras pacientes entre los grupos de sedacin frente a remifentanilo. Llama la atencin que la tendencia es en ambos grupos a ir disminuyendo el dolor con el tiempo durante el procedimiento de obtencin de ovocitos. Sin embargo, destaca el hecho de que el nivel de dolor es siempre superior en el grupo de sedacin que en el de remifentanilo, alcanzando la comparacin de estas valoraciones diferencias muy significativas (p<0,001). Este hecho se explica porque el remifentanilo posee unas caractersticas analgsicas que no alcanza la combinacin de alfentanilo y midazolam a las dosis utilizadas. Quedan as de manifiesto las caractersticas analgsicas de remifentanilo, como describe Wilhelm et al4. El dolor al final del procedimiento en nuestras pacientes es mayor en el grupo de sedacin que con remifentanilo, siendo esta diferencia significativa al comparar de nuevo ambos grupos (p<0,024). En este momento, se compararon no slo los grupos de sedacin y remifentanilo, sino todos entre s. Llama la atencin, que el grupo con una valoracin ms baja de dolor sea el de remifentanilo, el cual est an por debajo en la cuantificacin de dolor que el grupo de anestesia regional y de general. Este hecho, puede explicarse, debido a las excelentes caractersticas analgsicas del remifentanilo a las dosis utilizadas en lo que se refiere a la comparacin con los grupos de anestesia general y sedacin. La mejor valoracin del dolor frente al grupo de anestesia regional, es posible que se explique no por dolor, que al ser un bloqueo espinal considerado eficaz, no debiera existir, sino la incomodidad asociada al intenso bloqueo motor y sensitivo que presentaban las pacientes en las extremidades inferiores al finalizar el procedimiento. El dolor postoperatorio en este tipo de pacientes es poco intenso en general y en nuestras pacientes fue significativamente ms intenso y precoz en su aparicin en el grupo de remifentanilo. Esto se explicara por la hiperalgesia secundaria a la exteriorizacin de receptores y que al cesar la administracin de remifentanilo, se produce una deprivacin brusca e hiperalgesia, a pesar de usar dosis moderadas, en un procedimiento considerado poco doloroso21,22. La valoracin del dolor a las cuatro horas y en el perodo postoperatorio hasta las primeras 48 horas, no registr diferencias entre los grupos y el dolor fue leve en prcticamente todos los casos, lo que se explica por la escasa agresin e invasividad del procedimiento.
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La incidencia de efectos secundarios intraoperatorios fue del 27,8%, sin que hayamos encontrado diferencias significativas entre los grupos. Entre las complicaciones descritas, la ms frecuente es la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria en 5 de las pacientes con remifentanilo (grupo III). Esto indica la necesidad de una estrecha vigilancia intraoperatoria de estas pacientes para evitar efectos indeseables. La bradicardia menor de 50 L/min con cada de al menos 20% de la frecuencia cardiaca respecto a la basal se registr en el 7,69% de casos (n=5) y hubo un episodio de sudoracin, bradicardia e hipotensin compatible con una crisis vagal 1,1% (n=1). En todos los casos, los efectos secundarios fueron reconocidos y tratados precozmente, sin que se produjesen situaciones amenazantes para la vida de las pacientes. En ningn caso hubo complicaciones anestsicas con consecuencias importantes, ni complicaciones quirrgicas mayores como la perforacin de grandes vasos. El grado de satisfaccin en todos los grupos es alto, si bien es ms bajo con anestesia regional, probablemente por las razones antes mencionadas de falta de control y de excesiva desconexin al medio habitual que es poco o nada deseable en este tipo de pacientes. Los avances en tratamientos y tecnologas de reproduccin asistida, siguen subrayando la importancia de las diferencias sutiles en el resultado. Como tal, se debe prestar atencin y vigilar con exactitud para determinar las causas, los mecanismos y las interferencias debidas a nuestra intervencin. La participacin activa de los anestesilogos en la mejora del cuidado y del tipo de anestesia que se proporciona, contribuir a la mejora de los resultados en estas pacientes y en otras que sean objeto de manipulacin hormonal23. En conclusin, la respuesta hormonal de las pacientes a la puncin folicular es un aumento de prolactina plasmtica, respuesta que es atenuada totalmente por la anestesia regional (espinal) y parcialmente por la sedacin con midazolam y alfentanilo. Podemos afirmar, que todas las tcnicas anestsicas utilizadas en este estudio, incluida la anestesia general y el uso de sevoflurano, son seguras para la mujer y para el ovocito-embrin y permiten el alta precoz. La duracin del procedimiento no se relaciona con el xito de la tcnica. Asimismo, ninguna tcnica anestsica ha demostrado ser deletrea para los ovocitos ni para los embriones ni ha disminuido la eficacia del procedimiento de fecundacin in vitro. Por ello, la eleccin de la tcnica anestsica puede basarse en las necesidades analgsicas y en la ausencia de ansiedad de la paciente sin miedo de provocar dao al ovocito o al embrin.

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