U. L.P.

- Facult de Mdecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur1

Les entorses de la cheville

Professeur Franois Bonnomet

1. Dfinitions, pidmiologie Une entorse est une lsion ligamentaire traumatique due un mcanisme indirect et n'entranant pas de perte (permanente ou temporaire) des rapports normaux des surfaces articulaires. L incidence journalire des entorses de la cheville est estime 1 cas pour 10 000 habitants, valeur sans doute sous estime par rapport la ralit compte tenu de lautomdication frquente dans ce domaine. Ces entorses constituent le motif de consultation le plus frquent en traumatologie courante. On estime quelles sont responsables pour notre socit denviron dun cot 1,2 millions deuros par jour. Elles reprsentent, tous sports confondus, 15 20 % des traumatismes sportifs mais surviennent volontiers dans les sports collectifs avec changements brutaux dappui (basket ball, football, volley ball ). La plupart de ces entorses se produisent en inversion du pied et intressent le ligament collatral latral (LLE, ligament latral externe). Il ne faut pas ngliger des mcanismes plus rares, pouvant occasionner des lsions du ligament collatral mdial (LLI, ligament latral interne) ou des ligaments de la syndesmose (ligament tibio-fibulaires infrieurs). Les lsions de ces 2 ligaments sont en fait exceptionnellement isoles. On les rencontre plutt en association avec des fractures mallolaires.

2. Physiopathologie et classifications des entorses du ligament collatral latral (LLE) Le LLE comporte 3 faisceaux : - le faisceau antrieur ou ligament talo-fibulaire antrieur (LTFA) - le faisceau moyen ou calcano-fibulaire (LCF) - le faisceau postrieur ou ligament talo-fibulaire postrieur (LTFP) Lentorse du LLE est lapanage de lhomme jeune: jusqu la fin de la croissance, les cartilages de conjugaison sont plus vulnrables et aprs 50 60 ans, la fracture prdomine. Le LLE est sollicit dans les mouvements de varus. En position neutre ou en flexion dorsale, ce sont les faisceaux les plus solides (LCF et LTFP) qui sont tendus pour assurer une coaptation talo-crurale maximale. Un stress en varus forc retentira ainsi surtout sur larticulation sous talienne lorigine dune entorse sous-talienne. En revanche, si la cheville est en flexion plantaire, le faisceau le plus fragile (LTFA=2 3 fois plus fragile que LCF ou LTFP) est le seul tendu et donc trs vulnrable en varus. En fonction de la force applique, il se distend ou se dchire partiellement voire compltement. Le diastasis tibio-talien latral qui en rsulte permet la mise en tension et la dchirure du LCF puis du LTFP.

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La rupture sige le plus souvent en plein ligament pour les LTFA et LCF. Il faut signaler la possibilit dun arrachement calcanen du LCF pouvant se luxer en dehors des tendons des muscles fibulaires, compromettant les possibilits de cicatrisation spontane. Pour le LTFA, il peut sagir aussi dune dsinsertion partielle du talus rendant les possibilits de cicatrisation naturelle plus faciles. Limportance du traumatisme participe la cration de lsions associes parmi lesquelles il faut citer: - la dchirure de la capsule articulaire antrieure talo-crurale, constante en cas dentorse grave, - louverture de la gaine des tendons fibulaires frquente en cas de lsion du LCF, - les fractures parcellaires lies dsinsertion dun faisceau (pointe malolaire ou berge talienne latrale), - les fractures ostochondrales du dme talien frquemment antro-latrales ou les lsions ostonchondrales mdiales par impaction du dme talien, de mauvais pronostic.

Les entorses fraches sont classes en trois groupes de gravit croissante: - les entorses bnignes correspondant anatomiquement une longation ligamentaire sans rupture complte d'un ou plusieurs faisceaux du LLE, - les entorses de gravit moyenne o il existe une rupture complte du faisceau talo-fibulaire antrieur du LLE, - les entorses graves comportant une rupture plus tendue, en avant la capsule articulaire, en arrire au faisceau moyen (calcano-fibulaire), voire au faisceau talofibulaire postrieur. 3. Diagnostic Il fait appel une dmarche rigoureuse et prcise tant clinique que paraclinique afin de rpondre 3 questions essentielles: sagit-il dune entorse du LLE, est-elle isole, et quel est son degr de gravit? 3.1. Clinique: Linterrogatoire prcisera la notion dun pisode antrieur analogue, le mcanisme (inversion force) et les circonstances de survenue (faux pas, mauvaise reception dun saut, accident de sport ou de 2 roues), sans quun paralllisme absolu puisse tre fait entre violence apparente du traumatisme et gravit des lsions. Il recherchera les signes fonctionnels (douleur, oedeme, chymose) qui ont suivi le traumatisme. Certains lments sont habituellement imputs aux entorses graves : - la douleur fulgurante, suivie de cdation plus ou moins totale de quelques heures, puis de linstallation dun fond douloureux est classique bien que non spcifique. Limpotence fonctionnelle et lintensit de la douleur sont des lments importants mais subjectifs. Retenons cependant que si lentorse bnigne vaut au patient une premire nuit inconfortable, linsomnie est la rgle gnrale dans les entorses graves.

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- la tumfaction pr et sous mallolaire latrale en oeuf de pigeon, apparue quelques minutes aprs le traumatisme est un lment classique de gravit mais elle est fugace et sa rapidit de diffusion dans les parties molles aboutit, au moment de la consultation, la constatation dune grosse cheville chymotique peu spcifique - en revanche la notion dun craquement audible, limpression dune dchirure, dun dboitement ou dun coulement chaud lintrieur de la cheville au moment du traumatisme sont des lments en faveur dune entorse grave. Lexamen clinique doit dabord liminer une fracture (malloles, 5me mtatarsien, os naviculaire) qui conduirait la pratique immdiate des clichs radiographiques. On retrouve frquemment une douleur sur le trajet des 3 faisceaux sans corrlation avec la gravit. Lexistence dun tiroir talien antrieur recherch genou flchi et cheville en flexion plantaire de 10 15 et la sensation dun ressaut lors de sa rduction signent la rupture du faisceau antrieur et donc la gravit. Le ballement tibio-talien latral en position neutre affirme la rupture associe du faisceau moyen. La douleur, loedme et lchymose peuvent gner leur constatation mais ces signes de laxit restent toutefois des lments essentiels determiner la gravit des lsions. La contraction contrarie des tendons fibulaires peut dclencher une douleur rtromallolaire vocatrice dune lsion de leur gaine voire une luxation des tendons fibulaires que lon ne peut rencontrer dans lentorse bnigne. 3.2. Imagerie: 3.2.a- Radiographie conventionnelle Le bilan associe un clich de cheville de face en rotation interne de 20, pour dgager la face latrale du talus, la mallole fibulaire et linterligne talo-fibulaire et un clich de profil strict pour analyser la corticale postrieure de la mallole fibulaire et le processus latrale du talus. En cas de doute sur le mdio-pied, il comportera galement un clich de 3/4 droul latral du pied qui visualisera la face latrale du talus, du calcanum, du cubode et la base du 5me mtatarsien. Vue lincidence importante de cette pathologie, la systmatisation de ce bilan est discutable. Il convient de ne le demander quen cas suspicion ou de risque de fracture selon les rgles dOttawa: - patient de plus de 55 ans - impossibilit de prendre appui et de faire 4 pas, - douleur la palpation de la base du 5me mtatarsien ou du scaphode (os naviculaire), - douleur la palpation du bord postrieur sur 6 cm ou de la pointe des malloles. Lapplication de telles rgles peut faire diminuer de 20% 30 % la prescription de radiographies avec une incidence conomique vidente.

3.2.b- Clichs dynamiques Leur but est de mettre en vidence et de quantifier la laxit dans le plan frontal (varus forc) et dans le plan sagittal (tiroir antrieur). Leur seuil de significativit pour le diagnostic dentorse grave se situe au dessus de 10 15 pour le varus et de 8

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10 mm pour le tiroir antrieur. Cependant les valeurs que lon peut obtenir sont influences par de nombreux facteurs: antalgie satisfaisante (anesthsie locale, locorgionale) ou non, technique utilise (mouvement forc manuel ou instrument), importance de la force applique si elle est mesurable, position du pied (varus, varus quin), laxit constitutionnelle (analyse des valeurs absolues ou relatives par rapport au ct sain). Malgr leur fiabilit thorique indiscutable, leur sensibilit et leur spcificit en pratique clinique sont plus alatoires et leur utilisation systmatique est rare pour les lsions fraches.

Ceci est fait par un clich de face en varus forc sous anesthsie locale qui recherchera un billement externe entre la surface articulaire tibiale et le dme talien.

Un deuxime clich tenu, de profil en appliquant une contrainte en tiroir antrieur sur l' arrire pied recherchera un dplacement antrieur de l'astragale en avant du pilon tibial. Ce dplacement sera mesur.

3.2.c- Place des autres examens Lchographie : son faible cot, son accs facile et le caractre superficiel des faisceaux ligamentaires en font, en thorie, un examen de choix pour visualiser diffrents types de lsions: oedme dinsertion, dsinsertion, rupture, arrachement osseux. Cependant, cet examen reste difficile et ncessite un chographiste expriment disposant dun matriel

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performant (dispositif dinterposition correct et barrette lectronique linaire), conditions rarement obtenues dans le cadre de lurgence. LIRM : sa fiabilit semble excellente dans le cadre des lsions fraches mais ses indications sont actuellement limites du fait dun accs difficile aux appareils dans un contexte durgence. Laugmentation du nombre dappareil et lamlioration des capacits pourrait en faire un examen plus habituel, y compris dans la surveillance et le contrle de la cicatrisation ligamentaire.

3.3. Synthse: La prise en charge des entorses de la cheville fait maintenant de plus en plus lobjet dun consensus (Confrence de consensus. Entorse de la cheville au service daccueil et durgence, Roanne, 28 avril 1995). Le diagnostic dentorse isole du LLE ayant t pos (examen clinique, critres dOttawa +/- radiographies standards), ce sont les critres de gravit qui guideront la conduite tenir: - lentorse est manifestement bnigne ou au contraire les signes de gravit sont vidents; nous discuterons plus loin la conduite tenir - plus frquemment, il est peu ais cliniquement de trancher notamment entre entorse grave et moyenne et il faut savoir rvaluer la situation 3 5 jours plus tard en appliquant immdiatement un protocole mdical associant le repos, lapplication immdiate de froid (vessie de glace), la ralisation dun bandage compressif, la surlvation du membre atteint. Les cannes bquilles sont ncessaires pour soulager lappui. Les antalgiques et les anti-inflammatoires non strodiens sont utiles et le recours la prvention anti-thrombotique sera adapte aux risques veineux. Un nouveau bilan clinique ralis au terme de ces quelques jours permettra la plupart du temps dtablir un diagnostic de gravit. En cas de doute persistant, on peut alors envisager le recours aux clichs en stress. 4. Diagnostic diffrentiel 4.1. La luxation traumatique des tendons fibulaires est rare. Le bless a senti le tendon sauter la face latrale de la cheville, la douleur provoque est rtro mallolaire latrale et la sollicitation en version contrarie, montre une luxation des tendons sur le versant superficiel de la mallole latrale. Retenons quelle peut tre associe une entorse grave du LLE puisque le faisceau moyen constitue un lment de stabilisation des tendons fibulaires dans la gouttire rtromallolaire. 4.2. L'entorse de l'articulation sous-talienne: est fort rare, isolment. La douleur est plus bas situe et il n'y pas d'instabilit tibiotalienne objective.

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4.3. Les diffrentes fractures du cou-de-pied: seront limines par la clinique et les clichs radiolographiques. 5. volution - complications 5.1. Il faut penser et rechercher une lsion ostochondrale du talus: Elle rsulte de limpaction du talus contre le pilon tibial ou la facette articulaire mallolaire latrale. Allant de la simple impaction cartilagineuse jusqu' la fracture ostochondrale visible et dplace, elle est essentiellement rencontre dans les entorses graves. De petites tailles, elles sont souvent mconnues sur les clichs radiographiques initiaux et ne seront dcouvertes que s'il y a exploration chirurgicale ou parce que le patient dveloppera dans les suites un tableau clinique fait de douleurs persistantes, de craquements articulaires, de sensations de corps trangers, voire de blocages fugaces de la cheville . Le diagnostic sera alors voqu et confirm par un arthroscanner. Le traitement repose la plupart du temps sur l'ablation du fragment chirurgicalement ou par une arthroscopie de cheville. 5.2. L'instabilit chronique de la cheville est la deuxime complication redouter: Elle est caractrise par la rptition de plus en plus frquente et de plus en plus facile d'entorses du versant externe de la cheville. Ces instabilits font le lit de l'arthrose talo-crurale secondaire. Elle se manifeste gnralement, dans un contexte dentorses rptition, par une inscurit la course ou la marche, sur terrain accident voire plat, associe parfois des douleurs mme en dehors des pisodes aigus. Lexamen clinique est destin mettre en vidence la laxit du LLE : - dans le plan frontal sous forme dun ballottement talien ou de lapparition dune dpression pr-mallolaire en varus quin - et dans le plan sagittal, sous forme dun tiroir talien antrieur visible voire audible lors de sa rduction. Cette recherche est bilatrale et comparative pour liminer ou apprcier une possible hyperlaxit constitutionnelle que lon pourra ventuellement retrouver au niveau dautres articulations (doigts, coudes, paules). Lexamen comportera lanalyse de larticulation sous-talienne dont la stabilit peut tre altre par le biais du faisceau moyen du LLE ou du fait dune atteinte associe des fibres antro-latrales du ligament en haie. Le bilan radiographique statique (clich de face en rotation interne 20 et de profil strict) est ncessaire pour rechercher des stigmates dentorses rptition (arrachements osseux, ossifications ligamentaires), des lsions associes (ostochondrite du dme talien, synostose du tarse postrieur) et des stigmates darthrose dbutante. Le bilan radiographique dynamique est ralis sur les 2 chevilles dans des conditions techniques analogues celles dcrites pour les lsions fraches mais son rsultat nest pas perturb par les douleurs ou les contractures musculaires. Le seuil

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de positivit est de 10 pour le clich de face en varus quin, la mesure de langulation refltant assez fidlement limportance de la laxit (LTFA= 10 15, LTFA et LCF= 20 25, 3 faisceaux= 30 et plus). De profil, on parlera de laxit au del de 8mm de tiroir antrieur, le paralllisme radio-anatomique tant ici plus flou. Ces clichs nont donc de valeur que sils sont positifs, leur ngativit nliminant pas formellement une distension ligamentaire. Dans ces cas, larthroscanner semble utile : il analysera prcisemment ltat des diffrents faisceaux du LLE (distension, rupture, fibrose) et visualisera lensemble du cartilage talien la recherche de lsions ostochondrales. LIRM simple na pas grand intrt dans lvaluation des lsions ligamentaires. Seule larthro-IRM au gadolinium encore non autoris en France aurait une sensibilit suprieure larthroscanner. Elle impose un traitement spcifique, pouvant faire appel diffrentes techniques : ligamentoplastie de substitution en utilisant le tendon du court fibulaire (technique de CASTAING), ligamentoplastie au prioste, effacement de la chambre pr-mallolaire avec retension capsulo-ligamentaire selon DUQUENOY. 6. Thrapeutique -le traitement conservateur est de rgle pour la plupart des entorses. Il doit privilgier le traitement fonctionnel limmobilisation par pltre ou rsine autrefois largement utilis. Ce traitement fonctionnel peut consister en une simple contention par "lastoplast" (strapping de la cheville) ou lutisation dorthses amovibles (type Aircast). Il permet de dbuter prcocemment une rducation approprie visant en particulier rcuprer un bon contrle musculaire par les haubans musculaires externes ( court et long pronier latral) : c'est la rducation proprioceptive. - Le traitement chirurgical par suture directe suivie d' une immobilisation pltre pendant 4 6 semaines est beaucoup plus rarement indiqu. Il est rserv aux entorses graves avres chez le jeune sportif de haut niveau ou en cas de lsions associes (fracture ostochondrale, luxation des tendons fibulaires). En revanche, les arrachements osseux au niveau des insertions des faisceaux ligamentaires ne constituent pas une indication chirurgicale formelle et lattitude est frquemment identique celle adopte dans les lsions isoles du LLE.

7. Les autres entorses 7.1.- Entorses du ligament collatral mdial (LLI) Le ligament collatral mdial est un ventail fibreux et pais, stendant de la mallole tibiale au calcanum, au talus et au ligament calcano naviculaire infrieur. Il comprend 2 feuillets bien individualiss surtout dans leur portion distale: - le feuillet profond dborde en arrire du feuillet superficiel et sinsre sur la pointe et la partie postrieure de la mallole en haut et sur le tubercule postro-mdial du talus en bas, - le feuillet superficiel ou ligament deltodien sinsre sur le bord antrieur et la face mdiale de la mallole tibiale et se fixe en ventail davant en arrire sur le bord

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suprieur de los naviculaire, le col talien, le ligament calcanoscaphodien infrieur et le sustentaculum tali. Les lsions du LLI sont frquentes dans le cadre des quivalent-fractures bimallolaires mais des lsions isoles peuvent survenir. Elles sont cependant beaucoup plus rares que les entorses du LLE (3 10 % des entorses de la cheville) du fait dune part dune solidit du LLI plus importante que celle du LLE et dautre part dune fragilit relative de la mallole tibiale favorisant les fractures aux dpens des entorses. Les entorses isoles du LLI ne peuvent au contraire des entorses du LLE tre la consquence dun simple faux pas; on les rencontre plutt lissue dune chute dun lieu lev ou dun traumatisme sportif violent (tacle, marche sur le ballon, chute dune poutre de gymnaste). Cliniquement, lhmatome est souvent moins important que pour les entorses du LLE mais lchymose pri et sous mallolaire mdiale ayant tendance diffuser rapidement vers larche mdiale du pied est classique; dans cette forme isole la palpation de lensemble de la fibula est indolore. Le bilan radiographique statique (cheville de face, de face en rotation interne de 20 et de profil) liminera un un arrachement de la pointe mallolaire, une incarcration du LLI sous forme dun diastasis talo-mallolaire mdial et une fracture ostochondrale du dme talien (angle supro-mdial et latral). Les clichs dynamiques en valgus nont dintrt quen cas dindication chirurgicale: fracture ostochondrale ou incarcration ligamentaire. En dehors de ces cas, le traitement est en gnral conservateur par immobilisation pltre ou en rsine pendant 4 6 semaines ou selon la mthode fonctionnelle (strapping ou orthses amovibles + physiothrapie).

7.2.- Entorses de la syndesmose Les ligaments de la syndesmose sont constitus par le ligament tibio-fibulaire antrieur (stendant du tubercule de Tillaux au bord antrieur de la mallole fibulaire), le ligament tibio-fibulaire postrieur (stendant du tubercule postro-latral du tibia au versant postrieur de la mallole fibulaire) et le ligament tibio-fibulaire interosseux qui se prolonge par la membrane interosseuse. En assurant le maintien de la congruence articulaire (ligament tibio-fibulaire antrieur = 35%, ligament tibiofibulaire postrieur = 40%, ligament tibio-fibulaire interosseux = 20%), ces ligaments permettent la rpartition harmonieuse entre tibia et fibula des forces transmises au talus. Mcaniquement, leur absence est quivalente une rsection de la mallole fibulaire. Les lsions des ligaments de la syndesmose sont lapanage des fractures bimallolaires par pronation. Les lsions isoles sont en revanche plus rares (1% des entorses de la cheville). Cest le ligament tibio-fibulaire antrieur qui est le plus souvent touch dans un mcanisme de rotation externe brutale du pied (ski) mais des cas de lsion isole du ligament tibio-fibulaire postrieur sont dcrits aprs tacle appuy (football). La dorsi-flexion du pied et la mise en valgus de la cheville avec rotation externe du pied sont douloureuses de mme que le Squezze Test : la compression proximale au mollet du tibia et de la fibula provoque un cartement distal et rveille une douleur sur la syndesmose.Le traitement repose sur limmobilisation par botte pltre ou en rsine pendant 4 6 semaines avec appui partiel diffr. En cas de diastasis sur les clichs standards, la suture ou la rinsertion peuvent simposer.

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